С портальной гипертензией
На правах рукописи
Жуков Александр Геннадьевич
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
14.03.02 - патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2010
Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы и Московской городской онкологической больнице №62
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Хомерики Сергей Германович
Доктор медицинских наук Голованова Елена Владимировна
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ
доктор медицинских наук, профессор Милованов Андрей Петрович
доктор медицинских наук, профессор Морозов Игорь Александрович
Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита диссертации состоится «17» июня 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д001.004.01 Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института морфологии человека РАМН по адресу: 117418 Москва, ул. Цюрупы, д.3
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института морфологии человека РАМН
Автореферат разослан «________»______________2010 года
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук Михайлова Лилия Петровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Хронические гепатиты и цирроз печени являются наиболее частой патологией, приводящей к тяжелым осложнениям, значительно увеличивающей инвалидизацию и смертность населения. Цирроз входит в число десяти основных причин смерти в мире (Crawford J.M., 2002). В тоже время широко распространены в популяции H.pylori-ассоциированные заболевания желудочно-кишечного тракта (Лазебник Л.Б., 2005).
Поражение слизистой оболочки желудка при хронических заболеваниях печени носит сочетанный характер и обусловлено целым рядом патогенных факторов, среди которых: недостаточность функции печени, нарушения портальной гемодинамики, а также патогенетические механизмы хронического гастрита, ассоциированного с H.pylori (Лазебник Л.Б., Хомерики C.Г., Обуховский Б.И. и др., 2005). Терминальные стадии хронического гепатита и цирроз печени осложняются потральной гипертензией, которая проявляется не только варикозным расширением вен пищевода, но и портальной гипертензивной гастропатией (Noffsinger A., Fenoglio-Preiser C., Maru D., et al., 2007). Разработанная Новым Итальянским Клубом Эндоскопистов (NIEC) классификация портальной гастропатии, позволяет четко определять ее клинические стадии (Primignani M., Carpinelli L., Preatoni P. et al., 2000). Между тем, морфологические проявления портальной гастропатии, механизмы ее формирования и особенности течения изучены недостаточно. В некоторых работах отмечено повышенное кровоснабжение слизистой оболочки желудка при портальной гипертензии (Pans J., et al., 1992), в других – снижение перфузии (Toyonaga A. et al., 1989). В части работ приводятся данные корреляционного анализа изменений слизистой оболочки желудка с ранними стадиями портальной гастропатии (Ibriim D., Cevikba U., Akyz F., et al., 2008), однако количественная оценка морфометрических параметров сосудов слизистой оболочки желудка при различной степени выраженности портальной гипертензии не проводилась. Неясны конкретные механизмы микроциркуляторных нарушений в слизистой оболочке желудка и возможное участие в этих нарушениях хеликобактерной инфекции.
В работе G.D’Amico et al. (1990) показано, что частота обнаружения H.pylori уменьшается с увеличением тяжести портальной гастропатии, однако другие авторы не смогли выявить корреляций между обсемененностью слизистой оболочки желудка H.pylori и тяжестью портальной гипертензии (Tsai CJ., 1998).
По данным T.Iwao et al. (1996) отмечено снижение пролиферации эпителия слизистой оболочки желудка у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией. В то же время, другие авторы показали повышение пролиферативной активности эпителия в слизистой оболочке желудка, нарастающее по мере увеличения тяжести портальной гипертензии. Причем максимальных значений пролиферативная активность достигала у больных, инфицированных H.pylori (Zullo A. et al., 2001).
Однако, работ, в которых была бы представлена количественная характеристика микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка при портальной гипертензии в научной литературе нет, а работы по изучению интенсивности клеточного обновления в слизистой оболочке желудка при портальной гипертензии единичны и данные эти противоречивы. Выяснение этих вопросов является актуальной задачей современной гастроэнтерологии, так как их решение позволит теоретически обосновать методы профилактики и лечения портальной гипертензии и ее осложнений.
Цель работы
Изучить структурные особенности слизистой оболочки различных отделов желудка, выявить и количественно охарактеризовать особенности ее клеточного обновления и ангиоархитектоники у больных с различными стадиями портальной гипертензии.
Задачи исследования
- Установить частоту выявления хеликобактерной инфекции и особенности течения хронического гастрита у больных с различными стадиями портальной гипертензии.
- Оценить степень активности воспаления и стадию атрофии слизистой оболочки желудка у больных с хеликобактерной инфекцией при портальной гипертензии.
- При помощи иммуногистохимического исследования выявить капиллярную сосудистую сеть слизистой оболочки желудка и морфометрически оценить её состояние у больных с различными стадиями портальной гипертензии.
- Иммуногистохимически выявить и морфометрически оценить пролиферативную активность эпителия слизистой оболочки желудка при различных стадиях портальной гипертензии.
Научная новизна исследования
Впервые на основе детального иммуногистохимического и морфометрического исследования уникального материала – биоптатов слизистой оболочки желудка у больных с различными стадиями портальной гипертензии в сочетании с хеликобактерной инфекцией изучены структурные особенности слизистой оболочки желудка, выявлены и количественно охарактеризованы особенности ее клеточного обновления и ангиоархитектоники.
Выявлено снижение частоты обнаружения H.pylori при нарастании тяжести портальной гипертензии и показана зависимость морфологических изменений в слизистой оболочке желудка не только от степени портальной гипертензии, но и от присутствия H.Pylori. По данным иммуногистохимического исследования с применением антител к Ki-67 установлено, что у H.Pylori-позитивных больных с портальной гипертензией пролиферативная активность эпителия выше по сравнению с больными без хеликобактерной инфекции. При нарастании тяжести портальной гипертензии пролиферативная активность эпителиоцитов снижается.
Впервые показано, что как при хеликобактерной инфекции, так и при портальной гипертензии, морфологические изменения слизистой оболочки желудка сходны и характеризуются увеличением объемной доли сосудистого компонента. В слизистой оболочке антрального отдела желудка это увеличение достигается за счет дилатации сосудов, а в слизистой оболочке тела желудка за счет повышения количества сосудов гемомикроциркуляторного русла.
Портальная гастропатия тяжелой степени характеризуется развитием атрофии желудочных желез преимущественно неметапластического типа, в отличии от хронического гастрита, ассоциированного с H.Pylori, при котором атрофические процессы сопровождаются высоким уровнем эпителиальной пролиферации и развитием кишечной метаплазии.
Научно-практическая значимость
Выявленные в работе морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией расширяют представления о патогенезе портальной гастропатии и хронического гастрита при различных стадиях портальной гипертензии.
Полученные данные об увеличении количества сосудов гемомикроциркуляторного русла в слизистой оболочке желудка при нарастании тяжести портальной гипертензии в сочетании с острыми и хроническими эрозиями указывают на высокий риск диффузных мелкоочаговых желудочных кровоизлияний, а не только на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Эти данные необходимо учитывать при проведении эндоскопического исследования у больных с портальной гипертензией.
Определены характерные морфологические изменения слизистой оболочки желудка при портальной гипертензии в сочетании с хеликобактерной инфекцией, что при детальном исследовании гастробиоптатов позволит выявить портальную гастропатию на ранних этапах ее формирования и в дальнейшем определить причины ее развития.
Особенностью атрофического гастрита у больных с портальной гипертензией и варикозно расширенными венами пищевода является низкий уровень пролиферации эпителиоцитов в слизистой оболочке желудка и редкая встречаемость кишечной метаплазии, что говорит о малой вероятности развития рака желудка.
Полученные данные представляют не только теоретическую ценность для патологоанатомов и гастроэнтерологов, но и позволяют оптимизировать проводимую терапию и улучшить качество жизни больных с хроническим гепатитом и циррозом печени. Материалы диссертации внедрены в практику деятельности ГОУ ВПО Российского государственного университета им. Н.И.Пирогова, Объединенной больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ., Московской городской больницы №62 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Основные положения, выносимые на защиту
- Морфологические изменения слизистой оболочки желудка при портальной гипертензии зависят как от степени портальной гипертензии, так и от присутствия H.Pylori. Нарастание тяжести портальной гипертензии сопровождается снижением частоты обнаружения H.pylori в слизистой оболочки желудка.
- Пролиферативная активность эпителия слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией значительно выше в случае персистенции в ней H.pylori, чем в его отсутствии.
- При нарастании тяжести портальной гипертензии пролиферативная активность эпителиоцитов слизистой оболочки антрального отдела желудка существенно снижается, а в теле желудка достоверно не изменяется.
- Микроциркуляторное русло слизистой оболочки желудка, как при хронической хеликобактерной инфекции, так и при портальной гипертензии, претерпевает сходные морфологические изменения и характеризуется увеличением объемной доли сосудистого компонента. Влияния хронической хеликобактерной инфекции и портальной гипертензии на сосуды микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка независимы друг от друга и не сопровождаются синергическими эффектами.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации представлены в докладах и сообщениях: на IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2009), на XI и XII Международных форумах Европейской группы по изучению Helicobacter pylori (EHPSG) (Рига, 2008, Порту, 2009), на Международном форуме "Санкт-Петербург – Гастро-2009" (Санкт-Петербург, 2009) и на Европейской гастронеделе (UEGW – GASTRO 2009, Лондон, 2009).
Результаты исследования доложены на заседании Ученого Совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (февраль, 2010) и на межлабораторной конфереции Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института морфологии человека РАМН (март, 2010).
Публикации материалов исследования
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в зарубежной печати, 2 публикации представлены в издании, включенном в утвержденный «Перечень периодических изданий», рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения и четырех глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов; выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 44 рисунками и 15 таблицами. Библиографический указатель включает 161 источник (41 отечественных и 120 иностранных публикаций).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Исследование проведено на 56 больных (37 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 22 до 73 лет, проходивших обследование и лечение по поводу хронических диффузных заболеваний печени в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы. Средний возраст больных составил 47,8±14,7 лет. Диагноз цирроза печени был подтвержден у 40 больных. У 16 больных диагностирован хронический гепатит. В исследованную группу не входили больные со следующими заболеваниями печени: синдром Бадда-Киари, опухолевые поражения печени, саркоидоз печени, первичный билиарный цирроз, гепатопортальный склероз, болезнь Вильсона, гемохроматоз.
Для анализа полученных результатов больные были разделены на 4 группы: I группа – 13 больных без признаков портальной гипертензии; II – 12 больных с портальной гипертензией, но без варикозно расширенных вен пищевода; III – 17 больных с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода 1-й степени; IV – 14 больных с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода 2-й степени.
Всем больным, проводилось развернутое лабораторно-инструментальное обследование, включающее: биохимический и общий анализ крови, общий анализ мочи. Определение персистенции вирусов гепатита В, С и D устанавливали по результатам исследования сыворотки крови на маркеры вирусов иммуноферментным методом. Тяжесть цирроза печени оценивалась с использованием критериев Child-Pugh (Child C.C., 1964).
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось утром натощак по общепринятой методике, аппаратом ALOKA SSD-1700.
Биоптаты слизистой оболочки желудка получали при эндоскопическом исследовании больных. Для гистологического исследования брали 2 кусочка из антрального отдела, 2 из фундального отдела и 1 из угла желудка. Биоптаты фиксировались в 10% нейтральном растворе формалина в течении 24 ч. После фиксации кусочки промывали водопроводной водой, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заключали в парафин. Гистологические срезы толщиной 3-4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.
Выявление H.Pylori в биоптатах проводилось окраской по Романовскому-Гимзе в автостейнере Artisan (DAKO) для проведения гистохимических реакций по стандартизованному протоколу. Для определения кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка использовалась комбинированная окраска альциановым синим и PAS-реакция в автостейнере.
Для верификации сосудистой сети и оценки пролиферативной активности эпителиоцитов использовался иммуногистохимический метод исследования по стандартному протоколу в автоматизированной системе иммунного окрашивания Autostainer Link 48 (DAKO, USA). Демаскировка антигенов осуществлялась с использованием PT-модуля (DAKO, Denmark) интегрированного в платформу Link. Для контроля реакции с антителами к Ki-67 (Clone MIB-1, 0,2 ml/1 ml, DAKO) использовался внешний позитивный контроль – срезы лимфатических узлов с реактивной фолликулярной гиперплазией. Для контроля реакции с антителами к CD34 (Clone QBEnd 10, 0,2 ml/1 ml, DAKO) использовался внешний позитивный контроль – срезы капиллярной гемангиомы кожи. Интенсивность пероксидазной метки оценивали по числу позитивных клеток в пересчете на 100 клеток эпителия слизистой оболочки желудка.
Препараты изучали в световом микроскопе LEITZ DM RBE (Leica, Germany) на увеличениях от 100 до 1000. Оценку морфологического состояния слизистой оболочки проводили, используя визуально-аналоговую шкалу полуколичественной оценки Dixon’a. Также использовалась модифицированная Сиднейская Система и современная комплексная система OLGA - Operative Link for Gastritis Assessment с выделением степени и стадии хронического гастрита.
Для морфометрического исследования использовали цифровые изображения гистологических срезов слизистой оболочки желудка, полученные камерой Nikon CP 995. Морфометрическое исследование проводили с использованием компьютерной системы анализа видеоизображения DMI-1 (ДиаМорф Cito-W, Россия, Москва). Полученные данные подвергали корреляционному анализу с вычислением коэффициента корреляции (r) по формуле Пирсона. Для статистического анализа полученных данных использовали также t-критерий.
Результаты исследования и их обсуждение
Клиническая характеристика больных. Для анализа клинических данных больные были разделены на две группы. В основную группу вошло 40 больных циррозом печени с различной степенью выраженности портальной гипертензии, в группу сравнения - 16 больных хроническим вирусным гепатитом. Наиболее часто встречалась инфекция гепатотропным вирусом С (НСV) – 10 больных (62,5%), вирус гепатита В (HBV) выявлен – у 4 больных (25,0%), поливирусная (HBV и HCV) инфекция – у 2. Вирусная этиология цирроза печени выявлена у 12 больных (40%). У 15 больных (37,5%) в анамнезе отмечена хроническая интоксикация алкоголем. Смешанная этиология цирроза (алкогольная и вирусная) определена у 13 больных (32,5%).
Наиболее часто больные предъявляли жалобы на общую слабость и тяжесть в правом подреберье (95,0% - 1-ая группа; 77,7% - 2-ая; 67,5% - 1-ая; 44.4% - 2-ая соответственно). Цитолитический синдром выявлялся одинаково часто как в первой (87,5%), так и во второй (88,8%) группах. Холестатический синдром встречался в 2 раза чаще у больных первой группы (60,0% против 33,3%).
При ультразвуковом исследовании были выявлены следующие признаки портальной гипертензии – увеличение диаметра воротной вены больше 12,0 мм на выдохе (среднее значение 15,4±1,6 мм) и селезеночной вены более 9,0 мм (среднее значение 13,3±0,8 мм), реканализация пупочной вены; наличие портокавальных и гастроренальных анастомозов.
При эндоскопическом исследовании варикозное расширение вен пищевода выявлено у 31 больного (55,3%). Варикозное расширение вен пищевода I степени выявлялось у 17 больных (30,3%), II степени - у 14 (25,0%). Также были обнаружены признаки портальной гастропатии различной степени тяжести по классификации NIEC (1997). Первая степень встречалась наиболее часто – у 16 больных (40%), вторая степень - у 10 (25%), третья степень - у 4 (10%). Только у 2 больных (5%) была выявлена четвертая степень портальной гастропатии. У 8 больных (20%) признаков портальной гастропатии обнаружено не было.
Структурные особенности слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией. При гистологическом исследовании слизистой оболочки желудка, хронический гастрит антрального отдела и тела желудка обнаружен у 33 больных. При этом H.Pylori был выявлен у 30 больных (53,5%). В каждой из выделенных групп были представлены как H.Pylori-позитивные, так и H.Pylori-негативные больные. Частота обнаружения H.Pylori при тяжелой портальной гипертензии была ниже, чем при начальных ее стадиях. У больных без портальной гипертензии H.pylori обнаружен в 76,9%; у больных с портальной гипертензией без варикозного расширения вен пищевода – в 83,3%; при портальной гипертензии и варикозном расширении вен пищевода I степени – в 35,3%; при варикозном расширении вен пищевода II степени – в 28,6%.
В I группе больных (без портальной гипертензии) хронический гастрит выявлен у 10 больных, причем у 1 больного определена высокая активность воспалительного процесса с наличием лимфоидных фолликулов с зародышевыми центрами в собственной пластинке слизистой оболочки. Выявляемая в этой группе незначительная дилатация капилляров слизистой оболочки коррелировала с обнаружением H.Pylori.
Во II группе больных (с портальной гипертензией без варикозного расширения вен пищевода) нарушения микроциркуляции в собственной пластинке и высокая степень обсемененности H.Pylori приводили к выраженной дистрофии поверхностного эпителия. Степень воспалительной инфильтрации и дилатация сосудов микроциркуляторного русла в этой группе была более выражена по сравнению с I группой больных. У 6 больных сегментоядерные лейкоциты формировали интраэпителиальные абсцессы. Частота обнаружения H.Pylori в антральном отделе достоверно коррелировала с частотой обнаружения H.Pylori, степенью воспаления и кишечной метаплазией в слизистой оболочке тела желудка. Степень атрофии желез достоверно коррелировала со степенью воспалительной инфильтрации, но не с присутствием в слизистой оболочке H.Pylori.
В III группе (больные с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода 1 степени), у H.Pylori-позитивных больных степень выраженности воспаления достигала максимальных значений. У H.Pylori-негативных больных нейтрофильная инфильтрация была менее выраженной, а лимфоцитарная оставалась на высоком уровне. Степень мононуклеарной инфильтрации достоверно коррелировала с очагами атрофии главных желез, а степень мононуклеарной инфильтрации в антральном отделе имела достоверную обратную взаимосвязь с кишечной метаплазией в теле желудка.
В IV группе больных (с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода 2 степени), частота обнаружения H.Pylori была низкой, а нарушения микроциркуляции в собственной пластинке максимально выражены. Воспалительная инфильтрация была незначительной, однако лейкоциты обильно инфильтрировали поверхностный эпителий, что сопровождалось выраженной дистрофией эпителиоцитов. В целом, выраженность воспалительной лейкоцитарной инфильтрации слизистой оболочки была ниже, чем в III и II группах. Корреляция обнаружения H.Pylori с воспалительной инфильтрацией отсутствовала. Лишь у 4 больных этой группы обнаружены очаги кишечной метаплазии. Коэффициенты корреляции сосудистой дилатации с обнаружением H.Pylori и выраженностью воспаления приобретали отрицательный знак, т.е. выраженная дилатация сосудов слизистой оболочки желудка сопровождалась низкой степенью лейкоцитарной инфильтрации.
Результаты гистологического исследования свидетельствуют о снижении частоты обнаружения H.Pylori в слизистой облочке желудка в группах больных с варикозным расширением вен пищевода. Необходимо отметить, что в группе больных с ранними проявлениями портальной гипертензии частота выявления H.Pylori достоверно коррелировала с выраженностью воспалительных изменений, а в других группах взаимосвязь этих признаков была незначительной. В группе больных с ранними проявлениями портальной гипертензии нейтрофильная инфильтрация в антральном отделе достоверно коррелировала с атрофией пилорических и главных желез, а также со степенью выраженности кишечной метаплазии в слизистой оболочке тела желудка. В группе больных без портальной гипертензии кишечная метаплазия в антральном отделе имела высокую степень взаимосвязи с уровнем нейтрофильной и мононуклеарной инфильтрации слизистой оболочки тела желудка, а кишечная метаплазия в теле желудка — с атрофией пилорических желез. В группе больных с легкой степенью портальной гипертензии кишечная метаплазия в антральном отделе практически не встречалась, а кишечная метаплазия и атрофия главных желез желудка имели достоверную положительную корреляционную взаимосвязь со степенью нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки тела желудка. У больных с варикозным расширением вен пищевода нарастала тяжесть атрофии желудочных желез, причем атрофические изменения носили неметапластический характер.
Изучение пролиферативной активности эпителия слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией. При оценке клеточного обновления в слизистой оболочке желудка, пролиферативная активность эпителия у H.Pylori-позитивных больных как в антральном отделе, так и в теле желудка была достоверно выше, чем у H.Pylori-негативных больных. При этом индекс пролиферации в антральном отделе при ранней стадии портальной гипертензии был достоверно выше и снижался с нарастанием степени варикозного расширения вен пищевода.
В слизистой оболочке тела желудка индекс пролиферации хотя и несколько увеличивался в группах больных с портальной гипертензией, но изменения эти не были статистически значимыми. У большинства больных пролиферативная активность в теле желудка была невысокой.
При анализе клеточного обновления с учетом степени тяжести портальной гипертензии обнаружено, что максимальный индекс пролиферации эпителиоцитов в антральном отделе соответствовал максимальному присутствию H.pylori в слизистой оболочке желудка (II группа), а минимальный – минимальному (IV группа). В слизистой оболочке тела желудка индекс пролиферативной активности с нарастанием тяжести портальной гипертензии изменялся незначительно (Таб. 1).
Таблица 1
Индексы пролиферативной активности эпителия слизистой оболочки желудка и распространенность H.pylori в различных группах больных с портальной гипертензией
| Параметры | Группы больных с различными стадиями портальной гипертензии | |||
| Группа I | Группа II | Группа III | Группа IV | |
| Количество больных | n = 13 | n = 12 | n = 17 | n = 14 |
| Н.pylori (+) | 10 (76,9%) | 10 (83,3%) | 6 (35,3%)* | 4 (28,6%)* |
| Ki-67(+) клетки (antr) | 32,8+4,1 | 50,3+4,3* | 30,1+8,1 | 23,1+7,9* |
| Ki-67(+) клетки (corp) | 23,5+5,3 | 24,5+4,6 | 33,1+5,9 | 25,5+5,7 |
| *различия по сравнению с I группой больных достоверны (P<0,05) | ||||
Изучение архитектоники сосудов гемомикроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией. Для оценки влияния H.Pylori на микроциркуляторное русло слизистой оболочки желудка больные были разделены на две группы. В группу с наличием H.Pylori вошли 30 больных (53,5%), группу сравнения составили 26 H.Pylori-негативных больных (Таб. 2). Средний размер сосудов у больных с хеликобактерным гастритом достоверно увеличивался как в антральном отделе, так и в теле желудка.
Влияние портальной гипертензии на морфометрические показатели капиллярного русла слизистой оболочки желудка оценивали в группе, состоявшей из 40 больных с портальной гипертензией (71,4%). Группу сравнения составили 16 больных без признаков нарушения гемодинамики в системе воротной вены (Таб. 3). Средний размер сосудов в слизистой оболочке желудка у больных с портальной гипертензией существенно уменьшался в антральном отделе, но оставался неизменным в теле желудка.
Таблица 2
Морфометрическая характеристика сосудов гемомикроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка у H.Pylori-позитивных и H.Pylori-негативных больных
| Морфометрические параметры | Группы больных (n= 56) | ||
| HP(-) (n=26 ) | HP(+) (n=30 ) | ||
| Антрум | Количество сосудов (N) на 1мм2 среза | 217+12 | 211+18 |
| Средняя площадь сосудов (S) µм2 | 196+22 | 269+26* | |
| Относительный объем сосудов (V) (%) | 4,25+0,31 | 5,3+0,4* | |
| Тело | Количество сосудов (N) на 1мм2 среза | 285+17 | 251+19 |
| Средняя площадь сосудов (S) µм2 | 182+10 | 216+13* | |
| Относительный объем сосудов (V) (%) | 4,87+0,44 | 5,02+0,51 | |
| * различия по сравнению с H.Pylori-негативными больными достоверны (P<0,05), НР – Helicobacter pylori | |||
Таблица 3
Морфометрическая характеристика сосудов гемомикроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией
| Морфометрические параметры | Группы больных(n= 56) | ||
| ПГ(-) (n=16 ) | ПГ(+) (n=40 ) | ||
| Антрум | Количество сосудов (N) на 1мм2 среза | 195+11 | 220+21 |
| Средняя площадь сосудов (S) µм2 | 282+11 | 223+18* | |
| Относительный объем сосудов (V) (%) | 5,15+0,43 | 4,7+0,31 | |
| Тело | Количество сосудов (N) на 1мм2 среза | 233+12 | 279+13* |
| Средняя площадь сосудов (S) µм2 | 198+9 | 194+15 | |
| Относительный объем сосудов (V) (%) | 4,4+0,21 | 4,96+0,33 | |
| * различия по сравнению с группой без портальной гипертензии достоверны (P<0,05), ПГ – портальная гипертензия | |||
Для установления роли каждого из факторов, влияющих на состояние капиллярного русла слизистой оболочки желудка, проведен детализованный морфометрический анализ полученных данных с выделением четырех групп сравнения: в I и II группы вошли больные без признаков портальной гипертензии (3 H.Pylori-негативных и 10 H.Pylori-позитивных больных), в III и IV группы вошли больные с портальной гипертензией (20 H.Pylori-негативных и 27 H.Pylori-позитивных больных).
Выраженная дилатация сосудов слизистой оболочки антрального отдела желудка наблюдалась у H.Pylori-позитивных больных без портальной гипертензии и у H.Pylori-негативных больных с портальной гипертензией. При этом достоверно увеличивался относительный объем сосудистого компонента, но не изменялось количество сосудов в слизистой оболочке антрального отдела. В отличие от этого, в слизистой оболочке тела желудка, относительный объем сосудистого компонента и количество сосудов достоверно увеличивались как в группе H.Pylori-негативных больных с портальной гипертензией, так и в группе H.Pylori-позитивных больных без признаков нарушения гемодинамики в системе воротной вены.
Средний размер сосудов в слизистой оболочке тела желудка у H.Pylori-негативных больных с портальной гипертензией достоверно уменьшался по сравнению с больными без портальной гипертензии. Средний размер сосудов у H.Pylori-позитивных больных с портальной гипертензией не отличался существенно от такового у H.Pylori-позитивных больных, но без портальной гипертензии. Количество сосудов в слизистой оболочке тела желудка при этом увеличивалось как у больных с хеликобактерным гастритом, так и у больных с портальной гипертензией. Таким образом, морфологические изменения слизистой оболочки желудка при портальной гипертензии зависят как от степени портальной гипертензии, так и от присутствия в слизистой оболочке H.Pylori.
В результате показано, что при легких формах нарушения портального кровообращения в слизистой оболочке желудка преобладают процессы активного воспаления, а при тяжелых формах процессы эпителиальной дистрофии со снижением клеточного обновления и атрофией желудочных желез.
Фактор H.Pylori на ранних стадиях портальной гипертензии приводит к усилению воспалительных изменений и способствует более быстрому развитию дистрофических и атрофических процессов в слизистой оболочке желудка. Однако, на поздних стадиях и при выраженной атрофии желудочных желез этот фактор утрачивает ведущее значение в формировании клинико-морфологической картины портальной гастропатии.
Пролиферативная активность эпителия в слизистой оболочке желудка у больных с портальной гипертензией значительно выше в случае персистенции в ней H.pylori, чем при его отсутствие. Самая высокая пролиферативная активность отмечается в антральном отделе у больных с начальными признаками портальной гипертензии и положительно коррелирует со степенью воспаления. При нарастании тяжести портальной гипертензии пролиферативная активность эпителия и частота обнаружения H.pylori в антральном отделе снижаются. При этом, в слизистой оболочке тела желудка индекс пролиферации достоверно не изменяется.
Ангиоархитектоника слизистой оболочки различных отделов желудка, как при хронической хеликобактерной инфекции, так и при портальной гипертензии претерпевает сходные морфологические изменения, характеризующиеся увеличением объемной доли сосудистого компонента. Однако, если в слизистой оболочке антрального отдела это достигается главным образом за счет дилатации сосудов, то в фундальном отделе желудка наблюдается увеличение количества сосудов гемомикроциркуляторного русла. Таким образом, влияние H.Pylori и портальной гипертензии на сосудистое русло слизистой оболочки желудка независимы друг от друга и не сопровождаются синергическими эффектами.
Результаты проведенного нами исследования не согласуются с данными P.A. McCormic et al. (1991), обнаружившего более редкую встречаемость H.Pylori у больных с портальной гипертензией. Во всех группах больных, выделенных нами по принципу нарастания степени тяжести портальной гипертензии, присутствовали как H.Pylori-позитивные, так и H.Pylori-негативные больные, примерно в равном соотношении. Хотя частота обнаружения микроорганизмов в слизистой оболочке у больных с тяжелой портальной гипертензией действительно была ниже.
Трудно согласиться с авторами, утверждающими, что присутствие H.Pylori в желудке не влияет на тяжесть портальной гастропатии на основании лишь того, что H.Pylori реже встречается у пациентов с портальной гипертензией и циррозом печени (Bhargava N., 1994). Наши исследования показали, что хотя H.Pylori не в состоянии влиять на темпы прогрессирования портальной гастропатии, но его присутствие в слизистой оболочке желудка существенно усиливает воспалительные изменения. Это ведет к нарушению процессов регенерации с формированием очагов кишечной метаплазии и атрофии желудочных желез. Естественно, в условиях атрофического гастрита, частота обнаружения H.Pylori будет ниже, как это и наблюдается в нашем исследовании при тяжелых формах портальной гипертензии.
Безусловно, H.Pylori не является главным патогенетическим фактором в поражении желудка у больных с циррозом печени, однако, по нашим данным, присутствие этого микроорганизма в сочетании с гемодинамическими и микроциркуляторными нарушениями, может приводить к более быстрому и тяжелому течению дистрофических и атрофических процессов в слизистой оболочке желудка. В исследовании, проведенном W.C.Lo et al. (1996) указывается, что гипохлоргидрия при портальной гипертензии, на фоне повышения базального уровня гастрина, не сопровождается полной атрофией слизистой оболочки желудка. Результаты нашей работы объясняют это несоответствие следующим образом – несмотря на сохранность железистой организации, большинство париетальных клеток находится в состоянии выраженной дистрофии и не способны воспринимать нейрогуморальные регуляторные стимулы. К тому же выраженный отек собственной пластинки, наблюдающийся у больных с портальной гипертензией, наверняка ведет к нарушению процессов паракринной регуляции кислой желудочной секреции. Это подтверждается и данными по существенному снижению у больных с портальной гипертензией пентагастринстимулированной желудочной секреции (Dong L. et al., 2003).
Как и другим авторам (Bretagne J.M., 1993), нам не удалось выявить корреляцию между степенью дилатации сосудов в слизистой оболочке желудка и тяжестью портальной гипертензии. Также отсутствовала достоверная взаимосвязь степени дилатации сосудов со степенью воспалительной инфильтрации. Вместе с тем, имеющиеся в литературе данные (Iwao T. et al., 1996) об увеличении объема жидкости и снижении степени оксигенации в слизистой оболочке желудка при портальной гипертензии находят вполне объяснимое подтверждение в наших исследованиях, выявивших выраженный отек, полнокровие и сладжи в сосудах гемомикроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка.
Крайне неблагоприятное сочетание выраженных дистрофических изменений в слизистой оболочке желудка, обусловленных гемодинамическими нарушениями, со снижением пролиферации эпителиоцитов, способствует быстрому прогрессированию атрофии желудочных желез. Это подтверждается и данными A. Zullo (2001), обнаружившего снижении пролиферативной активности эпителиоцитов в слизистой оболочке желудка в условиях портальной гипертензии.
Проведенное нами исследование подтверждает данные литературы (Bhargava N., 1994) о снижении частоты обнаружения H.pylori в желудке с нарастанием тяжести портальной гипертензии. С другой стороны, на ранних стадиях портальной гипертензии H.pylori усиливает воспаление и ускоряет развитие атрофии желудочных желез. Причем на нашем материале атрофия чаще всего носила неметапластический характер. Поэтому мы не смогли подтвердить данные других авторов об увеличении частоты встречаемости кишечной метаплазии у больных с портальной гипертензией (Ibriim D., Cevikba U., Akyz F., et al., 2008).
Как показали наши исследования, присутствие H.pylori на ранних этапах формирования портальной гипертензии приводит к усилению пролиферативной активности эпителия в слизистой оболочке желудка. На поздних стадиях фактор наличия H.pylori нивелируется нарастанием тяжести гемодинамических и микроциркуляторных нарушений, что ведет к снижению пролиферации эпителиоцитов, а это, в свою очередь, способствует развитию неметапластической атрофии желудочных желез.
Как известно, усиленная пролиферация эпителиальных клеток в слизистой оболочке желудка при хеликобактерном гастрите, также как и при атрофическом гастрите тела желудка обусловлена повышением в крови уровня важного трофического фактора – гастрина. Последний, в условиях локального нарушения гемоциркуляции в слизистой оболочке не может реализовать свое трофическое действие на эпителиальные клетки. Поэтому, в отличие от атрофического гастрита, ассоциированного с H.pylori, не наблюдается усиления пролиферации эпителиоцитов. Таким образом, в генезе атрофии желудочных желез при портальной гипертензии важную роль играют как дисциркуляторные процессы, так и инфекция H.pylori.
Данные о кровоснабжении слизистой оболочки желудка у пациентов с циррозом печени также противоречивы. Как установлено, в механизмах микроциркуляторных нарушений важную роль играют процессы, опосредованные оксидом азота, уровень которого повышается при циррозе печени (Ferraz J.G. et al., 1997). Выраженная дилатация сосудов и усиленная экспрессия индуцибельной NO-синтазы (iNOS) считаются основными морфологическими проявлениями портальной гастропатии (Primignani M. et al., 2000, Xu J. et al., 2008). Оказалось, что хронический хеликобактерный гастрит без портальной гипертензии также приводит к усиленной экспрессии iNOS (Arafa U.A., et al., 2003). Этим можно объяснить усиление дилатации сосудов в антральном отделе у больных с хеликобактерным гастритом и портальной гипертензией (Foster P.N., Wyatt J.I., Bullimore D.W., 1989), но как показали наши исследования, в слизистой оболочке тела желудка увеличение объема сосудистого компонента достигается не за счет дилатации сосудов, а за счет увеличения количества сосудов гемомикроциркуляторного русла.
По данных литературы, дилатация сосудов в слизистой оболочке желудка часто выявляется у больных с портальной гипертензией, однако, топография и степень дилатированности сосудов не коррелирует с эндоскопическими проявлениями портальной гипертензионной гастропатии (Parikh S.S., 1994). Дилатированные капилляры в слизистой оболочке желудка могут быть выявлены и у больных с хеликобактерным гастритом. При этом степень дилатации не коррелирует с выраженностью воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка (Lazebnik L.B., et al., 2009). В результате нашего исследования отмечено сходство влияния H.Pylori-инфекции и портальной гипертензии на капиллярное русло слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка. Показано, что влияние это заключается в значительном увеличении доли сосудов микроциркуляторного русла, тогда как количество дилатированных сосудов не изменяется. Также отмечено отсутствие синергического действия этих факторов – сочетанное воздействие H.Pylori-инфекции и портальной гипертензии не приводит к ещё большему нарушению в системе гемомикроциркуляции слизистой оболочки желудка.
ВЫВОДЫ
- Морфологические изменения слизистой оболочки желудка при портальной гипертензии зависят как от степени нарушений портальной гемодинамики, так и от контаминации H.Pylori, что приводит к высокой активности воспаления и быстрому развитию атрофии желез. На поздних стадиях портальной гипертензии и при выраженной атрофии желудочных желез, хеликобактерная инфекция утрачивает ведущее значение в формировании клинико-морфологической картины портальной гастропатии.
- Нарастание тяжести портальной гипертензии сопровождается снижением частоты обнаружения H.pylori в слизистой оболочке желудка. У больных без портальной гипертензии H.pylori обнаруживается в 76,9%; у больных с портальной гипертензией на ранних стадиях ее развития (без варикозного расширения вен пищевода) – в 83,3%; при портальной гипертензии и варикозном расширении вен пищевода I степени – в 35,3%; при варикозном расширении вен пищевода II степени – в 28,6%.
- Пролиферативная активность эпителия слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией достоверно выше при контаминации H.pylori, чем при ее отсутствии. Индекс пролиферативной активности (уровень Ki-67-позитивных эпителиоцитов) при хеликобактерной инфекции составляет для антрального отдела 45,9±3,5, для тела желудка 33,7±3,8. При отсутствии в слизистой оболочке желудка H.pylori, пролиферативная активность снижается (антральный отдел – 34,4±3,7, тело желудка – 22,5±2,4). Высокая пролиферативная активность в антральном отделе желудка у больных с ранней стадией портальной гипертензии снижается в 2,2 раза при нарастании тяжести портальной гипертензии, а в теле желудка достоверно не изменяется.
- Ангиоархитектоника слизистой оболочки различных отделов желудка, как при хронической хеликобактерной инфекции, так и при портальной гипертензии, характеризуется достоверным увеличением объемной доли сосудистого компонента. В антральном отделе желудка это достигается главным образом за счет дилатации сосудов, а в слизистой оболочке тела желудка наблюдается достоверное увеличение количества сосудов микроциркуляторного русла. Влияния хронической хеликобактерной инфекции и портальной гипертензии на систему гемомикроциркуляции слизистой оболочки желудка не зависят друг от друга и не сопровождаются синергическими эффектами.
- При портальной гипертензии без варикозного расширения вен пищевода, в слизистой оболочке желудка преобладают процессы активного воспаления, т.е. GI, GII степени хронического гастрита и SI стадия атрофии по системе оценки OLGA у 80% больных, тогда как при тяжелых формах портальной гастропатии с выраженной дилатацией сосудов и сладжем форменных элементов крови преобладают процессы дистрофии эпителия, а также атрофия желудочных желез преимущественно неметапластического типа (SIII, SIV стадии атрофии при GI степени воспаления) у 60% больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Результаты исследования показали, что присутствие в слизистой оболочке желудка H.pylori у больных с тяжелыми формами портальной гипертензии не влияет на тяжесть проявлений портальной гастропатии. Поэтому для больных с циррозом печени и Н.pylori-ассоциированным гастритом вопрос о назначении антихеликобактерного лечения (эрадикация H.pylori) не является обязательным и должен решаться в зависимости от клинической картины.
Особенностью атрофического гастрита у больных с портальной гипертензией и варикозно расширенными венами пищевода является то, что он не сопровождается усилением пролиферативной активности эпителия слизистой оболочки желудка. Таких больных не следует включать в группу риска развития рака желудка.
В результате работы было показано, что нарастание тяжести портальной гипертензии сопровождается увеличением количества сосудов микроциркуляторного русла в слизистой оболочке желудка, что при наличии острых и хронических эрозий значительно повышает риск диффузных мелкоочаговых желудочных кровоизлияний, а не только кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Поэтому у таких больных при наличии анемии, с учетом данных коагулограммы, необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии с применением эндоскопического гемостаза слизистой оболочки желудка.
При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка следует детально оценивать состояние сосудов микроциркуляторного русла, так как характерные морфологические изменения позволяют выявить портальную гипертензию на ранних этапах ее формирования (без варикозного расширения вен пищевода) и в дальнейшем определить причины ее развития. У таких больных целесообразно проводить развернутую лабораторную диагностику инфекции гепатотропными вирусами.
Список опубликованных научных работ по теме диссертации
- Лазебник Л.Б., Хомерики С.Г., Жуков А.Г., Ковязина И.О. Особенности клеточного обновления слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией. //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - №3. – С. 30-35.
- Лазебник Л.Б., Ковалева О.И., Хомерики С.Г., Жуков А.Г., Ковязина И.О., Голованова Е.В. Капиллярное русло слизистой оболочки желудка у больных с хеликобактерным гастритом и портальной гипертензией. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010. - №2. – С. 35-38.
- Жуков А.Г., Лозоватор А.Л., Куликов Л.С., Кудинова Н.А. Клинико-морфологические аспекты состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической патологией печени. // Избранные вопросы клинической медицины. – Сборник ОБП МЦ УД Президента РФ. – 2003. – Москва. Т. I – С. 140-144.
- Жуков А.Г., Хомерики С.Г., Ковязина И.О. Новые возможности и значение оценки сосудистого русла слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией. // Материалы 9-го съезда Научного общества гастроэнтерологов России. – 2009. – Москва. – Анахарсис. (Б35) С. 62-63.
- Жуков А.Г., Хомерики С.Г., Ковязина И.О. Пролиферативная активность клеток слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите у больных с портальной гипертензией. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга №2-3. – Материалы 11-го Международного славяно-балт. науч. форума С-Пб. – Гастро 2009. – А.105. – М31-32
- Lazebnik L.B., Khomeriki S.G., Koviazina I.O., Zhukov A.G. Influence of Helicobacter pylori on the progression of gastric mucosa atrophy in patients with portal gastropathy. // Helicobacter - 2008. - V.13. – N5. – А058. - Р. 434-435
- Lazebnik L.B., Khomeriki S.G., Koviazina I.O., Zhukov A.G. Influence of H.Pylori on capillary network of gastric mucosa in patients with portal hypertensive gastropathy. // Helicobacter. - 2009. - V.14. - N.4. – Р. 387.
- Lazebnik L. B., Khomeriki S. G., Koviazina I. O., Zhukov A. G.. Quantitative evaluation of capillary network in gastric mucosa in patients with liver cirrosis, complicated by portal hypertension // Gut. -2009. - V.58. - Suppl. II. – P. 1916.
Соискатель А.Г.Жуков
