Диагностика и хирургическое лечение травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста
На правах рукописи
Вегнер Светлана Юрьевна
Диагностика и хирургическое лечение травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста
14.01.19 – детская хирургия
14.01.18 – нейрохирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Омск – 2011
Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Ситко Леонид Александрович;
доктор медицинских наук Ларькин Валерий Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Воробьев Анатолий Михайлович
(ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»);
кандидат медицинских наук Шестериков Ярослав Александрович
(МУЗ Клиническая больница скорой медицинской помощи №1)
Ведущее учреждение: ГОУ ПДО «Новокузнецкий ГИУВ»
Защита состоится « » ________________2011 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д.208.065.01 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Лениниа, 12.
Автореферат разослан «____»___________________2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Федотов В.К.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является ведущей проблемой детской травматологии (Лихтерман Л.Б., Гармашов Ю.А., 2007) и имеет большое социальное и медицинское значение в силу своей распространенности и тяжести последствий (Ахмедиев М. М., 2006, Кондаков Е.Н., 2005, Foerster B.R., 2009).
Внутричерепные гематомы (ВЧГ) встречаются от 1,5 – 8% детей с тяжелой ЧМТ (Артарян А.А., 2002, Исхаков О.С., 2007, Rennie J.M., 2007, Barlow K.M., 2000). Сдавление головного мозга острыми ВЧГ у младенцев более чем в 30% случаев обуславливает неблагоприятные исходы травмы (Ларионов С.Н., 2007, Иова А.С., 2007, Adelson P.D., 2006, King W.J., 2003). Летальность при ВЧГ составляет от 9,8% - при оболочечных гематомах (Исхаков О.С., 2007), до 28 - 43,7% - при ВМГ (Сакович А.В., 2007).
Современные методы нейровизуализации центральной нервной системы при ЧМТ позволяют выявлять структурные повреждения головного мозга, определять размеры патологического очага и вызванные им вторичные изменения (отек, дислокацию мозга, деформацию ликворных пространств), выработаны критерии их оценки (Лебедев В. В., 2005). Появились методики определения суммарного масс-эффекта (МЭ) травмы у взрослых и детей старшего возраста (очаги ушиба, зоны отека, гематомы) (Корыпаева И.В., 2002, Ларькин В.И., 2007, Коваль Р.П., 2010).
Выбор оптимальной тактики лечения, сроков, показаний к хирургическому или консервативному лечению, методов хирургического лечения пострадавших детей с внутричерепными гематомами в младшей возрастной группе остается актуальной задачей (Земская А.Г., Артарян А.А., Гармашов Ю.А. и др. 2003; Исхаков О.С., Иотапов А.А., 2007).
Однако остаются неизученными клинические проявления травматических ВЧГ у детей раннего возраста в зависимости от вида, их объема и степени МЭ. Не разработан метод оценки масс-эффекта травматических ВЧГ у детей раннего возраста. Не определены критерии гематом «малого объема» для новорожденных и детей до 3 лет, не обоснованы показания к консервативной терапии ВЧГ у детей раннего возраста. Не определена тактика хирургического лечения ВЧГ в зависимости от степени их масс-эффекта.
Цель исследования - улучшение результатов лечения детей раннего возраста с травматическими внутричерепными гематомами путем совершенствования диагностики и применения малоинвазивных хирургических методов.
Задачи исследования
- Изучить клинико-эпидемиологические особенности черепно-мозговой травмы у детей в городе Омске за период с 2000 по 2009 год.
- Провести сравнительные исследования распространенности, причин и особенностей клиники травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста.
- Разработать метод оценки масс-эффекта внутричерепных гематом у детей раннего возраста с использованием объемного индекса гематомы и оценить его роль в диагностике и выборе хирургической тактики при тяжелой черепно-мозговой травме. Выявить особенности клиники травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста в зависимости от вида гематом и их масс-эффекта.
- Разработать дифференцированную тактику хирургического лечения детей раннего возраста с тяжелой черепно-мозговой травмой в зависимости от вида травматических внутричерепных гематом, фазы клинического течения ЧМТ, с учетом величины объемного индекса гематом.
- Определить относительную, абсолютную пользу и риск неблагоприятного исхода в лечении тяжелой ЧМТ у детей раннего возраста с травматическими внутричерепными гематомами при использовании разработанной хирургической тактики с учетом объемного индекса гематомы и с использованием малоинвазивных методов.
Научная новизна исследования
Получены новые данные о динамике распространенности, структуры и основных механизмов черепно-мозговой травмы у детей в городе Омске за период с 2000 по 2009 год.
Выявлены особенности клинического течения травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста.
Впервые разработан метод оценки масс-эффекта внутричерепных гематом у детей раннего возраста с "открытыми" швами на основе расчета объемного индекса гематомы. Предложен критерий оценки гематом «малого» объема для детей раннего возраста (Приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2011113276 от 06. 04. 2011).
Выявлены особенности клиники травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста в зависимости от вида гематом и величины объемного индекса гематомы.
Разработан способ наружного дренирования субдуральных гематом у детей раннего возраста (Приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2010111820 от 26.03.2010 г.).
Обоснованы показания к консервативному и хирургическому лечению детей раннего возраста с внутричерепными гематомами в зависимости от фазы клинического течения ЧМТ, тяжести повреждения головного мозга, а так же с учетом величины объемного индекса гематомы.
Определены относительная, абсолютная польза и риск неблагоприятного исхода ЧМТ при использовании разработанной дифференцированной хирургической тактики для детей раннего возраста с травматическими внутричерепными гематомами.
Практическая значимость результатов исследования
Предложенный метод расчета объемного индекса гематомы позволил объективно оценить степень краниоцеребральной диспропорции, улучшить диагностику тяжелой ЧМТ и оптимизировать лечебную тактику при травматических внутричерепных гематомах у детей раннего возраста (Приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2011113276 от 06. 04. 2011).
Разработанные принципы дифференцированной тактики хирургического лечения детей с травматическими внутричерепными гематомами на основании расчета их объемного индекса позволили расширить показания к применению консервативных и малоинвазивных методов.
Предложен критерий оценки гематом «малого» объема для детей раннего возраста, которым является объемный индекс гематомы менее 2%.
Предложен способ наружного дренирования субдуральных гематом, который является методом выбора у детей раннего возраста (приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2010111820 от 26.03.2010 г.).
Основные положения, выносимые на защиту
- Черепно-мозговая травма характеризуется ростом распространенности среди детей раннего возраста: распространенность ЧМТ в 2000 году составила 6,7‰, а в 2009 году - 10‰. Наибольший рост составил у детей грудного возраста – 4,4%, у детей до 3-х лет – 3,3%. В структуре всей ЧМТ сдавление головного мозга внутричерепными гематомами составило 1,1%, и были выявлены у 73% пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой.
- Особенности клинических проявлений травматических внутричерепных гематом у новорожденных и детей грудного и раннего возраста, которые, как правило, протекают без выраженных очаговых синдромов, затрудняют своевременную диагностику тяжести ЧМТ. Основой диагностики внутричерепных гематом у детей раннего возраста являются методы неинвазинвой нейровизуализации (НСГ, МРТ, КТ) с определением объемного индекса гематомы.
- Выбор хирургической тактики у детей раннего возраста с внутричерепными гематомами зависит от их вида, тяжести повреждения головного мозга, фазы клинического течения и величины объемного индекса гематомы. Консервативная тактика возможна при объемном индексе гематомы до 2%, что не превышает объема резервных ликворных пространств; при объемном индексе гематомы более 2% показано малоинвазивное наружное дренирование гематомы; при объемном индексе гематомы более 4% - проведение операций декомпрессивной направленности.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в практику нейрохирургических отделений Омской областной клинической больницы, Городской детской клинической больницы № 3 города Омска.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: региональной научно-практическая конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике» (Омск, 2008); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии» (Омск 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской нейрохирургии» (Омск 2008); I съезде врачей общей практики / семейных врачей Сибирского Федерального округа «Общая врачебная практика / семейная медицина в Сибири; эра инноваций» (Омск 2010); III Всероссийская научно-практическая конференция «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий 2010).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них одна – в изданиях, рекомендованных по списку ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 66 рисунками, содержит 43 таблицы. Список литературы включает 188 отечественных и 122 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы и методы исследования Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики ОГМА (зав. кафедрой – д.м.н. В.И. Ларькин) на базе отделения нейрохирургии ОКБ (главный врач – к.м.н. К.Л. Полежаев) и отделения детской нейрохирургии на базе ДГКБ-3 (главный врач – к.м.н. Г.Ф. Соболев). Все исследования проводились с учетом требований положения «Об юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека» (Бюлл. ВАК Мин. образования России -№3. – 2002. – С.75-77).
Для решения поставленных задач проведено сплошное ретроспективное исследование историй болезни 14040 детей, в возрасте от рождения до 15 лет, поступивших в детское нейрохирургическое отделение ГДКБ №3 г. Омска, в течение 10 лет с 2000 по 2009 годы; ретроспективный и проспективный сравнительный анализ клинических материалов 142 пациентов с травматическими внутричерепными гематомами от рождения до 15 лет, находившихся на лечении в ГДКБ №3 г. Омска за период 1994 по 2009 годы.
Все больные были разделены на две группы. В I группу (n=111) вошли дети с ВЧГ от рождения до 3 лет (дети раннего возраста). В группе I выделены три подгруппы: подгруппа А (n=30) - пострадавшие с эпидуральными гематомами, подгруппа В (n=43) - пострадавшие с субдуральными гематомами, подгруппа С (n=38) - пострадавшие с множественными гематомами, с рассчитанным объемным индексом гематом.
В группу II (сравнения) (n=31), вошли дети с ВЧГ старшего возраста, (средний возраст 9,7±3).
В группу III А (n=71) вошли дети с ВЧГ от рождения до 3 лет, при лечении которых учитывался объемный индекс гематом. В группу III В (n=31) вошли дети с ВЧГ от рождения до 3 лет, при лечении которых объемный индекс гематомы не учитывался.
Критерии включения: дети в возрасте от рождения до 3-х лет с черепно-мозговой травмой, наличием внутричерепных гематом различной локализации, добровольное информированное согласие родителей пострадавших детей на участие в исследовании.
Критерии исключения: дети старше 3-х лет; с закрытыми черепными швами, дети с острым нарушением мозгового кровообращения, дети с сопутствующими заболеваниями центральной нервной системы, способные повлиять на течение черепно-мозговой травмы.
Рис. 1 Дизайн исследования.
При поступлении все дети обследованы согласно протоколу, принятому в клинике (полное физическое и клинико-неврологическое исследование, лабораторно-инструментальное исследование), исследование глазного дна, по показаниям проводились люмбальные и субдуральные пункции с исследованием ликвора.
Степень тяжести ЧМТ определялась в соответствии с положениями единой классификации черепно-мозговой травмы (Коновалов А.Н. и соавторы, 1996-2001), с изменениями, рекомендованными для детей (Банин А.В., 1993; Артарян А.А. и др., 1998). Оценка состояния больного при поступлении проводилась по шкале комы Глазго (Teasddale G., Jennett B., 1974), и модифицированной педиатрической шкале комы Глазго. Оценка исходов производилась по шкале исходов Глазго (Jennett B., Bond M., 1975). Оценка динамики заболевания в процессе лечения отмечалась по шкале S. Lansky и соавт. (1987), в соответствии с которой общий статус ребенка определяется в процентах: от 100% при нормальной активности до 0% (смертельный исход) с градациями в 10%.
Анализ клинических проявлений ВЧГ у детей проводился с учетом степени масс-эффекта для внутричерепных объемных образований, разработанных Ларькиным В.И. (2007).
Инструментальные исследования включали: краниометрию, эхоэнцефалоскопию, НСГ, КТ, МРТ. КТ выполнена в отделении лучевой диагностики Диагностического центра на КТ-установке СТ-9000 НР фирмы «General Electric» (США), определялись объемы гематомы, ликворокраниальный индекс, объем полости черепа, обследовано 69 пациентов с ВЧГ. МРТ исследования проведены на базе рентгенологического отделения ГДКБ №3 на магнитно-резонансном томографе AIRIS Mate HITACHI (Япония), определялись объемы гематом сложной формы, объемы полости черепа с помощью программы eFilm Workstation 2.0, обследовано 75 детей с ВЧГ. Нейросонография выполнена на ультразвуковом сканере SONOLINE G60S, обследовано 42 ребенка с ВЧГ. Краниометрия проведена 142 пациентам с ВЧГ.
Хирургическое лечение применялось у 120 детей, которым выполнено 163 оперативных вмешательств разного характера (включая субдуральные пункции), 22 ребенка раннего возраста пролечено консервативно.
Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакетов лиценционных статистических программ «Statistica for Windows v. 8.0» (Stat Soft, USA, 2001) и MedCalk 11.1.1.0. Проводился парный сравнительный анализ, однофакторный дисперсионный анализ, корреляционный и дискриминантный анализ. Предпочтение было отдано методам непараметрической статистики (критерии Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, ANOVA Краскела-Уоллиса, корреляционный анализ Спирмена). В ряде случаев для парного сравнения использовали t-критерий Стьюдента. Сравнение относительных величин проводили с помощью критерия 2 с поправкой Йетса и точного критерия Фишера (при n<5). Материал представлен как медиана (нижний и верхний квартили), а также как среднее и стандартное отклонение. Нулевая статистическая гипотеза отвергалась при p<0,05, согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных (Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2002; Флетчер Р. И др., 2004).
Для оценки предложенного метода дифференцированного подхода к хирургическому лечению внутричерепных гематом у всех пациентов проводилась оценка состояния тяжести детей по шкале Lansky на 1 сутки, а так же в динамике на 7, 14, 28 сутки и при выписке. Оценка исходов тяжелой ЧМТ проводилась по ШИГ на день выписки и через 6 месяцев после выписки.
Для выявления достоверности различий в динамике состояния в исследуемых группах был использован критерий 2 с поправкой Йетса и точный критерий Фишера (при n<5). Минимальный объём выборки определён по номограмме Альтмана (входные параметры: мощность исследования 80%, р<0,05) и составил 71 человек для группы III А и 31 человек для группы III В.
Анализ клинической эффективности новой методики лечения проводился согласно требованиям журналов Evidence-Based Medicine и ACP Journal Club [Sacket D.L., Havnes R.B. Summarising the effects of therapy: a new table and some more terms. ACP J Club 1997:127:А 15-16].
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клинико-эпидемиологические особенности черепно-мозговой травмы у детей в городе Омске за период с 2000 по 2009 год
Проведено ретроспективное сплошное исследование 14040 историй болезни детей от 0-15 лет с ЧМТ за период 2000 - 2009 годы. Изучена структура и особенности механизмов ЧМТ у детей, распределение пострадавших по полу и возрасту, распределение пострадавших по тяжести ЧМТ и клиническим формам, летальность при ЧМТ.
Общее количество детей женского пола - 5493 детей (39%) с черепно-мозговой травмой было в 1,5 раза меньше детей мужского пола - 8547 детей (61%). Гендерные различия в группе детей раннего возраста и дошкольников незначительные. В возрастной категории 7 - 15 лет количество травмированных мальчиков превышало число девочек в 2 раза. Наибольшее число пострадавших с ЧМТ составили дети 7-15 лет - 8514 (61%), дети раннего возраста составили 3712 (26%), из них дети до 1 года – 1724 (12%), с 1 до 3 лет – 1988 (14%), с 4-6 лет – 1814 (13%).
Распространенность ЧМТ среди детского населения г. Омска составила 6,3‰ в 2000 году и 6,9‰ в 2009 году. Наибольшее увеличение травматизма было отмечено в группе детей раннего возраста: с 6,7‰ - в 2000 году до 10‰ в 2009 году при росте 3,3%. Отмечен устойчивый рост распространенности ЧМТ на 4,4% в группе детей до 1 года и на 3,3% в группе детей до 3 лет за период 2000 – 2009 годы. Среди детей раннего возраста наибольшая распространенность ЧМТ была отмечена у детей в возрасте до 1 года и составила в 2000 году 10,9‰, а к 2009 году достигла 15,3‰.
Бытовой травматизм являлся основной причиной ЧМТ у детей и составил 84,4% от всей травмы, а у детей раннего возраста - 60%; школьный травматизм - 3,5%; спортивный - 2%. Дорожно-транспортная травма стала причиной ЧМТ в 10,1% детей старшего возраста, а у детей раннего возраста - 12%. Дети 7 -14 лет чаще получают травму при наезде автотранспорта - 63%, а дети раннего возраста - внутри автомобиля (40%). Основные причины тяжелой ЧМТ у детей раннего возраста - это падение с небольшой высоты - 33%, падение с пеленального стола и рук родителей – 22%. Родовая травма составила 13%, синдром «жестокого обращения с детьми» - 8%, кататравма – 7%.
В структуре ЧМТ доминировала легкая ЧМТ – 85,5%, среднетяжелая ЧМТ составила 13% и тяжелая ЧМТ – 1,5%. При тяжелой ЧМТ очаговые поражения головного мозга преобладали и достигали 95,1%, диффузно-аксональное поражение головного мозга составили 4,9% наблюдений. Сдавление головного мозга ВЧГ наблюдалось у 73% пациентов с тяжелой ЧМТ, что в структуре всей ЧМТ составляет 1,1%.
Частота переломов основания черепа в группе среднетяжелой и тяжелой травмы составила 47%. Частота переломов черепа у детей раннего возраста с ВЧГ составляет 80%.
Среди всех госпитализированных детей изолированная ЧМТ составила 88%, сочетанная ЧМТ - 12%. Наличие шока установлено у 30% больных с сочетанной тяжелой ЧМТ.
Летальность при тяжелой черепно-мозговой травме в среднем составила 11,8%, а для детей раннего возраста – 5,9%. За период с 2000 по 2010 годы, достигнуто снижение летальности при тяжелой ЧМТ на 1,2% (с 14,8% в 2000 году до 13,6% в 2010 году).
Особенности клиники травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста, в отличие от детей старшего возраста.
Проведено ретроспективное сравнительное исследование клинического материала 142 больных с травматическими ВЧГ, из них группа I – (n=111), дети раннего возраста (0-3 года) и контрольная группа II – (n=31), дети старшего возраста, средний возраст 9,7±3 года, которая характеризуется типичной клинической картиной сдавления мозга травматическими ВЧГ.
Для изучения клинического течения травматических ВЧГ были выделены следующие факторы: оценка состояния пострадавшего по ШКГ, факт нарушения сознания после травмы, фаза клинического течения ЧМТ, наличие анемии. При клиническом наблюдении больных с ВЧГ нами были выделены восемь основных синдромов: общемозговой, вегетативных дисфункций, гипертензионный, гидроцефальный, очаговый пирамидный и очаговый краниобазальный, дислокационный, судорожный.
Выявлена большая вариабельность размеров черепа у детей раннего возраста (окружности черепа до 20,0 см, объема черепа в 2 – 3 раза), в отличие от детей старшего возраста (вариабельность окружности черепа составила 6,0 см.), р<0,05, что существенно влияло на диагностическую и хирургическую тактику лечения ЧМТ.
Среди пострадавших I группы каждый третий больной (32 из 111 детей) поступал в ясном сознании, а во II группе только каждый десятый при поступлении находился в ясном сознании (3 из 31 ребенка). Среди детей старшей группы доля поступивших с уровнем сознания кома-2 и кома-3 составляет 0,4 (12 из 31ребенка), а у детей раннего возраста – 0,2 (18 из 111 детей), что в два раза меньше.
ЧМТ сопровождалась потерей сознания в большинстве случаев во II группе – 26 из 31 ребенка (0,8), в то время как у детей I группы только у трети больных – 38 из 111 детей (0,3). Зависимость фаз клинического течения травмы от возраста пострадавших отражена на рис. 2.
Примечание: * - t-критерий Стьюдента, р<0,05.
Рис. 2 Фазы клинического течения ЧМТ в зависимости от возраста.
Половина пострадавших детей раннего возраста с ЧМТ находились в фазах компенсации (ФКК) или субкомпенсации (ФКСК) – 47 из 111 детей (42%), детей старшего возраста в ФКК не было, а дети в ФКСК составили 4 из 31 детей (13%). Зависимость клинических синдромов ВЧГ от возраста детей представлена на рисунке 3.
Примечание: * - t-критерий Стьюдента, р<0,05.
Рис. 3 Зависимость клинических синдромов ВЧГ от возраста детей.
Получена высокая достоверность (t-критерий Стьюдента, р<0,05) различий по клиническим синдромам, с преобладанием вегетативного – 72 из 111 детей (84%) и гидроцефального 27 из 111 (30%) у детей раннего возраста и преобладанием очаговых синдромов в группе детей старшего возраста до 40%.
Метод оценки масс-эффекта внутричерепных гематом у детей раннего возраста с использованием объемного индекса гематомы.
Для решения поставленной задачи произведено ретро и проспективное обследование 111 детей 0 - 3 лет с измерением объемов гематом (НСГ, КТ, МРТ) и полости черепа методами: КТ, МРТ по внутренним размерам черепа или с помощью программы eFilm Workstation 2.0; произведены клинико-диагностические сопоставления полученных данных с интраоперационными данными объемов гематом.
При поступлении в стационар всем детям проводилась краниометрия по общепринятой методике, результаты сравнивались с данными центильных таблиц. Оценивалось состояние родничков, черепных швов. Определение объема полости черепа производилось из расчета долженствующего размера окружности головы пострадавшего для исключения искажения измерений, связанных с острой прибавкой окружности головы в результате ЧМТ (подапоневротические гематомы, острый гипертензионно-гидроцефальный синдром) по таблицам зависимости полости черепа от окружности головы (Ларькин В.И., 2007).
Следующим этапом производился подсчет объемного индекса гематомы (ОИГ) как отношение объема гематомы (
) к объему краниальной полости (
), выраженное в процентах (%). ОИГ 
100%.
В нашем исследовании, по результатам клинико-диагностических сопоставлений, мы использовали рабочую классификацию масс-эффекта (МЭ) гематомы в зависимости от величины ОИГ по тяжести: ОИГ до 2% - МЭ легкой степени; ОИГ от 2 до 4% - МЭ средней степени; ОИГ выше 4% - МЭ тяжелой степени. Внедрение расчетного показателя ОИГ в диагностику нивелировало большую вариабельность размеров черепа детей раннего возраста и позволило унифицировать показания к лечебной тактике у детей с травматическими ВЧГ.
Выявление особенности клиники травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста в зависимости от вида гематом и их масс-эффекта.
Для решения данной задачи проведены ретроспективное и проспективное сравнительное исследование клинического материала I группы (n=111) больных. Были выделены три подгруппы: А (n=30) - дети с эпидуральными гематомами (ЭПГ), В (n=43) - дети субдуральными гематомами (СДГ), С (n=38) - дети с множественными гематомами (МГ). Новорожденные составили 17 детей (0,2), дети от 1 месяца до 1 года - 58 детей (0,5), дети от 1 до 3 лет - 36 детей (0,3). В зависимости от величины ОИГ в каждой из подгрупп выделены группы: с МЭ гематом легкой степени (ОИГ до 2%), с МЭ средней степени (ОИГ 2-4%) и с МЭ тяжелой степени (ОИГ выше 4%). Сравнительные данные показателей М-эхо, объемов гематом, величины ОИГ при МЭ различной степени представлены на примере эпидуральных гематом (таблица 1).
Таблица 1
Сравнительный анализ показателей эпидуральных гематом
| Степень МЭ | Возраст, мес. | М-эхо, мм | V черепа, см3 | V ЭПГ, см3 | ОИГ, % |
| Легкая (n=12) | 4,5 (2,0; 6,0) | 0 (0; 0) p=0,01^ | 734 (440; 741) | 5,0 (4,6; 5,3) p=0,001^ | 0,9 (0,7; 1,1) p=0,001^ |
| Средняя (n=7) | 24 (2; 24) | 2 (1; 4) | 925 (510; 1080) | 20 (13; 21,8) | 2,0 (1,9; 2,5) |
| Тяжелая (n=11) | 7 (4; 12) | 4 (3; 7) | 752 (490; 930) | 50 (40; 85) p=0,001^ | 9,3 (5,1; 13,3) p=0,001^ |
| ANOVA (df=2, N=30) | H=4,6; p=0,10 | H=15,8; p=0,0004* | H=3,3; p=0,19 | H=23,4; p=0,00001* | H=23,8; p=0,00001* |
Примечание: Количественные данные представлены как медиана (Me), нижний (Ql) и верхний (Qu) квартили. * - различия между группами статистически значимы (ANOVA Краскела-Уоллиса). ^ - различия статистически значимы в сравнении со средней степенью (критерий Манна-Уитни для парных сравнений).
Получены корреляционные значимые связи (корреляционный анализ Спирмена) между возрастом и объемом черепа (R=0,81, p<0,05), объемом гематомы и дислокацией М-эхо (R=0,80, p<0,05), объемом гематомы и величиной ОИГ (R=0,81, p<0,05), величиной ОИГ и дислокацией М-эхо (R=0,67, p<0,05). Аналогичные данные с высокой статистической значимостью были получены для субдуральных и множественных гематом, что доказало достоверную значимость величины ОИГ в диагностике тяжелой ЧМТ с ВЧГ у детей раннего возраста.
У детей раннего возраста выявлена прямая зависимость между величиной ОИГ внутричерепных гематом и клинической картиной ЧМТ. С увеличением величины ОИГ нарастала тяжесть клинических проявлений. При ОИГ гематомы до 2% (МЭ легкой степени) у всех детей раннего возраста преобладали общемозговой и вегетативный синдромы, а в группе новорожденных наряду свыше перечисленными синдромами - гидроцефальный синдром.
При ОИГ от 2 до 4% (МЭ средней степени), у грудных детей присоединялись гипертензионный и гидроцефальный синдромы, а у детей старше 1 года - дислокационный и очаговые синдромы.
При ОИГ свыше 4,0% (МЭ тяжелой степени), у всех детей раннего возраста были ярко выражены очаговые и дислокационный синдромы. Как пример приводятся данные о клинических синдромах при СДГ с МЭ легкой степени (рисунок 4).
Примечание: * - критерий 2, р<0,05.
Рис. 4 Клинические синдромы при субдуральных гематомах с масс-эффектом легкой степени.
Таким образом, сравнительный анализ между тремя группами детей раннего возраста (новорожденные, дети от 1 месяца до 1 года и дети от 1 года до 3 лет) для ЭПГ, СДГ и множественных гематом, показал статистически значимые (критерий 2, р<0,05) различия в выраженности клинических синдромов при травматических ВЧГ у детей раннего возраста в зависимости от возраста детей, вида гематомы и величины ОИГ и степени их масс-эффекта.
Хирургическое лечение детей раннего возраста с ВЧГ, в зависимости от их вида, выраженности ОИГ и фазы клинического течения травмы.
При лечении детей раннего возраста применялся дифференцированный подход к удалению ВЧГ с учетом ОИГ и степени компенсации больных. Больные с ВЧГ в компенсированном состоянии, ОИГ менее 2% лечились консервативно с хорошим результатом – это 18 из 111 детей (0,2). Таким образом, критерием гематом «малого» объема для детей раннего возраста являлся объемный индекс гематом менее 2%.
При хирургическом лечении детей раннего возраста с ВЧГ основная задача заключалась в достижении радикальности удаления ВЧГ при сохранении малоинвазивности вмешательства. Видовое разнообразие ВЧГ с преобладанием СДГ и множественных гематом обусловило частоту двусторонних и повторных операций, так было оперировано 93 из 111 больных, выполнено 116 операций (включая субдуральные пункции).
При ВЧГ с ОИГ от 2 до 4% при ФКСК и ФУКД предпочтение отдавалось малоинвазивным способам удаления ВЧГ (пункции, трефинации, ДНЗД).
Для удаления субдуральных гематом у детей раннего возраста использовался разработанный нами способ длительного наружного закрытого дренирования (приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2010111820 от 26.03.2010 г.).
При наличии вдавленного перелома ограничивались нейрохирургической обработкой или репозицией перелома с удалением ВЧГ. При ВЧГ с ОИГ выше 4% при ФКСК и ФУКД преимущество так же оставалось за малоинвазивными способами удаления ВЧГ.
При ВЧГ с 2% и выше при ФГКД и быстрых темпах развития дислокационного синдрома, проникающих вдавленных переломах с размозжением мозга предпочтение отдавалось операциям декомпрессивной направленности с учетом индивидуальных размеров черепа. Из проведенных 116 операций - 76 (70%) были малоинвазивными, а 38 (30%) - резекционные и декомпрессивные краниотомии.
Оценка эффективности дифференцированной хирургической тактики с учетом объемного индекса гематомы
Для оценки эффективности предложенного метода проведен ретроспективный сравнительный анализ оперативного лечения 102 детей с изолированной ЧМТ с травматическими ВЧГ. Сформированы две группы: группа III А (n=71) - дети от 0 до 3 лет, в лечении которых учитывался рассчитанный ОИГ. группа III B (группа сравнения) (n=31) - группа детей от рождения до 3 лет, в лечении которых ОИГ не учитывался.
Проводилась оценка степени адаптации детей поступлении, 7, 14, 28 день и в день выписки по шкале Lansky, оценка исходов производилась по шкале исходов Глазго (ШИГ).
При поступлении в стационар значительной разницы в оценках адаптации по шкале Lansky не наблюдалось: I группа - 20,7±7,2, а во II группе - 17,3±5,5. Начиная с 7 суток, и в день выписки из больницы наблюдались статистически значимая разница (p<0,001) в степени адаптации детей: в III A группе - 63,9±8,2, а во III B группе - 32,9±8,2. Результаты оценки адаптации больных по шкале Lansky в группах III A и III B представлены в таблице 2.
Таблица 2
Динамика адаптации больных в исследуемых группах (шкала Lansky)
| День наблюдения, сут | Основная группа (n=71) | Контрольная группа (n=31) | Уровень р |
| 1 | 20,7±7,2 | 17,3±5,5 | p>0,05 |
| 7 | 31,8±9,7 | 12,6±4,5 | p<0,001* |
| 14 | 44,8±10,4 | 19,0±6,4 | p<0,001* |
| 21 | 57,5±10,3 | 27,1±7,4 | p<0,001* |
| При выписке | 63,9±8,2 | 32,9±8,2 | p<0,001* |
Примечание. * - различия между группами статистически значимы при p<0,05 (критерий Колмогорова-Смирнова, t-критерий Стьюдента для независимых выборок).
Для оценки эффективности дифференцированной хирургической тактики с учетом объемного индекса гематомы у детей раннего возраста проведен сравнительный анализ проведенных операций в группах III А и III В. Группа детей III A отличалась от группы детей III B как большим удельным весом малоинвазивных операций 35 (0,5), р=0,00001 и меньшим количеством ДТЧ 10 (0,1), р=0,02, так и долей детей с ВЧГ, пролеченных консервативно - 15 детей (0,2), р=0,005.
Сравнительный анализ операций в двух группах больных с травматическими ВЧГ приведен в таблице 3.
Таблица 3
Сравнительный анализ операций в двух группах больных
| Операция | Группа III A (n=71) | Группа III B (n=31) | Уровень р |
| Консервативное лечение | 15 (0,2) | 0 | =0,005* |
| Малоинвазивные | 35 (0,5) | 6 (0,1) | =0,00001* |
| КПТ | 1 (0,02) | 9 (0,2) | =0,002* |
| Резекционная трепанация | 6 (0,09) | 7 (0,1) | =0,51 |
| ДТЧ | 10 (0,1) | 17 (0,3) | =0,02* |
| Ревизия | 0 | 4 (0,08) | =0,02* |
| Повторные операции | 6 (0,09) | 11 (0,2) | =0,07 |
| Всего операций | 69 | 49 |
Примечание. * - различия между группами статистически значимы при p<0,05 (критерий 2 с поправкой Йетса и точный критерий Фишера двусторонний при n<5).
Проведен сравнительный анализ двух групп по продолжительности лечения детей в стационаре и исходам ЧМТ по шкале исходов Глазго, который выявил статистически значимые различия между группами по продолжительности лечения и исходам ЧМТ.
Сравнение двух групп по длительности лечения в стационаре и исходам по шкале исходов Глазго представлено в таблице 4.
Таблица 4
Продолжительность лечения в стационаре и исходы по ШИГ в двух группах
| Показатель | Группа III A (n=71) | Группа III B (n=31) | Уровень p |
| Койко-день | 27,3±11,6 | 48,3±19,4 | <0,00001* |
| Исходы по ШИГ | |||
| I | 39 (0,6) | 1 (0,03) | =0,00001* |
| II | 32 (0,5) | 14 (0,5) | =0,83 |
| III | 0 | 13 (0,4) | =0,00001* |
| IV | 0 | 3 (0,1) | =0,03* |
| V | 0 | 0 | - |
| Средний балл по ШИГ | 1,5±0,6 | 2,6±0,7 | <0,001* |
Примечание: * - различия между группами статистически значимы при p<0,05 (t-критерий Стьюдента для независимых выборок, критерий 2 с поправкой Йетса и точный критерий Фишера двусторонний при n<5).
Таким образом, группа III A характеризуется меньшей на 21 день продолжительностью лечения, большей долей детей с хорошими исходами 39 (0,6), р=0,00001; отсутствием детей с грубой инвалидизацией (р=0,00001) и вегетативном статусе (р=0,03).
Оценка клинической эффективности предложенной тактики лечения детей раннего возраста с ВЧГ в зависимости от вида и величины ОИГ, фазы клинического течения ЧМТ представлена в таблице 5.
Таблица 5
Показатели клинической эффективности дифференцированной тактики лечения ВЧГ у детей раннего возраста
| Оценка по шкале Lansky (на день выписки) | ЧИЛ | ЧИК | ПОП/СОР | ПАП/САР | ЧБНЛ |
| На 30 баллов и более | 100% | 6,5% | 14,4% | 93,5% | 1,1 |
| Менее 30 баллов | 1,4% | 93,5% | 98,5% | 92,1% | 1,1 |
Примечание: ЧИЛ – частота исходов в основной группе, ЧИК – частота исходов в контрольной группе, СОР – снижение относительного риска, ПОП – повышение относительной пользы, САР – снижение абсолютного риска, ПАП – повышение абсолютной пользы, ЧБНЛ — число больных, которых необходимо лечить предложенным методом, чтобы достичь требуемого эффекта (адаптация по шкале Lansky при выписке на 30 баллов и более).
Таким образом, предложенная тактика лечения для детей раннего возраста с травматическими ВЧГ характеризуется повышением абсолютной пользы на 93,5% и относительной – на 14,4%; снижением абсолютного риска неблагоприятного исхода на 93,5% и относительного – на 92,1%.
ВЫВОДЫ
- Выявлен устойчивый рост распространенности черепно-мозговой травмы у детей в возрасте от 0 до 15 лет за период с 2000 по 2009 год, составляя в 2000 г. - 6,3‰, в 2009 г. - 6,9‰. Наибольшее увеличение травматизма отмечено в группе детей раннего возраста: с 6,7‰ - в 2000 г. до 10‰ в - 2009 г., при росте 3,3%. Среди детей раннего возраста наибольшая распространенность ЧМТ была отмечена у детей в возрасте до 1 года, составляя в 2000 году 10,9‰, а к 2009 году - 15,3‰, при росте 4,4%. Летальность при тяжелой черепно-мозговой травме составила 11,8%, а в группе детей раннего возраста 5,9%.
- Бытовой травматизм являлся ведущей причиной ЧМТ у 60% детей раннего возраста, у детей старшего возраста - в 84,4%. Основные причины тяжелой ЧМТ у детей раннего возраста: падение с небольшой высоты - 33%, падение с пеленального стола и рук родителей - 22%. Синдром «жестокого обращения с детьми» составил 8% пострадавших раннего возраста, кататравма - 7%, родовая травма - 13%. Дорожно-транспортная травма стала причиной ЧМТ в 10% детей старшего возраста, у детей раннего возраста - 12%. Дети 7 -14 лет чаще получают травму при наезде автотранспорта - 63%, а дети раннего возраста внутри автомобиля (40%).
- Особенностью клиники внутричерепных гематом у детей раннего возраста является наличие общемозгового и гипертензионно-гидроцефального синдромов, которые имели место у 100% детей, анемия – у 80% детей, очаговые синдромы выявлены у 30% пострадавших раннего возраста.
- Разработанный способ расчета объемного индекса внутричерепных гематом у детей раннего возраста, определяемый на основании индивидуальных краниометрических показателей и данных МРТ с использованием программы eFilm Workstation 2.0, в сравнении с принятыми расчетами суммарного масс-эффекта черепно-мозговой травмы наиболее полно отражает взаимоотношения травматических гематом с объемом полости черепа и ликворных пространств у детей с "открытыми" швами.
- В группе детей раннего возраста выявлена прямая зависимость между объемным индексом внутричерепных гематом и клинической картиной тяжелой ЧМТ. С увеличением величины объемного индекса гематомы нарастает тяжесть клинических проявлений. При объемном индексе гематомы до 2% преобладают общемозговой и вегетативный синдромы без очаговых и дислокационного синдромов. При объемном индексе гематомы от 2 до 4% у грудных детей присоединяются гипертензионный и гидроцефальный синдромы, а у детей старше 1 года - дислокационный и очаговые синдромы. При объемном индексе гематомы свыше 4,0% у детей раннего возраста выражены очаговые и дислокационный синдромы.
- Дифференцированная тактика хирургического лечения детей раннего возраста с внутричерепными гематомами определяется тяжестью повреждения головного мозга, видом гематом, а также величиной рассчитанного объемного индекса гематомы. При внутричерепных гематомах с объемным индексом гематомы менее 2% целесообразно проведение консервативного лечения. При полушарных и множественных гематомах при объемном индексе гематом от 2 до 4% показано применения малоинвазивных хирургических способов: пункция гематомы, трефинация, длительное наружное закрытое дренирование. При тяжелой ЧМТ с объемным индексом гематомы свыше 4,0% - проведение операций декомпрессивной направленности, с учетом клинических проявлений.
- Эффективность разработанной дифференцированной тактики лечения детей раннего возраста с травматическими внутричерепными гематомами с учетом величины объемного индекса гематомы характеризуется повышением относительной пользы на 14,4%, абсолютной пользы на 93,5%; снижением относительного риска неблагоприятного исхода заболевания на 98,5%, а абсолютного на 92,1 %, что привело к снижению летальности на 1,2% (с 14,8% в 2000 году до 13,6% в 2010 году).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- В обследовании детей раннего возраста с черепно-мозговой травмой и переломами костей черепа, и анемией, независимо от степени компенсации ребенка, основным методом диагностики показано проведение нейровизуализации (УСГ, МРТ) с определением объемного индекса гематомы сложной формы с помощью программы eFilm Workstation 2.0, что позволяет определить выраженность масс-эффекта травмы.
- Тактика лечения внутричерепных гематом у детей раннего возраста должна определяться тяжестью повреждения головного мозга, видом гематом, а также объемным индексом гематомы. При эпидуральных и субдуральных гематомах с объемным индексом гематомы менее 2% возможно проведение консервативного лечения. При оболочечных гематомах (полушарных и множественных) с объемным индексом гематомы от 2 до 4% при компенсированном или субкомпенсированном состоянии детей показано применение малоинвазивных хирургических способов: пункция гематомы, трефинация, длительное наружное закрытое дренирование, репозиция вдавленного перелома с последующим длительным закрытым наружным дренированием полости гематомы.
- При тяжелой первичной ЧМТ с проникающими переломами костей черепа, размозжением мозга и оболочечных гематомах с объемным индексом гематомы от 2 до 4% и субкомпенсированном состоянии пациента рекомендуется проведение резекционных операций с пластикой твердой мозговой оболочки.
- При множественных гематомах хирургическая тактика должна зависеть не только от локализации отдельных гематом, но и от суммарного объемного индекса гематом, тактика предполагает удаление всех объемных геморрагических образований, начиная с гематомы с большим объемным индексом.
- У детей раннего возраста при тяжелой первичной ЧМТ со сдавлением
головного мозга оболочечными гематомами с объемным индексом гематомы выше 4,0%, (в стадии клинической декомпенсации, витальными нарушениями), дислокацией срединных структур головного мозга более 3 мм и грубой деформацией желудочковой системы необходимо проводить операции декомпрессивной направленности.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Вегнер С.Ю. Особенности черепно-мозговой травмы у детей младшего возраста. / С.Ю. Вегнер, В.И. Ларькин, В.В. Мишкин // 3 Всероссийская научно-практическая конференция «Многопрофильная больница: проблемы и решения» : материалы конф. – Ленинск-Кузнецкий, 2010. – С 172 – 173.
- Вегнер С.Ю. Клинико-эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы у детей младшего возраста в условиях мегаполиса. / С.Ю. Вегнер, В.И. Ларькин // Омский научный вестник. – Омск, 2010. - №1 (94). – С 17 – 20.
- Вегнер С.Ю. Опыт хирургического лечения множественных внутричерепных гематом при тяжелой родовой черепно-мозговой травме. / С.Ю. Вегнер, В.И. Ларькин // Актуальные вопросы современной педиатрии. Омск, 2001. С. 60.
- Вегнер С.Ю. Хирургическое лечение внутричерепных гематом при тяжелой родовой черепно-мозговой травме. / С.Ю. Вегнер, В.И. Ларькин // Актуальные вопросы детской хирургии. Материалы межрегион. конф., посвящ. 70-летию кафедры детской хирургии ОмГМА. – Омск, 2008. С. 159 – 161.
- Ларькин В.И. Влияние масс-эффекта черепно-мозговой травмы на хирургическую тактику у детей. / В.И. Ларькин, Р.П. Коваль, С.Ю. Вегнер // 3 Всероссийская научно-практическая конференция «Многопрофильная больница: проблемы и решения»: материалы конф. – Ленинск-Кузнецкий, 2010. – С. 177.
- Ларькин В.И. КТ-морфометрическая оценка нейрохирургических заболеваний центральной нервной системы у детей. / В.И. Ларькин, Р.П. Коваль, В.В. Мишкин, Д.В. Ларькин, С.Ю. Вегнер // Актуальные вопросы неврологии. Пятая межрегион. научно-практическая конф., посвящ. смежным вопросам неврологии и нейрохирургии. Тезисы и обзоры. – Новосибирск, 2008. С. 37 – 38.
- Ларькин В.И. О зависимости объема хирургического вмешательства от индивидуальных краниометрических данных и масс-эффекта черепно-мозговой травмы у детей. / В.И. Ларькин, Р.П. Коваль, В.В. Мишкин, Д.В. Ларькин, С.Ю. Вегнер // Актуальные вопросы неврологии. Пятая межрегион. научно-практическая конф., посвящ. смежным вопросам неврологии и нейрохирургии. Тезисы и обзоры. – Новосибирск, 2008. С. 38.
- Ларькин В.И. Хирургическая тактика при хронических субдуральных скоплениях. / В.И. Ларькин, В.В. Мишкин, Д.В. Ларькин, Р.П. Коваль, А.В. Атрошенко, С.Ю. Вегнер // Актуальные вопросы детской хирургии. Материалы межрегион. конф., посвящ. 70-летию кафедры детской хирургии ОмГМА. – Омск, 2008. С. 156 – 157.
- Ларькин В.И. О объеме хирургического вмешательства при черепно-мозговой травме у детей./ В.И.Ларькин, Р.П. Коваль, В.В. Мишкин, Д.В. Ларькин, С.Ю. Вегнер// V съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. Уфа, 2009. С 45.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВЧГ – внутричерепная гематома
ДНЗД – длительное наружное закрытое дренирование
ДТЧ – декомпрессивная трепанация черепа
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
МЭ – масс-эффект
НСГ - нейросонография
ОИГ – объемный индекс гематомы
СДГ – субдуральная гематома
ТФ – терминальная фаза
ФГКД – фаза грубой клинической декомпенсации
ФКК – фаза клинической компенсации
ФКСК – фаза клинической субкомпенсации
ФУКД – фаза умеренной клинической декомпенсации
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ШИГ – шкала исходов Глазго
ШКГ – шкала ком Глазго
ЭПГ – эпидуральная гематома
На правах рукописи
ВЕГНЕР СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
14.01.19 – детская хирургия
14.01.18 – нейрохирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Омск – 2011
Лицензия ЛР № 020845
Подписано в печать 12.04.2011
Формат 60х84/16
Бумага офсетная
П.л. – 1,0
Способ печати – оперативный
Тираж 100
Издательско-полиграфический центр ОмГМА
644043, ул. Ленина 12. Тел.: 23-05-98
E-mail: [email protected]
