Оптимизация процесса реставрации зубов в эстетической стоматологии
На правах рукописи
Вайц Сергей Владимирович
ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
14.01.14 – стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Омск 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент
Ломиашвили Лариса Михайловна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Ронь Галина Ивановна
доктор медицинских наук, доцент
Стафеев Андрей Анатольевич
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Росздрава» (г. Пермь)
Защита диссертации состоится « » 2010г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.065.02 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, д.12; тел.(3812) 231332
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».
Автореферат разослан « » 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Недосеко В. Б.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Эстетические притязания общества, подкреплённые качественно новыми технологиями позволили сформироваться такому направлению, как эстетическая стоматология [Р.Гольдштейн 2005, А.В. Шумский 2005, Д.Корсон 2006, Т.Е. Булычева с соавт. 2007, В.К.Леонтьев, В.Б.Недосеко 2008, R.G.Adamez 2008, С.В.Радлинский 2010, U. Peters W.Fritzler 2010].
Основной задачей эстетической стоматологии является изготовление реставраций, характеризующихся функциональной эффективностью, биосовместимостью и эстетическим совершенством, с учетом всех индивидуальных физиологических особенностей пациента [K. Kimmel 2001].
Использование современных материалов и технологий в области восстановительной терапии зубов существенно расширило спектр возможностей по изготовлению художественных реставраций, что привело к инновационным изменениям в области эстетического моделирования в полости рта [И.К.Луцкая с соавт. 2005, Dr.Ulf Krueger-Janson 2008, Л.А.Лобовкина с соавт. 2008, А.В.Салова 2008, А.А.Богомаз 2009, Г.И.Ронь 2009, Л.М.Ломиашвили с соавт. 2010].
Восстановление отсутствующих тканей зубов необходимо осуществлять, максимально приближаясь к естественным анатомическим особенностям зубочелюстного аппарата индивидуума. Правильность восстановления форм является ведущим звеном в реставрационной технике. Процесс грамотного моделирования анатомических форм приводит к тому, что вновь образованные конструкции из реставрационных материалов гармонично сочетаются с окружающими тканями полости рта. От того, каким образом, будет произведено окончательное восстановление твердых тканей зубов, зависит последующее состояние и функционирование всего зубочелюстного аппарата.
В настоящее время все больше врачей понимают, что провести только лишь художественную реставрацию зуба, даже самыми современными композитными материалами, недостаточно. Чтобы добиться стойкого и гарантированного клинического успеха нужен комплексный подход. Врачам-стоматологам необходима объективная информация не только о морфологии зубов, но и о функциональном состоянии зубочелюстного аппарата. Восстановление отсутствующих тканей зубов необходимо осуществлять, максимально приближаясь к естественным анатомическим особенностям челюстно-лицевой области индивидуума [Л.Ванини 2004, А.В.Ветчинкин 2005, А.А.Стафеев 2007, А.Б.Перегудов 2008, А.Н.Ряховский 2009].
Отсутствие знаний о размерных характеристиках зубов и точных расчетов морфометрических показателей коронковой части приводит к негативным последствиям при формировании форм и объемов зубов, к врачебным ошибкам.
По мнению многих авторов [Р. Гольдштейн 2003, 2005, А.В.Алимский 2004, В.Бюкинг 2007, Г.Гюрель 2007, В.К.Леонтьев с соавт 2009, Л.А.Лобовкина с соавт.2009], назрела необходимость обучения стоматологов квалифицированному изучению морфологических параметров зубов, зубных рядов, совершенствованию мануальных навыков в области пространственного моделирования коронковой части зубов, восстановлению индивидуальной гармонии зубочелюстного аппарата.
Имеющиеся информационные программы по компьютерному проектированию зубных рядов с целью изучения восприятия зубочелюстного аппарата представляют практический интерес в развитии эстетической стоматологии. Компьютерная технология реставрации зубов «ЦЕРЕК» позволяет за одно посещение изготовить и установить вкладки, накладки, виниры из специальной стеклокерамики, биологически хорошо совместимой с твердой тканью зуба, имеющей близкие к эмали зуба физические характеристики, достойные эстетические свойства [В.К.Леонтьев с соавт 2009, А.Н.Ряховский с соавт.2009, V.Brosch 2009, K.Reichel 2009, D. Edelhoff, F.Beuer 2010].
Возникает острая потребность в создании современных компьютерных программ с учетом инновационных методик и принципов моделирования зубов. Однако, применение данных технологий в клинике терапевтической стоматологии имеет большие ограничения.
Таким образом, разработка компьютерных программ и создание современных способов восстановления зубов, позволяет врачам-стоматологам наглядно осознавать процессы восстановительной терапии зубочелюстного аппарата.
Очевидно, что углубленное изучение и решение затронутых вопросов является актуальной проблемой стоматологии.
Цель исследования. Оптимизировать процесс реставрации коронок зубов путем индивидуализированного расчета их размерных характеристик.
Задачи исследования. Для достижения поставленной цели, решались следующие задачи:
1. Изучить морфометрические показатели коронок зубов кариесрезистентных лиц в возрасте от 19 до 29 лет.
2. Выявить корреляционную зависимость между размерными характеристиками зубов кариесрезистентных лиц.
3. На основе выявленных взаимосвязей размерных характеристик зубов, разработать компьютерную программу для оптимизации процесса реставрации коронковой части зубов.
4. Оптимизировать с помощью компьютерной программы алгоритм действий врачей-стоматологов по восстановлению коронковой части зубов и внедрить его в клиническую практику.
5. Оценить сравнительную эффективность авторской и традиционной методик восстановления коронковой части зубов
Научная новизна.
Выявлены значимые корреляционные связи (95%) между различными параметрами размерных характеристик коронковой части зубов.
Создана компьютерная программа по восстановлению коронковой части зубов в эстетической стоматологии. Разработан алгоритм действий по работе с программой для врачей-стоматологов.
Доказано, что в условиях амбулаторного стоматологического приема с помощью компьютерного моделирования могут быть воссозданы габаритные очертания отсутствующих тканей зубов. Эффективность восстановления твердых тканей зубов с применением компьютерной программы, подтверждена положительной динамикой клинико-эстетических показателей, увеличением коэффициента жевательной эффективности.
Разработаны практические рекомендации для врачей-стоматологов по вопросам моделирования коронковой части постоянных зубов на основе авторской компьютерной программы. Создан учебно-методический комплекс, включающий фотоальбомы, слайд-программы, видеофильмы, по применению инновационных компьютерных технологий с учетом модульного построения зубов.
Теоретическое и практическое значение работы.
Предложена (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2010615045 от 05.08.10) «Компьютерная программа по восстановлению коронковой части зубов», отражающая алгоритм и результаты морфометрического обследования в динамике восстановительного лечения, дополняющая документацию врача-стоматолога, внедрение которой способно повысить качество подготовки специалистов и оказание стоматологической помощи населению.
Для уровня высшей школы подготовлены: фотоархив по теме «Вариабельность моляров верхней челюсти», «Вариабельность моляров нижней челюсти»; стендовый доклад на тему: «Ключевые и вариабельные зубы в стоматологии»; методическое руководство на тему: «Методологические подходы к моделированию зубов»; видеофильмы «Волшебный путь преображения», «Минимальноинвазивные методы лечения кариеса зубов». Для уровня последипломной подготовки и повышения квалификации созданы: фотоархив по теме «Клиническое применение модульных технологий в эстетической стоматологии»; слайд-программы: «Алгоритм формирования жевательной формы зубов», «Методы обследования пациентов при исполнении реконструктивной терапии»; видеофильмы «Восстановление непрямым методом коронковой части зуба 3.6 композитным материалом», «Постэндодонтическая система восстановления коронковой части зуба 2.5», «Алгоритм восстановления коронковой части верхних моляров», «Алгоритм восстановления коронковой части нижних моляров»; модели вариабельных форм моляров верхних и нижней челюстей; методические рекомендации «Использование модульных технологий с применением компьютерного моделирования в эстетической стоматологии», «Алгоритм действий врачей – стоматологов при восстановлении коронковой части зубов в эстетической стоматологии».
Создан алгоритм, описывающий способ восстановления коронковой части зубов композиционными материалами с учетом современной компьютерной программы, сокращающий время моделирования при повышении эффективности и качества эстетической реставрации.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах терапевтической стоматологии ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава (Омск), ГОУ ВПО АГМУ Росздрава (Барнаул), ГОУ ВПО НГМУ Росздрава (Новосибирск); используются в учебном и лечебном процессе МУЗ «Городская клиническая стоматологическая поликлиника №1» (Омск), МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №3» (Омск).
Положения, выносимые на защиту:
1. Выявлена закономерность взаимосвязи морфометрических параметров зубов, что позволяет восстанавливать основные параметры их коронковой части.
2. Восстановление основных параметров разрушенных зубов может быть выполнено с помощью компьютерной программы.
3. Предложенный алгоритм лечения с применением компьютерной программы позволяет оптимизировать восстановления коронковой части зубов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: XV, XVI Международных симпозиумах-выставках «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» (г. Омск 2009, 2010г.); IX Дальневосточном стоматологическом форуме «Новейшие технологии: далёкие и близкие. Знать и применять» (г. Хабаровск 2009г.); Научно-технической конференции «Высшая математика» ОмГУПС (г. Омск 2009г); XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Cтоматология XXI века» в рамках XXVII Московского международного стоматологического форума (г. Москва 2010г.); Юбилейной научно-практической конференции врачей-стоматологов, посвященной 90-летию образованию Омской государственной медицинской академии (г. Омск 2010г.). По материалам исследования проведены мастер-классы в городах: «Модульные технологии в эстетическом моделировании зубов» (г. Омск 2009г.); «Модульные технологии в эстетическом моделировании зубов. Клиническое применение основ художественного моделирования. Моделирование зубов из подручных материалов. Алгоритм построения окклюзионной поверхности моляров. Реставрация моляров композитными материалами (прямой метод)» (г. Хабаровск 2009г.); «Применение компьютерных технологий в эстетическом моделировании зубов» (г. Мариуполь, Украина 2010г.)
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы содержащий 220 наименований, включающий 171 источник на русском языке и 49 работ иностранных авторов; иллюстрирована 24 таблицами, 136 рисунками.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 2 из них опубликованы в научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов кандидатских и докторских исследований. Опубликовано 3 методических рекомендаций. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2010615045 от 05.08.10.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Тип исследования Открытое одноцентровое одномоментное стратифицированное поперечное кросс-секционное контролируемое проспективное типа случай-контроль исследование, с элементами ретроспективного, научно-прикладного и научно-педагогического исследований.
Материалы и методы исследований. На начальном этапе в соответствии с целью и поставленными задачами, на кафедре терапевтической стоматологии Омской государственной медицинской академии проведено обследование 22 пациентов в возрасте от19 до29 лет с высоким уровнем резистентности зубов.
Обследование пациентов велось по специальной программе с углубленным изучением анамнестических данных, морфометрических особенностей зубов и челюстей, антропологии лица, клиники. На каждого обследованного заполнялась специально разработанная нами карта, данные из которой переносились в компьютерную базу данных. Получены полные анатомические оттиски с верхних и нижней челюстей. По оттискам были изготовлены диагностические модели челюстей из супергипса для биометрических исследований.
С целью изучения строения зубочелюстного аппарата у лиц с высоким уровнем резистентности зубов к кариесу были проведены антропометрические и биометрические измерения. Кефалометрические исследования лица (по Гарсону) определялись непосредственно при обследовании пациентов. Морфометрические измерения и вычисления производились по диагностическим моделям на постоянных зубах (резцы, клыки, премоляры, первые и вторые моляры) по классическим методикам (R.Martin,1954, А.А.Зубов,1968).
Всего на 44 моделях проведено 1848 измерений (Hcor, MDcor, VLcor) расчетных величин получено 3687.
В клиническое исследование включено 104 пациента с множественным кариесом зубов. После предварительной стратификации выборочная совокупность распределена в две выборки, в зависимости от способа восстановления твердых тканей зубов. Основную группу составляли 61 пациента в возрасте от 19 до 29 лет, имеющие множественные поражения твердых тканей зубов, восстановление которых производилось композитными материалами светового и химического отверждения по авторской методике с помощью компьютерной технологии.
Группа сравнения представлена 43 пациентом в возрасте от 19 до 29 лет, также с множественным поражением твердых тканей зубов. Однако, восстановление утраченных тканей зубов проводилось по традиционной методике путем послойного моделирования.
Изучен стоматологический и пародонтальный статус, исследована клинико-эстетическая оценка качества пломб, определена жевательная эффективность. Проведен хронометраж при восстановлении зубов пломбировочным материалом в динамике. Методы и объем исследования приведены в таблице 1.
Таблица 1
Количественная характеристика методов исследования
| № | Метод исследования | Количество |
| Клинические методы | ||
| 1 | Морфометрия интактных зубов | 1848 |
| 2 | Расчет интегральных показателей зубов | 1848 |
| 3 | Расчет интердентальных индексов | 308 |
| 4 | Кефалометрические исследования лица | 44 |
| 5 | Вычисление корреляционных связей, путем расчета уравнений парных регрессий | 6972 |
| 6 | Определение интенсивности поражения зубов кариесом | 208 |
| 7 | Определение интенсивности поражения зубов кариесом по поверхностям | 208 |
| 8 | Определение гигиенического индекса по Грину-Вермильону | 208 |
| 9 | Определение индекса РМА | 208 |
| 10 | Определение уровня резистентности твёрдых тканей зубов к кариесу по методике В.Б.Недосеко. | 252 |
| 11 | Определение клинико-эстетической оценки качества пломб по методике И.М.Макеевой | 208 |
| 12 | Оценка жевательной эффективности зубочелюстного аппарата по И.С.Рубинову | 36 |
| итого: | 12348 |
На всех этапах исследования статистическая значимость промежуточных и конечных результатов и достоверность выдвинутых гипотез тестировалась методами статистики с использованием прикладных элементов теории вероятности. Результаты исследования сформулированы в выводах, послуживших основой для рекомендаций и практического внедрения. Дизайн исследования изображен на рисунке 1.
Рис. 1. Дизайн исследования
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведено изучение морфометрических показателей коронок зубов кариесрезистентных лиц в количестве 22 человек. Всего было обследовано 616 зубов, осуществлено измерение размерных характеристик зубов, рассчитаны интердентальные индексы.
Были измерены показатели при морфометрии истинных размерных характеристик коронковой части зубов, в частности высоты коронки (Hcor), длины коронки (MDcor), толщины коронки (VLcor) (табл.2).
Таблица 2
Истинные размерные характеристики коронковой части зубов на примере одного кариесрезистентного пациента
| Верхняя челюсть | |||||||
| Правая сторона | Левая сторона | ||||||
| Зубы | Hcor (мм.) | MDcor (мм.) | VLcor (мм.) | Зубы | Hcor (мм.) | MDcor (мм.) | VLcor (мм.) |
| Второй моляр | 4,8 | 10,57 | 12 | Второй моляр | 6,1 | 10,8 | 12 |
| Первый моляр | 6,9 | 12,13 | 12,21 | Первый моляр | 6 | 11,33 | 11,41 |
| Второй премоляр | 8,3 | 7,1 | 10,8 | Второй премоляр | 9 | 7,5 | 10,8 |
| Первый премоляр | 9,3 | 7,9 | 10,8 | Первый премоляр | 9,3 | 7,9 | 10,8 |
| Клык | 10,4 | 9 | 8,8 | Клык | 10,9 | 9 | 8,8 |
| Боковой резец | 9,8 | 7,5 | 7 | Боковой резец | 9,8 | 7,1 | 7,3 |
| Центральный резец | 10 | 9,1 | 8 | Центральный резец | 10 | 9,1 | 8 |
| Нижняя челюсть | |||||||
| Правая сторона | Левая сторона | ||||||
| Зубы | Hcor (мм.) | MDcor (мм.) | VLcor (мм.) | Зубы | Hcor (мм.) | MDcor (мм.) | VLcor (мм.) |
| Второй моляр | 5,8 | 11,1 | 11,3 | Второй моляр | 9,8 | 10,5 | 11 |
| Первый моляр | 6,9 | 10,8 | 11,2 | Первый моляр | 7,2 | 11 | 12 |
| Второй премоляр | 8,8 | 7,6 | 9,3 | Второй премоляр | 8,5 | 7,5 | 9,8 |
| Первый премоляр | 9,2 | 7,5 | 8,4 | Первый премоляр | 9 | 7,6 | 8,8 |
| Клык | 11,8 | 7,2 | 8 | Клык | 11,2 | 7,6 | 8 |
| Боковой резец | 9,8 | 6,8 | 6,4 | Боковой резец | 9,8 | 7 | 6,4 |
| Центральный резец | 9 | 6 | 6,9 | Центральный резец | 8,9 | 6,1 | 6,8 |
Получены интегральные показатели зубов, рассчитанные на основе размерных характеристик высоты коронки (Hcor), длины коронки (MDcor), толщины коронки (VLcor) зубов (табл.3).
Таблица 3
Интегральные показатели коронковой части зубов на примере одного кариесрезистентного пациента
| Верхняя челюсть | |||||||
| Правая сторона | Левая сторона | ||||||
| Зубы | M(мм.) | Rb(  ) | I(%) | Зубы | M(мм.) | Rb(  ) | I(%) |
| Второй моляр | 11,29 | 126,85 | 113,52 | Второй моляр | 11,49 | 131,64 | 109,38 |
| Первый моляр | 12,7 | 148,11 | 100,65 | Первый моляр | 11,36 | 129,28 | 100,7 |
| Второй премоляр | 8,95 | 76,68 | 152,11 | Второй премоляр | 9,15 | 81,0 | 144,0 |
| Первый премоляр | 9,35 | 85,32 | 136,7 | Первый премоляр | 9,35 | 85,32 | 136,7 |
| Клык | 8,9 | 79,2 | 97,77 | Клык | 8,9 | 79,2 | 97,77 |
| Боковой резец | 7,25 | 52,5 | 93,33 | Боковой резец | 7,2 | 51,83 | 102,81 |
| Центральный резец | 8,55 | 72,8 | 87.91 | Центральный резец | 8,55 | 72,8 | 87,91 |
| Нижняя челюсть | |||||||
| Правая сторона | Левая сторона | ||||||
| Зубы | M(мм.) | Rb(  ) | I(%) | Зубы | M(мм.) | Rb(  ) | I(%) |
| Второй моляр | 11,15 | 125,43 | 101,8 | Второй моляр | 11,0 | 121,0 | 104,76 |
| Первый моляр | 11,0 | 120,95 | 103,7 | Первый моляр | 11,5 | 132,0 | 119,09 |
| Второй премоляр | 8,45 | 70,28 | 122,37 | Второй премоляр | 8,65 | 73,5 | 130,66 |
| Первый премоляр | 8,35 | 63,0 | 112,0 | Первый премоляр | 8,2 | 66,88 | 105,26 |
| Клык | 7,6 | 57,6 | 111,11 | Клык | 7,8 | 60,8 | 115,79 |
| Боковой резец | 6,6 | 43,52 | 94,11 | Боковой резец | 6,7 | 44,8 | 91,43 |
| Центральный резец | 6,25 | 39,0 | 108,33 | Центральный резец | 6,45 | 41,48 | 111,47 |
На основе размерных характеристиках высоты коронки (Hcor), длины коронки (MDcor), толщины коронки (VLcor) коронковой части зубов были рассчитаны показатели интердентальных индексов зубов (табл. 4).
Таблица 4
Интердентальные индексы коронковой части зубов на примере одного кариесрезистентного пациента
| Межрезцовый индекс | Индекс премоляров | Средний модуль ряда моляров (мм) | |||
| Верхняя челюсть | |||||
| Правая сторона | Левая сторона | Правая сторона | Левая сторона | Правая сторона | Левая сторона |
| 82,41 | 78,02 | 89,87 | 94,93 | 11,35 | 11,15 |
| Нижняя челюсть | |||||
| Правая сторона | Левая сторона | Правая сторона | Левая сторона | Правая сторона | Левая сторона |
| 113,33 | 114,75 | 101,33 | 98,68 | 10,95 | 10,75 |
Рассчитаны стэп-индексы, на основе размерных характеристик высоты коронки (Hcor), длины коронки (MDcor), толщины коронки (VLcor) зубов (табл. 5).
Таблица 5
Стэп-индексы коронковой части зубов на примере одного кариесрезистентного пациента
  100; |   100; |   100 | ||||
| Верхняя челюсть | ||||||
| Правая сторона | Левая сторона | Правая сторона | Левая сторона | Правая сторона | Левая сторона | |
| 65,12 | 69,72 | 58,53 | 66,19 | 87,13 | 96,82 | |
| Нижняя челюсть | ||||||
| Правая сторона | Левая сторона | Правая сторона | Левая сторона | Правая сторона | Левая сторона | |
| 69,44 | 69,09 | 70,37 | 68,18 | 102,77 | 95,45 | |
  100; |   100; |   100. | ||||
| Верхняя челюсть | ||||||
| Правая сторона | Левая сторона | Правая сторона | Левая сторона | Правая сторона | Левая сторона | |
| 88,45 | 94,65 | 88,45 | 94,65 | 98,28 | 105,17 | |
| Нижняя челюсть | ||||||
| Правая сторона | Левая сторона | Правая сторона | Левая сторона | Правая сторона | Левая сторона | |
| 75,0 | 73,33 | 83,03 | 81,66 | 100,89 | 91,66 | |
Получены индексы зубных групп, рассчитанные на основе размерных характеристиках высоты коронки (Hcor), длины коронки (MDcor), толщины коронки (VLcor) зубов, на примере одного пациента (табл. 6).
Таблица 6
Индексы зубных групп на пример одного кариесрезистентного пациента
  100; |   100. | |
| Верхняя челюсть | Верхняя челюсть | |
| Правая сторона | Левая сторона | |
| 98,23 | 66,07 | 69,05 |
| Нижняя челюсть | Нижняя челюсть | |
| Правая сторона | Левая сторона | |
| 96,41 | 67,71 | 70,23 |
Показатели индексов антагонистов, рассчитанные на основе размерных характеристиках высоты коронки (Hcor), длины коронки (MDcor), толщины коронки (VLcor) зубов, на примере одного пациента (табл. 7).
Таблица 7
Индексы антагонистов коронковой части зубов на примере одного кариесрезистентного пациента
  100; |   100; |   100. |
| Верхняя челюсть | ||
| 78,12 | 100,66 | 98,23 |
| Нижняя челюсть | ||
| 82,14 | 98,05 | 96,41 |
Предложенная нами выборка, полученная на основании морфометрических измерений параметров зубов кариесрезистентных лиц, позволяет выявить определенные закономерности в строении зубочелюстного аппарата.
Для доказательства существующих закономерностей проведено статистическое исследование, подтверждающее существование корреляционных связей между размерными характеристиками зубов. На основании анализа корреляционных связей для данных параметров предложены соответствующие уравнения парных регрессий.
В результате обработки вышеупомянутого материала получены 6972 уравнения парных регрессий. Вычислены суммы квадратов погрешностей данных регрессионных формул и проведена проверка значимости коэффициентов регрессионных формул с помощью Т-критерия Стьюдента. Наиболее значимые из полученных соотношений использованы для восстановления параметров отсутствующих зубов.
Итогом проведенного научно-прикладного исследования, явилась разработка современной компьютерной программы по восстановлению морфологических характеристик коронковой части зубов, (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2010615045 от 05.08.10) «Компьютерная программа по восстановлению коронковой части зубов».
Нами разработан алгоритм действий по внедрению авторской компьютерной технологии в клинику терапевтической стоматологии.
Врачам-стоматологам предложены определенные этапы действий по компьютерной оптимизации процессов реставрации коронковой части зубов в эстетической стоматологии.
На первом этапе обучения демонстрируются методы одонтометрии с указанием размерных характеристик коронковых частей зубов (высота-Hcor, длина-MDcor, толщина-VLcor). Существует несколько методик проведения одонтометрических измерений. Если объем предстоящих реставрационных работ незначительный, то можно произвести измерения непосредственно в полости рта при приеме пациента в стоматологическом кресле.
Если реставрации подвергается группа зубов и отсутствует информация о морфологических параметрах зубочелюстного аппарата, то более правильным, на наш взгляд, считается снятие анатомических слепков, изготовление диагностических моделей с применением супергипса и проведение замеров на моделях. Морфометрия зубов производится с применением штангенциркуля с заостренными ножками (точность измерения до 0,1 мм).
Второй этап обучения заключался в изучении врачами-стоматологами этапов работы с авторской компьютерной программой: 1.Заполнение паспортной части в программе; 2.Внесение истинных размерных характеристик коронковой части зубов пациента, для этого необходимо произвести измерение морфологических параметров зубов пациента, имеющих корреляционную связь; 3.Путем вычислений на основе уравнений регрессии известными становятся индивидуальные параметры отсутствующих тканей зубов; 4.Сохранение в компьютерной программе полученных истинных и расчетных величин размерных характеристик коронковой части зубов (высота-Hcor, длина-MDcor, толщина-VLcor) пациента; 5.Вывод на печать с целью сохранения информации в медицинской карте стоматологического больного.
Третий этап обучения заключается в непосредственной реконструкции твердых тканей зубов пациента реставрационными материалами с учетом полученных расчетных величин на клиническом приеме.
Для изучения влияния реконструктивной терапии на состояние органов и тканей полости рта по авторской и традиционной методикам было обследовано 104 пациента в возрасте от 19 до 29 лет, обратившихся для санации полости рта на кафедру терапевтической стоматологии ОмГМА на базе ГКСП №1 г. Омска, КБ №83 ФМБА России г. Москвы, ООО центра профилактической стоматологии «Профидент» г. Москвы.
Были сформированы две клинические группы. Основную группу составили больные в возрасте от 19 до 29 лет, имеющие множественные повреждения твердых тканей зубов, восстановление которых производилось с использованием авторской компьютерной технологии с применением композитных материалов светового и химического отверждения (61 человек).
В группу сравнения также входили пациенты в возрасте от 19 до 29 лет, имеющие множественные повреждения твердых тканей зубов. Однако восстановление утраченных тканей зубов проводилось по традиционной методике, путем послойного моделирования композитными материалами светового и химического отверждения (43 человека).
После проведенного углубленного клинического обследования лиц обеих групп с множественным поражением твердых тканей зубов, было выявлено, что величина показателя упрощенного индекса гигиены Грина-Вермиллиона (ИГР – У) лиц основной группы составила 1,83±0,15балла, лиц группы сравнения 1,87±0,19 баллов, что соответствует удовлетворительному уровню гигиены полости рта. Показатели индекса РМА у лиц основной группы составила 13,57±3,07, у лиц группы сравнения 16,34±3,63, что соответствовало лёгкой степени воспаления.
После санации полости рта с применением традиционной и авторской методик по восстановлению твёрдых тканей зубов отмечаются изменения некоторых клинических показателей состояния органов и тканей полости рта. Величина гигиенического индекса Грина-Вермиллиона у лиц основной группы достоверно значимо снизилась до 0,75±0,10 р<0,001, у лиц группы сравнения до 0,79±0,1р<0,001, индекс РМА: в основной группе до 5,4±1,18 р<0,001, в группе сравнения 6,86±1,47 р<0,001, что подтверждает позитивную направленность санационных мероприятий полости рта. Интересно отметить, что через один год динамического наблюдения за пациентами мы не отметили достоверного различия показателей индексов, что в целом свидетельствует о положительной динамике проводимого лечения (табл. 8).
После проведения санационных мероприятий с применением современных технологий в группе лиц с множественным кариесом статистически значимо изменился коэффициент жевательной эффективности с 3,51 до 6,35 (р<0,001) и 3,55 до 4,85 (р<0,05), что предполагает восстановление функции жевания.
Таблица 8
Клинические показатели состояния полости рта у пациентов до лечения и после проведения санационных мероприятий через 1 год наблюдения
| Изучаемые показатели | Основная группа | Группа сравнения |
| Индекс КПУ (1 осмотр) | 11,3±1,2 | 10,2±1,8 |
| Индекс КПУ (2 осмотр) | 11,7±1,3 | 10,4±1,6 |
| Индекс КПпУ (1 осмотр) | 12,1±1,52 | 11,6±2,06 |
| Индекс КПпУ (2 осмотр) | 12,5±1,32 | 11,95±2,01 |
| Индекс ИГР-У в баллах (1 осмотр) | 1,83±0,15 | 1,87±0,19 |
| Индекс ИГР-У в баллах (2осмотр) | 0,75±0,10 р<0,001 | 0,79±0,1р<0,001 |
| Индекс РМА в % (1осмотр) | 13,57±3,07 | 16,34±3,63 |
| Индекс РМА в % (2осмотр) | 5,4±1,18р<0,001 | 6,86±1,47р<0,001 |
| Индекс жевания - 1 осмотр | 3,51 | 3,55 |
| Индекс жевания - 2 осмотр | 6,35 р< 0,001 | 4,85 р<0,05 |
Примечание: * - достоверные различия показателей;
р-достоверность рассчитана по отношению к соответствующим показателям до лечения.
По нашему мнению само проведение комплекса санационных мероприятий, вне зависимости от технологии восстановления зубов приводит к нормализации функционально-физиологического равновесия полости рта.
В предлагаемой авторской технологии должное внимание уделяется этапу доклинического обследования пациента, а именно морфометрии зубов. Проведенные нами исследования показали, что при разрушении незначительного количества зубов, в пределах от одного до десяти, морфометрию можно проводить непосредственно в полости рта с использованием штангенциркуля с делением 0,1 мм. Если количество разрушенных зубов достигает от 10 и более, то лучше воспользоваться измерением габаритных очертаний зубов путем предварительного снятия оттисков и получения моделей, с последующей регистрацией истинных размерных характеристик и записью значений в медицинских картах стоматологического пациента. Немаловажным является то, что морфометрическое обследование пациента, произведенное вне полости рта, не требует от него физического напряжения и временных затрат.
Для чистоты наблюдения из общего числа восстановленных зубов пациентов основной группы и группы сравнения были специально отобраны моляры, имеющие относительно стандартные кариозные полости в области жевательной и апроксимальных поверхностей, что соответствовало классу II классификации дефектов твердых тканей зубов по Блеку, кариес дентина (МКБ – 10). Восстановление 180 зубов произведено композитными материалами светового отверждения.
Для сопоставления результатов восстановления зубов с учётом применения разных техник моделирования (методика №1, традиционная – 90 зубов; методика №2, инновационная – 90 зубов) нами учитывались следующие показатели.
На этапах реставрации зубов установлено, что при относительно одинаковом объёме разрушений восстановление утраченных тканей производится быстрее при использовании традиционной методики (22,25 ± 0,16 мин, р < 0,001.). Однако, время, затраченное на этапе шлифовки, полировки зуба статистически значимо меньше при исполнении инновационной методики моделирования зубов (9,12 ± 0,15 мин, р < 0,001.). Таким образом, моделирование жевательной и апроксимальной поверхностей зубов с помощью компьютерной технологии осуществляется в более экономичном временном режиме: время восстановления зуба методикой №1 составляет 42,38 ± 0,23 мин., а методикой №2 – 35,41 ± 0,27мин.
Клинико-эстетическая оценка качества пломб проводилась по методике Макеевой. Предложенная нами технология по восстановлению утраченных тканей зубов позволяет в 97% случаев достичь клинико-эстетической гармонии форм, а при использовании традиционных технологий в 91%.
Практическому здравоохранению предложена компьютерная программа по восстановлению коронковой части зубов, внедрение которой способно повысить качество подготовки специалистов и оказания стоматологической помощи населению.
ВЫВОДЫ
1. В результате изучения основных морфометрических показателей всех зубов у кариесрезистентных лиц выявлены корреляционные связи по основным параметрам коронок зубов, при этом по высоте, вестибулолингвальному и мезиодистальному размерам сила связи превышает 95%.
2. Результаты оценки морфометрических показателей и их корреляционных связей позволяют рассчитать основные размерные характеристики разрушенных зубов.
3. Разработана компьютерная программа, позволяющая оптимизировать процесс расчета основных морфометрических параметров при восстановлении коронковой части зубов.
4. Разработан и внедрен в клиническую практику врачей - стоматологов алгоритм восстановления разрушенных зубов, включающий этап компьютерного расчета с последующей непосредственной реконструкцией тканей зубов пациента реставрационными материалами на основе полученных расчетных величин.
5. Предложенная авторская методика в сравнении с традиционной позволяет уменьшить временные затраты на этапе моделирования разрушенных зубов на 4,2% при сохранении качества и улучшения клинико эстетических показателей на 6,6%. Результаты жевательной эффективности моделирования зубов по авторской методике выше по сравнению с традиционной на 18,1%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. На уровне врачей-стоматологов-специалистов поликлинического звена: при выполнении работ по восстановлению коронковой части зубов руководствоваться авторской компьютерной технологией, включая анализ полученных данных по истинным и расчетным величинам. Пользоваться полученными параметрами при восстановлении габаритных очертаний коронковой части зубов в клинической стоматологии.
2. На уровне учреждений здравоохранения всех форм собственности, оказывающих специализированные стоматологические услуги и организаторов здравоохранения: содействовать профессиональной подготовке врачей-стоматологов по овладению авторской компьютерной технологией по восстановлению коронковой части зуба; оснащать рабочие места врачей-стоматологов персональным компьютером с модулем авторской компьютерной программы, оборудованием, инструментарием и материалами, применяемые при реконструкции зубов.
3. На уровне учреждений высшего профессионального образования, осуществляющих подготовку и переподготовку врачей-стоматологов: для овладения авторской компьютерной технологией врачами стоматологических специальностей использовать авторский учебно-методический комплекс, включающий анимационные фильмы, видеофильмы, электронно-методические пособия и слайд-программы; осуществлять подготовку научно-преподавательского состава соответствующих учреждений по вопросам освоения врачами-стоматологами авторской компьютерной программы.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Алгоритм восстановления коронковой части моляров нижней челюсти в клинике терапевтической стоматологии // Институт Стоматологии. – 2005. - №3 (28). - С.66-71. (в соавт. Л.М.Ломиашвили)
2. Алгоритм восстановления коронковой части верхних моляров в клинике терапевтической стоматологии // Новое в стоматологии. - 2006. - №8 (140). – С.12-17. (в соавт. Л.М.Ломиашвили)
3. Разновидности форм коронковой части верхних моляров человека // Панорама ортопедической стоматологии. – 2006. - №3. – С.30-34. (в соавт. Л.М.Ломиашвили)
4. Клиническое применение модульных технологий в эстетической реставрации зубов // Институт Стоматологии. – 2007. - №4 (37). - С.56-59. (в соавт. Л.М.Ломиашвили, Д.В.Погадаев, Д.С.Черкашин)
5. Технология модульной реставрации зубов в эстетической стоматологии // Омской научной школе стоматологов 50 лет. – Омск, 2007. – С.113-118. (в соавт. Л.М.Ломиашвили, Д.В.Погадаев)
6. Оценка реального состояния зубов с изменёнными в цвете фиссурами // Медицинский бизнес. - 2008. - №1 (163). – С.52-54. (в соавт. Л.М. Ломиашвили, С.Г.Михайловский)
7. Опыт лечения пульпита в постоянных зубах в период функциональной не стабильности зубочелюстного аппарата ребенка // DentaMarket - 2008. - №2. – С.99-101. (в соавт. Г.И.Скрипкина, К.С.Хвостова)
8. Особенности клиники, диагностики и лечения кариеса дентина в постоянных несформированных зубах у детей DentaMarket. - 2008. - №5. – С.53-55. (в соавт. Г.И.Скрипкина, К.С.Хвостова)
9. Создание банка данных о состоянии зубочелюстной системы как новый подход к повышению эффективности лечения в стоматологии // DentaMarket. - 2008. - №6. – С.65-68. (в соавт. В.К. Леонтьев, Л.М. Ломиашвили, Д.В Погадаев)
10. Современные подходы к восстановлению коронковой части зубов с помощью компьютерного моделирования // DentaMarket. - 2010.– №1. - С.48-51. (в соавт. Л.М. Ломиашвили, О.В.Гателюк, Д.В.Погадаев)
11. Методологические подходы к моделированию зубов из подручных материалов // Маэстро стоматологии. – 2010. - №2(38). – С.7-13. (в соавт. Л.М. Ломиашвили, С.Г.Михайловский)
12. Методологические подходы к моделированию зубов. – Метод. реком. – Омск: Изд-во ОмГМА, 2010. – 30с. (в соавт. Л.М.Ломиашвили, Э.Ш.Григорович, С.Г.Михайловский)
13. Использование модульных технологий с применением компьютерного моделирования в эстетической стоматологии. – Метод. реком. – Омск: Изд-во ОмГМА, 2010. – 39с. (в соавт. Л.М.Ломиашвили, Э.Ш.Григорович)
14. Алгоритм действий врачей-стоматологов при восстановлении коронковой части зубов в эстетической стоматологии. – Метод. реком. – Омск: Изд-во ОмГМА, 2010. – 36с. (в соавт. Л.М.Ломиашвили, О.В.Гателюк)
15. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2010615045 Компьютерная программа по восстановлению коронковой части зубов. (в соавт. Л.М.Ломиашвили, О.В.Гателюк, Т.В.Асауленко)
На правах рукописи
Вайц Сергей Владимирович
ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
14.01.14 – стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Омск 2010
Подписано в печать. 09.11.2010
Формат 60*84/16
Бумага офсетная
П.л. – 1,0
Способ печати – оперативный
Тираж 100
Издательско – полиграфический центр ОмГМА
644050, г. Омск, пр. Мира, 30; тел. 69-32-72
