Повышение эффективности комплексного лечения хронического пародонтита с использованием бальнеотерапии термальными слаборадоновыми азотно-кремнистыми водами в санаторно-курортных условиях

На правах рукописи

Шумакова Ирина Ивановна

Повышение эффективности комплексного лечения хронического пародонтита с использованием бальнеотерапии термальными слаборадоновыми азотно-кремнистыми водами в санаторно-курортных условиях

14.01.14 – стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО « Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Барнаул)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Токмакова Светлана Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Ломиашвили Лариса Михайловна

(Омская государственная медицинская академия Росздрава)

доктор медицинских наук, профессор Тупикова Людмила Николаевна

(Алтайский государственный медицинский университет Росздрава)

Ведущая организация:

ГОУ ВПО « Красноярский государственный медицинский университет

им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого»

Защита состоится «15» декабря 2010 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.02 при Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ( 644043 г. Омск, ул.Ленина 12)

.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО « Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «___» __________________________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Недосеко В.Б.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Воспалительные заболевания пародонта имеют высокую распространенность и являются одной из важных проблем современной стоматологии (А. И. Грудянов, 2006, Г. М. Барера, 2008, Г. Ф. Вольф, 2008). На сегодняшний день нет единого стандарта их лечения, поэтому продолжается поиск и изучение новых методов и средств, способных восстановить и нормализовать все процессы в тканях пародонта.

В комплексном лечении хронического пародонтита подробно изучено позитивное влияние гидротерапии. Вместе с тем актуальным и перспективным является использование природных факторов при лечении хронического пародонтита, в частности бальнеотерапии минеральными водами (Л. М. Лукиных, 2005, Е. В. Боровский, 2006, Л. Ю. Орехова 2006, Г. Ф. Вольф, 2008, К. Г. Гуревич, 2008).

Курорт Белокуриха по своим природным условиям является уникальной климатогеографической зоной. Основным лечебным фактором курорта являются термальные слаборадоновые азотно-кремнистые воды нормализующие работу микроциркуляторного русла, улучшающие обменные процессы и тканевое дыхание, обладающие противовоспалительным и иммуностимулирующим действием, которое определяется эффектом гормезиса (T. D. Luckey, 1991, В. П. Казначеев, 2000).

Феномен «живой воды» курорта Белокуриха объясняется ее биоинформационными свойствами. Грунтовые воды, проходя через сложную сеть разломов и земные «активные точки» обогащаются радоном и микроэлементами, что позволяет успешно проводить лечение и профилактику хронических соматических заболеваний (В. П. Казначеев, 2003, Н. В. Маньшина, 2007, Шкурупий В.А, 2009).

Однако, на сегодняшний день методики применения термальной слаборадоновой азотно-кремнистой воды при лечении стоматологической патологии, в частности заболеваний пародонта, не разработаны, научно не обоснованы и требуют изучения.

Цель исследования. Повысить эффективность комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита применением бальнеотерапии полости рта термальными слаборадоновыми азотно-кремнистыми водами в санаторно-курортных условиях с использованием анатомического ирригатора.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние ротовых ванночек и ирригаций термальными слаборадоновыми азотно-кремнистыми водами курорта Белокуриха курорта Белокуриха на динамику клинических показателей состояния пародонта у больных хроническим пародонтитом.
2. Изучить воздействие бальнеотерапии термальными слаборадоновыми азотно-кремнистыми водами на твердые ткани зубов при гиперестезии у пациентов с заболеваниями пародонта.
3. Исследовать изменение фагоцитарной активности нейтрофилов ротовой жидкости, показателей периферической крови и локальной крови десны при хроническом пародонтите после бальнеолечения термальными слаборадоновыми азотно-кремнистыми водами.
4. В условиях санаторно-курортного лечения разработать устройство для ирригации, методику бальнеотерапии полости рта термальными слаборадоновыми азотно-кремнистыми водами в комплексном лечении больных хроническим пародонтитом и оценить ее эффективность.

Научная новизна исследования. Впервые изучено влияние термальных слаборадоновых азотно-кремнистых вод курорта Белокуриха на состояние тканей пародонта и местную резистентность полости рта в комплексном лечении больных хроническим пародонтитом.

Впервые установлено минерализующее воздействие вод курорта Белокуриха на твердые ткани зубов и уменьшение интенсивности гиперестезии у пациентов с хроническим пародонтитом.

Впервые предложена научно обоснованная методика бальнеотерапии термальными слаборадоновыми азотно-кремнистыми водами, разработан анатомический ирригатор и доказана их эффективность в комплексном лечении хронического пародонтита в санаторно-курортных условиях.

Практическая значимость. Внедрение в практику новых разработок по проведению бальнеотерапии полости рта термальными слаборадоновыми азотно-кремнистыми водами с применением анатомического ирригатора повышает эффективность лечения хронического пародонтита за счет нормализации микроциркуляции, улучшения обмена веществ, а также противовоспалительного и иммуностимулирующего действия в период оздоровления пациентов на курорте Белокуриха.

Метод бальнеотерапии пародонта анатомическим ирригатором в комплексном лечении хронического пародонтита внедрен в практику работы ЗАО «Курорт Белокуриха»: санатории «Белокуриха», «Сибирь», «Катунь», курортную поликлинику и ООО «Санаторий Здравница» г. Белокуриха.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Бальнеотерапия термальными слаборадоновыми азотно-кремнистыми водами в комплексном лечении хронического пародонтита улучшает клинические, лабораторные показатели и индексную оценку состояния пародонта, повышает функциональную кислотоустойчивость эмали зубов и уменьшает гиперестезию твердых тканей.
2. Разработанное устройство для ирригации, а также методика бальнеотерапии термальными слаборадоновыми азотно-кремнистыми водами эффективны при лечении хронического пародонтита в условиях курорта и позволяют увеличить сроки ремиссии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции, посвященной 35-летию Алтайской краевой общественной организации врачей восстановительной медицины, физиотерапевтов, курортологов «Актуальные вопросы восстановительной медицины, физиотерапии и курортологии» (Барнаул, 2008), IV Сибирском конгрессе «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2009), XI городской научно-практической конференции «Молодежь-Барнаулу» (Барнаул, 2009 г.), V Сибирском конгрессе «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2010).

Диссертация апробирована на межкафедральном заседании сотрудников кафедр: терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, оториноларингологии с курсом глазных болезней АГМУ 29 октября 2010 г.

Внедрение. По результатам работы разработаны методические рекомендации с их внедрением в практику ЗАО «Курорт Белокуриха», ООО «Санаторий Здравница» (г. Белокуриха) и в учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО АГМУ Росздрава.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ, из них 1 в ведущем рецензируемом научном журнале ВАК РФ, где в полной мере отражены основные результаты исследования.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 105 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрационный материал состоит из 8 таблиц и 8 рисунков. Список литературы включает 191  источник (102 отечественных и 89 иностранных авторов).

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Алтайского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Барнаул).

Для решения поставленных задач в ООО СП «Медцентр», г. Белокуриха было обследовано и проведено лечение 105 пациентов (37 мужчин и 68 женщин) в возрасте от 30 до 60 лет, страдающих пародонтитом хроническим генерализованным средней степени тяжести, К05.3.

Критерии включения в группы: пациенты с хроническим пародонтитом средней степени тяжести, прибывшие на курорт Белокуриха для санаторно-курортного лечения и подписавшие добровольное информированное согласие. Критерии исключения: лица, не соблюдающие правила индивидуальной гигиены, имеющие вредные привычки, патологию прикуса, а также острые и обострения хронических системных заболеваний.

Пациенты были обследованы по общепринятой методике с использованием стандартного набора стоматологических инструментов с последующим оформлением медицинской карты стоматологического больного и разработанной нами карты.

Длительность хронического пародонтита в 78,1±2,9% случаев составляла более 5 лет. Ранее по поводу патологии пародонта курсы консервативного лечения проходили 28 пациентов из обратившихся (26,7±1,2%).

У обследованных отмечены сопутствующие соматические заболевания: преобладала сердечно-сосудистая патология (63,8%), в 47,6% случаев выявлены заболевания желудочно-кишечного тракта, у 23,8% отмечался сахарный диабет II типа в стадии компенсации. В 80% случаев наблюдали заболевания опорно-двигательного аппарата, у 43,8% - нарушение психо-эмоционального состояния и в 15,2% - отмечали аллергические реакции.

КПУ в среднем был равен 17,4±3,2. Среди обследованных преобладали пациенты с низким уровнем резистентности к кариесу по Недосеко В.Б., (1986).

При лечении всем пациентам на фоне общей бальнеотерапии проводили базовую терапию: обучали рациональной гигиене полости рта с последующим контролем, проводили профессиональную гигиену полости рта (снятие зубных отложений ручным и ультразвуковым способами), лечение кариеса и его осложнений с восстановлением контактных пунктов, устранение нависающих краёв пломб. Местное базовое лечение пародонтита включало закрытый кюретаж c использованием ручных пародонтологических кюрет и ультразвукового аппарата «Пьезон-Мастер 400» (EMS, Швейцария) с пародонтологическими насадками, а также назначение противомикробных (хлоргексидин, метронидазол) и противовоспалительных средств (Стоматофит) в виде аппликаций и полосканий в течение 14 дней.

Были сформированы три группы: группу сравнения составили 35 пациентов, которым проводили только базовую терапию, в І основной группе (35 человек) дополнительно применяли ротовые ванночки с минеральной водой курорта Белокуриха (время воздействия 20 минут, курс 10 процедур, ежедневно), во ІІ основной группе (35 пациентов) вместе с базовой терапией назначали ирригации десен и зубов минеральной водой курорта (время воздействия 20 минут, курс 10 процедур, ежедневно). Группы были сопоставимы по полу, среднему возрасту, средней длительности заболевания и соматической отягощенности на момент обследования.

Термальные минеральные слаборадоновые кремнистые фторсодержащие сульфатно-гидрокарбонатно-натриевые воды курорта содержат небольшое количество радона (0,2 кБ/л), газы (28 мг/л, из них азот - 95%, гелий, аргон, ксенон, сероводород), фтор (18 мг/л) и кремниевую кислоту (60 мг/л), а также различные микроэлементы (Левицкий Е.Ф., 2006г.). Вода щелочная (рH=9,5) с минерализацией 0,3 г/л. Формула химического состава:

H2SiO3 0,08 F 0,02 M0,36 (HCO3 + CO3) • 55SO433Cl12

(Na + K) • Ca17

Процедура орошения проводилась на стационарной водоподающей установке с использованием разработанного нами ирригатора (рац. предложение № 868 от 03.10.2008, ГОУ ВПО АГМУ Росздрава), имеющего анатомическую форму, который представляет собой 2 сообщающиеся трубки диаметром сечения 6 мм: большую (внешнюю) и малую (внутреннюю). Внешняя трубка при проведении процедуры располагается в области преддверия полости рта, а внутренняя – с оральной стороны. Трубки содержат 16 отверстий, позволяющих направлять встречные струи воды на десну непосредственно в область межзубных сосочков. Благодаря анатомической форме ирригатор удерживается на верхней и нижней челюстях попеременно, создавая оптимальные условия проведения процедуры для воздействия на область десны одновременно с оральной и вестибулярной сторон. Устройство присоединяется к стандартному разъему шланга аппарата для ирригации десен (давление 1,5-2 атм., t=37-40C).

Для определения состояния органов полости рта, постановки диагноза заболевания и оценки эффективности лечения всем больным проводили комплексное стоматологическое обследование. Определяли: индекс гигиены OHI-S Грина–Вермиллиона (1964), папиллярный индекс кровоточивости РВI (рарilla bleeding index), степень подвижности зубов по Fleszar Т.J. et а1., 1980, глубину пародонтальных карманов и уровень прикрепления десны (attachment level). Рентгенологическое исследование проводили с использованием серии внутриротовых контактных рентгенограмм. Для определения проницаемости кровеносных сосудов и устойчивости капилляров десны к дозированному вакууму применяли пробу Кулаженко (аппарат АЛП-02).

Для определения степени выраженности гиперестезии зубов до и после лечения применяли термометрию, оценку чувствительности на химический раздражитель (1% раствор соляной кислоты, 4% раствор глюкозы) и реакцию на тактильный раздражитель с определением индекса интенсивности гиперестезии зубов (ИИГЗ). ТЭР-тест (В.Р. Окушко, Л.И. Косарева, 1983) использовали для определения функциональной резистентности эмали к кислоте до и после лечения.

Оценка функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов в ротовой жидкости (НСТ-тест) осуществлялась в модификации М.А. Темирбаева (1991) восстановлением нитросинего тетразолия, используемого для оценки активности фагоцитов крови.

Клинический анализ крови осуществлялся по общепринятой методике с определением лейкоцитарной формулы. Для оценки состояния переферической крови забор материала проводили из пальца кисти больных, для оценки локальных гематологических показателей брали кровь из десны. Кроме того, подсчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)

Где выражены в процентах:

Ми – миелоциты, Ю – юные лейкоциты, П – палочкоядерные лейкоциты, С – сегментоядерные лейкоциты, Пл – плазматические клетки, Л – лимфоциты, Мон – моноциты, Э – эозинофилы.

Оценку отдаленных результатов проводили чрез год после курса лечения на курорте по итогам дистанционного анкетирования 78 пациентов. Анкета включала вопросы о наличии жалоб и состоянии пародонта.

Статистический анализ полученных данных с помощью пакета стандартных компьютерных программ «Statistica for Windows, 6.0» с определением показателей вариационного анализа: средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m), среднего квадратичного отклонения (Sх), для прогнозирования использовали регрессионный анализ. Достоверность различий исследуемых выборочных данных определяли при помощи критерия Стьюдента-Фишера (t). При множественном сравнении использовали поправку Бонферрони. Различия считались значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе жалоб установлено, что до лечения наиболее часто пациентов беспокоили болезненность, кровоточивость дёсен при приёме твёрдой пищи (52,4±2,6%) и чистке зубов (100%), подвижность зубов (25,7±1,2%), наличие зубных отложений (50,5±2,8%), неприятный запах изо рта (69,5±2,8%) и повышенная чувствительность зубов, кратковременно возникающая при воздействии холода или кислой пищи (64,8±2,6%).

При осмотре полости рта у большей части обследуемых во всех группах десна была гиперемирована c цианотичным оттенком, изменена конфигурация десневых сосочков, при пальпации десна болезненна, при зондировании отмечали кровоточивость. Глубина пародонтальных карманов у обследуемых пациентов до лечения была 4-6 мм, а уровень прикреплённой десны варьировал от 4 до 7 мм. Подвижность зубов соответствовала I–II степени. У всех пациентов отмечали над- и поддесневые зубные отложения, гигиена полости рта чаще характеризовалась как неудовлетворительная. На внутриротовых контактных рентгенограммах наблюдали резорбцию межальвеолярной перегородки достигающую 1/2-1/3 длины корня зуба.

Повторное обследование после лечения показало положительную динамику в структуре жалоб. Во всех группах у больных в 100 % исчезли жалобы на кровоточивость, болезненность десен и неприятный запах изо рта. Количество пациентов, отмечающих подвижность зубов, имело тенденцию к снижению в группе сравнения до 17%, а в I и II основных группах до 14%.

При осмотре у больных всех групп десна приобретала бледно-розовый цвет и плотно охватывала шейку зуба, десневые сосочки были правильной формы, при пальпации безболезненные, при зондировании чаще отмечали единичное точечное или линейное кровотечение по краю вершины сосочка (I и II степень индекса РВI). Объективно подвижность зубов соответствовала преимущественно I степени. У всех пациентов зубные отложения отсутствовали, уровень гигиены повысился, так как пациенты приобрели стойкую мотивацию по уходу за полостью рта.

До лечения показатели индекса гигиены Грина–Вермиллиона у всех пациентов чаще характеризовались как неудовлетворительные и в среднем составляли 1,85±0,03 балла. После контролируемого обучения индивидуальной гигиене и проведенного консервативного лечения отмечали уменьшение индекса гигиены в группе сравнения в 2,8 раза (до 0,63±0,03), в I основной – до 0,69±0,03 (в 2,7 раза), а во II основной – до 0,63±0,03 (в 3,1 раза). Отмечена тенденция к улучшению очищения зубов при использовании анатомического ирригатора и термальной слаборадоновой азотно-кремнистой воды курорта Белокуриха. Сходные результаты были получены исследователями минеральной воды «Усть-Качкинская» (Л. И. Собянина, 2005), что свидетельствует об улучшении гигиенического состояния полости рта при бальнеотерапии.

При анализе папиллярного индекса кровоточивости PBI у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, в структуре исходных значений во всех группах выявлено преобладание III степени кровоточивости в среднем в 57% случаев (табл. 1). IV и II степени кровоточивости отмечали реже: в среднем у 28% и 15% пациентов соответственно, в то время как I степень на начальном этапе исследования не встречалась. После курса консервативного лечения распространенность II степени кровоточивости увеличилась в 3,9 раза в группе сравнения, в 3,2 раза в I основной группе и в 4,2 раза во II основной группе, при этом отмечали появление I степени индекса PBI в основных группах. В то же время после лечения наблюдалось уменьшение распространенности III степени кровоточивости в 1,3 раза в группе сравнения, в 1,6 раза в I основной и 2,5 раза во II основной группах при исчезновении более тяжелой IV степени индекса PBI. Это объясняется устранением воспалительных явлений в пародонте, особенно при бальнеотерапии термальной слаборадоновой азотно-кремнистой водой с использованием анатомического ирригатора.

Таблица 1.

Динамика частоты степеней индекса PBI
в зависимости от способа лечения, в %

Степень PBI	Группы
	сравнения (n=35)		I основная (n=35)		II основная (n=35)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
I	0	0	0	11	0	17
II	14	55**	17	55**	14	60**
III	61	45*	54	34*	57	23*^
IV	26	0	29	0	29	0

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с одноименным значением до лечения внутри одной группы p<0,05; ** - статистически значимые различия по сравнению с одноименным значением до лечения внутри одной группы p<0,01; ^ - статистически значимые различия по сравнению с одноименным значением группы сравнения p<0,05.

Функциональное исследование стойкости капилляров десны к дозированному вакууму с помощью пробы Кулаженко показало, что до лечения время образования гематом во всех группах было сходно и в среднем составляло 16,3±1,53 секунд во фронтальном отделе и 22,0±1,65 в боковом (рис. 1). Это соответствует литературным данным (Н. В. Курякина, 2007, Л. М. Цепов, 2007, Л. А Дмитриева, 2009,) и свидетельствует о повышении проницаемости капилляров вследствие выраженного воспалительного процесса в пародонте.

После консервативного лечения величина вакуумной пробы увеличилась как во фронтальном, так и в боковом отделе в группе сравнения в 1,5 раза, в I основной – в 2,2, во II основной – в 2,7 раза. Это объясняется повышением стойкости капилляров десны под действием противовоспалительной терапии, а также влиянием минеральной воды курорта, которая нормализует работу микроциркуляторного русла, улучшает обменные процессы и тканевое дыхание. Положительная динамика пробы Кулаженко свидетельствует о более выраженном улучшении микроциркуляции в пародонте при полосканиях полости рта радоновыми водами с более равномерным воздействием на все участки пародонта при использовании анатомического ирригатора. О нормализации кровообращения десны под действием бальнеотерапии известно из исследований Собяниной Л. И. (2005).

Примечание: * – значимые различия по сравнению с одноименным значением до лечения внутри одной группы p<0,05, ** – значимые различия по сравнению с одноименным значением до лечения внутри одной группы p<0,01, ^ – значимые различия по сравнению с одноименным значением группы сравнения p<0,01. # – значимые различия по сравнению с одноименным значением I группы p<0,01.

Рисунок 1. Изменение стойкости капилляров десны к дозированному вакууму под действием гидротерапии водой курорта, М±m.

Термальные минеральные воды курорта Белокуриха оказывают влияние на гиперестезию твердых тканей зубов, часто сопутствующую хроническому пародонтиту. Анализ изменения индекса интенсивности гиперестезии зубов показал, что его средние значения до лечения были сходны во всех группах и колебались в пределах от 1,61±0,23 до 1,44±0,21 баллов (рис. 2). После лечения в группе сравнения отмечали тенденцию к уменьшению значений ИИГЗ в среднем на 0,22 балла, в I основной группе – снижение показателя в 3 раза, во II группе – в 2,8 раза.

Примечание: * — статистически значимые различия по сравнению с одноименным значением до лечения внутри одной группы p<0,01; ^ — статистически значимые различия по сравнению с одноименным значением контрольной группы p<0,01.

Рисунок 2. Изменение ИИГЗ при воздействии термальной минеральной воды.

В группе сравнения до лечения в 26% случаев гиперестезии не отмечалось, в 46% встречалась гиперчувствительность II степени, реже выявляли I и III степени (табл. 2). После лечения отмечена тенденция к уменьшению интенсивности симптома II и III степени на 5% и 6 % соответственно, а также исчезновение гиперестезии в среднем в 5% случаев. В целом редукция гиперестезии у пациентов группы сравнения составила 16%.

В первой основной группе до лечения выраженность гиперестезии была схожа с группой сравнения, после комплексного лечения отмечено полное исчезновение симптома в 29% и снижение его интенсивности III степени – на 11%, II степени на 38%. Редукция симптома составила 78%, что на 62% превышает показатель группы сравнения и обусловлена влиянием термальной слаборадоновой азотно-кремнистой воды на оголенные шейки и корни зубов.

Во второй основной группе параметры до лечения значимо не отличались от предыдущих групп, что обусловлено однородностью выборок исследования. Гиперчувствительность отсутствовала в 29% и была II степени интенсивности в 52% случаев. После лечения у 31% обследованных отмечали исчезновение симптома, у 14% – снижение интенсивности III степени и у 38% – II степени. Редукция симптома составила 83%, что на 10% превысило показатель I основной группы, применявшей ротовые ванночки и было в 5 раз выше значений группы сравнения. Данную положительную динамику можно объяснить орошением десен и зубов под давлением, способствующим более глубокому проникновению ионов в твердые ткани, и использованием анатомического ирригатора, обеспечивающего равномерное воздействие минеральной воды на оральную и вестибулярную поверхности.

Таблица 2

Динамика гиперестезии зубов пациентов с хроническим пародонтитом до и после лечения, %

Степень гиперестезии	Группы
	группа сравнения (n=35)	I основная (n=35)	II основная (n=35)
До лечения
Не выраженная	26	37	29
I степень	11	3	5
II степень	46	49	52
III степень	17	11	14
После лечения
Не выраженная	31	66*^	60*^
I степень	17	23**	26**
II степень	41	11**^	14**^
III степень	11	0	0

Примечание: * — статистически значимые различия по сравнению с одноименным значением до лечения внутри одной группы p<0,05, ** — статистически значимые различия по сравнению с одноименным значением до лечения внутри одной группы p<0,01, ^ — статистически значимые различия по сравнению с одноименным значением контрольной группы p<0,01.

В целом отмечено, что применение термальной слаборадоновой азотно-кремнистой воды курорта Белокуриха у пациентов с пародонтитом, сопровождающимся гиперестезией зубов снижает повышенную чувствительность твердых тканей зубов по данным ИИГЗ в 2,7 раза и способствует редукции симптома на 78% при применении ротовых ванночек и на 83% при использовании анатомического ирригатора. Выраженное гипосенситивное влияние воды на твердые ткани зуба можно объяснить высоким содержанием фтора (18 мг/л), а также других микроэлементов в минеральной воде курорта (Е. Ф. Левицкий, 2006), которые усиливают минерализацию твердых тканей зуба, снижая гиперестезию.

Повышение плотности эмали зуба под действием термальной слаборадоновой азотно-кремнистой воды усиливает ее кислотоустойчивость и подтверждается данными ТЭР-теста. Так средние значения кислоторезистентности эмали до лечения были сходны во всех группах и колебались в пределах от 3,0±0,07 до 3,12±0,07 баллов. После лечения в группе сравнения отмечали тенденцию к понижению показателя до 2,82±0,06 балла, в I основной группе – до 2,54±0,06 баллов, во II основной группе до 2,35±0,05 баллов. При этом у всех пациентов до лечения преобладала распространенность трехбалльного уровня резистентности эмали (табл. 3).

Таблица 3

Динамика распространенности уровней кислотоустойчивости эмали в зависимости от способа лечения, %

ТЭР-тест	Группы
	сравнения (n=35)		I основная (n=35)		II основная (n=35)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
I балл	0	3	0	9	0	14^
II балла	17	23	11	34**^	11	40**^
III балла	66	63	66	51	71	43**^
IV балла	17	11	23	6*	18	3*^

Примечание: * — статистически значимые различия по сравнению с одноименным значением до лечения внутри одной группы p<0,05; ** — статистически значимые различия по сравнению с одноименным значением до лечения внутри одной группы p<0,01; ^ — статистически значимые различия по сравнению с одноименным значением контрольной группы p<0,01.

После лечения в группе сравнения наблюдалась тенденция к повышению степени минерализации твердых тканей зуба. У пациентов I основной группы отмечали усиление минерализации эмали по сравнению с начальным периодом исследования, что подтверждено появлением первого уровня кислоторезистентности и значимым увеличением в 3 раза двухбалльной оценки. Во II основной группе отмечали повышение минерализации эмали зубов, что характеризовалось появлением высокой резистентности в I балл и повышением на 29% распространенности двухбалльной оценки по сравнению с соответствующими показателями до лечения.

Таким образом, исследование показало, что местное применение термальной слаборадоновой азотно-кремнистой воды ведет к повышению уровня функциональной кислотоустойчивости эмали зуба в среднем на 20% вследствие ее насыщения минеральными веществами, чему в большей степени способствует применение анатомического ирригатора, обеспечивающего равномерное воздействие воды на поверхности зуба под давлением.

Изменения неспецифического местного иммунитета у пациентов с хроническим пародонтитом средней степени тяжести под действием бальнеотерапии минеральной водой курорта выявляли при помощи НСТ-теста. В группе сравнения до лечения средние значения спонтанного НСТ-теста составляли 0,42±0,01, стимулированного – 1,07±0,14 (табл. 4). После лечения наблюдали тенденцию к повышению спонтанного фагоцитоза на 17,6%, стимулированного – на 3,6% (р>0,05).

Таблица 4

Фагоцитарная активность нейтрофилов ротовой жидкости, M±m

НСТ-тест	Группы
	I контрольная (n=35)		II основная (n=35)		III основная (n=35)
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Спонтанный	0,42±0,01	0,51±0,01	0,44±0,01	0,55±0,01*	0,43±0,02	0,57±0,03*
Стимули-рованный	1,07±0,14	1,11±0,03	1,10±0,15	1,18±0,04	1,09±0,05	1,26±0,02*

Примечание: * — статистически значимые различия по сравнению с одноименным значением до лечения внутри одной группы p<0,05.

В I основной группе до лечения средние значения спонтанного НСТ-теста составляли 0,44±0,01, достоверно повышаясь после лечения на 20% (р<0,05). Показатели стимулированной фагоцитарной активности нейтрофилов в начале исследования составляли 1,10±0,15 и имели тенденцию к повышению после комплексной терапии.

Во II основной группе спонтанная активность нейтрофилов до лечения в среднем составляла 0,43±0,02 и соответствовала нормативным значениям (0,3–0,7). После лечения параметр значимо повысился на 24,6%. Средний показатель стимулированного НСТ-теста до лечения был равен 1,09±0,05, после курса терапии увеличился на 13,5%.

Таким образом, исследование показателя неспецифического местного иммунитета ротовой жидкости у пациентов с хроническим пародонтитом средней степени тяжести выявило повышение спонтанной и стимулированной фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов после бальнеотерапии термальной слаборадоновой азотно-кремнистой водой. В работах ряда авторов показано активное участие нейтрофилов и макрофагов в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта, при этом функциональное состояние фагоцитов определяет устойчивость к развитию воспалительных заболеваний и характер течения уже развившегося воспаления (К. О. Самойлов, В. А. Афанасьева и др., 2009). Значимое усиление фагоцитоза после использования слаборадоновых вод в основных группах можно объяснить позитивным стимулирующим биологическим эффектом низких доз радиации, или эффектом радиационного гормезиса (В. П. Казначеев, 2003, И. М. Богданов, 2005, Н. В. Маньшина, 2007).

Результаты лабораторного анализа периферической крови и локальной крови десны показали, что содержание лейкоцитов периферической крови до лечения у пациентов всех групп в среднем составляло 5,63±0,28109, соответствовало нормативным показателям и свидетельствовало об отсутствии общей интоксикации организма. После санаторно-куротного лечения наблюдалась тенденция к повышению показателя во всех группах в среднем на 5%. При этом отмечали незначительные изменения в составе лейкоцитов как периферической крови, так и локальной крови десны, не выходящие за пределы нормы.

Лейкоцитарный индекс интоксикации в периферической крови и локальной крови у всех пациентов в среднем не превышал 0,56±0,12, соответствуя нормальным показателям (табл. 5). Однако, сравнительный анализ показал более высокие значения ЛИИ в локальной крови десны по сравнению с периферической до и после курса терапии в группе сравнения. При этом в основных группах значения лейкоцитарного индекса интоксикации капиллярной крови десны приблизились к соответствующим показателям периферической крови после лечения.

Таким образом, полученные гематологические данные свидетельствуют об отсутствии общей интоксикации организма при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести. В капиллярной крови десны, взятой в области патологического процесса по сравнению с периферической кровью выявлены изменения гематологических показателей и тенденция к их улучшению после бальнеотерапии термальной слаборадоновой азотно-кремнистой водой. Это подтверждает исследования других авторов о биопозитивном действии термальных слаборадоновых азотно-кремнистых вод курорта Белокуриха (В. П. Казначеев, 2003, И. М. Богданов, 2005, В. А. Шкурупий, 2006).

Таблица 5

Лейкоцитарный индекс интоксикации периферической и локальной крови десны при хроническом пародонтите до и после лечения, M±m

ЛИИ	Группы
	I контрольная (n=35)		II основная (n=35)		III основная (n=35)
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Периферическая кровь	0,38±0,08	0,37±0,08	0,39±0,08	0,47±0,04	0,44±0,14	0,52±0,06
Локальная кровь десны	0,52±0,09	0,51±0,09	0,42±0,11	0,42±0,11	0,56±0,15	0,53±0,61

Отдаленные результаты лечения по данным дистанционного анкетирования показали, что сразу после курса терапии пациенты всех групп отмечали улучшение состояния пародонта. Повторно симптомы хронического пародонтита появлялись в группе сравнения в 2 раза чаще, чем после бальнеотерапии пародонта. У них же отмечено наиболее раннее (до 3 месяцев) возникновение жалоб. Применение термальной минеральной воды курорта позволило уменьшить появление кровоточивости десен в 1,5 раза, гиперестезии – в 2,8 раза и привело к увеличению срока ремиссии хронического пародонтита. При этом указанные симптомы появились через 3-6 месяцев и в более поздние сроки. Ранее были получены сходные показатели сохранения удовлетворительных результатов лечения при бальнеотерапии минеральной водой «Усть-Качкинская» в течение года после лечения (Л. И. Собянина, 2005).

ВЫВОДЫ

1. Бальнеотерапия термальными слаборадоновыми азотно-кремнистыми водами курорта Белокуриха в комплексном лечении хронического пародонтита, особенно при использовании анатомического ирригатора, улучшает клинические и индексные показатели состояния пародонта (индекс гигиены, PBI, проба Кулаженко).
2. Ротовые ванночки и ирригация термальными слаборадоновыми азотно-кремнистыми водами одинаково эффективно повышают функциональную кислотоустойчивость эмали зубов (на 20%) и, как следствие, уменьшают гиперестезию твердых тканей, способствуя ее редукции в среднем на 80%.
3. После бальнеотерапии термальными слаборадоновыми азотно-кремнистыми водами выявлена тенденция к усилению фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов ротовой жидкости, а также к улучшению гематологических показателей в капиллярной крови десны, взятой в области патологического процесса, по сравнению с периферической кровью.
4. Научнообоснованная методика бальнеотерапии термальными слаборадоновыми азотно-кремнистыми водами курорта Белокуриха с применением разработанного анатомического ирригатора эффективна при лечении хронического пародонтита и позволяет уменьшить повторное появление кровоточивости десен в 1,5 раза, гиперестезии – в 2,8 раза, увеличивает сроки ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении хронического пародонтита в условиях курорта Белокуриха в комплексную терапию рекомендуется включать курс бальнеотерапии термальными слаборадоновыми азотно-кремнистыми водами (время воздействия – 20 мин., курс 10 – процедур, ежедневно).
2. Для бальнеотерапии термальными слаборадоновыми азотно-кремнистыми водами полости рта на область пародонта и зубов, целесообразно использовать разработанный нами анатомический ирригатор (рац. предложение № 868 от 03.10.2008, ГОУ ВПО АГМУ Росздрава).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Токмакова С. И. Влияние термальных слаборадоновых азотно-кремнистых вод курорта Белокуриха на твердые ткани зубов / С. И. Токмакова, И. И.Шумакова // Труды Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» – Красноярск. – 2008. – С. 275-277.
2. Шумакова И. И. Оптимизация гидротерапии с применением анатомического ирригатора у пациентов с заболеваниями пародонта на курорте Белокуриха / И. И.Шумакова, О. В. Бондаренко, О. В. Сысоева // Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 35-летию Алтайской краевой общественной организации врачей восстановительной медицины, физиотерапевтов, курортологов «Актуальные вопросы восстановительной медицины, физиотерапии и курортологии». – Барнаул.– 2008. – С. 377-378.
3. Токмакова С. И. Оптимизация лечения хронического пародонтита с применением радоновых вод в условиях курорта «Белокуриха» / С. И. Токмакова, О. В. Бондаренко, О. В. Сысоева, И. И. Шумакова, // Кафедра. – 2009. – №30-33, – С. 46-48.
4. Токмакова С. И. Оптимизация лечения хронического пародонтита в условиях курорта «Белокуриха» / С. И. Токмакова, И. И.Шумакова, О. В. Бондаренко, О. В. Сысоева // Материалы IV Сибирского конгрессса «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия»; Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии». – Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ. – 2009. – С. 182-183.
5. Шумакова И. И. Применение радоновых вод в комплексном лечении хронического пародонтита в условиях курорта Белокуриха / И. И. Шумакова // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе». – Белокуриха.– 2009. – С. 243-244.
6. Шумакова И. И. Воздействие радоновых вод курорта «Белокуриха» на твердые ткани зубов / И.И. Шумакова // Сборник научных трудов 9-й научно-практической конференции с международным участием «Современные стоматологические технологии». – Барнаул: АГМУ.– 2010. – С. 319-322.
7. Токмакова С.И. Бальнеотерапия в комплексном лечении хронического пародонтита с использованием термальных слаборадоновых азотно-кремнистых вод в санаторно-курортных условиях: методические рекомендации для врачей-стоматологов и врачей-физиотерапевтов / С.И. Токмакова, И.И. Шумакова.­­–Барнаул :2010.– 20с.

Рационализаторское  предложение «Устройство для ирригации десен» № 868 от 03.10.2008, ГОУ ВПО АГМУ Росздрава

Список сокращений

АГМУ – Алтайский государственный медицинский университет

ИИГЗ – индекс интенсивности гиперестезии зубов

КПУ – показатель интенсивности кариеса

ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации

НСТ-тест – тест восстановления нейтрофилами нитросинего тертазолия

ТЭР-тест – тест функциональной резистентности эмали к кислоте

OHI-S – Orai Hygiente Indecse Simplified (упрощенный гигиенический индекс по Грину-Вермиллиону)

PBI – papilla bleeding index

На правах рукописи

Шумакова Ирина Ивановна

Повышение эффективности комплексного лечения хронического пародонтита с использованием бальнеотерапии термальными слаборадоновыми азотно-кремнистыми водами в санаторно-курортных условиях

14.01.14 – стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск 2010

____________________________________________________________________

Подписано в печать 12.11.2010

Формат 60х84/16

Бумага офсетная

П.л.-1,0

Способ печати – оперативный

Тираж 100

Издательско-полиграфический центр "Ирина-91"

644042, г. Омск, пр. К. Маркса, 41/56, офис 101