Р к о олеся александровна иммуногистохимические маркеры (тиреоглобулин, muc1, -катенин и циклин d1) и статус онкогена braf в дифференциальной диагностике гистологических вариантов папиллярного рака щи

На правах рукописи

Ш К У Р К О

Олеся Александровна

ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ (ТИРЕОГЛОБУЛИН,

MUC1, -КАТЕНИН И ЦИКЛИН D1) И СТАТУС ОНКОГЕНА BRAF

В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ПАПИЛЛЯРНОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.15 – патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в ГУ Медицинском радиологическом научном центре РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Абросимов Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Казанцева Ирина Александровна

доктор медицинских наук, профессор Щеголев Александр Иванович

Ведущее учреждение:

Российский университет дружбы народов

Защита состоится « » 2009 года в часов на

заседании диссертационного совета Д001.004.01 ГУ НИИ морфологии человека РАМН

по адресу 117418, г. Москва, ул. Цюрупы, д.3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ морфологии человека РАМН

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Л.П.Михайлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В настоящее время существует множество морфологических вариантов папиллярного рака щитовидной железы (ПРЩЖ), отличающихся особенностями гистологического строения, различной степенью злокачественности и клиническими проявлениями. В последнем издании Международной гистологической классификации опухолей щитовидной железы экспертами Всемирной Организации Здравоохранения выделено 15 вариантов папиллярного рака (LiVolsi V. A. et al., 2004). Вероятно, что этими вариантами не исчерпывается список возможных морфологических типов строения ПРЩЖ. С другой стороны, остается открытым вопрос о причинах выраженного многообразия клинических проявлений даже при одинаковом гистологическом строении опухолей. И если морфологическому описанию различных гистотипов ПРЩЖ и их корреляции с клиническим течением посвящено достаточно большое число исследований, то изучению молекулярно-генетических и иммуногистохимических маркеров, которые служили бы задачам дифференциальной диагностики ПРЩЖ и объяснению причин столь широкого диапазона возможностей биологического поведения рака от латентно текущих микрокарцином до агрессивных опухолей с регионарными и отдаленными метастазами, уделено пока недостаточно внимания. В последние годы наряду с общепринятыми маркерами, связанными со способностью клеток ПРЩЖ синтезировать и накапливать тиреоглобулин (Черствой Е.Д. и соавт., 1998), для дифференциальной диагностики все чаще используют иммуногистохимические реакции с антителами к тиреоперокcидазе (Афанасьева З.А. и соавт., 2005; DeMicco C. et al., 1991), факторам адгезии клеток (лектины, кадгерины), высокомолекулярным цитокератинам (Казанцева И.А. и соавт., 2001, Павлова Т.В. и соавт., 2008), антигенам, связанным с пролиферацией клеток и регуляцией клеточного цикла (Ki–67, PCNA, BCL–2) (Пальцев М.А. и соавт., 1998), ростовым факторам (IGF, h-MET, VEGF) (Абросимов А.Ю., 1997; Свиридова Т.Е. и соавт., 2002) и другим. Значительно меньше внимания уделено теоретической и практической (диагностической) значимости муцинов (MUC1), -катенина и циклина D1, которые могут осуществлять передачу клеточного сигнала, например, в Wnt сигнальном пути (Schroeder J.A. et al., 2003; Wen Y. et al., 2003). Несмотря на то, что имеются свидетельства причастности MUC1 к функционированию в опухолевых клетках ПРЩЖ MAP–киназного сигнального пути (Carraway K.L. et al., 2003), пока еще отсутствуют публикации, раскрывающие возможную связь известных онкогенов, играющих центральную роль в MAP–киназном каскаде (BRAF), с экспрессией MUC1. Опубликованные данные о биологической роли указанных маркеров зачастую имеют противоречивый характер (Bieche I. et al, 1997). Анализ связи экспрессии -катенина и циклина D1 в ПРЩЖ проведен в единичных работах авторских коллективов (Nakashima M. et al., 2004; Lantsov D.S. et al., 2005), а комплексные исследования связи MUC1 с особенностями экспрессии -катенина и циклина D1 опухолевыми клетками отсутствуют.

Цель – изучить экспрессию белков MUC1, -катенина, циклина D1, в том числе в их взаимодействии и связи с мутациями онкогена BRAF, для уточнения роли в дифференциальной диагностике и оценке злокачественного потенциала различных гистологических вариантов папиллярного рака щитовидной железы

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи исследования:

1. Представить морфологическую характеристику различных гистологических типов папиллярного рака щитовидной железы в зависимости от размера первичной опухоли (макро- и микрокарциномы), инвазивных свойств, степени выраженности воспалительной инфильтрации и склероза стромы, а также метастатического потенциала.
2. Показать особенности иммуноэкспрессии клетками различных гистологических вариантов папиллярного рака щитовидной железы тиреоглобулина, MUC1, -катенина, циклина D1 и установить их дифференциально-диагностическую роль.
3. Изучить возможную связь экспрессии MUC1, -катенина, циклина D1 с потенциалом злокачественности опухоли.
4. Изучить взаимосвязь экспрессии MUC1, -катенина, циклина D1 друг с другом и статусом онкогена BRAF в клетках папиллярного рака щитовидной железы различного гистологического строения.

Научная новизна исследования

Обнаружена взаимосвязь экспрессии MUC1, аберрантной экспрессии -катенина и сверхэкспрессии циклина D1 в папиллярном раке обычного строения и микрокарциномах с обычным типом роста, что может служить морфологическим отражением функционирования Wnt пути передачи клеточного сигнала в большинстве опухолей указанного строения. Отсутствие аналогичной взаимосвязи с точковыми мутациями BRAFT1799A, вероятно, свидетельствует об альтернативности молекулярных нарушений в разных каскадах передачи сигнала.

Установлено, что мутационный статус онкогена BRAF связан с гистологическим типом ПРЩЖ: точковые мутации BRAFT1799A редко встречаются в раке солидно-фолликулярного строения, но свойственны раку из высоких и столбчатых клеток, онкоцитарному и Уортино-подобному вариантам.

Показаны морфологические (многофокусный рост, участки криброзного и морулярного строения) и иммуногистохимические особенности криброзно-морулярного рака (отсутствие или слабая очаговая экспрессия тиреоглобулина, аберрантная цитоплазматическая и ядерная экспрессия -катенина), позволившие обосновать целесообразность выделения его в отдельную классификационную категорию.

Практическая значимость работы

На основании полученных результатов значительно расширены существующие диагностические и дифференциально-диагностические критерии различных гистологических вариантов ПРЩЖ. Диффузная интенсивная реакция опухолевых клеток с антителами к тиреоглобулину характерна для фолликулярного, онкоцитарного и Уортино-подобного вариантов, отсутствие или слабая очаговая реакция – для солидного компонента солидно-фолликулярного варианта, рака из высоких и столбчатых клеток и криброзно-морулярного рака. Кроме того, диагностическую ценность имеют MUC1, -катенин и циклин D1: позитивная экспрессия этих маркеров характерна для обычного, онкоцитарного, Уортино-подобного вариантов ПРЩЖ и рака из высоких и столбчатых клеток, негативная – для фолликулярного варианта ПРЩЖ. Дополнительным критерием дифференциальной диагностики криброзно-морулярного рака может служить аберрантная ядерная экспрессия -катенина, которая отличает его от других гистологических типов рака с низкими уровнями экспрессии тиреоглобулина (например, солидно-фолликулярного варианта).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ПРЩЖ представлен гетерогенной группой новообразований, отличающихся по размеру, гистологическому строению, клеточному составу и имеющих иммуногистохимические и молекулярно-генетические особенности.
2. Иммуногистохимические (экспрессия MUC-1, -катенина и циклина D1) и молекулярно-генетические маркеры (статус онкогена BRAF) дополняют дифференциально-диагностические признаки морфологические вариантов папиллярного рака. Повышенная цитоплазматическая экспрессия MUC-1 и точковые мутации BRAFT1799A характерны для обычного, онкоцитарного, Уортино-подобного и вариантов из высоких и столбчатых клеток. Аберрантная цитоплазматическая и ядерная экспрессия -катенина обнаружена в криброзно-морулярном раке.
3. Не обнаружено связи повышенной экспрессии MUC-1, циклина D1, аберрантной экспрессии -катенина и точковых мутаций BRAFT1799A с потенциалом злокачественности (инвазивный рост и регионарное метастазирование) наиболее распространенных вариантов папиллярного рака.

Апробация работы.. Основные положения диссертации доложены на II Научной конференции «Клиническая морфология новообразований эндокринных желез» (Москва, 2007 г.) и конференции «Балтийский форум современной эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2008 г.), на научно-практической конференции клинического радиологического сектора ГУ МРНЦ РАМН (декабрь, 2008 г.) и на межлабораторной конференции в ГУ НИИ морфологии человека (январь, 2009 г.).

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение в практику. Результаты научной работы внедрены в практическую работу лаборатории патологической анатомии (заведующий – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Е.Ф.Лушников) и отделения радиохирургического лечения закрытыми радионуклидами (заведующий – доктор медицинских наук – В.С.Медведев) ГУ МРНЦ РАМН.

Личный вклад автора.. Автором диссертации обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования. Диссертант лично систематизировала и провела микроскопический анализ архивного гистологического материала, накопленного в лаборатории патологической анатомии ГУ МРНЦ РАМН за период с 1986 по 2006 гг. Автором самостоятельно выполнены иммуногистохимические исследования с антителами к тиреоглобулину и циклину D1, проведен статистический анализ полученных результатов. Иммуногистохимические исследования с антителами к MUC1 и -катенину, а также молекулярно-генетические исследования статуса BRAF выполнены совместно с сотрудниками Медицинской школы Университета г. Нагасаки (Япония).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также библиографического указателя, содержащего 158 ссылок на публикации отечественных (32) и зарубежных (126) авторов.

Связь темы диссертации с планом научных работ ГУ МРНЦ РАМН. Диссертационная работа выполнена в рамках плановой НИР ГУ МРНЦ РАМН на тему «Диагностика, лечение и реабилитация больных новообразованиями щитовидной железы, пострадавших в результате Чернобыльской аварии в детском и подростковом возрасте» (№ государственной регистрации 0120.0501317).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методов исследования

В работе использован операционный материал (гистологические препараты и парафиновые блоки) ПРЩЖ, диагностированного у 264 пациентов в отделениях лучевых и хирургических методов лечения открытыми (заведующий – доктор медицинских наук В.В.Крылов) и закрытыми (заведующий – доктор медицинских наук В.С.Медведев) радионуклидами ГУ МРНЦ РАМН за период с 1986 по 2006 гг.

Материал обрабатывали с применением гистологических и иммуногистохимических методов. Один из срезов окрашивали гематоксилином и эозином, а остальные использовали для проведения иммуногистохимических реакций. Определение гистологического варианта ПРЩЖ проводили на основании критериев Международной гистологической классификации опухолей щитовидной железы ВОЗ (2004) [89] с дополнениями, описанными в руководствах V.LiVolsi (1990) и J.Rosai, M.L.Carcangiu, R.A.DeLellis (1992). В гистологических препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, определяли наличие пери- и интратуморальной лимфоидной инфильтрации и фиброза, каждый из указанных параметров рассматривали как слабый, умеренный и выраженный. Лишь последние два варианта учитывали как позитивные при проведении анализа. Клиническая стадия заболевания была определена с учетом рекомендаций L.J.DeGroot и соавт. (1990).

Иммуногистохимическое исследование гистологических срезов проведено по общепринятой методике с использованием первичных антител к тиреоглобулину, MUC1, -катенину и циклину D1. Гистологические срезы инкубировали с первичными моноклональными (MUC1, -катенин и циклин D1) и поликлональными (тиреоглобулин) антителами в течение 18 ч при температуре +4С. Первичные моноклональные антитела к MUC1 (VU4H5): sc-7313 (Santa Cruz Biotech Inc, SA, USA) использовали в разведении 1:100; к -катенину (Transduction Labs, Lexington, KY, USA) – в разведении 1:100; к циклину D1 (Zymed Labs, South San Francisco, SA, USA) – в разведении 1:50. Первичные поликлональные антитела к тиреоглобулину (DAKO Corporation A0251) были использованы в разведении 1:10000. В каждой серии иммуногистохимических реакций были взяты позитивный (ткань щитовидной железы для тиреоглобулина, молочной железы для MUC1, рака щитовидной железы с ранее установленной аберрантной экспрессией -катенина и ткань лимфатического узла для циклина D1) и негативный контроли (использование вместо первичных антител нормальной мышиной сыворотки). Для изучения корреляции экспрессии MUC1/-катенин, -катенин/циклин D1, MUC1/циклин D1 (одновременного установления на одном и том же срезе сразу двух маркеров) выполнено двойное иммуногистохимическое окрашивание. Проанализированы три возможных сочетания из двух маркеров: MUC1 и -катенин, -катенин и циклин D1, MUC1 и циклин D1.

Определение экспрессии опухолевыми клетками тиреоглобулина (Tg) проводили с учетом численности клеток, демонстрирующих позитивную реакцию с соответствующими антителами, и интенсивности реакции. Численность положительно реагирующих клеток оценивали по следующим параметрам: 1) положительно реагирующие клетки отсутствуют «–»; 2) 1-25% позитивно реагирующих клеток «+»; 3) 26-50% положительно реагирующих клеток «++»; 4) 51-75% положительно реагирующих клеток «+++»; 5) 76-100% положительно реагирующих клеток «++++». Интенсивность реакции оценивали по следующим параметрам: 1) реакция отсутствует «–»; 2) слабая реакция «+»; 3) умеренная реакция «++»; 4) выраженная реакция «+++».

В оценке экспрессии MUC1 учитывали интенсивность реакции в цитоплазме клеток (отсутствие, слабая, умеренная и выраженная) и ее распространенность (отсутствие, очаговая – до 50%, диффузная – более 50% позитивных клеток). На основании вышеуказанных критериев оценки были сформированы две группы опухолей: «позитивные» с выраженной диффузной и очаговой реакцией и умеренной диффузной и «негативные» со слабой диффузной реакцией, слабой и умеренной очаговой, с отсутствием реакции.

Аберрантная экспрессия -катенина была расценена как позитивная в случаях цитоплазматического окрашивания опухолевых клеток. Снижение интенсивности окраски клеточных мембран и наличие позитивно окрашенных внутриядерных псевдоинклюзий было расценено как сомнительная позитивная реакция (+/–).

Положительной иммуногистохимической реакцией с антителами к циклину D1 считали интенсивное окрашивание ядер не менее 30% опухолевых клеток.

Для молекулярно-генетического анализа мутационного статуса онкогена BRAF использовали образцы свежезамороженной ткани ПРЩЖ, а также парафиновые срезы. Анализ экзона 15 BRAF на наличие/отсутствие мутации был выполнен с помощью ПЦР с последующим прямым секвенированием.

Средний возраст пациентов и средний размер опухоли в каждой из групп пациентов были выражены как средняя арифметическая величина ± стандартная ошибка средней арифметической. Сравнение средних величин проведено с помощью непарного t теста. Остальные параметры были выражены либо как абсолютное число наблюдений с каким-либо признаком в исследуемой группе, либо как соотношение числа позитивных по этому признаку к общему числу случаев. Сравнение групп по частоте встречаемости того или иного признака проведено с помощью точного критерия Фишера в пакете статистических программ GraphPad InStat. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически значимыми при P<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с критериями, описанными в руководствах V. LiVolsi (1990) и J. Rosai с соавт. (1992), а также в Международной классификации опухолей щитовидной железы (2004), были диагностированы следующие варианты ПРЩЖ:

Обычный вариант – 71 опухоль у 70 пациентов (26,5%);

Фолликулярный вариант – 11 опухолей у 11 пациентов (4,2%);

Солидно-фолликулярный вариант – 23 опухоли у 23 пациентов (8,7%);

Инкапсулированный вариант – 5 опухолей у 5 пациентов (1,9%);

Онкоцитарный вариант – 4 опухоли у 4 пациентов (1,5%);

Уортино-подобный вариант– 9 опухолей у 9 пациентов (3,4%);

Рак из высоких и столбчатых клеток – 7 опухолей у 7 пациентов (2,7%);

Криброзно-морулярный рак – множественные опухоли (от 4 до 8) у 3 и

солитарные у 4 пациентов (2,7%);

Диффузный склерозирующий вариант – 1 случай (0,4%);

Папиллярный рак в сочетании с мукоэпидермоидным – 1 случай (0,4%);

Микрокарцинома - обычного строения – 79 опухолей у 78 пациентов (29,5%);

- фолликулярного строения – 23 опухоли у 23 пациентов (8,7%);

- солидно-фолликулярного строения - 25 опухолей у 25 пациентов (9,4%).

Анализ морфологических особенностей различных вариантов ПРЩЖ

Распределение пациентов по полу и возрасту несколько отличалось между группами (табл. 1). Число пациентов женского пола превалировало над числом мужского при всех гистологических вариантах, за исключением онкоцитарного. Соотношение пациентов женского и мужского пола было сопоставимым в группах с обычным, фолликулярным, солидно-фолликулярным и инкапсулированным вариантами ПРЩЖ, а также в микрокарциномах солидно-фолликулярного строения (4:1–5:1). Число пациентов женского пола значительно преобладало над числом пациентов мужского пола при Уортино-подобном (8:1), раке из высоких и столбчатых клеток (6:1), а также при микрокарциномах сосочкового и фолликулярного строения (6:1). Криброзно-морулярный рак в нашем исследовании имел место только у женщин.

Таблица 1. Пол, средний возраст пациентов и средний размер папиллярных карцином различного гистологического строения

Гистологический вариант	Число пациентов	Пол пациентов		Средний возраст пациентов, лет M±SE*	Число опухолей	Средний размер опухолей, мм M±SE*
		М	Ж
Обычный	70	12	58	45,2±1,7	71	19,1±1,0
Фолликулярный	11	2	9	46,2±3,6	11	27,3±5,1
Солидно-фолликулярный	23	5	18	22,3±2,5	23	19,3±3,0
Инкапсулированный	5	1	4	42,6±5,4	5	23,4±9,3
Онкоцитарный	4	3	1	54,5±6,4	4	30,0±5,0
Уортино-подобный	9	1	8	42,7±1,8	9	19,7±2,2
Рак из высоких и столбчатых клеток	7	1	6	54,6±4,6	7	36,9±7,7
Криброзно-морулярный	7	0	7	22,4±1,9	20	10,4±1,1
Микрокарцинома - обычного строения - фолликулярного строения - солидно-фолликулярного строения	78 23 25	10 3 4	68 20 21	45,9±1,3 51,3±1,9 29,4±2,5	79 23 25	6,7±0,3 3,1±0,5 6,9±0,4

M±SE – средняя арифметическая и стандартная ошибка средней арифметической

Средний возраст пациентов с солидно-фолликулярным вариантом и криброзно-морулярным раком был ниже, а с онкоцитарным и раком из высоких и столбчатых выше по сравнению с пациентами других групп (табл. 1). Статистический анализ показал значимые различия среднего возраста пациентов между следующими группами вариантов ПРЩЖ: солидно-фолликулярным и обычным (P<0,001), фолликулярным (P<0,001), инкапсулированным (P<0,05), онкоцитарным (P<0,001), Уортино-подобным (P<0,01) и раком из высоких и столбчатых клеток (P<0,001); криброзно-морулярным и обычным (P<0,001), фолликулярным (P<0,01), онкоцитарным (P<0,01), Уортино-подобным (P<0,05), раком из высоких и столбчатых клеток (P<0,001); раком из высоких и столбчатых клеток и Уортино-подобным (P<0,05); онкоцитарным и Уортино-подобным (P<0,05). Пациенты в группе микрокарцином с солидно-фолликулярным строением были младше пациентов из группы микрокарцином с сосочковым (P<0,001) и фолликулярным (P<0,001) строением.

Средний размер ПРЩЖ также варьировал: опухоли были меньше по размеру в группах криброзно-морулярного рака и несколько крупнее в группе рака из высоких и столбчатых клеток и при онкоцитарном варианте (табл. 1). Различия среднего размера опухолей были статистически значимыми между следующими группами: криброзно-морулярного рака и обычного (P<0,05), фолликулярного (P<0,01), онкоцитарного вариантов (P<0,05); раком из высоких и столбчатых клеток и обычного (P<0,01), солидно-фолликулярного (P<0,05), Уортино-подобного вариантов (P<0,05); онкоцитарного и обычного (P<0,05), Уортино-подобного вариантов (P<0,05). Микрокарциномы фолликулярного строения были меньше микрокарцином сосочкового и солидно-фолликулярного строения (P<0,001) (см. табл. 1).

При анализе клинико-морфологических параметров были выявлены следующие особенности. При Уортино-подобном варианте ПРЩЖ чаще наблюдались пери- и интратуморальная лимфоидная инфильтрация, пери- и интратуморальный фиброз (разница была статистически значимой при сравнении со всеми гистологическими вариантами (Р<0,05). Перитуморальная лимфоидная инфильтрация также чаще присутствовала в обычном варианте по сравнению с криброзно-морулярным раком (Р=0,007). Перитуморальный фиброз встречался реже в солидно-фолликулярном варианте по сравнению с обычным (P=0,03). Интратуморальный фиброз был более частой находкой при онкоцитарном варианте ПРЩЖ по сравнению с солидно-фолликулярным вариантом (Р=0,02) и криброзно-морулярным раком (Р=0,02), а также при раке из высоких и столбчатых клеток по сравнению с солидно-фолликулярным вариантом (Р=0,05).

Инвазивные свойства различных вариантов ПРЩЖ не отличались между собой за исключением более редкой встречаемости сосудистой инвазии при инкапсулированным варианте ПРЩЖ по сравнению с обычным (Р=0,009), солидно-фолликулярным (Р=0,005), онкоцитарным вариантом (Р=0,008) и раком из высоких и столбчатых клеток (Р=0,008).

Интратиреоидная диссеминация реже отмечалась при обычном варианте ПРЩЖ по сравнению с онкоцитарным (Р=0,04) и солидно-фолликулярным (Р=0,02).

Экстратиреоидное распространение чаще отмечалось при онкоцитарном варианте ПРЩЖ по сравнению обычным (Р=0,01), инкапсулированным (Р=0,008), Уортино-подобным (Р=0,02) и криброзно-морулярным раком (Р=0,007); при солидно-фолликулярном варианте по сравнению с инкапсулированным (Р=0,04); при раке из высоких и столбчатых клеток по сравнению с обычным (Р=0,05) и инкапсулированным вариантом (Р=0,03).

Таблица 2. Морфологическая характеристика различных гистологических вариантов папиллярного рака

Клинико-морфологические особенности	Варианты гистологического строения (%)
	Обыч.	Фол.	Сол-фол.	Инкапс.	Онкоц.	Уорт.	Рак из выс. и столб. кл.	Кр-морул. рак
Число опухолей	71	11	23	5	4	9	7	20
Число пациентов	70	11	23	5	4	9	7	7
Перитуморальная лимфоидная инфильтрация (p/t)*	0,25	0,09	0,09	0	0,25	0,89	0,29	0
Интратуморальная лимфоидная инфильтрация (p/t)	0,06	0	0,04	0	0	0,78	0,14	0
Перитуморальный фиброз (p/t)	0,37	0,18	0,13	0,20	0,50	0,89	0,14	0,40
Интратуморальный фиброз (p/t)	0,13	0,18	0	0	0,50	0,67	0,29	0
Сосудистая инвазия (p/t)	0,63	0,55	0,74	0	1,00	0,44	0,86	0,50
Интратиреоидная диссеминация (p/t)	0,21	0,27	0,48	0	0,75	0,22	0,29	0,40
Экстратиреоидная диссеминация (p/t)	0,31	0,45	0,52	0	1,00	0,22	0,71	0,20
Метастазы в шейные лимфоузлы (p/t)	0,47	0,45	0,57	0	1,00	0,44	0,71	0,43
Клиническая стадия (I-II) (p/t)	0,69	0,55	0,48	1,00	0	0,67	0,29	0,86
Клиническая стадия (III-IV) (p/t)	0,31	0,45	0,52	0	1,00	0,33	0,71	0,14

* здесь и далее в табл. 3 (p/t) - отношение числа позитивных по изучаемому признаку опухолей к общему числу опухолей;

Частота регионарного метастазирования была самой низкой при инкапсулированном варианте, демонстрируя значимые различия с обычным (Р=0,05), солидно-фолликулярным (Р=0,04), онкоцитарным (Р=0,008) и раком из высоких и столбчатых клеток (Р=0,03).

Поздние клинические стадии заболевания (III-IV) преобладали при онкоцитарном варианте ПРЩЖ, раке из высоких и столбчатых клеток, солидно-фолликулярном варианте. Все случаи инкапсулированного варианта ПРЩЖ в нашем исследовании относились к ранним клиническим стадиям (I-II). Различия были статистически значимыми между следующими группами вариантов ПРЩЖ: онкоцитарным и обычным (Р=0,01), онкоцитарным и инкапсулированным (Р<0,05), онкоцитарным и Уортино-подобным (Р<0,05), онкоцитарным и криброзно-морулярным раком (Р=0,02); раком из высоких и столбчатых клеток и обычным (Р=0,05), раком из высоких и столбчатых клеток и инкапсулированным (Р=0,03), раком из высоких и столбчатых клеток и криброзно-морулярным раком (Р<0,05); солидно-фолликулярным и обычным (Р<0,05), солидно-фолликулярным и инкапсулированным (Р<0,05).

Микрокарциномы фолликулярного строения отличались редкой встречаемостью перитуморальной лимфоидной инфильтрации (P=0,03), признаков сосудистой инвазии (P=0,002), обладали менее выраженным метастатическим потенциалом (P=0,05) по сравнению с микрокарциномами обычного строения. Микрокарциномы солидно-фолликулярного строения реже демонстрировали признаки регионарного метастазирования по сравнению с микрокарциномами обычного строения (P=0,04).

Таблица 3. Морфологическая характеристика папиллярных микрокарцином различного гистологического строения

Клинико-морфологические особенности	Варианты гистологического строения
	Обычное	Фолликулярное	Солидно-фолликулярное
Число опухолей	79	23	25
Число пациентов	78	23	25
Перитуморальная лимфоидная инфильтрация (p/t)	0,33	0,09	0,16
Интратуморальная лимфоидная инфильтрация (p/t)	0,04	0	0,04
Перитуморальный фиброз (p/t)	0,09	0	0
Интратуморальный фиброз (p/t)	0,03	0	0
Сосудистая инвазия (p/t)	0,29	0	0,20
Интратиреоидная диссеминация (p/t)	0,10	0	0,08
Экстратиреоидная диссеминация (p/t)	0,05	0	0,08
Метастазы в шейных лимфоузлах (p/t)	0,24	0	0,04
Клиническая стадия (I-II) (p/t)	0,95	1,00	0,92
Клиническая стадия (III-IV) (p/t)	0,05	0	0,08

Диагностическое значение экспрессии тиреоглобулина, MUC1,

-катенина и циклина D1 клетками различных вариантов папиллярного рака

Экспрессия опухолевыми клетками тиреоглобулина в значительной степени варьировала по распространенности и интенсивности между различными гистологическими вариантами.

Обычный вариант ПРЩЖ характеризовался неравномерным распределением Tg-позитивных опухолевых клеток. Максимальная интенсивность в участках сосочкового строения отмечалась со стороны апикальных частей опухолевых клеток. Фолликулярный вариант отличался равномерным распределением Tg-продуцирующих клеток и высокой интенсивностью иммуногистохимических реакций. Солидно-фолликулярный был негативным или слабо-позитивным в реакциях с антителами к тиреоглобулину, лишь отдельные группы опухолевых клеток демонстрировали умеренную или выраженную реакцию. Онкоцитарный и Уортино-подобный варианты характеризовались выраженной равномерной реакцией, рак из высоких и столбчатых клеток - негативной или слабой очаговой реакцией, а большая часть клеток КМР демонстрировала негативную реакцию с антителами к тиреоглобулину. Диффузный склерозирующий вариант ПРЩЖ характеризовался выраженной равномерной реакцией, а ПРЩЖ с мукоэпидермоидным компонентом отличались негативной или слабой очаговой реакцией.

Распределение Tg-позитивных клеток в микрокарциномах не отличалось от такового в макрокарциномах. Многочисленные Tg-позитивные опухолевые клетки (+++ и ++++) обнаружены в 90,9% случаев фолликулярного варианта; в 84,6% случаев онкоцитарного и Уортино-подобного вариантов; в 66,2% ПРЩЖ обычного строения; в 14,3% случаев рака из высоких и столбчатых клеток; в 4,3% случаев солидно-фолликулярного варианта; а также в 87,0% микрокарцином фолликулярного строения; 68,4% микрокарцином обычного строения и в 4,0% микрокарцином солидно-фолликулярного строения. Не было выявлено случаев криброзно-морулярного рака, демонстрирующих распространенную реакцию с антителами к тиреоглобулину. Последняя отличалась более высокой частотой в обычном варианте ПРЩЖ по сравнению с солидно-фолликулярным вариантом (Р<0,0001), раком из высоких и столбчатых клеток (Р<0,0001) и криброзно-морулярным раком (Р<0,0001); в фолликулярном варианте по сравнению с солидно-фолликулярным (Р<0,0001), с раком из высоких и столбчатых клеток (Р=0,0003) и криброзно-морулярным раком (Р=0,0003); в онкоцитарном варианте ПРЩЖ по сравнению с солидно-фолликулярным (Р<0,0001), раком из высоких и столбчатых клеток (Р=0,004) и криброзно-морулярным раком (Р=0,0005); в микрокарциномах сосочкового строения по сравнению с микрокарциномами солидно-фолликулярного строения (Р<0,0001); в микрокарциномах фолликулярного строения по сравнению с микрокарциномами солидно-фолликулярного строения (Р<0,0001).

Интенсивность реакции с антителами к тиреоглобулину была выраженной (+++) в 84,6% случаев онкоцитарного и Уортино-подобного вариантов; 81,8% фолликулярного варианта; в 77,4% ПРЩЖ обычного строения; при 8,7% солидно-фолликулярного варианта; а также в 82,6% микрокарцином фолликулярного строения; в 69,6% микрокарцином обычного строения и в 24,0% микрокарцином солидно-фолликулярного строения. Не было выявлено случаев рака из высоких и столбчатых клеток и криброзно-морулярного рака, демонстрирующих интенсивную реакцию с антителами к тиреоглобулину. Последняя чаще отмечалась в обычном варианте ПРЩЖ по сравнению с солидно-фолликулярным (Р<0,0001), раком из высоких и столбчатых клеток (Р=0,0001) и криброзно-морулярным раком (Р=0,0001); в фолликулярном варианте по сравнению с солидно-фолликулярным (Р<0,0001), с раком из высоких и столбчатых клеток (Р=0,0011), с криброзно-морулярным раком (Р=0,0011); при онкоцитарном варианте ПРЩЖ по сравнению с солидно-фолликулярным (Р<0,0001), раком из высоких и столбчатых клеток (Р=0,0005) и криброзно-морулярным раком (Р=0,0005).

Экспрессия MUC1 была выявлена в клетках ПРЩЖ и в эпителии окружающей ткани щитовидной железы. Цитоплазматическое окрашивание было неравномерным и отличалось по распространенности и интенсивности в центре и на периферии опухоли. Чаще опухолевые клетки были MUC1-позитивными, находясь на периферии, а не в центре опухолевых узлов. Интенсивность иммуногистохимической реакции также варьировала, была более выраженной в периферических отделах опухоли. В ткани щитовидной железы, окружающей опухоль, цитоплазматическую экспрессию MUC1, как правило, обнаруживали в участках хронического тиреоидита. Экспрессия MUC1 была отмечена в 100% случаев онкоцитарного варианта и рака из высоких и столбчатых клеток; в 77,8% случаев Уортино-подобного варианта; в 60,6% ПРЩЖ обычного и 60,9% солидно-фолликулярного варианта; в 51,9% случаев микрокарцином обычного строения. Реже экспрессия MUC1 выявлена в фолликулярном варианте ПРЩЖ (27,3%), а также в микрокарциномах солидно-фолликулярного (24,0%) и фолликулярного строения (13,0%). Значимо чаще экспрессия MUC1 присутствовала в группе рака из высоких и столбчатых клеток по сравнению с обычным вариантом (P=0,05) и фолликулярным вариантом ПРЩЖ (P=0,001). Значимо реже экспрессия MUC1 отмечалась в фолликулярном варианте по сравнению с обычным (P=0,05) и онкоцитарным (P=0,03) вариантами ПРЩЖ. В случаях инкапсулированного ПРЩЖ позитивной реакции с антителами к MUC1 отмечено не было, поэтому значимые различия по частоте экспрессии этого маркера были получены при сравнении этого варианта с солидно-фолликулярным (P=0,04), обычным (P=0,01) и Уортино-подобным вариантами ПРЩЖ (P=0,02). Микрокарциномы обычного строения статистически значимо чаще экспрессировали MUC1 по сравнению с микрокарциномами фолликулярного (P=0,0008) и солидно-фолликулярного строения (P=0,02).

Мембранная экспрессия -катенина отмечалась как в опухолевой, так и в окружающей опухоль нормальной ткани щитовидной железы. Аберрантная экспрессия данного маркера в цитоплазме и ядрах была установлена только в опухолевых клетках. Снижение интенсивности (или исчезновение) мембранного окрашивания, а также позитивную реакцию внутриядерных инвагинаций цитоплазмы, наблюдаемые в опухолевых клетках, расценивали как сомнительную аберрантную экспрессию. Аберрантная цитоплазматическая экспрессия -катенина была обнаружена в 100% случаев криброзно-морулярного рака; в 88,9% случаев Уортино-подобного варианта ПРЩЖ; в 85,7% случаев рака из высоких и столбчатых клеток; в 75,0% случаев онкоцитарного варианта ПРЩЖ; в 73,9% солидно-фолликулярного варианта; в 66,2% обычного варианта ПРЩЖ; в 50,6% микрокарцином обычного строения; в 50,0% случаев инкапсулированного варианта ПРЩЖ. Реже она наблюдалась в фолликулярном варианте ПРЩЖ (36,4%), микрокарциномах солидно-фолликулярного (28,0%) и фолликулярного строения (22,7%). Аберрантная экспрессия -катенина значимо чаще отмечалась при КМР по сравнению с солидно-фолликулярным (P=0,02), обычным (P=0,001), инкапсулированным (P=0,02) и фолликулярным вариантом (P=0,03). Фолликулярный вариант ПРЩЖ значимо реже экспрессировал -катенин по сравнению с Уортино-подобным (P=0,001), с солидно-фолликулярным вариантом имел статистическую разницу на уровне тенденции (Р=0,06). Микрокарциномы обычного строения значимо чаще экспрессировали -катенин по сравнению с микрокарциномами фолликулярного строения (P=0,03).

Экспрессия циклина D1 в нашем исследовании была выявлена лишь в опухолевых клетках. Распространенность позитивной иммуногистохимической реакции варьировала в значительной степени в различных гистологических вариантах. Чаще опухолевые клетки были циклин D1-позитивными, находясь на периферии, а не в центре опухолевых узлов, особенно в участках инвазивного роста. Интенсивность реакции также была несколько более выраженной в периферических отделах опухоли. Сверхэкспрессия циклина D1 отмечалась в 77,8% Уортино-подобного варианта; в 75,0% онкоцитарного варианта; в 73,9% случаев солидно-фолликулярного варианта; в 71,4 % случаев рака из высоких и столбчатых клеток; в 69,0% ПРЩЖ обычного строения и в микрокарциномах с сосочковым строением (51,9%). Реже она наблюдалась в фолликулярном (36,4%) и инкапсулированном (20,0%) вариантах, микрокарциномах солидно-фолликулярного (40,0%) и фолликулярного строения (22,7%). Гиперэкспрессия циклина D1 значимо реже отмечалась при инкапсулированным варианте ПРЩЖ по сравнению с обычным (P=0,04) и солидно-фолликулярным (P=0,05). Микрокарциномы сосочкового строения чаще экспрессировали циклин D1 по сравнению с микрокарциномами фолликулярного строения (P=0,02).

В обычном варианте ПРЩЖ аберрантная экспрессия -катенина (P=0,02) и сверхэкспрессия циклина D1 (P=0,008) чаще отмечались в опухолях с позитивной экспрессией MUC1. MUC1-позитивные микрокарциномы обычного и фолликулярного строения значимо чаще экспрессировали -катенин (P=0,002 и Р=0,007) и циклин D1 (P=0,003 и Р=0,07) по сравнению с MUC1-негативными.

Особенности экспрессии MUC1, -катенина и циклина D1

в зависимости от различного размера, инвазивных свойств

и метастатического потенциала опухолей

В группе опухолей без учета гистологического строения (комбинированная группа, состоящая из опухолей обычного, фолликулярного и солидно-фолликулярного строения) гиперэкспрессия MUC1 значимо реже отмечалась в микрокарциномах, не превышающих 4 мм, по сравнению с микрокарциномами от 5 до 10 мм (Р=0,004) и макрокарциномами (Р<0,0001). Аналогичные результаты получены при сравнении частоты экспрессии MUC1 клетками ПРЩЖ обычного строения. Гиперэкспрессия MUC1 реже отмечалась в микрокарциномах обычного строения от 1 до 4 мм, по сравнению с микрокарциномами более крупного размера (P=0,04) и макрокарциномами (P=0,02). Однако не было зафиксировано значимых различий в частоте экспрессии MUC1 между группой микрокарцином размером от 5 до 10 мм и макрокарциномами (Р=0,02). Микрокарциномы солидно-фолликулярного строения, размерами от 5 до 10 мм, экспрессировали MUC1 реже по сравнению с макрокарциномами аналогичного строения (P=0,02). Различия в более высокой частоте экспрессии MUC1 макрокарциномами солидно-фолликулярного строения по сравнению с микрокарциномами до 4 мм не были статистически значимыми (Р=0,56)

Частота аберрантной экспрессии -катенина клетками опухолей без учета гистологического строения нарастала по мере увеличения размера опухоли. Значимо чаще она отмечалась в макрокарциномах по сравнению с микрокарциномами от 1 до 4 мм (Р<0,0001) и микрокарциномами от 5 до 10 мм (Р=0,02), а также в микрокарциномах от 5 до 10 мм по сравнению с микрокарциномами от 1 до 4 мм (Р=0,02). Макрокарциномы обычного строения демонстрировали аберрантную экспрессию -катенина значимо чаще (P=0,005) по сравнению с микрокарциномами размером до 4 мм. Не установлено статистически значимых различий в частоте аберрантной экспрессии -катенина между макрокарциномами обычного строения и микрокарциномами размером от 5 до 10 мм, а также между опухолями фолликулярного строения различного размера. Макрокарциномы солидно-фолликулярного строения характеризовались более высокой частотой экспрессии -катенина по сравнению с микрокарциномами размером от 5 до 10 мм (P=0,0009). Не было обнаружено статистически значимых различий в частоте аберрантной экспрессии -катенина между микрокарциномами солидно-фолликулярного строения от 1 до 4 мм и микрокарциномами от 5 до 10 мм (Р=0,18), а также между микрокарциномами от 1 до 4 мм и макрокарциномами.

Частота сверхэкспрессии циклина D1 клетками опухолей без учета гистологического строения также нарастала по мере увеличения размера опухоли. Значимо чаще она отмечалась в макрокарциномах по сравнению с микрокарциномами от 1 до 4 мм (Р=0,0002) и микрокарциномами от 5 до 10 мм (Р=0,02), а также в микрокарциномах от 5 до 10 мм по сравнению с микрокарциномами от 1 до 4 мм (Р=0,04). Имела место тенденция к увеличению частоты сверхэкспрессии циклина D1 клетками папиллярных макрокарцином обычного строения по сравнению с микрокарциномами размером до 4 мм (P=0,06). Не установлено статистически значимых различий экспрессии циклина D1 между опухолями фолликулярного строения. Микрокарциномы солидно-фолликулярного строения размером от 5 до 10 мм демонстрировали сверхэкспрессию циклина D1 значимо чаще по сравнению с макрокарциномами (P=0,02). Не обнаружено значимых различий в частоте экспрессии этого маркера между микрокарциномами солидно-фолликулярного строения от 1 до 4 мм и микрокарциномами от 5 до10 мм, а также между микрокарциномами от 1 до 4 мм и макрокарциномами аналогичного гистологического строения.

Анализ, проведенный отдельно по группам опухолей одинакового гистологического строения показал наличие значимых различий в более высокой частоте аберрантной экспрессии -катенина клетками ПРЩЖ обычного строения без интратиреоидной инвазии по сравнению с инвазивными карциномами (P=0,03), а также в более высокой частоте сверхэкспрессии циклина D1 клетками микрокарцином обычного строения без инвазии по сравнению с инвазивными микрокарциномами (P=0,002).

Не обнаружено статистически значимых различий в частоте экспрессии MUC1, -катенина и циклина D1 в отдельных гистологических вариантах строения с признаками экстратиреоидной инвазии.

Частота встречаемости -катенин-позитивных ПРЩЖ обычного строения была выше (P=0,002) среди опухолей без признаков сосудистой инвазии по сравнению с инвазивными карциномами. Напротив, частота -катенин-позитивных ПРЩЖ солидно-фолликулярного строения была выше (P=0,02) среди инвазивных карцином по сравнению с неинвазивными.

Установлена более высокая частота аберрантной экспрессии -катенина клетками макрокарцином солидного компонента с метастазами в регионарные лимфатические узлы по сравнению с опухолями аналогичного строения без метастазов (Р=0,05). Напротив, в макрокарциномах обычного строения аберрантная экспрессия -катенина обнаружена значимо чаще (P=0,003) в неметастазирующих опухолях по сравнению с метастазирующими.

Связь статуса онкогена BRAF с гистологическим строением опухоли,

экспрессией MUC1, аберрантной экспрессией -катенина

и сверхэкспрессией циклина D1

Частота мутаций BRAFT1799A связана с гистологическим строением опухоли. Наиболее высокие показатели встречаемости мутаций указанного онкогена обнаружены в ПРЩЖ из высоких и столбчатых клеток (83,3%). Клетки онкоцитарного и Уортино-подобного вариантов имели мутации в половине исследованных случаев, а ПРЩЖ обычного строения – в 44,6% случаев. В отличие от рака из высоких и столбчатых клеток, онкоцитарного и Уортино-подобного типов, а также обычного ПРЩЖ, клетки солидно-фолликулярного варианта демонстрировали наличие мутаций лишь в 5,9% (1 случай из 17). Мутация BRAFT1799A значимо реже встречалась в солидно-фолликулярном варианте по сравнению с остальными гистологическими типами. Частота встречаемости BRAFT1799A была меньше и в микрокарциномах солидно-фолликулярного строения по сравнению с мирокарциномами с обычным типом роста, но различия не достигали уровня статистической значимости (P=0,07), вероятно, по причине недостаточного числа исследованных случаев микрокарцином солидно-фолликулярного строения.

Таблица 4. Статус онкогена BRAF в различных гистологических вариантах ПРЩЖ

Гистологический вариант	Число случаев (%)	Статус BRAF (%)		P
		Мутация BRAFT1799A	“Дикий” тип BRAF
Обычный	56 (100,0)	25 (44,6)	31 (55,4)	<0,01
Солидно-фолликулярный	17 (100,0)	1 (5,9)	16 (94,1)
Онкоцитарный и Уортино-подобный	12 (100,0)	6 (50,0)	6 (50,0)	0,01 ср. солид.-фоллик.
Рак из высоких и столбчатых клеток	6 (100,0)	5 (83,3)	1 (16,7)	<0,01 ср. солид.-фоллик.
Микрокарцинома - обычного строения	44 (100,0)	19 (43,2)	5 (56,8)	0,07
- солидно-фолликулярного строения	6 (100,0)	0	6 (100,0)

В связи с малочисленностью наблюдений ПРЩЖ солидно-фолликулярного строения с мутацией BRAFT1799A (1 случай), рака из высоких и столбчатых клеток с «диким» типом BRAF (1 наблюдение) и отсутствием микрокарцином солидно-фолликулярного строения с мутацией BRAFT1799A не удалось провести сравнение частоты и характера экспрессии MUC1, -катенина и циклина D1, а также других морфологических особенностей опухолей между группами с «диким» и мутантным типом BRAFT1799A. Сравнение было ограничено лишь группами ПРЩЖ обычного строения, объединенной группой онкоцитарных и Уортино-подобных опухолей, а также микрокарциномами с обычным типом роста.

Не обнаружено значимых различий в половой и возрастной характеристиках пациентов, среднем размере опухолей, наличии лимфоидной инфильтрации, фиброза стромы, инвазивных свойствах и метастатическом потенциале опухолей при сравнении групп с наличием и отсутствием мутаций BRAFT1799A. Не установлено значимых различий в частоте экспрессии MUC1, -катенина и циклина D1 в зависимости от статуса онкогена BRAFT1799A. Не обнаружено различий в частоте экспрессии этих маркеров при анализе отдельных гистологических вариантов ПРЩЖ. Однако в суммарной группе опухолей (макро- и микрокарцином различных гистологических вариантов) было установлено, что MUC1-позитивные раки чаще демонстрировали мутацию BRAFT1799A (46,0%) по сравнению с MUC1-негативными (25,0%). Различия были статистически значимыми (P=0,02).

Таким образом, папиллярный рак щитовидной железы представляет собой разнородную группу опухолей с различным биологическим и клиническим поведением. Наиболее частым вариантом является папиллярная микрокарцинома (47,7%). Из папиллярных макрокарцином чаще диагностированы новообразования обычного (классического сосочкового или смешанного строения с преобладанием сосочкового компонента) (26,7%), реже – фолликулярный и солидно-фолликулярный (12,7%), Уортино-подобный и онкоцитарный варианты (5,0%), рак из высоких и столбчатых клеток (2,6%), криброзно-морулярный рак (2,6%), инкапсулированный вариант (1,9%) и другие (0,8%).

Для различных вариантов ПРЩЖ характерны следующие морфологические особенности. Инкапсулированный вариант в нашем исследовании отличался низкой частотой сосудистой инвазии и регионарного метастазирования, что соответствует данным J.Rosai и соавт. (1992). Уортино-подобный вариант характеризовался высокой частотой лимфоидной инфильтрации и фиброза, что подтверждают данные R Apel и соавт. (1995) и O.Ozaki и соавт. (1996). Солидно-фолликулярный вариант отличался более высокой частотой интратиреоидной диссеминации, а также экстратиреоидной диссеминации и поздних клинических стадий по сравнению с обычным вариантом. Наши данные подтверждают мнение Е.Д Черствого и соавт. (1998), которые полагают, что для данного варианта характерен высокий риск развития отдаленных метастазов. Онкоцитарный вариант ПРЩЖ и рак из высоких и столбчатых клеток характеризует высокая частота экстратиреоидной диссеминации и поздних клинических стадий. Данные V.A.LiVolsi (1990), J.Rosai и соавт. (1992), H.Zuo и соавт. (2006) согласуются с полученными нами данными для рака из высоких и столбчатых клеток, но не для онкоцитарного варианта ПРЩЖ.

Иммуногистохимические особенности экспрессии тиреоглобулина, MUC1, -катенина и циклина D1 отдельными гистологическими вариантами ПРЩЖ позволяют использовать их для дифференциальной диагностики. В нашем исследовании по экспрессии тиреоглобулина гистологические варианты ПРЩЖ условно можно разделить на две группы. К первой группе следует отнести гистотипы с распространенной и интенсивной реакцией: обычный вариант, фолликулярный, онкоцитарный и Уортино-подобный. Фолликулярный, онкоцитарный и Уортино-подобный варианты ПРЩЖ характеризовались в нашем исследовании равномерной, интенсивной и распространенной экспрессией тиреоглобулина. Обычный вариант имел высокую интенсивность иммуногистохимической реакции, однако отличался неравномерным распределением Tg-позитивных клеток. Ко второй мы отнесли опухоли с негативной или очаговой слабопозитивной экспрессией тиреоглобулина: солидно-фолликулярный, рак из высоких и столбчатых клеток и криброзно-морулярный рак. А.Ю.Абросимовым, Л.Н.Бандурко (1998) получены аналогичные данные.

Результаты нашего исследования установили повышенную цитоплазматическую экспрессию MUC1 клетками обычного варианта ПРЩЖ, рака из высоких и столбчатых клеток, онкоцитарного и Уортино-подобного вариантов, что противоречит данным J.Pinto-de-Sousa и соавт. (2002), которые не выявили корреляции экспрессии MUC1 с гистологическим строением. V.B.Wreesmann и соавт. (2004) выявили эту особенность только для рака из высоких клеток. Фолликулярный и инкапсулированный варианты ПРЩЖ, а также микрокарциномы фолликулярного строения в нашем исследовании отличались низкими показателями MUC1. M.N.Nikiforova и соавт. (2003) указывают на ведущую роль точковых мутаций RAS и реаранжировок PAX8-PPAR в генезе фолликулярного варианта ПРЩЖ., что может отражать ведущую роль другого пути передачи внутриклеточных сигналов, например RAS-MAPK.

Высокая частота аберрантной экспрессии -катенина в нашем исследовании отмечалась в обычном варианте ПРЩЖ, раке из высоких и столбчатых клеток, онкоцитарном и Уортино-подобном вариантах и в 100% криброзно-морулярного рака. По мнению X.Xu и соавт. (2003), в клетках криброзно-морулярного рака была обнаружена мутация CTNNB1 гена, что объясняет наличие не только аберрантной цитоплазматической но и ядерной экспрессии -катенина. Механизм накопления -катенина в других гистологических вариантах не ясен.В нашем исследовании аберрантная экспрессия была редким событием для фолликулярного варианта и микрокарцином фолликулярного строения, что согласуется с данными M.N.Nikiforova и соавт. (2003), которые указывают на наличие других путей передачи внутриклеточных сигналов, помимо Wnt.

Гиперэкспрессия циклина D1 в нашем исследовании также чаще отмечалась в обычном варианте ПРЩЖ, раке из высоких и столбчатых клеток, онкоцитарном и Уортино-подобном вариантах по сравнению с фолликулярным вариантом и микрокарциномами фолликулярного строения.

Сравнительный анализ экспрессии MUC1, -катенина и циклина D1 в нашем исследовании отражает существование их взаимосвязи в обычном варианте ПРЩЖ и микрокарциномах с сосочковым строением, что может подтверждать функционирование Wnt пути передачи клеточных сигналов. Наши результаты подтверждают данные M.Nakashima и соавт. (2004), D.S.Lantsov и соавт. (2005), которые указывают на функционирование Wnt сигнального пути при ПРЩЖ., и противоречат K. Ishigaki и соавт. (2002), которые полагают, что активация экспрессии циклина D1 может осуществляться и через другие патогенетические пути помимо Wnt, например RAS-MAPK.

При анализе экспрессии MUC1, -катенина и циклина D1 в опухолях различного размера, инвазивных свойств и метастатического потенциала были выявлены следующие особенности. Нами была установлена связь возрастания частоты встречаемости повышенной экспрессии MUC1, циклина D1 и аберрантной экспрессии -катенина с увеличением размера опухоли. Наши данные были подтверждены результатами S.Baek и соавт. (2007), которые выявили связь гиперэкспрессии MUC1 размером опухоли и D.Lantsov и соавт., (2005), обнаружившим аналогичную связь с гиперэкспрессией циклина D1. Однако наши результаты противоречат мнению K. Ishigaki и соавт. (2002), которые не обнаружили подобной закономерности с наличием аберрантной экспрессии -катенина.

Изучение экспрессии MUC1 в наиболее многочисленных группах нашей серии – ПРЩЖ обычного строения и микрокарциномах с обычным типом роста показало отсутствие связи с морфологическими признаками агрессивности опухолевого роста. Наши результаты находятся в противоречии с данными I. Bieche и соавт. (1997), показавших, что цитоплазматическая экспрессия MUC1 чаще встречается в ПРЩЖ с признаками экстратиреоидного распространения и наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Обнаруженная нами для солидно-фолликулярного варианта повышенная частота аберрантной экспрессии -катенина в опухолях с сосудистой инвазией и регионарными метастазами по сравнению с неинвазивными и неметастазирующими опухолями согласуется с результатами. D.S.Lantsov и соавт. (2005), которые связывают высокий показатель экспрессии цитоплазматического -катенина в микрокарциномах с наличием метастазов в регионарные лимфатические узлы. Выявленная нами высокая частота аберрантной экспрессии -катенина, в ПРЩЖ обычного строения без признаков интратиреоидной и сосудистой инвазии, а также без регионарных метастазов по сравнению с инвазивными и метастазирующими опухолями, как и сверхэкспрессия циклина D1, выявленная в микрокарциномах обычного строения без интратиреоидной инвазии по сравнению с инвазивными опухолями, требует дальнейшего детального изучения.

Дифференциально-диагностическая роль выявления точковых мутаций BRAFT1799A, ранее подтвержденная V.Trovisco и соавт. (2004), заключалась в нашем исследовании в редкой их встречаемости в фолликулярном варианте ПРЩЖ в отличие от рака из высоких и столбчатых клеток, онкоцитарного, Уортино-подобного варианта и ПРЩЖ обычного строения. В результате проведенного исследования не обнаружено связи мутаций BRAFT1799A с возрастанием инвазивных свойств опухоли более агрессивных свойств, что подтверждает результаты T.Y.Kim и соавт.(2005), V.Trovisco и соавт. (2005) и противоречит результатам H.Namba и соавт. (2003), M.N.Nikiforova и соавт. (2003). Не обнаружено связи мутации BRAFT1799A с особенностями экспрессии MUC1, -катенина и циклина D1. Возможно, что нарушения перечисленных звеньев, функционируют в различных каскадах передачи клеточного сигнала и носят альтернативный характер, аналогично BRAFT1799A и RET/PTC, обнаруженным в ПРЩЖ P.Soares и соавт. (2003).

ВЫВОДЫ

1. Папиллярный рак щитовидной железы имеет широкое разнообразие гистологических вариантов, наиболее частым из которых является папиллярная микрокарцинома (47,7%). Из папиллярных макрокарцином чаще (26,7%) диагностированы новообразования обычного (класического сосочкового или смешанного строения с преобладанием сосочкового компонента), реже – фолликулярный и солидно-фолликулярный (12,7%), Уортино-подобный и онкоцитарный варианты (5,0%), рак из высоких и столбчатых клеток (2,6%), криброзно-морулярный рак (2,6%), инкапсулированный вариант (1,9%) и другие (0,8%).
2. Солидно-фолликулярный вариант в отличие от папиллярного рака обычного (классического) строения характеризуется более высокой частотой экстратиреоидной диссеминации (52,2%), поздних (III-IV) клинических стадий опухолевого процесса (52,2%) и иммуногистохимическими особенностями (негативная или слабопозитивная реакция с антителами к тиреоглобулину). Криброзно-морулярный рак отличается от обычного (классического) варианта папиллярного рака особенностями морфологического строениия (криброзные и морулоподобные структуры), отсутствием или слабой экспрессией тиреоглобулина, аберрантной цитоплазматической и ядерной экспрессией -катенина.
3. Показатели частоты цитоплазматической экспрессии MUC1 находятся в зависимости от гистологического варианта папиллярного рака: максимально высокие в раке из высоких и столбчатых клеток (100,0%), онкоцитарном (100,0%), Уортино-подобном (78,0%) вариантах, макро- и микрокарциномах обычного строения (61,0% и 52,0% соответственно), солидно-фолликулярном варианте (61,0%); низкие – в макро- и микрокарциномах фолликулярного строения (27,0% и 13,0% соответственно).
4. Не обнаружено связи повышенной экспрессии MUC1, циклина D1, аберрантной экспрессии -катенина и точковых мутаций BRAFT1799A с потенциалом злокачественности (инвазивный рост и регионарное метастазирование) наиболее распространенных вариантов папиллярного рака. Частота регионарных метастазов увеличивается с увеличением размера первичной опухоли.
5. Показатели частоты цитоплазматической экспрессии MUC1, аберрантной цитоплазматической экспрессии -катенина и повышенной экспрессии циклина D1 нарастают с увеличением размера опухолей обычного и солидно-фолликулярного строения.
6. Обнаруженная взаимосвязь экспрессии MUC1, аберрантной экспрессии -катенина и сверхэкспрессии циклина D1 в папиллярном раке обычного строения и микрокарциномах с обычным типом роста может служить морфологическим отражением функционирования Wnt пути передачи клеточного сигнала в большинстве опухолей указанного строения. Отсутствие аналогичной взаимосвязи с точковыми мутациями BRAFT1799A, вероятно, свидетельствует об альтернативности молекулярных нарушений в разных каскадах передачи сигнала.
7. Точковые мутации BRAFT1799A редко встречаются в папиллярном раке солидно-фолликулярного строения (5,9%), но свойственны раку из высоких и столбчатых клеток (83,0%), онкоцитарному и Уортино-подобному вариантам (50,0%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая морфологические (многофокусный рост, участки криброзного и морулярного строения), иммуногистохимические (отсутствие или слабая очаговая экспрессия тиреоглобулина, аберрантная цитоплазматическая и ядерная экспрессия -катенина) и клинические особенности (возможность сочетания с семейным полипозом кишечника) представляется логичным выделить криброзно-морулярный рак в отдельную классификационную категорию, требующую дополнительных молекулярно-генетических исследований. Дополнительным критерием дифференциальной диагностики криброзно-морулярного рака может служить аберрантная ядерная экспрессия -катенина, которая отличает его от других гистологических типов рака с низкими уровнями экспрессии тиреоглобулина (например, солидно-фолликулярного варианта).

2. В качестве дополнительных критериев дифференциальной диагностики различных гистологических вариантов можно рекомендовать учитывать особенности экспрессии тиреоглобулина: диффузная интенсивная реакция характерна для фолликулярного, онкоцитарного и Уортино-подобного вариантов, отсутствие или слабая очаговая – фолликулярного варианта с пребладанием солидного компонента, рака из высоких и столбчатых клеток и криброзно-морулярного рака. Кроме того, диагностическую ценность имеют MUC1, -катенин и циклин D1: позитивная экспрессия этих маркеров характерна для обычного, онкоцитарного, Уортино-подобного вариантов ПРЩЖ и рака из высоких и столбчатых клеток, негативная – для фолликулярного варианта ПРЩЖ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лушников Е.Ф., Абросимов А.Ю., Шкурко О.А. Анализ экспрессии MUC1, -катенина и циклина D1 в папиллярном раке щитовидной железы: теоретические и практические аспекты. // Тезисы II конференции «Клиническая морфология эндо-кринных желез». – Москва, 2007 г. – С. 103 – 109.
2. Abrosimov A., Saenko V., Meirmanov S., Nakashima M., Rogounovitch T., Shkurko O., Lushnikov E., Mitsutake N., Namba H., Yamashita S. The cytoplasmic expression of MUC1 in papillary thyroid carcinoma of different histological variants and its correlation with cyclin D1 overexpression. // Endocrine Pathology. – 2007. – Vol. 18 – №2. – P. 68 – 75.
3. Abrosimov A.Yu., Shkurko O.A., Saenko V.A., Meirmanov S., Rogounovitch T.I., Lushnikov E.F., Nakashima M., Namba H., Mitsutake N., Yamashita S. Immunoexpression of MUC1 in papillary thyroid carcinoma: an association with aberrant expression of -catenin and cyclin D1 overexpression. // Radiation Risk Perspectives / Eds Y.Shibata et al. – Amsterdam, 2007. – P. 263 – 270.
4. Шкурко О. А. Клинико-морфологические и иммуногистохимические факторы прогноза папиллярного рака щитовидной железы. // Вопросы онкологии. – 2008. – Т. 54 – №1. – С. 19 – 24.
5. Шкурко О. А., Абросимов А. Ю., Саенко В. А., Рогунович Т. И. Отсутствие взаимосвязи иммуноэкспрессии муцина MUC1 и соматических мутаций BRAFT1799A в папиллярном раке щитовидной железы различного строения. // Тезисы конференции «Балтийский форум современной эндокринологии». – Санкт-Петербург, 2008. – С.93.
6. Абросимов А.Ю., Шкурко О.А. Анализ экспрессии циклина D1 в папиллярных микрокарциномах щитовидной железы. // Российский онкологический журнал. – 2008. – №3. – С. 26 – 30.