Cтруктурная инволюция матки и патоморфология плацентарных полипов после медицинских абортов и родов
На правах рукописи
КИРСАНОВ ЯКОВ НИКОЛАЕВИЧ
Cтруктурная инволюция матки и патоморфология плацентарных полипов после медицинских абортов и родов
14.00.15 – патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в ГУ НИИ морфологии человека РАМН и на базе патологоанатомического отделения ГУЗ Липецкой областной клинической больницы
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор, заслуженный
деятель науки Российской Федерации Андрей Петрович Милованов
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Юрий Георгиевич Пархоменко
доктор медицинских наук Федор Георгиевич Забозлаев
Ведущее научное учреждение:
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава
Защита диссертации состоится «_26_»____марта____2009года в __14___часов на заседании диссертационного совета (Д.001.004.01) ГУ НИИ морфологии человека РАМН по адресу: 117418, Москва, ул. Цюрупы, д.3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ морфологии человека РАМН
Автореферат разослан «_20_»____февраля__2009 года
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук Лилия Петровна Михайлова
Список сокращений
ДК – децидуальные клетки
ИГХ – иммуногистохимическое исследование
ИМ – инволюция матки
ИЦТ – инвазия цитотрофобласта
МГК – многоядерные гигантские клетки
МПА – маточноплацентарная артерия
ПК – послеродовое кровотечение
ПЛ – плацентарное ложе
ПП – плацентарный полип
ПЩФ – плацентарная щелочная фосфатаза
СТ – синцитиотрофобласт
ЦТ – цитотрофобласт
ЩК – щеточная кайма
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Послеродовый период – это ранний (ближайшие сутки, до 8-12 дней) и поздний отрезок времени пуэрперия (с 3-х до 8-ми нед.), когда женские половые органы, в частности матка, подвергаются перестройке, называемой «обратным развитием» или структурной инволюцией. Акушерам хорошо известны драматические осложнения этого периода в виде ближайших гипо- или атонических, либо отсроченных внутриматочных кровотечений, обусловленных наличием плацентарных полипов (ПП), которые встречаются примерно в 0,2-0,8% к общему числу родов [Prinz W, Schuhmann R.A., 1982; Серов В.Н. и соавт,, 1989].
Основным методом диагностики и лечения отсроченных послеродовых кровотечений (ПК) является оперативное удаление (соскоб, кюретаж) содержимого полости матки с последующим его патогистологическим исследованием: обычно выявляются группы ворсин, замурованных в фибриноиде [Bettzieche H, Steinbruck J., 1968; Khong T.Y., Khong T.K., 1993; Klufio C.A., et. al., 1995; Hatada Y., 2004; Ben Hmid R, et. al., 2006; Топчиева О.И., Прянишников В.А., Жемкова З.П., 1978; Хмельницкий О.К, 1994; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2000; Кондриков Н. И., 2008].
В литературе, кроме этого описания плацентарных полипов, отсутствуют данные о патогенезе отсроченных кровотечений после медицинских абортов или самопроизвольных родов. Лишь отдельные авторы пытались связать возникновение плацентарных полипов с нарушением послеродовой перестройки плацентарного ложа (ПЛ) матки [Anderson. W. R. and Davis, J, 1968], считая их вариантом субинволюции. Проблемы послеродовой инволюции и субинволюции матки также требуют современного изучения, детализации, ремоделирования отдельных компонентов плацентарной площадки. В дальнейшем были попытки оценить степень сохранности оставшихся ворсин [Lawrence W.D., et. al, 1988], основанные на обработке соскобов антителом против человеческого плацентарного лактогена (hPL), когда синцитиотрофобласт ворсин проявлял высокую иммуногистохимическую активность.
В последние годы появилась информация о том, что плацента играет ключевую роль в нейтрализации состояния гиперкоагуляции материнской крови в конце III триместра беременности [Воnnar J., 1973; Komatsu Y.,1995; Ельцова-Стрелкова Л.И. и др., 1987; Абдурахманов Ф.М., 1989; Милованов А.П. и соавт., 2001]. Так, поверхностный слой микроворсинок (щеточная кайма) СТ содержит в том числе плацентарную щелочную фосфатазу (ПЩФ), которая, находясь на границе с материнской кровью, обладает мощными тромболитическими свойствами [Abu-Hasan N., et. al., 1984; Weitberg A.B., 1989; Iioka H., Akada S., 1993. 1994; Jones C.J., Fox H., 1997; ; Sanyal S.N., et. al, 2006; Цирельников Н.И., 1980; Сидельникова В.М., Шмаков Р.Г., 2004].
Следовательно, для более детального изучения патоморфологии плацентарных полипов и патогенеза отсроченных кровотечений необходимо совместить решение этих вопросов с разработкой этапов структурной инволюции плацентарного ложа матки.
Цель исследования
Цель работы – охарактеризовать структурные этапы инволюции плацентарного ложа матки в послеродовом периоде, детализировать типы плацентарных полипов и выявить патогенез отсроченных кровотечений. Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:
1. Разработать рациональный алгоритм изучения инволюции основных компонентов плацентарного ложа до 4-5 недель послеродового периода.
2. Выделить особенности гистологического строения постабортных и послеродовых плацентарных полипов.
3. Оценить степень сохранности щеточной каймы синцитиотрофобласта оставшихся ворсин с помощью иммуногистохимической визуализации плацентарной щелочной фосфатазы и глубину инвазии цитотрофобласта по его маркеру – низкомолекулярному цитокератину-8.
4. Сопоставить выделенные варианты послеродовых плацентарных полипов с этапами инволюции плацентарного ложа матки и выявить особенности патогенеза отсроченных кровотечений.
Научная новизна работы
- Впервые структурная послеродовая перестройка плацентарного ложа детализирована по времени исчезновения основных ее компонентов и с этих позиций изучена патоморфология плацентарных полипов.
- Выделены три варианта плацентарных полипов: сохранные ворсины после медицинских абортов; деструктивные ворсины, возникшие на фоне недостаточной послеродовой инволюции; изолированные дольки плаценты, сохраняющие гемодинамические связи с маткой.
- Доказана доминирующая роль сохранившейся щеточной каймы синцитиотрофобласта и ее компонента – плацентарной щелочной фосфатазы – в патогенезе отсроченных послеродовых кровотечений при плацентарных полипах.
Научно-практическая значимость
1. При патоморфологическом анализе маток, удаленных в послеродовом периоде, необходимо использовать предлагаемый алгоритм исследования инволюции плацентарного ложа, в том числе выявленные временные «вехи» исчезновения основных его компонентов.
2. В патологоанатомической практике рекомендуется выделять кроме диагноза «плацентарный полип» его патоморфологические варианты: после медицинских абортов (сохранные ворсины) и родов (деструктивные ворсины), а также изолированные дольки плаценты.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу ГУЗ «Воронежское областное патологоанатомическое бюро», патологоанатомическое отделение ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница», а основные положения работы используются в курсе лекций на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко» Росздрава.
Апробация работы
Материалы, основные положения и выводы диссертации были доложены и обсуждены на межлабораторной конференции ГУ НИИ морфологии человека РАМН (Москва, 2007.) и заседании Воронежского областного общества патологоанатомов (Воронеж, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 2 научные работы, из них одна в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, изложения собственных результатов, их обсуждения, выводов и списка литературы. Указатель литературы содержит 158 источников, из них 50 отечественных и 108 иностранных. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 2 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Изучен материал соскобов из полости матки женщин с послеродовым и постабортным кровотечением. За 2003-2005г. отобрано 50 соскобов из полости матки по поводу плацентарных полипов. Они разделены на две группы:
1-я группа – постабортные соскобы (27 случаев) с разными сроками возникновения маточного кровотечения,
2-я группа – послеродовые соскобы (23 случая),
из двух предыдущих групп выделены 3 уникальных случая изолированных долек плаценты (1 – постабортный, 2 – послеродовых).
Кроме того, в данном исследовании использован материал – 17 маток женщин, умерших в разные сроки после родов от экстрагенитальной патологии(илеофеморальный флеботромбоз – 5 случаев, острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу – 5, пневмония – 3, мезентериальный тромбоз – 2, флегмона послеоперационной раны – 1, рак молочной железы – 1). Аутопсии осуществлены в Московском городском Центре патологоанатомических исследований (рук. профессор, д.м.н. О.В. Зайратьянц) при ГКБ № 33 им. проф. А.А. Остроумова. Весь материал по срокам послеродового периода представлен на рис.1.
Рис.1 Распределение и количество исследованного материала по срокам послеродового периода (без постабортного случая изолированной дольки).
Микроскопическое и иммуногистохимическое исследование.
Весь материал соскобов фиксировался, проводился по стандартной схеме, блоки заливались в парафин, готовились срезы толщиной 3-5 мкм и окрашивались гематоксилином и эозином, азокармином по Маллори, на эластику орсеином. Кроме того, часть срезов (14 из 27 случаев 1-ой группы и 12 из 23 случаев 2-ой группы) использовали для иммуногистохимической визуализации функционирующего эпителия и глубины инвазии цитотрофобласта. Был использован набор антител-маркеров, приведенный в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика антител
| Антитела | Клон | Развед. | Фирма |
| Monoclonal Mouse Anti-Human Cytokeratin | AE1/AE3 | 1:50 | Novocastra |
| Monoclonal Mouse Anti-Human Placental Alkaline Phosphotase (тип IIa) | 8A9 | 1:50 | Novocastra |
Иммуногистохимическое исследование проводили в соответствии со стандартным протоколом. Ткани фиксировали в 10%-ном забуференном формалине (рН 7,2), проводили по спиртам и ксилолам, заливали в парафин. Использовали парафин с температурой плавления 56 С (гистомикс). С помощью одноразовых лезвий марки R35 готовили серийные парафиновые срезы толщиной 3-5 мкм и наносили их на стекла с адгезивным покрытием (Menzel-Glasser Polysine), депарафинировали по стандартному протоколу. Восстановление антигенных детерминант проводили с использованием 2100-Retriever (Pick Cell Laboratories) в цитратном буфере (DakoCytomation Target Retrieval Solution, pH6). Далее срезы промывали в 0,01М фосфатно-солевом буфере (рН-7,4) (Биолот). Инкубировали срезы с использованием пероксидазного блока в течение 5 минут, промывали фосфатно-солевым буфером. Наносили на срезы первичные антитела, через 30 минут промывали фосфатно-солевым буфером. Использовали меченый полимер (Labelled Polymer-HRP), через 30 минут смывали фосфатно-солевым буфером. Обрабатывали срезы субстрат-хромогеном (DAB) (7 минут), затем промывали деионизированной водой. В течение 1,5 минут докрашивали гематоксилином Майера, снова промывали и погружали в проточную воду. Далее срезы обезвоживали в спиртах и ксилоле по стандартной схеме, заключали в бальзам.
Оценка экспрессии различных ИГХ маркеров
Оценку реакции в клетках проводили полуколичественным методом с учетом интенсивности окрашивания и количества антиген-позитивных клеток, которые в совокупности определяли уровень экспрессии белковых маркеров. Для полуколичественной оценки интенсивности положительной реакции на ПЩФ в соскобах использована 4-х балльная система: отсутствие реакции по месту расположения ЩК – 0; слабая реакция на отдельных участках эпителия ворсин – 1; умеренная реакция в эпителии всех ворсин – 2; выраженная реакция в эпителии всех ворсин – 3 балла.
Плотность распределения интерстициального цитотрофобласта и многоядерных гигантских клеток оценивали по их маркеру – цитокератину-8: отсутствие реакции в МПО – 0; выявление изолированного интерстициального ЦТ и единичных МГК – 1; обнаружение групп интерстициального ЦТ и МГК – 2; выявление большого количества интерстициального ЦТ и МГК в эндометрии и прилежащем слое миометрия – 3 балла.
Подсчитывали средние значения баллов по выделенным группам соскобов, но провести статистическое сравнение оказалось невозможным из-за большой разницы сроков беременности между 1-ой и 2-ой группами и малочисленности случаев изолированных долек.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Алгоритм исследования плацентарного ложа матки
Для унификации изучения ПЛ маток был разработан специальный алгоритм с оценкой степени выраженности признаков по 3-х балльной системе:
1а. Глубина проникновения МГК и интерстициального ЦТ, т.е. интенсивность их инвазии.
МГК и ЦТ в пределах эндометрия – 1; МГК и ЦТ в первых (поверхностных) пучках миометрия – 2; МГК и ЦТ в виде множественных и одиночных клеток в более глубоких отделах миометрия – 3 балла.
1б. Сохранность МГК и ЦТ в пределах эндометрия:
Клетки-тени – 1; дистрофия – 2; нормальные клетки – 3балла.
2. Характеристика тромбоза и состояние просвета МПА:
Краевой тромбоз, сладж-реакция сохранных эритроцитов; начальные гестационные изменения: узкий просвет – 1, тотальный тромбоз с нитями фибрина; широкий просвет – 2, тотальный тромбоз с нитями фибрина, гемолизом эритроцитов и отложением зерен гемосидерина; резко расширенный просвет в виде мешка с фестончатыми очертаниями – 3 балла.
3. Характеристика некротических изменений:
Сливающиеся между собой поля детрита с краевой реактивной инфильтрацией – 1, некротические массы с диффузной реактивной инфильтрацией, достигают границ миометрия – 2, четкая демаркация некроза, с глобулами гемосидерина, клетки воспалительного ряда представлены единичными рассеянными элементами – 3 балла.
4. Децидуальные клетки (ДК):
Степень выраженности и сохранности: клетки с резко выраженной вакуольной дистрофией, вплоть до некроза – 1, отдельные сохранные высокодифференцированные клетки – 2, компактные пласты сохранных децидуальных клеток – 3 балла.
Стадийность инволюции плацентарного ложа матки
В результате исследования 17 ампутированных маток наглядно показано, что послеродовая инволюция плацентарного ложа имеет определенную временную последовательность. На первоначальных этапах доминирующими являются процессы отторжения некротизированных тканей, представленных эндометриальными железами, слоем поверхностного фибриноида Рора и децидуальной тканью, которые продолжаются вплоть до 5 суток Одновременно с этим фиксируется нарастающий тромбоз в просвете эндо- и миометриальных сегментов МПА:
в 1-е сутки, сладж-реакция нормальных эритроцитов и первые единичные, тонкие нити фибрина – (1,66±0,16 балла); на 3 сутки выявляются обтурирующие тромбы с крупными зонами гемолиза эритроцитов, фиксируется большое количество нитей фибрина – (2,22±0,16); в течение 5-7 суток в обтурирующих тромбах пристеночная лейкоцитарная инфильтрация, обширные зоны гемолиза эритроцитов и толстые прослойки нитей фибрина в центре, увеличивается количество гранул гемосидерина – (2,53±0,14); к 8 суткам тромбы состоят из слоистых структур с прожилками фибриноида с гранулами гемосидерина, фибробласты достигают центральных зон тромба – (2,95±0,07); на 19 сутки нарастает количество центрально расположенных фибробластов, формирующих примитивные структуры с новообразованной сосудистой стенкой, ближе к периферии тромба определяются гиалиноподобные скопления – (2,98±0,04).
Что касается трофобластической составляющей плацентарного ложа:
в 1-е сутки определяются группы и отдельные клетки инвазирующего ЦТ и МГК как в фибриноиде и стенке МПА, так и в глубине миометрия (2,96±0,05) с нарастающей редукцией их качественного и количественного состава в последующие дни (1,81±0,2), вплоть до 8 суток (0,70±0,14).
С максимумом процессов отторжения нарастает глубина проникновения и количественный состав формирующегося воспалительного валика, появляющегося со 2-3 суток (1,71±0,2), достигающего пика на 5-6 сутки (2,70±0,13) и убывающего на 8 сутки (2,10±0,14).
Если говорить о состоянии децидуальных клеток, то в 1-е сутки присутствуют их плотные пласты в сохранившемся эндометрии с начальными дистрофическими изменениями – (1,78±0,16); на 2-3 сутки ДК – относительно сохранны, расположены небольшими группами с умеренной вакуолизацией цитоплазмы, нарастающей базофилией и пикнозом ядер – (1,20±0,2); к 5-7 суткам ДК – с выраженной вакуольной дистрофией и кариопикнозом, представлены отдельными элементами на значительном удалении друг от друга – (0,81±0,13); уже на 8 сутки количество некротизированных ДК минимально – (0,15±0,07) и в последующем они практически не выявляются. Финальным действием по восстановлению эпителиального покрова полости матки является новообразование маточных желез, выявляемых после 10 суток.
Таким образом, выявлена следующая морфологическая и временная стадийность инволюции плацентарного ложа:
- Некротические изменения фиксируются до 5-х суток.
- Последовательный тромбоз в просвете эндо- и миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий (появление нитей фибрина – на 3 сутки, начальные признаки организации – на 5-7 сутки, проникновение фибробластов в толщу тромба – к 8 суткам, реканализация – 19 сутки).
- Нарастающая дистрофия клеток инвазивного цитотрофобласта и многоядерных гигантских клеток, позволяющая идентифицировать их как маркеры ПЛ – до 7 суток с окончательным исчезновением после 8 дня.
- Формирование воспалительного валика, начинающееся со 2-3 суток, с максимальными проявлениями на 5-6 сутки, с редуцированием на 8 сутки.
- Быстро развивающиеся дистрофические изменения децидуальных клеток вплоть до их тотального некроза к 8 суткам.
- Восстановление эпителиального покрова полости матки за счет новообразования маточных желез – после 10 суток.
Полученные данные существенно дополняют исследование особенностей послеродовых изменений плацентарного ложа матки, проведенное W. R. Anderson и J. Davis (1968) табл. 2.
Таблица 2. Структурные изменения в послеродовом плацентарном ложе (по W. R. Anderson и J. Davis 1968).
| Время | Размер (см) | Железы | Decidua basalis | Вены | Артерии |
| 1час | 9 | Выявлены единичные | Без признаков процессов отторжения | Гиалинизация стенки. | Фибриноидно измененная стенка |
| 1-3день | 7-8 | Представлены в d. parietalis. | Очаговый некроз | Тромбоз | Облитерация просвета |
| 3-5день | 6 | Активная пролиферация эпителиоцитов | Тотальный некроз. | Организация тромбов | Очаговая гиалинизация стенки |
| 5-8день | 4,5 | Увеличение числа желез эндометрия | Сокращение фокусов некроза. | Организация тромбов | Тотальная гиалинизация стенки |
| 4-20 неделя | 2 | Эндометрий соответствует фазе меструации. | Не выявлена | Реканализация тромбов | Остатки гиалина в стенке |
Кроме приведенных компонентов в табл. 2 нами детализированы сроки тромбоза МПА, описана инволюция цитотрофобласта и МГК, дистрофические изменения децидуальных клеток и динамика «воспалительного валика».
Частота встречаемости плацентарных полипов
По результатам собственных исследований соскобов полости матки за 2002-04г. доля плацентарных полипов на 9419 родов составила – 0,24% (данные по Липецкой областной клинической больнице), что примерно соответствует литературным данным частоты возникновения плацентарных полипов по отношению к общему числу родов. По данным V.T. Thorsteinsson и R.D. Kempers (1970) эта цифра составила 0,52% на 14800 родов и 0,36% на 9062 родов по сообщению W. Prinz и R.A. Schuhmann (1982).
Исследование соскобов полости матки по поводу плацентарных полипов
Материал был разделен на три варианта по особенностям гистоструктуры ворсин и других компонентов соскоба: 1-я группа – постабортные соскобы (27 случаев). По возрастному критерию эти случаи распределились: до 20 лет – 6 (22,3%), от 21 до 25 лет – 5 (18,5%), от 26 до 30 лет – 7 (25,9%), от 31 до 35 лет – 5 (18,5%), старше 36 лет – 4 случая (14,8%).
Наибольшая частота постабортных ПП отмечена в двух возрастных группах (до 20лет и от 26 до 30 лет), общая доля которых составила 48,2%.
Сроки наступления кровотечения представлены следующими цифрами: от 0 до 3 дней – 2 (7,4%), от 4 до 6 – 11 (40,8%), от 7 до 10 – 8(29,6%), от 11 до 20 – 5 (18,5%), свыше 21 суток – 1 случай (3,7%).
Оценка акушерского анамнеза в исследуемой группе женщин (количество беременностей, родов, абортов, выкидышей) выявила: 1 беременность – 9, 2-3 – 10, свыше 3 беременностей – 8; единственные роды – 7, двое родов и более – 9; единственный аборт – 13, 2-3 – 10, более 3 абортов – 3 случая.
В 1-ой группе в 22 случаях (81,48% ) диагностирован вариант сохранных ворсин представляющий собой скопления ворсин мезенхимального или васкуляризированного типа с хорошо сохранившимся двуслойным эпителием и четко выраженной ЩК синцитиотрофобласта. Ее морфофункциональную активность подтверждает выраженная положительная иммунопероксидазная реакция на ПЩФ (2,20±0,25), выявляемая не только над СТ, но и вокруг свободных симпластов среди материнской крови. Данной группе свойственна высокая пролиферативная и инвазивная способность клеток цитотрофобласта (2,24±0,24), распространяющегося из плотных пролифератов в основаниях якорных ворсин далеко вглубь эндометрия. Этому соответствует полная гестационная перестройка стенок эндометриальных сегментов МПА с остановкой кровотока в них вследствие пристеночного тромбоза. В эндометрии сохраняются пласты ДК эпителиоидного типа с начальными признаками дистрофических изменений цитоплазмы. Описание такой морфологической картины ПП, но без иммуногистохимической визуализации ПЩФ и ЦТ представлено в нескольких исследованиях [Thorsteinsson V.T., and Kempers R.D, 1970; Prinz W, Schuhmann R.A., 1982; Kaneko M. et al., 1992].
2-я группа – послеродовые соскобы (23 случая). По возрастному критерию распределились они следующим образом: до 20 лет – 1 (4,3%), от 26 до 30 лет – 12 (52,2%), от 31 до 35 лет – 8 (34,8%), старше 36 лет – 2 случая (8,7%), т.е. наибольшая частота послеродовых ПП отмечена в двух возрастных группах (от 26 до 35 лет), общая доля которых составила 87%.
Сроки наступления кровотечения были разными: от 0 до 3 суток – 1(4,35%), от 4 до 6 суток – 5 (21,73%), от 7 до 10 суток – 11 (47,82%), от 11 до 20 суток – 4 (17,4%), свыше 20 суток – 2 случая (8,7%).
Оценка акушерского анамнеза в исследуемой группе женщин выявила: 1 беременность – 2, 2-3 беременности – 8, свыше 3 беременностей – 13; единственные роды – 6, двое родов и более – 16; единственный аборт – 11, 2-3 аборта – 7, более 3 абортов – 1 случай.
Во 2-ой группе в 15 случаях (62,5%) диагностирован вариант деструктивных ворсин, отличавшийся по структуре от предыдущего: в большинстве наблюдений выявлялись крайние степени альтерации эпителиального покрова с частичной иммуноположительной визуализацией ПЩФ (0,74±0,27) в зоне щеточной каймы синцитиотрофобласта; эти участки были окружены слоистыми тромботическими массами. При явно редуцированной инвазии ЦТ, в редких эндометриальных сегментах МПА выявлена полная гестационная перестройка стенки с характерными обтурирующими тромбами. В то же время регистрировались выраженные дистрофические изменения ДК, остаточных эндометриальных желез и стромы ворсин, что подтверждалось наличием минеральной дистрофии в виде многочисленных кальцификатов. Этот вариант соответствует большинству предыдущих описаний плацентарных полипов [Paalman, R. J., McElin. T. W, 1959; Durando A., Bases L., Esteban A., 1961; Novak E.R., Jones G.S, 1961; Huffman I.W., 1962; Петрова Е.Н., 1964; Eastman N., Hellman L.M., 1966; Hatada Y., 2004; Топчиева О.И., Прянишников В.А., Жемкова З.П., 1978г; Хмельницкий О.К, 1994г; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2000].
В 3-ю группу вынесены три уникальных случая, которые представляли собой сохранившиеся в полости матки изолированные дольки после медицинского аборта (1 случай) и в отдаленном послеродовом периоде (2 случая). Они в значительной мере отличались от предыдущих двух вариантов гистологическими признаками сохранения маточноплацентарного кровотока после родов, т.е. изолированные дольки продолжали функционировать как маленькие дольки плацент или котиледоны, При иммуногистохимическом исследовании обнаружена выраженная реакция на ПЩФ в зоне ЩК (2,90±0,08) и высокая активность инвазии цитотрофобласта (2,78±0,14). Свидетельством этого было отсутствие тромбоза в МПА и венозных коллекторах, что поддерживалось продолжением инвазии ЦТ, включая даже ее внутрисосудистый компонент.
Другие компоненты ПЛ выявили их сохранность и достаточную морфофункциональную активность, в частности ДК эпителиоидного типа и лишь следы местной воспалительной реакции. Вариант изолированной дольки был обнаружен в местах отсутствия инволюции матки и характеризовался сроками возникновения кровотечения на 6, 22, 41 сутки (6% от всех случаев ПП), наличием полноценных плацентарных ворсин, связью с функционирующими маточноплацентарными артериями. По литературным данным сообщений такого рода не обнаружено.
Сравнительная характеристика инволюции плацентарного ложа маток и плацентарных полипов после физиологических родов
После отдельного рассмотрения этапов структурной инволюции ПЛ матки в послеродовом периоде и вариантов ПП следует проанализировать степень сопряжимости этих процессов, т.е. какие механизмы ИМ присутствуют или отсутствуют в случаях преобладания варианта деструктивных ворсин и двух случаях изолированных долек. В этом сопоставлении не участвует вариант сохранных ворсин после медицинских абортов так, как его некорректно сравнивать с послеродовой перестройкой матки. Для большей информативности основные события послеродовой ИМ представлены на диаграмме (рис.2).
Рис. 2. Динамика структурной инволюции отдельных компонентов плацентарного ложа матки
Рассматривая представленные выше данные, как условную норму послеродовой инволюции ПЛ, следует экстраполировать ее темпы и гистологические «вехи» на гистоструктуру двух выделенных вариантов ПП. В тех случаях, когда в соскобах доминировали группы деструктивных ворсин (рис.3) отмечено, что тромбоз МПА был выражен в меньшей степени, чем при обычной инволюции матки.
Рис. 3. Динамика отдельных компонентов ПЛ при варианте деструктивных ворсин
Это подтверждается и преобладанием внутрисосудистых тромбов, состоящих из гемолизированных эритроцитов и нитей фибрина, без признаков их организации. В отношении инвазии ЦТ следует заметить, что она сохранялась примерно на одном уровне в первые 6 суток, и ее следы исчезали в последующие дни послеродового периода. Отмечалась также более выраженная и ускоренная дистрофия ДК эпителиоидного типа, вплоть до полного их некроза к 7-10 суткам. Оценивая степень выраженности «воспалительного валика», необходимо сказать, что общее количество воспалительных клеток было намного меньше первые 6 суток с явным уменьшением их числа в последующие дни, что в значительной мере отличалось от пика воспалительных проявлений на 8 сутки условно нормальной инволюции.
Таким образом, можно сделать заключение о том, что вариант деструктивных ворсин возникает на фоне явно недостаточной инволюции ПЛ матки. Особенно демонстративными ее признаками являются отставание темпов тромбогенеза в МПА, монотонно низкий уровень сохранности интерстициального ЦТ и МГК при ускоренной дистрофии ДК, а также явная редукция «воспалительного валика».
Вариант изолированных долек отличался от предыдущего варианта деструктивных ворсин. В обоих случаях выявлены несомненные признаки функционирования маточноплацентарного кровотока, так как соответствующие артерии и венозные коллекторы обнаруживали в просветах нормальные, разобщенные эритроциты, без признаков тромбоза (рис.4).
Рис. 4. Динамика отдельных компонентов ПЛ при варианте изолированных долек плаценты
Дополнительным аргументом в пользу этого было обнаружение большого количества свободных симпластов в межворсинчатом пространстве и в просветах вен. Инвазирующий ЦТ ложа сохранился в полной мере до 22 и 41 суток после родов, включая наличие его внутриартериального компонента. Кроме того, еще одним свидетельством относительной сохранности эндометрия было обнаружение компактных пластов ДК эпителиоидного типа, без признаков выраженной дистрофии, что отличало эти случаи от предыдущего варианта деструктивных ворсин и нормальной картины инволюции ПЛ матки. Характерным признаком явился также лишь частичный приток воспалительных клеток в состав ПЛ.
Следовательно, по результатам гистологического анализа двух случаев изолированных долек можно заключить, что в зоне их взаимодействия с материнскими тканями нет признаков обычной, вышеописанной инволюции матки. Это можно объяснить только тем, что данные дольки продолжали автономное существование и сохраняли непосредственные гемодинамические связи с маткой.
Патогенез кровотечений при различных вариантах плацентарных полипов
1-ая группа – сохранные ворсины в соскобах после медицинских абортов – соответствовала нормальным ворсинам первого триместра беременности. Это подтверждал двуслойный характер эпителия, наличие щеточной каймы, с достаточно выраженной иммуноположительной реакцией на ПЩФ. Этот фермент является специфическим компонентом ЩК и в целом характеризует ее адекватное морфофункциональное состояние: ПЩФ, находясь в динамическом равновесии с аденозинфосфатом и арахидоновой кислотой, способствует подавлению агрегации тромбоцитов матери [Iioka Н. еt. аl., 1993; 1994]. Использование этого свойства ПЩФ для оценки тромболитической активности ворсин в плацентарных полипах осуществлено нами впервые, поскольку в единственной работе иммуногистохимическая верификация ПЩФ была применена для иной цели – оценки дифференцировки ЦТ в СТ [Leitner K. еt. аl., 2001].
Активность ПЩФ при беременности 28-36 недель составляет 2,7± 0,3BE (единицы Богдановского), а в родах достигает максимума – 4,6±0,28BE [Савельева Г.М., и др., 1991]. Существует два вида ПЩФ – I и IIa, первый из них специфичен для ворсин первого триместра [Pekhlivanov B., еt. аl., 1988; Rodin A., еt. аl., 1989; Rosenau L., еt. аl., 1994; Choi J.W., et. al, 2000], а другой (IIa) характерен как для ворсин в первом триместре, так и для доношенной плаценты [Sakiyama T., еt. аl., 1979; Maxwell D.J., еt. аl., 1985; Novelli G., еt. аl., 1987;]. Поскольку, начиная с 8-9 недели, остается только одна изоформа – IIa [Kniss D.A., еt. аl., 2002], мы использовали антитела (тип IIa) против ПЩФ, чтобы оценить состояние щеточной каймы в раннем и доношенном сроках и убедились в экспрессии этих антител в течение всей беременности.
Другой структурной особенностью полипов данного варианта служат признаки активной инвазии ЦТ, которая нашла подтверждение не только в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, но и при иммуновизуализации с помощью антител против цитокератина-8, когда были видны мощные пролифераты ворсинчатого ЦТ в основаниях якорных ворсин и группы изолированных, инвазирующих клеток с проникновением их в толщу базального эндометрия. В такой же степени мощные потенции инвазии ЦТ характеризует и адекватная гестационная перестройка бывших спиральных артерий в МПА. Тем самым была подтверждена индивидуальность картины ПП после медицинских абортов. В этой связи закономерно возникает вопрос о происхождении кровотечений. Так как была доказана сохранность ЩК в эпителии большинства обнаруженных ворсин, то наличие кровотечения в первые 10 суток после медицинского аборта логично связать с сохранением ее мощного тромболитического эффекта. Следовательно, оставшиеся после выскабливания ворсины как бы продолжали антикоагуляционные свойства плаценты и объясняли местную кровоточивость ложа там, где они располагались.
Два следующих варианта ПП выделены в соскобах послеродового периода. Один их них – вариант деструктивных ворсин, которые практически лишены эпителиальной выстилки, строма их гиалинизирована или склерозирована. Отсутствие признаков сохранности ЩК и выраженные инволютивные изменения в ворсинах подтверждены иммунопероксидазной реакцией на ПЩФ: характерно было неравномерное ее распределение при сохранении отдельных фрагментов в одних и полным отсутствием в остальных зонах эпителиальной выстилки.
В такой же степени инвазия ЦТ находилась на низком уровне, что проиллюстрировано слабым иммуноокрашиванием антителами против низкомоллекулярного цитокератина-8, выявившим лишь единичные, локальные скопления интерстициального ЦТ в плацентарной площадке.
При варианте деструктивных ворсин (2-ая группа), следует подчеркнуть иной характер отсроченного кровотечения, нежели в случаях полипов после медицинского аборта. Для понимания этого процесса необходимо привести обобщающую концепцию [Милованов А.П. и др., 2001] баланса гиперсвертываемости материнской крови и нейтрализующих ее плацентарных факторов на уровне поверхности ворсинчатого дерева. Отклонение баланса гемостаза в системе мать-плацента в сторону тромбоза встречается при двух типичных ситуациях.
Первая из них – это отделение плаценты во время физиологических родов, поскольку резкое выключение плацентарных факторов противосвертывающей системы, а также мощный выброс тромбопластина приводят к быстрой активации свертывающих компонентов для уменьшения кровопотери в послеродовом периоде.
Другая ситуация, обусловлена сохранением группы ворсин с высокой активностью ЩК СТ, обладающей выраженным тромболитическим действием, создающим местные условия для кровотечения. При варианте деструктивных ворсин, когда имеются многочисленные повреждения ЩК, обнажение базального слоя, и даже стромы ворсин, а также высвобождение дополнительных плацентарных коагулирующих агентов (ТХА2, ТФ, коллаген), несмотря на ожидаемую гиперкоагуляцию, зафиксировано отставание тромбогенеза в МПА и более выраженные некротические изменения ДК. Возможно, из-за пролонгированного пребывания в полости матки деструктивных ворсин (тромбопластические компоненты) доминирующим механизмом становится изолированное проявление хронического ДВС-синдрома [Зербино Д.Д., и др., 1989], переходящего в гипокоагуляционную фазу.
В отдельную группу были вынесены три уникальных случая, которые представляли собой сохранившиеся в полости матки изолированные дольки после медицинского аборта и в отдаленном послеродовом периоде. Они сохраняли выраженную иммуноэкспрессию ПЩФ. Свидетельством этого было отсутствие тромбоза в МПА и венозных коллекторах, что поддерживалось продолжением инвазии ЦТ, включая даже ее внутрисосудистый компонент. В отношении происхождения данного варианта полипов мы предлагаем гипотезу о том, что изолированные дольки являются следствием нередко встречающейся аномалии развития плаценты – добавочных долек, расположенных в пределах плодных оболочек, но вне основного тела плаценты.
Вероятно, что они возникают в процессе так называемой миграции плаценты, т.е. распространения ее во время 2-ой волны инвазии ЦТ. Логично предположение о том, что в процессе нормального послеродового отделения основного тела плаценты эти дольки теряют связь с ней, но сохраняют приток артериальной крови из МПА и ее отток по венозным коллекторам. Именно это может быть единственным объяснением столь длительного функционирования изолированных долек в наших случаях (до 6, 22, 41-х суток). Данная аномалия последа, а именно плацента с добавочными дольками (placenta succenturiata) встречается в 2,5% от общего числа родов [Кириллова И.А. и др., 1991; Глуховец Б.И., и др., 2002].
Подводя итог нашего исследования, следует особо подчеркнуть, что появление ПП обусловлено извращенной инволюцией ПЛ матки. Выделенные три варианта ПП позволили обозначить патогенетические механизмы возникновения послеродового маточного кровотечения. Предлагаемые структурные варианты ПП будут способствовать улучшению качества диагностики данной нозологии и большему пониманию между акушерами-гинекологами и патологоанатомами при расшифровке ближайших и отсроченных послеродовых кровотечений.
ВЫВОДЫ
- При использовании разработанного алгоритма исследования ампутированных маток с 1 по 19 сутки послеродового периода выявлена этапная структурная инволюция плацентарного ложа, заключающаяся в нарастающем тромбозе маточноплацентарных артерий, венозных коллекторов, гибели клеток инвазивного цитотрофобласта и многоядерных гигантских клеток после 7 суток; ни в одном случае не выявлены оставшиеся плацентарные ворсины.
- По результатам исследований соскобов из полости матки за 2002-2004г. в Липецкой областной клинической больнице доля плацентарных полипов в общем биопсийном материале составила – 0,14%, среди акушерско-гинекологических биопсий – 0,39 %, к общему числу родов (9419) – 0,24%. Наибольшая частота постабортных и послеродовых плацентарных полипов отмечена в возрастных группах от 26 до 35 лет (64% по всем случаям).
- В обобщенной группе плацентарных полипов выделены следующие патоморфологические варианты: 1) группы сохранных ворсин (50%); 2) скопления деструктивных ворсин (44%); 3) изолированные дольки плаценты (6%).
- Вариант сохранных плацентарных ворсин более характерен для постабортных кровотечений (22 из 26 случаев); он отличается высокой функциональной активностью щеточной каймы синцитиотрофобласта, подтвержденной иммуноэкспрессией плацентарной щелочной фосфатазы, а также сохранившейся цитотрофобластической инвазией. Патогенез кровотечения, возникающего чаще в течение 10-ти суток после аборта (77,8 %), обусловлен продолжающимся синтезом антикоагуляционных факторов в щеточной кайме.
- Вариант деструктивных плацентарных ворсин чаще выявляется в группе послеродовых кровотечений (15 из 24 случаев) на фоне недостаточной инволюции плацентарного ложа, с остаточной иммунореакцией на плацентарную щелочную фосфатазу, отсутствием цитотрофобластической инвазии. Кровотечение, развивающееся чаще в пределах 10-ти суток после родов (75%), обусловлено наличием чужеродной ткани ворсин с тромбопластическими свойствами.
- Вариант функционирующей изолированной дольки плаценты обнаружен в местах отсутствия инволюции плацентарного ложа матки; его характеризует сохранение гемодинамических связей с маточными артериями, наличие разветвленных полноценных ворсин с максимальной иммунореакцией на плацентарную щелочную фосфатазу в зоне щеточной каймы и высокая активность инвазии цитотрофобласта. Механизм отсроченного кровотечения сходен с вариантом сохранных ворсин после аборта и обусловлен гипокоагулирующими свойствами щеточной каймы.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Три случая изолированного котиледона в качестве патоморфологического варианта плацентарных полипов. // Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии: Сб. науч. тр. ин-та / ГУ НИИ морфологии человека. – Москва, 2008. – С.69 (Я.Н.Кирсанов).
- Вопросы патогенеза маточных кровотечений при так называемых плацентарных полипах. // Арх. пат. – 2008. – т.70. – №4. – С.34-37 (А.П. Милованов, Я.Н. Кирсанов).
Соискатель Я.Н. Кирсанов
