Клиническое значение новых ультразвуковых диагностических технологий в послеродовом периоде
На правах рукописи
ТИТЧЕНКО
ЮЛИЯ ПАВЛОВНА
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НОВЫХ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
14.00.01- Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва- 2006
Работа выполнена в ГУЗ «Московский областной научно- исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Логутова Лидия Сергеевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Щукина Наталья Алексеевна доктор медицинских наук, профессор Гус Александр Иосифович
Ведущее учреждение:
Московский государственный медико-стоматологический университет
Защита диссертации состоится «____»_______________2006 года в ___часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22 А)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ
Автореферат разослан «____»_________________________2006 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор О.Ф. Серова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Одной из ведущих проблем послеродового периода в современном акушерстве являются инфекционно-воспалительные заболевания, что обусловлено их высокой частотой 5-26 % (Гуртовой Б.Л., 1996; Кулаков В.И., 1999; Горин В.С. 2001) и ролью в структуре материнской смертности.
Частота послеродового эндометрита в популяции составляет 3-8 %, при патологических родах 10-20 %, у женщин с высоким инфекционным риском 13,3-54,3 %. (Туманова В.А., 1993; Гуртовой Б.Л., 1996; Орджоникидзе Н.В., 2004).
Послеродовой эндометрит представляет собой патологический процесс, характеризующийся инвазией патогенной, либо условно-патогенной флоры в матку и ответной реакцией тканей на выделяемые микроорганизмами токсины. Несмотря на проводимую профилактику, число случаев послеродовых эндометритов не имеет тенденции к снижению.
Наличие «стертых» атипичных форм заболевания, несоответствие между реакцией организма и тяжестью патологического процесса, вследствие применения в акушерской практике значительного арсенала профилактических средств, затрудняют диагностику послеродовых осложнений. Важно отметить, что гнойно-воспалительные осложнения чаще развиваются после оперативного родоразрешения, особенно в тех случаях, когда оно предпринимается по экстренным показаниям. Имеющие место неблагоприятные условия, в которых производится кесарево сечение, могут оказать отрицательное влияние на формирование рубца на матке. Запоздалая диагностика и нерациональное ведение родильниц с послеродовым эндометритом могут привести к дальнейшему распространению инфекции, вплоть до развития генерализованных форм. (Никонов А.П., 1993; Краснопольский В.И., 1994; Логутова Л.С., 1996; Кулинич С.И., 1999).
Высокий процент стертых форм эндометрита повышает значимость дополнительных методов исследования. К ним относятся: цитоморфологическое исследование последа и содержимого полости матки, определение белков сыворотки крови, ассоциированных с беременностью (A2-глигопротеин, трофобластический B1-гликопротеин, протеин A); определение уровня активности провоспалительных цитокинов, определение эндотоксинов в сыворотке крови и лохиях (Фурсова З.К., 1997; Шорников А.И., 1997; Крюковский С.Б., 1998; Белокриницкая Т.Е., 1999; Тареева Т.Г., 2000). Одним из наиболее достоверных методов диагностики послеродового эндометрита является гистероскопия, диагностическая ценность которой составляет 90-92 %. (Балашов В.И., 1990; Бородашкин В.В., 2005). Ультразвуковое исследование в силу своей доступности и неинвазивности широко используется для диагностики послеродовых осложнений, однако применение данного метода не всегда позволяет своевременно выявить начальные стадии послеродового эндометрита (Демидов В.Н., 1994).
Анализ литературных данных показывает, что эхографические признаки послеродовых осложнений требуют дальнейшего изучения. Отсутствуют данные о возможности использования трехмерной эхографии и трехмерной допплерографии для оценки васкуляризации матки и данные о комплексном ультразвуковом исследовании матки в послеродовом периоде у женщин после самопроизвольных родов и после кесарева сечения.
В связи с этим представляется актуальной и значимой разработка алгоритма комплексного ультразвукового исследования, включающего двухмерную эхографию, цветовое допплеровское картирование, импульсную допплерометию, трехмерную визуализацию матки и трехмерную энергетическую допплерографию сосудистой сети матки у родильниц после самопроизвольных родов и кесарева сечения, что позволит разработать новые подходы к ранней диагностике послеродовых осложнений и обеспечить возможность более ранней медикаментозной коррекции патологических состояний.
Цель исследования: совершенствование качества диагностики воспалительных заболеваний матки путем разработки и применения комплексной ультразвуковой программы исследования органов малого таза у родильниц после самопроизвольных родов и кесарева сечения.
Задачи исследования:
- Разработать нормативные показатели трехмерной эхографии матки после самопроизвольных родов и кесарева сечения.
- Разработать нормативные показатели трехмерной допплерометрии матки после самопроизвольных и оперативных родов.
- Дать оценку состояния шва на матке после кесарева сечения с применением трехмерных ультразвуковых технологий.
- Определить наиболее значимые ультразвуковые критерии ранних послеродовых осложнений (субинволюция матки, гематолохиометра, эндометрит).
- Разработать алгоритм комплексного ультразвукового исследования матки в послеродовом периоде.
Научная новизна
Впервые на основании комплексного ультразвукового исследования, включающего трехмерную эхографию матки у женщин после самопроизвольных родов и кесарева сечения определены соотношения объемов тела матки, ее полости и шейки матки при нормальном и осложненном течении послеродового периода.
Впервые изучены показатели кровотока в области плацентарного ложа и матки в целом путем использования трехмерной допплерометрии и сопоставления полученных данных с показателями цветового допплеровского картирования и импульсной допплерометрии при физиологическом течении
послеродового периода и при его осложнениях (субинволюция матки, гематолохиометра, эндометрит).
Разработан комплекс ультразвуковых критериев доклинической диагностики послеродовых осложнений, позволивший обеспечить дифференцированный подход к лечебной тактике.
Практическая значимость
Разработаны показатели комплексного ультразвукового исследования матки при физиологическом течении послеродового периода после самопроизвольных родов и кесарева сечения.
Предложены новые ультразвуковые критерии субинволюции матки, гематолохиометры и послеродового эндометрита у родильниц после самопроизвольных родов и кесарева сечения.
Разработан и предложен практическому здравоохранению алгоритм ультразвукового обследования родильниц, позволяющий улучшить диагностику субклинических форм послеродового эндометрита, а также выявить группу риска по развитию послеродовых осложнений.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
- Повышение количественных показателей трехмерной энергетической допплерографии во всех звеньях сосудистой сети матки за счет выраженной дилатации сосудов характерно для субинволюции матки и гематолохиомеры.
- Снижение количественных показателей трехмерной энергетической допплерографии во всех звеньях сосудистой сети матки за счет выраженной дискоординации сосудистых расстройств характерно для субклинической и клинической форм эндометрита.
- Разработанный алгоритм комплексного ультразвукового исследования позволяет диагностировать послеродовой эндометрит при отсутствии клинических симптомов заболевания в 23,3% у родильниц с гематолохиометрой после самопроизвольных родов и в 40%- у родильниц с гематолохиометрой после кесарева сечения.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на VII Всероссийском научном форуме “Мать и дитя”, Москва, 2005 г.; на семинаре для педиатров, детских хирургов, акушеров и гинекологов, Москва, октябрь 2006 г.
Материалы диссертации представлены на II Международной выставке “Московский медицинский салон” октябрь 2006 г. (Стенд ЕО2).
Апробация диссертации состоялась 24.10.2006г. на заседании ученого совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии.
Внедрение в практическое здравоохранение
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы акушерских клиник МОНИИАГ.
Результаты исследования и практические рекомендации используются при обучении врачей на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 статьи в центральной печати.
Объем и структура работы
Диссертация изложены на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, трех глав, посвященных результатам собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 212 источников, из них 150 отечественных авторов и 62- зарубежных. Иллюстрирована 17 таблицами и 48 рисунками.
Содержание работы
Материал и методы исследования
В основу настоящей работы положены результаты 155 клинических наблюдений, выполненных на базе МОНИИАГ в период с 2004 по 2006 года.
Морфологический раздел выполнен в патологоанатомическом отделении МОНИИАГ и на базе Института морфологии человека.
Обследованы 155 родильниц, которые были разделены на две клинические группы.
В I группу вошли 83 родильницы, у которых произошли роды через естественные родовые пути, из них 1 подгруппу составили 30 родильниц с физиологическим течением пуэрперия, 2 подгруппу:- 15 родильниц с субинволюцией матки, 3 подгруппу- 30 родильниц с гематолохиометрой и 4 подгруппу:- 8 женщин с послеродовым эндометритом.
II группу составили 72 женщины, которые были родоразрешены абдоминальным путем, из них в 1 подгруппу вошли 30 родильниц с физиологическим течением послеродового периода, во 2 подгруппу:- 15 родильниц с субинволюцией матки, 3 подгруппу составили 20 родильниц с гематолохиометрой и 4 подгруппу- 7 женщин с послеродовым эндометритом.
В результате проведенного анализа установлено, что повторнородящих было 62 (40%), первородящих-93 (60%), из них пожилых первородящих- 11, что составило 11,8%.
Состояние органов малого таза в послеродовом периоде оценивали с помощью ультразвукового прибора «Voluson 730», оснащенного специализированными трехмерными датчиками (RAB 4-8 р; RIC 5-9). Обследование родильниц проводилось на 4-е сутки пуэрперия после самопроизвольных родов и на 6-е сутки после кесарева сечения.
Всем пациенткам проводили комплексное ультразвуковое обследование:
1 двухмерная эхография матки с определением ее линейных размеров (длины, ширины, переднезаднего размера, ширины полости матки и ее содержимого);
2 цветовое допплеровское картирование и импульсная допплерометрия дуговых артерий матки на стороне плацентарного ложа и противоположной стенке матки с определением систоло-диастолического соотношения (С/Д) и индекса резистентности (ИР);
3 трехмерная эхография матки с определением объемов тела матки (V матки), ее полости (V полости матки) и шейки матки (V шейки матки);
4 трехмерная энергетическая допплерография для исследования состояния сосудистой сети матки.
При компьютерной обработке гистограмм рассчитывали индекс васкуляризации (Vi), который отражает процентное содержание сосудистых элементов в интересующем объеме мышечной ткани; индекс кровотока (Fi), отражающий количество клеток крови, транспортируемых в момент исследования, т.е. интенсивность кровотока и васкуляризационно-поточный индекс (VFi)- соотношение этих индексов.
Всем родильницам с гематолохиометрой и послеродовым эндометритом проведены дополнительные методы обследования, включающие:
- гистероскопию с диагностическим выскабливанием полости матки;
- морфологическое исследование соскоба полости матки;
- цитологическое исследование маточных лохий.
Статистический анализ цифровых данных проводился с применением пакета программ для персонального компьютера, а также с помощью использования статистической библиотеки программ «Biostat» и “Statistica 5.0”.
Результаты исследования и их обсуждение
При изучении структуры экстрагенитальной патологии во всех группах было обнаружено, что наиболее частым заболеванием у родильниц с физиологическим течением пуэрперия была вегето-сосудистая дистония и миопия слабой и средней степени, наблюдавшиеся в 40,0% и в 46,5% наблюдений, в то время как у женщин с осложненным течением послеродового периода имелись очаги экстрагенитальной хронической инфекции, в структуре которой первое место занимал хронический пиелонефрит (10- 25%).
Частота гинекологических заболеваний у родильниц I группы с осложненным течением послеродового периода (2, 3 и 4 подгруппа) составила 61, что в 2,6 раза превышало частоту гинекологической патологии у родильниц с физиологическим течением пуэрперия (1 подгруппа), которая составила 23, причем сочетанная гинекологическая патология выявлена у каждой третьей пациентки 3 подгруппы и у каждой второй- 4 подгруппы (рис.1).
У родильниц группы высокий процент заболеваемости урогенитальной инфекцией обусловил тяжесть течения пуэрперальных осложнений. Так во 2 подгруппе урогенитальная инфекция была выявлена в 46,5%, хронический сальпингоофорит- в 26%, в 3 подгруппе эти показатели составили 65% и 40%, в 4 подгруппе- 100% и 71,5% соответственно. Бесплодие в анамнезе у родильниц 2 подгруппы наблюдалось в 13%, в то время как в 3 и 4 подгруппах после кесарева сечения этот показатель составил 50% и 57%.
Рисунок 1. Гинекологические заболевания у родильниц I и II группы.
При анализе репродуктивной функции у женщин группы были получены следующие данные: у 42 женщин с осложненным течением послеродового периода (2-4 подгруппы) до настоящей беременности были аборты. Самопроизвольное прерывание беременности во 2, 3 и 4 подгруппах встречалось в 6,5%, в 3% и в 25% наблюдений. Сравнительный анализ показал, что неразвивающаяся беременность в 4 раза чаще отмечена в анамнезе родильниц с послеродовыми осложнениями, чем в 1 подгруппе. Преждевременные роды в анамнезе родильниц 2, 3 и 4 подгрупп встречались в 1,5 раза чаще, чем в 1 подгруппе. Таким образом, у родильниц с осложненным течением послеродового периода отягощенный акушерский анамнез встречался в 2-3 раза чаще, чем у женщин с физиологическим течением пуэрперия.
У родильниц группы с осложненным течением пуэрперия неразвивающаяся беременность наблюдались в 1,5- 2,7 раза чаще, чем в 1 подгруппе, а медицинские аборты в 3 раза чаще. Кесарево сечение и самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе родильниц 4 подгруппы встречались в 2 и в 4 раза чаще по сравнению с 1 подгруппой. Преждевременные роды имели место только у женщин 3 и 4 подгрупп в 10,0% и 14% наблюдений.
Анализ течения процесса гестации у пациенток обеих групп показал, что угроза прерывания беременности в триместре выявлена в 16,5% наблюдений в I группе и в 23% во II группе при физиологическом течении пуэрперия. У женщин с осложнениями пуэрперия угроза прерывания беременности наблюдалась во всех триместрах и ее частота достигала 100% у родильниц с послеродовым эндометритом.
В подгруппах с клиническими признаками послеродового эндометрита высокий процент угрозы прерывания беременности был связан с наличием очагов вагинальной и экстрагенитальной инфекции.
Второе место по частоте осложнений беременности занимала фетоплацентарная недостаточность, составляющая до 62,5% случаев у женщин с осложненным течением послеродового периода по сравнению со здоровыми родильницами (до 10%).
Частота развития гестоза в 1 подгруппе I и II группы не превышала 16,5% и проявлялась в водянке беременных и легкой форме, в то время как у пациенток с осложнениями пуэрперия (2, 3 и 4 подгруппы) частота гестоза достигала 46,5%, протекая в легкой и средней степени тяжести. Тяжелых форм гестоза выявлено не было.
Анемия в 1,2 раза чаще наблюдалась у женщин с осложнениями в послеродовом периоде, чем у здоровых родильниц.
Плановое кесарево сечение произведено у 30 беременных II группы (41,6%).
Показаниями к плановому оперативному родоразрешению у родильниц группы чаще всего были подозрение на несостоятельность рубца на матке и экстрагенитальная патология (рис.2).
Рис.2. Показания к плановому кесареву сечению у родильниц II группы.
Экстренное кесарево сечение произведено у 42 беременных II группы (58,3%).
При экстренном оперативном родоразрешении ведущими показаниями были острая гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз и преждевременная отслойка плаценты (рис.3).
Рис.3. Показания к экстренному кесареву сечению у родильниц II группы.
Из всех факторов риска, выявленных у больных с послеродовым эндометритом, на первый план выходят связанные с родоразрешением: безводный период свыше 6 часов, дородовое и раннее излитие околоплодных вод, экстренное кесарево сечение, ручное отделение плаценты и выделение последа.
В наших наблюдениях объединяющими симптомами клинически выраженного эндометрита и его субклинических форм были субинволюция матки и патологический характер лохий, в то время как изменения в периферической крови и явления интоксикации у женщин со стертым течением эндометрита были невыражены, либо отсутствовали.
Применение трехмерной эхографии позволило определить объемы тела матки, ее полости и шейки у родильниц после самопроизвольных родов и кесарева сечения.
У родильниц после самопроизвольных родов с осложненным течением пуэрперия отмечалось достоверное увеличение объема тела матки по сравнению с аналогичными показателями здоровых родильниц: наиболее выраженное увеличение объема матки отмечено при субинволюции матки (на 42%) и менее выраженное при гематолохиометре (на 25%) и эндометрите (на 29,5%) (табл.1).
При осложнениях после кесарева сечения также отмечено увеличение объема тела матки на 54%; 16% и 25,5% соответственно (табл.2).
У родильниц как после самопроизвольных родов, так и после кесарева сечения при осложненном течении пуэрперия отмечено уменьшение объема шейки матки во всех подгруппах, которое менее выражено при субинволюции матки (на 12%); наиболее значимое уменьшение имело место при гематолохиометре (в I группе-на 20%, во II группе на 16,5%) и эндометрите (в I группе на 24%, во II-на 21%) соответственно.
У родильниц с субинволюцией матки и групп показатели объема полости матки достоверно не отличались от аналогичного показателя
здоровых родильниц, в то время как при гематолохиометре и при послеродовом эндометрите этот показатель в 3,3 и в 3,5 раза был выше нормативных значений, а после кесарева сечения- в 2,3 и в 2,4 раза.
Объем миометрия в области шва на матке у родильниц с субинволюцией матки превышал нормативные показатели на 38,5%; при гематолохиометре- на 44% и при послеродовом эндометрите на 67%.
Таблица 1.
Показатели трехмерной эхографии у родильниц после самопроизвольных родов.
| Показатели 3Д- эхографии | 1 подгруппа | 2 подгруппа | 3 подгруппа | 4 подгруппа | ||||
| А n=21 | Б n=9 | А n=11 | Б n=4 | А n=17 | Б n=13 | А n=2 | Б n=6 | |
| Vтела матки (см3) | 446,0± 60,0 | 488,0± 25,3 | 649,0± 37,0* | 673,0±49,3* | 574,7±28,5* | 590,0±36,3* | 596,5± 33,6* | 611,7±40,0* |
| Vполости матки (см3) | 14,4± 5,9 | 14,9± 7,3 | 15,7± 4,4 | 16,0± 5,3 | 47,1± 3,6* | 51,0± 4,7* | 49,8± 4,5* | 54,3± 3,1* |
| Vшейки матки (см3) | 50,0± 7,0 | 48,0± 5,3 | 44,2± 4,9 | 42,7± 6,1 | 41,4± 9,3 | 37,3± 7,5 | 39,8± 8,8* | 34,6± 6,7* |
| Соотношение Vтела матки к Vшейки матки | 8,9 | 10,1 | 15,4* | 14,6* | 13,9* | 15,8* | 14,9* | 17,6* |
где А-первородящие, Б-повторнородящие.
*достоверность различий по сравнению с 1 подгруппой- р<0,05.
Таблица 2.
Показатели трехмерной эхографии у родильниц после кесарева сечения.
| Показатели трехмерной Эхографии | 1 подгруппа, n=30 | 2 подгруппа, n=15 | 3 подгруппа, n=20 | 4 подгруппа, n=7 | |||||
| А=18 | Б=12 | А=10 | Б=5 | А=11 | Б=9 | А=3 | Б=4 | ||
| V тела матки, (см3) | 431,2± 26,4 | 475,4± 39,5 | 683,7± 31,4* | 709,5± 44,8* | 514,6± 29,9 | 539,2± 31,6 | 547,3± 21,8* | 591,6± 37,2* | |
| Vполости матки, (см3) | 21,2± 5,6 | 23,8± 3,1 | 23,2± 3,1 | 25,8± 3,6 | 49,7± 3,3* | 54,2± 3,8* | 53,9± 2,7* | 57,2± 3,3* | |
| Vшейки матки, (см3) | 60,5± 3,2 | 58,7± 4,1 | 54,7± 4,4 | 50,5± 3,8 | 51,5± 3,5 | 48,1± 3,0 | 48,3± 2,9 | 45,7± 2,5* | |
| Соотношение Vтела матки к Vшейки матки | 7,1 | 8,0 | 12,5* | 14,0* | 10,0* | 11,2* | 11,3* | 12,9* | |
| Vмиометрия в области шва на матке, (см3) | 24,4±4,0 | 33,8±4,5* | 35,1±3,7* | 40,7±2,5* | |||||
где А-первородящие, Б-повторнородящие.
*достоверность различий по сравнению с 1 подгруппой- р<0,05.
При анализе показателей трехмерной эхографии выявлено наибольшее увеличение объема тела матки у родильниц с субинволюцией матки, максимальное увеличение объема полости матки при гематолохиометре и эндометрите. Наименьший объем шейки матки наблюдался при послеродовом эндометрите, что было связано с ее замедленном формированием при наличии воспалительного процесса. У родильниц после кесарева сечения показатели объема тела, шейки и полости матки изменяются в зависимости от осложнений пуэрперия идентично данным после самопроизвольных родов.
Наибольшие значения объема миометрия в области шва на матке при послеродовом эндометрите были связаны с более выраженным отеком этой зоны при наличии воспалительного процесса.
При анализе данных импульсной допплерометрии у родильниц с гематолохиометрой выявлена неоднородность допплерометрических показателей, что потребовало разделения родильниц и группы на две подгруппы: 3А и 3Б (табл.3, 4). У родильниц с субинволюцией матки (2 подгруппа) и 3А подгруппы отмечено снижение систоло- диастолического соотношения в обеих группах до 30% относительно нормативных значений, а в 3Б подгруппе и при эндометрите (4 подгруппа) отмечено повышение этого показателя от 20,8% до 33%, причем наиболее выраженные изменения наблюдались а зоне расположения плацентарного ложа, что подтверждает теорию многих авторов (Никонов А.П., 1993; Баев О.Р., 1998; Абрамченко В.В., 2001; Стрижаков А.Н., 2004) о том, что эндометрит после родов является проявлением раневой инфекции.
Таблица 3.
Показатели импульсной допплерометрии дуговых артерий матки у родильниц после самопроизвольных родов.
| Показатели импульсной допплерометрии | 1 подгруппа, n=30 | 2 подгруппа, n=15 | 3 подгруппа | 4 подгруппа, n=8 | |
| 3А подгруппа, n=23 | 3Б подгруппа, n=7 | ||||
| С/Д1 | 2,40±0,40 | 2,11±0,4 | 2,00±0,51 | 2,90±0,24 | 3,10±0,10 |
| ИР1 | 0,57±0,07 | 0,53±0,11 | 0,51±0,20 | 0,71±0,17 | 0,80±0,18 |
| С/Д2 | 2,32±0,35 | 2,20±0,21 | 2,18±0,40 | 2,80±0,41 | 3,00±0,35 |
| ИР2 | 0,55±0,11 | 0,54±0,12 | 0,53±0,01 | 0,67±0,13* | 0,66±0,17* |
где С/Д1, ИР1- на стороне плацентарного ложа; С/Д2, ИР2- на контрлатеральной стороне.
*достоверность различий по сравнению с 1 подгруппой- р<0,05.
Таблица 4.
Показатели импульсной допплерометрии дуговых артерий матки у родильниц после кесарева сечения.
| Показатели импульсной допплерометрии | 1 подгруппа, n=30 | 2 подгруппа, n=15 | 3 подгруппа, n=20 | 4 подгруппа, n=7 | |
| А=12 | Б=8 | ||||
| С/Д1 | 2,10±0,22 | 1,80±0,19 | 1,48±0,09* | 2,60±0,20 | 2,80±0,27* |
| ИР1 | 0,53±0,09 | 0,49±0,07 | 0,41±0,02* | 0,61±0,09 | 0,64±0,03 |
| С/Д2 | 2,00±0,18 | 2,00±0,11 | 1,63±0,07 | 2,40±0,19 | 2,50±0,21 |
| ИР2 | 0,50±0,04 | 0,50±0,09 | 0,46±0,06 | 0,57±0,04 | 0,62±0,04* |
где С/Д1 и ИР1- на стороне плацентарного ложа, С/Д2 и ИР2- на интактной стороне матки.
*достоверность различий по сравнению с 1 подгруппой- р<0,05.
У родильниц 2 и 3А подгрупп наблюдались явления артериальной гиперемии и снижения сосудистого тонуса. У родильниц 3Б и 4 подгрупп полученные данные свидетельствовали о снижении диастолического компонента кровотока в дуговых артериях матки, что вело к ухудшению кровоснабжения миометрия и матки в целом.
Использование трехмерной энергетической допплерографии позволило оценить сосудистую сеть матки, включая дуговые, радиальные, базальные и спиральные артерии.
При анализе данных трехмерной энергетической допплерографии у родильниц с гематолохиометрой и группы также, как и при оценке
показателей импульсной допплерометрии возникла необходимость разделения родильниц на 3А и 3Б подгруппы из-за неоднородности полученных показателей.
У родильниц с субинволюцией матки после самопроизвольных родов (2 подгруппа) отмечено увеличение индекса васкуляризации на 43% и в 3А подгруппе (с гематолохиометрой) на 64% относительно нормативных значений. В 3Б подгруппе и 4 подгруппе (при послеродовом эндометрите) выявлено снижение индекса васкуляризации на 54% (табл.5).
У родильниц после кесарева сечения при субинволюции матки (2 подгруппа) индекс васкуляризации был увеличен на 27% и в 3А подгруппе- на 61,0%. В 3Б подгруппе и в 4 подгруппе индекс васкуляризации был снижен на 44% и 47% соответственно (табл.6).
Изменения индекса кровотока и васкуляризационно-поточного индекса у родильниц с осложненным течением послеродового периода после самопроизвольных родов и кесарева сечения были прямопропорциональны изменениям индекса васкуляризации.
Таким образом, для субинволюции матки и гематолохиометры характерно повышение количественных показателей трехмерной допплерографии во всех звеньях сосудистой сети матки за счет выраженной дилатации сосудов, а для субклинической и клинической форм эндометрита характерно снижение количественных показателей трехмерной допплерографии во всех звеньях сосудистой сети матки за счет выраженных дискоординированных сосудистых расстройств.
Показатели васкуляризации шва на матке у родильниц с субинволюцией матки (2 подгруппа) также превышали нормативные данные: Vi- на 61,5%, Fi- на 33% и VFi- на 63,0%.
У родильниц 3 подгруппы показатели трехмерной энергетической допплерографии в области шва на матке были достоверно ниже нормативных
значений: в подгруппе 3А Vi снижен на 20%, Fi- на 27% и Vfi- на 43,5%; в подгруппе 3Б отмечено более выраженное снижение этих показателей.
У родильниц с послеродовым эндометритом (4 подгруппа) показатели трехмерной допплерографии в области шва на матке были сопоставимы с данными 3Б подгруппы (гематолохиометра) и были ниже аналогичных показателей здоровых родильниц: Vi на 36,5%; Fi на 43% и VFi на 58%- р<0,05 (табл.6).
Таблица 5.
Показатели трехмерной энергетической допплерографии сосудистой сети матки у родильниц после самопроизвольных родов.
| Показатели трехмерной импульсной допплерометрии | 1 подгруппа, n=30 | 2 подгруппа, n=15 | 3 подгруппа | 4 подгруппа, n=8 | |
| 3А, n=23 | 3Б, n=7 | ||||
| Vi | 2,11±0,90 | 3,00±0,80 | 3,46±0,16* | 0,98±0,08* | 0,97±0,09* |
| Fi | 41,09±5,50 | 46,10±7,30 | 59,71±2,24* | 26,60±2,03* | 25,20±1,90* |
| VFi | 0,80±0,18 | 1,68±0,11* | 1,95±0,11* | 0,48±0,02* | 0,45±0,07* |
*- достоверность различий по сравнению с 1 подгруппой- р<0,05.
Таблица 6.
Показатели трехмерной энергетической допплерографии сосудистой сети матки у родильниц после кесарева сечения.
| Показатели трехмерной допплерографии | 1 подгруппа, n=30 | 2 подгруппа, n=15 | 3 подгруппа, n=20 | 4 подгруппа, n=7 | |
| А=12 | Б=8 | ||||
| Vi матки | 1,18±0,34 | 1,5±0,8* | 1,9±0,71* | 0,66±0,02* | 0,63±0,09* |
| Fi матки | 35,03±4,17 | 49,80±2,4* | 51,86±2,11* | 22,05±2,1* | 20,48±4,7* |
| VFi матки | 0,61±0,19 | 1,15±0,08* | 1,30±0,17* | 0,32±0,01* | 0,29±0,07* |
| Vi шва на матке | 1,92±0,47 | 3,10±0,15* | 1,54±0,6 | 1,25±0,8* | 1,22±0,53* |
| Fi шва на матке | 41,11±2,44 | 54,60±1,9* | 30,14±2,2* | 25,07±2,4* | 23,34±2,1* |
| VFi шва на матке | 0,92±0,13 | 1,50±0,11* | 0,52±0,11* | 0,44±0,03* | 0,39±0,08* |
*достоверность различий по сравнению с 1 подгруппой- р<0,05.
Следует отметить, что у родильниц после кесарева сечения показатели импульсной допплерометрии и трехмерной энергетической допплерографии были в среднем в 1,5 раза ниже даже при физиологическом течении пуэрперия по сравнению с идентичными показателями после самопроизвольных родов. Следовательно, у родильниц после кесарева сечения менее выражена реакция сосудистой гиперемии на фоне более выраженных дисциркуляторных расстройств с развитием стаза и тромообразования. Таким образом, после кесарева сечения развиваются более тяжелые формы послеродовых эндометритов.
При изучении цитологической характеристики маточных лохий у родильниц с гематолохиометрой и послеродовым эндометритом выявлен воспалительный тип мазка у родильниц 3Б подгруппы и 4 подгрупп I и II групп, при этом в мазках преобладала кокковая флора.
Всем родильницам 3 и 4 подгрупп I и II групп была проведена гистероскопия с получением соскоба из полости матки. Клинический диагноз послеродового эндометрита верифицировался после морфологического исследования биопсийного материала из послеродовой матки. У родильниц с гематолохиометрой и достоверно высокими показателями индексов васкуляризации и кровотока (3А подгруппы I и II групп) расстройства кровообращения и воспалительная инфильтрация носили очаговый характер и являлись следствием начальных воспалительных изменений эндометрия. Морфологическая картина у родильниц с достоверно низкими показателями трехмерной энергетической допплерографии (3Б и 4 подгрупп первой и второй групп) соответствовала послеродовому эндометриту в связи с большей распространенностью, степенью выраженности инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами, а также вовлечением в воспалительный процесс стенок сосудов с лимфоклеточной инфильтрацией базальных отделов эндометрия. У 2 (22%) родильниц 3Б и 3 (42,8%)- 4 подгруппы второй группы выявлены признаки флегмонозного воспаления
миометрия, представленного лейкоцитарной инфильтрацией, распространенной по интерстициальным пространствам, захватывая обширные участки миометрия на границе с функциональным слоем. Частота выявленных ультразвуковых и морфологических признаков эндометрита у родильниц с гематолохиометрой после кесарева сечения в 2 раза превышала частоту данного осложнения после самопроизвольных родов, что свидетельствовало о более тяжелом течении воспалительных процессов после оперативного родоразрешения.
Основываясь на изменениях внутриматочного кровотока и данных морфологического исследования, можно полагать, что у родильниц 3Б подгруппы I и II групп имелись клинически «стертые» формы эндометрита.
Таким образом, применение комплексного УЗИ матки у родильниц после самопроизвольных родов и кесарева сечения позволяет улучшить качество ранней диагностики послеродовых воспалительных осложнений.
Выводы:
- Разработанные показатели трехмерной эхографии и трехмерной энергетической допплерографии матки при физиологическом течении послеродового периода после самопроизвольных родов и кесарева сечения могут служить критериями отбора пациентов группы риска по развитию воспалительных осложнений пуэрперия.
- Наиболее значимыми показателями нормального состояния шва на матке после кесарева сечения являются: объем миометрия в области шва на матке и индекс васкуляризации.
- Для субинволюции матки, независимо от способа родоразрешения, характерна артериальная гиперемия матки, являющаяся ранним проявлением сосудистых расстройств в ответ на воспаление. У родильниц с субинволюцией матки есть риск развития гематометры вследствие снижения сократимости
- миометрия и недостаточного тромбоза спиральных артерий после отделения плаценты.
- Для гематолохиометры, независимо от способа родоразрешения, характерно увеличение объема полости матки в 2,3- 3,3 раза и количественных показателей трехмерной энергетической допплерографии (Vi, Fi) на 61% и 48% относительно аналогичных показателей при физиологическом течении пуэрперия.
- Для субклинических и клинически выраженных форм послеродового эндометрита характерно достоверное повышение индексов сосудистой резистентности (С/Д и ИР) как на стороне плацентарного ложа, так и на противоположной стороне матки после самопроизвольных родов на 33% и 20%, после кесарева сечения на 29% и 40% соответственно в сочетании со снижением трехмерных количественных показателей кровотока (Vi, Fi) в 1,9- 2,2 раза и 1,6-1,7 раза соответственно. Выявленные изменения отражают наличие выраженных дискоординированных расстройств сосудистой сети матки при осложненном течении послеродового периода.
- Изменения показателей трехмерной энергетической допплерографии в зоне шва на матке после кесарева сечения при осложненном течении послеродового периода (субинволюция матки, гематолохиометра, эндометрит) достоверно более выражены, чем во всей сосудистой сети матки, т.е. зона шва на матке является первичным звеном в развитии воспалительного процесса.
- Разработанный алгоритм комплексного ультразвукового исследования, включающий двухмерную эхографию, импульсную допплерометрию дуговых артерий матки, трехмерную эхографию и трехмерную энергетическую допплерографию матки и зоны послеоперационного шва после кесарева сечения позволил диагностировать послеродовой эндометрит при отсутствии клинических симптомов заболевания в 23,3% у родильниц с гематолохиометрой после самопроизвольных родов и в 40,0% у родильниц с гематолохиометрой после кесарева сечения.
Практические рекомендации
- Для ранней диагностики послеродового эндометрита, особенно субклинических его форм, целесообразно проводить комплексное ультразвуковое исследование, включающее двухмерную эхографию, импульсную допплерометрию, трехмерную эхографию и трехмерную энергетическую допплерографию у родильниц на 4 сутки после самопроизвольных родов и на 6 сутки после кесарева сечения.
- Для более точной диагностики субинволюции матки необходимо определение не только ее линейных размеров, но и расчетного объема путем использование трехмерной эхографии.
- При наличии гематолохиометры целесообразно проведение импульсной допплерометрии дуговых артерий матки на стороне плацентарной площадки и на контрлатеральной стороне, а также трехмерной энергетической допплерографии с целью определения степени риска развития послеродового эндометрита.
- У родильниц после самопроизвольных родов и кесарева сечения при наличии повышенных показателей импульсной допплерометрии дуговых артерий матки (С/Д и ИР) и низких показателей трехмерной допплерографии (Vi, Fi) высок риск развития послеродового эндометрита даже при «чистой» полости матки.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Титченко Л.И., Петрухин В.А., Тареева Т.Г., Титченко Ю.П., Мельников А.П., Пырсикова Ж.Ю., Федотова А.В. Возможности использования новых ультразвуковых диагностических технологий в раннем послеродовом периоде. // Российский вестник акуш.-гинек.- М., 2004.- Т.4.- №5.- С. 51-53.
- Титченко Л.И., Петрухин В.А., Тареева Т.Г., Титченко Ю.П., Мельников А.П., Пырсикова Ж.Ю., Федотова А.В. Возможности использования трехмерной ультразвуковой визуализации в послеродовом периоде. // Материалы VI Рос. форума «Мать и дитя».- М., 12- 15 октября 2004.- С.219-220.
- Логутова Л.С., Титченко Л.И., Петрухин В.А., Ахвледиани К.Н., Титченко Ю.П., Пырсикова Ж.Ю., Мельников А.П. Диагностические возможности трехмерного ультразвукового исследования в оценке состояния шва на матке после кесарева сечения. // Российский вестник акуш.-гинек.- М., 2004.- Т.4.- №6.- С.30-33.
- Логутова Л.С., Титченко Л.И., Петрухин В.А., Ахвледиани К.Н., Титченко Ю.П., Мельников А.П. Трехмерное ультразвуковое исследование матки после кесарева сечения в раннем послеродовом периоде. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акуш. и гинек».- Ленинск-Кузнецкий, 21- 22 апреля 2005.- С.219-220.
- Титченко Ю.П., Логутова Л.С., Климова И.В. Современные аспекты ультразвуковой диагностики осложнений в послеродовом периоде. // Российский вестник акуш.-гинек.- М., 2006.- Т.6.- №3.- С.22-25.
- Логутова Л.С., Титченко Л.И., Тареева Т.Г., Баринова И.В., Титченко Ю.П., Барыкина О.П., Федотова А.В. Новые ультразвуковые технологии в диагностике стертых форм послеродового эндометрита. // Российский вестник акуш.-гинек.- М., 2006.- Т.6.- №4.- С.23-26.
- Тареева Т.Г., Федотова А.В., Ткачева И.И., Бахрех Е.В., Паршина О.В., Титченко Ю.П. Клинико-иммунологические параллели осложненного пуэрперия при хронической урогенитальной инфекции. // Материалы XIII Рос. национ. конгресса «Человек и лекарство». Тезисы.- М., 3-7 апреля 2006.- С.465.
- Логутова Л.С., Титченко Л.И., Тареева Т.Г., Баринова И.В., Титченко Ю.П., Барыкина О.П., Ахвледиани К.Н., Аксенова А.А., Федотова А.В. Применение новых ультразвуковых технологий в диагностике послеродовых осложнений. // Материалы XIII Рос. национ. конгресса «Человек и лекарство». Тезисы.- М., 3-7 апреля 2006.- С.638.
- Тареева Т.Г., Федотова А.В., Малиновская В.В., Ткачева И.И., Бахрех Е.В., Титченко Ю.П. Клинико-иммунологические параллели осложненного пуэрперия при урогенитальной инфекции. // Материалы 8-го Всерос. Научного форума «Мать и дитя».- М., 3-6 октября 2006.- С.264.
