Клиническое значение кислотно-основного состояния плодовой крови для течения и исхода родов при фетоплацентарной недостаточности
На правах рукописи
ТИКИДЖИЕВ
АЛЕКСАНДР ВАЛЕРЬЕВИЧ
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ ПЛОДОВОЙ КРОВИ ДЛЯ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДА РОДОВ ПРИ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
14.00.01-Акушерство и гинекология
Автореферат
диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2008
Работа выполнена на базе ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Новикова Светлана Викторовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Мурашко Людмила Евгеньевна
доктор медицинских наук, профессор Петрухин Василий Алексеевич
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный
медицинский университет»
Защита диссертации состоится «_____»_________________2008 года в _______
часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Москов-ский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22 а)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ
Автореферат разослан «_____»_______________2008 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) возникает в результате нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов плаценты. Не вызывает сомнения, что показатели перинатальной смертности и младенческой заболеваемости находятся в прямой зависимости от рационального ведения родов на фоне адекватного обезболивания (Курцер М.А., 2001; Мурашко Л.Е., Краснопольский В.И. и соавт., 2008).
В настоящее время основными способами обезболивания самопроизвольных родов является медикаментозное обезболивание и эпидуральная аналгезия (ЭА), а при операции кесарева сечения - многокомпонентная общая анестезия с ИВЛ и регионарные методы обезболивания (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Пырегов А.В., Гурьянов В.А., 2007). Применение эпидуральной аналгезии (ЭА) при оперативном родоразрешении по укоренившемуся мнению является наиболее предпочтительным (Савельева Г.М. и соавт., 2003). Однако широкое использование регионарной анестезии при ведении нормально протекающих родов через естественные родовые пути сегодня считается спорным вопросом, поскольку концентрация препаратов, применяемых для проведения ЭА, в крови новорожденных достигает столь же высоких значений, что и в материнской крови (Howell C.J., Chalmers I., 1992). Имеются также указания на наличие определенной связи ЭА с изменениями в неврологическом статусе и поведении новорожденных в раннем неонатальном периоде.
Несмотря на то, что ЭА сегодня имеет широкое распространение, недостаточно изучены вопросы ее проведения в зависимости от способа родоразрешения у беременных с ФПН, не всегда объяснимо появление на фоне ЭА признаков внутриутробного страдания плода, не уточнено влияние этой анестезиологической методики на состояние плода и способность организма ребенка к новым условиям существования (Байбарина А.М. и соавт., 2003). Практическая исчерпанность резервов для снижения перинатальной смертности и младенческой заболеваемости за счет улучшения качества акушерского пособия заставляет внимательнее отнестись к анестезиологическому пособию как к фактору, также непосредственно оказывающему влияние на исход родов для плода. Учитывая особое место анестезиологического пособия в проблеме родоразрешения женщин с ФПН, дальнейшие исследования в этой области вполне обоснованы.
Большинство факторов дистресса плода являются по отношению к нему внешними и оказывают повреждающее воздействие путем нарушения гомеостаза, включая КОС и газовый состав крови (Салдусова О.А., 2006). Возможность оптимизации анестезиологического обеспечения родов с учетом влияния анестетика на показатели КОС и газового состава артериальной и венозной плодовой крови представляет научный и практический интерес. Это явилось предпосылкой для планирования настоящего исследования, определило его цель и задачи.
Цель исследования: Улучшение перинатальных исходов при фетоплацентарной недостаточности путем совершенствования тактики родоразрешения на основе комплексной оценки кислотно-основного состояния плодовой крови.
Задачи исследования:
- Провести определение параметров КОС пуповинной крови при неосложненных самопроизвольных родах и при плановых операциях кесарева сечения, произведенных по материнским показаниям, не связанным с ФПН.
- Изучить КОС пуповинной крови при самопроизвольных родах и при операциях кесарева сечения у женщин с ФПН.
- Оценить информативность исследования показателей КОС пуповинной (плодовой) крови при плацентарной недостаточности для уточнения состояния новорожденного и установить корреляционную связь с анестезиологическим обеспечением.
- Определить оптимальный метод обезболивания самопроизвольных и оперативных родов у беременных с ФПН на основании данных, полученных при исследовании параметров КОС пуповинной (плодовой) крови.
- Разработать патогенетически обоснованный алгоритм выбора метода обезболивания родов у беременных с фетоплацентарной недостаточностью при различных способах родоразрешения.
Научная новизна
Впервые у плодов, развивавшихся в условиях фетоплацентарной недостаточности, при самопроизвольных и оперативных родах проведено сопоставление по десяти параметрам показателей КОС и газового состава артериальной и венозной крови.
Впервые установлена связь между параметрами КОС и газового состава венозной и артериальной плодовой крови и различными методами обезболивания.
Практическая значимость работы
Разработана система выбора метода обезболивания родов на основании уточненного взаимовлияния анестетика и КОС плодовой крови
Предложен патогенетически обоснованный алгоритм ведения родов при плацентарной недостаточности с учетом зависимости параметров КОС от способа родоразрешения и метода обезболивания родов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Анализ газового состава крови и параметров КОС у плодов от матерей с фетоплацентарной недостаточностью подтверждает наличие метаболического ацидоза и гиперкапнии, о чем свидетельствует патологическая направленность определяемых показателей, наиболее очевидная при абдоминальном родоразрешении.
2. Показатели КОС более точно, чем оценка состояния новорожденного по шкале Апгар, отражают тяжесть перенесенной ребенком хронической внутриутробной гипоксии. Учитывая различные аспекты жизнедеятельности плода это дает наиболее достоверную информацию о его состоянии и позволяет выбрать адекватную тактику ведения родов и периода неонатальной адаптации.
3. Несмотря на то, что неблагоприятный исход беременности определяется гестационными нарушениями, изменяющими морфологические структуры плаценты, ответственные за кровоснабжение и полноценное течение метаболических процессов в фетоплацентарном комплексе, отрицать роль анестезии в процессе родоразрешения при фетоплацентарной недостаточности невозможно.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в г. Москве в апреле 2007 г. и на XI Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов в г. Санкт-Петербурге в сентябре 2008 г.
Обсуждение диссертации состоялось на заседании Ученого Совета Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии 27.05.2008 г.
Реализация полученных результатов
Результаты проведенных исследований внедрены в практику акушерских отделений МОНИИАГ, Московского областного перинатального центра, родильных домов гг. Ступино и Жуковский.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, применяются при обучении врачей-интернов, клинических ординаторов и курсантов кафедры акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 150 страницах машино-писного текста, содержит 27 таблиц, 14 рисунков. Список литературы включает 121 источник на русском и 81 источник на иностранном языке.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В ходе работы проводился анализ клинических данных, результатов инструментального и лабораторного обследования, течения и исходов родов, особенностей анестезиологического обеспечения самопроизвольных и оперативных родов у 143 беременных, их плодов, а также особенностей состояния новорожденных при рождении и в периоде ранней неонатальной адаптации.
Проведено обследование 143 рожениц при гестации 37-42 недели и их плодов. Проанализированы различные способы родоразрешения и виды анестезиологического пособия, проведено обследование новорожденных, выявлены особенности их состояния при рождении. Основную группу исследования составили 103 беременные с ФПН (СЗРП и внутриутробная гипоксия плода). Дополнительно были обследованы 40 рожениц без СЗРП и дистресса плода в родах, составившие группу сравнения. В зависимости от способа родоразрешения пациентки каждой группы были разделены на две подгруппы:
I подгруппу составили 52 пациентки с ФПН, которые были родоразрешены через естественные родовые пути.
II подгруппа - 51 пациентка с ФПН, все женщины были родоразрешены абдоминально.
III подгруппа - 20 пациенток без проявлений ФПН, которые были родоразрешены через естественные родовые пути.
IV подгруппа - 20 пациенток без проявлений ФПН, которые были родоразрешены абдоминально по показаниям, не связанным с ФПН.
Из числа обследованных рожениц основной группы (103 пациентки) 52 женщины были родоразрешены через естественные родовые пути. У всех была выявлена фетоплацентарная недостаточность, при этом у 24 плодов была диагностирована задержка внутриутробного развития (СЗРП), а у 28 имелись признаки хронической гипоксии плода. Все беременные были разделены на 4 подгруппы в зависимости от клинической симптоматики ФПН и метода обезболивания родов: Iа – СЗРП и медикаментозное обезболивание родов (12); Iб – СЗРП и ЭА (12) ; Iв - хроническая гипоксия плода и медикаментозное обезболивание (14), Iг - хроническая гипоксия плода и родоразрешение на фоне ЭА (14). В группе сравнения всем беременным, родоразрешенным через естественные родовые пути (20), было проведено медикаментозное обезболивание. Женщинам из группы сравнения, родоразрешенным абдоминальным путем, операции произведены под общей анестезией с ИВЛ.
В 51 наблюдении родоразрешение проводилось путем операции кесарево сечение. Все оперативные вмешательства выполнены в плановом порядке. Из всех обследованных данной группы у 24 плодов была диагностирована задержка внутриутробного развития (СЗРП) без хронической внутриутробной гипоксии, а у 27 имелись признаки хронической гипоксии плода. Все обследованные были разделены на 4 подгруппы в зависимости от клинической симптоматики ФПН и метода обезболивания кесарева сечения: IIа – СЗРП и общая анестезия с ИВЛ (13); IIб – СЗРП и ЭА (11) ; IIв - хроническая гипоксия плода и общая анестезия с ИВЛ (14), IIг - хроническая гипоксия плода и ЭА (13).
В основной группе среди детей, родившихся через естественные родовые пути (I), в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов родилось 11 (21,2%) Гипоксический синдром при рождении диагностирован у 32 (61,5%) (оценка состояния по шкале Апгар составила 7 – 8 баллов). Четверо (7,7%) детей родились в состоянии асфиксии легкой степени (оценка состояния по шкале Апгар при рождении составила 6 баллов). В состоянии тяжелой асфиксии (4-5 баллов) родились 5 (9,6%) детей. Один ребенок (1,9%) умер на 1 сутки жизни. Среди детей основной группы, родившихся в результате абдоминальных родов (II), в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов родились 9 (17,6%) Гипоксический синдром при рождении диагностирован у 30 (58,8%). 7 (13,7%) детей родились в состоянии асфиксии легкой степени (оценка состояния по шкале Апгар при рождении – 6 баллов). Четверо детей (7,8%) родились в состоянии тяжелой асфиксии (4-5 баллов).
В группе сравнения независимо от способа родоразрешения все дети родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.
Анамнез пациенток всех подгрупп характеризовала высокая частота детских инфекционных заболеваний (72,2% - 88%), частые аллергические реакции (в подгруппах основной группы 19,2% и 23,5%, в подгруппах группы сравнения 10% и 15%). Вредные привычки (курение) выявлены лишь в подгруппах пациенток основной группы (13,5% и 9,8%).
При высокой частоте экстрагенитальных заболеваний (81,4%) следует отметить, что эндокринные заболевания, болезни ЖКТ, почек и мочевыводящих путей, хронические заболевания легких и верхних дыхательных путей, заболевания опорно-двигательного аппарата и миопия во всех подгруппах встречались одинаково часто. При фетоплацентарной недостаточности достоверно чаще регистрировались заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, гипотония, пролапс митрального клапана, варикозная болезнь) и анемия.
Гинекологические заболевания выявлены у 105 (73,4%) беременных. У всех обследованных отмечалась высокая частота патологии шейки матки, воспалительных процессов гениталий и нарушений менструальной функции.
Среди обследованных женщин был высок процент повторнобеременных первородящих - 30,8% (44). Анализ течения предыдущих беременностей обнаружил, что частота самопроизвольного прерывания беременности в различные сроки гестации не отличалась от среднестатистического показателя в популяции (4 – 10%). У пациенток исследуемых групп в анамнезе обращала внимание высокая частота самопроизвольных абортов (от 20% до 49%), а кесарево сечение отмечено у 6,3% (9) женщин.
Обращало внимание то, что у всех пациенток I и II подгрупп основной группы (100%) течение беременности было осложнено, что достоверно (р<0,01) отличало их от группы сравнения: (55% осложнений в III подгруппе и 60% - в IV подгруппе). Среди осложнений родов в I подгруппе важно отметить патологический прелиминарный период (7,7%), слабость родовой деятельности (51,9%), внутриутробную гипоксию плода (63,5%), несвоевременное излитие околоплодных вод (26,9%). В III подгруппе (сравнения) слабость родовой деятельности осложняла течение родов у 15% (р<0,003), а несвоевременное излитие околоплодных вод также встречалось лишь в 15% наблюдений (р<0,05).
Медикаментозное обезболивание проведено в I подгруппе у 50% (26), в III подгруппе (сравнения) у всех 20 пациенток, ЭА проведена 26 женщинам I подгруппы. Что касается продолжительности родов и длительности безводного промежутка, то существенных отличий по группам выявить не удалось.
Обвитие пуповины вокруг шеи плода в I (основной) подгруппе выявлялось в 2,5 раза чаще, чем в подгруппе сравнения, Мекониальное окрашивание околоплодных вод встречалось у 1/3 пациенток, коррекция родовой деятельности проводилась в 3,5 раза чаще, чем в подгруппе сравнения (р<0,01).
Среди показаний к проведению кесарева сечения в подгруппе II помимо признаков фетального дистресса следует отметить тазовое предлежание плода, несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения, пожилой возраст первородящей, миопию высокой степени, бесплодие в анамнезе. В IV подгруппе все перечисленные показания встречались в большем проценте наблюдений, а признаки фетального дистресса отсутствовали.
При выполнении работы были применены общеклинические методы исследования, проведена ультразвуковая диагностика, включающая эхографические исследования, ультразвуковую плацентометрию, допплеро-метрические исследования кровотока, кардиомониторное наблюдение.
Перед родами всем пациенткам проведена импульсная допплерометрия и КТГ, на основании чего было получено подтверждение внутриутробной гипоксии плода.
Ультразвуковая диагностика во время беременности проводилась на аппарате «Aloca –SSD-650», работающем в реальном масштабе времени и оснащенном допплеровской приставкой.
Кардиотокографические исследования осуществляли при помощи прибора «Team Care Sonicaid» (Великобритания) по общепринятой методике. Аппарат, снабженный компьтерной приставкой, осуществляет расчеты автоматически, что позволяет исключить роль субъективного фактора при анализе кардиотокограмм.
Для исследования кислотно-основного и газового состава крови в артерии и вене пуповины сразу после рождения, до первого вдоха ребенка осуществляли забор крови в гепаринизированные капилляры и с помощью портативного автоматического анализатора GASTAT - mini определяли концентрацию водородных ионов (рН), парциальное напряжение углекислоты в крови (рСО2), парциальное напряжение кислорода (рО2), бикарбонаты плазмы (НСО3), общее содержание двуокиси углерода (ТСО2), избыток оснований крови (Beb), избыток оснований во внеклеточной жидкости (BE ecf), стандартный бикарбонат (SBC), содержание кислорода в крови (O2ct), процентное насыщение крови кислородом (% SO2)
В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы математической статистики. При анализе таблиц сопряженности (частот патологических значений) использовался метод Хи-квадрат и точный метод Фишера, при исследовании вариационных рядов – непараметрический метод прикладной статистики Вилкоксона-Манна-Уитни. При проведении математических расчетов в качестве нормативных показателей использованы данные Г.М.Савельевой (2000).
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенный анализ полученных результатов показал, что при самопроизвольных родах у женщин основной группы параметры газового состава и КОС имели патологическую направленность. Уровень рН в артерии пуповины (венозная кровь) был ниже 7,18 у 63,5% плодов основной группы, что достоверно отличало их от плодов группы сравнения (p<0,05). Снижение рО2 и увеличение рСО2 также являлось отличительным признаком плодов из основной группы (таблица 1).
При оперативных родах аналогичные тенденции имели место и были выражены более рельефно: низкие показатели рН встречались у 72,5% и также достоверно отличались от показателей венозной крови плодов группы сравнения. Напряжение углекислого газа венозной плодовой крови, превышающее 50 мм рт. ст., встречалось достоверно чаще, чем в группе сравнения (39,2% и 10% соответственно).
Средние значения показателя рН имели достоверные различия в подгруппах основной группы (I и II - различные способы родоразрешения). Напряжение кислорода менее 18 мм рт. ст. одинаково часто встречалось во всех подгруппах основной группы и группы сравнения. Что касается напряжения СО2, то при абдоминальном родоразрешении у женщин с ФПН этот показатель достоверно повышен (по сравнению с подгруппой I).
Если снижение рH и повышение рСО2 говорят о гиперкапнии, приводящей к респираторному ацидозу, то накопление кислых продуктов обмена (отрицательная величина ВЕ) указывает на метаболические нарушения.
Таблица 1.
Газовый состав и КОС в артерии и вене пуповины у плодов
| Пара-метр | Сосуд | Показатель | I (n=52) | II (n=51) | III (n=20) | IV (n=20) |
| pH | Арте-рия плод | pH<7,18 абс (%) | 33 (63,5) | 37 (72,5) | 2 (10) | 4 (20) |
| Медиана (квартили) | 7,16 (7,11-7,19) | 7,14 (7,08-7,18) | 7,25 (7,23-7,27) | 7,24 (7,19-7,27) | ||
| Вена плод | pH<7,35 абс (%) | 26 (50) | 35 (68,6) | 1 (5) | 1 (5) | |
| Медиана (квартили) | 7,23 (7,2-7,26) | 7,21* (7,16-7,24) | 7,31 (7,27-7,33) | 7,3 (7,27-7,33) | ||
| pCO2 | Арте-рия плод | pCO2>50 абс (%) | 13 (25) | 20 (39,2) | 2 (10) | 2 (10) |
| Медиана (квартили) | 44,1 (40,5-49,9) | 48* (42,8-55,7) | 39,5 (36,2-43,6) | 38,8 (35,1-45) | ||
| Вена плод | pCO2>43 абс (%) | 5 (9,6) | 12 (23,5) | - | - | |
| Медиана (квартили) | 36,45 (33,2-39,1) | 37,7 (34,3-42,6) | 30,85 (27,6-32,4) | 30,5 (28,1-32,2) | ||
| pO2 | Арте-рия плод | рО2<18 абс (%) | 48 (92,3) | 46 (90,2) | 16 (80) | 14 (70) |
| Медиана (квартили) | 12 (11-14) | 11 (10-14) | 13,5 (11,5-16,5) | 14 (12-19) | ||
| Вена плод | рО2<27 абс (%) | 45 (86,5) | 43 (84,3) | 16 (80) | 10 (50) | |
| Медиана (квартили) | 22 (18-25) | 20 (16-24) | 23 (18-25,5) | 26,5* (23-28) |
* - достоверные различия (p< 0,05) при сравнении группы II с группой I или группы IV с группой III;
- достоверные различия (p< 0,05) при сравнении группы I с группой III или группы II с группой IV;
рО2 - напряжение кислорода в мм рт. ст.
рСО2 – напряжение углекислого газа в мм рт. ст.
Таблица 2.
Бикарбонатная буферная система и щелочной резерв крови в
артерии и вене пуповины у обследованных плодов
| Парам. | Сосуд | Показатель | I (n=52) | II (n=51) | III (n=20) | IV (n=20) |
| TCO2 | Арте-рия плод | ТСО2>16,7 авс (%) | 34 (65,4) | 33 (64,7) | 16 (80) | 13 (65) |
| Медиана (квартили) | 17,6 (16,5-18,5) | 17,6 (16,8-19,9) | 18,2 (17,15-20,3) | 17,5 (16,3-19,2) | ||
| Вена плод | ТСО2>15,3 абс (%) | 43 (82,7) | 41 (80,4) | 14 (70) | 15 (75) | |
| Медиана (квартили) | 16,9 (16-18,4) | 16,8 (15,6-18,4) | 16,6 (15,3-17) | 16,8 (15,4-17,1) | ||
| HCO3 | Арте-рия плод | HCO3>15,6 абс (%) | 30 (57,7) | 33 (64,7) | 16 (80) | 12 (60) |
| Медиана (квартили) | 16,2 (15,1-17,3) | 16,2 (15,4-18,4) | 16,9 (16,2-19,1) | 16,5 (15,2-17,9) | ||
| Вена плод | HCO3>17,3 абс (%) | 15 (29,4) | 8 (15,7) | 2 (10) | 1 (5) | |
| Медиана (квартили) | 15,8 (15-17,4) | 15,7 (14,5-17) | 15,6 (14,4-16,3) | 15,9 (14,4-16,4) | ||
| BE | Арте-рия плод | BE<-15,8 абс (%) | 2 (3,8) | 3 (5,9) | - | - |
| Медиана (квартили) | -11,8 (-12,8;-10,7) | -12,4 (-13,3;-10,9) | -9,5 (-10,8;-8,55) | -10,6 (-12,5;-9,4) | ||
| Вена плод | BE<-12 абс (%) | 16 (30,8) | 27 (52,9) | 2 (10) | 4 (20) | |
| Медиана (квартили) | -10,6 (-12,4;-9,3) | -12,1 (-13,2;-10,6) | -9,45 (-11,1;-8,9) | -9,45 (-11,7;-8,6) | ||
| BE ecf | Арте-рия плод | BEecf<-15,8 абс (%) | 5 (9,6) | 4 (7,8) | 1 (5) | 2 (10) |
| Медиана (квартили) | -12,55 (-13,4;-11) | -12,7 (-13,9;-10,7) | -10,05 (-11,8;-8,8) | -11,6 (-11,9;-9,7) | ||
| Вена плод | BE ecf<-12 абс (%) | 18 (34,6) | 33 (64,7) | 7 (35) | 7 (35) | |
| Медиана (квартили) | -11,75 (-12,8;-10,2) | -12,5 * (-13,7;-11,5) | -10,85 (-12,6;-10,4) | -10,85 (-12,8;-9,8) | ||
| SBC | Арте-рия плод | SBC <11,1 абс (%) | 12 (23,1) | 18 (36,7) | 3 (15) | 2 (10) |
| Медиана (квартили) | 12,65 (11,1-13,8) | 12,1 (10-13,4) | 14,9 (13,4-16,1) | 14,2 (12,9-15,9) | ||
| Вена плод | SBC<13,3 абс (%) | 18 (34,6) | 27 (52,9) | 2 (10) | 3 (15) | |
| Медиана (квартили) | 14,2 (12,8-15,5) | 13,1* (12,3-14,2) | 15,5 (14,3-16,5) | 16,2 (14,5-17,1) |
В таблице 2:
* - достоверные различия (p< 0,05) при сравнении группы II с группой I или группы IV с группой III;
- достоверные различия (p< 0,05) при сравнении группы I с группой III или группы II с группой IV;
TCO2 – общее содержание углекислоты
HCO3 - бикарбонат
ВЕ – избыток оснований
ВЕ ecf - избыток оснований во внеклеточной жидкости
SBC – стандартный бикарбонат
Показатели бикарбонатной буферной системы и щелочного резерва крови у обследованных плодов представлены в таблице 2. Очевидно, что у плодов с признаками ФПН при рождении в крови обнаруживаются кислые продукты обмена. Во внеклеточной жидкости уровень кислых продуктов обмена также увеличивается. При этом для плодов, родившихся абдоминальным путем, это также было характерно. Сравнение двух подгрупп основной группы подтверждает негативные тенденции, более выраженные у плодов 2 подгруппы. При отсутствии ФПН ВЕ в венозной крови у плодов группы сравнения не определялись. Средние показатели ВЕ достоверно различались в подгруппах основной группы и группы сравнения. Это может явиться подтверждением наличия метаболического ацидоза при ФПН.
Как следует из приведенных данных, в патологических условиях общее содержание углекислоты (TCO2) и бикарбоната (HCO3) увеличивается, что следует рассматривать в качестве одного из компенсаторных механизмов поддержания гомеостаза и предотвращения сдвига в величине pH. Обращает внимание, что уровень ТCO2 превышал норму у большинства обследованных всех четырех подгрупп. Средние значения показателя также превышали верхнюю границу нормы в венозной крови. Аналогичная тенденция прослеживалась и для уровня бикарбоната (HCO3). Уровень стандартных бикарбонатов снижался у плодов, развивавшихся в условиях ФПН, что указывает на метаболический характер ацидоза.
Сопоставление степени тяжести обнаруженного у плода ацидоза и оценки новорожденного по шкале Апгар выявило наличие ложноотрицательных результатов у 43,1% детей, оценка состояния которых по шкале составила 8 – 9 баллов, а параметры КОС указывали на наличие ацидоза. А также обнаружены ложноположительные результаты у 27,3% детей, получивших при рождении оценку по шкале Апгар менее 7 баллов, но не имевших по результатам исследования КОС данных за наличие выраженного ацидоза. У 9,1% детей, оцененных при рождении менее чем на 7 баллов, данных за наличие ацидоза не было (рисунок 1).
Рисунок 1. Корреляция между оценкой состояния новорожденного по
шкале Апгар и показателями КОС
В таблице 3 представлены параметры газового состава крови и КОС в артерии и вене пуповины плодов при ФПН в зависимости от метода обезболивания самопроизвольных родов. Следует отметить, что в подгруппах с внутриутробной гипоксией уровень pH в подгруппе родоразрешенных на фоне ЭА отличался от уровня pH в подгруппе пациентов, родоразрешенных на фоне медикаментозного обезболивания (подгруппы Iв и Iг): при проведении ЭА уровень pH был достоверно снижен по сравнению с подгруппой обезболенных медикаментозно (p<0,05).
Таблица 3.
Газовый состав и КОС в артерии и вене пуповины у плодов
в зависимости от метода обезболивания самопроизвольных родов
| Пара-метр | Сосуд | Показатель | Iа (n=12) | Iб (n=12) | Iв (n=14) | Iг (n=14) |
| pH | Арте-рия плод | pH<7,18 авс (%) | 6 (50) | 6 (50) | 10 (71,4) | 11 (78,6) |
| Медиана (квартили) | 7,18 (7,16-7,22) | 7,175 (7,14-7,22) | 7,145 (7,11-7,77) | 7,115* (7,08-7,16) | ||
| Вена плод | pH<7,35 абс (%) | 6 (50) | 5 (41,7) | 7 (50) | 8 (57,1) | |
| Медиана (квартили) | 7,26 (7,2-7,28) | 7,25 (7,2-7,26) | 7,23 (7,2-7,25) | 7,22 (7,19-7,25) | ||
| pCO2 | Арте-рия плод | pCO2>50 абс (%) | 2 (16,7) | 2 (16,7) | 3 (21,4) | 6 (42,9) |
| Медиана (квартили) | 42,9 (39,4-47,2) | 43,1 (40,1-47,1) | 42,25 (40,3-48,4) | 48* (43,3-56) | ||
| Вена плод | pCO2>43 абс (%) | 1 (8,3) | - | 1 (7,1) | 3 (21,4) | |
| Медиана (квартили) | 36,65 (34-38,7) | 36,3 (31,2-37,7) | 37 (32,7-41) | 38,45 (33-43,2) | ||
| pO2 | Арте-рия плод | рО2<18 абс (%) | 10 (83,3) | 10 (83,3) | 14 (100) | 14 (100) |
| Медиана (квартили) | 12 (10-13) | 12 (11-13,5) | 11,5 (10,5-14) | 11 (10-15) | ||
| Вена плод | рО2<27 абс (%) | 10 (83,3) | 10 (83,3) | 12 (85,7) | 13 (92,9) | |
| Медиана (квартили) | 22 (19-23,5) | 21,5 (18-26,5) | 21,5 (17-25) | 21 (17-25,8) |
* достоверные различия при сравнении группы Iб с группой Iа или группы Iг с группой Iв;
- достоверные различия (p< 0,05) при сравнении группы Iв с группой Iа или группы Iг с группой Iб
Имеются также существенные различия, касающиеся напряжения углекислого газа в крови из артерии пуповины: рCO2 достоверно выше в венозной крови плодов с хронической внутриутробной гипоксией, родоразрешение которых проводилось на фоне ЭА. Этот показатель достоверно отличается не только от показателя соответствующей подгруппы, включающей плодов с СЗРП (подгруппа Iб), но и от показателя подгруппы Iв, в которой родоразрешение при наличии хронической внутриуторобной гипоксии проводилось под медикаментозным обезболиванием (p<0,05). В артериальной плодовой крови существенных различий по рассматриваемым параметрам не зарегистрировано.
Представленные параметры газового состава крови и КОС в артерии и вене пуповины плодов при ФПН в зависимости от метода обезболивания оперативных родов свидетельствуют о том, что как в венозной, так и в артериальной плодовой крови прослеживаются различия по уровню pH (таблица 4). Следует отметить, что в подгруппах с внутриутробной гипоксией патологические отклонения параметров зарегистрированы у большей части обследованных (85,7% и 100%). Уровень pH в подгруппе оперированных на фоне ЭА отличался от уровня pH в подгруппе пациентов, оперированных на фоне общей анестезии с ИВЛ (подгруппы IIв и IIг): при проведении операции под ЭА уровень pH был достоверно снижен по сравнению с подгруппой, оперированных под многокомпонентной общей анестезией с ИВЛ (p<0,05). Имеются также существенные различия, касающиеся напряжения углекислого газа в крови из артерии пуповины: рCO2 достоверно выше в венозной крови плодов с хронической внутриутробной гипоксией, родоразрешение которых проводилось на фоне ЭА. Этот показатель достоверно отличается не только от показателя соответствующей подгруппы, включающей плодов с СЗРП (подгруппа IIб), но и от показателя подгруппы IIв, в которой родоразрешение при наличии хронической внутриуторобной гипоксии проводилось под общей анестезией с ИВЛ (p<0,05). В артериальной плодовой крови зарегистрированы существенные отличия по уровню напряжения кислорода: при ЭА в артериальной крови плодов он был достоверно снижен по сравнению с плодами, которые были извлечены под общей анестезией с ИВЛ.
Таблица 4.
Газовый состав и КОС в крови плодов при ФПН в зависимости от метода обезболивания оперативных родов
| Пара-метр | Сосуд | Показатель | IIа (n=13) | IIб (n=11) | IIв (n=14) | IIг (n=13) |
| pH | Арте-рия плод | pH<7,18 авс (%) | 6 (46,2) | 6 (54,5) | 12 (85,7) | 13 (100) |
| Медиана (квартили) | 7,2 (7,14-7,23) | 7,17 (7,12-7,19) | 7,115 (7,06-7,15) | 7,08 * (7,03-7,14) | ||
| Вена плод | pH<7,35 абс (%) | 7 (53,8) | 5 (45,5) | 10 (71,4) | 13 (100) | |
| Медиана (квартили) | 7,22 (7,18-7,26) | 7,23 (7,22-7,25) | 7,2 (7,19-7,23) | 7,17 (7,12-7,21) | ||
| pCO2 | Арте-рия плод | pCO2>50 абс (%) | 3 (23,1) | 2 (18,2) | 7 (50) | 8 (61,5) |
| Медиана (квартили) | 46,1 (42-49,9) | 44,3 (41,5-48,6) | 50,05 (48-56) | 53,3 * (41,8-66,9) | ||
| Вена плод | pCO2>43 абс (%) | 2 (15,4) | 2 (18,2) | 3 (21,4) | 5 (38,5) | |
| Медиана (квартили) | 37,4 (32,4-44,7) | 39,3 (32,3-41,1) | 38,2 (34,5-39) | 42 (35,6-53) | ||
| pO2 | Арте-рия плод | рО2<18 абс (%) | 10 (76,9) | 9 (81,8) | 14 (100) | 13 (100) |
| Медиана (квартили) | 12 (10-15,5) | 13 (10,5-16) | 11,5 (10-14) | 11 (10-12,5) | ||
| Вена плод | рО2<27 абс (%) | 11 (84,6) | 7 (63,6) | 12 (85,7) | 13 (100) | |
| Медиана (квартили) | 20 (17,5-24,5) | 23* (20-27,5) | 21 (18-24) | 16 * (15-19,5) |
* достоверные различия при сравнении группы IIб с группой IIа или группы IIг с группой IIв;
- достоверные различия (p< 0,05) при сравнении группы IIв с группой IIа или группы IIг с группой IIб
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что вопрос выбора анестезиологического пособия должен стоять в одном ряду с выбором способа родоразрешения. После проведенного анализа состояния детей при рождении в зависимости от способа родоразрешения и вида анестезиологического пособия мы можем утверждать, что при родоразрешении беременных с ФПН через естественные родовые пути медикаменозное обезболивание следует считать вполне адекватным, а при оперативном родоразрешении оптимальным анестезиологическим пособием эпидуральная аналгезия является лишь в тех наблюдениях, где у плода не было хронической внутриутробной гипоксии. При наличии внутриутробной гипоксии плода при проведении кесарева сечения методом выбора, по данным проведенного исследования, является многокомпонентная общая анестезия с ИВЛ, которая не оказывает неблагоприятного влияния на метаболизм у плода (рисунок 2).
Рисунок 2. Выбор анестезиологического обеспечения родов
ВЫВОДЫ
1. При фетоплацентарной недостаточности вне зависимости от способа родоразрешения при исследовании венозной плодовой крови отмечено повышение избытка оснований в цельной крови и во внеклеточной жидкости до 14-15%, а также снижение уровня стандартного бикарбоната до 15%, что указывает на наличие метаболического ацидоза. У плодов, извлеченных путем операции кесарева сечения, от матерей с ФПН уровень определяемых параметров на 8-10% ниже, чем при самопроизвольных родах, что подтверждает зависимость газового состава крови и параметров КОС от способа родоразрешения.
2. Достоверное повышение среднего уровня показателя парциального напряжения углекислого газа в плодовой крови из артерии пуповины у 39% детей, развивавшихся на фоне ФПН и родившихся оперативным путем, а также у 25% детей при ФПН, родившихся через естественные родовые пути, является свидетельством гиперкапнии, сочетания метаболического и респираторного ацидоза, нарушения сохранности респираторных компенсаторных механизмов, что при абдоминальном родоразрешении беременных с ФПН встречается в 1,6 раза чаще.
3. Исследование параметров КОС пуповинной (плодовой) крови при ФПН более информативно для уточнения состояния новорожденного, чем оценка состояния по шкале Апгар при рождении. На основе применения шкалы Апгар ложноположительный диагноз асфиксии при рождении установлен у 27,3% детей, а ложноотрицательный – у 43,1%.
4. У плодов, перенесших внутриутробную гипоксию, при самопроиз-вольных родах более благоприятные параметры газового состава крови и КОС регистрируются на фоне медикаментозного обезболивания. Проведение ЭА на фоне хронической гипоксии плода сопряжено с патологическими отклонениями параметров КОС и газового состава крови, что указывает на важную роль анестезии в процессе родоразрешения.
5. Оптимальным анестезиологическим пособием эпидуральная аналгезия является при отсутствии у плода хронической гипоксии. При наличии внутриутробной гипоксии у плода и абдоминальном родоразрешении методом выбора является многокомпонентная общая анестезия с ИВЛ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В связи с тем, что показатели КОС и газового состава крови более точно, чем оценка состояния новорожденного по шкале Апгар, отражают тяжесть перенесенной ребенком внутриутробной гипоксии, следует проводить контроль за состоянием ребенка при рождении методом исследования параметров КОС из артерии пуповины
2. Учитывая наличие метаболического и респираторного ацидоза, что является следствием нарушения сохранности респираторных компенсаторных механизмов, у плодов при планируемом абдоминальном родоразрешении рекомендуется за 20-30 минут до начала операции начать инфузию препаратов, повышающих адаптационно-компенсаторные возможности плода (ксантинол никотинат, эссенциале, пирацетам, эуфиллин)
3. При фетоплацентарной недостаточности в зависимости от способа родоразрешения выбор анестезиологического обеспечения родов зависит от состояния плода:
А) При наличии хронического внутриутробного страдания плода при фетоплацентарной недостаточности и родоразрешении через естественные родовые пути медикаментозное обезболивание предпочтительно.
Б) В случае преобладания при ФПН трофических нарушений плода и при отсутствии хронической гипоксии возможно обезболивание самопроизвольных родов методом эпидуральной аналгезии.
В) При проведении кесарева сечения у беременной с ФПН и внутри-утробной гипоксией плода методом выбора следует считать общую анестезию с ИВЛ.
Г) При родоразрешении абдоминальным путем беременных с ФПН, проявляющейся трофическими нарушениями у плода (СЗРП, гипотрофия), и при отсутствии внутриутробной гипоксии оптимальным анестезиологическим пособием является эпидуральная аналгезия.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Новикова С.В., Тикиджиев А.В., Чернигина О.М., Лукашенко С.Ю., Ефанов А.А., Бирюкова Н.В. Анестезиологическое обеспечение абдоминальных родов и особенности параметров КОС у плодов при плацентарной недостаточности. // Матер. 14-го Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». - М., 2007. - С.169.
2. Новикова С.В., Тикиджиев А.В., Земсков Ю.В., Лукашенко С.Ю. Анестезиологическое пособие: влияние на состояние ребенка при рождении и его адаптацию.// Матер. 9-го Рос. форума «Мать и дитя». М., – М., 2007. - С. 178 – 179
3. Новикова С.В., Тикиджиев А.В., Василенко Л.А., Бирюкова Н.В., Ефанов А.А., Цивцивадзе Е.Б Клиническое значение определения кислотно-основного состояния плодовой крови // Матер. 2-го международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». М., - 2008. - С. 40 - 41.
4. Краснопольский В.И., Новикова С.В., Земсков Ю.В., Тикиджиев А.В., Лукашенко С.Ю Влияние метода обезболивания самопроизвольных родов при плацентарной недостаточности на состояние плода. // Матер. 11-го Всерос. конгресса анестезиол. и реаниматол. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 245-246.
5. Новикова С.В., Хапий Х.Х., Тикиджиев А.В., Земсков Ю.В., Лукашенко С.Ю. Алгоритм выбора метода обезболивания абдоминальных родов с учетом исходного состояния плода при фетоплацентарной недостаточности.// Матер. 11-го Всерос. конгресса анестезиол. и реаниматол. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 259-260.
6. Тикиджиев А.В., Новикова С.В., Лукашенко С.Ю., Аксенов А.Н., Земсков Ю.В. Кислотно-основное состояние плодовой крови при самопроизвольных и оперативных родах.// Российский вестник акушера-гинеколога - М., 2008. - Т. 8. - №4. - С. 24 - 30
