Влияние операционного стресса на состояние свободнорадикального окисления и антиоксидантной емкости крови у пациенток с внематочной беременностью

На правах рукописи

СТЕПАНЬКОВА Татьяна Александровна

ВЛИЯНИЕ ОПЕРАЦИОННОГО СТРЕССА

НА СОСТОЯНИЕ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ И АНТИОКСИДАНТНОЙ ЕМКОСТИ КРОВИ У ПАЦИЕНТОК

С ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ

14.00.01 – Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор НИКИФОРОВСКИЙ Николай Константинович, доктор медицинских наук, профессор ПОДОПРИГОРОВА Вера Георгиевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сичинава Лали Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор Щукина Наталья Алексеевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико–стоматологический университет».

Защита состоится « » 2010 года в часов на заседании диссертационного Совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно– исследовательский институт акушерства и гинекологии»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский областной научно–исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства Здравоохранения Московской области по адресу: 101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22 «А».

Автореферат разослан « » 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Я.З. Зайдиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Внематочная беременность (ВБ) до настоящего времени является одной из основных проблем акушерства и гинекологии. В России ежегодно диагностируется до 45 тысяч случаев ВБ, что составляет 1,2–2,2% по отношению ко всем беременностям, 1,6–4,7% к родам и от 2 до 12% от общего числа госпитализированных в гинекологические стационары (Стрижаков А.Н. и соавт., 2002; Хачкурузов С.Г., 2006; Гаспаров А.С. и соавт., 2008).

Данные литературы свидетельствуют, что клинические проявления этой патологии чрезвычайно многообразны и зависят не только от характера прерывания беременности и места эктопической локализации плодного яйца, но и от длительности его пребывания вне матки, а также индивидуального порога болевой чувствительности пациентки (Косаченко А.Ж. и соавт., 2004).

Оперативное лечение ВБ, как правило, сопровождается развитием хирургического стресса, проявляющегося изменениями функционального состояния всех органов и систем организма, составляющим которого являются оперативное вмешательство, включающее в себя болевое, механическое воздействие, кровопотерю, анестезиологическое пособие, а также изменения психо–эмоционального статуса (Кулаков В.И. и соавт., 2000).

Лапароскопическое лечение ВБ считается оптимальным, так как сопровождается существенно меньшей травматизацией тканей по сравнению с традиционным, однако оно приводит к нарушениям венозной гемодинамики, закономерным следствием которых является гипоксия, приводящая к активизации процессов перекисного окисления липидов (Горин В.С., 2001; Смирнов В.М., 2001; Ярыгин В.Н., 2004; Krushinski D., 1999). Само хирургическое вмешательство, включающее лапароскопический доступ, тубэктомию, дренирование брюшной полости, кровопотерю до и во время оперативного лечения, оказывает прямое повреждающее воздействие на ткани организма и приводит к изменениям функционирования на клеточном уровне (Кулаков В.И., 2000; Горин В.С. и соавт., 2001).

Таким образом, процессы, протекающие в организме под действием повреждающих факторов, которые составляют основу хирургического стресса, одновременно ведут к усилению перекисного окисления липидов, что в конечном итоге может приводить к полной потере мембраной ее барьерных функции и гибели клетки. Сама беременность сопровождается активацией свободнорадикального окисления (СРО), что обусловлено изменением концентрации гормонов, относительной кислородной недостаточностью (Хижнякова О.Н., Понукалина Е.В., 2008).

В связи с вышеизложенным несомненный интерес представляет изучение особенностей клинического течения ВБ в современных условиях, оптимальных этапов диагностики и лечения, а так же изучение механизмов развития хирургического стресса по состоянию биорадикальных процессов, происходящих в организме пациентки.

Цель настоящего исследования: повысить эффективность диагностики и лечения внематочной беременности за счет использования современных диагностических и лечебных технологий и оценки операционного стресса по показателям оксидативно – антиоксидантного статуса.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинико–лабораторного течения ВБ в современных условиях.
2. Изучить диагностическую значимость и эффективность эхографического исследования, определения концентрации ХГЧ при ВБ.
3. Оценить состояние оксидативно – антиоксидантной системы организма при неосложненной беременности малого срока и ВБ по уровню ГПЛ и АОА сыворотки крови и уровню антиоксидантов «первой» линии защиты – ЦП и ТР.
4. Изучить состояние оксидативно – антиоксидантной системы организма при различных клинических проявлениях ВБ.
5. Оценить биорадикальный дисбаланс у пациенток с ВБ в послеоперационном периоде как составляющее хирургического стресса.

Научная новизна

Впервые проведена оценка клинико–биофизических особенностей ВБ у женщин. Определены эхографические и эндоскопические характеристики эктопической беременности. Впервые изучено состояние оксидативного статуса по ГПЛ и состоянию антиоксидантной системы (АОС) прямыми методами – хемилюменисценцией (ХЛ) и электронной парамагнитной резонансной (ЭПР) спектроскопией при неосложненной беременности малого срока и при ВБ. Применение эндоскопических методов лечения ВБ впервые проведено под контролем клинических, лабораторных данных и данных свободнорадикальных процессов. Показано наличие окислительно– антиоксидантного дисбаланса как составляющего хирургического стресса по изменению уровня биорадикальных показателей сыворотки крови: повышению ГПЛ, активности АОС ЦП/ТР, снижению АОА, ЦП, ТР, что объясняет возможность применения антиоксидантных препаратов в комплексном лечении ВБ.

Практическая значимость исследования

Проведенное комплексное исследование особенностей течения и анализ клинико–биофизических параметров при ВБ позволяет разработать алгоритм диагностики эктопической беременности, что способствует выбору рационального ведения и лечения пациенток и сокращает время их пребывания в стационаре.

По данным ХЛ и ЭПР–тестов, свидетельствующих об усилении СРО и выраженном снижении активности АОС организма при ВБ, выявлен дисбаланс оксидативно–антиоксидантной системы, сохраняющийся и усугубляющийся после лечения.

В результате проведенных исследований и внедрения скрининговых методов оценки биорадикальных процессов определены новые критерии хирургического стресса.

Обоснована перспектива возможного включения в стандартную терапию пациенток с ВБ натуральных и синтетических препаратов с антирадикальным действием, обеспечивающих коррекцию возникающих и прогрессирующих в динамике биорадикальных нарушений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Современные методы диагностики: трансвагинальное ультразвуковое сканирование органов малого таза, определение хорионического гонадотропина в крови, эндоскопия позволяют ускорить и повысить достоверность диагностики ВБ.
2. Беременность малого срока, в том числе и внематочная, сопровождается развитием биорадикального дисбаланса.
3. Оценка оксидативного и антиоксидантного статуса при ВБ наиболее информативна методами «прямого» контроля за биорадикальными процессами – ХЛ и ЭПР по уровню первичных продуктов СРО – ГПЛ, суммарной АОА, уровню сывороточных белков ЦП, ТР и активности АОС ЦП/ТР.
4. Составляющим хирургического стресса при ВБ является биорадикальный дисбаланс за счет активации процессов СРО и снижения суммарной активности АОС, что обосновывает возможность применения антиоксидантных препаратов в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования и основные положения работы включены в учебный курс для студентов, клинических ординаторов, врачей–интернов кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики и кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», а так же в клиническую практику работы 3 гинекологического отделения КБСМП г. Смоленска.

Апробация материалов диссертации

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Смоленской государственной медицинской академии. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых (Смоленск 2007, 2008), на научной сессии Проблемной научно–исследовательской лаборатории клинической биофизики и антиоксидантной терапии (Смоленск 2008, 2009), на V, VI Национальной научно – практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Смоленск 2007, 2009), на совместных конференциях кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики СГМА и ПНИЛ клинической биофизики и антиоксидантной терапии. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, отражающих основные положения диссертации, перечень которых прилагается.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, содержит 28 рисунков, 18 таблиц. Библиографический указатель включает 220 источников литературы (139 отечественных, 81иностранных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Нами было обследовано 95 пациенток, госпитализированных в гинекологическое отделение КБСМП г. Смоленска с ВБ (основная группа). Средний возраст больных составил 29,4±0,5 лет. В социальном составе преобладали служащие – 43 (45,3%) и рабочие 29 (30,4%), на долю учащихся и домохозяек пришлось 2,0% и 22,2% соответственно. Треть пациенток не состояла в зарегистрированном браке. У двух третей (67,4%) пациенток отмечено раннее начало половой жизни, ее средний возраст составил 18,0±0,25 лет. Половина обследованных применяла барьерные методы контрацепции, 4 (4,2%) – внутриматочные контрацептивы и 3 (3,2%) – оральные контрацептивы, 35 (36,8%) пациенток контрацепцию не применяли вообще. Гинекологический анамнез отягощен у 76 (80,0%) женщин, причем чаще всего пациентки имели хронический сальпингоофорит – 38, оперативные вмешательства на матке и ее придатках отмечены у 23 пациенток. Следует подчеркнуть, что вышеприведенные сведения о возрасте пациенток, семейном статусе, возрасте начала половой жизни, особенностях контрацепции позволяют отнести данный контингент обследованных к группе риска развития ВБ, о чем сообщают и другие авторы (Кира Е.Ф., 2000; Лосева О.К., 2000).

Экстрагенитальные заболевания в анамнезе имели почти все пациентки, однако тяжелых заболеваний не отмечено и на момент поступления в стационар ни одна пациентка не имела острого соматического заболевания, а с момента последнего обострения хронического прошло более полугода, что исключает возможность дополнительного влияния на состояние биорадикального окисления и антиоксидантной емкости крови.

При поступлении пациенткам основной группы проведено общеклиническое, гинекологическое и ультразвуковое исследование по трансвагинальной методике на аппарате «SonoLine G60S», анализ крови на содержание ХГЧ, лапароскопия с применением оборудования и инструментов фирмы «Karl Storz». Особое внимание уделялось специальным методикам для изучения состояния биорадикального окисления и антиоксидантной емкости крови, так как баланс в системе свободнорадикальное окисление – антиоксидантная емкость крови является одним из универсальных маркеров устойчивости организма к внешним и внутренним стрессорным факторам (Владимиров Ю.А., 1987).

Состояние оксидативного статуса и антиоксидантной емкости крови при ВБ изучали до и после оперативного лечения.

Отсутствие в литературе сведений о показателях СРО и АОА при нормально протекающей беременности для сравнения их с аналогичными при патологической нидации плодного яйца побудило нас на первом этапе собственных исследований провести обследование 20 пациенток с неосложненной беременностью малого срока (8,7+1,0 недель), соматический анамнез которых не отличался от такового у пациенток основной группы.

Для определения нормативных показателей биорадикального окисления и антиоксидантной системы нами обследованы 36 пациенток контрольной группы (соматически здоровые женщины). При этом в группе контроля и сравнения были получены следующие результаты (табл. 1).

Таблица 1.

Свободнорадикальные показатели у пациенток групп контроля и сравнения

Количество пациенток	ГПЛ отн. ед.	АОА отн. ед.	ЦП отн. ед.	ТР отн. ед.	АОС ЦП/ТР
36	68,28±2,45	33,58±1,52	59,55±2,28	59,39±2,71	1,05±0,05
20	64,94±2,54 *	38,64±2,97*	3,78±4,16	59,16±3,87	1,07±0,1*

* – р<0,05

Оксидативно–антирадикальный статус оценивался в Проблемной научно-исследовательской лаборатории клинической биофизики и антиоксидантной терапии Смоленской государственной медицинской академии с использованием двух прямых методов контроля: первый – ХЛ на хемилюминометре BRR-02, с помощью которой определялись уровни ГПЛ и АОА сыворотки крови, а для математической оценки биорадикального дисбаланса использовался коэффициент К, отражающий отношение уровня ГПЛ в процентах от нормы к уровню АОА в процентах от нормы, в норме равный 1 (выраженность дисбаланса – умеренная при значении коэффициента К от 1,1 до 2,5, значительная – при К2,5); второй метод – ЭПР на радиоспектрометре РЭ-1306, с помощью которого определялись уровни ЦП, ТР сыворотки крови, а так же активность АОС ЦП/ТР (Подопригорова В.Г., 2001; Yamashoji S., Kajimoto G., 1993).

ХЛ – один из двух прямых методов определения свободнорадикальных показателей (Ушкалова В.Н. и соавт., 1993; Чукаев С.А., 1993). Он основан на выявлении спонтанного непрерывного свечения тканей и биосред, которое, как правило, коррелирует с уровнем окислительных процессов в биологических средах (Владимиров Ю.А., 2001). ХЛ– скрининговый метод, предпочтительный для клинического исследования СРО в организме при различной патологии, который обеспечивает высокую точность и может использоваться как экспресс-метод для выявления действия на организм повреждающих факторов (Красовский Г.Н. и соавт., 1989; Miyazava T. et al., 1986).

Определение ЦП и ТР в сыворотке крови проводилось методом ЭПР (Ушкалова В.Н. и соавт., 1993; Podoprigorova V.G. et al., 2009). ЭПР–спектроскопия является физическим методом прямого изучения свободных радикалов и парамагнитных центров и представляет собой разновидность магнитной радиоспектроскопии. Сущность метода заключается в определении парамагнитных свойств, которыми обладают молекулы с неспаренными электронами металлов с переменной валентностью, путем регистрации характерного для них сигнала ЭПР (Афанасьев В.А., Заиков Г.Е., 1984). В крови регистрируется ряд сигналов ЭПР в широком диапазоне магнитного поля, наиболее интенсивными из которых являются сигналы двух сывороточных белков – ЦП и ТР (Бахрамов С.М. и соавт., 1987; Мошков К.А. и соавт., 1985). Возможность одновременного определения важных сывороточных антиоксидантов (ЦП и ТР) делает ЭПР методом выбора при изучении АОА сыворотки. АОС ЦП/ТР рассчитывалась по величине отношения ЭПР–сигнала ЦП к ЭПР–сигналу ТР (Козлов А.В., 1986).

Таким образом, ХЛ и ЭПР дают возможность прямо оценивать оксидативно–антиоксидантный статус, осуществлять его динамический контроль и, следовательно, получать наиболее достоверную информацию об его участии в патогенезе различных патологических состояний.

При статистической обработке полученных данных использовались методы статистического анализа. Для характеристики количественных переменных использовались следующие показатели описательной статистики: количество (N), среднее значение (М), стандартная ошибка средней (m). Результаты для исследуемых показателей были представлены в виде М±m. Для проверки гипотезы о нормальности распределения вариационных рядов использовался критерий Пирсона или Колмогорова–Смирнова. Достоверность средних значений показателей, соотвествующих нормальному закону распределения, определялась с помощью t-критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок. В случае невыполнения закона нормального распределения вместо t-критерия Стьюдента использовался знаковый критерий Вилкоксона. При сравнении более двух независимых выборок применялся ранговый дисперсионный анализ Краскела– Уоллиса. Все статистические исследования проводились для двусторонней гипотезы на уровне статистической значимости – 0,05 (различия считали достоверными при р<0,05) (Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2006).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ полученных данных у пациенток с ВБ, показал, что самыми частыми симптомами патологического процесса были: задержка менструации, кровяные выделения из половых путей, боли внизу живота. Частота и степень выраженности этих симптомов была различна. Выраженный полиморфизм и “стёртость” клинической картины обусловили определенные диагностические трудности, которые подтверждаются и данными литературы (Стрижаков А.Н., 1998; Цраева И.Б. и соавт., 1999).

Одной из основных жалоб более чем у половины пациенток была задержка менструации – 50 (52,6%), причем задержка на несколько дней (до 7 дней) – у 21 (22,2 %) пациентки, от 7 до 14 дней у 19 (19,9%) пациенток, от 14 дней и более у 10 (10,5%) пациенток.

Так как прерывание трубной беременности происходит чаще в сроки 4–6 недель, задержка менструации на 1–2 недели встречалась у 4/5 пациенток.

К одному из «классических» симптомов ВБ относится невыраженное маточное кровотечение из половых путей, обусловленное отторжением децидуального эндометрия в ответ на снижение уровня гормонов трофобласта, при отслойке и гибели плодного яйца (Айламазян Э.К., Рябцева И.Т., 1997; Elvedi-Gasparovic V. et al., 1995; Хоувай П.У., 2003). В наших наблюдениях у пациенток с ВБ кровяные выделения из половых путей имели место у 88 (92,6%). 43 (45,3%) пациентки предъявляли жалобы на появление кровяных выделений после задержки очередной менструации.

18 (18,9%) пациенток кровяные выделения из половых путей расценивали как начало менструации, но они носили “необычный” характер (несвоевременное начало, менее или более продолжительные по времени). 27 (28,4%) пациенток отметили появление «мажущих» кровяных выделений из влагалища в середине менструального цикла.

Одним из патогномоничных признаков ВБ, по данным большинства авторов (Стрижаков А.Н., 1998; Беженарь В.Ф. и соавт., 1998; Каушанская Л.В., 2008), является болевой синдром, который в наших исследованиях был отмечен у 85,2% пациенток. Однако характер и локализация болей были различными.

Внезапное начало заболевания в виде резких болей имело место у 6 (6,3%) пациенток. В остальных наблюдениях женщины отмечали менее интенсивные приступы болей, в большинстве случаев ноющего характера, с преимущественной локализацией в нижних отделах живота, беспокоящие в течении нескольких дней. Для прогрессирующей внематочной беременности характерны незначительные тянущие боли внизу живота.

Следует отметить, что только при внутрибрюшном кровотечении, скоплении крови в прямокишечно-маточном пространстве и механическом раздражении брюшины сгустками крови, боль имела иррадиирующий характер чаще в поясницу или прямую кишку. Такой характер болей отмечен у 10 (10,5%) пациенток с трубным абортом, причем иррадиация болей и выраженность болевого синдрома не зависели от объема крови, скопившейся в малом тазу, что свидетельствует об индивидуальном пороге болевой чувствительности пациенток.

Таким образом, три таких ведущих симптома, как нарушение менструального цикла, боль, кровяные выделения из половых путей, наиболее характерны для ВБ, однако их сочетание не зависит от формы ВБ и одинаково часто встречается у пациенток как с прогрессирующей ВБ, так и у пациенток с трубным абортом.

Все пациентки, поступившие в стационар с подозрением на ВБ, были в удовлетворительном состоянии. Частота пульса отмечена в пределах физиологической нормы. Показатели артериального давления зарегистрированы стабильными от 120/80 до 110/65 мм рт.ст. Температура тела была в пределах нормы у 60 (63,2%) пациенток, субфебрильная отмечена только у 35 (36,8%) женщин, что вероятно обусловлено асептическим раздражением брюшины и всасыванием излившейся крови в брюшную полость.

Патологические симптомы, выявленные при влагалищном исследовании, характеризовались их разнообразным сочетанием и нередко не позволяли на момент поступления диагностировать или исключить ВБ, кроме того имелись некоторые отличия при разных формах ВБ. Так, при прогрессирующей эктопической беременности в 4 (4,2%) случаях отмечалось увеличение матки до 5 – 6 недель беременности, в 1 – определялось увеличение левых придатков матки, в 1 – увеличение и болезненность левых придатков матки, в 1 – при бимануальном обследовании не выявлено патологических изменений.

Более разнообразными данными вагинального осмотра отличалась ВБ, прервавшаяся по типу трубного аборта. У 19 (19,9%) пациенток определялась увеличенная до 5–6 недель беременности матка. У 12 (12,6%) пациенток рядом с маткой пальпировалось болезненное образование продолговатой формы, увеличенные, болезненные придатки матки определялись справа у 16 (16,8%) и слева у 22 (23,2%) женщин, у 34 (35,8%) болезненные придатки нормальных размеров, у 7 (7,4%) увеличенные безболезненные придатки, пастозность заднего свода влагалища у 12 (12,6%), болезненные тракции за шейку матки у 23 (24,2%). У 11 (11,6%) женщин определялась умеренная болезненность в области придатков матки с обеих сторон, что не позволяло достоверно определить локализацию ВБ.

Таким образом, при различных клинических вариантах течения ВБ, не все характеристики влагалищного исследования достаточно хорошо выражены. Увеличение и болезненность придатков чаще определялось при трубном аборте, а бимануальное влагалищное исследование при прогрессирующей беременности чаще было неинформативным.

Изучая показатели периферической крови при ВБ, мы не обнаружили их изменений, что объясняется, в большинстве случаев, небольшим объемом внутрибрюшного кровотечения. В наблюдениях, где беременность нарушалась по типу трубного аборта, содержание гемоглобина было в пределах от 105 до 150 г/л, содержание эритроцитов от 3,31012 до 4,81012. Анемия I степени отмечена только у 5 пациенток. Количество лейкоцитов отмечено нормальным почти у всех пациенток, увеличение более 9,0109 г/л, свидетельствующее о воспалительном процессе в придатках матки, только у 6 (6,3%).

При бактериоскопии мазков отделяемого из шейки матки и влагалища флора в основном была смешанной, либо кокковой. I степень чистоты мы выявили у 70 (73,7%) пациенток, II – у 24 (25,3%) пациенток, III – у 1 (1,1%) пациентки.

Подводя итог вышеизложенному, можно отметить, что, несмотря на ряд патогномоничных признаков ВБ, в большинстве случаев ее течение характеризуется атипичностью и различной последовательностью возникновения симптомов, а результаты общеклинических и лабораторных исследований сходны с таковыми при ряде гинекологических заболеваний, либо находятся в пределах физиологической нормы.

Для уточнения диагноза использовались: трансвагинальное ультразвуковое сканирование, определение ХГЧ в сыворотке крови, диагностическая лапароскопия.

При оценке ультразвуковых показателей мы измеряли длину, ширину, переднее–задний размер матки. Обследуя полость матки, особое внимание уделялось обнаружению маточной беременности малого срока, гравидарной реакции эндометрия, “ложного” плодного яйца.

Размеры матки в большинстве случаев были неувеличены и в среднем составили: длина 53,5±0,7 мм; ширина 49,7±0,8 мм; передне-задний размер 44,9±0,8 мм; М-эхо 8,7±0,5 мм.

Наиболее достоверным акустическим критерием ВБ было обнаружение вне полости матки эктопически расположенного плодного яйца в виде округлого образования с высокой звукопроводимостью и утолщенным наружным контуром с визуализацией эмбриона у 21 (22,2%) пациентки, в 7 (7,7%) случаях зарегистрирована его сердечная деятельность.

При подозрении на прервавшуюся ВБ патологическое образование в проекции придатков матки гетерогенной эхоструктуры выявлено у 53 (55,8%) пациенток, гематосальпинкс у 17 (17,9%) пациенток. «Свободная» жидкость в малом тазу определена у 57 (60,0%) пациенток, причем у 37 (38,9%) в незначительном, у 20 (21,1%) в умеренном количестве.

Однако, у 8 пациенток, при ультразвуковом исследовании эхографических признаков ВБ зарегистрировано не было, либо они были сомнительные, что привело к необходимости динамического ультразвукового исследования и дополнительного определения ХГЧ.

Таким образом, чувствительность метода однократного применения эхографии в сочетании с клинической картиной в диагностике ВБ составила 91,2%.

44 пациентки определяли наличие ХГ в сыворотке крови с помощью экспресс – тестов, однако стоит отметить, что в 4 (4,2%) случаях результат был отрицательным, что совпадает с данными литературы (Grossman D., 2007). Каждой четвертой пациентке проведено количественное определение -субъединицы ХГЧ в сыворотке крови. Для ВБ характерно его снижение после 5 недель беременности, либо «колебательная» экскреция, что связано с прекращением синтеза ХГЧ после гибели трофобласта при нарушении развития беременности. В наших исследованиях экскреция ХГЧ составила при ВБ 809,4±212,7 МЕ/л., то есть его уровень был значительно ниже показателей ХГ при маточной беременности малого срока (4–6 недель), который равен 10000–30000 МЕ/л.

Несомненным резервом диагностики ВБ остаётся лапароскопия. Более того, диагностическая лапароскопия в большинстве случаев переходит в хирургическую, что способствует не только быстрому установлению диагноза, но и лечению больной (Савельева Г.М., 1997; Чернецкая О.С., 1999; Чертовских М.Н., 2002; Петрова Е.В., 2008; Ghosh S. et al., 1999).

Лечебно–диагностическая лапароскопия проведена всем пациенткам. Диагноз ВБ при этом выставлен в 100% случаев, 92 пациенткам произведена тубэктомия, 2 – туботомия, 1 – «сцеживание» маточной трубы. Дополнительно, у 35 (36,8%) пациенток произведено рассечение спаек, у 29 (30,4%) дренирование брюшной полости. Осложнения в послеоперационном периоде не отмечены ни у одной пациентки. Средний койко-день составил 5,2±0,2 дней.

В единичных исследованиях показано, что в основе хирургического стресса, развивающегося при оперативных вмешательствах и влияющего на общее состояние организма и течение послеоперационного периода, лежит биорадикальный дисбаланс, приводящий к патологическим процессам в организме, происходящим на клеточном уровне (Василевская Т.М., 2001; Адиятулин А.И., Гуляева Н.В., 2002; Полунин Ю.С., 2003; Багирова Х.Г., 2006; Хижнякова О.Н., Понукалина Е.В., 2008).

Для выявления закономерностей участия СРО и АОС при ВБ, ее лечении и течении послеоперационного периода биорадикальные параметры определялись дважды (до и после оперативного лечения).

Анализ уровня ГПЛ сыворотки крови у пациенток с ВБ до оперативного лечения выявил достоверное (р<0,05) его повышение (74,7±1,58 отн. ед.), снижение АОА (26,46±1,56 отн. ед.), повышение уровня ЦП (65,47±2,22 отн. ед.) и снижение уровня ТР (40,89±1,77 отн.ед.), повышение уровня активности АОС ЦП/ТР (1,7±0,1) относительно контрольной группы, что свидетельствует об ответной реакции организма на патологическую нидацию плодного яйца в виде развивающегося оксидативного стресса, при этом коэффициент К был равен 1,4, что подтверждает формирование свободнорадикального дисбаланса.

При исследовании биорадикальных показателей у пациенток с ВБ в зависимости от длительности задержки очередной менструации была выявлена статистически значимая их зависимость от срока эктопически развивающейся беременности.

Так, уровень ГПЛ был повышен (77,94±2,31отн. ед.) при начальных сроках ВБ (1–2 недели) по сравнению с группой контроля, а затем, по мере пролонгирования эктопической беременности, снижался, достигая к сроку беременности 4 и более недель показателей (72,10±2,08 отн. ед.), сопоставимых с таковыми контрольной группы.

Уровень АОА снижался (23,18±2,29 отн. ед.) в ранних сроках ВБ по сравнению с группой контроля, а затем, по мере увеличения срока беременности, наблюдается статистически значимое (р<0,05) увеличение показателей АОА (28,75±2,22 отн.ед.) по сравнению с показателями у пациенток с менее длительной задержкой, однако уровень АОА оставался достоверно пониженным (р<0,05) в сравнении с контрольной группой.

Таким образом, учитывая упомянутое ранее повышение уровня ГПЛ сыворотки, можно считать, что в формировании свободнорадикального дисбаланса у пациенток с ВБ одинаково важную роль играет как накопление первичных продуктов СРО, так и угнетение суммарного антиоксидантного потенциала. Коэффициент К при этом был равен 1,7 у пациенток без задержки очередной менструации, 1,5 у пациенток с задержкой 1 неделя, 1,2 у пациенток с задержкой 2 недели и больше, то есть все пациентки имели умеренный биорадикальный дисбаланс, однако очевидно его незначительное уменьшение по мере увеличения срока беременности, что объясняется постепенной активацией АОС в ответ на инициацию СРО при начальных этапах патологической нидации.

Важную роль в реализации механизмов АОЗ играет ЦП сыворотки крови. Обладая ферроксидазной активностью (помимо супероксиддисмутазной), он блокирует ионы двухвалентного железа, то есть действует как быстрый «циркулирующий» антиоксидант. У пациенток с ВБ уровень сывороточного ЦП при начальных этапах развития ВБ был достоверно выше (р<0,05) по сравнению с группой контроля (69,31±3,28 отн. ед.), а затем, по мере пролонгирования эктопической беременности, снижался, достигая к сроку беременности 4 и более недель показателей, сопоставимых с таковыми контрольной группы (63,75±3,35 отн. ед.).

Анализ ЭПР–сигнала ТР в основной группе показал статистически достоверное (р<0,05) его снижение (44,34±2,38; 44,10±3,3 и 43,20±3,02 отн. ед.) в сравнении с нормальными показателями группы контроля, что отражает увеличение антиоксидантной активности ТР, причем независимо от срока эктопической беременности. Подобные результаты могут свидетельствовать об избыточной активации системы внеклеточной АОЗ на фоне активации процессов СРО.

Для оценки компенсации и выраженности тканевой антиоксидантной недостаточности на стадии инициации реакций СРО использовался показатель активности АОС ЦП/ТР сыворотки крови, определяемый как соотношение значений ЦП и ТР в относительных единицах (Подопригорова В.Г., 1998).

Анализ данного параметра в основной группе показал статистически достоверное (р<0,001 и р<0,05) его повышение (1,56±0,05; 1,43±0,06 и 1,40±0,06 отн. ед.) относительно показателей группы контроля, что обусловлено некоторым повышением уровня сывороточного ЦП и снижением ТР и указывало на выраженную тканевую антиоксидантную недостаточность на стадии инициации реакций СРО, компенсация которой осуществлялась за счет повышения антиоксидантной способности ТР.

Так же отмечено, что биорадикальные показатели зависят от наличия кровяных выделений из половых путей, свидетельствующих о прерывании эктопической беременности. Причем, по мере усиления кровяных выделений происходит статистически достоверное (р<0,05) увеличение уровня ГПЛ (80,14±1,19 отн. ед. при умеренных кровяных выделениях из половых путей), а так же АОА (33,87±1,32 отн.ед.) сыворотки крови. То есть, в ответ на отторжение децидуального эндометрия и активацию процессов клеточного иммунитета происходит инициация СРО и выраженность ее находится в прямой зависимости от наличия и количества кровяных выделений. Одновременно с этим активируется АОС, что отражается в увеличении показателей АОА сыворотки крови. Коэффициент К был равен при этом 1,4 у пациенток со светлыми выделениями из половых путей, с незначительными кровяными выделениями 1,4, с умеренными кровяными выделениями 1,2, что свидетельствует об умеренном биорадикальном дисбалансе, который, однако, уменьшается при усилении кровяных выделений, что обусловлено активацией АОС.

Что касается уровня ЦП, активности АОС ЦП/ТР, то их значения находились в прямой зависимости от количества кровяных выделений (ЦП 57,33±3,6; 62,16±2,74 и 69,08±4,23 отн. ед. и АОС ЦП/ТР 1,24±0,12; 1,54±0,06 и 1,64±0,17 при светлых, скудных кровяных и умеренных кровяных выделениях из половых путей соответственно), тогда как значения ТР увеличивались (30,48±3,29; 38,16±1,77 и 42,24±3,82 отн. ед.) по мере усиления кровяных выделений, что свидетельствует о снижении его антиоксидантных свойств. То есть при прерывании эктопической беременности происходит активация АОС с последующим развитием истощения системной АОЗ.

Нами установлена зависимость биорадикальных процессов от наличия болевого синдрома у пациенток с ВБ. У пациенток с болевым синдромом, свидетельствующем о нарушении эктопической беременности и раздражении брюшины кровью, а также о формировании и нарастании перитубарной гематомы, уровень ГПЛ достоверно выше (р<0,05) (73,97±1,56 отн. ед.) по сравнению с контрольной группой, уровень АОА статистически значимо ниже (р<0,05) (25,78±1,78 отн. ед.) показателей группы контроля, что указывает на активацию процессов СРО при прерывании ВБ. Необходимо отметить, что в пределах основной группы показатели уровня ГПЛ достоверно выше (р<0,05) (81,64±4,45 отн. ед.), а показатели АОА достоверно ниже (р<0,05) (21,00±4,27 отн. ед.) у пациенток без болевого синдрома, свидетельствующего о прогрессировании эктопической беременности, то есть о ее малом сроке. При изучении уровня ЦП, ТР, активности АОС ЦП/ТР были получены результаты, свидетельствующие о достоверном повышении (р<0,05) уровня ЦП (66,33±2,73 отн. ед.) у пациенток с болевым синдромом, снижении уровня ТР (р<0,001) (41,35±2,14 отн. ед.), повышении активности АОС ЦП/ТР (р<0,001) (1,76±0,1), что указывает на активацию процессов СРО и угнетение АОС при нарушении эктопической беременности. У пациенток без болевого синдрома статистически незначимые изменения данных показателей (ЦП 56,37±3,05 отн. ед; ТР 54,16±6,39 отн. ед.; АОС ЦП/ТР 1,05±0,09) указывают на незначительные начальные изменения в АОС.

Установлена зависимость биорадикальных показателей от величины кровопотери, определяемой интраоперационно. Уровень ГПЛ был достоверно выше (р<0,001) (77,57±4,31 отн. ед.) при увеличении объема кровопотери, одновременно с этим повышался уровень АОА сыворотки крови. Причем у пациенток с интраоперационной кровопотерей до 300 мл уровень АОА достоверно ниже (р<0,05) показателей контрольной группы (25,04±2,53 и 27,67±2,30 отн. ед.), а что касается пациенток с кровопотерей 300 мл и более, то показатели АОА приближаются к нормативным (30,44±3,39 отн. ед.), то есть с увеличением кровопотери происходит активация АОС. Такие показатели свидетельствуют об активации процессов СРО при ВБ и их усилении по мере увеличения кровопотери, а так же активацию АОС по мере нарастания уровня ГПЛ сыворотки крови. Пациентки всех групп имели умеренный биорадикальный дисбаланс.

При исследовании уровня ЦП, ТР, активности АОС ЦП/ТР было установлено, что уровень ЦП у пациенток основной группы не зависит от объема кровопотери и практически равен показателям групп контроля и сравнения, а показатели ТР статистически значимо (р<0,05) уменьшаются с увеличением объема кровопотери (51,74±3,45; 44,58±2,97 и 32,66±5,08 отн. ед. при кровопотере до 100 мл, от 100 до 300 мл и больше 300 мл соответственно), что приводит к активации АОС и увеличению показателя ее активности ЦП/ТР (1,32±0,07; 1,73±0,11 и 1,93±0,37 при кровопотере до 100 мл, от 100 до 300 мл и больше 300 мл соответственно), то есть усиливается истощение АОС организма.

Всем пациенткам основной группы было проведено повторное исследование биорадикальных показателей после оперативного лечения, в результате были получены данные, свидетельствующие об усилении биорадикального дисбаланса (табл. 2).

Таблица 2. Динамика биорадикальных показателей у пациенток с ВБ до и после оперативного лечения

Группы Количество пациенток		ГПЛ отн. ед.	АОА отн. ед.	ЦП отн. ед.	ТР отн. ед	АОС ЦП/ТР
Контрольная	36	68,3±2,5	33,6±1,5	59,6±2,3	59,4±2,7	1,1±0,1
Основная до лечения	95	74,7±1,6	26,5±1,6	65,5±2,2	40,9±1,8	1,7±0,1
Основная после лечения	95	75,2±1,3	23,4±1,8	68,3±1,9	32,5±1,4	2,5±0,1
Уровень достоверности различий между клиническими группами (р)		р1,2<0,05 р1,3<0,05 р2,3>0,05	р1,2<0,05 р1,3<0,001 р2,3>0,05	р1,2<0,001 р1,3<0,05 р2,3>0,05	р1,2<0,001 р1,3<0,001 р2,3<0,05	р1,2<0,001 р1,3<0,001 р2,3<0,001

Обозначения:

р1,2 – различия между контрольной и основной группой до оперативного лечения

р1,3 – различия между контрольной и основной группой после оперативного лечения

р2,3 – различия между основной группой до и после оперативного лечения

Такие изменения происходят, в частности, за счет снижения ЭПР– сигнала ТР (32,51±1,4 отн. ед.) практически в два раза по сравнению с показателями контрольной группы, а так же увеличения активности АОС ЦП/ТР (2,49±0,12), то есть после оперативного лечения процессы СРО остаются на достаточно высоком уровне, АОА снижена, а биорадикальный дисбаланс усугубляется за счет активного расходования сывороточного ТР и одновременного истощения АОС.

Все вышеизложенное позволяет говорить о том, что в современных условиях ВБ характеризуется атипичным течением, разнообразной симптоматикой и выраженностью клинических проявлений, что делает необходимым комплексное применение дополнительных методов исследования, таких, как УЗИ, определение концентрации –хорионического гонадотропина человека, диагностическая лапароскопия. Помимо этого, эктопическая беременность сопровождается оксидативно–антиоксидантным дисбалансом, который усугубляется после оперативного лечения ВБ, то есть в организме пациентки развивается хирургический стресс, в основе которого лежит биорадикальный дисбаланс.

ВЫВОДЫ

1. Современное течение ВБ характеризуется полиморфизмом клинической картины, что делает необходимым применение дополнительных методов исследования: трансвагинального ультразвукового сканирования (чувствительность метода 91,2%), определения хорионического гонадотропина (чувствительность метода 93,7%), диагностической лапароскопии (чувствительность метода 100%), что значительно ускоряет диагностику ВБ.
2. Применение «прямых» скрининговых методов оценки биорадикальных процессов – хемилюминесценции (ХЛ) и электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) позволяет оценить состояние оксидативного и антиоксидантного статуса при неосложненной беременности малого срока и при ВБ по уровню первичных продуктов свободнорадикального окисления (СРО) – гидроперекисей липидов (ГПЛ), суммарной антиоксидантной активности (АОА), антиоксидантной активности сывороточных церулоплазмина (ЦП), трансферрина (ТР) и активности АОС ЦП/ТР.
3. Беременность малого срока с неосложненным течением сопровождается окислительным стрессом за счет активациии процессов СРО и снижения суммарной АОА, причем наиболее выраженным в начальные сроки нидации.
4. ВБ сопровождается оксидативно–антиоксидантным дисбалансом в результате повышения уровня ГПЛ и снижения суммарной АОА, а также значительным увеличением активности сывороточных ЦП, ТР и АОС ЦП/ТР. Изменения оксидативно–антиоксидантного статуса коррелируют со сроком ВБ и ее прерыванием.
5. При ВБ показатели СРО и АОС еще больше ухудшаются после оперативного лечения, тем самым усугубляется оксидативно– антиоксидантный дисбаланс, что является основной характеристикой хирургического стресса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика ВБ должна проводиться с применением трансвагинального ультразвукового сканирования органов малого таза для уточнения эктопической локализации плодного яйца, наличия признаков его жизнедеятельности, выявления неоднородных образований в маточных трубах и яичниках и свободной жидкости в малом тазу при нарушенной трубной беременности, при сомнительной ультразвуковой картине необходимо определение концентрации ХГЧ в биологических жидкостях, преимущественно количественное в сыворотке крови.
2. При сомнительных результатах указанных выше дополнительных методов пациенткам с ВБ необходимо проведение лапароскопии для уточнения наличия и локализации эктопической беременности, свободной жидкости в малом тазу. Проведение лапароскопии позволяет уточнить диагноз, определить тип ВБ, возможность консервативного хирургического лечения, объем оперативного вмешательства.
3. При наличии эктопически расположенного плодного яйца в организме пациентки развивается биорадикальный дисбаланс, а в результате оперативного лечения нарушения в оксидативно–антиоксидантной системе усугубляются вследствие хирургического стресса.
4. Оценку биорадикальных нарушений при ВБ целесообразно проводить прямыми скрининговыми методами оценки оксидативного и антиоксидантного статуса – ХЛ и ЭПР для определения уровня ГПЛ, АОА, ЦП, ТР и активности АОС ЦП/ТР – надежных критериев тяжести течения эктопической беременности и послеоперационного периода.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Степанькова Е.А., Никифоровский Н.К., Подопригорова В.Г., Степанькова Т.А. Применение антиоксидантной терапии для коррекции оксидативно– антиоксидантного дисбаланса у женщин с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза // Журнал акушерства и женских болезней. – 2006. – Т. 55. – №4. – С.11 – 17.
2. Степанькова Е.А., Никифоровский Н.К., Подопригорова В.Г., Степанькова Т.А. Состояние свободнорадикального и антиоксидантного статуса и коррекция этих нарушений при острых воспалительных заболеваниях органов малого таза // Акушерство и гинекология. – 2007. – №4. – С.41–45.
3. Степанькова Т.А. Оценка биорадикальных процессов при хирургическом стрессе у пациенток с внематочной беременностью // Тезисы докладов 35–й конференции молодых ученых. – Смоленск, 2007. – С.45–46.
4. Степанькова Т.А., Степанькова Е.А., Нанкевич И.Н., Подопригорова В.Г. Оценка уровня гидроперекисей и определение уровня антиоксидантной активности у пациенток с внематочной беременностью до и после оперативного лечения // 5– я национальная научно–практическая конференция с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека». – Смоленск, 2007. – С. 383–388.
5. Степанькова Т.А. Современные клинико – диагностические особенности внематочной беременности // Тезисы докладов 36–й конференции молодых ученых. – Смоленск, 2008. – 212 с.
6. Степанькова Т.А. Состояние свободнорадикально–антиоксидантного статуса у пациенток с внематочной беременностью до и после оперативного лечения // Вестник РГМУ. – М., 2008. – С.126–127.
7. Stepankova T.A. The influence of the operation stress on the condition of oxidant/antioxidant status in patients with abdominal pregnancy before and after surgical treatment. // 6–th National Scientific Practical Conference with International Participation «Reactive oxygen species, nitric oxide, antioxidants and human health». – Smolensk. – 2009. – p. 141–142.