Сравнительный анализ лапароскопического и в а гинального дос т упов при лечении генитального пролапса с использованием синтетических матери а лов

На правах рукописи

Слободянюк

Борис Александрович

Сравнительный анализ лапароскопического

и вагинального доступов при лечении

генитального пролапса с использованием

синтетических материалов

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Попов Александр Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Щукина Наталья Алексеевна

доктор медицинских наук Петрова Вера Дмитриевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится « » 2009 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д.22 А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Зайдиева Я.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Продолжительность жизни женского населения нашей планеты неуклонно увеличивается, и многие из них хотят поддерживать удовлетворительное общее состояние здоровья, сексуальную функцию значительное время после менопаузы. Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) занимает 3-е место в структуре гинекологической заболеваемости (28%). В связи с этим, до 15% всех «больших» гинекологических операций производится по этому поводу (Краснопольский В.И., 2005). Примерно одна из девяти женщин до 80 лет будет прооперирована по поводу пролапса гениталий, причем в 30% случаев потребуются повторные вмешательства (Olsen A.L., 1997). Доказанными факторами риска ОиВВПО являются: роды через естественные родовые пути, старение, хроническое повышение внутрибрюшного давления, курение, менопауза, гипоэстрогенные состояния, генетические факторы (дисплазия соединительной ткани), неврогенные дисфункции тазового дна, метаболический синдром, а также любые вмешательства на тазовом дне, нарушающие естественные поддерживающие структуры. Очевидно, что ОиВВПО не связано со значительным риском для жизни, хотя в литературе встречаются сообщения о развитии гидронефроза и острой почечной недостаточности с летальными исходами (Barrington J.W., 2000). В большей степени пролапс влияет на качество жизни. Дисфункция тазового дна может проявляться в виде недержания мочи, пролапса гениталий, анальной инконтиненции, сенсорных и эвакуаторных нарушений нижних мочевых путей и прямой кишки, а так же сексуальными расстройствами. Так, проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанной патологией (Дульцев Ю.В., 1998). Уродинамические нарушения наблюдаются у каждой второй больной с ОиВВПО (Пушкарь Д.Ю., 1997). По различным данным до 40% пациентов не живут половой жизни из-за пролапса (Heit M., 2002).

Детальное понимание происходящих изменений при данной патологииприводит к появлению новых хирургических технологий с применением синтетических материалов для решения данной медико-социальной проблемы. В связи с этим оценка эффективности и безопасности различных способов коррекции пролапса гениталий представляется весьма актуальной.

С 1996 года на базе эндоскопического отделения МОНИИАГ выполнено более 270 операций сакральной кольпопексии в различных модификациях, с 2005 года произведено более 200 операций Prolift. За это время техника выполнения вмешательств стандартизирована, в связи с этим назрела необходимость в детальном сравнении двух данных высокотехнологических вмешательств в формате проспективного исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с опущением матки и стенок влагалища путем индивидуального подбора хирургической программы, основанной на комплексной функциональной оценке тазового дна, качества жизни больных до и после хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние генитального пролапса на функцию нижних мочевых путей и прямой кишки, сексуальную функцию и качество жизни.
2. Определить наиболее информативные методы исследования для комплексной оценки функции смежных органов и тазового дна у больных с выпадением матки и стенок влагалища.
3. Обосновать целесообразность использования сетчатых протезов в хирургии генитального пролапса (метода лапароскопической сакрокольпопексии и вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии – операции Prolift.
4. Провести сравнительную оценку эффективности лапароскопической сакрокольпопексии и операции Prolift с учетом функциональных и анатомических результатов, оценке качества жизни больных.
5. На основании оценки состояния тазового дна разработать алгоритм выбора хирургической тактики лечения генитального пролапса.

Научная новизна исследования

• Проведено многофакторное сравнение одной из новых операций по коррекции генитального пролапса (Prolift total) с сакрокольпопексией лапароскопическим доступом в виде проспективного исследования.
• Уточнена частота патологии смежных органов при пролапсе гениталий выраженной степени (недержание мочи, гиперактивные расстройства, нарушение эвакуаторной функции прямой кишки, анальная инконтиненция и т.д.)
• Изучены результаты функциональных исследований прямой кишки и оценка сфинктеров прямой кишки при помощи трехмерного динамического ультразвукового исследования.
• Адаптированы и использованы стандартизованная классификация POP-Q и специальные психометрические методы оценки влияния опущения и выпадения внутренних половых органов на качество жизни и сексуальную функцию до и после операции, определена специфичность симптомов.

Практическая значимость

Проведение оптимального сочетания реконструктивных операций на тазовом дне позволит улучшить качество жизни больных и восстановить функцию смежных органов, значительно снизить риск повторных оперативных вмешательств.

Положения, выносимые на защиту

1. Пролапс гениталий оказывает значительное негативное влияние на качество жизни женщин как сам по себе, так и в связи с сочетанием данной патологии со спектром дисфункций тазового дна, затрагивающих нижние мочевые пути и терминальные отделы желудочно-кишечного тракта. При лечении генитального пролапса для оценки степени функциональных нарушений необходимо использование специфических вопросников, которые позволяют с большей вероятностью выявить симптомы поражения смежных органов до операции и объективизировать отдаленные результаты лечения.

2. Высокая частота ДСТ среди пациенток с выпадением объясняет недостаточную эффективность стандартных методов коррекции с использованием собственных тканей. Применение современных нерассасывающихся гиперэластических синтетических материалов обеспечивает высокую эффективность и безопасность данных вмешательств. Однако применение синтетических материалов сопряжено с возможными осложнениями: эрозиями, болями, развитию диспареунии, рецидивов пролапса, необходимость в удалении протеза, о чем необходимо предупреждать пациенток до лечения.

3. К преимуществам использования операции Prolift можно отнести универсальность операции, возможность выполнения ее под регионарной анестезией. Недостатком является риск инфекционных осложнений, ассоциированный с большим размером синтетического протеза и значительной травмой слизистой влагалища.

4. Лапароскопическая сакрокольпопексия является высокоэффективным вмешательством, предпочтительнее у молодых, живущих активной половой жизнью пациенток. Лапароскопический подход недостаточно эффективен при наличии обширных латеральных и центральных дефектов пубоцервикальной фасции, а также при III типе недержания мочи. В этом случае целесообразно использование влагалищного доступа.

Апробация работы

Обсуждение материалов диссертации состоялось на заседании Ученого совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии 13 октября 2009 г.

Внедрение полученных результатов

Результаты проведенных исследований внедрены в практику гинекологических стационаров и КДО МОНИИАГ. По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 1 схему и 16 рисунков. Список литературы включает 22 источника на русском и 119 источников на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материалом для настоящей работы послужили результаты обследования и хирургического лечения 60 пациенток, оперированных в отделении эндоскопической хирургии с января 2007 по апрель 2008 года. Критериями включения были: симптомные, в том числе рецидивные формы генитального пролапса IIIV стадии по классификации POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Все пациентки нами подразделены на 2 группы в соответствии с проведенными оперативными вмешательствами. В I группу вошли 25 пациенток, которым выполнена коррекция генитального пролапса путем лапароскопической сакрокольпопексии. Во II группу включено 35 пациенток, которым выполнена операция Prolift (Gynecare, Somerville, NJ) в различных модификациях: 15 Prolift total, 11 комбинация Prolift anterior и posterior, 9 Prolift posterior.

Анализ жалоб показал, что наиболее частые жалобы у пациенток были: ощущение инородного тела во влагалище (87%), затруднение опорожнение мочевого пузыря (68%), учащенное мочеиспускание (63%). Частые позывы, в том числе ноктурию, отметили 48% пациенток; симптомы стрессовой инконтиненции различной выраженности отмечены в 55% наблюдений.

Обращало на себя внимание сочетание пролапса гениталий и прямокишечных симптомов: затруднение опорожнения прямой кишки отмечали 50% пациенток, при этом боль при дефекации отмечали 27% пациенток. Симптомы анальной инконтиненции отметили более половины пациенток: 58% пациенток отмечали недержание газов, 33,3% недержание жидкого стула, а 7% больных не удерживали оформленный стул. В 60% случаев отмечены разной выраженности тазовые боли. Следует признать, что данный симптом носил неспецифический характер и в нашей серии слабо коррелировал со стадией пролапса.

Основными факторами риска явились травматичные роды и нарушения жирового обмена. Характер факторов риска представлен в таблице 1.

Течение основного заболевания у большинства осложнялось наличием экстрагенитальной патологии в большинстве случаев. Наличие хронических запоров у пациенток с патологией ЖКТ (50%) или кашля при хронических заболеваниях органов дыхания (22%) способствовали прогрессированию пролапса.

При клиническом осмотре выявлено, что IV стадия заболевания выявлена у 55% пациенток, в большинстве случаев в виде апикального пролапса (выпадение матки или купола влагалища). У 28% пациенток выявлена III стадия пролапса. Выраженность пролапса была больше в группе влагалищных операций (p<0,001).

Таблица 1.

Факторы риска ОиВВПО

Факторы риска	Абсолютное значение (%)
	I группа	II группа	Всего
Работа, связанная с физическим трудом	7 (28)	13 (37)	20 (33)
Избыточный вес (ИМТ25-29,9)	8 (32)	14 (40)	22 (37)
Ожирение (ИМТ30)	7 (28)	4 (11)	14 (23)
Дисплазия соединительной ткани	12 (48)	19 (54)	31 (52)
Перенесенные гинекологические операции	2 (8)	8 (23)	12 (20)
Молодой (19лет) возраст при первых родах	10 (40)	10 (29)	20 (33)
Роды через естественные родовые пути	25 (100)	34 (97)	59 (98)
3 родов	8 (32)	12 (34)	20 (33)
Затяжной 2 период родов	4 (16)	6 (17)	11 (18)
Вес ребенка 35003999г	14 (56)	18 (51)	32 (53)
Роды крупным плодом	6 (24)	10 (29)	16 (27)
Разрывы в родах/эпизиотомия	21 (84)	27 (77)	48 (80)
Применение акушерских щипцов/вакуумэкстрактора	0	2 (5,7)	2 (3,3)

В подтверждении важности акушерских факторов риска следует отметить, что в 75% случаев выявлены различной выраженности рубцовые изменения промежности. Также при вагинальном осмотре получены косвенные данные, свидетельствующие о поражении срамного нерва. Так, в 33% случаев выявлено ослабление или отсутствие бульбокавернозного или перианального рефлексов, в 23% - нарушения чувствительности промежности без значимых различий по группам. Этот факт можно объяснить перерастяжением пудендального нерва в родах с необратимыми нарушениями функции. Кроме того, дефекты передней полуокружности анального сфинктера выявлены в 10% случаев. Эти пациентки не удерживали кишечное содержимое, им проведена сфинктеропластика.

В то время, когда все больше гинекологов спрашивают об урологических симптомах, прямокишечные симптомы остаются за пределами внимания гинекологов. К тому же общеизвестно, что многие гинекологические пациентки при сборе анамнеза умалчивают о недержании мочи или стула, даже несмотря на прямой вопрос по этому поводу, что обуславливает неадекватный объем оперативного лечения. Применение вопросников позволило получить более точные сведения о симптомокомплексе дисфункций тазового дна в каждом конкретном случае, что, несомненно, помогло в выборе оптимальной лечебной тактики.

Помимо стандартных методов обследования проводилось ультразвуковая оценка структур тазового дна и функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки (электромиография наружного сфинктера, электроманометрия сфинктерометрия) и психометрический метод – применение вопросников.

Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать нарушения анатомии сфинктера уретры и прямой кишки. У всех пациенток с несостоятельностью анального жома дефект сфинктера прямой кишки подтвержден в 100% случаев. Также в ряде случаев ультрасонографически подтвержден III тип недержания мочи (подтверждена сфинктераная недостаточность). В одном случае это повлияло на хирургическую тактику – вместо планируемой кольпосуспензии по Берчу была произведена петлевая уретропексия. Такая хирургическая программа выбрана в связи с высоким риском рецидива НМПН после операции Берча у больных с III типом недержания мочи. Таким образом, УЗИ является надежным подспорьем в оценке анатомических нарушений тазового дна.

При изучении параметров электромиографии и сфинктерометрии отмечено снижение фоновой и произвольной активности запирательного аппарата прямой кишки у 100% больных в обеих группах, однако в большинстве случаев жалобы носили субклиническую форму.

При оценке ректо-анального рефлекса выявлено, что у всех больных отмечена тенденция к увеличению времени и амплитуды рефлекторной релаксации внутреннего сфинктера и увеличению порога данного рефлекса наружного сфинктера. У всех больных отмечено снижение чувствительности прямой кишки к наполнению.

Таким образом, полученные сниженные показатели миографии и сфинктерометрии свидетельствовали о морфо-функциональном изменении нервных и мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки, слабости мышц запирательного аппарата прямой кишки из-за частого длительного неэффективного натуживания на фоне ее частичного опорожнения. Также отмечено, что у всех больных вне зависимости от типа пролапса отмечено снижение чувствительности прямой кишки.

Полученные данные убедительно свидетельствуют о важности проведения подобных исследований у больных с пролапсом гениталий. Это особенно важно для выявления недостаточности анального жома. Также возможно прогнозирование ухудшения симптоматики при значительном отклонении сфинктерометрических и манометрических показателей при отсутствии клинической картины на момент исследования. В этом случае возможно рассчитывать на эффект от профилактических мероприятий (например тренировка мышц тазового дна).

При лапароскопической сакрокольпопексии производилась фиксация влагалища или шейки матки к продольной пресакральной связке крестца на уровне промонториума при помощи полипропиленового протеза. Данное вмешательство чаще проводилось после лапароскопической экстирпации или ампутации матки, в 2 случаях данная операция была произведена по поводу выпадения купола влагалища, в 4 случаях – при сохраненной матке.

Преимущества сакрокольпопексии были следующие: 1) вектор натяжения влагалища совпадал с физиологическим; 2) происходило перемещение мочеполовых органов под защиту заднего отдела таза, выводя их из зоны прямого действия интраабдоминальной силы.

В качестве антистрессовых операций, произведенных в I группе, доминировала кольпосуспензия по Берчу (48%). В случае диагностики латеральных дефектов цистоцеле проводилось более широкая мобилизация мочевого пузыря, выделялась предпузырная фасция и сухожильная дуга тазовой фасции. Производилась дополнительная коррекция латеральных дефектов тазовой фасции путем наложения 24 дополнительных лигатур с захватом предпузырной фасции, сухожильной дуги и волокон внутренней запирательной мышцы и леваторов. Для надежности дефекты укреплялись проленовыми протезами 1х3 см.

Техника выполнения операций по технологии Prolift (35 наблюдений) стандартна и описана в соответствующих руководствах. Мы старались проводить органосберегающее лечение, и производили гистерэктомию только по абсолютным показаниям, не расценивая эту процедуру в качестве обязательной при коррекции пролапса. В ряде случаев (11 пациенткам) II группы в качестве комплексной коррекции было выбрано органосберегающее лечение. В этом случае проводилась фиксация протезов к шейке матки и крестцово-маточным связкам.

Мы полностью согласны с мнением исследователей (Petros P.E., 2007), рассматривающих влагалище как самостоятельный орган, который не восстанавливается после удаления. В связи с этим не проводили иссечение «избытка» слизистой влагалища.

С целью коррекции всех анатомических и функциональных нарушений, а так же с целью лечения сопутствующей доброкачественной патологии одномоментно выполнены: кольпосуспензия по Берчу (20%), в том числе с коррекцией латеральных дефектов цистоцеле (11,7%), TVT-O (15%), передняя кольпоррафия (3%), кольпоперинеолеваторопластика (23,3%). Также при этом в 10% случаев произведена сфинктеропластика, в 12% случаев – ампутация шейки матки в связи с ее элонгацией, в 17% удаление придатков, в 38% экстирпация матки и в 15% случаев – ампутация матки.

Особо необходимо отметить, что леваторопластика выполнена строго по показаниям: анальная недостаточность, выраженные рубцовые изменения промежности. У активно живущих половой жизнью пациенток, мы не проводили данное вмешательство только по «эстетическим» показаниям в связи с риском развития диспареунии.

В наших исследованиях у всех больных был использован синтетический материал – полипропилен марки GyneMesh Soft, максимально отвечающих современным требованиям к хирургическим синтетическим материалам (Cosson M., 2003). Применение прочих типов синтетических материалов значительно увеличивает риск эрозий и раневой инфекции как при влагалищном, так и при лапароскопическом доступе.

Длительность операции колебалась от 30 до 180 мин и во многом зависела от объема операции и примененной методики коррекции пролапса. В I группе время операции было значимо больше в сравнении со II группой (p<0,001), а кровопотеря (p<0,001) и среднее пребывание в стационаре (p=0,03) – меньше.

Зарегистрировано 3 ранения мочевого пузыря: 2 в I и 1 во II группе. Во всех случаях цистотомическое отверстие зашито викриловыми швами в два ряда лапароскопическим или влагалищным доступами. Далее операции были продолжены по стандартной технике с установкой сетчатого протеза влагалищным или лапароскопическим доступами с последующим дренированием мочевого пузыря в течение 3 суток. Никаких последствий (эрозии, инфекционные осложнения, свищи, гематомы) во всех трех наблюдениях не отмечено. Мы считаем, что данные осложнения не столь опасны, если они распознаны и корригированы интраоперационно.

У одной пациентки после влагалищной экстирпации культи шейки матки и коррекции выпадения синтетическим протезом Prolift total отмечено кровотечение, потребовавшее экстренной реоперации в послеоперационном периоде и удаления протеза, при этом с целью коррекции выпадения стенок влагалища произведена сакрокольпопексия. Общая кровопотеря составила 1500 мл, что потребовало трансфузии эритроцитарной массы.

Длительность пребывания в стационаре составила 37 дней. Критериями выписки были: отсутствие патологических изменений в анализах крови, данных влагалищного и ультразвукового исследований, восстановление нормального мочеиспускания и стула. Течение послеоперационного периода не отличалось в обеих группах и имело свои особенности: адекватное обезболивание с применением агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов в 1-ые сутки послеоперационного периода, диета, обогащенная продуктами содержащими клетчатку, интраоперационная антибиотикопрофилактика (2-кратно). Также следует отметить раннюю активизацию больных, расширение режима, включая положение сидя, с первых суток операции.

Гематомы, выявленные при ультразвуковом исследовании между протезом и мочевым пузырем или прямой кишкой, встречены исключительно в группе влагалищных вмешательствах (14%). При усовершенствовании техники операции (массивная гидропрепаровка, тампонирование паравезикального и параректального пространств, тщательный коагуляционный гемостаз биполярным током) позволили минимизировать частоту данного осложнения. Мы не выявили связи между подобными бессимптомными гематомами и отклонениями в течение послеоперационного периода, а так же воспалительными осложнениями и эрозиями. Опорожнение гематомы потребовалось только в 2 случаях.

Из прочих осложнений следует отметить люмбосакральный спондилодисцит в 1 случае после лапароскопический сакрокольопексии. Данное осложнение потребовало повторной лапароскопии и отсечения протеза от мыса крестца, длительной антибиотикотерапии с положительным эффектом.

Эрозии влагалища отмечены только во II группе в 2 случаях, в 1 случае потребовало удаление протеза Prolift posterior. Эрозии не были отмечены после лапароскопической сакрокольпопексии.

При оценке факторов риска развития эрозий после операции Prolift выявлено, что эрозии возникали только в группе Prolift posterior и Prolift total. В группе Prolift anterior + posterior эрозии не встречались. Отмечено значительное снижение частоты эрозий при органосохраняющем варианте лечения с использованием технологии Prolift, что согласуется с данными французской группы исследователей (Cosson M., 2005).

Учитывая вышеизложенные осложнения, мы не можем расценивать операцию Prolift и лапароскопическую сакрокольпопексию как малоинвазивные вмешательства.

Для оценки функциональных и анатомических исходов после операции мы проводили обследование спустя 1 год и более после вмешательства. Сроки наблюдения составили 13–30 месяцев, в среднем 21 месяц.

Анатомические исходы были оценены при измерении всех 9 точек по системе POP-Q до и после операции.

Анатомические результаты признаны удовлетворительными в двух группах, так как выявлено значимое улучшение большинства параметров.

Отмечено 3 рецидива (12%) в I и 2 рецидива (5,7%) во II группе. В I группе в 2 случаях отмечено опущение матки II стадии, в одном – бессимптомное цистоцеле II стадии. Только 2 пациентки II и одна больная I группы имели рецидив уже III стадии и посчитали результаты лечения неудовлетворительными.

Следует обратить внимание на состояние передней стенки влагалища в первой группе после оперативного лечения. Значения точек Aa и Ba в среднем соответствовало 1,95 см, что говорит о начальной стадии цистоцеле у части больных, перенесших лапароскопическую сакрокольпопексию. Это соответствовало I стадии пролапса и не вызывало никаких симптомов. Однако при наличии невыраженных дефектов лобково-шеечной фасции, особенно латеральных и центрального, с годами следует ожидать прогрессирования цистоцеле в этой группе. Таким образом, лапароскопический доступ в коррекции цистоцеле не является оптимальным и нуждается в усовершенствовании.

Под анатомической эффективностью понимали отсутствие или I стадию пролапса по POP-Q. В нашем исследовании анатомическая эффективность при среднем сроке наблюдения 21 месяц составила 88% при лечении лапароскопическим доступом и 94,3% при вагинальном. Максимальная частота рецидивов пролапса в подгруппе больных, оперированных по методу Prolift anterior + posterior (81,8%), что соответствует литературным данным (Cosson M., 2007).

У всех 60 больных нами выполнялось ультразвуковое исследование в отдаленном периоде, которое было направлено на оценку состояния матки, стенок влагалища, тазовых мышц и, самое главное, правильности расположения синтетического протеза. В нашем исследовании при УЗИ не выявило «сморщивания» и дислокации синтетических протезов.

Анализ жалоб и качества жизни проводился на основании сравнения идентичных жалоб в до и послеоперационном периоде (таблица 2).

К сожалению, полностью достичь избавления от всех симптомов не представлялось возможным, так как в большинстве случаев это сложные больные с комплексом различных дисфункций тазового дна. Тем не мнение, положительной оценки результатов удалось достичь у подавляющего большинства больных.

Интерес представляют больные с жалобами на тазовые боли. Мы не получили статистического различия в симптомах до и после оперативного лечения. После оперативного лечения частота болей снизилась на 20% в I группе и на 23% во II группе. Однако у 12% больных обнаружены симптомы тазовых болей de novo. Это, возможно, явилось следствием фиброза по ходу установленного протеза.

При прицельном выяснении тяжести болевого синдрома этим пациенткам при катамнезе задавался вопрос: «Если бы Вы знали, что у Вас будут подобные симптомы (тазовые боли или диспареуния) согласились ли бы Вы на операцию все равно?», большинство (87,5%) пациенток ответили утвердительно. Этот факт, с одной стороны, указывает на то, что данные симптомы носили невыраженный характер в большинстве случаев. С другой стороны, хирургическое лечение у данной группы больных было выполнено в связи с выраженной симптоматикой пролапса до операции, о чем пациентки не забывают спустя годы после операции.

Таблица 2.

Анализ жалоб пациенток

Жалобы	Группы	До операции, абс (%)	После операции, абс (%)	De novo, абс (%)	Критерий Макнемара 2
Чувство инородного тела во влагалище	I	20 (80)	2 (8)	0	p>0,001*
	II	32 (91)	2 (5,7)	0	p>0,001*
Тазовые боли	I	14 (56)	9 (36)	3 (12)	p=0,22
	II	22 (63)	14 (40)	4 (11)	p=0,08
Зуд, сухость влагалища	I	10 (40)	1 (4)	0	p=0,008*
	II	29 (83)	4 (11)	0	p>0,001*
Диспареуния**	I	5 (33)	5 (33)	2 (8)	p=1,00
	II	12 (66)	8 (44)	4 (11)	p=0,387
Затруднение опорожнения мочевого пузыря	I	12 (48)	5 (20)	1 (4)	p=0,016*
	II	23 (66)	8 (23)	0	p>0,001*
Учащенное мочеиспускание	I	12 (48)	7 (28)	5 (20)	p=0,3
	II	26 (74)	8 (23)	2 (5,7)	p>0,001*
Частые позывы	I	9 (36)	3 (12)	1 (4)	p=0,13
	II	20 (57)	5 (14)	2 (5,7)	p=0,013*
Стрессовое недержание мочи	I	11 (44)	2 (8)	0	p=0,008*
	II	21 (60)	9 (26)	2 (5,7)	p=0,006*
Затруднение опорожнения кишечника	I	8 (32)	5 (20)	2 (8)	p=0,11
	II	22 (63)	8 (23)	0	p>0,001*
Недержание стула	I	6 (24)	3 (12)	1 (4)	p=0,37
	II	14 (40)	3 (8,5)	0	p=0,002*
В том числе оформленного	I	1 (4)	0	0	p=0,45
	II	4 (16)	0	0	p=0,13
Недержание газов	I	13 (52)	7 (28)	0	p=0,041*
	II	22 (63)	11 (31)	0	p>0,001*
Боль при дефекации	I	4 (16)	3 (12)	1 (4)	p=1,00
	II	12 (34)	2 (6)	1 (2,8)	p=0,015*

* статистически значимые различия; ** при оценке диспареунии в расчет брались только женщины, живущие половой жизнью (15 в I и 18 во II группе).

При изучении частоты диспареунии не было получено достоверной разницы в полученных результатах до и после хирургии. Данный показатель анализировался среди женщин, живущих половой жизнью. Тут также превалировали de novo возникшие симптомы, причем ни одна пациентка не перестала, но и не возобновила половую жизнь после операции. Таким образом, число живущих половой жизнью пациенток до и после операции составило 33. При оценке половой жизни при помощи вопросника PISC-12 (см. таблицу 3) до и после операции не удалось выявить значимых различий ни в одной из групп. Следует заключить, что на данном клиническом материале не выявлено каких-либо значимых изменений в половой жизни до и после оперативного лечения. Необходимо подчеркнуть, что симптомы диспареунии и болей носили невыраженный характер. Только в 1 случае из-за диспареунии возникла необходимость в удалении протеза.

Эффект на сексуальную функцию после хирургического лечения ОиВВПО с использованием mesh оценивался во многих исследованиях. В одних из них выявлено улучшение сексуальной функции (Azar M., 2008; Handa V.L., 2007; Rogers R.G., 2006), в то время как другие исследователи не выявили подобных различий (Pauls R.N., 2007; Gauruder-Burmester A., 2008). Наши данные подтвердили, что сексуальная активность женщины очень сложна и не может быть сведена лишь к урогинекологической сфере.

Анализируя жалобы, связанные с нарушением мочеиспускания, отмечено выраженное улучшение функции мочеиспускания. Однако в I группе продолжали персиситровать ургентные симптомы, вероятно связанные с преобладанием кольпосуспензии по Берчу в качестве антистрессовой процедуры. Также следует отметить, что 2 пациенткам I группы спустя 67 месяцев после операции произведена уретропексия трансобтураторным доступом после отсутствия эффекта от кольпосуспензии по Берчу. Согласно нашим данным, рутинное выполнение кольпосуспензии по Берчу с профилактической целью нецелесообразно, так как у этих пациенток чаще выявлялись симптомы ургентного мочеиспускания после операции. Более того, при лапароскопической сакрокольпопексии и выявленном III типе недержания мочи (истинной недостаточности сфинктера) целесообразен переход на влагалищный этап и выполнение петлевой уретропексии.

Во II группе значимо снизились жалобы на затруднение дефекации, тогда как в I группе этого не наблюдалось. В 2 случаях в послеоперационном периоде у больных I группы возникли симптомы дисшезии de novo.

Функционирование запирательного аппарата прямой кишки в отдаленном периоде следует признать удовлетворительным в большинстве случаев, так как по всем показателям выявлены статистически достоверные различия показателей до и после операции. Исключение составляет один случай рецидива пролапса в I группе, при котором отмечено ухудшение данного показателя. Ни у одной пациентки не было жалоб после операции на недержание оформленного стула.

Вероятно, подобные результаты связаны с дооперационной диагностикой дефектов анального жома и адекватной их коррекцией, проведением кольпоперинеолеваторопластики, сфинктеропластики пациенткам с симптомами анальной недостаточности. Также, как и в случае со стрессовом недержанием мочи, при явлениях неудержания кишечного содержимого пациентки проинструктированы и выполняли упражнения Кегеля в течение длительного времени.

Интересным представляется наблюдения о значимом снижении такого симптома, как боль при дефекации во II группе, но недостоверном снижении данного показателя в I группе (небольшое количество пациенток с подобными жалобами).

Результаты применения специфических вопросников для оценки качества жизни обобщены в таблице 3.

Во II группе отмечается наибольшие различия по всем показателям качества жизни. Однако в I группe по кишечным симптомам (вопросники CRADI-8 и CRAIQ-7) и по влиянию мочевых симптомов на психоэмоциональную составляющую качества жизни (вопросник UIQ-7) не получены достоверные различия. Можно предположить, что меньшая значимость изменений после операции в группе лапароскопической коррекции связана с тем, что исходно симптоматика не была настолько выражена. Следует предположить, что если симптомы дисфункций тазового дна до операции не выражены, то высока вероятность ухудшения симптоматики даже при отсутствии рецидивов.

Таблица 3.

Оценка качества жизни

Вопросник (разброс)	Группы	До операции среднее ±	После среднее ±	Ухудшение показателя абс(%)**	t Критерий Уилкоксона
PISC-12 (0-48)	I	18,4±6,5	15,6±4,8	6 (24)	p=0,11
	II	22±5,8	19,5±6,2	5 (14)	p=0,17
POPDI-6 (0-100)	I	32,9±19	15,4±14,4	3 (12)	p=0,002*
	II	52,8±18,8	16,5±16	4 (11)	p>0,001*
CRADI-8 (0-100)	I	20,4±18,8	17±16,6	7 (28)	p=0,72
	II	30,3±17	18,3±10	7 (20)	p=0,0017*
UDI-6 (0-100)	I	30,8±17	17±16,6	5 (20)	p>0,001*
	II	43,6±22,2	18,4±16	4 (11)	p>0,001*
PFDI-20 (0-300)	I	85±40	47,6±40	3 (12)	p>0,001*
	II	126±45	50±36	2 (6)	p>0,001*
UIQ-7 (0-100)	I	19,6±23	13,4±13,38	9 (36)	p=0,17
	II	40,9±28,8	10±9,5	1 (2,8)	p>0,001*
CRAIQ-7 (0-100)	I	9,5±9,1	12±17,6	9 (36)	p=0,68
	II	30±29	9,6±9	7 (20)	p>0,001*
POPIQ-7 (0-100)	I	24,6±24	11,6± 18,6	2 (8)	p=0,001*
	II	48±26	8,9±8	1 (2,8)	p>0,001*
PFIQ-7 (0-300)	I	57,9±54	35,9±50,7	3 (12)	p=0,02*
	II	119±73,6	27±23	0	p>0,001*

* статистически значимые различия; ** в данной графе указано количество случаев, когда послеоперационный показатель по вопроснику превышает предоперационный даже на минимальное значение.

Суммируя все вышесказанное, результаты лечения следует признать:

• хорошими (полное восстановление функциональных изменений и отсутствие рецидива пролапса) – у 17 (68%) и 26 (74,2%) больных в I и II группах соответственно;
• удовлетворительными (полное восстановление функциональных изменений и рецидив I-II стадии или наоборот) – у 6 (24%) и 7 (20%) больных в I и II группах;
• неудовлетворительными (развитие рецидива или некоррегированые функциональные и анатомические изменения) – у 2 (8%) и 4 (11,4%) больных в I и II группах соответственно.

Таким образом, в целом удовлетворительные исходы лечения получены у 23 (95%) и 31(88,5%) пациенток I и II группы соответственно.

Выводы

1. Выпадение матки и стенок влагалища помимо значительных нарушений мочеиспускания (у 97% больных) приводит к затруднению (в 50%) и боли при дефекации (27%), недержанию кала (33%) и газов (58%). Одной из причин обращения за медицинской помощью является значительное снижение качества жизни. Диспареунию и хронические тазовые боли отметили 51 и 60% больных.
2. Ультразвуковое исследование органов малого таза с изучением состояния мышечно-фасциальных структур смежных органов, сфинктероманометрию, а так же применение специфических вопросников как наиболее информативные виды обследования больных с генитальным пролапсом, которые могут быть использованы в повседневной практике.
3. Обосновано применение современных сетчатых протезов для коррекции выпадения матки и стенок влагалища, так как в основе выпадения лежат обширные дефекты фасциальных структур, требующих неофасциогенеза, а лапароскопическая сакрокольпопексия и операция Prolift позволяют выявлять эти дефекты и корригировать их.
4. Показанием к выполнению антистрессовых операций служит клинические проявления недержания мочи при напряжении, что было отмечено в 35% случаев. При выявлении недержания мочи сообразно проводить слинговые процедуры.
5. Проведение сфинктеролеваторопластики показано при выявленных дефектах наружного сфинктера (у 10% пациенток), подтвержденных и детально визуализированных при УЗИ исследовании и исследованиях ЗАПК. Кольпоперинеолеваторопластика показана при рубцовых поражениях промежности и при симптомах анальной недостаточности (без выявленных дефектов сфинктера) и не должна использоваться в качестве лечения ректоцеле.
6. Лапароскопическая сакрокольпопексия показана при лечении генитального пролапса у сексуально активных пациенток, так как при высокой эффективности (95%) не сопряжена с риском развития MESH-ассоциированных осложнений. В то же время из-за длительности операции, лимитом отбора больных (ожирение, спаечный процесс) данный вид лечения не может быть методом выбора, особенно у больных пожилого и старческого возраста.
7. Операция экстраперитонеальная кольпопексия (операция Prolift) при высокой эффективности (88,5%) может быть применена у любой категории больных с выпадением матки и стенок влагалища в виду своей универсальности, однако у 5,7% больных были отмечены MESH-ассоциированные осложнения.

Практические рекомендации

1. Пролапс гениталий имеет значительное негативное влияние на качество жизни женщин как сам по себе, так и в связи с сочетанием данной патологии с огромным спектром дисфункций тазового дна, затрагивающих нижние мочевые пути и терминальные отделы желудочно-кишечного тракта. Поэтому при сборе анамнеза необходимо уделять особое внимание данным вопросам.
2. Применение синтетических протезов в хирургии генитального пролапса показано в случаях ОиВВПО IIIV стадии при наличии симптомов опущения и нарушения функции смежных органов. Лапароскопический доступ предпочтительнее у молодых, живущих активной половой жизнью пациенток, в то время как влагалищный доступ более предпочтителен у пожилых, а также в случае с выявленными латеральными и центральным дефектами пубоцервикальной фасции, так как лапаросокпическая коррекция данных дефектов представляет большие трудности.
3. Учитывая наличие серьезных осложнений и относительно высокую их встречаемость, операция Prolift и лапароскопическая сакрокольпопексия не могут быть рассмотрены как малоинвазивные вмешательства, их проведение требует специальной подготовки врача и должны рассматриваться как полномасштабные хирургические пособия. Частота осложнений обратно пропорциональна возрасту и стадии пролапса. Все пациентки до операции должны быть проинформированы о возможности наиболее часто встречающихся осложнений.
4. Операция Prolift и лапароскопическая сакрокольпопексия имеют сопоставимые результаты как по частоте осложнений, так и в аспекте восстановления правильного положения стенок влагалища и функциональных результатов. Положительные результаты получены в 88,5 и 95% случаев. Однако операция Prolift более затратна для пациентов. Большая кровопотеря отмечена при операции Prolift, однако, время операции значительно меньше в сравнении с лапароскопическим доступом. Частота тазовых болей после операции Prolift и сакрокольпопексии сопоставима, в то время как частота послеоперационной диспареунии выше в группе влагалищных вмешательств.
5. Возможно проведение операции при сохранении матки. При сохранении матки при операции Prolift ниже количество эрозий, но выше частота рецидивов.
6. Основными причинами неудовлетворительных результатов коррекции генитального пролапса являются неадекватная коррекция дефектов тазовой поддержки. Операция кольпоперинеолеваторопластика не должна использоваться как моновмешательство для лечения ректоцеле ввиду своей нефизиологичности. Показаниями для КПЛП служат выраженные рубцовые поражения промежности и симптомы анальной инконтиненции при отсутствии выявленных дефектов в запирательном аппарате прямой кишки.
7. Необходимо прицельно выявлять жалобы на анальную недостаточность. При выявлении дефектов сфинктера прямой кишки показаны дополнительные обследования для уточнения характера дефектов и одномоментная сфинктеролеваторопластика с коррекцией пролапса гениталий. При гиподиагностике подобных дефектов после хирургического лечения возможно значительное ухудшение данной симптоматики. Всем пациенткам с анальной инконтиненцией в послеоперационном периоде целесообразно рекомендовать упражнения Кегеля.
8. При выявлении стрессового недержания мочи, в том числе оккультного, необходимо проведение антистрессовых процедур, причем предпочтение следует отдавать слинговым процедурам, а не кольпосуспензии по Берчу. При данной операции часты рецидивы и симптомы гиперактивности в послеоперационном периоде.
9. Необходимо применять современные гиперэластичные сетчатые синтетические материалы при Mesh пластиках генитального пролапса, как при влагалищном доступе, так и при лапароскопическом, так как значительно уменьшается число эрозий и отторжения трансплантата.
10. Проведение пластики генитального пролапса синтетическими протезами значимо не улучшает сексуальную функцию.
11. Следует избегать всяческого натяжения проленовых протезов, так это приводит к болям и эрозиям. Также целесообразно расправлять синтетический протез и фиксировать его в таком положении, так как имеется риск его дислокации и «съеживания», что приводит к болям и диспареунии.
12. При проведении исследований в области лечения генитального пролапса для оценки степени анатомических и функциональных нарушений необходимо использование специфических вопросников, так как они позволяют с большей вероятностью выявить симптомы поражения смежных органов до операции и объективизировать отдаленные результаты лечения. Для точного контроля положения стенок влагалища и внутренних половых органов необходимо применять стандартизованную систему POPQ до и после оперативного лечения.
13. Целесообразно современное послеоперационное ведение больных. Это ранняя активизация (расширение режима с первых суток послеоперационного периода), раннее питание больных, восстановление самостоятельной дефекации и мочеиспускания. На отдаленные результаты не повлияло отрицательно разрешение положения сидя со вторых суток после операции.
14. Специфическим осложнением использования синтетических материалов является формирование эрозии слизистой влагалища в зоне пластики, а также реакция отторжения трансплантата. Антибиотикопрофилактика снижает частоту эрозий и должна проводиться периоперационно. Также для предупреждения эрозии влагалища необходимо следовать принципу пластической хирургии (отсутствие натяжения сопоставляемых тканей), а также использовать синтетические материалы с индексом «soft». Отличительной особенностью такого протеза является способность адаптироваться к поверхности, предупреждать образование пролежней. В случае обнаружения эрозии слизистой стенки влагалища над установленным протезом или реакции отторжения проводится консервативная терапия. При отсутствии эпителизации в зоне эрозии, расширении зоны инфильтрации тканей показано удаление протеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Попов А.А., Слободянюк Б.А., Шагинян Г.Г., Мананникова Т.Н., Рамазанов М.Р., Краснопольская И.В., Федоров А.А, Джанаев Ю.А. Качество жизни и генитальный пролапс. Функциональна ли хирургия тазового дна? // Российский вестник акушера-гинеколога. Спецвыпуск. 2008. Т. 8. С. 5154.
2. Попов А.А., Мананникова Т.Н., Шагинян Г.Г., Рамазанов М.Р., Мачанските О.В., Земсков Ю.В, Краснопольская И.В., Федоров А.А, Слободянюк Б.А. Лапароскопическая сакрокольпопексия и операция Prolift в хирургии генитального пролапса // Российский вестник акушера-гинеколога. Спецвыпуск. 2008. Т. 8. С. 50.
3. Краснопольский В.И., Попов А.А., Мананникова Т.Н., Шагинян Г.Г., Мачанските О.В., Федоров А.А, Краснопольская И.В., Слободянюк Б.А., Земсков Ю.В., Джанаев Ю.А., Трехлетний опыт применения системы PROLIFT для коррекции генитального пролапса. // Российский вестник акушера-гинеколога. Спецвыпуск. 2008. Т. 8. С. 33-36.
4. Popov A.A., Manannikova T.N., Shaginyan G.G., Ramazanov M.R., Chechneva M.A., Fedorov A.A., Krasnopolskaya I.V., Zemskov U.V., Slobodyanyuk B.A., Abramyan K.N. Different methods of surgical treatment of genital prolapses: Prolift and Laparoscopic sacrocolpopexy // Pelvioperineology. 2008. Vol.27. № 2. P. 39.
5. Krasnopolskiy V.I., Popov A.A., Fedorov A.A., Krasnopolskaya I.V., Zemskov U.V., Slobodyanyuk B.A., Fomenko O.U. Prolift system in treatment of POP // Pelvioperineology. 2008. Vol.27. № 2. P. 39-40.
6. Краснопольский В.И., Попов А.А., Федоров А.А., Краснопольская И.В., Слободянюк Б.А., Джанаев Ю.А. Вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия – новый взгляд на хирургию генитального пролапса // Московский хирургический журнал. Москва., 2008. — Т 1. — №1. — С. 41-45.
7. Popov A.A., Shainyan G.G., Manannikova T.N., Ramazanov M.R., Fedorov A.A., Krasnopolskaya I.V., Slobodyanyuk B.A., Machanskite O.V. Different methods of surgical treatment of genital prolapses: Prolift and Laparoscopic sacrocolpopexy - Russian experience // 17th annual ISGE congress. Abstract book. — 2008. — P 57.
8. Попов А.А., Мананникова Т.Н., Шагинян Г.Г., Рамазанов М.Р., Мачанските О.В., Земсков Ю.В., Краснопольская И.В., Федоров А.А, Слободянюк Б.А., Абрамян К.Н. Лапароскопическая сакрокольпопексия и операция Prolift в хирургии генитального пролапса // Материалы 5-й всеукраинской конференции эндоскопической и инновационной хирургии в гинекологии. — Одесса2008. — С. 109—110
9. Popov A.A., Chechneva M.A., Shainyan G.G., Slobodyanyuk B.A., Ramazanov M.R., Fedorov A.A. Our experience of surgical treatment of POP with Prolift system™ // International Journal of Gynecology & Obstetrics. — 2009. — 107S2. — P. 309.
10. Попов А.А., Шагинян Г.Г., Мананникова Т.Н., Рамазанов М.Р., Федоров А.А., Слободянюк Б.А., Краснопольская И.В. Сравнительная оценка результатов лапароскопической сакровагинопексии и вагинальной экстраперитонеальной вагинопексии (Prolift) в лечении генитального пролапса. // Журнал акушерства и женскихъ болезней. — Спецвыпуск. — 2007. — Т. 57. — С. 204.