Прогноз развития и ранняя диагностика послеродового эндометрита
На правах рукописи
Шевелева Татьяна Владимировна
Прогноз развития и ранняя диагностика послеродового эндометрита
14.00.01 – Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008 г.
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Подзолкова Наталья Михайловна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Титченко Лариса Ивановна
доктор медицинских наук, профессор Баев Олег Радомирович
Ведущее учреждение:
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»
Защита диссертации состоится «_____»____________2008 года в_____часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ МОНИИАГ.
Автореферат разослан «____»_______________2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор О.Ф.Серова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
Главная задача современного акушерства снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. В связи с этим остаётся актуальной проблема инфекционно-воспалительных осложнений послеродового периода, которые встречаются в 13,3% 54,3% и занимают 2 4-е место в структуре материнской смертности (Репина Н.А., 1998; Аль-халаф Салах Един, 2001; Кочиева С.К., Чернуха Е.А. и соавт., 2002).
Наиболее распространённой формой инфекционно-воспалительных осложнений после родов является послеродовой эндометрит, частота которого после самопроизвольного родоразрешения достигает 7 8 %, после оперативного увеличивается до 30 55 % (Горин В.С., Серов В.Н. и соавт., 2001; Кочиева С.К. и соавт., 2002; Чернуха Е.А., 2006).
В настоящее время в клинической картине послеродового эндометрита преобладают “стёртые”, вялотекущие формы (Цыбидова Т.И., 1998; Куперт М.А., Куперт А.Ф., 1999; Горин В.С., Серов В.Н. и соавт., 2002; Солодун П.В. и соавт., 2000; Чернуха Е.А., 2006). Многие авторы считают, что наиболее постоянным симптомом эндометрита после родов является субинволюция матки (Белоцерковцева Л.Д., 1996).
Связь между послеродовым эндометритом и замедленной инволюцией матки отмечена в ряде исследований (Баев О.Р., 1998; Кузнецова О.А., 2000; Поженко Е.В., 2004; Стрижова Н.В. и соавт., 2005). Необходимо отметить, что субинволюция матки является не только объективным показателем развития эндометрита, но и одним из предрасполагающих факторов для его формирования (Кузнецова О.А., 2000; Усанов В.Д., 1995).
Для выявления этих осложнений в современной клинической практике используются различные методы диагностики: цитоморфологическое исследование содержимого полости матки (Фурсова З.К. и соавт., 1991; Никонов А.П., 1993; Маклеин А.В. и соавт., 1999;), выявление эндотоксинов в сыворотке крови и лохиях (Гуртовой Б.Л. и соавт., 1998), определение интерферонового статуса родильниц (Кутеко А.Н., 2003; Касабулатов Н.М., 2005;), гистероскопическое исследование послеродовой матки (Балашов В.И., 1990; Солигук П.М., Коренных С.А., 1996), ультразвуковые методы диагностики (Волков А.Е. и соавт., 2000; Титченко Л.И. и соавт., 2004). Последние, несмотря на очевидные преимущества в виде неинвазивности и быстроты получения информации, имеют ограниченное применение при постановке диагноза «эндометрит» (Солодун П.В., 2001). Однако, их диагностическая значимость для выявления субинволюции матки не вызывает сомнений (Стрижаков А.Н., Баев О.Р. и соавт., 2004; Чернуха Е.А., 2006).
Несоответствие реакции организма тяжести местных патологических изменений затрудняет диагностику и отдаляет начало адекватной терапии. В связи с вышеизложенным, актуальным является дальнейший поиск и внедрение в клиническую практику инновационных, высокоинформативных и прогностически значимых методов диагностики, позволяющих на доклинических стадиях определить возможность развития инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц с субинволюцией матки.
С этой целью представляется возможным использование газово-хроматографического и масс-спектрометрического (ГХ-МС) анализа, который позволяет получить разностороннее представление о процессах, происходящих в послеродовой матке. Метаболиты, определённые с помощью данного метода биохимического исследования, характеризуют не только наличие и выраженность микробного фактора, но и обменные нарушения в тканях, а также изменения в процессе восстановления внутренней поверхности матки (Истратов В.Г., 1991; Осипов Г.А., 1995; Коваленко М.В., 1998; Светухин А.М. и соавт., 1998; Карпищенко А.И., Элькин Г.И., 2000).
Кроме того, методом ГХ-МС анализа возможно определение активаторов “кооперативной чувствительности” (АКЧ) микроорганизмов. Вопрос о данном феномене и его практическом применении в последнее время широко дискутируется в литературе (Гинцбург А.Л. и соавт., 2003; Dunny G.M., Leonard B.A., 1997; De Klevit T.R., Iglewski B.H., 2000; Miller M.B., Bassler B.L., 2001; Pearson J.P., 2002; Visick K.L., Fuqua C., 2005; Waters C.M., Bassler B.L., 2005; Welch M. et al., 2005; Gonzlez J.E., Keshavan N.D., 2006; Muller J. et al., 2006).
Своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий у родильниц группы риска развития инфекционно-воспалительных осложнений позволит значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, будет способствовать сохранению качества жизни женщин репродуктивного возраста, даст возможность дальнейшей реализации их генеративной функции.
Цель исследования: повышение эффективности ранней диагностики послеродового эндометрита на основе клинических, инструментальных и хромато-масс-спектрометрических методов исследования.
Задачи исследования:
- Провести анализ клинических особенностей течения послеродового периода в современных условиях.
- На основании данных динамической эхографии и импульсно-волновой допплерометрии изучить особенности инволюции матки и внутриорганной гемодинамики при нормальном и осложненном течении пуэрперия.
- Определить значимость хромато-масс-спектрометрических исследований в комплексе клинико-инструментальных методов диагностики осложненного течения послеродового периода.
- Разработать хромато-масс-спектрометрические критерии доклинической диагностики и риска развития эндометрита при субинволюции матки.
- На основании комплексной оценки полученных данных предложить дифференцированный подход к ведению послеродового периода у пациенток с субинволюцией матки.
Научная новизна.
Впервые было проведено обследование родильниц с осложненным и физиологическим течением пуэрперия с использованием газовой хроматографии и масс-спектрометрии. Эта методика позволяет провести динамическую оценку 19 биохимических показателей, которые дают комплексную оценку процессов, происходящих в послеродовой матке. Исследованы показатели, характеризующие инфекционный фактор, уровень гипоксии тканей, особенности течения раневого процесса, явления распада тканей в полости матки и септический компонент воспаления. Были проанализированы уровни содержания хроматографических показателей в периферической крови и содержимом полости матки у родильниц с нормальным и осложнённым течением послеродового периода.
Впервые проведено исследование активаторов “кооперативной чувствительности” микроорганизмов в динамике пуэрперия. Выявлена чёткая корреляция уровней содержания АКЧ с особенностями течения послеродового периода у родильниц группы высокого риска развития инфекционно-воспалительных осложнений.
Впервые предложены хромато-масс-спектрометрические критерии ранней диагностики осложнений пуэрперия и разработан алгоритм ведения послеродового периода с учетом полученных результатов.
Практическая значимость.
В результате проведенного исследования уточнены факторы риска развития субинволюции матки.
На основании анализа полученных данных ультразвукового метода исследования, были определены дополнительные диагностические критерии, позволяющие отнести родильниц к группе высокого риска развития послеродового эндометрита.
Показана высокая прогностическая ценность и диагностическая значимость использования ГХ и МС методов исследования для ранней диагностики послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений.
Были разработаны критерии показателей АКЧ для выделения низкой и высокой степени риска развития послеродового эндометрита. Определены биохимические показатели, свидетельствующие о начальных этапах инфекционно-воспалительного процесса.
С учётом полученных данных разработан алгоритм ведения родильниц в зависимости от степени инфекционно-воспалительного риска.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
- Родильницы с такими осложнениями родового акта, как аномалии родовой деятельности, патологическое количество околоплодных вод, крупный плод, внутриматочные вмешательства, в том числе по поводу плотного прикрепления плаценты, относятся к группе риска по развитию субинволюции матки и послеродового эндометрита.
- Для своевременной диагностики осложнённого течения пуэрперия необходимым является выполнение комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, проведённого на 3-5 сутки послеродового периода.
- Высокоинформативным и чувствительным критерием осложнённого течения пуэрперия являются уровни содержания АКЧ в периферической крови, показатели которых позволяют разделить родильниц на группы риска развития инфекционно-воспалительных осложнений и выработать дифференцированную лечебно-профилактическую тактику.
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась 16.04.2007 г. на заседании кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава».
Внедрение в практическое здравоохранение.
Алгоритм ведения послеродового периода внедрен в практику работы родильного дома ГКБ № 72.
Результаты исследования и практические рекомендации используются при обучении ординаторов и врачей во время проведения циклов повышения квалификации и профессиональной переподготовки на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава».
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 статья в центральной печати.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 238 источников, из них 114 отечественных авторов и 124 – зарубежных. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 20 рисунками.
Содержание работы.
Материалы и методы исследования.
В процессе выполнения работы было обследовано 149 произвольно отобранных родильниц, находившихся после родов во II акушерском отделении. Средний возраст пациенток составил 25,5±5,1 лет с индивидуальными колебаниями от 17 до 42 лет.
В зависимости от течения послеродового периода все обследованные женщины ретроспективно были разделены на две группы. В I (основную) группу вошли 69 родильниц, у которых послеродовой период осложнился развитием субинволюции матки или эндометритом в сочетании с субинволюцией матки. Лечебные мероприятия у 42 пациенток этой группы включали эвакуацию содержимого полости матки и утеротоническую терапию, а у 17 были ограничены парентеральным введением сокращающих средств.
II (контрольную) группу составили 80 пациенток с физиологическим течением послеродового периода, которые были сопоставимы с основной группой по возрасту, паритету беременностей и родов.
Всем родильницам проводилось традиционное клинико-лабораторное исследование, а также углубленное лабораторно-инструментальное обследование. Последнее включало в себя динамическое эхографическое и допплерографическое исследование на 1, 3 и 5 сутки после родов, выполненное на аппарате «TECHOS ESAOTE Partner» (Италия) с использованием трансабдоминальных конвексных датчиков 3,5 – 4,5 МГц. В ходе УЗ исследования для оценки состояния послеродовой матки определяли её положение, проводили органометрию, оценивали эхогенность миометрия и содержимого полости. Окончательное заключение о наличии субинволюции матки делали на основании вычисления её объёма, который, по мнению ряда авторов (Стрижаков А.Н. и соавт., 1990; Баев О.Р., 1998), является наиболее объективным критерием её инволюции. Этот параметр вычислялся по формуле вытянутого эллипсоида: V=0,5236АВС, где А - длина матки, В - ширина и С - переднезадний размер (Стрижаков А.Н. и др., 2004.).
Используя режим цветового допплеровского картирования и импульсно-волновой допплерометрии, проводили исследование кровотока в обеих маточных артериях и ее внутриорганных ветвях: аркуатных и радиальных. Качественную оценку кровотока в матке определяли по следующим параметрам сосудистой резистентности: систоло-диастолическому отношению (СДО), индексу резистентности (ИР) и пульсационному индексу (ПИ). Интерпретацию полученных данных осуществляли на основании сравнения вышеуказанных величин в динамике пуэрперия.
Материал, полученный из полости матки в результате вакуум-аспирации, проведённой 42 пациенткам, подвергался гистологическому исследованию.
Наряду с вышеперечисленными методами, на 1, 3 и 5 сутки послеродового периода (ПП) проводили исследование крови и содержимого полости матки методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС). Определяли уровни 19 хроматографических показателей: летучих жирных кислот (ЛЖК), токсических метаболитов (ТМ) группы фенолов и крезолов, фенилкарбоновых кислот, оксифенилкарбоновых кислот, изожирных высших кислот, углеводных компонентов (УК) I-ой, II-ой и III-ей групп, изопреноидных соединений, аминокислотных фрагментов, полиаминов и ароматических аминов.
Исследуемые соединения в соответствии с их патогенетической ролью в метаболических нарушениях были разделены на группы, которые характеризовали инфекционный фактор, степень выраженности гипоксии тканей, септический компонент воспаления, течение раневого процесса в стенке матки, а также выраженность распада тканей в её полости.
Кроме того, методами хроматографического и масс-спектрометрического анализа с использованием масс-селективного детектора исследованы активаторы “кооперативной чувствительности” микроорганизмов – лактоны, хинолоны и фурановые эфиры бора. Уровни содержания АКЧ выявили “готовность микроорганизмов” к инициации инфекционного процесса. Полученные результаты были сопоставлены с контрольными исследованиями чистых культур.
Результаты ГХ-МС анализа, сопоставлялись с результатами клинического и лабораторно-инструментального обследования.
Полученные данные были подвергнуты тщательному анализу и статистической обработке, которую выполняли с помощью пакета прикладных программ Statistica v. 7.0 for Windou's и методов многомерной статистики (корреляционного и факторного анализа).
Результаты исследования и их обсуждение.
Среди родильниц преобладали женщины оптимального репродуктивного возраста, т.е. от 20 до 30 лет (67,5 % и 72,5 % наблюдений соответственно в I и II группе). Средний возраст пациенток основной группы составил 26 ± 5,6 лет, контрольной – 25 ± 4,6 лет.
После проведения анализа анамнестических данных оказалось, что обе группы сопоставимы в отношении соматического и акушерско-гинекологического анамнеза. Выявлена достаточно высокая частота различных соматических заболеваний, которая в основной группе составила 66,7 %, а в контрольной – несколько реже (55 %). Отмечена тенденция к увеличению частоты хронических заболеваний органов дыхания, особенно, верхних дыхательных путей (хронического тонзиллита, хронического фарингита), а также хронического пиелонефрита и ОРВИ у пациенток основной группы, однако, достоверных различий в распределении соматической патологии выявлено не было (p=0,08-0,05).
Гинекологическая заболеваемость в основной и контрольной группе находилась на одинаковом уровне и составила соответственно 69,6 % и 70 %. Следует подчеркнуть, что хронический аднексит и оперативные вмешательства на органах малого таза, предположительно способствующие формированию очагов инфекции во внутренних половых органах, несколько чаще отмечались в группе с нормальным течением ПП – в 21,25 % и 7,5 % соответственно, против 10,1 % и 4,3 % в основной группе.
Частота различных осложнений периода гестации также достоверно не отличалась у обследованных обеих групп (рис. 1).
Рисунок 1. Осложнения настоящей беременности у пациенток основной и контрольной группы
В настоящем исследовании основное значение в выявлении наиболее значимых факторов риска развития субинволюции матки имел анализ течения родового акта, результаты которого представлены в таблице 1. Было определено, что наиболее значимым для нарушения инволюции матки в послеродовом периоде является развитие аномалий родовой деятельности, проявляющихся, в основном, первичной и вторичной слабостью. В основной группе это осложнение наблюдалось в 2 раза чаще, чем в контрольной (24,6 % и 11,25 %).
Таблица 1.
Особенности течения настоящих родов.
| Особенности течения родов | Основная группа n=69 | Контрольная группа n=80 |
Патология о/пл вод:
| 21,7 % 13,0 % 8,7 %* | 12,5 % 8,75 % 3,75 %* |
| Несвоевременное излитие околоплодных вод | 33,3 % | 26, 25 % |
| Аномалии родовой деятельности | 24,6 %* | 11,25 %* |
| Родовозбуждение или родостимуляция | 23,1 %* | 10 %* |
| Крупный плод | 17,4 %* | 6,25 %* |
| Частичное плотное прикрепление плаценты | 7,2 %* | 1,25 %* |
| Внутриматочные вмешательства (ручное отделение плаценты и выделение последа или ручное обследование стенок п/род матки) | 10,1 %* | 3,75 %* |
| Длительный б/водный промежуток | 4,3 % | 3,75 % |
Примечание: * - достоверность различий между группами - <0,05
Известно, что большие размеры плода, наряду с многоводием и многоплодием, являются фактором, приводящим к перерастяжению стенки матки. В последующем это ведёт к функциональной неполноценности миометрия и развитию субинволюции. Рождение крупного плода отмечено почти в 3 раза чаще в основной группе, а, именно, в 13 (17,4 %) случаях против 5 (6,25 %) в контрольной (p<0,05).
В качестве фактора риска, мы выделили общее понятие патологического количества околоплодных вод, так как была обнаружена связь субинволюции матки не только с многоводием, но и с маловодием. Оно встречалось в 2,5 раза чаще у женщин основной группы (в 8,7 % против 3,75 %). Такое влияние недостаточного количества околоплодных вод на сократительную способность матки после родов, по всей видимости, является опосредованным: маловодие очень часто ведёт к развитию аномалий родовой деятельности, которые сами по себе являются важнейшим фактором риска субинволюции матки.
Влияние внутриматочных вмешательств на течение ПП, возможно, связано с механической травмой стенки матки, которая отвечает диссоциацией сокращений отдельных мышечных волокон. Кроме того, грубые манипуляции могут привести к спазму шейки матки, вследствие которого затрудняется отток содержимого из полости с последующим развитием лохиометры и субинволюции.
Таким образом, на основании особенностей акушерского анамнеза следует выделить следующие факторы риска развития субинволюции матки: аномалии родовой деятельности, крупный плод, патологическое количество околоплодных вод, внутриматочные вмешательства, плотное прикрепление плаценты.
По результатам общеклинического обследования у 8 (11,6 %) родильниц основной группы был диагностирован эндометрит. Наше исследование подтвердило общепринятое мнение о том, что в настоящее время в большинстве случаев ПЭ характеризуется скрытым и вялотекущим течением. Такая клиническая картина наблюдается по данным различных авторов от 40 до 80 % случаев (Никонов А.П., 1993; Чернуха Е.А., 2006). Во всех 8 (5,4 % от всех обследованных женщин) наблюдениях отмечено стертое клиническое течение эндометрита.
Объединяющими симптомами для всех 8 случаев диагностированного ПЭ в нашем исследовании были температурная реакция и субинволюция матки.
По данным УЗИ, на основании общей оценки длины, ширины, ПЗР делалось предварительное заключение о нарушении инволюции матки. В большинстве случаев значения этих показателей превышали средние нормативные значения для соответствующих суток послеродового периода (табл. 2). Однако, окончательное заключение о наличии субинволюции матки возможно только после вычисления ее объёма.
Таблица 2.
Динамика показателей инволюции матки у родильниц основной и контрольной группы.
| Показзтель | 1 сутки | 3 сутки | 5 сутки | |||
| основная группа n=69 | контр. группа n=80 | основная группа n=69 | контр. группа n=80 | основная группа n=69 | контр. группа n=80 | |
| Длина, мм | 140,9±10,3 | 137,9±9,4 | 132,0±10,2 | 126,5±9,5 | 128,7±9,9* | 115,6±10,2 |
| Ширина, мм | 128,9±10,2 | 126,5±8,2 | 122,6±9,8 | 113,1±9,6 | 117,8±11,0 | 105,3±11,7 |
| ПЗР с/3, мм | 88,1±10,2 | 86,3±11,9 | 82,4±10,2 | 76,28,3 | 78,0±11,1 | 66,6±9,2 |
| Объём матки, см3 | 908,3± 194,5* | 789,5±131,5 | 708,6±152,9 | 575,3±99,3 | 620,1±122,7* | 428,3±103,3 |
| ПЗРП в/3 | 7,4±1,8 | 6,2±1,8 | 9,6±3,7 | 6,9±2,1 | 10,0±4,6* | 5,9±1,6 |
| ПЗРП с/3 | 8,1±1,9 | 6,9±1,9 | 13,0±4,3 | 9,2±3,0 | 11,6±5,1* | 7,8±2,1 |
| ПЗРП н/3 | 10,7±4,0 | 10,3±4,0 | 17,0±4,6 | 13,9±4,2 | 16,5±5,5* | 10,4±2,7 |
Примечание: * - достоверность различий между группами - <0,05
Было отмечено, что уменьшение объёма матки в контрольной группе происходило равномерно в течение всего наблюдения женщин в родильном доме (рис. 2). В основной группе отмечено замедленное уменьшение этого показателя, начиная с 3-ьих суток наблюдения.
Рисунок 2. Динамика уменьшения объёма матки у родильниц основной и контрольной группы.
Таким образом, в основной группе объём матки за первые 5 дней пуэрперия уменьшился в среднем на 31,7 %, тогда как, в контрольной группе за соответствующий период произошло его уменьшение на 45,8 %, что согласуется с результатами исследования А.Н. Стрижакова и соавт. (2004).
Для выявления особенности гемодинамики в послеродовой матке органометрию дополнили допплерометрическим исследованием маточных артерий и внутриорганных сосудов. Следует признать, что до сих пор не разработаны чёткие допплерографические нормативы артериального миометрального кровотока и критерии развития послеродового эндометрита. Поэтому нас, прежде всего, интересовала тенденция тех изменений, которые происходили в маточных артериях и внутриорганных сосудах у родильниц с физиологическим ПП и с субинволюцией матки (табл. 3).
Анализ полученных данных показывает, что в группе с осложнённым течением послеродового периода наблюдается замедленное повышение резистентности артериальных сосудов матки, а, следовательно, более длительное сохранение полнокровия послеродовой матки.
Таблица 3.
Средние показатели артериального кровотока в матке у родильниц основной и контрольной группы.
| Допплеро- графические харак-ки кровотока | 1 сутки | 3 сутки | 5 сутки | |||||
| Основ. группа n=25 | Контр. группа n=42 | Основ. группа n=25 | Контр. группа n=42 | Основ. группа n=25 | Контр. группа n=42 | |||
| Правая маточная артерия (восходящая ветвь) | ||||||||
| 0,58±0,08 1,08±0,30 2,49±0,50 | 0,57±0,07 0,98±0,22 2,42±0,43 | 0,61±0,07 1,2±0,24 2,63±0,50 | 0,66±0,08 1,15±0,24 2,87±0,50 | 0,63±0,09 1,23±0,35 2,69±0,74* | 0,69±0,10 1,18±0,24 3,02±0,65 | ||
| Левая маточная артерия (восходящая ветвь) | ||||||||
| 0,59±0,06 1,08±0,21 2,53±0,37 | 0,60±0,07 1,11±0,25 2,57±0,46 | 0,61±0,05 1,15±0,16 2,66±0,36 | 0,67±0,07 1,17±0,22 2,93±0,50 | 0,62±0,07* 1,19±0,27,71±0,57* | 0,71±0,08 1,28±0,23 3,24±0,74 | ||
| Аркуатные артерии | ||||||||
| 0,51±0,07 0,85±0,20 1,89±0,26 | 0,50±0,07 0,77±0,16 1,90±0,25 | 0,54±0,07 0,87±0,17 2,04±0,27 | 0,55±0,07 0,89±0,23 2,19±0,28 | 0,54±0,07 0,90±0,18 2,08±0,28* | 0,58±0,07 0,89±0,17 2,32±0,30 | ||
| Радиальные артерии | ||||||||
| 0,44±0,05 0,69±0,12 1,62±0,11 | 0,43±0,06 0,62±0,15 1,65±0,17 | 0,46±0,05 0,77±0,14 1,73±0,18 | 0,46±0,07 0,68±0,18 1,79±0,24 | 0,46±0,04 0,75±0,10 1,78±0,15* | 0,50±0,20 0,78±0,29 1,96±0,24 | ||
Примечание: * - достоверность различий между группами - <0,05
Выявленная закономерность, вероятно, обусловлена нарушением сократительной способности матки, когда со стороны мышечных волокон оказывается недостаточное давление на стенки внутриорганных артерий, в результате чего их сосудистое сопротивление изменяется мало. Однако, описанная картина может наблюдаться и в случае развития воспалительного процесса в стенке матки. Для ранних этапов воспаления характерна реакция сосудов в виде активации артериальной гемодинамики. При прогрессировании воспалительной реакции возможно нарушение оттока крови от органа с формированием венозного застоя.
На основании клинической картины послеродовой эндометрит был диагностирован нами у 8 (5,4 % от всех обследованных) родильниц и в дальнейшем подтверждён результатами гистологического исследования материала, полученного при проведении вакуум-аспирации или выскабливания стенок полости матки.
Необходимо отметить, что ещё у 7 родильниц воспалительный процесс в матке характеризовался скрытым течением и не имел никаких клинических проявлений, кроме замедленной инволюции матки. В этих случаях верификация диагноза была проведена на основании данных патоморфологического исследования. Таким образом, общая заболеваемость послеродовым эндометритом в нашем исследовании составила 10,1 % (15 наблюдений). Данный факт ещё раз свидетельствует о необходимости поиска новых информативных и высокочувствительных методов ранней диагностики инфекционно-воспалительных осложнений после родов.
С этой целью на 1, 3 и 5 сутки ПП нами был проведён ГХ-МС анализ содержимого полости матки и периферической крови с целью определения уровней 19 хроматографических показателей, позволяющих оценить инфекционный фактор и метаболические нарушения в организме родильниц.
При развитии субинволюции матки в динамике пуэрперия происходило увеличение концентрации ЛЖК и ТМ и на 5 сутки ПП суммарное содержание этих метаболитов в содержимом полости матки составило соответственно 6,41±0,08 ммоль/л и 2,51±0,18 ммоль/л, а в периферической крови – 3,41±0,05 ммоль/л и 1,31±0,07 ммоль/л. В контрольной группе суммарное содержание ЛЖК и ТМ находилось на уровне 2,30±0,03 ммоль/л и 1,31±0,07 ммоль/л, а в периферической крови – 1,25±0,03 ммоль/л и 0,75±0,04 ммоль/л (таб. 4).
Таблица 4.
Динамика содержания летучих жирных кислот и токсических метаболитов в содержимом полости матки (1) и периферической
крови (2) у женщин основной и контрольной группы.
| Хроматогра фиические показатели | Мате риал | Средние значения хроматографических показателей, ммоль/л | |||||
| 1 сутки | 3 сутки | 5 сутки | |||||
| контр. группа | осн. группа | контр. группа | осн. группа | контр. группа | осн. группа | ||
| Уксусная кислота | 1 | 0,38 ± 0,04 | 0,46 ± 0,05 | 0,26 ± 0,03 | 0,63 ± 0,07* | 0,22 ± 0,03 | 0,71 ± 0,08* |
| 2 | 0,20 ± 0,03 | 0,24 ± 0,03 | 0,14 ± 0,02 | 0,32 ± 0,04* | 0,12 ± 0,02 | 0,37 ± 0,04* | |
| Пропионовая кислота | 1 | 0,54 ± 0,06 | 0,82 ± 0,09 | 0,39 ± 0,04 | 1,10 ± 0,11* | 0,28 ± 0,03 | 1,15 ± 0,13* |
| 2 | 0,29 ± 0,03 | 0,44 ± 0,05 | 0,22 ± 0,03 | 0,57 ± 0,06* | 0,15 ± 0,02 | 0,63 ± 0,07* | |
| Масляная кислота | 1 | 0,68 ± 0,07 | 0,86 ± 0,09 | 0,56 ± 0,06 | 1,20 ± 0,15* | 0,44 ± 0,05 | 1,25 ± 0,17* |
| 2 | 0,39 ± 0,04 | 0,44 ± 0,05 | 0,29 ± 0,03 | 0,62 ± 0,07* | 0,23 ± 0,03 | 0,67 ± 0,08* | |
| Изовалериано вая кислота | 1 | 0,64 ± 0,07 | 0,82 ± 0,09 | 0,58 ± 0,06 | 0,64 ± 0,07 | 0,46 ± 0,05 | 1,15 ± 0,13* |
| 2 | 0,33 ± 0,04 | 0,44 ± 0,05 | 0,30 ± 0,04 | 0,33 ± 0,04 | 0,25 ± 0,03 | 0,64 ± 0,07* | |
| Валериановая кислота | 1 | 0,33 ± 0,04 | 0,41 ± 0,05 | 0,25 ± 0,03 | 0,35 ± 0,04 | 0,20 ± 0,03 | 0,49 ± 0,06* |
| 2 | 0,17 ± 0,02 | 0,23 ± 0,03 | 0,14 ± 0,02 | 0,19 ± 0,02 | 0,12 ± 0,02 | 0,26 ± 0,03* | |
| Изокапроно вая кислота | 1 | 0,57 ± 0,06 | 0,77 ± 0,08 | 0,61 ± 0,07 | 0,88 ± 0,09 | 0,54 ± 0,06 | 1,17 ± 0,12* |
| 2 | 0,29 ± 0,03 | 0,41 ± 0,05 | 0,33 ± 0,04 | 0,45 ± 0,06 | 0,29 ± 0,03 | 0,59 ± 0,07* | |
| Капроновая кислота | 1 | 0,26 ± 0,03 | 0,37 ± 0,04 | 0,21 ± 0,02 | 0,33 ± 0,03 | 0,16 ± 0,02 | 0,49 ± 0,05* |
| 2 | 0,14 ± 0,02 | 0,20 ± 0,03 | 0,13 ± 0,02 | 0,15 ± 0,02 | 0,09 ± 0,004 | 0,25 ± 0,03* | |
| Диметилдиазо бутилфенол | 1 | 0,72 ± 0,08 | 0,88 ± 0,09 | 0,59 ± 0,06 | 0,96 ± 0,11* | 0,47 ± 0,07 | 1,19 ± 0,17* |
| 2 | 0,39 ± 0,04 | 0,46 ± 0,05 | 0,29 ± 0,03 | 0,49 ± 0,05 | 0,39 ± 0,04 | 0,60 ± 0,07 | |
| Метил-крезол | 1 | 0,88 ± 0,09 | 0,94 ± 0,09 | 0,72 ± 0,08 | 1,20 ± 0,17 | 0,64 ± 0,07 | 1,32 ± 0,19* |
| 2 | 0,45 ± 0,05 | 0,49 ± 0,05 | 0,39 ± 0,04 | 0,64 ± 0,07 | 0,36 ± 0,04 | 0,71 ± 0,08* | |
Примечание: * - достоверность различий между группами - <0,05
Было выяснено, что в содержимом полости матки наиболее часто обнаруживались условно-патогенные виды микроорганизмов, входящие в состав нормального биоценоза нижних отделов половых органов. Очевидно, при замедленной инволюции матки создаются благоприятные условия для их роста и размножения, что находит отражение в более высоких уровнях содержания соответствующих им ЛЖК и ТМ в содержимом полости матки родильниц с осложненным течением ПП.
Уровни содержания углеводных компонентов I-ой, II-ой и III-ей группы в содержимом полости матки и периферической крови родильниц с физиологическим течением ПП свидетельствовали о развитии полноценной фазы пролиферации в процессе заживления внутренней поверхности полости матки и своевременном появлении маркеров регенеративных процессов.
Увеличение содержания УК I группы с 0,66 ± 0,07 ммоль/л на 1 сутки ПП до 0,82 ± 0,09 ммоль/л на 5 сутки в содержимом полости матки родильниц основной группы свидетельствовало об удлинении I фазы раневого процесса (таб. 5).
Таблица 5.
Динамика содержания углеводных компонентов I-ой, II-ой и III-ей группы в содержимом полости матки (1) и периферической крови (2) у женщин основной и контрольной группы.
| Хроматогра фические показатели | Мате риал | Средние значения хроматографических показателей, ммоль/л | |||||
| 1 сутки | 3 сутки | 5 сутки | |||||
| контр. группа | осн. группа | контр. группа | осн. группа | контр. группа | осн. группа | ||
| УК I группы | 1 | 0,58 ± 0,06 | 0,66 ± 0,07 | 0,46 ± 0,05 | 0,71 ± 0,08 | 0,39 ± 0,04 | 0,82 ± 0,09* |
| 2 | 0,30 ± 0,04 | 0,35 ± 0,04 | 0,24 ± 0,03 | 0,37 ± 0,05 | 0,20 ± 0,03 | 0,44 ± 0,05* | |
| УК II группы | 1 | 0,24 ± 0,03 | 0,44 ± 0,05 | 0,32 ± 0,03 | 0,51 ± 0,06 | 0,41 ± 0,03 | 0,56 ± 0,06 |
| 2 | 0,14 ± 0,02 | 0,23 ± 0,03 | 0,17 ± 0,02 | 0,27 ± 0,04 | 0,21 ± 0,03 | 0,29 ± 0,04 | |
| УК III группы | 1 | 0,06 ± 0,03 | 0,21 ± 0,03 | 0,12 ± 0,02 | 0,24 ± 0,03* | 0,16 ± 0,02 | 0,28 ± 0,03* |
| 2 | 0,04 ± 0,005 | 0,12 ± 0,02 | 0,07 ± 0,008 | 0,15 ± 0,02* | 0,09 ± 0,007 | 0,17 ± 0,03* | |
Примечание: * - достоверность различий между группами - <0,05
Более медленное нарастание УК II-ой группы и одновременное появление УК III-ей группы подтверждало пролонгирование II фазы раневого процесса и наслаение на неё репаративных процессов.
У родильниц основной группы в содержимом полости матки с 1-х по 5-ые сутки ПП происходило повышение концентраций аминокислотных фрагментов с 0,61±0,07 ммоль/л до 0,76±0,08 ммоль/л, полиаминов – с 0,48±0,05 ммоль/л до 0.69±0,07 ммоль/л, ароматических аминов – с 0,57±0,06 ммоль/л до 0,71±0,08 ммоль/л, тогда как в контрольной группе наблюдалось снижение концентраций соответствующих метаболитов. Это подтверждало данные об удлинении начальных этапов раневого процесса с более длительным сохранением явлений распада тканей в полости матки и катаболической направленности обмена веществ в её стенке у родильниц с замедленной инволюцией матки.
ГХ-МС данные были дополнены исследованием активаторов “кооперативной чувствительности” – лактонов, хинолонов и фурановых эфиров бора, которые являются своеобразным “языком” общения микроорганизмов. При достижении определенного уровня этих соединений происходит запуск генов патогенности в отдельно взятой микробной клетке. В сообществе микроорганизмов это приводит к развитию инфекционного процесса. Показатели сигнальных соединений и метаболитов микроорганизмов в сыворотке крови родильниц основной группы достоверно (p<0,05) превышали соответствующие значения в контрольной группе. Данные о содержании летучих жирных кислот, токсических метаболитов и сигнальных соединений АКЧ представлены в таблице 6.
Таблица 6.
Содержание метаболитов микроорганизмов и сигнальных соединений “кооперативной чувствительности” в сыворотке крови родильниц основной группы (n=69).
| Группы метаболитов и веществ | Содержание метаболитов микроорганизмов и сигнальных соединений в сыворотке крови, ммоль/л. | |
| Субинволюция и/или лохиометра (n=54). | Эндометрит (n=15). | |
Метаболиты икроорганизмов:
| 2,63±0,44 2,51±0,41 | 4,61±0,56* 3,79±0,49 |
Сигнальные соединения АКЧ:
| 0,017±0,0030 0,012±0,0020 0,015±0,0035 | 0,028±0,0020* 0,019±0,0010* 0,024±0,0025* |
Примечание: * - достоверность различий между группами - <0,05
Полученные результаты вместе с контрольными исследованиями чистых культур микроорганизмов выявили факт готовности грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов к развитию инфекционного процесса у родильниц с субинволюцией матки и подтвердили его реализацию у родильниц с эндометритом.
Можно предположить, что клиническая манифестация эндометрита происходит при накоплении определённого уровня микроорганизмов. Это находит своё отражение в высоких уровнях метаболитов микроорганизмов, а именно ЛЖК и ТМ. Результатом этого процесса является повышение их вирулентности, а, следовательно, увеличение в крови концентраций “сигнальных соединений”.
ВЫВОДЫ:
- В современных условиях течение послеродового периода у родильниц группы риска характеризуется частым формированием субинволюции матки (в 46,3%) и развитием послеродового эндометрита (в 10,1% случаев).
- Основными факторами риска осложнённого течения пуэрперия следует считать первичную и/или вторичную слабость родовой деятельности (24,6%), патологическое количество околоплодных вод (21,7%), крупный плод (17,4%), а также внутриматочные вмешательства (10,1%), в том числе по поводу плотного прикрепления плаценты (7,2%).
- Наиболее информативный метод диагностики нарушения инволютивных процессов послеродовой матки динамическая эхография, проведенная в период с 3 по 5 сутки пуэрперия. Уменьшение объема матки менее, чем на 30% от исходного, является объективным критерием субинволюции.
- Дополнительным критерием осложненного течения послеродового периода является длительное сохранение сниженной резистентности внутриорганных сосудов и маточных артерий.
- Использование ГХ-МС метода в комплексной оценке течения пуэрперия позволяет определить направленность процессов, происходящих в послеродовой матке. При субинволюции матки выявляются высокие уровни ЛЖК, ТМ, оксифенилкарбоновых кислот, аминокислотных фрагментов, полиаминов и ароматических аминов в содержимом полости матки и в периферической крови, которые характеризуют наличие и степень выраженности инфекционного фактора, гипоксии и распада тканей.
- Методы хромато-масс-спектрометрического анализа с масс-селективным детектором позволяют с высокой диагностической чувствительностью (от 70,6% до 93,3 %) и высокой диагностической специфичностью (от 82,7% до 96,3%) определить уровни сигнальных соединений в крови, необходимые для активации инфекционного процесса.
- Прогноз реализации инфекционно-воспалительных осложнений пуэрперия у родильниц с субинволюцией матки определяется степенью повышения концентрации активаторов “кооперативной чувствительности” лактонов, хинолонов и фурановых эфиров бора.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Родильницы с указанием на осложненное течение родового акта (аномалии родовой деятельности, патологическое количество околоплодных вод, крупный плод, внутриматочные вмешательства, в том числе по поводу плотного прикрепления плаценты) должны быть выделены в группу риска развития субинволюции матки.
- Для подтверждения факта формирования субинволюции матки рекомендуется проведение ультразвуковой органометрии и импульсно-волновой допплерографии кровотока во внутриорганных и в маточных артериях на 3-4 сутки пуэрперия. Для корректного заключения о наличии замедленной инволюции матки следует использовать параметры интегративного показателя – её объема.
- Отсутствие динамики со стороны индексов сосудистой резистентности во внутриорганных артериальных сосудах и в маточных артериях является дополнительным критерием высокого риска развития послеродового эндометрита.
- У родильниц с субинволюцией матки на 4-5 сутки пуэрперия рекомендуется проведение ГХ-МС анализа содержания ЛЖК, ТМ и активаторов “кооперативной чувствительности” в периферической крови с целью прогнозирования реализации инфекционно-воспалительных осложнений и выработки дальнейшей тактики лечебно-профилактических мероприятий.
- Риск развития послеродового эндометрита сопровождается увеличением концентрации ЛЖК, ТМ и активаторов “кооперативной чувствительности”:
- Низкой степени риска соответствуют показатели АКЧ в периферической крови: лактоны 0,017±0,003 ммоль/л, хинолоны 0,012±0,002 ммоль/л, фурановые эфиры 0,015±0,0035 ммоль/л.
- Высокой степени риска – лактоны 0,023±0,003 ммоль/л, хинолоны 0,016±0,002 ммоль/л, фурановые эфиры 0,020±0,0015 ммоль/л.
- Уровни АКЧ: лактоны 0,028±0,002 ммоль/л, хинолоны 0,019±0,001 ммоль/л, фурановые эфиры 0,024±0,0025 ммоль/л, следует рассматривать как начальные этапы инфекционно-воспалительных осложнений.
- Дифференцированный подход к ведению послеродового периода с использованием разработанного алгоритма комплексного обследования родильниц, позволит прогнозировать развитие инфекционно-воспалительных осложнений пуэрперия и оптимизировать тактику лечебно-профилактических мероприятий.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Скворцова М.Ю., Шевелева Т.В. Значение дополнительных методов исследования в диагностике субинволюции матки. // Материалы VII Российского форума “Мать и дитя”. – М., 2005. – С. 236.
- Шевелева Т.В. Новые возможности в диагностике патологического течения послеродового периода. // Сб. научных работ молодых ученых Рос. мед. академии последипломного образования. – М., 2005. – С. 33-35.
- Подзолкова Н.М., Истратов В.Г., Скворцова М.Ю., Шевелева Т.В. Возможности ранней диагностики послеродовых гнойно-септических осложнений с использованием хромато-масс-спектрометрического анализа. // Материалы VIII Всероссийского форума “Мать и дитя”. – М., 2006, – С. 203-204.
- Шевелева Т.В. Возможности хромато-масс-спектрометрического анализа в ранней диагностике послеродового эндометрита. // Материалы регионарного Всероссийского форума “Мать и дитя”. Казань, 2007, – С. 151-152.
- Подзолкова Н.М., Скворцова М.Ю., Шевелева Т.В. Комплексная оценка течения инволюции матки с использованием метода газовой хроматографии и масс-спектрометрии. // Материалы IX Всероссийского форума “Мать и дитя”. – М., 2007. – С. 203-204.
- Шевелева Т.В., Скворцова М.Ю. Ранняя диагностика гнойно-септических осложнений после родов. // Кн. Успехи теоретической и практической медицины. – М.: РМАПО, 2007. С. 58-61.
- Подзолкова Н.М., Скворцова М.Ю., Шевелева Т.В. Прогноз развития и ранняя диагностика послеродового эндометрита. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии,, 2007, № 6. – С. 36-42.
