Особенности прегравидарной подготовки больных с миомой матки
На правах рукописи
ПЕТРАКОВА
СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА
ОСОБЕННОСТИ ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ
БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ
14.00.01 - Акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2009
Работа выполнена в ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Минздрава Московской области
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Буянова Светлана Николаевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Петрухин Василий Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор Самойлова Татьяна Евгеньевна
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет.
Защита диссертации состоится « » 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д.22 А)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.
Автореферат разослан « » 2009
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук Зайдиева Я.З.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Миома матки – наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль у женщин репродуктивного возраста. Частота ее достигает 35–45%. При этом у 60% женщин она является причиной бесплодия. Беременность на фоне миомы матки часто осложняется угрозой прерывания, отслойкой плаценты, фето-плацентарной недостаточностью, а во время родов высок риск нарушения сократительной деятельности матки и кровотечений. «Омоложение» миомы матки и современная тенденция планирования беременности в возрасте старше 30-35 лет делают проблему миомы матки и беременности особенно актуальной.
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные этой проблеме, не уточнена роль миомэктомии в плане прегравидарной подготовки, дискуссионными остаются вопросы определения возраста пациентки для миомэктомии, количества и величины узлов, подлежащих удалению, доступа для выполнения хирургического вмешательства, особенностей хирургической технологии, необходимости последующей реабилитации.
Цель исследования: улучшить репродуктивные исходы у женщин с миомой матки путем оптимизации показаний к миомэктомии, совершенствования техники операции и разработки патогенетически обоснованной реабилитации.
Задачи исследования:
- Изучить клинические факторы риска нарушения фертильности у женщин репродуктивного возраста с миомой матки.
- Изучить возможности эхографии с применением допплерометрии и трехмерного ультразвукового исследования в определении характера возникающих нарушений и прогнозировании роста узлов во время беременности для оптимизации тактики ведения таких больных.
- Изучить особенности гормонального фона у больных с миомой матки, в том числе у пациенток с нарушенной фертильностью, а также уточнить вопрос о влиянии на него миомэктомии с последующим комплексом реабилитационных мероприятий.
- Исследовать рецепторы к стероидным гормонам в узлах миомы у пациенток различных возрастных групп, при различных размерах опухоли, сопоставить их с особенностями морфологического строения лейомиомы для совершенствования тактики послеоперационного ведения больных, а также прогнозирования исходов беременности.
- На основании анализа выявленных нарушений разработать и научно обосновать схему прегравидарной подготовки женщин с миомой матки, определить роль и место миомэктомии в этой схеме, уточнить сроки планирования беременности после операции.
- Обосновать показания к миомэктомии до планирования беременности, определить оптимальный хирургический доступ при различной локализации узлов, совершенствовать хирургическую технологию миомэктомии.
- Оценить эффективность прегравидарной подготовки женщин с миомой матки, изучить отдаленные результаты лечения.
Научная новизна
Разработан комплекс прегравидарной подготовки, включающий оперативное лечение (миомэктомию) с последующим применением медикаментозной реабилитации, позволяющий повысить сохранность репродуктивной системы у больных миомой матки репродуктивного возраста, улучшить репродуктивный прогноз, а также снизить частоту рецидивов миомы.
С помощью допплерометрии изучено состояние кровотока в периферических и центральных отделах миоматозных узлов. На основании полученных данных разработаны ультразвуковые критерии, позволяющие неинвазивным путем прогнозировать темпы роста миомы, вероятность нарушения питания в узлах, а также определять характер морфологического строения опухоли.
Анализ данных ультразвукового исследования и допплерометрии, проведенных в динамике в послеоперационном периоде в сочетании с морфологическим исследованием биоптатов рубцов на матке после миомэктомии, позволил определить критерии формирования полноценного рубца на матке.
Практическая значимость работы
Выявлены клинические факторы риска снижения фертильности у пациенток с миомой матки. Подтверждено ухудшение репродуктивной функции при сочетании миомы матки с наружно-внутренним генитальным эндометриозом и воспалительными заболеваниями органов малого таза.
В результате работы предложен метод комплексного обследования пациенток репродуктивного возраста, страдающих миомой матки, который позволил оптимизировать тактику оперативного лечения, разработать алгоритм комплексной послеоперационной реабилитации и проводить контроль за эффективностью лечения.
Доказана эффективность абдоминальной миомэктомии вне беременности при больших и гигантских размерах опухоли, атипичном расположении и неблагоприятных вариантах роста узлов в плане дальнейшего восстановления и сохранения фертильности.
Доказана эффективность послеоперационной терапии с использованием агонистов ГнРГ и гестринона в плане повышения фертильности, снижения количества рецидивов заболевания, ускорения процессов инволюции матки и восстановления менструальной функции.
Внедрение в практическое здравоохранение
Тактика обследования и ведения больных с миомой матки повседневно используется в отделении оперативной гинекологии МОНИИАГ, базовых гинекологических стационарах Московской области.
Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, врачей на рабочем месте.
Апробация работы
Обсуждение материалов диссертации состоялось на заседании Ученого совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии 16 июня 2009 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на ---- страницах машинописного текста, содержит --- таблиц, --- рисунков. Список литературы включает --- источников на русском и --- источников на иностранных языках.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
- Миома матки у 49% женщин является основной причиной инфертильности, у 41,6% больных приводит к невынашиванию беременности. Риск репродуктивных проблем увеличивается при множественной миоме, больших размерах узлов и быстром их росте, сопровождающимся выраженной гипертрофией интактного миометрия, в возрасте старше 30 лет и при сочетании миомы с эндометриозом, воспалительными заболеваниями органов малого таза и доброкачественными заболеваниями яичников.
- Быстрый рост миомы в большинстве случаев связан с влиянием прогестерона, о чем свидетельствует повышенное содержание рецепторов прогестерона и высокое соотношение РП/РЭ в узлах, особенно при клеточных и митотически активных морфогистотипах опухоли.
УЗИ с допплерометрией позволяет прогнозировать быстрый рост миомы и нарушение питания узлов.
- Лапаротомный доступ для миомэктомии при множественной миоме, интерстициальном и атипическом расположении узлов диаметром больше 4-5 см и объемом больше 40 см позволяет осуществить тщательный гемостаз и коаптацию краев раны, что способствует формированию полноценного рубца на матке. Ультразвуковыми признаками состоятельности рубца через 6 месяцев после операции являются: толщина и гомогенность миометрия, отсутствие деформаций и включений в структуре рубца, адекватная васкуляризация.
- Миомэктомия с последующей гормонотерапией агонистами ГнРГ или гестриноном позволили реализовать репродуктивную функцию у 73,3% женщин, причем у 47% пациенток с бесплодием и у 62,5% - с невынашиванием беременности. Наиболее высокая частота беременностей отмечена в течение первых двух лет после операции. Частота рецидивов в течение трех лет после операции в 2,3 раза ниже при использовании послеоперационной гормонотерапии.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Обследование и лечение больных проводилось на базе МОНИИАГ. В проведении научных исследований принимали участие сотрудники кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии МБФ РГМУ под руководством заведующего кафедрой член-корр. РАМН Шимановского Н.Л.
Под нашим наблюдением находилось 170 пациенток активного и позднего репродуктивного возраста (от 22 до 44 лет), с основным диагнозом миома матки, установленным на основании комплексного обследования. Всем пациенткам была произведена консервативная миомэктомия лапаротомным доступом вне беременности, проведен курс комплексной реабилитационной терапии в раннем и позднем послеоперационном периоде, прослежены ближайшие и отдаленные результаты за период с 2001 по 2009 год.
Для решения поставленных задач в процессе анализа материала формировали отдельные группы больных в зависимости от темпа роста миомы, размера матки на момент оперативного вмешательства, количества узлов, локализации и характера роста основных узлов, морфологического строения удаленных миоматозных узлов, характера послеоперационной реабилитации.
Клинические и лабораторные методы исследования включали общее стандартное обследование больных с использованием клинических, биохимических, микробиологических, гемостазиологических, радиоимму-нологических, функциональных и морфологических методов, а также инструментальные (ультразвуковые, эндоскопические) методы исследования.
Ультразвуковое исследование органов малого таза пациенткам проводилось на аппарате «Acuvix – XQ Medison» с использованием датчиков в режиме двухмерной визуализации с использованием трансабдоминального сканирования частотой 2-6 МГц и трансвагинального сканирования частотой 3-8 МГц.
После проведения биометрии матки и яичников осуществляли цветное доплеровское картирование ветвей маточных артерий, кровоснабжающих миоматозные узлы и внутриопухолевых сосудов с последующей оценкой кривых скоростей кровотока. Также проводили трехмерное ультразвуковое исследование, включающее трехмерную визуализацию миоматозных узлов с определением их объема.
УЗ-исследование проводилось до операции, на 6-7 сутки, а также через 2 и 6 месяцев после операции. Помимо эхографии матки проводили оценку степени выраженности васкуляризации в области ложа удаленных узлов, а также допплерометрическую оценку формирующихся сосудов в зоне рубца после миомэктомии для суждения об особенностях и закономерностях течения репаративных процессов.
Гормональные исследования. Определение содержания в сыворотке крови ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона, эстрадиола и прогестерона проводилось на автоматическом иммунохемилюминисцентном анализаторе IMMULITE 2000 (США), оснащенным специализированными системами, осуществляющими построение калибровочной кривой и получение окончательных результатов исследований.
Радиоиммунохимический метод исследования. Определение уровня цитозольных рецепторов половых стероидов в биоптатах миоматозных узлов проводилось радиолигандным методом с использованием связывания эстрадиола и прогестерона с рецепторами Е2 (RE) и Р4 (RP) по общепринятой методике EORTC Breast Cancer Group (1982).
Гистологические методы исследования. Для гистологических методов использовали биоптаты миоматозных узлов, взятые во время консервативной миомэктомии, а также биоптаты рубцов на матке, взятые во время кесарева сечения у пациенток с консервативной миомэктомией в анамнезе.
Определяли гистологические варианты строения лейомиомы и варианты особенностей роста опухоли, оценивали ее пролиферативную активность, степень выраженности сосудистого компонента в структуре опухолевого узла, а также выраженность расстройств кровообращения, дистрофических, некротических изменений.
В биоптатах рубцов оценивали гладкомышечный компонент, степень выраженности и распространенность фиброзных и воспалительных изменений, васкуляризации, спаечного процесса.
Статистическая обработка результатов. В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы прикладной математической статистики.
Для сравнения вариационных рядов использовались критерии Уилксона–Манна–Уитни и Колмогорова-Смирнова, для анализа таблиц сопряженности критерии Хи-квадрат и точный метод Фишера. Различия распределений считали достоверными при значении параметра p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Cредний возраст обследованных нами пациенток составил 34 года (от 22 до 44 лет). При этом 44 (26,1%) пациентки, то есть каждая четвертая больная, были в возрасте до 30 лет, 57 (33,7%) женщин – от 30 до 35 лет, в позднем репродуктивном возрасте планировали беременность 68 (40,3%) пациенток.
У 46 (27,1%) обследованных больных была выявлена наследственная предрасположенность к развитию миомы матки.
Наличие экстрагенитальной патологии отмечено у 146 больных (85,9%). Наиболее часто (34,7%) выявлялись хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, хронические заболевания ЛОР-органов (28,8%), анемия, как следствие основного заболевания (25,3%), патология сердечно-сосудистой системы (25,3%). Обращает на себя внимание высокая частота выявления сопутствующей эндокринной патологии в виде заболеваний щитовидной железы, нарушения жирового обмена, гиперпролактинемии. Таким образом, при проведении анализа соматического статуса больных нами отмечено, что фоном для развития миомы матки достаточно часто являлось наличие экстрагенитальной патологии.
По данным анамнеза отмечена высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза (50,6%), несколько реже встречался эндометриоз (8,2%), дисфункциональные нарушения (7%), а также гиперпластические процессы эндометрия (8,8%). У 43 пациенток (25,3%) в анамнезе имелись оперативные вмешательства по поводу гинекологической патологии.
Нарушения менструальной функции выявлены у 153 (90%) больных. При этом гиперполименорея, нередко сопровождавшаяся развитием хронической анемии, отмечена в 121 случае (71,2%), альгоменорея – у 98 (57,6%) больных, нарушением регулярности менструального цикла страдало 18 (10,6%) пациенток.
Анализ репродуктивной функции показал, что 69 пациенток (40,6%) не имели в анамнезе беременностей, у 58 (34,1%) больных были в анамнезе одни роды, у 8 (4,7%) пациенток – двое родов. Бесплодием страдали 53 женщины (31,2%). При этом первичное бесплодие имело место у 28 (16,5%), вторичное – у 25 пациенток (14,7%). Длительность бесплодия в среднем составляла 6 лет (от 1 до 17 лет). Самопроизвольные выкидыши и неразвивающиеся беременности (от 1 до 4) отмечены в анамнезе у 24 пациенток (14,1%). В семи случаях отмечалось сочетание в анамнезе невынашивания беременности и бесплодия. Таким образом, нарушения репродуктивной функции выявлялись в целом у 70 пациенток (41,1%).
Анализ собственных данных подтвердил мнение большинства авторов об усугублении репродуктивных неудач при сочетании миомы матки с различными генитальными заболеваниями. Наиболее значимыми из них, отрицательно влияющими на репродуктивный прогноз, являлись воспалительные заболевания гениталий, наружно-внутренний эндометриоз и СПКЯ. В то же время, анализ данных, касающихся сочетания бесплодия и невынашивания беременности с миомой матки, эндометриозом, патологией яичников и воспалительными заболеваниями органов малого таза привел нас к заключению о том, что причиной репродуктивных неудач у 40% обследованных пациенток являлось наличие миомы матки без сопутствующей патологии органов репродуктивной системы.
Из 170 пациенток 30 (17,7%) до обращения в МОНИИАГ не знали о наличии у них миомы матки (длительно не наблюдались у гинеколога). В среднем длительность существования миомы матки составила 1 год (квартили от 6 месяцев до 3 лет). Максимальная длительность заболевания составила 12 лет. По данным анамнеза темп роста миомы оценен как быстрый у 106 (62,4%) пациенток. При изучении жалоб обследованных больных мы установили, что ведущими симптомами были меноррагии, боли внизу живота и в области поясницы различной интенсивности, нарушение менструального цикла, а также учащенное мочеиспускание, запоры, утомляемость, слабость, диспареуния. Симптомы нарушения питания в узлах миомы отмечены в анамнезе у 37 (21,8%) больных.
Существующие методы консервативного лечения миомы матки являются недостаточно эффективными, что полностью подтвердилось при изучении анамнеза пациенток, которым до поступления в клинику проводилось гормональное лечение миомы, как правило, без эффекта либо с временным эффектом в виде небольшого уменьшения размеров узлов и повышения уровня гемоглобина в связи с отсутствием кровотечений на фоне проводимой терапии.
Необходимым условием для обоснования тактики прегравидарной подготовки, выбора метода хирургического лечения, определения оптимального доступа и объема операции, а также последующих методов реабилитации, является четкая топическая диагностика основного заболевания. Всем пациенткам, поступившим в клинику для оперативного лечения, было произведено ультразвуковое исследование.
Миома матки больших размеров, когда объем миоматозной ткани составлял более 300 см, выявлена нами у 90 (53%) пациенток. У 65 (38,2%) больных диагностирована атипичная локализация узлов (перешеечная, интралигаментарная), у 85 больных (50%) – неблагоприятные варианты роста опухоли (подслизистый, центростремительный рост узлов, субсерозное раположение на тонком основании), что позволяло формулировать четкие показания для оперативного лечения.
Важная дополнительная информация была получена при использовании методики ультразвуковой ангиографии: цветового допплеровского картирования и допплерометрии, которые позволяли оценить состояние внутриопухолевого микроциркуляторного русла. По данным допплерометрического исследования кровоснабжения миоматозных узлов были выявлены следующие особенности: центральный кровоток, который был обнаружен в 93,3% допплерометрических исследований, был более низкоскоростным и низкорезистентным, чем периферический, что характеризовало процессы неоангиогенеза в миоматозных узлах.
Признаки нарушения питания в миоматозных узлах в виде неоднородной структуры узлов с участками пониженной эхогенности неправильной формы, либо снижения эхогенности всего узла, выявлены у 38 (22,3%) пациенток. Мы сравнили допплерометрические показатели в узлах миомы у пациенток с признаками нарушения питания в узлах и без таковых. При этом было обнаружено, что наличие высокоскоростного (PDV 27,9 см/сек) и высокорезистентного (Ri 0,69) кровотока по капсуле миоматозного узла в сочетании с низкоскоростным (14 см/сек) и низкорезистентным (0,56) кровотоком в центральной части узла позволяет с высокой долей вероятности прогнозировать развитие деструктивных изменений в узле (табл. 1).
Таблица 1. Зависимость параметров кровотока от наличия или отсутствия признаков нарушения питания в узлах
| Показатели кровотока | С деструкцией | Без деструкции |
| PSD - по капсуле - в центре | 27,91* (15-36,5) 14 (9,3-32,7) | 14*(9,7-29) 11 (9,3-19) |
| EDV - по капсуле - в центре | 8,79 (5,29-12,3) 6,6* (5,0-10,2) | 5,36 (3,9-9,8) 4,8* (3,7-7,4) |
| Ri - по капсуле - в центре | 0,69** (0,62-0,74) 0,54 (0,46-0,61) | 0,56** (0,50-0,68) 0,55 (0,48-0,63) |
| C/D - по капсуле - в центре | 3,05** (2,7-3,7) 2,115 (1,8-2,6) | 2,33** (2,0-3,0) 2,19 (1,9-2,6) |
* р<0,05; ** - р<0,01
Результаты ультразвукового исследования, проведенного перед оперативным вмешательством, также были сопоставлены с данными анамнеза пациенток о темпах роста миоматозных узлов.
Таблица 2. Параметры кровотока у пациенток в зависимости
от темпов роста миомы
| Показатели кровотока | Быстрый рост | Медленный рост |
| PSD - по капсуле - в центре | 16 (10,5-35,5) 12,9 (9,4-20,5) | 13 (10,4-28,0) 11 (7,4-17,9) |
| EDV - по капсуле - в центре | 7 (4,14-14,25) 5,11 (4,25-8,0) | 5,4 (4,0-8,6) 4,6 (3,1-7,4) |
| Ri - по капсуле - в центре | 0,54* (0,45-0,69) 0,50** (0,45-0,63) | 0,62* (0,55-0,69) 0,58** (0,54-0,64) |
| C/D - по капсуле - в центре | 2,26 (1,8-3,1) 2,0** (1,8-2,6) | 2,64 (2,2-3,1) 2,34** (2,17-2,72) |
* р<0,05; ** р<0,01
При этом обнаружено, что быстрорастущие миомы имели достоверно более низкие показатели индексов резистентности как в периферической (ИР 0,54) так и в центральной (ИР 0,50) части узлов, а также достоверно более низкое значение систоло-диастолического отношения в центральных участках миоматозных узлов по сравнению со стабильными миоматозными узлами (табл. 2).
Таким образом, результаты проведенных исследований позволили нам выработать критерии, позволяющие оценить характер патологического процесса, а также строить прогноз относительно темпов роста миомы и развития деструкции в узлах.
До настоящего времени методом выбора при лечении миомы матки остается хирургический, в частности, для женщин репродуктивного возраста – миомэктомия, эффективность и достоинства которой неоднократно обсуждались в литературе. Всем пациенткам была произведена консервативная миомэктомия лапаротомным доступом вне беременности. Показанием для лапаротомного доступа являлась миома матки с единичным или множественными узлами размерами более 5 см с интерстицальным их расположением, наличие узлов с атипичной локализацией (интралигаментарной, шеечно-перешеечной), центростремительный рост узла, когда предполагалось вскрытие полости матки. Считали, что в этих случаях при лапаротомии создаются оптимальные возможности для тщательного зашивания ложа узлов без использования различных видов энергий, что способствует лучшей репарации тканей в области рубцов, уменьшается риск ранения мочеточника и мочевого пузыря, повышенной кровопотери, сокращается время операции. Исходя из вышесказанного, считаем, что в большинстве случаев при планировании беременности миомэктомия должна проводиться лапаротомным доступом, который позволяет добиться формирования морфологически и функционально полноценного рубца на матке, что было доказано в нашем исследовании путем проведения ультразвукового мониторинга состояния рубца на матке вне и во время беременности, а также при морфологическом исследовании рубцов во время оперативного родоразрешения этих пациенток.
Для формирования полноценного рубца (рубцов) на матке и благоприятного вынашивания последующей беременности важными моментами являлись: выбор разреза на матке, вылущивание узлов со вскрытием капсулы, полное удаление капсулы при некрозе узла, тщательный гемостаз путем сдавления сосудов тканями без использования электрокоагуляции, послойное наложение швов без оставления «мертвого» пространства, использование ареактивного синтетического длительно рассасывающегося шовного материала (викрил 0-00).
При морфологическом исследовании миоматозных узлов у всех пациенток нами была диагностирована лейомиома матки в различных гистологических вариантах, в том числе у 38 (22,4%) пациенток – с признаками нарушения питания; у 22 (12,9%) больных выявлены редкие гистологические варианты лейомиомы, из них в 16 (9,4%) случаях – клеточная миома матки, у 3 (1,8%) пациенток – митотически активная лейомиома, у 1 (0,6%) пациентки – «причудливая» (симпластная) лейомиома, в 2 (0,6%) случаях – липолейомиома. При этом по характеру роста среди пациенток с клеточной лейомиомой в 3 (1,8%) случаях был выявлен внутривенный лейомиоматоз и у 3 (1,8%) пациенток – диффузный лейомиоматоз.
Из 170 оперированных нами женщин анамнестически быстрый рост миомы отмечен у 106 (65,8%) больных. При проведении статистического анализа выявлено, что наибольшая скорость роста миомы отмечалась у пациенток с клеточными и митотически активными лейомиомами (быстрый рост миомы отмечен у 89% пациенток), а также в группе больных с деструктивными изменениями в узлах (75%), в то время как среди пациенток с простой лейомиомой быстрый рост анамнестически отмечен у 60,6% больных, при этом отличия были достоверными (р<0,01). В то же время нельзя не отметить тот факт, что в группе пациенток с простой лейомиомой и выраженным сосудистым компонентом быстрый рост фиксирован у 78,7% больных. В этих случаях при УЗИ и допплерометрии выявлялась интенсивная неоваскуляризация с низкорезистентным внутриопухолевым кровотоком. Возможно, повышение ангиогенной активности, увеличение объема сосудистого русла миоматозного узла происходит раньше, чем появляются процессы пролиферации клеток. Появление неоваскуляризаци опухоли отмечает переход ее к более быстрому росту. Это подтверждает гипотезу Дж. Фолкмана (1971), что каждому увеличению популяции опухолевых клеток должно предшествовать увеличение (рост) новых капилляров.
При анализе характеристик внутриопухолевого кровотока в зависимости от гистотипа миомы матки нами получены следующие результаты: индекс резистентности по капсуле узла был достоверно ниже (р<0,05) у пациенток с клеточными и митотически активными лейомиомами (ИР 0,55) по сравнению с простыми миомами (ИР 0,59) и сочетался с низким индексом резистентности в центральных отделах узла (ИР 0,53). У больных со вторично-дегенеративными изменениями миоматозных узлов определялась достоверно более высокая резистентность кровотоку (ИР 0,61) по капсуле узла, чем у женщин, у которых была верифицирована лейомиома без дегенеративно-дистрофических процессов.
Таким образом, существует взаимосвязь между параметрами, характеризующими сосудистую резистентность внутриопухолевого кровотока и морфологической структурой опухоли. Это позволяет сделать заключение, что, используя данные ультразвукового исследования в сочетании с допплеровским исследованием сосудов, кровоснабжающих миоматозный узел, можно косвенно судить о морфологическом строении опухоли, выявляя клинико-патогенетические варианты их быстрого роста для определения дальнейшей тактики ведения больных.
В соответствии с данными литературы, образование и развитие миомы матки представляется как процесс взаимодействия рецепторного аппарата измененного миометрия со стероидными гормонами. У 16 пациенток с миомой матки ретроспективно мы попытались выявить взаимосвязь между состоянием рецепторного аппарата утеромиоцитов миоматозного узла и возрастом больных, нарушением фертильности, темпом роста и размерами миомы, количеством миоматозных узлов и морфологическим строением опухоли. Так, уровень рецепторов к эстрадиолу и прогестерону был достоверно выше (р<0,05) у пациенток позднего репродуктивного возраста – старше 35 лет, по сравнению с пациентками более молодого возраста и составлял соответственно 3,71 фмоль/мг белка и 5,361 фмоль/мг белка у пациенток после 35 лет и 1,543 фмоль/мг белка и 1,106 фмоль/мг белка у пациенток до 35 лет.
Отмечена выраженная зависимость уровня рецепторов половых стероидных гормонов от размеров миомы. При размерах миомы более 14-15-недельного срока беременности содержание рецепторов прогестерона составляло 4,2 фмоль/мг белка (квартили от 1,543 до 7,26) в то время как при миомах меньших размеров среднее содержание рецепторов прогестерона составляло 0 фмоль/мг белка (квартили от 0 до 2,912), при этом различия были достоверными (р<0,05). Содержание рецепторов эстрадиола, наоборот было тем больше, чем меньше был размер миомы: при больших размерах опухоли содержание рецепторов эстрадиола в утеромиоцитах узла составляло 1,57 фмоль/мг белка, при опухоли менее 14-недельного срока беременности – 6,5 фмоль/мг белка. Соотношение RP/RE также достоверно отличалось при больших и небольших размерах матки, составив в среднем 18,5 и 1,109 соответственно. Достоверно повышенное содержание РП в центре больших миоматозных узлов можно рассматривать как один из важных потенциальных факторов роста опухоли. Все это может свидетельствовать о возрастающей роли прогестерона по мере прогрессирования заболевания.
При анализе содержания рецепторов к половым стероидам при различных гистологических вариантах лейомиом выявлено, что количество рецепторов к эстрадиолу и прогестерону было достоверно выше в группе пациенток с клеточными и митотически активными лейомиомами (р<0,03). Большое количество рецепторов к стероидным гормонам в ткани миоматозных узлов с повышенной пролиферативной активностью обусловливает, на наш взгляд, необходимость адекватной гормональной коррекции в послеоперационном периоде у этой категории больных.
В литературе последних лет широко обсуждается целесообразность использования агонистов ГнРГ в качестве предоперационной подготовки перед проведением органосохраняющих операций. В то же время, целесообразность применения агонистов ГнРГ в послеоперационном периоде с целью улучшения условий формирования рубца, профилактики аденомиоза при вскрытии во время операции полости матки, снижения количества рецидивов, а также в качестве терапии, способствующей наступлению беременности после восстановления менструальной функции, в литературе практически не обсуждается.
Для решения вопроса о целесообразности и оценки эффективности послеоперационного назначения препаратов аГнРГ и гестринона нами был проведен анализ результатов лечения 123 пациенток, которым в послеоперационном периоде были назначены препараты с антигонадотропным действием (золадекс или бусерелин), либо гестринон. В соответствии с поставленными задачами все прооперированные пациентки были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 123 больные, которые в послеоперационном периоде получали агонисты ГнРГ (62 пациентки – золадекс, 52 пациентки – бусерелин) или гестринон (11 пациенток). 2-ю группу составили 47 больных, не получавших вышеуказанной терапии. Показаниями для назначения в послеоперационном периоде агонистов ГнРГ или гестринона являлись наличие множественной миомы матки, сочетание миомы с эндометриозом или гиперпластическими процессами эндометрия, а также вскрытие полости матки в процессе оперативного вмешательства. Кроме того, учитывался гистологический вариант опухоли – наличие клеточной или митотически активной миомы также считали показанием для назначения гормональной терапии. Пациенткам с единичными узлами лейомиомы, без сопутствующих гинекологических заболеваний, в позднем репродуктивном возрасте данные препараты в схеме послеоперационной реабилитационной терапии не использовались.
Мы проанализировали характер гормонального статуса, менструальной функции до и после оперативного лечения в соответствии с методами проводимой послеоперационной реабилитации, выясняли частоту рецидивов миомы матки после проведенных реконструктивно-пластических операций, особое внимание обращали на процесс инволюции матки после операции, а также проследили частоту наступления беременности в зависимости от методов проводимой послеоперационной реабилитации.
Проведенные нами исследования показали, что у значительного количества больных миомой матки развитие опухоли происходит на неизмененном гормональном фоне. После проведения анализа разнообразных нарушений секреции гонадотропных и стероидных гормонов у пациенток с миомой матки, мы пришли к заключению, что, по-видимому, выявленные изменения определяются особенностями функционального состояния репродуктивной системы, а не наличием опухоли.
Важным показателем эффективности проведенного комплексного лечения считали восстановление менструальной функции. До оперативного лечения нарушения менструальной функции выявлялись у 153 (90%) больных. После проведенной миомэктомии менструации нормализовались практически у всех женщин, уменьшилась их продолжительность, обильность, болезненность, что, по-видимому, следует рассматривать не только как результат оперативного лечения, но и как следствие проводимой комплексной терапии в послеоперационном периоде.
Частота рецидивов в первый год после операции в группе пациенток, не получавших в послеоперационном периоде реабилитационной терапии агонистами ГнРГ или гестриноном, оказалась в 2,3 раза выше по сравнению с пациентками, которым проводилась комплексная реабилитационная терапия (р<0,05). При последующем наблюдении сохранялась тенденция, выражавшаяся в меньшем количестве рецидивов у пациенток, получавших в послеоперационном периоде терапию агонистами ГнРГ или гестриноном (17,9 и 21,3% соответственно).
Согласно данным литературы (Савицкий Г.А., 2000) рост узла миомы матки обязательно сопровождается увеличением массы миометрия. Степень гипертрофии миометрия миоматозной матки связана с процессом растяжения гладкомышечных волокон и сопровождается развитием дистрофиеческих изменений нервного аппарата матки. Исходя из этого положения, нам представлялось интересным проследить процесс инволюции матки после операции (степень уменьшения гипертрофии миометрия) в послеоперационном периоде в зависимости от характера послеоперационной реабилитационной терапии.
Важно отметить, что исходные размеры матки до операции и на 5–7 день после оперативного лечения достоверно отличались (р<0,05) в 1-й и 2-й группах пациенток. Так, до оперативного лечения объем матки у пациенток 1-й группы составлял в среднем 573,4 см3, в то время как у пациенток 2-й группы этот показатель составил 461,5 см3, что представляется естественным, если учесть показания для назначения гормональной терапии в нашем исследовании.
Объем матки на 5–7 день после операции в обеих группах был больше нормативных значений, что, очевидно, было связано не только с гипертрофией миометрия, но также с отеком тканей в раннем послеоперационном периоде. При этом, как уже отмечалось, у пациенток 1-й группы исходные размеры матки после операции оказались достоверно большими по сравнению с больными 2-й группы, что объяснимо с учетом показаний к назначению гормональной терапии в послеоперационном периоде. При проведении УЗИ в динамике через 2 месяца после операции выявлено, что в группе пациенток, получавших в качестве реабилитационной терапии агонисты ГнРГ, объем матки уменьшился на 34,5% у большинства больных, достигнув нормативных значений, в то время как у пациенток, не получавших гормональной терапии, степень выраженности гипертрофии миометрия уменьшилась на 24,1%, при этом различия были достоверными (р<0,001). В последующие месяцы наблюдения объем матки изменялся незначительно: при ультразвуковом исследовании, проведенном через 6 месяцев после операции, средний объем матки у пациенток 1-й группы составил 81,7 см, у пациенок 2-й группы – 76,8 см.
Сохранение и восстановление детородной функции являлось одной из основных задач нашего исследования.
Из 170 оперированных больных реально стремились иметь детей после операции миомэктомии 80 пациенток. Из 80 женщин беременность наступила у 54 (67,5%) пациенток (при этом у 5 пациенток за время наблюдения беременность наступила дважды).
Наибольший интерес представлял для нас вопрос о состоянии репродуктивной функции пациенток после проведенного оперативного лечения и зависимости частоты восстановления фертильности у пациенток, получавших в послеоперационном периоде агонисты ГнРГ или гестринон и не получавших данной терапии (табл. 3).
У больных с первичным бесплодием из 20 пациенток, планировавших беременность, беременность наступила у 11 (55%), из 14 пациенток с вторичным бесплодием – у 5 (36%), у 10 (62,5%) из 16 – с невынашиванием и у 28 (93,3%) из 30 пациенток с ненарушенной репродуктивной функцией.
Таблица 3. Состояние репродуктивной функции в зависимости от методов послеоперационной реабилитации.
| Характер проводимой терапии | Агонисты ГнРГ или гестринон | Не получали терапию | Итого |
| Беременность наступила | 44 (73,3%)* | 10 (50%)* | 54 |
| Беременность не наступила | 16 (26,7%) | 10 (50%) | 26 |
| Всего | 60 (100%) | 20 (100%) | 80 |
* р<0,05
При этом среди пациенток с нарушением фертильности частота наступления беременностей также была значительно выше в 1-й группе: так, среди пациенток с первичным бесплодием частота наступления беременности составила 71,4% в 1-й группе больных и 16,7% – во 2-й группе (р<0,05), с вторичным бесплодием – 40% в 1-й группе и 25% – во 2-й группе больных, а среди пациенток с невынашиванием беременность наступила соответственно у 70% пациенток 1-й группы и 50% 2-й группы.
Таким образом, послеоперационное применение агонистов ГнРГ у больных, оперированных по поводу миомы матки, позволяет улучшить репродуктивный прогноз. Выключение оперированной матки из функционального процесса способствует лучшему заживлению и формированию полноценных рубцов, способствует снижению риска рецидива миомы матки в позднем послеоперационном периоде, и повышает вероятность наступления беременности.
В процессе анализа результатов исследования был выявлен ряд факторов, которые также оказывали влияние на восстановление репродуктивной функции.
В нашем исследовании была выявлена достоверная зависимость частоты наступления беременности от возраста больных: возраст пациенток, реализовавших репродуктивную функцию, был достоверно меньше по сравнению с больными, беременность у которых не наступила (p<0,05), составив соответственно 31 и 34,5 года.
Длительность существования миомы у пациенток, забеременевших после проведения оперативного лечения, была достоверно меньше (в среднем 12 месяцев) по сравнению с больными, которые пытались, но не смогли забеременеть (в среднем 24 месяца), что еще раз позволяет подчеркнуть важность раннего оперативного лечения миомы матки у пациенток, планирующих беременность.
Также отмечено, что вероятность восстановления естественной фертильности в течение ближайшего года после миомэктомии была выше у пациенток с единичным опухолевым узлом: 84,2% по сравнению с 40,7% при множественной миоме (р<0,05).
Важно отметить также большую частоту сопутствующей патологии органов малого таза у пациенток, не сумевших реализовать репродуктивную функцию.
Таким образом, на восстановление репродуктивной функции после оперативного лечения у пациенток с миомой матки влияло большое количество факторов, как связанных непосредственно с миомой, так и сопутствующих ей.
Из 54 пациенток, у которых наступила беременность, 35 женщин доходили до срока родов, при этом у 7 пациенток произошли срочные самопроизвольные роды и 28 пациенток родоразрешены путем операции кесарево сечение. В одном случае произошла преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в 29 недель беременности, по поводу чего было произведено родоразрешение в экстренном порядке путем операции кесарево сечение. У 11 (18,5%) пациенток отмечены неблагоприятные исходы беременности: у 6 женщин произошел самопроизвольный выкидыш в раннем сроке беременности, в 3 случаях диагностирована неразвивающаяся беременность малого срока, у одной пациентки произошел поздний самопроизвольный выкидыш в сроке 17 недель гестации, у одной пациентки диагностирована левосторонняя трубная беременность, в связи с чем выполнена лапароскопия, левосторонняя тубэктомия. У 8 женщин беременность прогрессирует.
При решении вопроса о способе родоразрешения учитывали ряд факторов и, прежде всего, обращали внимание на объем оперативного вмешательства, размеры и количество удаленных миоматозных узлов, их локализацию по передней или задней стенке, проводилась миомэктомия со вскрытием или без вскрытия полости матки, особенности течения послеоперационного периода и беременности. Учитывался также возраст первородящих, состояние плода и его масса, проводилась тщательная оценка готовности организма беременной к родам, наличие экстрагенитальной патологии.
У пациенток, родоразрешенных путем операции кесарево сечение, во время операции оценивали выраженность спаечного процесса в брюшной полости, состояние рубцов на матке после предшествовавшей миомэктомии. Интраоперационно рубцы на матке чаще всего выглядели как втяжения звездчатой формы (при удалении субсерозных миоматозных узлов на широком или узком основании) или продольные углубления различной длины в зависимости от размеров удаленных узлов, шириной от 1 до 2,5 см, белесоватой окраски. Со стороны полости матки деформаций не было выявлено ни в одном случае. Толщина миометрия в области рубцов оценивалась после извлечения плода и составляла от 0,7 см в области перешейка до 3 см в дне матки. В ряде случаев отмечался спаечный процесс в малом тазу в виде припаянного дистального фрагмента большого сальника и, реже, петель кишечника и придатков к области рубца (рубцов) на матке после миомэктомии. Таким образом, макроскопически ни в одном случае не было зафиксировано несостоятельности рубцов после миомэктомии.
У 9 пациенток в процессе кесарева сечения произведена ножевая биопсия рубца после миомэктомии с последующим гистологическим исследованием иссеченной ткани, а также плаценты. Во всех иссеченных фрагментах рубцов гладкомышечный компонент был хорошо выражен и представлен гипертрофированными мышечными волокнами. Фиброз стромы был отмечен преимущественно диффузный в виде тонких прослоек хорошо васкуляри-зованной соединительной ткани между гладкомышечными волокнами. В толще имелась мелкоочаговая периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация и единичные мелкие гранулемы инородных тел.
Таким образом, во всех случаях исследования рубцов после миомэктомии были выявлены клинические, ультразвуковые, макроскопические и морфологические признаки их состоятельности.
Обобщая данные литературы и полученные результаты собственных исследований, можно сделать заключение, что на сегодняшний день современный подход к лечению больных репродуктивного возраста с миомой матки состоит в раннем оперативном удалении миоматозных узлов с последующим проведением терапии агонистами ГнРГ или гестринона с целью восстановления или сохранения детородной, менструальной функций женщин, а также профилактики рецидива заболевания.
ВЫВОДЫ
- Миома матки вызывает репродуктивные проблемы у 41,2% женщин. При этом у 31,2% пациенток приводит к бесплодию, у 14,2% больных является причиной невынашивания беременности. Факторами риска репродуктивных проблем при миоме матки являются: большие размеры, быстрый рост опухоли, возраст пациентки старше 30–35 лет, сочетание миомы матки с ВЗОМТ, эндометриозом, СПКЯ.
- УЗИ с применением допплерометрии позволяет прогнозировать темпы роста узла и риск развития деструкции. Достоверными критериями быстрого роста узла является наличие низкоскоростного и низкорезистентного кровотока, а также снижение систоло-диастолического отношения как в периферической, так и в центральной части узлов. Достоверными критериями нарушения питания в узлах миомы является наличие высокоскоростного и высокорезистентного кровотока по капсуле узла в сочетании с низкоскоростным и низкорезистентным кровотоком в центральной части узла.
- Содержание рецепторов к половым стероидным гормонам в узлах миомы зависит от возраста пациенток, размеров миомы и морфологического строения опухоли и не зависит от количества и локализации миоматозных узлов. В миоматозных узлах больших размеров отмечено высокое содержание рецепторов прогестерона и низкое – рецепторов эстрадиола. Достоверно большее количество рецепторов стероидных гормонов выявлено в миоматозных узлах с повышенной пролиферативной активностью.
- Показанием к проведению миомэктомии у пациенток, планирующих беременность, являются миомы любой локализации более 4–5 см в диаметре, особенно с ультразвуковыми критериями быстрого роста узлов и риском нарушения питания в них.
- Лапаротомный доступ позволяет удалить все узлы, адекватно зашить ложе узлов, достичь полного гемостаза, тем самым создать благоприятные условия для формирования морфологически полноценного состоятельного рубца. Ультразвуковыми критериями состоятельного рубца на матке после миомэктомии являются: толщина и гомогенность миометрия, отсутствие деформаций и включений в структуре рубца, адекватная васкуляризация.
- Эффективность прегравидарной подготовки пациенток с миомой матки составила 67,5%, при этом достоверно большая частота наступления беременности отмечена у пациенток, получавших в послеоперационном периоде терапию агонистами ГнРГ или гестриноном (73,3%), в том числе у женщин с репродуктивными проблемами (52%). Кроме того, назначение агонистов ГнРГ или гестринона после операции позволяет снизить частоту рецидивов заболевания в отдаленном периоде.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Лечение больных миомой матки репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении фертильности, должно быть комбинированным и включать проведение миомэктомии с последующим применением агонистов ГнРГ или гестринона.
- Использование короткого курса (3 месяца) лечения агонистами ГнРГ или гестриноном как второго этапа органосохраняющего лечения у больных лейомиомой матки позволяет повысить вероятность наступления беременности и снизить количество рецидивов после проведенного хирургического вмешательства.
- Для оптимизации тактики хирургического лечения целесообразно проводить комплексное предоперационное обследование пациенток, включающее трансвагинальное ультразвуковое исследование в сочетании с допплерометрией, которое позволяет неинвазивным путем прогнозировать темпы роста миомы, вероятность развития деструктивных изменений в узлах, а также оценить морфологические особенности строения опухоли.
- Проведение динамического ультразвукового контроля в послеоперационном периоде позволяет оценить степень восстановления миометрия в области рубца, что имеет большое значение для последующего вынашивания беременности и определения способа родоразрешения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Титченко И.П., Буянова С.Н., Будыкина О.С., Петракова С.А. Коррекция иммунных нарушений препаратом галавит у женщин репродуктивного возраста после миомэктомии. // Сборник материалов 14-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 2007. – С. 449.
- Буянова С.Н., Бабунашвили Е.Л., Титченко И.П., Петракова С.А. Клиническое значение бусерелина после миомэктомии // Сборник материалов 14 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 2007. – С. 67.
- Буянова С.Н., Титченко Л.И., Бабунашвили Е.Л., Титченко И.П., Петракова С.А. Клиническое значение новых ультразвуковых диагностических технологий в репродуктивном прогнозе при миоме матки и беременности // Материалы 9-го Всероссийского форума «Мать и дитя», М., 2007. – С. 38.
- Буянова С.Н., Титченко Л.И., Титченко И.П., Бабунашвили Е.Л., Петракова С.А., Ванке Н.С. Возможности современных УЗ-технологий в определении клинико-патогенетического варианта миомы // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2007. – Т. 7.– № 5. – С. 36-38.
- Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В., Петракова С.А. Оценка эффективности прегравидарной подготовки больных с миомой матки. // Материалы 3-го международного конгресса по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции». М., 2009. – С. 230.
- Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В., Петракова С.А. Современные представления об этиологии, патогенезе и морфогенезе миомы матки. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2008. – Т. 8. – № 6. – С. 45-51.
- Петракова С.А., Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В. Возможности миомэктомии в коррекции репродуктивного здоровья женщин с миомой матки. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2009. – Т. 9. – № 1. –С 30-35.
- Петракова С.А., Мгелиашвили М.В. Роль ультразвукового исследования в диагностике миомы матки. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2009. – Т. 9. – № 2. – С 35-38.
