Клинико-морфологические особенности плацентарной недостаточности у беременных на фоне сахарного диабета, осложненного гестозом

На правах рукописи

МАЛЮТИНА Елена Станиславовна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА, ОСЛОЖНЕННОГО ГЕСТОЗОМ

14.00.01 – Акушерство и гинекология

14.00.15 – Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2008 г.

Работа выполнена в ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО и на базе Перинатального центра Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Петрухин Василий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Павлова Татьяна Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Новикова Светлана Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Милованов Андрей Петрович

Ведущее учреждение: ГУО ВПО Московский государственный медико-

стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_____» __________2008 года в_____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.048.01 при ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (101000 г. Москва, ул. Покровка, 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ

Автореферат разослан «____»______ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, доктор медицинских наук,

профессор О.Ф. Серова

Общая характеристика работы

Актуальность

Сахарный диабет (СД) – это синдром хронической гипергликемии, развивающийся в результате воздействия генетических и экзогенных факторов. Распространенность заболевания составляет среди населения различных стран и этнических групп 1 – 3 %. С учетом недиагностированных форм частота СД в отдельных странах превышает 6 %. К настоящему времени на земном шаре данным заболеванием страдают более 120 млн. человек. Ежегодно количество вновь диагностированных случаев составляет 6 – 10 % по отношению к общему числу больных, что ведет к их удвоению каждые 10 – 15 лет. Поэтому СД стал не только медицинской, но и социальной проблемой (Дедов И.И. и соавт., 1998; Бокарев И.Н. и соавт., 2006; Питер Дж. Уоткинс, 2006).

Особое значение во всем мире приобретает сочетание СД и беременности (Loeken M.R., 2005; Kerssen A., et al, 2006). Если до введения в терапевтическую практику инсулина беременность у больных с СД 1-го типа была исключением, то в последние десятилетия отчетливо прослеживается тенденция к увеличению числа беременных, страдающих данной эндокринной патологией (Лака Г.П., 2006; Henrikson J.E., et al., 2001; Temple R., et al., 2002). Частота родов у женщин с этим заболеванием доходит до 3-12% (Федорова М.В. и соавт., 2001). Крайне отрицательно влияя на течение беременности, СД приводит к увеличению частоты осложнений для матери и плода в 2-4 раза. Наиболее тяжелым осложнение беременности у данного контингента больных является поздний гестоз, частота которого достигает 54% (Аббасова З.Ф., 2007).

При СД фетоплацентарный комплекс существует в условиях расстройства микроциркуляции, клеточного метаболизма и хронической гипоксии (Милованов А.П., 1991). Объем и тяжесть нарушений его функции зависит от давности заболевания, тяжести течения, степени компенсации обменных процессов, наличия акушерских осложнений, в первую очередь – гестоза и других характеристик (Evers I.M., et al., 2003; De Falco M., et al., 2006). При этом изменения в плаценте откладывают непосредственный отпечаток на развития плода и состояние новорожденного. Однако достаточно много вопросов в механизмах развития данных изменений остаются либо спорными, либо практически не изученными, что относится и к ГСД. Комплексный подход к изучению данной проблемы с использованием современных методов исследования делает возможным разработать новые подходы к изучению патогенеза и морфогенеза осложненной беременности, а также наметить пути к профилактике и лечению патологии матери, плода и новорожденного.

Цель исследования:

Улучшить исходы беременности у женщин с СД 1 типа и гестационным СД, осложненными гестозом, путем изучения морфо-функциональных особенностей системы мать-плацента-плод.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности течения беременности и родов у женщин с СД 1 типа различной степени тяжести и с ГСД.
2. Установить особенности течения беременности на фоне СД, осложненного гестозом.
3. На различных структурных уровнях выявить особенности строения плаценты у беременных с СД 1 типа и ГСД, осложненном и неосложненном гестозом.
4. Охарактеризовать влияние изменений в плаценте при СД 1 типа и ГСД, осложненного и не осложненного гестозом, на состояние плода и новорожденного.

Научная новизна:

Получены новые сведения об особенностях влияния СД 1 типа и ГСД различной степени тяжести на функционирование фетоплацентарного комплекса. Уточнена роль гестоза в развитии фетоплацентарной недостаточности.

С помощью современных морфо-функциональных методов исследования выявлены новые звенья патогенеза и морфогенеза в плаценте при СД 1 типа и ГСД, приводящие к нарушению состояния плода.

Практическая значимость

1. Выявленные особенности течения гестоза и изменения в плаценте у беременных с СД позволят прогнозировать осложнения для матери, плода и новорожденного.

2. Обнаружение изменения в плаценте при СД 1 типа и ГСД позволят расширить знания о патогенезе развития диабетической фетопатии и осуществлять дифференцированный подход к профилактике и лечению плацентарной недостаточности, что в свою очередь будет способствовать снижению перинатальной заболеваемости и смертности.
3. В плацентах женщин при СД, осложненном гестозом, наблюдаются процессы, представляющие собой картину нестойкого равновесия между адаптационными процессами, сущность которых заключается в улучшении кровообращения в системе плацента-плод, для уменьшения риска гипоксии и асфиксии плода, и дезадаптационными в виде альтерации и склероза.
4. Описанные морфо-функциональные особенности плаценты, в основе которых лежит нарушение кровообращения при СД 1 типа и изменения обменных процессов при ГСД, позволят неонатологам внести коррекцию в состояние новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены на:

Всероссийской конференции с международным участием «Клинико-морфологические аспекты эндокринопатий» (Белгород, 2006), Конференции «Перинатальная патология» (Белгород,2007), «Мать и дитя» (Казань,2007), расширенном заседании каф. патологии БелГУ (Белгород,2007), Международном конгрессе «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008).

Апробация диссертации состоялась 27.11.2007 года на заседании ученого совета МОНИИАГ.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Внедрение результатов в практику

Работа выполнена по программе медицинского факультета БелГУ «Особенности системы мать-плацента-плод при эндокринопатиях». Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практическую деятельность клинических подразделений МОНИИАГ, ОКБ перинатального центра г. Белгорода и учебный процесс БГУ и ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Основные положения, выносимые на защиту

1. По данным морфологических методов исследования частота плацентарной недостаточности у беременных с СД 1 типа составила 75%, при ГСД – 50%. Присоединение гестоза обуславливало возрастание частоты данного осложнения до 100% при 1 типе и до 85% при гестационном СД.
2. При диагностике наличия и степени тяжести плацентарной недостаточности необходимо учитывать суммарные изменение, полученные при всех клинических, лабораторных и функциональных методах исследования.
3. При СД 1 типа изменения в плаценте носят характер неустойчивого равновесия между адаптационными, направленными на улучшение обменных процессов между матерью и плодом, за счет улучшения плацентарного кровообращения, что особенно характерно для СД 1 типа, осложненного гестозом, и дезадаптационными, носящие характер альтерации на всех структурных уровнях. При гестационном СД дезадаптационные изменения проявляются в нарушении метаболизма, особенно на ультраструктурном уровне, а также в виде склероза, что является следствием ишемии плаценты.
4. Выявленные новые патоморфологические изменения в плаценте позволяют осуществлять дифференцированный подход к профилактике и терапии плацентарной недостаточности у беременных с СД 1 типа и гестационным СД.

Структура и объем диссертации

Материал диссертации изложен на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирован 15 таблицами, а также 25 диаграммами и рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 150 отечественных и 96 иностранных источников.

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования

Всего под наблюдением находилось 79 беременных. Их обследование, лечение и родоразрешение проводилось совместно с эндокринологом, офтальмологом, неврологом на базе БОКБ Перинатального центра г. Белгорода. Обследовано 19 беременных, имеющих только СД (без гестоза) и 31 беременная с СД, сочетанным с гестозом.

Все беременные были разделены на следующие группы:

1 группа – 31 беременная с СД, сочетанным с гестозом:

1А подгруппа - 16 беременных с СД 1 типа; 1Б подгруппа – 15 беременных с ГСД.

2 группа – 19 беременных, имеющих только СД (без гестоза):

2А подгруппа – 11 беременных с СД 1 типа; 2Б подгруппа – 8 беременных с ГСД.

3 группа – 19 соматически неотягощенных беременных с гестозом.

4 группа – контрольная, которую составили 10 здоровых женщин без отягощенного гинекологического и акушерского анамнеза и указаний на наличие сахарного диабета по линии матери и отца.

У беременных с СД 1 типа, осложненном гестозом, водянка имела место в 29% случаев, гестоз легкой степени тяжести – в 43%, средней степени тяжести – в 21% и тяжелой степени у 7% женщин. При ГСД данное осложнение встречалось в 46%, 31%, 15% и в 8% соответственно. В 3 группе в 32% наблюдений была выявлена водянка, в 52% - гестоз легкой степени тяжести, в 11% - средней степени тяжести и в 5% - тяжелой степени. Тяжесть гестоза ставилась на основе шкалы оценки степени тяжести гестоза беременных Г.М. Савельевой. Тяжесть сахарного диабета оценивалась на основе этиологической классификации ВОЗ (1999 г.).

Во всех группах проводилось клиническое и лабораторное обследование с сопоставлением полученных данных с морфологическими изменениями в плаценте.

Оценивался клинический статус новорожденного в первые сутки. Проводились оценка состояния новорожденного по шкале Апгар на первой и пятой минуте, морфометрические измерения. Диагностировались клинические симптомы диабетической фетопатии. Анализировались особенности течения раннего неонатального периода. Осуществлялся динамический контроль уровня гликемии. Критерием гипогликемии был уровень сахара крови в первые 48 часов жизни менее 1,65 ммоль/л у доношенных и меньше 1,1 ммоль/л для недоношенных детей, а в последующие дни жизни соответственно меньше 2,2 ммоль/л и меньше 1,65 ммоль/л. Проводился осмотр смежных специалистов - невролога, окулиста, реаниматолога.

Данные об анамнезе женщин основывались на изучении карт беременных и историй родов. Использовались общепринятые в акушерской практике клинические методы обследования.

Был включен ряд дополнительных методов исследования. Гликемический профиль проводился 7 раз в сутки не реже 1 раза в неделю. Динамический ультразвуковой контроль за состоянием фетоплацентарного комплекса проводился на аппарате Aloka 5500 (Япония). Оценивались структурные особенности плаценты, динамика фетометрических показателей, количество околоплодных вод. Начиная с 24 недель беременности, проводилась допплерометрия. Осуществлялся качественный анализ кривых скоростей кровотока в маточных артериях и артерии пуповины. Характер и тяжесть изменений гемодинамики в системе мать–плацента-плод оценивался по классификации (Стрижаков А.Н. и соавт., 2004 г.).

С 26 недель беременности еженедельно (по показаниям чаще) осуществлялась непрямая кардиотокография на аппарате “Corometrics Fetal monitor” (Япония).

ГСД ставился на основе проведения глюкозотолерантного теста со 100 г глюкозы. Сахар в капиллярной крови определялся натощак, через 1, 2 и 3 часа (Акушерство: национальное руководство, 2007 г.)

Морфологические методы исследования

Осуществлялось взвешивание и измерение плацент, анализировалась их форма, цвет, место прикрепления пуповины, нарушение строения, наличие белых и красных инфарктов, каверн, межворсинчатых тромбов, кальцинатов, гематом.

Забор материала для микроскопического исследования проводился непосредственно после родов. Для световой микроскопии из центральной, парацентральной и периферической частей плаценты вырезалось 5 кусочков размером 1 см3. Образцы просматривали и фотографировали в световом микроскопе “TOPIC – T” CETI (Нидерланды).

Для трансмиссионной микроскопии также вырезались кусочки из центральной, парацентральной и краевой частей плаценты. Кусочки размером 1 мм3 сразу фиксировали в трехкомпонентной фиксирующей смеси и их заливали в смесь эпон-аралдит. Полутонкие и ультратонкие срезы приготавливали на микротоме “LKB-Y”. Электронная микроскопия осуществлялась на аппаратах фирмы “JEM” (Япония) и “Philips” (Нидерланды).

Для сканирующей электронной микроскопии образцы фиксировали в стандартном глютаральдегидовом фиксаторе и затем просматривали в растровом микроскопе “FE1 Quanta 200 3D” (Нидерланды) в центре наноструктурных материалов и нанотехнологий (центр коллективного пользования БелГУ).

Все полученные клинико-лабораторные данные были подвергнуты тщательному анализу, обработаны методом вариационной статистики на персональном компьютере IBM с использованием пакета прикладных программ “Statgrafic”.

Полученные результаты исследования

Проведенные нами клинические исследования показали, что наиболее частой экстрагенитальной патологией у пациенток с СД явилась анемия (42%), хронический пиелонефрит (22 %), ожирение (18%) и заболевания щитовидной железы (18%), в основном представленные диффузными эутиреоидными зобами. У женщин с гестозом (без СД) анемия имела место в 32% случаев, ожирение – в 32%, хронический пиелонефрит – в 11% и заболевания щитовидной железы – в 11% случаев.

При изучении акушерского анамнеза отмечено, что при сахарном диабете перинатальная смертность составляла 160 ‰. Самопроизвольные выкидыши на ранних сроках имели место у 18%, неразвивающаяся беременность - у 4%, родовая травма у ребенка в предыдущих родах - у 4% обследуемых. При гестозе (без СД) наличия перинатальной смертности отмечено не было, самопроизвольные выкидыши на ранних сроках отмечены у 16% беременных.

Основное внимание нами было уделено изучению СД, осложненного гестозом. Сочетание СД и гестоза является крайне неблагоприятным для матери и плода. В наших исследованиях выявлено, что у женщин с СД течение беременности осложнилось гестозом в 31 (62%) наблюдении.

Таблица №1

Частота осложнений беременности

Характер осложнений	ГРУППЫ
	1 А n=16 Абс (%)	1 Б n=15 Абс (%)	2 А n=11 Абс (%)	2 Б n=8 Абс (%)	Всего n=50 Абс (%)	3 n=19 Абс (%)
Угроза прерывания беременности	7 (44)	*4 (27)	7 (64)	**4 (50)	22 (44)	9 (47)
Многоводие	7 (44)	*11 (73)	3 (27)	**5 (62,5)	26 (52)	-
Маловодие	1 (6)	-	-	1 (12,5)	2 (4)	-
Гестационный пиелонефрит	-	1 (7)	-	1 (12,5)	2 (4)	1 (5)
ХФПН	14 (87,5)	14 (93)	10 (91)	**6 (75)	44 (88)	19 (100)
СЗРП	3 (19)	*1 (7)	1 (9)	2 (25)	7 (14)	2 (11)
Крупный плод	4 (25)	3 (20)	1 (9)	1 (12,5)	9 (18)	2 (11)

* в сравнении с СД 1 типа и ГСД, сочетанными с гестозом - Р > 0,05;

** в сравнении с СД 1 типа и ГСД без гестоза - Р < 0,05.

Как видно из таблицы № 1 наиболее часто осложнениями беременности у женщин с СД были ХФПН (88%), многоводие (52%), угроза прерывания беременности (44%). Увеличение частоты данных осложнений отмечалось при присоединении гестоза.

Нами показано, что при проведении УЗИ накануне родов у женщин с сахарным диабетом наиболее частой патологией были многоводие и патологические структурные изменения плаценты – в 40% и в 44% соответственно. Утолщение плаценты было выявлено у 18% женщин. Наиболее часто перед родами утолщение плаценты встречалось во 2 А группе – у 36% женщин. В 3 группе исследуемых женщин накануне родов патологические структурные изменения плаценты имели место в 58% случаев, а утолщение плаценты – в 16%.

При допплерометрии IА степень гемодинамических нарушений была выявлена в 22%, наиболее часто данная патология встречалась в 1 Б группе (у 33%) по сравнению с 12,5% во 2 Б группе с ГСД без гестоза (р‹0,05). IБ степень гемодинамических нарушений была более характерна для беременных с СД 1 типа в сочетании с гестозом (25%). II-я степень гемодинамических нарушений была наиболее распространенной в группе ГСД в сочетании с гестозом (20%). III степень гемодинамических нарушений была выявлена в 12% случаев, из них во 2 А группе - у 18% беременных, в 1 А группе – у 6%, во 2 Б группе – у 12,5% и в 1 Б группе – у 13%. У женщин из 3 группы IА степень гемодинамических нарушений отмечалась в 26% случаев, критический кровоток имел место в 5% (только при гестозе средней степени тяжести).

Анализ течения родов у пациенток с СД показал, что наибольшая частота преждевременных родов (36%) приходилось на долю пациенток из группы СД 1 тип без гестоза. Роды путем операции кесарево сечение имели место в 39 случаях (78%), наибольший показатель приходился на долю пациенток из группы с СД 1 типа. Самыми распространенными показаниями к операции явились прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода и предполагаемые крупные размеры плода. Следует также отметить высокую частоту несвоевременного излития околоплодных вод (14%), что было характерно преимущественно для СД в сочетании с гестозом. У женщин с гестозами (без СД) наибольшая частота преждевременных родов (100%) имела место в группе с гестозами тяжелой степени тяжести. Абдоминальным путем было родоразрешено 32% беременных, при этом наиболее частыми показаниями к операции явились прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода, усиление тяжести гестоза и отсутствие эффекта от его лечения.

В группе женщин с СД родилось 50 живых детей, из которых доношенными были 72%. Один ребенок умер через 1 сутки 18 часов (данный ребенок родился у женщины из группы СД 1 тип на сроке 30 недель, массой 2230г (более 97 персентиля), длиной 42 см, с оценкой по шкале Апгар 1 – 3 балла. Причина смерти: гиалиново-мембранозная пневмопатия в сочетании с очаговой в/утробной пневмонией, гипоксические субкапсулярные гематомы печени, вскрывшаяся субкапсулярная гематома селезенки, очаговое кровоизлияние в кору и мозговой слой левого надпочечника. В группе женщин с гестозом (3 группа) родилось 20 живых детей, из них доношенными - 79%, причем при гестозе средней степени тяжести недоношенными родилось 50% детей, а при тяжелом гестозе - 100%.

Асфиксия средней степени тяжести у детей, рожденных женщинами из 1 и 2 групп, имела место в 24%, а из 3 группы – в 20%. Асфиксия тяжелой степени отмечалась в 2% и 10,5% соответственно.

Таблица№2

Заболевания новорожденных в раннем неонатальном периоде

Осложнения	ГРУППЫ
	1 А n=16 Абс (%)	1 Б n=15 Абс (%)	2 А n=11 Абс (%)	2 Б n=8 Абс (%)	Всего n=50 Абс (%)	3 n=19 Абс (%)
Диабетическая фетопатия	13 (81)	*10 (67)	9 (82)	**3 (37,5)	35 (70)	__
ВУИ	11 (69)	*8 (53)	7 (64)	5 (62,5)	31 (62)	6 (30)
Перинатальное поражение ЦНС	13 (81)	12 (80)	4 (36)	**7 (87,5)	36 (72)	9 (45)
Гипогликемия в первые 24 часа жизни	2 (12,5)	2 (13)	4 (36)	__	8 (16)	__
Морфо-функциональная незрелость	6 (37,5)	4 (27)	5 (45)	4 (50)	19 (38)	3 (15)
СДР	2 (12,5)	2 (13)	4 (36)	**1 (12,5)	9 (18)	2 (10)
СЗРП	2 (12,5)	1 (7)	__	2 (25)	5 (10)	3 (15)

* в сравнении с СД 1 типа и ГСД, сочетанными с гестозом - Р > 0,05;

** в сравнении с СД 1 типа и ГСД без гестоза - Р < 0,05.

Как видно из таблицы №2, наиболее частыми осложнениями неонатального периода у детей, рожденных женщинами, страдающими СД, являлись перинатальное поражение ЦНС и диабетическая фетопатия. При этом при присоединении гестоза отмечался рост частоты данных осложнений. У детей, рожденных женщинами, беременность которых осложнялась гестозом (без СД), перинатальное поражение ЦНС отмечалось в 45% случаев.

В течение 7 – 10 суток домой в удовлетворительном состоянии было выписано 36% детей от матерей, страдающих СД, на 2-й этап выхаживания - переведено 62%. В группе женщин с гестозами (без СД) 55% детей было выписано домой, а 45 % - переведено на 2-й этап выхаживания.

При изучении плацент после родов нами показано, что при СД 1 типа без гестоза отмечались процессы долговременной адаптация, направленные на улучшение процессов обмена между материнским и плодовым кровотоком в виде увеличения васкуляризации плаценты, а также активизации обмена (увеличение пиноцитоза, числа везикул в синцитиоцитотрофобласте эндотелиоцитах капилляров, площади плазмолеммы, увеличение доли диффузного хроматина, расширение эндоплазматического ретикулума). Переход гомеостаза на новый структурный уровень в связи со сложностями обмена сопровождались и такими экстренными мерами, как десквамация синцитиоцитотрофобласта с оголением базальных мембран капилляров для прямого обмена между материнским и плодовым кровотоком.

Следует отметить, что при этом в виде развивающейся плацентарной недостаточности выступали такие изменения как: увеличение содержания склерозированных и фибриноидноизмененных ворсин, деструкция органелл синцитиоцитотрофобласта и эндотелия, развитие склероза и фибриноидного некроза стромы. Появлялись афункциональные зоны. Ворсинчатое дерево укорачивалось. Преобладали стволовые и промежуточные ворсины. В МВП возрастала площадь, занятая скоплением фибрина и эритроцитов.

Строение плаценты при СД 1 типа находилась в прямой зависимости от степени тяжести и длительности заболевания, когда на первое место выступают процессы дездаптации с развитием плацентарной недостаточности. Помимо этого, прогрессировали и изменения в микроциркуляторном русле, такие как: стаз и тромбоз. Следует отметить также увеличение ворсин со следующими патологическими процессами: альтерация, склероз и фибриноидного некроза. При СД 1 типа в 75% плацент наблюдалась хроническая плацентарная недостаточность как 1-й степени (с начальными структурными изменениями и макропатологией не боле 5%), так и 2-й степени (с увеличением объема макропатологии до 7%, возрастанием дезадаптационных процессов). При ранней неонатальной гибели новорожденного отмечалась картина хронической плацентарной недостаточности 3-й степени с выраженной гипоплазией плаценты, макропатологией, составляющей 16%, незрелостью, преобладание склерозированных и фибриноидноизмененных ворсин, наличием слабости адаптационных реакций.

А Б

Рис. 1. Плацента женщины с СД 1-го типа.

А. Ворсинчатое дерево окружено фибриноидом. СЭМ. Ув.х500.

Б. Фрагмент терминальной ворсинки. Некротические изменения ядер в синцитиотрофобласте, увеличение содержания вакуолей. ТЭМ. Ув.х3000.

При ГСД в плацентах на первое место выступали изменения, приводящие к нарушению метаболизма в плаценте. При этом мы наблюдали, как в синцитиотрофобласте ворсин, так и в эндотелиоцитах капилляров, уменьшение числа цитоплазматических органелл, их деструкцию, особенно в эндотелиоцитах. В ядрах выявлялся кариопикноз и кариорексис, что приводит к нарушению белкового обмена плаценты. Следствием изменений в эндоплазматическом ретикулуме и митохондриях являлось нарушение углеводного и жирового обмена. Развившийся в результате ишимизации плаценты на фоне недостаточной компенсации микроциркуляторного русла склероз ворсинчатого дерева еще больше осложнял метаболические процессы в плаценте при ГСД. При этом следует отметить, что альтеративные процессы здесь наблюдались все же в меньшей степени, чем при СД 1 типа.

Компенсаторные процессы в сосудистом русле ворсинчатого дерева наблюдались в виде полнокровия со значительным увеличением площади синцитиокапиллярных мембран, а также увеличение площади обмена на ультраструктурном уровне (увеличения пиноцитоза, инвагинаций эндотелиоцитов), что проявлялось в меньшей степени, чем при СД 1 типа.

В плаценте при легкой сте­пени гестоза наблюдалось полнокровие ка­пилляров, увеличение активной по­верхности эндотелиоцитов, напряженного состояния их органелл, что сви­детельствовало об активизации транспортных процессов в системе мать-плацента-плод. Следует подчеркнуть, что развитие белковой дистрофии, на данном этапе можно рассматривать как некоторую поломку системы, благода­ря которой осуществляется переход на новый, целесообразный для дан­ного состояния, уровень гомеостаза. На это будут направлены и преиму­щественно анаэробный гликолиз, и выраженное полнокровие, и напря­женное функционирование клеток и тканей плаценты. Однако при этом снижается белоксинтезирующая функция плаценты, уменьшается количество гранул, что свидетельствует об угнетении ее гормональной функции. Все это дополнительно отягощалось растущей деструкцией ультраструктур плаценты, что проявилось нарушением строения ядер и цитоплазматических органелл, синцитиотрофобласта и эндотелиоцитов ворсин. Необходимо дополнить, что на этом этапе происходила активизация резервных возможностей плаценты, направленных в первую очередь на сохранение и улучшение ее транспортной функции (оголение базальных мембран). При тяжелой степени гестоза ряд адаптационных механизмов работа­л на предельных возможностях сво­их структур. При этом полнокровные ворсины занимали до 62,4% (преимущественно при гестозе тяжелой степени), а также наблюдалась максимальная десквамация синцитиоцитотрофобласт. Все это свидетельствует о работе адаптационных механизмов плаценты на придельных возможностях, когда все механизмы направлены на улучшение кровотока системе мать-плацента-плод для сохранения жизнедеятельности плода. Однако в отдельных плацентах при срыве адаптационных про­цессов на фоне тяжелого гестоза содержание полнокровных ворсин достоверно не отличалось от этого показателя в контрольной группе, а 75,0% составляли фибриноидноизмененные, склерозированные и отечные ворсины. Содержание последних составляло 5-7% и было значительно выше, чем при СД. При ис­следовании на ультраструктурном уровне мы не отмечали развития компенсаторно-приспособительных процессов. На первое место выступа­ли альтеративные изменения, нару­шающие все функции плаценты.

Изменения в плаценте при СД 1 типа, осложненном гестозом, носили ту же направленность, что и при СД 1 типа без гестоза, однако соотношение между адаптационными и дезадаптационными изменениями в плаценте становились крайне неустойчивым. Помимо этого, здесь появлялись изменения, которые реже наблюдались при СД и больше при гестозе: отек, увеличение содержания незрелых ворсин.

А Б

Рис.2. Фрагменты плаценты женщины с СД 1 типа, осложненным гестозом.

Инфаркт. А. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.х200. Рис.2Б. СЭМ. Ув.х500.

При исследовании ультраструктурных особенности основного звена плацентарного метаболизма – терминальных ворсин, мы отмечали значительную поломку возможностей трансплацентарного обмена. Так, в синцитиотрофобласте уменьшалось как число микрокроворсинок, так и превалировала деструкция оставшихся, что наряду со значительным уменьшением пиноцитоза препятствовало поступлению веществ из материнского кровотока. Слой синцитиотрофобласта со значительной деструкцией ультраструктур способствовал нарушению синтеза в плаценте: белкового (некроз ядер, уменьшение числа рибосом и шероховатого эндоплазматического ретикулума), углеводного (снижение содержания гранул гликогена и гладкого эндоплазматического ретикулума), появление жировой дистрофии с накоплением жировых вакуолей. Помимо этого, расширение базальных мембран и увеличение площади фибриноидного некроза приводило к дополнительному увеличению нарушения трансплацентарного обмена. И, наконец, нарушалась передача веществ уже непосредственно в плодовый кровоток, чему способствовало изменение строения базальной мембраны капилляра с развитием склероза и фибриноидного некроза, уменьшение площади эндотелиоцитов и деструкции ядра и цитоплазматических органелл. Пиноцитоз здесь был выражен крайне незначительно, наряду с инвагинациями плазмолеммы эндотелиоцитов. Изменения в большинстве плацент данной группе мы можем характеризовать, как развитие плацентарной недостаточности второй степени, когда выявляется тенденция к снижению массы плаценты и плода, макропатология составляет 7% и более. Наблюдались варианты незрелости ворсин. Был развит очаговый уровень адаптационных реакций. Развивающаяся при этом картина может быть характеризована как плацентарная недостаточность в 100% случаев.

Таблица №3

Особенности терапии при различных морфологических

характеристиках плацент

Тип СД	Преобладающая морфологическая характеристика	Предпочтительный вид терапии
СД 1 типа без Гестоза	Выраженные метаболические изменения; умеренные нарушения микроциркуляции.	Эссенциальные фосфолипиды; Антиоксиданты; Ноотропы.
СД 1 тип с Гестозом	Возрастающие метаболические нарушения; выраженные нарушения микроциркуляции	Эссенциальные фосфолипиды; Антиоксиданты; Антитромбиновые и антитромбоцитарные препараты.
ГСД без гестоза	Выраженные ишемические изменения; умеренные метаболические нарушения.	Спазмолитики, токолитики, артериолодилататоры.
ГСД с гестозом	Выраженные метаболические и микроциркуляторные нарушения.	Эссенциальные фосфолипиды; Антиоксиданты; Антитромбиновые и антитромбоцитарные препараты.

В плацентах при критических показателях кровотока в магистральных сосудах наблюдались изменения, в первую очередь, характеризующиеся снижением плодово-плацентарного кровообращения. Это проявлялось при СД 1 типа стазом и тромбозом, а при ГСД – спазмом сосудов. На электронно-микроскопическом уровне во всех случаях выявлялась деструкция ультраструктур эндотелиоцитов и сглаживание их люминарной поверхности.

Все это утяжеляет и без того непростое состояние плода. Полученные результаты комплексных клинических, ультразвуковых и морфологических исследований и их сопоставление подтверждает необходимость комплексного подхода к клинической морфологии плаценты. Выявленные особенности патогенеза клинико-анатомического синдрома хронической плацентарной недостаточности дают возможность подходить дифференцированно к профилактике и лечению последней (таблица №3).

Выводы

1. Течение беременности у больных с СД 1 типа и ГСД характеризуется высокой частотой осложнений: угроза прерывания беременности – 64 и 50%, многоводие – 27 и 62,5%, преждевременные роды - 36 и 12,5% соответственно. В 12,5% при ГСД отмечалось присоединение гестационного пиелонефрита, присоединение гестоза в данной группе больных приводило к возрастанию частоты преждевременных родов до 33%, аномалий родовой деятельности до 20% и несвоевременного излития околоплодных вод до 20%.
2. По данным морфологических методов исследования частота плацентарной недостаточности у беременных с СД 1 типа составила 75%, при ГСД – 50%. Присоединение гестоза обуславливало возрастание частоты данного осложнения до 100% при СД 1 типа и до 85% при гестационном СД.
3. Присоединение гестоза приводило к достоверному увеличению числа детей, родившихся с перинатальным поражением ЦНС при СД 1 типа у матери и диабетической фетопатии при гестационном СД.
4. При СД 1 типа изменения в плаценте носят характер неустойчивого равновесия между адаптационными процессами, направленными на улучшение обмена между матерью и плодом, за счет усиления плацентарного кровообращения, что особенно характерно для СД 1 типа, осложненного гестозом, и дезадаптационными, носящими характер альтерации на всех структурных уровнях.
5. При гестационном СД дезадаптационные изменения проявляются в нарушении метаболизма, особенно на ультраструктурном уровне, а также в виде склероза ворсин, что является следствием ишемии плаценты.
6. Выявленные новые механизмы поражения плаценты при различных типах СД, осложненных и не осложненных гестозом, позволяют осуществлять более дифференцированный подход к выбору лекарственной терапии для профилактики и лечения плацентарной недостаточности у данных больных.

Практические рекомендации

Для улучшения качества оценки степени тяжести плацентарной недостаточности у беременных с СД 1 типа и ГСД необходимо осуществлять комплексный подход с использованием различных методов диагностики (клинический, УЗИ, функциональные и др.).

Учитывая высокий процент развития плацентарной недостаточности у беременных с СД, необходимо с ранних сроков осуществлять ее лекарственную профилактику, а в случае присоединения гестоза - ее интенсивную терапию.

При профилактике и лечении плацентарной недостаточности необходимо учитывать преобладающие особенности изменений в плаценте. При СД 1 типа без гестоза наиболее предпочтительным является использование препаратов, действие которых направлено на улучшение метаболических процессов. При ГСД без гестоза необходимо использовать препараты, устраняющие ишемические нарушения в плаценте. При присоединении гестоза как к СД 1 типа, так и к ГСД следует проводить интенсивное лечение, направленное на устранение как метаболических, так и микроциркуляторных нарушений.

Использование макроскопических и светооптических характеристик не всегда позволяет выявить адекватную картину морфо-функциональных повреждений в плаценте, что требует дополнительных (в том числе, электронномикроскопических) методов исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Павлова Т.В., Малютина Е.С., Степаненко Т.А. Развитие плацентарной недостаточности при сахарном диабете у матери. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2007г. — №4. — Том 6. — С. 928–930.
2. Малютина Е.С., Павлова Т.В. Особенности течения беременности и родов при сочетании сахарного диабета и гестоза. // Материалы II-й Всероссийской конференции с международным участием. — Белгород, 2006. — С. 44–48.
3. Павлова Т.В., Малютина Е.С., Степаненко Т.А. Плацентарная недостаточность как причина перинатальных потерь. // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». — Казань, 2007. — С. 118–119.
4. Павлова Т.В., Малютина Е.С. Клинико-морфологические особенности системы мать-плацента-плод при течении беременности на фоне инсулинозависимого сахарного диабета. //Акушерство и гинекология. – М., 2008. — №2 – C.28–30.
5. Малютина Е.С., Степаненко Т.А., Ермаков В.Д., Павлова Т.В. Проблема плацентарной недостаточности при сахарном диабете у матери. // Фундаментальные исследования. – М., 2007. — №12 – С.24–27.
6. Петрухин В.А., Павлова Т.В., Бурумкулова Ф.Ф., Малютина Е.С. Профилактика перинатальных осложнений при сахарном диабете. // II Международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». — М., 2008. – С.118–119.