Управляемая гемодилюция в профилактике кровотечений при плановом абдоминальном родоразрешении
На правах рукописи
КУЧЕРОВА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА
УПРАВЛЯЕМАЯ ГЕМОДИЛЮЦИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ПЛАНОВОМ АБДОМИНАЛЬНОМ
РОДОРАЗРЕШЕНИИ
14.01.01 – Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва — 2011
Работа выполнена в ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России
НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:
академик РАМН, доктор медицинских
наук, профессор Серов Владимир Николаевич
доктор медицинских наук Рогачевский Олег Владимирович
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор Баранов Игорь Иванович
доктор медицинских наук, профессор Леваков Сергей Александрович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет».
Защита диссертации состоится «_____» ___________ 2011г., в ______ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22А).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».
Автореферат разослан «____» _____________ 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Зайдиева Я.З.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Среди различных акушерских осложнений одно из ведущих мест занимают акушерские кровотечения, что связано с их интенсивностью, быстрым нарастанием объема кровопотери вплоть до критического, стремительным истощением компенсаторных механизмов организма и неизбежным финалом общего патофизиологического процесса — развитием ДВС-синдрома. Так, по данным Росстата, в Российской Федерации от кровотечений в 2009 году погибли 48 женщин. В структуре материнской смертности (2008, 2009 гг.) акушерские кровотечения занимают 2-е место после экстрагенитальных заболеваний.
Кровотечения во время и после операции кесарева сечения остаются одной из основных организационных, клинических и социальных проблем, что связано с увеличением частоты выполнения данного оперативного вмешательства (по данным Росстата, в 2008 году 19,95%, в 2009 году 21,96%). Во многих клинических учреждениях Российской Федерации, являющихся коллекторами акушерской патологии, частота кесарева сечения превышает 30 — 40%. Частота кровотечений во время и после операции кесарева сечения составляет 2,2% [Кулаков В.И., 2004].
В современных условиях удалось повысить эффективность проводимой инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях. Большой опыт использования донорской крови выявил её недостатки, в связи, с чем в последние годы возрос интерес к методам кровесбережения. Новейшие технологии бескровной хирургии быстро завоевывают все больше сторонников во всем мире [Озава Ш., 2001; Galli C., Brandes I.F., 2001; Bouwmeester F.W., 2005]. Преимущества методов кровесбережения бесспорны, учитывая сегодняшний дефицит качественной донорской крови и опасности заражения опасными инфекциями.
В последние годы с целью профилактики кровотечений и снижению кровопотери имеется альтернатива переливанию крови. Это — сокращение кровопотери путем рациональной хирургической тактики, в т.ч. использование коагулирующей техники; сбережение собственной крови (аутоплазмодонорство, гемодилюция), возврат потерянной крови (реинфузия эритроцитов). В связи с синтезом рекомбинантного эритропоэтина, появилась возможность эффективно и безопасно регулировать эритропоэз. Продолжается разработка и применение кровезаменителей, способных выполнять кислородно-транспортную функцию (фторуглероды).
К методам бескровной хирургии, принцип которой — сберечь как можно больше крови человека, оказавшегося на операционном столе, относятся аутоплазмодонорство, гиперволемическая и нормоволемическая гемодилюции, интраоперационная реинфузия крови. Наиболее экономически выгодным, безопасным и легко выполнимым методом кровесбережения является управляемая гемодилюция (нормоволемическая и гиперволемическая). Достоинство данного метода заключается в том, что во время операции пациент теряет кровь с меньшим содержанием эритроцитов, чем он имел до проведения гемодилюции. Положительными сторонами гемодилюции являются: доступность (не требует специально обученного персонала, сложного и дорогостоящего оборудования), уменьшение абсолютной операционной кровопотери, снижение потребности в препаратах донорской крови (экономический эффект), отсутствие посттрансфузионных осложнений, улучшение периферического кровообращения (более гладкое течение послеоперационного периода). Все это свидетельствует о возможности более широкого применения данного метода в любом акушерском стационаре. Применение гемодилюции, особенно гиперволемической, в акушерской практике является недостаточно изученным. Все выше сказанное определило цель данного исследования.
Целью данной работы явилась оптимизация методов гемодилюции при плановом абдоминальном родоразрешении.
Для достижения вышеуказанной цели были поставлены следующие
Задачи исследования
1. Изучить основные показатели периферической крови и системы гемостаза, основные биохимические параметры при использовании гиперволемической и нормоволемической гемодилюции.
2. Провести анализ влияния нормоволемической и гиперволемической гемодилюции на состояние центральной и периферической гемодинамики и обосновать выбор метода гемодилюции.
3.Оценить клиническую эффективность применения нормоволемической и гиперволемической гемодилюции в профилактике массивного кровотечения, их влияния на уровень кровопотери при плановом абдоминальном родоразрешении.
4.Определить показания и противопоказания к проведению гиперволемической гемодилюции при плановом абдоминальном родоразрешении.
5.Проанализировать течение послеродового периода и состояние новорожденных в обследуемых группах.
Научная новизна
Впервые изучена клиническая эффективность, доказана безопасность и целесообразность применения нормоволемической и гиперволемической гемодилюции при абдоминальном родоразрешении у женщин группы высокого риска по развитию интраоперационного кровотечения. Изучено влияние данных методов на показатели периферической и центральной гемодинамики. На основании изучения кислородтранспортной функции крови у беременных с различными типами гемодинамики доказана безопасность данных методов и обоснован выбор метода гемодилюции с учетом типа гемодинамики.
В работе определены показания и противопоказания к использованию гиперволемической гемодилюции в акушерстве.
Практическая значимость
Разработан ряд практических рекомендаций по внедрению гемодилюции в практическое акушерство как эффективного и экономически оправданного метода кровесбережения при плановом абдоминальном родоразрешении в акушерском стационаре любого уровня, что позволит уменьшить акушерскую кровопотерю, тем самым снизить риск материнской смертности.
Проведенное исследование показало, что методы гиперволемической и нормоволемической гемодилюции позволяют отказаться от применения компонентов донорской крови и избежать гемотрансфузионных и инфекционных осложнений. Изучена эффективность применения методов гемодилюции и их влияние на уровень кровопотери при абдоминальном родоразрешении.
Изучено течение послеоперационного периода и состояние новорожденных. Проведенное исследование подтвердило, что проведение гиперволемической и нормоволемической гемодилюции при абдоминальном родоразрешении позволяет обеспечить адекватное восполнение операционной кровопотери у беременных группы высокого риска по развитию кровотечения, более гладкое течение послеоперационного периода и не оказывает отрицательного влияния на новорожденного.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Методы гемодилюции позволяют сохранить глобулярный компонент крови, обеспечить адекватное восполнение операционной кровопотери до 25% ОЦК, значительно сократить применение препаратов донорской крови.
- Гиперволемическая и нормоволемическая гемодилюции способствуют максимально раннему восстановлению показателей красной крови и системы гемостаза в послеоперационном периоде, снижают риск возникновения ДВС-синдрома и послеоперационных тромбоэмболических осложнений.
- При проведении нормоволемической и гиперволемической гемодилюции за счет увеличения СИ, снижения ОПСС, уменьшения вязкости крови, эффективный транспорт кислорода достоверно не снижается. Пациенткам с гиперкинетическим типом гемодинамики предпочтительнее проводить нормоволемическую гемодилюцию, с эукинетическим типом – гиперволемическую гемодилюцию, с гипокинетическим типом – нормоволемическую гемодилюцию. Методы гемодилюции не оказывают отрицательного влияния на новорожденного, уменьшают риск возникновения послеродовых гнойно-септических заболеваний.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные методы гемодилюции внедрены в клиническую практику ФГУ «НЦ АГ и П им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, ГУЗ «Ставропольский Краевой Клинический Перинатальный Центр».
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 – в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009 г.), на XVII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Ставрополь, 2009 г.), на межклинической конференции 10.05.2010 г., на апробационной комиссии ФГУ « НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России 31.05.2010 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, освещающих обзор литературы, изложения материалов и методов исследования, результатов собственных исследований. Завершается работа обсуждением собственных исследований, выводами, практическими рекомендациями и списком литературы. Работа изложена на 107 страницах печатного текста, содержит 17 таблиц, 11 рисунков. Библиография включает 154 литературных источников, в том числе 92 отечественных и 62 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Для решения поставленных задач обследовано 150 беременных женщин, родоразрешенных оперативным путем в плановом порядке в 2008 —2009 гг. Все женщины, участвующие в обследовании относились к группе высокого риска по развитию интраоперационного кровотечения.
Отбор пациенток, готовившихся на плановое оперативное родоразрешение проводился по следующим критериям: с предлежанием плаценты, с многоплодной беременностью, с миомой тела матки, с крупными размерами плода, многорожавшие, с варикозным расширением вен, с преэклампсией.
Несмотря на показания для проведения интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов, критерием отбора в группы для проведения методов гемодилюции, явилось невозможность проведения данного метода в связи с отсутствием его в ряде акушерских стационаров.
В проспективном клиническом исследовании беременные были распределены на основную группу и группу сравнения. I группа, основная: 104 беременные, родоразрешенные оперативным путем в плановом порядке, которым в качестве кровесберегающей методики применяли управляемую гемодилюцию. Эта группа была разделена на две самостоятельные подгруппы по 52 человека. В IА подгруппе в качестве кровесберегающей методики использовали гиперволемическую гемодилюцию (ГГ), в IБ подгруппе — нормоволемическую гемодилюцию (НГ). II группа, сравнения: 46 беременных, родоразрешенных оперативным путем в плановом порядке без использования методов гемодилюции.
В работе использовались следующие методы: общеклинические методы (анамнестические данные, показатели периферической крови в динамике: содержание гемоглобина, уровень гематокрита, количество эритроцитов, тромбоцитов); биохимический профиль крови (уровень общего белка, прямого и непрямого билирубина, глюкозы, активность ферментов (аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы); гемостазиологические методы (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, тромбиновое время, фибриноген), тромбоэластография; тетраполярная грудная реография, пульсоксиметрия; допплерометрия, УЗИ, кардиотокография; гравиметрический метод определения кровопотери; статистическая обработка данных с помощью программы «Statistica 6.0».
Методика проведения нормоволемической гемодилюции
Процедуру проведения гемодилюции выполняют на операционном столе. При проведении нормоволемической гемодилюции, предварительно, в локтевую вену проводится инфузия 250 мл 6% гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК 200/0,5), затем под постоянным контролем АД, ЧСС, Ht из другой локтевой вены проводится эксфузия крови в количестве 5 мл/кг массы тела в стандартные пластиковые контейнеры типа «Гемакон 500/300» с антикоагулянтом, но без консерванта. Контейнеры с аутокровью обязательно маркируют и хранят в операционной при комнатной температуре. Объем эксфузии рассчитывался по формуле: V= P (Ht и–Ht к), где
V — объем извлекаемой крови,
P — вес (кг),
Ht и — гематокрит исходный,
Ht к — гематокрит конечный.
В конце операции, по достижении хирургического гемостаза, проводится реинфузия заготовленной аутокрови.
Методика проведения гиперволемической гемодилюции
Гиперволемическая гемодилюция проводится на операционном столе путем сочетанной инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов: 6% раствора гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) и физиологического раствора в локтевую вену без забора крови. Объем растворов для проведения гиперволемической гемодилюции составляет, в среднем, 20—30% должного ОЦК (объема циркулирующей крови), инфузия проводится в дозе 20 мл/кг со скоростью 30 мл/мин. Гемодилюцию проводят при поэтапном контроле показателей крови (особенно, показатель гематокрита).
Пациентка заранее информировалась о проведении гемодилюции, давала письменное информированное согласие, фиксируемое в истории родов. Лечащий врач и трансфузиолог в истории родов обосновывали необходимость проведения данной процедуры.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Группу исследования составили 150 женщин, родоразрешенных в плановом порядке путем операции кесарева сечения.
Из клинической характеристики обследованных женщин следует, что средний возраст женщин в группах составил 30,9±1,2 года, средний вес женщин составил в среднем 77,8±4,2 кг; средний рост женщин – 170±4,4 см. Анализ менструальной функции обследованных женщин не выявил каких-либо особенностей. Средний возраст менархе в группах составил в группе с ГГ: 12,3±0,3 лет, в группе с НГ: 12,6±0,2 лет, в группе сравнения: 12,5±0,3 лет. Средний возраст, росто-весовые показатели, параметры менструальной функции во всех группах статистически не различались между собой. Отмечается преобладание повторнобеременных и повторнородящих в группах. При изучении данных о гинекологических заболеваниях в анамнезе выявлено, что во всех группах высока частота абортов и воспалительных заболеваний.
Среди экстрагенитальной патологии следует отметить большую частоту встречаемости перенесенного хронического тонзиллита — от 17,2 до 19,5% случаев в группах, патологии щитовидной железы — от 15,2 до 17,2%. Нарушениями жирового обмена в группах страдали от 7,7 до 10,9% женщин. Исходная анемия 1 степени выявлена была у 7,7% женщин группы с ГГ, 9,6% в группе с НГ и в 10,9% в группе сравнения.
Наиболее часто во всех группах течение беременности осложнялось угрозой прерывания беременности: в группе с ГГ — 44,2%, в группе с НГ — 40,4%, в группе сравнения — 41,3%. Удельный вес беременных с преэклампсией (легкой и средней степени тяжести) у каждой четвертой женщины. Ранний токсикоз встречался от 15,2% в группе с ГГ до 17,2% в группе с НГ. Аутоиммунные нарушения (анти ХГЧ, АФ антитела) имели место у 5,8, 7,7 и 4,3% женщин соответственно, плацентарная недостаточность у каждой десятой женщины.
При анализе показаний к плановому оперативному родоразрешению на первом месте по частоте занимает предлежание плаценты. В группе с ГГ показание составило 32,7%, в группе с НГ — 30,8%, в группе без гемодилюции — 26,1%. Вторым по частоте показанием явилось наличие миомы тела матки (множественная, больших размеров, с шеечно-перешеечным расположением узла и т.д.) от 15,2 до 26,9%. Третьим по частоте показанием явилось наличие рубца на матке после операции кесарева сечения, консервативной миомэктомии, которое имело место от 9,6 до 15,2% в группах. Остальными показаниями к операции явились: многоплодная беременность; беременность, наступившая после ЭКО и ПЭ в сочетании с возрастом первородящей более 30 лет, ОАГА; наличие крупного плода в сочетании с анатомически узким тазом, тазовым предлежанием плода.
Все пациентки были родоразрешены в плановом порядке путем операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте: в группе с проводимой гиперволемической гемодилюцией — 40 женщин (77%), в группе с нормоволемической гемодилюцией — 39 женщин (75%), в группе без гемодилюции — 35 женщин (76,1%). В 20,66% случаях объем был расширен до миомэктомии, и в 3,33% (5 случаев) — до надвлагалищной ампутации матки без придатков. В 3-х случаях это было связанно с множественной миомой матки и миомой больших размеров, в 2-х случаях с истинным приращением плаценты. Объем оперативного вмешательства в исследуемых группах отображает рисунок 1.
Рис. 1. Объем оперативного вмешательства в группах. В нашем исследовании при проведении НГ объем забора крови в среднем составил 552,5 мл с синхронным введением равного объема 6% ГЭК (10,1%), при проведении ГГ объем инфузии составил в среднем 1058,7 мл (19,44% ОЦК), в соотношении коллоидов к кристаллоидам 1:1.
В группе ГГ средняя кровопотеря составила 797±105,4 мл (11,9—20,1% от ОЦК), средняя продолжительность операции — 37,6±6,5 минуты. В 2-х случаях кровопотеря составила 998,7 мл и 986,2 мл при надвлагалищной ампутации матки. В группе НГ средняя кровопотеря составила 789±92,6 мл (11,98—19,9% от ОЦК), продолжительность оперативного вмешательства в среднем составила 35,2±3,6 минуты. В 1-м случае при надвлагалищной ампутации матки кровопотеря составила 966,8 мл. В группе без применения методов кровесбережения средняя кровопотеря составила 806±109,8 мл (13,2—21,4% от ОЦК), средняя продолжительность операции составила 38,5±5,4 минуты. В 2-х случаях кровопотеря составила 1054,6 мл и 991,3 мл при надвлагалищной ампутации матки. Данные представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Объем кровопотери, средняя продолжительность оперативного вмешательства
| Показатели | Гиперволемическая гемодилюция | Нормоволемическая гемодилюция | Без гемодилюции |
| Объем кровопотери | 797±105,4 мл | 789±92,6 мл | 806±109,8 мл |
| % кровопотери от ОЦК | 16,10±±1,1 | 16,26±±1,2 | 16,45±±1,1 |
| Длительность операции | 37,6±4,5 мин | 35,2±3,6 мин | 38,5±4,4 мин |
Таким образом, группы исследования были сопоставимы по объему оперативного вмешательства и продолжительности операции. Следовательно, гиперволемическая и нормоволемическая гемодилюции к повышенной кровопотере не приводили. А, учитывая количество «сбереженной крови» при НГ, и теряемую разведенную кровь при ГГ, истинная кровопотеря в основной группе значительно ниже регистрируемой во время операции.
При анализе инфузионно-трансфузионной программы отмечается, что при практически равнозначной кровопотери для ее возмещения в группе с НГ потребовалось 552,5±118,4 мл коллоидов, отсутствие применения препаратов донорской крови. В группе с ГГ в 1 случае применена СЗП, соотношение коллоидов к кристаллоидам 1:1, общий объем инфузии в среднем составил 1058,7 мл. В группе сравнения с целью гемостатического эффекта при повышенной кровопотери в 17,4% случаях применялась донорская свежезамороженная плазма, общий объем инфузии коллоидов-кристаллоидов составил в среднем 1719,6 мл. Данные представлены в табл. 2.
Таблица 2.
Инфузионно-трансфузионная программа в исследуемых группах.
| Группы | ГГ | НГ | Без гемодилюции |
| Объем кровопотери | 797±105,4 мл | 789±92,6 мл | 806±109,8 мл |
| Коллоиды (ГЭК) | 524,3±123,4 мл* | 552,5±118,4 мл* | 621,2±183,6 мл |
| Кристаллоиды | 534,4±133,5 мл* | ------- | 1098,4±144,2 мл |
| Донорская СЗП | -------- | ------- | 8случаев (450 - 1200 мл) |
*— p<0,05, достоверные различия при сравнении с группой сравнения
Результаты исследования показали, что в случае проведения методов гемодилюции важным является значительное сокращение применения препаратов донорской крови. Это обеспечивает отсутствие риска посттрансфузионных реакций и осложнений. При проведении ГГ истинная кровопотеря значительно ниже регистрируемой за счет того, что при разведении теряется меньшее количество эритроцитов на каждый миллилитр крови. Достоинством НГ является то, что помимо меньшего, чем при ГГ, разведения крови, после хирургического гемостаза производится реинфузия «сбереженной крови».
При проведении сравнительного анализа показателей периферической крови в во всех подгруппах выявлено достоверное снижение их на высоте интраоперационной кровопотери (гемоглобин при ГГ снижается на 18,8% от исходного уровня при проведении гемодилюции и на 26% на высоте кровопотери; при НГ на 13,1% на этапе эксфузии крови и на 19,9% на высоте кровопотери; в группе без гемодилюции на 9,3% интраоперационно). Аналогично снижаются показатели гематокрита, эритроцитов, однако показаний к применению донорских эритроцитов во время и после операции в группах не было. В послеоперационном периоде более быстрое возвращение к исходному уровню показателей наблюдается у женщин в группе с НГ и у женщин в группе с ГГ. Наихудшие результаты в послеоперационном периоде наблюдались у женщин в группе, где методы кровесбережения не проводились. Данные динамики гемоглобина в исследуемых группах представлены на рис. 2.
Рис. 2. Средние значения содержания гемоглобина в исследуемых группах
на различных этапах исследования (г/л).
*— p<0,05, достоверные различия по сравнению с исходными показателями.
Наибольшее снижение показателей гемоглобина и гематокрита наблюдалось в группе с ГГ (на 26 и на 24% от исходных данных), чем в группе с НГ (на 19,9 и на 16,5%). НГ можно использовать при исходных данных гемоглобина не менее 80 г/л, а ГГ при исходных данных гемоглобина не менее 90 г/л. При анализе показателей тромбоцитов максимальное снижение на высоте кровопотери зарегистрировано при проведении ГГ (18,3%), при проведении НГ (12,8%), БГ (5%). За пределы нормы ни в одной из групп эти показатели не выходили, что связано с соблюдением противопоказаний к проведению гиперволемической и нормоволемической гемодилюции – количество тромбоцитов не менее 10010 9/л.
Таким образом, гиперволемическая и нормоволемическая гемодилюции не вызывают выраженных изменений показателей периферической крови родильниц в послеоперационном периоде. Несмотря на снижение концентрации гемоглобина и незначительное снижение кислородной емкости крови при проведении гемодилюции, нормальный газообмен в тканях поддерживается за счет увеличения количества эритроцитов, проходящих через сосуд в единицу времени и интенсивной работы всех четырех гемов молекул гемоглобина.
При анализе состояния свертывающей системы крови следует отметить, что у всех пациентов группы с ГГ и 83% группы с НГ наблюдалось достоверное снижение ПИ, фибриногена, ИТП и удлинение АЧТВ непосредственно после проведения гемодилюции, что может свидетельствовать о снижении коагуляционной способности плазмы вследствие гемодилюции и эксфузии крови (в группе с НГ). Различие исходных, конечных, а также промежуточных значений (на высоте кровопотери) оказались статистически значимыми, однако сдвига за пределы верхней нормы (для АЧТВ), нижней нормы (для ПИ, ИТП, фибриногена) даже на этапе интраоперационной кровопотери не происходит. В группе без методов кровесбережения в послеоперационном периоде с 1-х суток отмечается увеличение показателей фибриногена, ИТП, к 5-м суткам гиперкоагуляционные сдвиги достигают максимальной величины. Динамика показателей фибриногена, ИТП представлена на рисунках 3,4.
Рис. 3. Показатели фибриногена в группах (г/л).
Рис. 4. Показатели ИТП в группах (ЕД).
*— p<0,05, достоверные различия по сравнению с исходными показателями.
Снижение показателей свертывающей системы происходит на высоте кровопотери при ГГ на фоне разведения прокоагулянтных факторов, но остается в пределах нормы. Повышенной кровоточивости не наблюдалось, что, связано с меньшим потреблением факторов свертывания за счет разведения при гемодилюции и активации свертывающей системы крови из-за операционной раны. А в случае с НГ трансфузия свежей аутокрови способствует увеличению коагулопотенциала крови.
При исследовании содержания РКМФ (растворимых фибрин-мономерных комплексов), являющихся продуктами паракоагуляции, оказалось, что у 12 женщин (23%) в группе с ГГ, у 11 женщин (21%) в группе с НГ и у 10 женщин (21,7%) в группе без проведения гемодилюции его концентрация накануне родоразрешения была повышена. По исходным данным группы были сопоставимы. После проведения ГГ и к концу операции содержание РКМФ оставалось повышенным у каждой четвертой женщины (25%), при проведении НГ у 36,4% женщин, в группе БГ содержание РКМФ оставалось повышенным у 80% женщин. К 5-м суткам концентрация раннего маркера ДВС осталось повышенной у каждой второй женщины в группе с ГГ, у 63,6% женщин в группе с НГ и у 90% женщин в группе без методов гемодилюции. Данные представлены на рисунке 5.
Рис. 5. Повышенный уровень РКМФ в группах.
Таким образом, гемодилюция снижает вязкость крови, вызывает разведение плазменных и тромбоцитарных факторов, в том числе снижая концентрацию фибрин-мономеров в крови, тем самым уменьшает риск возникновения клинически выраженного ДВС-синдрома. ГГ и НГ способствуют установлению динамического равновесия показателей системы гемостаза во время операции и в послеоперационном периоде.
С целью изучения состояния гемодинамики и кислородтранспортной функции крови во время гемодилюции проведено исследование показателей центральной и периферической гемодинамики. В зависимости от величины СИ и УО все наблюдаемые пациентки разделены на подгруппы по типам кровообращения: с эукинетическим типом кровообращения — 60% женщин, с гиперкинетическим — 33%, с гипокинетическим типом — 7%. Предоперационные показатели гемодинамики были сопоставимы в группах. Во время гемодилюции АД, ЧСС статистически достоверно не изменялись. Показатели СИ представлены на рис.6.
- До операции
- После гемодилюции/эксфузии
- Конец операции/реинфузия
- 1-е сутки после операции
- 5-е сутки после операции
Рис. 6. Показатели СИ в группах (л/мин/м2).
У беременных с гиперкинетическим типом гемодинамики в группе ГГ СИ увеличивается интраоперационно на 29,4% (p<0,05), в группе НГ на 17% (p<0,05), в группе сравнения на 3,7% (p>0,05). К концу операции СИ оставался повышенным в группе ГГ на 23,8% от исходного (p<0,05), при реинфузии крови в группе НГ на 15,2% (p<0,05), в группе БГ практически не изменялся — на 1,4% (p>0,05). Данные ОПСС представлены в табл.3.
Таблица 3.
Показатели ОПСС на различных этапах исследования в группах
(дин·с·см-5)
| Типы гемодинамики | группы | До операции | Интраоперационно | После операции |
| Гиперкинетический тип | ГГ | 1288,6±74,4 | 1067,8±63,8* | 1118,8±73,5* |
| НГ | 1313,5±78,7 | 1101,2±68,3* | 1146,7±77,4* | |
| Эукинетический тип | ГГ | 1826,3±69,6 | 1518,9±67,0* | 1566,7±70,6* |
| НГ | 1756,1±75,3 | 1369,7±66,9* | 1534,7±75,1* | |
| Гипокинетический тип | ГГ | 2791,1±78,4 | 1998,2±67,1* | 2254,5±76,5* |
| НГ | 2898,4±76,1 | 2250,5±65,9* | 2324,8±72,9* |
*— p<0,05, достоверные различия по сравнению с исходными показателями
Увеличение СИ происходило на фоне снижения ОПСС на 17,2% в группе ГГ (p<0,05), на 16,2% в группе НГ (p<0,05), на 5,1% в группе БГ (p>0,05). В дальнейшем ОПСС в послеоперационном периоде в основной группе оставался достоверно сниженным, в группе БГ практически не изменялся. В результате этого, несмотря на уменьшение КЕК (кислородной емкости крови) на 19,8% в группе ГГ, на 12,1% в группе НГ, на 9,3% в группе БГ (на этапе начала операции), на 23,6% в группе ГГ, на 11,3% в группе НГ, на 14,6% в группе БГ (в конце операции), эффективный транспорт кислорода в группе ГГ достоверно снижался, в группе НГ достоверно повышался. В группе БГ эффективный транспорт кислорода был достоверно сниженным (во время операции на 6,1%, после операции 12,2%).
КЕК = 1,39HbSaO2/100, где
1,39— число Гюфнера (максимальный объем кислорода, связываемый 1г Hb),
Hb — концентрация гемоглобина,
SaO2 — величина насыщения гемоглобина кислородом.
Эффективный транспорт кислорода = СИКЕК.
У беременных с эукинетическим типом гемодинамики достоверное увеличение СИ отмечалось как на этапе начала операции (гемодилюция/эксфузия) в ГГ (на 28,2%) и в НГ группах (на 20,9%), в группе сравнения на 3,6% (p>0,05),так и к концу операции в группе ГГ был на 23,2% (p<0,05), в группе НГ на 19,8% (p<0,05), на 3,4% в группе БГ (p>0,05). Одновременно отмечалось достоверное снижение ОПСС (общее периферическое сосудистое сопротивление) в начале операции в ГГ (на 22%) и в НГ группах (на 20,2%), в группе БГ на 4,7% (p>0,05) от исходного. В послеоперационном периоде ОПСС в группах ГГ и НГ оставалось ниже исходных показателей. В результате выше изложенного, формирование гипердинамического типа кровообращения за счет вышеуказанных показателей компенсировало сниженную КЕК, тем самым эффективный транспорт кислорода достоверно не изменялся при ГГ и достоверно был выше исходного при НГ (на 5,2%).
Проведение ГГ и НГ у беременных с гипокинетическим типом гемодинамики сопровождалось более выраженными изменениями показателей системной гемодинамики. Во время операции СИ максимально увеличивался в группе ГГ на 36,3% (p<0,05), в группе НГ на 26,9% (p<0,05), в группе БГ на 7,4% (p>0,05). В послеоперационном периоде в группах ГГ и НГ СИ оставался выше исходного (p<0,05). Одновременно ОПСС достоверно снижалось на 29% в группе ГГ (p<0,05), на 22,4% в группе НГ (p<0,05), на 4,8% в группе сравнения (p>0,05) и оставалось сниженным на протяжении операции и послеоперационного периода. За счет увеличения СИ, снижения ОПСС, уменьшения вязкости крови, исходно низкий эффективный транспорт кислорода достоверно не снижался в обеих подгруппах. Данные КЕК представлены на рисунке 7, динамика эффективного транспорта кислорода в таблице 4.
Рис. 7. Кислородная емкость крови (объемные %).
*— p<0,05, достоверные различия по сравнению с исходными показателями
Таким образом, выше приведенные данные свидетельствуют об относительной стабильности параметров кровообращения и отражают компенсаторно-приспособительные реакции организма, направленные на улучшение микроциркуляции и увеличение оксигенации тканей.
Таблица 4.
Динамика эффективного транспорта кислорода при проведении гиперволемической и нормоволемической гемодилюции ( мл/мин/м2)
| Типы гемодинамики | Группы | До операции | Интраоперационно | После операции |
| Гиперкинетический тип | ГГ | 922,3±8,3 | 876,3±6,9* | 865,9±7,4* |
| НГ | 893,8±8,6 | 936,6±8,2* | 865,9±8,3* | |
| Эукинетический тип | ГГ | 675,3±7,8 | 663,5±8,0 | 636,5±7,6 |
| НГ | 698,7±8,1 | 734,9±7,4* | 723,2±8,0* | |
| Гипокинетический тип | ГГ | 444,7±7,3 | 440,7±8,1 | 437,6±8,5 |
| НГ | 428,2±8,5 | 475,5±7,9 | 472,3±6,8 |
*— p<0,05, достоверные различия по сравнению с исходными показателями
Проведенное нами исследование позволяет сделать следующие выводы. Так, проведение ГГ наиболее эффективно при гипокинетическом типе гемодинамики, так как, исходно низкий эффективный транспорт кислорода оставался стабильным, за счет гипердинамического эффекта показателей гемодинамики и наибольшего снижения ОПСС при данном виде гемодилюции. В связи с возможным повышением ср.АД метод ГГ ограничивает его применение у пациенток с исходной гипертензией выше 160/95 мм рт ст.
НГ целесообразно проводить при гиперкинетическом типе гемодинамики, так как при наименьшей нагрузке на сердце (при исходно высоких уровнях СИ, УО), наибольшем снижении ОПСС при гемодилюции, эффективный транспорт кислорода повышался на 4,8% от исходного.
Пациенткам с эукинетическим типом гемодинамики более благоприятно проведение НГ, за счет гипердинамического эффекта, эффективный транспорт кислорода повышался на 5,2% от исходного.
Нормальный газообмен в тканях поддерживается за счет увеличения количества эритроцитов, проходящих через сосуд в единицу времени и интенсивной работы всех четырех гемов молекул гемоглобина (а не одного, как в норме). Более того, аутокровь при нормоволемической гемодилюции обеспечивает поступление в кровоток полноценных эритроцитов, тромбоцитов, факторов свертывания, которые компенсируют их потери в операционной ране. На микроциркуляторном уровне доставка кислорода увеличивается за счет повышенной скорости движения эритроцитов, снижения диффузной потери кислорода в артериолах и уменьшения артериовенозного шунтирования. Это способствует быстрому восстановлению параметров периферической крови, системы гемостаза и благоприятному течению послеоперационного периода.
При исследовании биохимических показателей достоверных различий среди показателей уровней общего белка, мочевины, креатинина, билирубина в представленных группах на этапах исследования не выявлено.
Изучено состояние новорожденных детей после родоразрешения (на 1 и 5 минуте по шкале Апгар) от пациенток всех групп. Всего родилось 168 детей (1 тройня, 16 двоен). Состояние новорожденных детей достоверно не отличалось во всех группах. Данные представлены на рисунке 8.
Рис. 8. Оценка состояния новорожденных в группах.
Необходимо отметить, что причиной асфиксии новорожденных послужила внутриутробная гипоксия плода во время беременности, зафиксированная данными УЗ исследования и КТГ до начала операции. При исследовании параметров периферической крови у новорожденных было выявлено, что все показатели находились в нормативных пределах и в среднем составили: эритроциты в группе ГГ— 5,36±0,20x 1012/л, в группе НГ — 5,47±0,10x 1012/л, в группе БГ — 5,41±0,10x 1012/л; гемоглобин соответственно 228,42±4,2 г/л, 242,61±4,6 г/л, 237,32±3,9 г/л. Полученные данные позволяют считать, что осложнений в раннем неонатальном периоде, причиной которых могла бы стать гемодилюция у матери, не выявлено.
В нашем исследовании с профилактической целью интраоперационно после пережатия пуповины внутривенно вводился 1,2 г амоксиклава, в послеоперационном периоде в течение 5 дней озонотерапия.
Анализ течения послеоперационного периода обследованных женщин выявил, что наиболее благоприятные изменения наблюдались у пациенток основной группы. В группе ГГ послеоперационный период осложнился 1 случаем анемии легкой степени, в группе НГ осложнений не было. В группе сравнения эндометрит выявлена у 6,5% пациенток, анемия у 15,2% пациенток, субфебрилитет у 2,2% пациенток. Гиперкоагуляция выявлена у каждой пятой женщины в группе сравнения, и потребовала назначения низкомолекулярных гепаринов. Данные представлены в таблице 5.
Таблица 5.
Течение послеоперационного периода
| Осложнения | ГГ | НГ | Без гемодилюции | |||
| Абс. число | % | Абс.число | % | Абс.число | % | |
| Эндометрит | - | - | 3 | 6,5 | ||
| Анемия | 1 | 1,9 | - | 7 | 15,2 | |
| Гиперкоагуляция | - | - | 9 | 19,6 | ||
| Субфебрилитет | - | - | 1 | 2,2 | ||
| Парез кишечника | - | - | - | |||
| Нагноение п/операц. раны | - | - | - | |||
Самый малый послеоперационный койко-день был у родильниц в группе НГ, он составил 7,2±0,4, в группе ГГ послеоперационный койко-день составил 7,4±0,2, в группе БГ 8,6±0,2. Улучшение микроциркуляции на фоне гемодилюции создает условия для благоприятного течения послеоперационного периода и не оказывают неблагоприятного влияния на течение раневого процесса. Ни у одной оперируемой больной не отмечалось сердечнососудистой, дыхательной, печеночной или почечной недостаточности.
Таким образом, проведенное исследование наглядно показало, что проведение гиперволемической и нормоволемической гемодилюции при абдоминальном родоразрешении, позволяет обеспечить адекватное восполнение операционной кровопотери у беременных группы высокого риска по развитию кровотечения, более благоприятное течение послеоперационного периода и не оказывает отрицательного влияния на новорожденного. А простота в выполнении и его доступность делают возможность более широкого применения данного метода в любом акушерском стационаре.
ВЫВОДЫ
1.Проведение гиперволемической и нормоволемической гемодилюции приводит к достоверному снижению показателей красной крови (гемоглобина при ГГ на 26%, при НГ на 19,9% от исходного уровня) и быстрому восстановлению в послеоперационном периоде. Гиперволемическая и нормоволемическая гемодилюция сопровождаются снижением факторов свертывания на фоне разведения прокоагулянтных факторов, но остается в пределах нормы. Трансфузия свежей аутокрови при нормоволемической гемодилюции способствует увеличению коагулопотенциала крови.
Оба метода способствуют установлению динамического равновесия показателей системы гемостаза в послеоперационном периоде и снижают риск возникновения послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Проведение управляемой гемодилюции не оказывает существенного влияния на показатели биохимического статуса.
2.Управляемая гемодилюция позволяет на время операции и в послеоперационном периоде улучшить объемные показатели кровотока и уменьшить сосудистый спазм, в связи с чем, несмотря на снижение содержания кислорода в крови при проведении гемодилюции, эффективный транспорт кислорода не снижался.
У женщин с гипокинетическим типе гемодинамики методом выбора является ГГ за счет гипердинамического эффекта показателей гемодинамики и наибольшего снижения ОПСС, исходно низкий транспорт кислорода не снижался. У женщин с гиперкинетическим типом гемодинамики целесообразно проводить НГ, так как при наименьшей нагрузке на сердце (при исходно высоких уровнях СИ, УО), за счет снижении ОПСС, эффективный транспорт кислорода повышался на 4,8% от исходного уровня. Пациенткам с эукинетическим типом гемодинамики более благоприятно проведение НГ, так как за счет гипердинамического эффекта, эффективный транспорт кислорода повышался на 5,2% от исходного уровня.
3.Использование методов гемодилюции позволяет сохранить глобулярный компонент крови и, в большинстве случаев, не требует введения препаратов донорской крови при кровопотери до 25% от ОЦК. Применение методов гемодилюции приводит к достоверному уменьшению продуктов паракоагуляции как во время операции, так и в послеоперационном периоде, снижая риск возникновения ДВС-синдрома.
4.Показаниями к проведению гиперволемической гемодилюции в акушерстве являются: хирургические вмешательства у беременных, относящихся к группе высокого риска по развитию интраоперационного кровотечения; отягощенный трансфузиологический анамнез, редкая группа крови; отказ пациентки от трансфузии препаратов донорской крови.
Противопоказаниями для проведения гиперволемической гемодилюции являются: анемия беременных, заболевания миокарда и коронарных сосудов, НК II-III степени, гипопротеинемия, гипертензия, тромбоцитопения.
5.Использование методов гемодилюции уменьшает риск возникновения послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний, снижает длительность койко-дня, а также не оказывает отрицательного влияния на новорожденного.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Методы гемодилюции могут применяться в акушерском стационаре независимо от степени его оснащения. При проведении планового абдоминального родоразрешения с предполагаемой кровопотерей до 25% ОЦК целесообразно проведение управляемой гемодилюции у беременных, относящихся к группе высокого риска по развитию кровотечения.
2.Перед проведением гемодилюции необходимо определение клинического анализа крови, гемостазиограммы, параметров гемодинамики.
3.ГГ целесообразно проводить при анемии не ниже 90 г/л, гиперкоагуляции, гипокинетическом типе гемодинамики. НГ целесообразно проводить при анемии не ниже 80 г/л, изокоагуляции, гиперкинетическом и эукинетическом типе гемодинамики.
4.Показаниями к проведению гиперволемической гемодилюции являются: хирургические вмешательства у беременных, относящихся к группе высокого риска по развитию интраоперационного кровотечения; отягощенный трансфузиологический анамнез, редкая группа крови; отказ пациентки от трансфузии препаратов донорской крови.
Противопоказаниями для проведения гиперволемической гемодилюции являются: анемия беременных (Hb ниже 90 г/л), заболевания миокарда и коронарных сосудов, НК II-III степени, гипопротеинемия (общий белок менее 60 г/л), гипертензия (АД не выше 160/95 мм рт ст), тромбоцитопения.
5.Методика ГГ: сочетанная инфузия 6 % раствора гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1 в локтевую вену без забора крови, в дозе 20 мл/кг в среднем со скоростью 30 мл/мин.
6.Методика НГ: на фоне инфузии коллоидных растворов, из другой локтевой вены проводится эксфузия крови в равном количестве (5мл/кг массы тела) в стандартные пластиковые контейнеры с антикоагулянтом (под контролем гематокрита). Объем эксфузии рассчитывается по формуле:
V= P (Ht и–Ht к). В конце операции, по достижении хирургического гемостаза, проводится реинфузия заготовленной аутокрови.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Серов В.Н., Рогачевский О.В., Кучерова О.Н. Влияние управляемой гемодилюции на показатели красной крови при плановом абдоминальном родоразрешении // Вестник новых медицинских технологий. — 2009. — Т.XVI. — №3. – С.203— 205.
2. Кучерова О.Н. Управляемая гемодилюция как метод снижения интраоперационной кровопотери при плановом абдоминальном родоразрешении // Материалы Х юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2009. – С. 111–112.
3. Кучерова О.Н. Возможности использования управляемой гемодилюции в акушерстве // Тезисы докладов XVII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. – Ставрополь, 2009. – С.6–7.
4. Кучерова О.Н. Влияние управляемой гемодилюции на показатели красной крови и свертывающей системы крови при плановом абдоминальном родоразрешении. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2009. – Т.9. – №6. – С. 39–42.
5. Серов В.Н., Рогачевский О.В., Кучерова О.Н. Влияние нормоволемической и гиперволемической гемодилюции на показатели центральной гемодинамики при абдоминальном родоразрешении // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2011. — Т.11. — №2. — С.9—12.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
| АД | артериальное давление |
| АДср | среднее артериальное давление |
| Hb | гемоглобин |
| Ht ГГ | гематокрит гиперволемическая гемодилюция |
| SaO2 | сатурация капиллярной крови |
| ДВС | диссеминированное внутрисосудистое свертывание |
| ИТП | индекс тромбодинамического потенциала |
| ИТТ КЕК | инфузионно-трансфузионная терапия кислородная емкость крови |
| МОК | минутный объем крови |
| НГ | нормоволемическая гемодилюция |
| ОПСС | общее периферическое сосудистое сопротивление |
| ОЦК | объем циркулирующей крови |
| ПТИ | протромбиновый индекс |
| РКМФ | растворимые комплексы мономеров фибрина |
| СЗП | свежезамороженная плазма |
| СИ | сердечный индекс |
| ТЭГ УГ | тромбоэластография управляемая гемодилюция |
| УИ | ударный индекс |
| УО | ударный объем |
