Принципы выбора хирургических технологий для коррекции осложненных форм пролапса гениталий и оценка их эффективности
На правах рукописи
ЖУРАВЛЕВА
АННА СЕРГЕЕВНА
ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ И ОЦЕНКА ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ
14.00.01 - Акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2009
Работа выполнена в ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Минздрава Московской области
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Щукина Наталья Алексеевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Попов Александр Анатольевич
доктор медицинских наук Петрова Вера Дмитриевна
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет.
Защита диссертации состоится « » 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д.22 А)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.
Автореферат разослан « » 2009
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук Зайдиева Я.З.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Проблема опущения и выпадения внутренних половых органов является одной из самых актуальных, т.к. вмешательства по поводу пролапса в структуре гинекологических операций по частоте занимают третье место (после доброкачественных опухолей и эндометриоза). Заболевание имеет широкий возрастной диапазон, кроме того, в последние годы отмечается заметное «омоложение» данной патологии и увеличение числа осложненных и рецидивирующих форм (Кулаков В.И. и соавт, 2006; Краснопольский В.И. и соавт, 2006, Буянова С.Н. и соавт, 2006; Лоран О.Б. и соавт, 2006; Попов А.А. и соавт, 2006; Petros P.P., 2004; Pannu H.K., 2004; Barber M.D., 2005; Das R.K., 2005, C. Touboul и соавт., 2008).
Несмотря на то, что для коррекции пролапса предложено много хирургических операций и модификаций, до сих пор частота рецидивов заболевания составляет 6 — 43%. Широкое внедрение сетчатых протезов в гинекологическую практику за последнее пятилетие, с одной стороны, значительно повысило эффективность лечения (Попов А.А., Петрова В.Д., 2006; Радзинский В.Е. и соавт., 2007; Буянова С. Н. и соавт., 2009; Biller D.H., Daliva G.W.,2005; Das R.K., 2005; Beer M., Kuhn A., 2006), с другой — привело к появлению специфических осложнений, связанных с наличием «слепых» этапов установки протеза. Это обширные гематомы, повреждение нервных стволов, массивные кровотечения, в том числе с летальными исходами, а также отсроченные осложнения, связанные с его пролабированием и отторжением (Попов А.А. и соавт, 2006; Радзинский В.Е. и соавт, 2008; Беженарь В.Ф. с соавт, 2008; Das R.K., 2005).
В связи с тем, что применять сетчатые протезы в мировой и особенно отечественной практике стали относительно недавно, осложнения и особенно отдаленные результаты данных операций малоизучены, публикации обобщают опыт небольшого числа наблюдений. На сегодняшний день нет обобщающего сравнительного исследования эффективности и безопасности использования основных стандартных операций и синтетических протезов для коррекции осложненных форм пролапса гениталий. Все это послужило основанием для проведения настоящего исследования.
- Цель исследования: улучшение результатов лечения осложненных форм пролапса гениталий за счет анализа причин рецидивов и выбора оптимальных хирургических технологий для их коррекции
Задачи исследования:
- Изучить основные причины, способствующие формированию рецидивных форм пролапса гениталий.
- Изучить частоту цисто- ректо- энтероцеле и стрессовой инконтиненции в структуре осложненных форм пролапса гениталий. Изучить характер экстрагенитальной патологии, наличие и степень выраженности ДСТ у пациенток с осложненными формами пролапса гениталий.
- Изучить эффективность стандартных и модифицированных (МОНИИАГ) операций у пациенток с осложненными формами пролапса гениталий.
- Изучить эффективность и безопасность применения синтетических протезов Gyne mesh soft и Prolift anterior для коррекции цистоцеле у пациенток с осложненными формами пролапса гениталий, определить особенности течения послеоперационного периода, ближайшие и отсроченные осложнения, выявить возможные причины их возникновения.
- Изучить эффективность и безопасность применения синтетических протезов для коррекции ректоцеле у пациенток с осложненными формами пролапса гениталий, определить особенности течения послеоперационного периода, ближайшие и отсроченные осложнения, выявить возможные причины их возникновения.
- Определить оптимальные хирургические технологии для лечения гинекологических больных с осложненными формами пролапса гениталий, разработать основные показания и противопоказания для проведения операций с применением сетчатых протезов.
Новизна исследования
Изучены основные причины, способствующие формированию осложненных и рецидивных форм пролапса гениталий. Определена частота цисто- ректо- энтероцеле и стрессовой инконтиненции в структуре осложненных форм ОиВВПО. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности стандартных операций и их модификаций и операций с применением сетчатых протезов для коррекции осложненных и рецидивных форм ОиВВПО. Доказана высокая (96,9 — 99,5%) эффективность коррекции осложненных форм ОиВВПО собственными тканями (за счет применения оптимальных технологий - стандартных и в модификации МОНИИАГ) и максимальная - за счет применения сетчатых протезов. На большом количестве наблюдений проведен анализ частоты и характера интра-, ранних и отсроченных послеоперационных осложнений при использовании сетчатых протезов, выявлены основные причины их возникновения.
Практическая значимость работы
Для практического здравоохранения предложены оптимальные способы коррекции осложненных и рецидивных форм ОиВВПО, определен дифференцированный подход к проведению операций с использованием собственных тканей и сетчатых протезов. Детально описаны технологии, позволяющие максимально повысить эффективность операций по коррекции пролапса собственными тканями. На основании большого количества наблюдений определены основные показания и противопоказания для применения сетчатых протезов у больных с ОиВВПО, описаны возможные осложнения, способы их профилактики и коррекции.
Положения, выносимые на защиту:
1. Операция вагинопексии связочным аппаратом матки является высокоэффективной (99,5% при сроках наблюдения более 8 лет), что в сочетании с простотой выполнения позволяет предложить ее как базовую при абдоминальном доступе коррекции ОиВВПО. Влагалищная экстирпация матки, манчестерская операция, передняя и задняя пластики влагалища при адекватном отборе пациенток и применении дополнительных технологий являются высокоэффективными (97,9%) операциями для коррекции ОиВВПО при влагалищном доступе.
2. Являясь максимально эффективными, операции с использованием синтетических протезов, ввиду применения инородного материала, возможности тяжелых интра- и послеоперационных осложнений, а также необходимости высоких экономических затрат на их приобретение должны использоваться, когда исчерпаны возможности коррекции собственными тканями или изначально имеется высокий риск рецидива. Они являются операциями выбора для коррекции ОиВВПО у пациенток с тяжелыми проявлениями дисплазии соединительной ткани (наличием обширных дефектов лобково-шеечной и ректовагинальной фасций) и у пациенток с рецидивными формами пролапса гениталий.
Апробация работы
Обсуждение материалов диссертации состоялось на заседании Ученого совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии 16 июня 2009 г.
Реализация полученных результатов
Результаты проведенных исследований внедрены в практику стационаров и НКО МОНИИАГ. По теме диссертации опубликовано 7 работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит таблиц, рисунков. Список литературы включает источников на русском и источников на иностранных языках.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Работа выполнена на базе гинекологического отделения МОНИИАГ. Критерии включения – наличие осложненных форм ОиВВПО. Проспективное исследование — 212 больных: 1-ю группу составили 175 пациенток с первично выявленным пролапсом гениталий, 2-ю — 37 пациенток с рецидивным. 3-я группа — 982 наблюдения — ретроспективное исследование эффективности стандартных вмешательств и операций в модификации МОНИИАГ по коррекции ОиВВПО.
Проспективное исследование: средний возраст пациенток 1-й и 2-й групп составил 53±2 года, продолжительность заболевания в 1-й группе варьировала от 1 года до 15 лет, 2-й - от 5 до 25 лет.
Жалобы отражали степень вовлечения в процесс не только половых, но и смежных органов. Жалобы на дискомфорт и ощущение инородного тела во влагалище предъявляли 90,9 и 100% пациенток 1-й и 2-й (рецидивной) групп, на учащенное мочеиспускание – 66,3 и 81,1%, запоры – 25,7 и 40,5%, недержание мочи 36 и 16,2% соответственно. Следует отметить, что из всех симптомов большую значимость (тягостность) для пациенток имели симптомы недержания мочи.
Одним из факторов развития осложненных форм пролапса явились травматичные роды: 92,5 и 92,1% больных 1-й и 2-й группы имели в анамнезе двое и более родов. У 23% пациенток 1-й группы и 41% — 2-й были роды крупным плодом, у 3,4% пациенток 1-й группы и у 2,7% — 2-й масса новорожденных превысила 4500 г. У 96% больных 1-й группы и всех пациенток 2-й группы роды сопровождались травмами мягких родовых путей. Среди пациенток не было нерожавших или родоразрешенных только абдоминально.
Дисплазия соединительной ткани, являясь наследственной патологией, играет ключевую роль в развитии пролапса гениталий. По нашим данным, признаки ДСТ имели все пациентки с осложненными формами пролапса гениталий. Степень ДСТ была значительно тяжелее в рецидивной группе: так, в 1-й группе больных легкую степень тяжести имели 41,5% пациенток, среднюю — 49,8%, тяжелую — 8,7%. Во 2-й группе легкой степени пролапса не встретилось, среднюю степень тяжести ДСТ имели 74,5% больных, тяжелую – 25,5%. Т.о., средняя степень тяжести ДСТ у пациенток с рецидивными формами ОиВВПО выявлялась в 2 раза чаще, а тяжелая – в 3 раза чаще, чем у больных первой группы.
Наиболее часто встретившимися признаками ДСТ у обследованных больных были: грыжи различной локализации и спланхноптоз (43% больных 1-й группы и 62% — 2-й), варикозное расширение вен — 65 и 76%, эластоз кожи — у 26 и 57%, нарушение рефракции — миопия — 7,4 и 51% соответственно).
Частота экстрагенитальных заболеваний была высокой в обеих группах – 99,4 в 1-й и 97,3% во 2-й. Заболевания, вызывающие повышение внутрибрюшного давления – хронические бронхолегочные заболевания — выявлены у 24,7% больных 1-й группы и 56,7% — 2-й; хронические заболевания ЖКТ, сопровождающиеся стойкими запорами, выявлены у 26,2% больных 1-й и 24,3% — 2-й группы.
Объем обследования включал клинические, лабораторные, ультрасонографию, в том числе с трехмерной реконструкцией изображения, анкетирование.
Клиническое обследование – проводилось изучение анамнестических данных, жалоб больных, осмотр (общий и гинекологический), заполнение дневников мочеиспускания, выполнение лабораторных исследований, функциональных проб. Определение наличия и степени выраженности дисплазии соединительной ткани проводилось по балльной шкале, модифицированной С.Н. Буяновой и соавт.(1999).
Эхографическое исследование органов малого таза производилось на аппарате «Aloka SSD 500» и «Sequoja-512» фирмы Akuson (США) с использованием датчиков 5,0–8,0 МГц. Объемная реконструкция осуществлялась с помощью компьютерной системы 3D COMPACT компании Tom Tec. Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с помощью непараметрических критериев статистики (Уилкоксона–Манна–Уитни, Смирнова, Хи-квадрат).
Результаты исследования и их обсуждение
Одной из основных задач исследования было изучение основных причин, способствующих формированию рецидивных форм пролапса гениталий (2 группа). По нашим данным, основными причинами рецидивов явились:
- выполнение оперативных вмешательств, которые имеют только истори-ческое значение (вентрофиксация матки по Кохеру и т.д.) – (13,6 %);
- выполнение пластики влагалища преимущественно за счет слизистой влагалища без адекватного сопоставления фасциальных и мышечных структур (29,7%);
- нарушение технологии и осложнения стандартных операций (5,4%);
- неадекватный выбор оперативного вмешательства - проведение операций за счет использования собственных тканей у больных с тяжелой степенью ДСТ и наличием обширных дефектов тазовых фасций (51,3%).
Изучение эффективности стандартных операций и операций в модификации МОНИИАГ (3-я группа) показало, что методика вагинопексии связочным аппаратом матки, разработанная в МОНИИАГ (Буянова С.Н., Краснопольская И.В., 2003), в настоящее время является наиболее часто используемой в клинике. При равной эффективности она «вытеснила» более сложную и продолжительную операцию апоневротической фиксации. Только за последние 4 года в клинике произведено 1759 экстирпаций матки, из них 1397, т.е. 80% — в сочетании с вагинопексией связочным аппаратом. Из них по поводу осложненных форм ОиВВПО было выполнено 734 операции. Результаты: рецидивы заболевания, потребовавшие повторной фиксации купола влагалища, выявлены только у 4 больных. Таким образом, эффективность данной операции составила 99,5%.
При данной методике купол влагалища надежно фиксируется, устраняется цистоцеле. Кроме того, изменение везикоуретрального угла за счет смещения верхней трети влагалища кпереди позволило корригировать НМПН 2-го типа у 46,3% пациенток, имевших данную патологию. Следует отметить, что ректоцеле 2-й и 3-й степени при использовании данной методики не устранялось, что требовало проведения влагалищного этапа операции у данных больных в отсроченном периоде (через 6 – 9 месяцев).
Ретроспективный анализ эффективности 194 операций влагалищной экстирпации матки в модификации МОНИИАГ (укрепление купола влагалища проводилось за счет дополнительного – крестообразного сшивания укороченных круглых и крестцово-маточных и связок, а также пластики передней стенки влагалища дупликатурой фасции) показал, что после данного вмешательства не было диагностировано выпадения купола и задней стенки влагалища. У 6 больных (3,1%) с ДСТ средней и тяжелой степени в среднем через год после операции выявлено цистоцеле, корригированное затем с помо-щью сетчатых протезов. Т.о, эффективность данной операции составила 96,9%.
Пластика передней стенки влагалища у пациенток с осложненными формами пролапса в клинике производилась по методу Bumm (формирование «дупликатуры» предпузырной фасции), задняя пластика — с гофрированием прямой кишки в продольном направлении и погружением гофрированной кишки под леваторы с максимальным сопоставлением их по протяжению. Эффективность данной операции при правильном подборе больных (исключение пациенток с обширными дефектами предпузырной и ректовагинальной фасции, «высоким» ректоцеле, условие – фиксированная шейка матки или купол влагалища) была максимальной, рецидивов за период наблюдения отмечено не было.
При выборе лечения у всех 212 больных проспективной группы составлялась индивидуальная хирургическая программа с учетом возраста, основной, сочетанной гинекологической и экстрагенитальной патологии. Изучение частоты цисто- ректоцеле и стрессовой инконтиненции в структуре осложненных формам пролапса гениталий выявило превалирование «передних» или мочевых пролапсов: частота цистоцеле составила 57,5%, ректоцеле – 16,9%, цисторектоцеле – 20,3%, стрессовой инконтиненции – 14,6%. Мы изначально рассматривали операции стандартные (за счет собственных тканей) и с использованием сетчатых протезов не как конкурирующие, а как взаимодополняющие.
В результате сетчатые технологии были применены для коррекции осложненных форм пролапса у 84 (48%) больных 1-й группы и 30 (81,1%) – рецидивной. Нами были применены 114 протезов: 17 — Gyne mesh soft, 47 — Prolift anterior, 37 – Prolift Posterior, 13 – Prolift Total. Кроме того, для коррекции стрессовой инконтиненции нами применен 31 слинг TVT –O.
Анализ показал, что операции с использованием синтетических протезов Gyne mesh soft (17 наблюдений) были высокоэффективны, рецидивов цистоцеле не отмечено. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Из отсроченных осложнений — у 1 (5,8%) больной наблюдалось осложнение в виде эрозии стенки влагалища с пролабированием сетчатого протеза.
Операции с использованием синтетических протезов Prolift anterior (47 наблюдений) были высокоэффективными. С нашей точки зрения, при использовании данной технологии особую опасность представляет проведение нижней левой иглы, при этом наиболее высокий риск ранения сосудов имеется у пациенток с варикозным расширением вен малого таза (в наших наблюдениях пациенток с варикозным расширением вен малого таза было 17,5%).
Рисунок 1. Характер оперативных вмешательств пациенток с осложненными формами пролапса гениталий
Тяжелых интраоперационных осложнений (ранение уретры, мочевого пузыря, n.obturatoris, крупных сосудистых стволов, массивных кровотечений) в наших наблюдениях не встретилось. В 2 (3,1%) наблюдениях послеоперационный период осложнился формированием гематом: в первом случае на 4 сутки у пациентки 71 года с наличием экстрагенитальной патологии (атеросклероз, гипертоническая болезнь) появились признаки тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, что потребовало усиления антикоагулянтной терапии. Выявлена гематома размерами 6х8 см, которая располагалась между протезом и слизистой передней стенки влагалища. Гематома дренирована, пациентка переведена в отделение сосудистой хирургии, где при проведении сцинтиграфии легких диагноз тромбоэмболии не подтвердился. В последующем – выздоровление. Во втором случае гематома размерами 4 х 7 см располагалась также между слизистой влагалища и сетчатым протезом – выявлена при УЗИ – в дальнейшем самопроизвольно организовалась без снижения основного эффекта.
Специфические отсроченные осложнения — эрозии стенки влагалища — наблюдались нами у 3 (4,6%) больных в сроки 3 и 9 и 10 месяцев соответственно. У двух пациенток дефект устранен путем наложения вторичных швов на слизистую стенку влагалища с положительным эффектом, у одной – дефект – 1,5 х 0,5 см – не причинял неудобств, пациентка половой жизнью не жила, от наложения швов отказалась.
Операции с использованием синтетических протезов Prolift Posterior (37 наблюдений) были высокоэффективными. Интра- и послеоперационных осложнений при использовании протеза не было. Рецидивов ректоцеле также отмечено не было.
13 больным установлен синтетической протез Prolift Total, полностью замещающий дефект тазовых фасций. Рецидивов пролапса в данной группе больных нами отмечено не было. Эрозий и пролабирования протеза также диагностировано не было.
Длительность операций варьировала от 20 мин до 90 минут. Кровопотеря во время операции не превысила 350 мл ни в одном из случаев и составила в среднем – медиана – 225 мл. Пациентки выписаны домой на 4–7 сутки.
Следует признать, что важнейшую роль в диагностике осложнений и оценке адекватности постановки сетчатого протеза играет УЗИ. С его помощью возможна диагностика осложнений, которые могут не проявляться клинически — это гематомы небольших размеров (до 3 см в диаметре). Следует отметить, что небольшие гематомы (1 – 2 см) на этапе освоения методики определялись нами у каждой второй больной, что вначале расценивалось нами как вариант нормы. Они самопроизвольно организовались, причем на функцию и положение сетчатого протеза в дальнейшем это не влияло. Однако по мере приобретения опыта они в дальнейшем практически не встречались.
Особенно важный критерий правильности постановки протеза и дальнейшего его функционирования – понятие «расправленности». При нарушении техники постановки или в результате реакции отторжения у ряда больных происходило частичное сморщивание протеза — как в продольном, так и поперечном направлении. Сморщивание уменьшало площадь покрытия протезом дефекта фасции. Данное осложнение особенно хорошо выявлялось при использовании трехмерного УЗИ.
По нашим данным, частота частичного сморщивания сетчатых протезов на этапах освоения методики составила 9,1% при применении Prolift Anterior и 2,7% при использовании Prolift posterior, при отработанной тактике — 4% при применении Prolift Anterior.
К сожалению, по данным УЗИ невозможно прогнозировать вероятность развития эрозии слизистой стенки влагалища над сетчатым протезом. Данное осложнение выявлялось лишь при влагалищном осмотре пациентки, иногда через длительный (до 9 месяцев) промежуток времени после оперативного вмешательства.
Все пациентки были удовлетворены результатами проведенного лечения, однако в течение первых трех месяцев после начала половой жизни жалобы на диспареунию предъявляли 16 (14%) больных после проведения операций с использованием сетчатых протезов.
В нашем исследовании имелась 31 (14,6%) пациентка с пролапсом гениталий, осложненным стрессовой инконтиненцией (у большинства из них – 22 – недержание мочи сочеталось с цистоцеле). Для коррекции данной патологии у всех больных мы использовали слинговую технологию TVT – O. Имелось 1 (3,2%) осложнение – гематома ретциева пространства (800 мл), выявленная в раннем послеоперационном периоде и потребовавшая проведения лапаротомии.
Рисунок 2. Ультразвуковая диагностика осложнений
Таким образом, выбор метода операции у пациенток с осложненными формами ОиВВПО должен быть индивидуализирован с учетом многих факторов. Оптимизация лечения может быть достигнута как за счет применения эффективных стандартных и модифицированных абдоминальных и влагалищных операций, а также за счет использования синтетических протезов, при этом вмешательства должны рассматриваться как взаимодополняющие.
ВЫВОДЫ
- Факторами, способствующими развитию осложненных форм пролапса гениталий являются: травматичные роды (94,2%), ДСТ средней и тяжелой степени (66,03%), экстрагенитальные заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (30,1%).
- Основными причинами развития рецидивов ОиВВПО после хирургического лечения являются:
- выполнение оперативных вмешательств, имеющих только историческое значение (вентрофиксация матки по Кохеру и т.д.) – (13,6 %);
- выполнение пластических операций преимущественно за счет слизистой влагалища без адекватного сопоставления фасциальных и мышечных структур (29,7%);
- нарушение технологии и осложнения стандартных операций (5,4%);
- неадекватный выбор оперативного вмешательства – проведение операций за счет использования собственных тканей у больных с тяжелой степенью ДСТ и наличием обширных дефектов тазовых фасций (51,3%).
- В структуре осложненных форм ОиВВПО превалируют «передние» или мочевые пролапсы: частота цистоцеле составляет 57,5%, ректоцеле – 16,9%, цисторектоцеле – 20,3%, стрессовой инконтиненции – 14,6%.
- Операция вагинопексии связочным аппаратом матки является высокоэффективной (99,5% при сроках наблюдения более 8 лет), что в сочетании с простотой выполнения позволяет предложить ее как базовую при абдоминальном доступе коррекции ОиВВПО. Влагалищная экстирпация матки, передняя и задняя пластики влагалища, срединная кольпоррафия при адекватном отборе пациенток и применении дополнительных технологий остаются высокоэффективными (97,9%) операциями для коррекции ОиВВПО при влагалищном доступе.
- Пластические операции с применением синтетических протезов Gyne mesh soft, Prolift anterior, posterior, total эффективны, универсальны. Наиболее безопасны методики Gyne mesh soft и Prolift posterior (установка синтетичес-кого протеза Prolift anterior осложнилось формированием гематом в 3,1% наблюдений). Отсроченные осложнения – частичное «сморщивание» протеза Prolift anterior – 4%, Prolift posterior – 2,7%; эрозии стенки влагалища с прола-бированием сетчатого протеза –Gyne mesh soft – 5,8%, Prolift anterior – 4,6%.
- Являясь максимально эффективными, операции с использованием синтетических протезов, ввиду применения гетеропластического материала, возможности тяжелых интра- и послеоперационных осложнений (наличие слепых этапов), а также необходимости высоких экономических затрат на их приобретение, должны использоваться, когда исчерпаны все возможности коррекции собственными тканями или изначально имеется высокий риск рецидива.
- Операции с использованием сетчатых протезов (Prolift anterior, posterior, total) являются операциями выбора для коррекции ОиВВПО у пациенток с тяжелыми проявлениями дисплазии соединительной ткани (наличием обширных дефектов лобково-шеечной и ректовагинальной фасций, особенно «высоких» дефектов), а также у пациенток с рецидивными формами пролапса гениталий. Противопоказаниями к использованию синтетических протезов являются: выраженное варикозное расширение вен наружных половых органов и малого таза, поливалентная аллергия, тяжелый сахарный диабет, наличие онкопатологии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Технология вагинопексии связочным аппаратом матки для коррекции ОиВВВО абдоминальным доступом (Буянова С.Н., Краснопольская И.В., 2003): после выполнения интрафасциальной гистерэктомии (при необходимости – с резекцией верхней трети влагалища) культя укороченной круглой связки подшивается к крестцово-маточной связке на соответствующей стороне нерассасывающимся шовным материалом (до достижения умеренного, но не чрезмерного натяжения купола). Этой же лигатурой затем прошивается задняя, передняя стенки влагалища вместе с предпузырной фасцией у бокового свода влагалища дважды (восьмиобразным швом). Аналогичные манипуляции выполняются с противоположной стороны.
- При выполнении влагалищной экстирпации матки рекомендуется максимально использовать сохраненные мышечно-фасциальные структуры: укорачивать круглые связки при наложении «верхних» зажимов на ребра матки (целесообразно использовать два отдельных зажима с каждой стороны на ребра матки – на маточные сосуды и собственную связку яичника, трубу и круглую связку), проводить дополнительное (крестообразное) сшивание круглых и крестцово-маточных и связок после проведения перитонизации; при наличии цистоцеле 2 и 3 степени проводить пластику передней стенки влагалища по Bumm (для этого брюшину по вскрытии брюшной полости не следует подшивать к слизистой влагалища). При наличии ректоцеле 2 и 3 степени целесообразно проводить гофрирование прямой кишки в продольном направлении с погружением ее под леваторы, максимально сопоставлять леваторы по протяжению.
- При проведении операций с использованием сетчатых протезов (Prolift anterior, posterior, total) необходимо:
- предварительное тщательное обучение с использованием фильмов, тренажеров, многократных ассистенций с постепенным выполнением отдельных этапов операций (особенно «слепых» - проведение игл);
- использование только линейных разрезов слизистой влагалища даже при кажущемся значительном избытке тканей;
- максимальное использование гидропрепаровки, особенно в местах последующего проведения игл;
- ввиду наличия сердечно - сосудистой патологии у 93,1% больных с осложненными формами пролапса гениталий необходимо исключить применение вазопрессорных препаратов (адреналин) для гидропрепаровки в ходе выполнения данных операций;
- проведение тщательного гемостаза. Наиболее высокий риск ранения сосудов имеется у женщин с варикозным расширением вен малого таза. Крупные сосуды целесообразно прошивать и лигировать, небольшие по калибру – коагулировать (биполярная коагуляция);
- по окончании операции для лучшего прилегания протеза к слизистой влагалища и для профилактики формирования гематом влагалище целесообразно туго тампонировать (тампон удаляется на следующие сутки после мобилизации пациентки);
- для предотвращения сморщивания сетчатых протезов (продольного и поперечного) целесообразно соблюдать условия их постановки, а именно – четко фиксировать протез в сухожильных точках: arcus tendineus fascia pelvis, расположенной на расстоянии 1 см от лона (первая точка) и arcus tendineus fascia pelvis, расположенной у места прикрепления ее к седалищной ости (вторая точка);
- с нашей точки зрения, наиболее опасной с точки зрения развития возможных интраоперационных осложнений является технология Prolift anterior, при этом особую опасность представляет проведение «нижних» игл, особенно левой. Для снижения риска тяжелых осложнений целесообразно после перфорации обтураторной мембраны «встретить» иглу указательным пальцем правой руки и затем на пальце безопасно подвести ее к месту фиксации – arcus tendineus fascia pelvis у места прикрепления ее к седалищной ости. Манипуляции справа проводят аналогично;
- в случаях повышенной кровоточивости тканей и опасности формирования гематом целесообразно зашивание слизистой влагалища отдельными швами (для последующего дренирования), в ряде случаев полезно оставлять резиновый дренаж между слизистой передней стенкой влагалища и протезом на одни сутки;
- ввиду возможности формирования обширных гематом в замкнутом пространстве при отсутствии наружного кровотечения для раннего выявления данного осложнения целесообразно проведение мониторного контроля (артериальное давление, пульс, сатурация, диурез) в течение как минимум двух часов после операции;
- в случае формирования крупных гематом – необходимо их опорожнение и достижение гемостаза (при продолжающемся кровотечении) влагалищным доступом (тампонада, прошивание).
- при формировании эрозий слизистой влагалища и пролабировании сетчатого протеза дефект устраняется путем иссечения части протеза и наложения вторичных швов (отдельных, длительно рассасывающихся) на слизистую стенку влагалища.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
- Буянова С.Н., Щукина Н.А., Журавлева А.С. Эффективность использования сетчатых протезов при осложненных формах пролапса гениталий. // Сборник материалов 14-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2007. – С. 239.
- Буянова С.Н., Щукина Н.А., Журавлева А.С. Эффективность использования сетчатых протезов Gyne mesh soft при осложненных формах пролапса гениталий// Материалы 9-го Всероссийского форума «Мать и дитя». М., 2007. – С. 336.
- Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Чечнева М.А., Елизарова А.С. Диагностика и тактика ведения пациенток со сложной и смешанной инконтиненцией. // Пособие для врачей МЗ РФ. — М., 2007.— 28 с.
- Буянова С.Н., Щукина Н.А., Журавлева А.С. Эффективность использования сетчатых протезов при осложненных формах пролапса гениталий. // Сборник материалов 15-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М., 2008. — С. 248.
- Буянова С.Н., Щукина Н.А., Журавлева А.С. Оценка качества жизни и эффективность использования сетчатых протезов у пациенток с осложненными формами пролапса гениталий. //Проблемы репродукции.— М., 2009. — С. 264–265.
- Буянова С.Н., Щукина Н.А., Журавлева А.С. Эффективность использования сетчатых протезов при осложненных формах пролапса гениталий. // Сборник материалов 16-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 2009. – С. 226.
- Буянова С.Н., Щукина Н.А., Журавлева А.С. Эффективность использова-ния сетчатых протезов при осложненных формах пролапса гениталий.// Российский вестник акушера-гинеколога.—2009.— Т.9. — № 1—С.76—81.
