Постменопаузальный период у женщин в регионе зобной эндемии
На правах рукописи
ГАМИДОВА АМАЛИЯ ГАМИДОВНА
ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ ПЕРИОД У ЖЕНЩИН
В РЕГИОНЕ ЗОБНОЙ ЭНДЕМИИ
14.01.01 – Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва — 2012 г.
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Эседова Асия Эседовна
Официальные оппоненты:
Балан Вера Ефимовна — доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ
Самойлова Татьяна Евгеньевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФБГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ.
Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития РФ.
Защита диссертации состоится «__»___________ 2012 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области (101000, Москва, ул. Покровка, д.22А)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ МО «МОНИИАГ».
Автореферат разослан «____»___________2012 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Я.З. Зайдиева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Изменение демографической структуры общества во второй половине XX века привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы (Катхурия Ю.Б., 2003). По данным ВОЗ, в большинстве стран мира продолжительность жизни женщин после 50 лет колеблется от 27 до 32 лет, таким образом, более трети своей жизни женщина проводит в состоянии дефицита женских половых гормонов (Сметник В.П., 2004; Barlow D.H., 2007).
Несмотря на то, что наступление менопаузы является физиологическим процессом, тем не менее, падение уровня эстрогенов приводит к выраженному ухудшению самочувствия и снижению качества жизни, вызывая климактерические и урогенитальные расстройства, а также повышает риск развития остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и болезни Альцгеймера (Калашникова Г.А., 2003; Зайдиева Я.З., 2011).
Климактерическому периоду приписывают симптомы, затрагивающие большинство систем организма, а наиболее манифестные его клинические проявления объединяются понятием «климактерический синдром» (КС) или по данным зарубежной литературы – «менопаузальный синдром», включающий в себя вазомоторные, обменно-эндокринные и психоэмоциональные расстройства (Тихомиров А.Л., 2003; Тумилович Л.Г., 2009). Около 50% женщин страдают от тяжелого, а каждая третья от среднетяжелого течения КС (Basson R., 2006).
Второй по значимости после КС проблемой постменопаузы являются урогенитальные расстройства (УГР) – развивающийся вследствие эстрогенного дефицита комплекс вагинальных и мочевых симптомов, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогенозависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта (Гальцев Е.В., 2007; Серов В.Н., 2010; Barlow D.H., 1997). По данным статистики, к 55–60 годам практически каждая вторая женщина страдает от проявлений симптомов УГР, а после 75–80 лет вряд ли удастся найти женщину без тех или иных симптомов УГР (Тихомирова Е.В., 2006).
Постменопауза нередко характеризуется обострением имеющихся и возникновением новых эндокринных заболеваний (Петунина Н.А.,2007; Stratford G.A., 2000; Yen S.C., 1999). Одними из таких эндокринных заболеваний являются заболевания щитовидной железы. Гипотиреоз, как известно, является наиболее типичным проявлением йоддефицитных заболеваний в районах выраженной эндемии и, согласно литературным данным, чаще им поражены женщины в возрасте от 40 до 60 лет (Дедов И.И., 2004; Мельниченко Г.А., 2005; Башмакова Н.В., 2008). В этой связи интересен вопрос о выяснении взаимоотношений в постменопаузе между климактерическими и урогенитальными расстройствами и щитовидной железой в норме и при патологии тиреоидного статуса в условиях относительной йодной недостаточности.
Одним из важнейших и до конца нерешенных аспектов проблемы КС и УГР является гормональная терапия (ГТ) различными аналогами половых стероидных гормонов. Особый интерес представляет назначение ГТ женщинам с патологией сопряженных с репродуктивной системой эндокринных желез, в частности, щитовидной железы.
Таким образом, мы полагаем, что актуальность изучения постменопаузального периода у женщин с гипотиреозом в зоне йодной эндемии не вызывает сомнений и свидетельствует о необходимости разработки целого ряда медицинских и социальных мер по защите здоровья, сохранению работоспособности и достойного качества жизни женщин в постменопаузальном периоде.
Целью настоящего исследования явилось создание дифференцированной системы ведения женщин с климактерическими нарушениями (КС и УГР) с эутиреозом и гипотиреозом на фоне йоддефицита в постменопаузе.
В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи исследования:
1. Изучить влияние социальных, медико-биологических факторов на течение постменопаузального периода и установить возраст наступления менопаузы у женщин с гипотиреозом в регионе зобной эндемии.
2. Проанализировать особенности клинического течения КС и УГР у женщин с гипотиреозом на фоне йоддефицита.
3. Дать сравнительную оценку функционального состояния гипофизарно-тиреоидно-яичниковой системы у женщин, страдающих гипотиреозом и без патологии ЩЖ при осложненном течении постменопаузы.
4. Изучить в сравнительном аспекте липидный спектр крови у женщин с эутиреозом и гипотиреозом в постменопаузе.
5. Разработать алгоритм обследования, профилактики и лечения климактерических и урогенитальных нарушений у женщин в постменопаузе, страдающих гипотиреозом в регионе зобной эндемии.
Научная новизна
Проведено сравнительное изучение социально-биологических, клинических и обменно-эндокринных аспектов постменопаузального периода у женщин с гипотиреозом с применением комплекса наиболее современных методов исследования.
В результате проведенных исследований получен ряд новых научных данных, имеющих как теоретическое, так и практическое значение. Установлена частота КС и УГР, а также средний возраст менопаузы у женщин, страдающих гипотиреозом в регионе зобной эндемии.
Изучено клиническое течение климактерического синдрома и УГР у женщин с гипотиреозом в зависимости от социальных, медико-биологических факторов, данных репродуктивного анамнеза.
Проведено изучение степени участия гипофизарно-тиреоидной и гипофизарно-яичниковой системы в проявлениях КС и УГР у женщин с патологией тиреоидной системы.
Изучены особенности липидного обмена при КС и УГР с учетом состояния щитовидной железы (ЩЖ) и определено содержание холестерина, триглицеридов, коэффициента атерогенности у женщин с патологией ЩЖ в сравнении с пациентками без нее.
Также разработан и научно обоснован алгоритм обследования и лечения больных КС и УГР с гипотиреозом, основанный на сочетании заместительной гормонотерапии с тиреоидными йодсодержащими препаратами.
Практическая значимость работы
Анализ по изучению распространенности заболеваний тиреоидной системы среди женщин с климактерическим синдромом в постменопаузе показал целесообразность проведения скринингового обследования для выявления патологии щитовидной железы у рассматриваемой категории женщин, особенно в йоддефицитных регионах.
Доказана высокая частота климактерических и урогенитальных расстройств у женщин с гипотиреозом в постменопаузе, что позволяет внедрить метод их профилактики в практическое здравоохранение при использовании препаратов тиреоидных гормонов и своевременно скорригировать их течение.
В ходе работы показано, что после трех месяцев перорального приема эстроген-содержащих препаратов при компенсированном гипотиреозе в алгоритм ведения пациенток необходимо включить определение уровня ТТГ для возможной дополнительной коррекции дозы левотироксина.
Обоснована целесообразность дифференцированной комплексной терапии у пациенток с гипотиреозом и без него для купирования урогенитальных и климактерических расстройств, а также с целью нормализации липидного и гормонального дисбаланса.
Положения, выносимые на защиту
1. У женщин с гипотиреозом менопауза наступает в более раннем возрасте, чем женщины без патологии ЩЖ, что отражает процесс акселерации старения при гипофункции ЩЖ. КС у женщин с гипотиреозом, в отличие от пациенток без него, имеет определенные патогенетические особенности, характеризующиеся более ранним началом (в пременопаузе) и преобладанием тяжелых форм.
2. Особенностями проявлений урогенитальных расстройств в постменопаузе в регионе зобной эндемии является доминирование симптомов нарушения мочеиспускания над вагинальными симптомами, высокая частота встречаемости среднетяжелых форм и ранняя манифестация клинических симптомов. Специфическим фактором развития УГР является климактерический период.
3. У женщин с КС при сопутствующей гипофункции ЩЖ наблюдается асинхронность в деятельности гипофизарно-тиреоидно-яичниковой системы в виде значительного повышения содержания ТТГ и ФСГ, относительном снижении концентрации ЛГ, некотором увеличении содержания ПРЛ. Осложненное гипотиреозом течение постменопаузы способствует также серьезным нарушениям липидного обмена. Таким образом, женщины в период климактерия с гипотиреозом относятся к группе высокого риска по возможному развитию у них кардиоваскулярных заболеваний.
4. Комплексная низкодозированная комбинированная гормонотерапия в сочетании с тиреоидными препаратами снижает тяжесть течения КС и УГР, оказывая благоприятное терапевтическое воздействие на качество жизни женщин в регионе зобной эндемии.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов «репродуктивное здоровье женщины и постменопауза» (Махачкала, 2011), Республиканской клинической конференции «Йоддефицит и заболевания щитовидной железы» (Махачкала, 2010), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы гинекологической эндокринологии» (Махачкала, 2011).
Апробация диссертации состоялась на межклинической конференции кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» и факультета последипломного курса и ППС ГБОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» (20 марта 2012г.).
Личный вклад диссертанта
Лично автором обследовано 135 женщин в постменопаузе, из них 75 женщин, страдающих гипотиреозом и 60 женщин – без патологии ЩЖ. Изучена степень тяжести климактерических и урогенитальных расстройств, определены показатели гормонального и липидного профилей у женщин в постменопаузе в зависимости от функционального состояния ЩЖ.
Применен комплекс современных методов исследования и впервые изучено влияние социальных и медико-биологических факторов на развитие климактерических и урогенитальных расстройств у женщин в постменопаузе с гипотиреозом в регионе зобной эндемии, проанализированы особенности их клинического течения. Также обоснованы и разработаны принципы обследования и лечения больных, страдающих климактерическими и урогенитальными расстройствами в постменопаузе на фоне гипотиреоза в регионе зобной эндемии.
Клинические исследования, комплекс лечебно-диагностических мероприятий проведены автором лично.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Полученные в ходе исследования результаты внедрены в практическую работу отделения эндокринологии Республиканской клинической больницы, в практику врачей Муниципальной женской консультации №4, отделения гинекологии Муниципального роддома №2 г. Махачкала, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Дагестанской государственной медицинской академии. Материалы работы используются для практических занятий и лекций со слушателями семинаров факультета последипломного курса и ППС Дагестанской государственной медицинской академии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 – по перечню ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 158 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстративный материал представлен в виде 41 таблицы и 3 рисунка. Библиография включает 161 источник, из них 71 – на русском и 90 – на английском языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Данная работа представляет исследования, проводившиеся в течение последних 3 лет на базе женской консультации №4 г. Махачкалы, в которых приняли участие 187 женщин.
Для выявления частоты КС и УГР нами проведено сплошное пилотное исследование 187 женщин, проживающих в зоне со средней и тяжелой степенью йодного дефицита, из числа которых в дальнейшее исследование были включены женщины с климактерическими и урогенитальными расстройствами. С целью уточнения функции щитовидной железы все пациентки были обследованы в эндокринологическом диспансере Республиканского диагностического центра и в отделении эндокринологии РКБ г. Махачкала. У больных с гипотиреозом отсутствовали рентгенологические признаки микроаденомы гипофиза. Женщины с недержанием мочи были проконсультированы и обследованы урологами (КУДИ), которые отобрали пациенток с атрофическим цистоуретритом, включенных в работу. Пациентки, требующие хирургической коррекции недержания мочи направлены на оперативное лечение в урологическое отделение.
Таким образом, были сформированы 2 группы: в основную группу вошли 75 пациенток с гипотиреозом, 60 пациенток с эутиреозом составили контрольную группу.
Возраст пациенток, включенных в обследование, составил 45–65 лет (средний возраст 55,2±1,12 лет), длительность постменопаузы – до 15 лет. 5% в исследовании составили женщины с хирургической менопаузой, при этом оперативное вмешательство у этих женщин было в возрасте, близком к менопаузальному. Длительность первичного гипотиреоза у обследуемых женщин колебалась от 15 до 20 лет.
Критерии исключения: женщины с хроническими заболеваниями печени, сахарным диабетом, ожирением 3 и 4 степени, женщины, имеющие противопоказания к ГТ, с оперированной щитовидной железой, с патологией ЩЖ, требующей оперативного лечения, а также больные с пролапсом гениталий и УГР, требующие хирургической коррекции.
Предварительное стандартное обследование включало сбор анамнеза, эндокринологическое и гинекологическое обследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и маммографию.
Помимо этого при первичном обследовании и на фоне лечения был проведен анализ степени выраженности климактерических расстройств по так называемому модифицированному менопаузальному индексу (ММИ) Куппермана (Уварова Е.В., 1983), в основе которого лежат 3 группы симптомокомплексов: нейровегетативные (НВС), обменно-эндокринные (ОЭС) и психоэмоциональные (ПЭС).
Для оценки степени тяжести недержания мочи женщинами велся недельный дневник мочеиспусканий, куда вносились следующие данные: количество прокладок, использованных за неделю, количество эпизодов недержания мочи за неделю и количественный часовой прокладочный тест (в граммах). Кроме того, в дневниках отмечалась частота дневных (поллакиурия) и ночных (никтурия) мочеиспусканий.
Степень атрофии половых органов до и после лечения оценивалась на основании гинекологического осмотра, расширенной кольпоскопии, микроскопического, микробиологического, культурального, цитологического исследований, а также прокладочного, кашлевого тестов и пробы Вальсальвы.
Для диагностики степени выраженности атрофических процессов во влагалище также использовали Индекс Вагинального Здоровья, имеющий балльную оценку (Bachmann G., 2009).
У всех женщин для более точной оценки клинико-метаболических признаков йодной недостаточности мы определяли суточную экскрецию йода в моче.
Состояние тиреоидной системы изучалось по данным уровней тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) и периферических гормонов ЩЖ: трийодтиронина (Т3), общего тироксина (Т4) и его свободной фракции (Т4св.), наличию антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ). С целью исключения гиперпролактинемии исходно определяли концентрацию пролактина. Исследование уровня гормонов крови и АТ-ТГ производилось радиоиммунным методом с использованием наборов фирмы «Immunotech» (Чехия). Содержание АТ-ТПО определяли радиоиммунным методом с помощью наборов фирмы Zen Tech (USA). Результаты содержания изучаемых показателей выражались в международной системе СИ.
Состояние гипофизарно-яичниковой системы оценивалось по данным уровней гонадотропных (ФСГ, ЛГ) и стероидных (Е2, П) гормонов в плазме крови.
Нами изучен метаболизм липопротеинов крови по основным показателям: общий холестерин (ХС), холестерин липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ХС-ЛПНП и ХС-ЛПОНП), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), соотношение ХС-ЛПНП и ХС-ЛПВП, или коэффициент атерогенности (КА). Эти показатели определяли на анализаторе «Ультра 905» «KONE» (Финляндия) по системе электрофореза «Парагон» фирмы «Бекман» с применением специальных стандартных методик, методом колориметрии и электрофореза.
УЗИ ЩЖ (аппаратом «Siemens versa Plus» с частотой датчиков 5–7,5 МгЦ) применялось для точного определения объема, изучения структуры ЩЖ, определения локализации и их размеров. В процессе УЗИ гениталий определялось расположение матки и яичников, вычислялись их размеры. Особое внимание уделялось состоянию срединного маточного эха (М-эхо). За норму М-эхо принимали его толщину, не превышающую 4–5 мм, а также оценивали эхогенность, структуру М-эхо. УЗИ проводилось перед назначением ГТ и через 12 месяцев, а также по показаниям.
Статистическая обработка
Данные проведенных исследований обрабатывали с использованием статистических пакетов CSS версии 3.0 и SPSS версии 6.0, программы «Биостат» с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований. Определялись средние арифметические величины (М) и их ошибки (m). С целью определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применяли критерий Стьюдента (t). При анализе различий по качественным признакам использовался непараметрический критерий 2 (Пирсона). При этом разница средних величин считалась достоверной при критическом значении t или 2, соответствовавшим 95% доверительному интервалу (р<0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В соответствии с данными ретроспективного анализа, а также результатами собственного исследования патология ЩЖ выявлена у 75 (основная группа) из 187 женщин. Было установлено, что патология ЩЖ с максимальной частотой диагностируется в возрасте 45–60 лет (49,8%), то есть в период, когда наблюдается физиологическая гормональная перестройка, способствующая повышению потребности организма в тиреоидных гормонах (Sawin C.T., 2005; Basin C., 2007). Лидирующие позиции среди заболеваний ЩЖ занимали гипотиреоз и эндемический зоб, примерно 23,5% и 28,3% случаев соответственно. В группу больных гипотиреозом мы включили пациенток как с впервые выявленным гипотиреозом, так и с компенсированным левотироксином. В 12,56% случаях (9 женщин) нами выявлено сочетание узловых форм зоба и аутоиммунных поражений ЩЖ. У 8(4,27%) женщин был выявлен гипотиреоз на фоне струмэктомии.
По расчету объема ЩЖ в среднем объём железы у пациенток, проживающих в Республике Дагестан, был равен 18,5±1,12 (в контрольной группе) и 22,7±1,05 (в основной группе), что на 25,1% превышает нормативные показатели.
В основной группе медиана йодурии исходно составила 25,5 мкг/л (колебания от 2,84 до 48,27 мкг/л), а в контрольной 27,5 мкг/л (от 4,8 до 50,2 мкг/л), что указывает на среднюю и тяжелую степень дефицита йода у женщин постменопаузального возраста, проживающих в Республике Дагестан.
Таким образом, в результате проведенных собственных исследований, среди пациенток в постменопаузе, проживающих в регионе зобной эндемии, была выявлена средняя степень тяжести йодного дефицита и высокая частота заболеваний щитовидной железы. Это обусловливает необходимость скринингового определения уровня ТТГ у лиц старшей возрастной группы с целью своевременного выявления и лечения заболеваний ЩЖ как факторов риска климактерических и урогенитальных расстройств в регионах умеренного и тяжелого йодного дефицита.
Полученные в ходе работы данные позволили установить, что КС у пациенток с гипотиреозом развивался достоверно раньше (45,7±0,19) и имел затяжное течение (8,2±1,9 года). В отличие от здоровых женщин менопауза наступала на 2–3 года раньше (47,2±1,4 года), а у пациенток без патологии ЩЖ – на 1–2 года раньше (48,8±1,4 года). Можно предположить, что раннее наступление менопаузы связано как с непосредственным влиянием гипофункции ЩЖ на чувствительность яичников к гонадотропинам и эндометрия к эстрогенам, так и со снижением овариального резерва яичников при замедлении обмена веществ в условиях гипотиреоза (Тотоян Э.С., 1994; Kesim M.D., 2005).
В ходе нашего исследования, по данным ММИ установлено, что у женщин с патологией ЩЖ чаще встречаются тяжелая (25,2%) и среднетяжелая (42,7%) степени тяжести КС, в отличие от пациенток контрольной группы (15,1% и 35,4% соответственно). Степени КС в зависимости от функции ЩЖ изображены на рисунке.
где 1 – гипофункция ЩЖ; 2 – без патологии ЩЖ.
Рисунок. Степень тяжести климактерического периода в зависимости от функционального состояния ЩЖ.
Более того, мы отметили, что у женщин основной группы чаще имеют место нейровегетативные проявления среднетяжелой и тяжелой форм (42,6% и 21,3%), чем в контрольной (35% и 11,6% соответственно). Следует отметить, что у женщин основной группы чаще встречались такие симптомы, как чрезмерная ночная потливость и реже встречались приливы жара (табл.1).
Таблица 1.
Степень выраженности симптомов КС в зависимости от функционального состояния ЩЖ по ММИ
| Симптомы | Состояние щитовидной железы | |||
| первичный гипотиреоз (n= 75) | без патологии (n=60) | |||
| абс. | % | абс. | % | |
| Нейро- вегетативные | ||||
| 0–10 баллов | 19 | 25,3 | 15 | 25 |
| 11–20 баллов | 32 | 42,6 | 21 | 35 |
| 21–30 баллов | 16 | 21,3 | 7 | 11,6 |
| более 30 баллов | 8 | 10,6 | 3 | 5 |
| Психоэмоциональные | 33,3 | |||
| 2–7 баллов | 34 | 45,3 | 20 | |
| 8–14 баллов | 21 | 28 | 16 | 26,6 |
| более 14 баллов | 16 | 21,3 | 12 | 20 |
| Обменно-эндокринные | ||||
| 2–7 баллов | 17 | 22,6 | 9 | 15 |
| 8–14 баллов | 20 | 26,6 | 19 | 31,6 |
| более 14 баллов | 16 | 21,3 | 14 | 23,3 |
Кроме того, вопреки сложившемуся мнению о том, что нейровегетативные и психоэмоциональные симптомы являются прерогативой перименопаузального периода у женщин с гипотиреозом (Вихляева Е.М., 1998) они не только не угасали с наступлением постменопаузы, но и прогрессировали, что возможно связано с ещё одной особенностью КС при экстрагенитальной патологии.
Таким образом, степень выраженности КС зависит от функционального состояния ЩЖ, причем при гипотиреозе КС протекает в более тяжелых формах. Можно предположить, что гипотиреоидный статус, способствуя рассогласованности в деятельности гипоталамо-гипофизарных структур, является фактором риска развития тяжелых форм КС.
При изучении социального статуса и семейного положения стало известно, что 15 пациенток (7 – основной и 8 – контрольной групп) были связаны с тяжелым немеханизированным физическим трудом, причем практически у всех них выявлены УГР тяжелой степени.
Детально изучался репродуктивной анамнез женщин, страдающих различными видами недержания мочи, поскольку роды считаются одним из первичных этиологических факторов, приводящим к слабости мышц тазового дна. Однако достоверной зависимости степени тяжести и частоты УГР от паритета, веса рожденных детей и перенесенных осложненных родов нами выявлено не было.
При проведении нашего исследования было установлено, что значительная часть женщин с тиреоидной патологией (54,7%) чаще страдает от проявлений УГР средней и тяжелой степени тяжести (16%), в отличие от женщин контрольной группы, где УГР средней и тяжелой степени встречались у 53,4% и 5% женщин. Легкая степень УГР у женщин с ЗЩЖ составляла 29,3%, а у женщин без патологии ЩЖ – 41,6%.
Изучалась зависимость возраста больных, длительности постменопаузы и частоты УГР. Анализ возрастных особенностей исследуемой возрастной группы показывает, что подавляющее большинство больных (42,2%) составляют пациентки в возрасте старше 55 лет, с длительностью постменопаузы более 5 лет, что указывает на взаимосвязь частоты выраженности симптомов УГР с возрастом женщины и длительностью постменопаузы.
До начала терапии при гинекологическом осмотре выявлены следующие изменения стенок влагалища: бледность и сухость слизистых оболочек – у 80% (60) женщин с ЗЩЖ и у 66,6% (40) пациенток контрольной группы, опущение стенок влагалища II степени у 41 (54,6%) и 31 (51,6%) обследованных соответственно. У 72 пациенток (42 (56%) в основной и 30 (50%) в контрольной группе) отмечены дистрофические изменения вульвы в виде истончения эпидермиса, трещины вульвы, субэпителиальные кровоизлияния.
Комплексное микробиологическое исследование вагинального отделяемого показало, что практически во всех случаях имело место резкое снижение (до 103КОЕ/мл) или элиминация (в 20,5% случаев) титра лактобацилл.
При оценке степени выраженности атрофических процессов во влагалище был использован Индекс Вагинального Здоровья (ИВЗ), имеющий балльную оценку. В нашем исследовании pH влагалища у 113 обследованных женщин (у 64 (85,3%) – в основной группе и у 49 (81,6%) – в контрольной) оказался повышенным и составлял от 6,0 до 7,0 (при норме 3,5–5,5). Значение зрелости вагинального эпителия (ЗЗВЭ) варьировало от 28 по 47 (в среднем 30,4±2,5 (в основной группе) и 32,6±4,7 (в контрольной группе)), отмечена обратная зависимость ЗЗВЭ от возраста и длительности постменопаузы: по обеим группам у 17 женщин после 65 лет ЗЗВЭ составило 28–33.
При оценке симптомов ВА (сухость, зуд, диспареуния) по 5-балльной шкале Барлоу Д. (1997) у большинства пациенток значения достигали 3–4 баллов (0 – отсутствие симптомов, 5 баллов – максимальное проявление симптомов).
Особенностями метаболических нарушений у женщин с гипотиреозом и КС в отличие от женщин без патологии ЩЖ являются более выраженные нарушения липидного обмена, что выражается в гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, высоком КА (р<0,05).
Таким образом, женщины с гипотиреозом при нормальном и патологическом течении климактерия должны быть отнесены к группе высокого риска по возможному развитию у них кардиоваскулярных нарушений.
При сравнительном анализе концентрации гормонов при КС на фоне гипотиреоза выявлено повышение концентрации ТТГ в 3,5 раза, снижение коэффициента ЛГ/ФСГ до 0,7, увеличение содержания ПРЛ, и характерное для женщин данного возраста достоверное снижение уровней эстрадиола и прогестерона по сравнению с пациентками с КС без тиреоидной патологии (табл. 2).
Таблица 2.
Уровень гормонов в сыворотке крови в постменопаузе у женщин с различным тиреоидным статусом
| Группа обследованных | Т3 нмоль/л | Т4 нмоль/л | ТТГ ММе/л | ПРл мМе/л | ФСГ Ме/л | ЛГ Ме/л | Е2 пмоль/л | П нмоль/л |
| Основная (n=75) | 0,85±0,1 * | 56,1±5,6 * | 15,62±0,2 * | 526,7±43,2 | 69,12±6,1* | 50,18±5,1* | 74,1±22,2* | 0,76±0,1* |
| Контрольная (n=60) | 1,52±0,1 | 113,7±4,8 | 2,81±0,12 | 314,9±15,2 | 66,19±5,12 | 48,67±3,7 | 76,7±35,7 | 1,31±0,05 |
Примечание: * р<0,05 в сравнении с контролем.
Нами изучено влияние комплексной терапии на выраженность климактерических и урогенитальных расстройств у женщин в постменопаузе в регионе зобной эндемии. В основе климактерических и урогенитальных расстройств в постменопаузе лежит эстрогенный дефицит, в связи, с чем ГТ препаратами женских половых стероидов можно считать вполне обоснованной.
Нами проведен анализ влияния ГТ на выраженность урогенитальных и климактерических расстройств, липидный, гормональный профиль и тиреоидный статус (табл. 3). Длительность терапии составила 1 год.
Таблица 3.
Распределение вида ГТ по группам в зависимости от состояния ЩЖ
| Вид терапии | Контрольная группа с КС,УГР I cт. (n=25) | Контрольная группа с КС, УГР II и III cт. (n=35) | Основная группа с КС,УГР I cт. (n=22) | Основная группа с КС,УГР II и III cт. n=53) |
| Анжелик | + | |||
| Анжелик + Эстрокад | + | |||
| Анжелик + L-тироксин | + | |||
| Анжелик + L-тироксин+ Эстрокад | + |
Значимая положительная динамика выявлена в отношении всего симптомокомплекса климактерического синдрома. Приступы приливов сохранялись лишь у 15 (20%) женщин основной группы и 10 (16,6%) женщин – контрольной. Положительный антидепрессивный эффект отмечался у 48,2% женщин основной и 50,5% – контрольной групп. Практически с одинаковым успехом (65,4% – в основной и 63,7% – в контрольной) на фоне терапии уменьшилась частота головных болей, головокружений, исчезли симптомы сердцебиения. У 59,5% I группы и у 61,2% женщин II группы нормализовался сон, снизилась раздражительность.
Благодаря воздействию эстрадиола гемигидрата на центральные механизмы регуляции в гипоталамусе на фоне проводимой терапии в большинстве (81,2%) случаев купировались краткосрочные симптомы КС. В основной группе через 12 месяцев ГТ отмечено отсутствие тяжелых форм КС, 14 женщин (57%) жалоб на КС не предъявляли, из оставшихся 11 только 6 женщин отмечали симптомы КС средней тяжести, 5 – легкой. В контрольной группе за 12 месяцев также наблюдалась положительная динамика: тяжелые формы КС были купированы: 11 человек (55%) не предъявляли жалоб на КС, из оставшихся 9 только 5 женщин отмечали симптомы КС средней тяжести, 4 – легкой. ММИ к концу лечения составил 13,5 баллов в основной группе и 12,7 баллов – в контрольной.
В ходе нашего исследования установлено, что ГТ, подобранная индивидуально с учетом степени тяжести урогенитальных расстройств, контролируемая объективными стандартными тестами степени тяжести недержания мочи, высокоэффективна при лечении больных легкой и средней степени тяжести УГР.
Повторное клинико-лабораторное обследование, проведенное к концу 6 месяца терапии, показало отсутствие различий основных критериев урогенитальной атрофии в обеих группах больных.
Контрольное микроскопическое исследование вагинального отделяемого женщин в обеих группах продемонстрировало положительный эффект ГТ в отношении вагинальной атрофии независимо от пути введения гормонального препарата: отсутствие лейкоцитарной реакции, превалирование лактоморфотипов (до 107 КОЕ/мл), отсутствие морфотипов других бактерий и единичные лейкоциты в поле зрения. Общая микробная обсемененность достигала умеренных значений, титр УПМ не превышал 103–104 КОЕ/мл. Однако у женщин с неспецифическим вагинитом ГТ оказалась недостаточно эффективной, что связано с инфекционной природой его происхождения.
Одновременно с состоянием микроэкологии через 6 месяцев терапии проводилось и определение Значения Зрелости вагинального эпителия, уровня pH и Индекса Вагинального Здоровья. Изменения отмечены уже через 3 месяца терапии, более выраженные положительные эффекты были достигнуты на 6 месяце терапии. Они проявлялись в снижении рН до 5,0–6,0 (р<0,01), увеличении ЗЗВЭ до 72,1±1,4 – в основной группе и 73,8±2,5 – в контрольной (р<0,01) и увеличении ИВЗ до 5 в обеих группах (р<0,01).
При окончании курса лечения через 6 месяцев терапии интенсивность цисталгии уменьшилась с 3–4 баллов до 1–2 баллов по Д. Барлоу у женщин с легкой и средней степенью УГР и с 5 баллов до 3 баллов – у женщин с тяжелой степенью УГР. Максимальное улучшение субъективных проявлений также происходило через 6 месяцев терапии.
У больных с легкой и средней степенью тяжести УГР показатели функциональных стандартных тестов снижались к 6 месяцу терапии и поддерживались к концу года лечения. Однако эффективность ГТ для больных тяжелой степенью УГР оказалась ограниченной по всем показателям: количество эпизодов недержания мочи за неделю снизилось на 44,8%, число использованных прокладок – на 42,6%, потери мочи при часовом прокладочном тесте с физической нагрузкой – на 32,5%, что достоверно ниже аналогичных показателей при средней тяжести УГР.
При анализе влияния терапии ГТ/левотироксин на показатели функции гипофиза обследуемых групп удалось выявить достоверное снижение гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, ТТГ) до цифр, которые оставались в значениях, соответствующих физиологической постменопаузе. Установлено достоверное повышение эстрадиола и тенденция к повышению прогестерона у женщин обеих групп (табл. 4).
Таблица 4.
Динамика показателей половых гормонов на фоне терапии у женщин с гипотиреозом и без патологии ЩЖ
| Показатель | Гипотиреоз | Без патологии ЩЖ | ||||
| фон (n=75) | 12 мес. леч. | p | фон (n=60) | 12 мес. леч. | p | |
| ФСГ (МЕ/л) | 69,12±6,05 | 25,12±8,5 | <0,002 | 66,19±5,12 | 25,78±9,55 | <0,001 |
| ЛГ (МЕ/л) | 50,18±5,14 | 23,26±6,55 | <0,001 | 48,67±3,7 | 19,6±7,65 | <0,001 |
| ПРЛ(мМЕ/л) | 526,7±43,2 | 496,12±10,9 | <0,05 | 314,9±15,13 | 302,45±13,08 | >0,05 |
| Е2 (пмоль/л) | 74,1±22,21 | 125,67±18,56 | <0,05 | 76,7±35,77 | 121,1±33,8 | <0,05 |
| P (нмоль/л) | 0,76±0,01 | 0,89±0,013 | >0,05 | 1,31±0,05 | 1,64±0,12 | >0,05 |
У пациенток с гипотиреозом установлено достоверное снижение ТТГ до верхней границы возрастной нормы и повышение уровня Т4 (в пределах возрастной нормы) (р<0,05). В достоверном снижении ТТГ и повышении уровня Т4 у пациенток основной группы, мы предполагаем, положительное воздействие оказало применение левотироксина. В контрольной же группе статистических достоверных изменений в функции тиреоидной системы не выявлено.
Таким образом, мы установили выраженный положительный эффект комплексной терапии на уровень гипофизарных, яичниковых и тиреоидных гормонов женщин в постменопаузе как при тиреоидной дисфункции, так и без нее.
Отмечено благоприятное влияние ГТ на липидный профиль крови у пациенток контрольной группы, а в сочетании с левотироксином и на нарушенный липидный обмен женщин с гипотиреозом. Положительный эффект выражался в снижении уровней ХС, ТГ и КА за счет уменьшения концентрации ХС-ЛПНП и тенденции к повышению ХС-ЛПВП (табл. 5).
Таблица 5.
Динамика показателей липидного спектра на фоне терапии у женщин с гипотиреозом и без патологии ЩЖ
| Нормативы показателей (ммоль/л) | Гипотиреоз | Без патологии ЩЖ | ||||||
| фон (n=75) | 6 мес. леч. | 12 мес. леч. | p | фон (n=60) | 6 мес. леч. | 12 мес. леч. | P | |
| ХС (3,6–5,2) | 7,3 ±1,15 | 6,7 ±0,17 | 5,8±05 | <0,05 | 6,4 ±0,15 | 4,2 ±0,13 | 4,02±0,08 | <0,01 |
| ТГ (0,7–2,29) | 4,6±0,15 | 2,13±0,23 | 2,02±0,56 | <0,05 | 2,14±1,05 | 1,76±0,64 | 1,68±0,53 | <0,02 |
| ХС-ЛПВП (1,3–1,7) | 0,86±1,02 | 0,9±0,14 | 1,1±1,1 | >0,05 | 1,13±0,55 | 1,19±0,15 | 1,2±0,17 | >0,05 |
| ХС-ЛПОНП (0,3–1,0) | 1,84±1,21 | 1,21±0,09 | 1,17±0,16 | >0,05 | 0,68±0,33 | 0,65±0,06 | 0,54±0,05 | >0,05 |
| ХС-ЛПНП (1,6–4,6) | 6,9±3,95 | 4,2±0,12 | 4,1±0,27 | <0,05 | 4,73±1,04 | 2,65±0,2 | 2,48±0,12 | <0,05 |
| КА (1–4) | 8,02±0,28 | 3,82±0,46 | 3,65±0,15 | <0,05 | 4,2±1,03 | 2,18±0,5 | 2,13±0,23 | <0,05 |
Таким образом, результаты проведенного исследования позволили разработать алгоритм дифференцированного подхода к лечению климактерического синдрома, урогенитальных расстройств и дислипидемии у женщин с эутиреозом и медикаментозно компенсированным гипотиреозом на фоне йоддефицита в постменопаузе.
ВЫВОДЫ
1. У женщин с КС и УГР в постменопаузе, проживающих в регионе зобной эндемии, в 40,1% случаев отмечаются заболевания щитовидной железы. Менопауза у женщин с гипотиреозом наступает раньше: 47,2±1,4 года, в отличие от пациенток без патологии ЩЖ (48,8±1,4 года).
2. Климактерический синдром у пациенток с гипотиреозом имеет склонность к раннему началу (45,7±0,19) и затяжному течению (8,2±1,9 года). Особенностями КС при первичном гипотиреозе являются средняя (42,7%) и тяжелая (25,2%) формы его проявлений с преобладанием в клинической картине психо-эмоциональных и обменно-эндокринных расстройств.
3. Женщины с тиреоидной патологией чаще страдают от проявлений УГР средней (54,7%) и тяжелой степени тяжести (16%), по сравнению с женщинами контрольной группы – 53,4% и 5% соответственно. Выявлена взаимосвязь тяжести выраженности симптомов УГР с возрастом женщины и длительностью постменопаузы.
4. При сравнительном анализе концентрации гормонов при КС на фоне гипотиреоза выявлено повышение концентрации ТТГ, снижение коэффициента ЛГ/ФСГ до 0,7, достоверное снижение уровней эстрадиола на 40,2% и прогестерона по сравнению с пациентками с КС без тиреоидной патологии.
5. Особенностями метаболических нарушений у женщин с гипотиреозом в отличие от женщин без патологии ЩЖ являются более выраженные нарушения липидного обмена, что выражается в гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, высоком КА (р<0,05). ГТ как системная, так и сочетанная приводит к нормализации липидного спектра крови: снижение уровней ХС, ТГ и КА за счет снижения концентрации ХС-ЛПНП (р<0,05) и тенденции к повышению ХС-ЛПВП.
6. Выбор вида ГТ зависит от сочетания УГР с КС, дислипопротеинемией, степени тяжести КС и УГР, наличием противопоказаний к системному приему ГТ и предпочтений пациентки. Общая эффективность дифференцированной терапии для легкой степени КС составляет 98,2%, для средней – 67,5%, для тяжелой – 26,8%. Эффективность лечения легкой степени УГР составляет 88,2%, для средней степени УГР – 75,8%, для тяжелой степени УГР – 36,1%. ГТ у женщин с КС и УГР в постменопаузе без патологии ЩЖ не вызывает функциональных изменений тиреотропно-тиреоидной системы.
7. ГТ является патогенетическим лечением атрофического вагинита и цистоуретрита, что проявляется в восстановлении микробиологических параметров, в достоверном уменьшении числа и интенсивности эпизодов поллакиурии, никтурии, цисталгии, положительной динамикой стандартных тестов, определяющих степень тяжести заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для профилактики раннего наступления и тяжелого течения климактерического синдрома, а также для повышения эффективности ГТ климактерических расстройств у женщин в регионе зобной эндемии необходимы своевременное выявление и адекватная коррекция гипофункции щитовидной железы назначением тиреоидных гормонов. Через 3 месяца приема ГТ женщинам с компенсированным гипотиреозом необходимо проведение дополнительного контроля уровня ТТГ с целью возможной коррекции дозы левотироксина.
2. При оценке тяжести КС при гипотиреозе и для уточнения эффективности выбранного режима гормонотерапии необходимо учитывать значения индекса Куппермана, медиану йодурии, состояние щитовидной железы, выявляемое путем ее пальпации, УЗ-исследования, определением в крови содержания Т3, Т4св, Е2, ТТГ, ЛГ, ФСГ, ПРЛ. Критерием тяжести КС может служить повышенная концентрация ТТГ в сыворотке крови, снижение индекса ЛГ/ФСГ ниже 0,7.
3. Перед назначением ГТ необходимо провести дифференцированную диагностику состояний, вызывающих симптомы недержания мочи с подключением смежных специалистов (терапевтов, урологов) и своевременной постановкой вопроса об оперативном лечении.
4. Благодаря хорошей переносимости и отсутствию кровотечений отмены, ГТ можно рекомендовать всем женщинам с проявлениями климактерического синдрома, в том числе и с гипофункцией щитовидной железы (в сочетании с левотироксином). При легкой степени тяжести УГР и сопутствующих климактерических расстройствах ГТ применяется внутрь по 1 таблетке в день непрерывно. При КС и УГР средней и тяжелой степени тяжести (пролапс гениталий 1 степени) – по той же схеме и эстриол интравагинально по 1 суппозитории в сутки в течение 3 недель, затем по 1 суппозитории в неделю в течение 12 месяцев). При пролапсе гениталий 2 и 3 степени данная схема терапии может назначаться как этап подготовки к оперативному лечению (в течение 3 месяцев). В случае наличия сопутствующей гипофункции ЩЖ – назначается левотироксин в индивидуально подобранной дозе (1,6 мкг/кг массы тела).
6. Оценка клинической эффективности производится через 6 месяцев терапии, после чего решается вопрос о дальнейшей тактике ведения пациентки.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Эседова А.Э., Хашаева Т.Х.-М., Абусуева З.А., Гайдарова В.Н., Гамидова А.Г. Костное ремоделирование на фоне постменопаузального остеопороза у женщин с гипотиреозом, проживающих в йоддефицитном регионе// Проблемы репродукции. – 2010. – №4. – С. 90–93 (перечень ВАК РФ).
2. Хашаева Т.Х.-М., Гайдарова В.Н., Эседова А.Э., Абусуева З.А., Гамидова А.Г. Заместительная гормональная терапия у пациенток с остеопорозом и остеопенией в постменопаузе на фоне гипотиреоза в йоддефицитном регионе// Российский вестник акушера-гинеколога. – М., – 2011. – №4. – С. 24–28 (перечень ВАК РФ).
3. Гайдарова В.Н., Хашаева Т.Х.-М., Гамидова А.Г., Эседова А.Э., Абусуева З.А. Липидный и гормональный обмен в постменопаузе на фоне гипофункции щитовидной железы в йоддефицитном регионе// Проблемы репродукции. – 2011. – №4. – С. 112–115 (перечень ВАК РФ).
4. Гамидова А.Г., Хашаева Т.Х.-М., Эседова А.Э., Абусуева З.А., Гасанова А.Б. Коррекция климактерических нарушений в постменопаузе у женщин, проживающих в регионе зобной эндемии//Проблемы репродукции. – 2012. – №2. – С. 110–114 (перечень ВАК РФ).
5. Эседова А.Э., Абусуева З.А., Хашаева Т.Х.-М., Гайдарова В.Н., Гамидова А.Г. Анжелик в терапии костно-метаболических нарушений в постменопаузе у женщин, проживающих в йоддефицитном регионе // Материалы Российского форума «Мать и дитя». М., 2011. – С.452–453.
6. Эседова А.Э, Хашаева Т.Х., Абусуева З.А., Гамидова А.Г. Анжелик в терапии остеопороза постменопаузы в регионе зобной эндемии// Материалы Всероссийской конференции по гинекологической эндокринологии и менопаузе «Гормонально-ассоциированные заболевания репродуктивной системы: от новых научных концепций к тактике ведения». – М., 2011. – С.71–72.
Алгоритм ведения пациенток с КС и УГР в постменопаузе
при первичном гипотиреозе в регионе зобной эндемии
