Оптимизация лечения острого кандидозного вульвовагинита у женщин репродуктивного возраста
На правах рукописи
АЛИМОВА
НАТАЛЬЯ ГЕОРГИЕВНА
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КАНДИДОЗНОГО ВУЛЬВОВАГИНИТА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО
ВОЗРАСТА
14.00.01 Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2009
Работа выполнена в ГУЗ « Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии » Минздрава Московской области.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Гаспарян Надежда Дмитриевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Подзолкова Наталья Михайловна
доктор медицинских наук, профессор Ордиянц Ирина Михайловна
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-
стоматологический университет»
Защита диссертации состоится «___»____________ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО (101000, г. Москва, ул. Покровка, 22а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.
Автореферат разослан «___»____________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Серова О.Ф.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Кандидозный вульвовагинит (КВ) является одной из основных причин обращения женщин репродуктивного возраста за медицинской помощью. Распространенность этой патологии неуклонно растет как в России, так и во всем мире. По данным мировой статистики КВ составляет от 24 до 36% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2000; Sobel J.D., Faro S., 1998). По литературным данным, к 25 годам половина женщин имеют хотя бы один эпизод КВ, подтвержденный врачом, а при приближении к перименопаузе 75% женщин имели в анамнезе данное заболевание (Bingham J.S., 1999). Однако сведения о распространенности кандидозного вульвовагинита не всегда отображают истинную ситуацию в отношение данного заболевания, так как частота самолечения пациенток остается высокой, что подтверждается результатами исследований, основанных на анонимных опросах (Романовская Т.А., Сергеев А.Ю. 2002, Сергеев А.Ю., Маликов В.Е., 2001). В нашей стране за последние 10 лет частота кандидозного вульвовагинита удвоилась (Прилепская В.П. 2005, Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. 2005).
Возбудители кандидоза – дрожжеподобные грибы рода Candida насчитывают более 180 видов. Они относятся к представителям нормальной микрофлоры влагалища и являются условно-патогенными микроорганизмами. При наличии ряда неблагоприятных факторов грибы приобретают патогенные свойства и вызывают заболевания. К факторам риска развития КВ относятся: прием антибактериальных препаратов, особенно без определения чувствительности к ним или самостоятельный, бессистемный прием антибиотиков без рекомендации врача; длительное использование комбинированных оральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенного компонента, наличие эндокринной патологии, иммунодефицитные состояния и т.д. (Кисина В.И., Степанова Ж.Б. 2002, Манухин И.Б., Захарова Т.П. 2004, Подзолкова Н.М., Никитина Т.И. 2005; Рубченко Т.И. 2006, de Bernardis F., Mondelo А. 1999). Наибольшее значение в возникновении КВ имеет вид C. albicans, который вызывает заболевания в 80–95% наблюдений (Прилепская В.Н., 2005, Коршунов В.М., Володин Н. Н. 1999, Тихомиров А.Н., Олейник Ч.В. 2005, Bingham J.S. 1999, Hocini H.A., Barra L. 2008). В остальных случаях возбудителями чаще всего являются C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. Krusei, которые объединяются в группу возбудителей Candida non–albicans. Другие виды грибов Candida редко вызывают поражение вульвы и влагалища (Ткаченко Л.В., Углова Н.Д. 2003, Knight S.A.,Vilaire G. 2005.). В последние годы многими авторами отмечается увеличение частоты заболеваний, вызванных видами грибов Candida non–albicans. Кандидозный вульвовагинит, вызванный этими возбудителями, более устойчив к антимикотикам, применяемым как местно, так и системно (Тихомиров А.Л. 2005, Elliot K.A. 1998, Fidel P.L. 1999)
Препараты для лечения КВ выпускаются в различных лекарственных формах (свечи, таблетки, кремы) и предназначены для локального и/или системного применения. При остром КВ большинство акушеров-гинекологов отдают предпочтение препаратам местного действия (Воронова О.В., Герасимова Н.В. 2005, Подзолкова Н.М., Никитина Т.И. 2006; Логутова Л.С., Гаспарян Н.Д. 2006). Интравагинальный путь терапии более предпочтителен в связи с тем, что в этом случае препарат попадает непосредственно во влагалище, колонизированное грибами, тем самым достигается высокая эффективность малых доз препарата и исключается системное воздействие на весь организм, снижая риск побочных реакций.
Несмотря на большое количество антимикотических препаратов на рынке, проблема рациональной терапии острого КВ до сих пор крайне актуальна. Продолжается поиск новых препаратов и схем лечения, эффективных при различных штаммах возбудителей, учитывающих преморбидный фон макроорганизма, длительность заболевания, частоту рецидивов, что явилось основанием для проведения данной работы.
Цель исследования – улучшить исходы лечения острого кандидозного вульвовагинита у женщин репродуктивного возраста путем применения антимикотика нового поколения.
Задачи исследования
- Выявить частоту встречаемости различных видов грибов Candida в этиологии острого кандидозного вульвовагинита у женщин репродуктивного возраста.
- Оценить клиническую и лабораторную эффективность антимикотиков местного действия (сертаконазол, бутоконазол, натамицин) через 7 и 30 дней при лечении острого кандидозного вульвовагинита, вызванного грибами Candida albicans и Candida non– albicans.
- Провести анализ частоты рецидивов кандидозного вульвовагинита через 3 и 6 месяцев от начала лечения в зависимости от использованных антимикотиков и вида грибов Candida.
- Оценить клиническую и лабораторную эффективность лечения рецидивов заболевания.
- Исследовать динамическое состояние микробиоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста (до лечения и через 1, 3, 6 месяцев после лечения).
- Провести фармако-экономический анализ эффективности лечения острого кандидозного вульвовагинита антимикотиками сертаконазол, бутоконазол и натамицин.
Научная новизна исследования
Определена частота встречаемости грибов Candida albicans и Candida non–albicans в этиологии острого КВ у женщин репродуктивного возраста.
Доказана высокая эффективность сертаконазола в терапии острого КВ и профилактики рецидивов заболевания, независимо от штамма возбудителя грибов Candida, а также его положительное влияние на биоценоз влагалищного содержимого.
Впервые был рассчитан затратно–экономический коэффициент при лечении острого КВ различными антимикотиками и доказана высокая клиническая и экономическая эффективность сертаконазола.
Практическая значимость
Для повышения эффективности лечения острого кандидозного вульвовагини целесообразно уточнение его этиологии путем проведения комплексной микроскопической и культуральной диагностики с идентификацией грибов рода Candida.
При лечении острого КВ, вызванного грибами Candida albicans и Candida non–albicans, наиболее эффективным препаратом является сертаконазол, обладающий также противорецидивным эффектом, особенно в сочетании с флуконазолом.
Внедрение в практическое здравоохранение
Результаты исследования по лечению острого кандидозного вульвовагинита у женщин репродуктивного возраста внедрены и применяются в клиниках МОНИИАГ, МУЗ «Коломенская» ЦРБ.
Материалы исследований используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.В.Владимирского.
Апробация работы
Материалы работы обсуждены и доложены на: 8-м Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя», Москва (2006); 9-м Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя», Москва (2007); 14-м Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва (2007); 15-м Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство» (2008); 16-м Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2009).
Апробация диссертации состоялась на Ученом совете МОНИИАГ 10.02.2009.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
- При лечении острого КВ, вызванного грибами Candida albicans и Candida non–albicans, высокоэффективным препаратом является сертаконазол: через месяц после начала лечения клиническая и лабораторная эффективность составила 97,5%.
- Наиболее эффективной комбинацией препаратов при лечении рецидивов КВ, вызванного различными штаммами грибов Candida, является сочетание сертаконазола и флуконазола.
- Фармако-экономический анализ результатов лечения острого КВ показал, что стартовая терапия натамицином является клинически и экономически не обоснованной, применение бутоконазола оправдано только при возбудителе – грибах Candida albicans. Сертаконазол является препаратом выбора при лечении острого КВ, независимо от вида возбудителя – штаммов грибов Candida.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 19 рисунков. Список литературы включает 218 источников, в том числе 97 отечественных и 121 иностранных.
Основное содержание работы
Материал и методы исследования
Исследования проводились на клинической базе отделения гинекологической эндокринологии Московского областного НИИ акушерства и гинекологии МЗ России (директор института – член. корр. РАМН, профессор Краснопольский В.И.) и МУЗ «Коломенская ЦРБ» (гл. врач – д.м.н. Юдаев В.Н.)
Всего было обследовано 280 женщин репродуктивного возраста с клиническими проявлениями вульвовагинита, из которых 120 пациенток с подтвержденным острым кандидозным вульвовагинитом были включены в исследование. Длительность течения острого кандидозного вульвовагинита не превышала 1 месяца.
Критерием исключения из исследования являлись: хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит, наличие заболеваний передающихся половым путем.
Методом слепой выборки 120 пациенток были разделены на 3 группы: в I группу вошли 40 женщин, получавшие лечение сертаконазолом (торговое название – препарат «Залаин»), во II – 40 пациенток, которые получали лечение бутоконазолом (торговое название – препарат «Гинофорт»), III группа была представлена 40 пациентками, которые лечились натамицином (торговое название – препарат «Пимафуцин»).
Пациенткам проводилось клиническое и микробиологическое лабораторное обследование до лечения, через 7 и 30 дней, а также через 3 и 6 месяцев после начала лечения. Однократно до лечения всем больным проводилось обследование на наличие заболеваний передающихся половым путем.
Клинические методы исследования включали общее стандартное обследование женщин: сбор анамнеза, осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, бимануальное исследование. Всем больным проводилась микроскопия влагалищного мазка, посев влагалищного содержимого на флору (культуральный метод) с последующим определением вида грибов Candida. Посев проводился на хромогенную среду для селективного выделения дрожжей и прямой идентификации рода Candida (bioMerieux, Франция).
Обследование на заболевания передающиеся половым путем проводилось методом иммуноферментного анализа. Для диагностики использовалась реакция прямой иммунофлюоресценции с использованием поликлональных антител меченых флюоресцеинизотеиоцианатом (ФИТЦ). Забор материала производился из уретры, шейки матки и заднего свода влагалища. Для выявления ЗППП использовался аппарат Ломо «МИКМЕД–2» (Россия) и набор «С.Т.Д.–тест» хламидия, «С.Т.Д.–тест» уреаплазма, «С.Т.Д.–тест» микоплазма, «ГерпесСкан», «ЦМВМоноСкан», НПФ ЛАБдиагностика (Россия).
Фармако-экономический анализ использования местных антимикотиков при лечении острого КВ складывался из: расчета суммарных и средних затрат на медикаменты в группах, анализа эффективности лечения. В качестве используемого параметра оценивали соотношение количества вылеченных больных к общему количеству пациенток в группах через 6 месяцев от начала терапии. Вычисление эффективно-затратного коэффициента (Keff) который рассчитывался по формуле:
KEff = Cost/Eff,
где Cost – усредненные затраты на медикаментозное лечение, Eff – эффективность лечения.
Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере. В работе использованы стандартные методы анализа, компьютерная программа: «Microsoft Excel–2002». Достоверность различий между группами по изучаемым параметрам оценивалась с помощью параметрических и непараметрических критериев статистики (критерии Манна–Уитни, критерий 2, корреляционный метод).
Результаты исследований и их обсуждение
Возраст пациенток всех групп был сопоставим (в среднем в I группе – 29,3±0,9 года, во II группе – 31,9±0,9 года и в III группе – 26,8 ±0,8 лет) с индивидуальными вариациями от 20 до 40 лет. Менархе у большинства женщин было в 12 –14 лет, составляя в среднем в I-й группе – 12,98 ±0,15 лет, во II-й группе – 12,83±0,17 лет и в III-й группе – 13,17±0,19 лет.
Проведенный анализ репродуктивной функции показал, что у подавляющего большинства женщин (85% в I группе, 60% во II группе и 70% в III группе) в анамнезе не было медицинских абортов. Роды были у 80% и 70% женщин II и III групп соответственно. У большинства больных I группы в анамнезе не было беременностей (72,5%) и родов (82,5%).
С контрацептивной и лечебной целью комбинированные оральные контрацептивы (КОК) принимали больные всех групп (в I группе – 57,5%, во II группе – 42,5%, в III группе – 30,0%). ВМС с целью контрацепции женщины применялась значительно реже: в I группе 2,5%, во II группе 20,0% и в III группе 5,0%. Достоверно чаще (р0,05) по сравнению с I и III группой ВМС использовалась пациентками II группы. Индивидуальный анализ показал, что во II-й группе ВМС применяли 8 (20,0%) женщин, причем 5 из них – больше 5 лет. Длительное ношение внутриматочных контрацептивных средств является также одним из факторов риска нарушения биоценоза влагалища (Прилепская В.Н., Анкирская А.С. 1997)
Анализ гинекологических заболеваний обследованных пациенток представлен в табл. 1.
Таблица 1.
Структура гинекологических заболеваний в анамнезе
| I группа | II группа | III группа | |
| Кандидозный вульвовагинит | 29 (72,5%) | 32 (80%) | 35 (87,5%) |
| Бактериальный вагиноз | 13 (32,5%) | 27 (67,5%) | 22 (52,5%) |
| ЦМВ, ВПГ | 4 (10%) | 6 (15%) | 4 (10%) |
| СПКЯ | 12 (30%) | 6 (15%)* | 3 (7,5%)* |
| Миома матки | 1 (2,5%) | 2 (5%) | 1 (2,5%) |
| Эндометриоз | 3 (7,5%) | 3 (7,5%) | 1 (2,5%)* |
| Эктопия шейки матки | 4 (10%) | 9 (22,5%) | 6 (15%) |
| Бесплодие | 4 (10%) | 2 (5%) | 1 (2,5%) |
| Хронический сальпингоофорит | 17 (42,5%) | 22 (55%) | 17 (42,5%) |
| Хламидиоз | 1 (2,5%) | 2 (5%) | 4 (10%) |
| Недостаточность лютеиновой фазы | 4 (10%)** | 4 (10%)** | 13 (32,5%) |
| Функциональные кисты | 1 (2,5%) | 2 (5%) | 4 (10%) |
* – р0,01 ( достоверность между I и Ш группой)
** – р0,05 ( достоверность между I и II группой)
Как видно из представленной таблицы все обследованные женщины имели сопутствующую гинекологическую патологию. Эпизоды кандидозного вульвовагинита в анамнезе были у подавляющего большинства пациенток во всех группах. Последний эпизод манифестации КВ был за 6 и более месяцев до проведенного обследования. Бактериальный вагиноз встречался практически у каждой третьей больной в I группе (32,5%) и у каждой второй пациентки во II и III группах, соответственно – 67,5 и 52,5%. Частота встречаемости миомы матки, патологии шейки матки и хронического сальпингоофорита статистически достоверно не различалась между обследованными группами. Следует подчеркнуть, что хронический сальпингоофорит не грибковой этиологии был в анамнезе практически у каждой второй пациентки во всех группах: в I группе у 42,5%, во II – у 55%, в III – у 42,5% женщин. Анализ гормональнозависимых заболеваний гениталий показал, что СПКЯ и эндометриоз в анамнезе достоверно чаще (р0,01) были у пациенток I и II групп по сравнению с III группой. Дисфункция яичников, проявляющаяся в основном как недостаточность лютеиновой фазы, в анамнезе одинаково часто встречалась у женщин I и II групп в анамнезе и достоверно чаще (p0,05) – в III группе. Соответственно этому, функциональные кисты яичников также достоверно чаще (p0,01) были у пациенток III группы.
Анализируя характер экстрагенитальной патологии, мы обращали прежде всего внимание на те заболевания, которые могли оказать влияние на биоценоз влагалищного содержимого, что представлено в табл. 2.
Таблица 2.
Структура экстрагенитальной патологии
| I группа n=40 | II группа n=40 | III группа n=40 | |
| Заболевание желудочно- кишечного тракта | 23 (57%) | 29 (72,5%) | 24 (60%) |
| ОРЗ, ОРВИ | 36 (90%) | 40 (100%) | 40 (100%) |
| Хронический тонзиллит | 5 (12,5%)* | 9 (22,5%)* | 17 (42,5%) |
| Хронический бронхит | 2 (5%) | 10 (25%)** | 9 (22,5%)** |
| Заболевания мочевыделительной системы без нарушения функции | 3 (7,5%) | 10 (12,5%) | 3 (7,5%) |
| Заболевания щитовидной железы (без нарушения её функции) | 4 (10%) | 4 (10%) | 4 (10%) |
| Избыточная масса тела (25) | 4 (10%) | 18 (45%)*** | 16 (40%)*** |
| Без патологии | (0%) | (0%) | (0%) |
* – р0,01 (достоверность между I и II группой)
** – р0,01 (достоверность между II и III группой)
*** – р0,05 (достоверность между II и III группой)
Как видно из представленной таблицы, пациенток с тяжелыми соматическими заболеваниями и иммунодефицитным состоянием в исследовании не было. Практически все женщины имели в анамнезе перенесенные ОРЗ и ОРВИ. Наиболее часто у обследованных пациенток в анамнезе были заболевания ЖКТ. Причем нарушение моторики кишечника (запоры), оказывающие негативное влияние на состояние биоценоза влагалища, встречались одинаково часто во всех группах: в I группе – у 16 (40%), во II группе – у 16 (40%),в III группе – у 14 (35%) пациенток. Избыточная масса тела достоверно чаще (р0,05) была у пациенток II и III групп.
Хронические соматические заболевания, такие как тонзиллит, в анамнезе были достоверно чаще у пациенток III группы (р0,01), хронический бронхит – у больных II и III групп (р0,05). Обострения заболеваний, требующих проведения антибактериальной терапии, были у больных всех групп от 2 до 4 раз в год. Известно, что частое применение антибактериальных препаратов неблагоприятно влияет на флору кишечного и влагалищного содержимого (Кубась В.Г.2004, Прилепская В.Н. 2002; Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. 2004)
Таким образом, проведенный анализ анамнестических данных показал, что предрасполагающими факторами в развитии кандидозного вульвовагинита являются с одной стороны гормональнозависимые заболевания, такие как: СПКЯ, эндометриоз, недостаточность лютеиновой фазы; длительное использование КОК и ношение ВМС, а с другой стороны - наличие хронических воспалительных заболеваний гениталий, хронического тонзилита и бронхита с частыми обострениями, требующими проведения курсов антибактериальной терапии. Кроме того, заболевания желудочно-кишечного тракта у подавляющего большинства больных, сопровождающееся нарушением моторики кишечника, также оказывали неблагоприятное влияние на состояние биоценоза влагалища.
При первичном осмотре все женщины (100%) предъявляли жалобы на обильные выделения из влагалища, в 97% наблюдений выделения были творожистого вида и в 90% сочетались с зудом и жжением. Каждая вторая пациентка отмечала умеренную болезненность в области наружных половых органов. При влагалищном осмотре гиперемия слизистых оболочек влагалища была у 73% женщин, отечность – у каждой второй пациентки.
До лечения при микроскопии влагалищного мазка у всех пациенток определялась Candida, количество лейкоцитов колебалось от 10 до 20 в поле зрения. Анализ результатов посева влагалищного содержимого показал, что основной причиной острого КВ в проведенном исследовании была Candida albicans (90%), в 7,5% высевалась Candida tropicalis и в 2,5% – Candida glabrata, что согласуется с литературными данными о частоте встречаемости грибов рода Candida.
Распространенность грибов Candida albicans и Candida non–albicans в изучаемых группах была сопоставима, несмотря на то, что деление на группы было проведено методом слепой выборки, что представлено на рисунке 1.
I группа II группа Ш группа
Рис. 1.
Встречаемость возбудителей грибов рода
Candida albicans и Candida non–albicans в изучаемых группах.
Сопутствующая микрофлора у подавляющего большинства пациенток (89–74,2%) не высевалась. Диагностически значимый титр микробных ассоциаций был у 17 больных, что представлено в табл.3.
Таблица 3.
Структура сопутствующей микрофлоры влагалищного содержимого
( n =120)
| Возбудители | КОЕ 102 -103 | КОЕ 104 -105 | КОЕ 106 и более |
| St. epidermidis | 8 (6,6%) | 10 (8,3%) | 7 (5,9%) |
| Staphylococus | 3 (2,5%) | – | – |
| E.coli | 3 (2,5%) | – | – |
| Не высеяны | 89 (74,2%) | – | – |
Анализ результатов посева влагалищного содержимого на лактобактерии показал, что у большинства пациенток II и III групп титр лактобацилл был физиологическим, в то время как в I группе таких женщин было только 20%, что представлено в табл. 4.
Таблица4.
Результаты посева на лактобациллы
| Лактобактерии КОЕ/мл | I группа (n =40) | II группа (n =40) | III группа (n =40) |
| Отсутствуют | 1 (2,5%) | – | – |
| 103-105 | 31 (77,5%) | 13 (32,5%) | 14 (35,0%) |
| 106 и более | 8 (20,0%) | 27 (67,5%)* | 26 (65,0%)* |
* р 0,01 (достоверность между группами)
Таким образом, во II (67,5%) и III (65,0%) группах острый КВ преимущественно был на фоне нормального биоценоза влагалища, то есть – классический, а в I группе у 80% больных был КВ на фоне снижения титра КОЕ лактобацилл. Индивидуальный анализ показал, что КВ, вызванный грибами Candida non – albicans, в 90% наблюдений развился на фоне дисбиоза влагалища.
Лечение проводилось по следующей схеме: все больные I группы получали лечение сертаконазолом интравагинально однократно. Пациентки II группы получали крем бутоконазол, который при помощи аппликатора вводился в задний свод влагалища однократно. В III группе женщины получали лечение суппозиториями натамицин интравагинально в течение 3-х дней.
Через неделю жалобы на творожистые выделения из половых путей, сопровождающиеся зудом и жжением, были у 4 (10%) женщин в I группе, у 4 (10%) во II группе и 9 (22,5%) в III группе. При микроскопическом и культуральном исследовании у них были выявлены грибы рода Candida. В I группе после лечения сертаконазолом у всех пациенток была выделена Candida albicans. Во II группе во всех наблюдениях причиной КВ были грибы рода Candida non-albicans. В III группе после терапии натамицином отсутствие клинического и лабораторного эффекта было у 9 женщин: в 3 случаях возбудителем заболевания являлись Candida non–albicans, в 6–-Candida albicans.
Таким образом, клиническая и лабораторная эффективность через неделю после лечения была одинаковой в I и II группах, составляя 90%. При использовании натамицина для лечения острого КВ эффективность была существенно ниже, равняясь 77,5%. Все пациентки с отсутствием полного клинического и лабораторного эффекта лечения получили повторный курс терапии антимикотическими препаратами по той же схеме.
Через месяц после проведенного лечения клиническое выздоровление было у 97,5% женщин I группы; 87,5% II группы и 75,0% пациенток III группы, что представлено на рис.2.
Рис.2.
Клиническая и лабораторная эффективность лечения острого КВ
через 1 месяц
Элиминация грибов произошла у большинства обследованных пациенток (39 женщин в I группе, 35 - во II и 30 - в III группе). В I группе одна пациентка (2,5%) отметила появление творожистых выделений из половых путей. Во II группе жалобы на выделения из половых путей, сопровождающиеся зудом, предъявляли 5 (12,5%) пациенток. В III группе после лечения натамицином клинические проявления КВ были у 10 (25%) пациенток. Следует отметить, что все пациентки I группы после повторного курса лечения сертаконазолом были клинически и лабораторно здоровы. Все больные II и III групп, получившие повторный курс лечения, продолжали предъявлять жалобы через месяц. При микроскопии и культуральном исследовании у пациенток с клиническими проявления КВ определялись грибы рода Candida. Необходимо подчеркнуть, что во всех случаях лечения бутоконазолом и натамицином острого КВ, вызванного грибами Candida non – albicans, положительного эффекта не было.
Всем пациенткам с рецидивами заболевания было продолжено лечение КВ. В I группе был назначен сертаконазол вагинально однократно и флуконазол (микосист 150) перорально, с повторным приемом флуконазола в первый день последующей менструации. Пациенткам II и III групп, учитывая низкую клиническую эффективность натамицина, был назначен бутоконазол и флуконазол по той же схеме.
Через 3 месяца от начала лечения в группе женщин, получавших исходно лечение сертаконазолом, клинических жалоб не было. При проведении микроскопического и культурального исследования грибы вида Candida не определялись.
Из 15 пациенток, получавших противорецидивную терапию бутоконазолом и флуконазолом, жалобы на выделения из половых путей, сопровождающиеся зудом накануне менструации, продолжали предъявлять 12 женщин. Следует подчеркнуть, что ни в одном наблюдении не было получено положительного эффекта терапии при наличии КВ, вызванного грибами Candida non– albicans.
Пациенткам с рецидивами КВ была изменена схема лечения: всем женщинам с отсутствием клинического и лабораторного выздоравления был назначен сертаконазол интравагинально, однократно и флуконазол (микосист 150) перорально, с последующим приемом флуконазола в первый день последующий менструации. Оценка эффективности терапии проводилась через 6 месяцев от начала лечения.
В результате проведенного поэтапного лечения во всех трех группах было выявлено по одной пациентке с кандидоносительством (титр КОЕ 102), клинически незначимым. Дополнительных эпизодов манифестации кандидозного вульвовагинита не было. Единственный рецидив заболевания был диагностирован в группе женщин, получавших исходно лечение сертаконазолом. Проведенный индивидуальный анализ показал, что клинический и лабораторный эффект терапии у пациентки был достигнут на первом этапе лечения. Рецидив КВ через 6 месяцев возник на фоне проведения массивной антибактериальной терапии без назначения антимикотиков, в связи с осложнением хирургического лечения. То есть, причина рецидива КВ была ятрогенная.
Через 6 месяцев от начала лечения произошла самостоятельная санация содержимого влагалища у пациенток всех групп, что представлено в табл. 5.
Таблица 5.
Рост сопутствующей микрофлоры влагалища до лечения и
через 6 месяцев от начала лечения КВ
| Возбудители | Титр КОЭ | I группа (n =40) | II группа (n =40) | III группа (n =40) | |||
| До лечения | Через 6 месяцев | До лечения | Через 6 месяцев | До лечения | Через 6 месяцев | ||
| St.epidermidis | (102 –103) | 0 | 1 | 3 | 3 | 5 | 2 |
| (104 –105) | 5 | 0* | 4 | 0* | 1 | 0 | |
| (106 >) | 0 | 0 | 4 | 0* | 3 | 0* | |
| Staphylococus | (102 –103) | 2 | 0 | 1 | 0 | 0 | 2 |
| E. coli | (102 –103) | 0 | 0 | 1 | 0 | 2 | 0 |
* – р 0,01 (достоверность до лечения и через 6 месяцев после лечения)
Во всех группах была отмечена тенденция к повышению титра лактобацилл во влагалищном содержимом, что представлено в табл. 6. Достоверное (р0,001) увеличение титра лактобацилл через 6 месяцев после лечения было только у пациенток в I группе: до лечения нормальный микробиоценоз влагалищного содержимого был у 8 женщин (20,0%), а через 6 месяцев посев на лактобациллы показал, что у 70,0% женщин без дополнительного лечения произошло восстановление микрофлоры содержимого влагалища. Важно отметить, что достоверное увеличение концентрации лактобацилл в I группе было зарегистрировано уже через 1 месяц после начала лечения.
Таблица 6.
Содержания лактобацилл во влагалище до и после
лечения острого КВ
| Лактобактерии КОЕ/мл | I группа (n =40) | II группа (n =40) | III группа (n =40) | |||
| До лечения | Через 6 месяцев | До лечения | Через 6 месяцев | До лечения | Через 6 месяцев | |
| Отсутствуют | 1 (2,5%) | – | – | – | – | – |
| 103-105 | 31 (77,5%) | 12 (30%) | 13 (32,5%) | 9 (22,5%) | 14 (35%) | 11 (27,5%) |
| 106 и более | 8 (20%) | 28 (70%)* | 27 (67,5%) | 31 (77,5%) | 26 (65%) | 29 (72,5%) |
* - р 0,01 (достоверность до лечения и через 6 месяцев после лечения)
Кроме того, нами был проведен фармако-экономический анализ эффективности антимикотиков при лечении острого КВ, который складывается из расчета суммарных и средних затрат на медикаменты, анализа эффективности лечения и вычисления эффективно-затратного коэффициента (Keff) проведенного лечения.
Параметром, интегрирующим одновременно стоимость и успех лечения, является затратно-эффективный коэффициент (Keff6), который через 6 месяцев был наиболее низким в I группе и составил 383, во II группе – 681 и в III группе – 613, что представлено на рис.3.
Рис.3.
Суммарный затратно – эффективный коэффициент через 6
месяцев лечения.
Проведенный индивидуальный анализ показал, у пациенток с острым КВ, причиной которого были грибы Candida albicans, Keff6 был равен в I группе 390, во II группе – 462, в III группе – 556, а при возбудителях Candida non–albicans показатель Keff6 различался в большей степени: у пациенток в I группе его величина равнялась 320, во II группе - 2644 и в III группе – 2184, что представлено на рисунке № 4.
Рис.4.
Затратно-эффективный коэффициент через 6 месяцев лечения
острого КВ, вызванного грибами Candida albicans и non–albicans.
Таким образом, проведенный фармако-экономический анализ результатов лечения острого КВ показал, что, согласно рассчитанному затратно – эффективному коэффициенту, стартовая терапия натамицином является клинически и экономически не обоснованной, применение бутоконазола оправдано только при возбудителе – грибах Candida albicans. Сертаконазол является препаратом выбора при лечении острого КВ, независимо от вида возбудителя – штаммов грибов Candida.
ВЫВОДЫ.
1. В проведенном исследовании причиной острого КВ в 90% наблюдений были грибы C.albicans, в 7,5% - C. tropicalis, в 2,5% - C. glabrata.
2. Клиническая и лабораторная эффективность сертаконазола и бутоконазола через неделю после начала лечения острого КВ была сопоставима, составляя 90%, натамицина – существенно ниже, равняясь 77,5%. Через месяц после начала лечения положительный результат терапии был наиболее высоким в I группе (97,5,%), во II группе равнялся 87,5% и в III группе – 75,0%.
3. При проведении сравнительного анализа результатов лечения острого КВ, вызванного грибами Candida albicans, выявлено, что эффективность сертаконазола и бутоконазола через месяц была равнозначной (97,0%). При наличии грибов рода Candida non-albicans эффективным был только один препарат – сертаконазол.
4. Частота рецидивов кандидозноговульвовагинита через 3 месяца после лечения бутоконазолом и флуконазолом, составила во II группе 12,5%, в III группе – 17,5%. После лечения сертаконазолом и флуконазолом рецидивов заболевания через 3 и 6 месяцев не было.
5. При лечении рецидивов острого КВ независимо от возбудителя – вида грибов Candida albicans или non–albicans, наиболее эффективна комбинированная антимикотическая терапия сертаконазолом и флуконазолом.
6. На фоне проводимого лечения острого КВ у пациенток всех групп была отмечена тенденция к нормализации биоценоза влагалища без дополнительной терапии. Достоверное (р0,001) повышение содержания титра лактобацилл через 6 месяцев после лечения было только у женщин, получавших лечение сертаконазолом.
7. Согласно рассчитанному затратно–эффективному коэффициенту, терапия острого КВ натамицином является клинически и экономически не обоснованной, применение бутоконазола оправдано только при возбудителе – грибах Candida albicans, сертаконазол является препаратом выбора при лечении острого КВ, независимо от штамма возбудителя.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- К факторам высокого риска развития острого КВ в репродуктивном периоде относятся гормональнозависимые, воспалительные заболевания гениталий различного генеза, а также хронические соматические заболевания с частыми обострениями, требующие лечения антибактериальными препаратами.
- Проведение микроскопической и культуральной диагностики с идентификацией грибов рода Candida необходимо для выбора адекватной терапии острого КВ.
- При диагностировании возбудителя грибов рода C. albicans рекомендуется однократное применение местных антимикотиков сертаконазола или бутоконазола. При недостаточном клиническом и лабораторном эффекте через неделю следует повторить курс лечения.
- При наличии острого КВ, вызванного грибами Candida non–albicans, препаратом выбора является сертаконазол.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Логутова Л.С., Гаспарян Н.Д., Будыкина Т.С., Горенкова О.С., Алимова Н.Г. Опыт применения препарата «Залаин» для лечения кандидозного вульвовагинита // Материалы 8-го Всероссийского форума «Мать и Дитя». – М., 2006. – С. 678–679.
- Гаспарян Н.Д., Логутова Л.С., Будыкина Т.С., Горенкова О.С., Кручинина Е.В., Алимова Н.Г. Эффективность лечения острого кандидозного вульвовагинита у женщин репродуктивного возраста // Материалы 9-го Всероссийского научного Форума «Мать и Дитя». –М., 2007.– С. 358–359.
- Логутова Л.С., Гаспарян Н.Д., Будыкина Т.С., Горенкова О.С., Кручинина Е.В., Алимова Н.Г. Оценка эффективности залаина при лечении больных с острым кандидозным вульвовагинитом // Рос. вестн. акуш.-гин. – М., 2007. – Т.7. – №2. – С. 32–34.
- Логутова Л.С., Гаспарян Н.Д., Будыкина Т.С., Горенкова О.С., Кручинина Е.В., Алимова Н.Г. Эффективность препарата Залаин при лечении острого кандидозного вульвовагинита // Материалы 14-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 2007. – С. 560
- Гаспарян Н.Д., Логутова Л.С., Будыкина Т.С., Горенкова О.С., Кручинина Е.В., Алимова Н.Г. Эффективность препарата «Залаин» при лечении острого кандидозного вульвовагинита // Материалы 1-го регионарного научного форума «Мать и Дитя». – Казань, 2007. – С. 222.
- Логутова Л.С., Гаспарян Н.Д., Горенкова О.С., Кручинина Е.В., Алимова Н.Г. Противорецидивный эффект различных антимикотических препаратов местного действия // Акушерство и гинекология. – М., 2008. – №3. – С. 53–56.
- Гаспарян Н.Д., Логутова Л.С., Горенкова О.С., Кручинина Е.В., Алимова Н.Г. Применение сертаконазола для лечения острого кандидозного вульвовагинита // Материалы 15-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 2008. – С. 80–81.
