Диагностика и лечебная тактика при герпесвирусной инфекции у беременных
На правах рукописи
АГАДЖАНОВА
ЕЛЕНА АРСЕНОВНА
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ
14.01.01 – Акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2012 г.
Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Министерства здравоохранения Московской области.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Новикова Светлана Викторовна
Официальные оппоненты:
Макаров Игорь Олегович – доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ, кафедра акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального обучения врачей, заведующий.
Щукина Наталья Алексеевна – доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, гинекологическое отделение, главный научный сотрудник.
Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ.
Защита диссертации состоится «___»__________ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области (101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области (101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а).
Автореферат разослан «___»____________ 20____ г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Я.З. Зайдиева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Герпесвирусная инфекция (ГВИ) создает серьезный риск внутриутробного инфицирования плода и неблагоприятного исхода беременности: до 30% спонтанных абортов на ранних и свыше 50% на поздних сроках гестации, развитие неврологических, соматических и эндокринных проблем у новорожденных и детей более старшего возраста (Сидорова И.С. и соавт., 2007; Anzivino E. et. аl., 2009). Известно, что серьезную угрозу для здоровья беременной и ее ребенка представляют не только клинически выраженные, но и так называемые инаппарантные формы инфекции, для выявления которых требуется проведение комплексных исследований (Кущ А.А. и соавт., 2008; Молочков В.В. и соавт., 2009; Подзолкова Н.М. и соавт., 2009; Bursrein D.N., 2003).
Физиологическое течение беременности происходит на фоне супрессорной перестройки иммунной системы, направленной на формирование и поддержание иммунологической толерантности к аллоантигенам плода. Важным условием является переключение иммунного ответа с T-хелперов 1 типа (Th1) на T-хелперы 2/3 типа (Th2/Th3). Нарушение этого переключения может повлиять на нормальное течение беременности. Центральную роль в определении баланса Th1/Th2 выполняет система цитокинов (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003; Pinto R.A. et al., 2006; Halonen M. et al., 2009). Вирусные инфекции оказывают влияние на их синтез. В то же время информации о системе цитокинов у беременных, особенно при бессимптомных формах вирусных инфекций, недостаточно (Макаров И.О. и соавт., 2012). Такие сведения могут служить предикторами исхода беременности и состояния здоровья детей. Они необходимы также при принятии решения о своевременном проведении иммунокоррекции.
Нарушение функционирования системы цитокинов у беременных с герпесвирусной инфекцией, корреляция с активностью инфекционного процесса, акушерскими и перинатальными осложнениями обосновывают необходимость проведения иммунотерапии (Щукина Н.А. и соавт., 2007; Малиновская В.В. и соавт., 2009; Краснопольский В.И. и соавт., 2010). С 1998 года в МОНИИАГ было впервые разработано и с III триместра беременности применено в акушерской практике новое направление лечения герпесвирусной инфекции с использованием рекомбинантного интерферона альфа2b человека, известного под названием виферон (Тареева Т.Г., 2000). Учитывая распространенность ГВИ и современный уровень знаний, проведение виферонотерапии требует уточнения. Все это явилось предпосылкой для настоящего исследования, определило его цель и задачи.
Цель исследования: снижение перинатальной заболеваемости у беременных с герпесвирусной инфекцией путем улучшения качества диагностики и оптимизации медикаментозной коррекции за счет применения иммунотерапии рекомбинантным интерфероном альфа2b человека.
Задачи исследования:
- Провести проспективный анализ течения беременности, родов, состояния плодов и новорожденных у беременных с герпесвирусной инфекцией.
- Определить значимость современных диагностических методов (вирусологического, молекулярно-биологического и серологического) для выявления маркеров герпесвирусной инфекции у беременных в динамике, начиная со II триместра беременности.
- Оценить цитокиновый профиль у беременных с герпесвирусной инфекцией при проведении комплексной базисной терапии и на фоне антенатальной иммунокоррекции.
- Провести клиническую оценку состояния новорожденных от матерей с герпесвирусной инфекцией в зависимости от объема терапии во время беременности.
- Уточнить эффективность иммунотерапии рекомбинантным интерфероном альфа2b человека при герпесвирусной инфекции у беременных на основе сопоставления полученных диагностических результатов, клинических данных, а также оценки состояния их новорожденных.
Научная новизна
Впервые показано, что частота выявления маркеров герпесвирусной инфекции зависит от применяемых диагностических методик (вирусологических, молекулярно-биологических, серологических) и исследуемых диагностических сред (кровь, моча, урогенитальные соскобы).
Впервые в динамике, начиная со II триместра беременности, проведен анализ цитокинового профиля в зависимости от исходного уровня цитокинов, а также от объема проводимого лечения (комплексная базисная терапия, базисная терапия в сочетании с рекомбинантным интерфероном альфа2b человека).
При сопоставлении полученных диагностических результатов, клинических данных и оценки состояния новорожденных от инфицированных матерей доказана эффективность проведения иммунотерапии рекомбинантным интерфероном альфа2b человека, начиная со II триместра беременности.
На основе современных вирусологических тестов и определения показаний для проведения иммунокорригирующей терапии предложен алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при герпесвирусной инфекции у беременных.
Практическая значимость
Для практического здравоохранения представлены данные о диагностической значимости различных методов выявления маркеров герпесвирусной инфекции.
Разработаны показания к проведению иммунокорригирующей терапии и предложен алгоритм диагностических и лечебных мероприятий для беременных группы риска в отношении рецидивирования герпесвирусной инфекции и возможности первичного инфицирования.
Предложена схема иммунокорригирующей терапии с уточнением длительности применения препарата «Виферон®» 500000 МЕ.
Внедрение в практическое здравоохранение
Тактика обследования и ведения беременных женщин с герпесвирусной инфекцией внедрена в практику акушерских клиник ГБУЗ МО МОНИИАГ.
Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Результаты работы включены в пособие для врачей: «Алгоритм профилактики, диагностики и лечения осложнений у беременных с вирусно-бактериальными инфекциями» (М., 2010 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе 5 работ в рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XVI Российском конгрессе «Человек и Лекарство» (М., 2009 г.); I и II Международных конференциях «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (М., 2011, 2012 гг.); конкурсе молодых ученых в рамках научных чтений, посвященных памяти академика В.И. Кулакова (М., 2011 г.); XII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (М., 2011 г.).
Обсуждение материалов диссертационной работы состоялось 10 апреля 2012 года на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Министерства здравоохранения Московской области.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Лично автором были произведены заборы крови, мочи и урогенитальные соскобы у беременных. Проведен тщательный анализ результатов обследования и лечения у 131 беременной и их новорожденных (проспективное наблюдение) и ретроспективный анализ течения беременности и неонатальной адаптации у 33 женщин с герпесвирусной инфекцией, родоразрешенных в ГУЗ МОНИИАГ до 2008 г. Разработаны показания к проведению иммунокорригирующей терапии, выработана схема назначения виферона, предложен алгоритм диагностических мероприятий для беременных группы риска в отношении рецидивирования герпесвирусной инфекции и возможности первичного инфицирования.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. В анамнезе у обследованных беременных превалируют вирусные инфекции, что косвенно указывает на несостоятельность факторов неспецифической защиты организма.
2. Частота выявления маркеров герпесвирусной инфекции зависит от применяемых диагностических методик (вирусологических, молекулярно-биологических, серологических) и исследуемых диагностических сред (кровь, моча, урогенитальные соскобы). Наибольшую диагностическую ценность имеют молекулярно-биологические методы исследовании полимеразно-цепная реакция, полимеразно-цепная реакция в реальном времени при исследовании материала из таких сред, как моча и урогенитальные соскобы.
3. Базисная терапия в сочетании с возможностями факторов неспецифической резистентности организма не может во всех случаях служить противовирусной защитой и способствовать элиминации вируса из организма. Только изначально высокие уровни интерферонов создают условия для элиминации вирусов, препятствуют рецидиву герпесвирусной инфекции и снижают вероятность внутриутробного инфицирования.
4. Рекомбинантный интерферон альфа2b человека (виферон) оказывает регулирующее влияние на синтез интерферона, что обеспечивает оптимальную противовирусную защиту. Снижение уровней провоспалительных цитокинов в динамике обследования и лечения, коррелирующее с данными вирусологической диагностики и клинической оценкой состояния новорожденных, также подтверждает эффективность виферонотерапии при герпесвирусной инфекцией.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 13 рисунков. Список литературы включает 206 литературных источников, в том числе 122 – на русском языке и 84 – на иностранных языках.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В ходе работы проводился анализ клинических данных, результатов инструментального и лабораторного обследования, эффектов терапии ГВИ, течения и исходов родов у 164 беременных с ГВИ, их плодов, а также особенностей течения периода ранней неонатальной адаптации у новорожденных. Обследование, лечение и родоразрешение беременных проводилось на базе ГУЗ МОНИИАГ. В проведении научных исследований принимали участие сотрудники отделов и лабораторий ГУЗ МОНИИАГ (директор – академик РАМН, профессор В.И. Краснопольский). Работа проводилась совместно с лабораторией онтогенеза и коррекции системы интерферона ФГБУ «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Министерства здравоохранения РФ (заведующая лабораторией – д.б.н., проф., В.В. Малиновская) и лабораторией клеточной инженерии ФГБУ «НИИ вирусологии им Д.И. Ивановского» Министерства здравоохранения РФ (заведующая лабораторией – д.б.н., профессор А.А. Кущ.).
Для решения проблем, связанных с диагностикой и лечением герпесвирусной инфекции во время беременности, проспективно обследованы 131 беременная, которые были направлены в КДО ГУЗ МОНИИАГ с диагнозом «Хроническая герпесвирусная инфекция». Все обследованные были разделены на 2 группы. В I группу включено 69 беременных с ГВИ, у которых при обследовании с помощью современных диагностических методик присутствия вируса в организме не обнаружено. Во II группу были отнесены беременные, у которых вирус, либо его присутствие в организме (ДНК) обнаруживались хотя бы одним из методов исследования. Беременные I группы получали комплекс базисной терапии. Беременные II группы в дополнение к базисной терапии получали виферон, начиная со II триместра беременности.
Ретроспективный анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных проведен у 33 беременных, наблюдавшихся в ГУЗ МОНИИАГ и родоразрешенных до 2008 г. Виферонотерапия у беременных этой группы проводилась в III триместре беременности.
В состав комплексной базисной терапии входили вазоактивные препараты, антианемические средства и поливитамины. При наличии смешанной урогенитальной инфекции назначались макролиды (азитромицин, ровамицин, джозамицин). II группа включала 62 беременных. Препарат «Виферон®», в состав которого помимо рекомбинантного интерферона-альфа2b человека входят антиоксиданты, назначался по 1 свече (500000 МЕ) в прямую кишку 2 раза в день через 12 часов в течение 10 дней, далее по 1 свече 2 раза в день 2 раза в неделю (всего 5 лечебных дней).
Анамнез пациенток групп проспективного наблюдения характеризовала высокая частота вирусных и интеркуррентных инфекций. Наиболее часто встречались ветряная оспа (до 65%), ОРВИ (до 45%), грипп (до 80%). Экстрагенитальные заболевания, определяющие высокий риск инфекционно-воспалительных заболеваний, по группам встречались с частотой 6% и 29% соответственно. Кроме того, соматический анамнез обследованных отягощали эндокринные заболевания (до 6,5%), заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – до 20%, сердечно-сосудистой системы (ССС) – до 29% и органов зрения (до 25%). Частота анемии по группам составила 9% и 13% соответственно.
С большой частотой встречались гинекологические заболевания (77% и 97%). Обращала внимание частота инфекций, передающихся половым путем (ИППП) – 58%, при этом в половине наблюдений речь шла о mixt-инфицировании. Единственный возбудитель УГИ встречался у 30%. В структуре инфицирования преобладала Ureaplasma urealiticum.
Первородящих среди обследованных было 55% в I и 39% во II группе. В то же время первобеременных в I группе было 35%, а во II – 27%. Только у обследованных II группы в анамнезе были отмечены ранние репродуктивные потери (8,1%). Поздние репродуктивные потери у них встречались в 3 раза чаще по сравнению с I группой.
Неблагоприятный для наступления и развития беременности фон способствовал росту частоты гестационных осложнений. В обеих группах беременность в большинстве наблюдений протекала на фоне угрозы прерывания, при этом в I триместре статистических различий по группам не было: в I группе у 31 (44,9%) и во II – у 30 (48,4%) беременных. Во II триместре симптомы угрозы прерывания беременности во II группе отмечались у 64,5% против 55,1% в I группе. В III триместре угроза прерывания беременности во II группе диагностирована в 2,8 раза чаще. Кроме того, пациенткам II группы проводилась коррекция истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН): у 8 (12,9%) беременных – хирургическая, а у 3 (4,8%) – посредством установки акушерского пессария. Данная симптоматика рассматривалась как манифестация фетоплацентарной недостаточности (ФПН), признаки которой определялись при клиническом и инструментальном обследовании. На основании полученных данных назначалась терапия, направленная на пролонгирование беременности и улучшение функции фетоплацентарного комплекса (ФПК).
Кроме этого во II группе чаще по сравнению с I группой регистрировались другие гестационные осложнения: задержка внутриутробного роста (ЗВУР) 10,8% и 23,3%, анемия 5,8% и 12,9%, гестоз 7,3% и 11,3%. Многоводие чаще встречалось у беременных I группы (23,1% и 20%), а маловодие – только у 5% беременных из II группы.
В I группе самопроизвольные роды произошли у 77%, а кесарево сечение произведено у 23% из числа родоразрешенных. Во II группе у 68% женщин роды произошли через естественные родовые пути, но в 5% наблюдений завершились путем вакуум-экстракции плода в связи с начавшейся острой гипоксией. Кесарево сечение было произведено в 32% наблюдений. Преждевременные роды произошли у 4 (5,8%) женщин из I группы, а во II группе – у 8 (12,9%) женщин.
В I группе у 2 пациенток произошло самопроизвольное прерывание беременности (в 16 и 19 недель).
Таким образом, у всех обследованных беременных акушерско-гинекологический анамнез был отягощен. В анамнезе у них превалировали вирусные инфекции и инфекционно-воспалительные заболевания, определяющие высокий риск инфекционно-воспалительных осложнений, что косвенно указывает на несостоятельность факторов неспецифической резистентности организма.
Методы исследования: беременные обследованы с помощью традиционных общеклинических и лабораторных методов исследования. Наряду с этим в составе комплексного обследования проводились вирусологические (быстрый культуральный метод (БКМ) и молекулярно-биологические (полимеразно-цепная реакция (ПЦР), полимеразно-цепная реакция в реальном времени (ПЦРrt) исследования. Материалом для них служили образцы мочи, крови и урогенитальных соскобов. Для оценки параметров гуморального ответа исследовали сыворотки крови методом твердофазного иммуноферментного анализа (тИФА) на наличие специфических антител вируса простого герпеса (ВПГ-АТ) иммуноглобулинов классов M и G (IgM и IgG). Определяли также активность АТ, которую выражали в титрах, и авидность IgG-АТ, о которой судили по индексу авидности (ИА). Проводилось определение цитокинового статуса, которое включало исследование интерферона сывороточного (ИФН сыв.), интерферона сывороточного (ИФН сыв.) и уровней провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-8 (ИЛ-8). Обследование проводилось в 3 этапа: скрининг в гестационные сроки 14–22 нед., через 4 недели после скрининга и накануне родоразрешения. На всех этапах план обследования оставался без изменений. После рождения проводилась клиническая оценка состояния новорожденных.
Статистические методы обработки данных: сравнение исследуемых групп производили с помощью непараметрических критериев (Уилкоксона–Манна–Уитни, Смирнова, Фишера, хи-квадрат). Вычисления производили с использованием IBM PC – совместимого компьютера и пакета стандартных программ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На начальном этапе работы нами были обследованы 74 беременные, направленные в КДО МОНИИАГ с диагнозом хроническая герпесвирусная инфекция. Проведен сравнительный анализ частоты выявления прямых маркеров ВПГ (инфекционной активности вируса и ДНК ВПГ). Пациентку считали инфицированной, если маркер вируса был обнаружен хотя бы в одном изученном клиническом материале. В течение всего периода обследования у 18/74 (24,3%) беременных были выявлены маркеры ВПГ. Инфекционный вирус был обнаружен у 3 (4%) женщин. Статистическая обработка данных показала, что различия в частоте выявления ДНК ВПГ по сравнению с инфекционно-активным вирусом были статистически значимыми (p<0,05).
Наряду с суммарной оценкой был проведен сравнительный анализ частоты выявления маркеров ВПГ 3 методами: БКМ, ПЦР и ПЦРrt. Методом ПЦР ДНК ВПГ была обнаружена в 16/525 (3%) образцах, методом ПЦРrt – в 30/525 (5,7%) образцах. Статистический анализ показал, что метод ПЦРrt выявлял вирусную ДНК достоверно чаще, чем классический метод ПЦР (p<0,05). Инфекционно-активный вирус в биологических материалах обнаруживался значительно реже, чем ДНК ВПГ: в 5/525 (1%) пробах. Таким образом, чувствительность обнаружения ВПГ методом ПЦРrt превышала чувствительность двух других использованных методов.
Данные табл. 1 показывают, что количество ДНК, обнаруженной в моче и в урогенитальных соскобах, выше, чем количество ДНК в образцах крови (p<0,05).
Таблица 1.
Сравнительный количественный анализ содержания ДНК ВПГ в
исследуемых пробах методом ПЦРrt
| Материал | Результаты ПЦР | |
| Ct (пороговый цикл) | концентрация ДНК (копДНК/мл) | |
| Кровь | 29* [29; 28] | 100 |
| Моча | 26 [28; 23] | 1000 |
| Соскоб | 24 [29; 20] | >1000 |
Примечание: * медианы [минимальные и максимальные значения].
Исследование сывороток крови показало, что у 64/74 (86,5%) беременных при первичном обследовании присутствовали IgG-АТ. У двух (2,7%) беременных при первичном обследовании помимо IgG-АТ были обнаружены IgM-АТ, которые являются маркерами острой фазы инфекции.
При оценке авидности IgG-АТ было установлено, что у всех 64 (86,5%) женщин, у которых были обнаружены IgG-АТ к ВПГ, АТ характеризовались высокой авидностью (ИА>50).
У 7/74 (9,5%) женщин ВПГ-инфекция отсутствовала на протяжении всей беременности (рис. 1). У 15 (20,3%) из 74 беременных произошла реактивация ГВИ.
Рис. 1. Формы ВПГ-инфекции у обследованных беременных.
Первичное инфицирование произошло у 3 (4,0%) беременных, причем 2 (2,7%) женщины были инфицированы во II триместре беременности и 1 (1,3%) — в III.
Серологическое обследование 74 беременных в динамике показало, что не всегда реактивация ГВИ сопровождается выявлением высоких титров IgG-АТ или повышением титров в динамике. Это свидетельствует о низкой способности иммунной системы беременной женщины к выработке достаточного количества АТ даже при наличии прямых маркеров ВПГ.
Проводилось исследование уровней цитокинов у беременных обеих групп. При проведении статистической обработки данных по уровню исследованных показателей каждая группа женщин была разделена на 3 подгруппы. Определяющим деление был уровень показателя: низкий, средний или высокий. Полученные результаты сопоставлялись с данными вирусологического обследования. Результаты, полученные при обследовании в I и II группах, представлены в табл. 2 и 3.
Проведенное исследование позволило определить долю участия различных цитокинов при ГВИ у беременных. На основе применения непараметических методов математической статистики были построены линейные регрессивные уравнения, отражающие динамику определяемых цитокинов в зависимости от объема проводимой терапии и срока гестации.
Уравнение, отражающее динамику ИФН сыв., выявило тенденцию к снижению уровня показателя в обеих группах при увеличении гестационного срока. Однако во II группе, беременные которой получали виферон, уровень цитокина изначально был снижен по сравнению с уровнем в I группе (рис. 2). Что касается ИНФ сыв., то уравнение, отражающее его динамику, также выявляет тенденцию к снижению yровня показателя с увеличением срока беременности, но уровень цитокина у инфицированных беременных (II группа) изначально был повышен по сравнению с I группой. Таким образом, под влиянием виферона, по-видимому, осуществляется регуляция синтеза ИФН, что позволяет оптимизировать контроль его продукции.
Что касается ИЛ-1, то уровни цитокина в течение всей первой половины беременности в обеих группах практически не различались. На фоне приема виферона отмечено снижение его уровня. Это следует рассматривать в качестве положительного фактора противоинфекционной защиты.
Уравнение, отражающее динамику ИЛ-6, выявляет тенденцию к увеличению yровня цитокина с увеличением срока беременности в группе, получавших виферон в составе комплексной терапии. Несмотря на то, что линейное регрессивное уравнение для беременных, не получавших виферон, выявляет отрицательную динамику, отклонения показателя минимальны.
Интересную зависимость демонстрирует линейное регрессивное уравнение, построенное для ИЛ-8 (рис. 3). Согласно уравнению, у беременных, пролеченных на основе базисной терапии, динамики показателя в процессе гестации не прослеживалось. У беременных II группы изначально уровни цитокина были повышены, но в динамике снижались. Обращает внимание, что в начале III триместра беременности уровни ИЛ-8 в обеих группах не различались.
Поскольку провоспалительные цитокины имеют большое значение среди показателей, характеризующих состояние иммунной защиты организма, можно рассматривать их роль в качестве медиаторов иммунных реакций. Изменение их содержания в крови может служить критерием распространенности и тяжести процессов, обусловленных вирусной инфекцией. Данные, свидетельствующие о снижении уровней провоспалительных цитокинов у беременных, получавших виферон, указывают на роль препарата в обеспечении противовирусной защиты.
Сопоставление полученных результатов с вирусологическими данными показало, что по мере увеличения гестационного срока частота обнаружения вируса или его ДНК у беременных I группы возрастала. Только при высоком уровне ИФН сыв. вирусологическая диагностика давала отрицательный результат на всех этапах обследования. Аналогично можно трактовать результаты, полученные при исследовании ИФН сыв.: только при изначально высоком его уровне вирус не обнаруживал своего присутствия в организме.
Рис. 2. Линейное регрессивное уравнение, отражающее динамику ИФН сыв. в зависимости от объема терапии.
Рис. 3. Линейное регрессивное уравнение, отражающее динамику и ИЛ-8 в зависимости от объема терапии.
Таблица 2.
Уровни исследованных цитокинов у беременных I группы
| Показа-тель | Подгруппа | Коли-чество бере-менных | 1 визит, M±m | Коли-чество бере-менных | 2 визит, M±m | Коли-чество бере-менных | 3 визит, M±m |
| ИФН сыв., пг/мл | 1-я подгруппа (<4) | 38 | 0,36±0,14 | 20 | 27,57±11,49 | 13 | 1,56±0,80 |
| 2-я подгруппа (4-8,9) | 14 | 5,24±0,19 | 11 | 3,89±0,92 | 9 | 3,00±1,06 | |
| 3-я подгруппа (>=9) | 11 | 67,66±13,46 | 9 | 7,44±3,40 | 4 | 14,43±11,26 | |
| ИФН сыв. , пг/мл | 1-я подгруппа (<1) | 44 | 0±0 | 29 | 0,87±0,33 | 12 | 0,77±0,54 |
| 2-я подгруппа (1-3,9) | 6 | 2,52±0,29 | 5 | 1,92±0,79 | 5 | 2,92±0,80 | |
| 3-я подгруппа (>=4) | 10 | 9,60±1,49 | 3 | 0,93±0,93 | 3 | 1,2±1,2 | |
| ИЛ-1, пг/мл | 1-я подгруппа (<0,5) | 28 | 0±0 | 11 | 0,09±0,09 | 3 | 0±0 |
| 2-я подгруппа (0,5-4) | 3 | 1,13±0,35 | 2 | 0,25±0,25 | 2 | 0,3±0,3 | |
| 3-я подгруппа (>=4) | 13 | 5±0 | 10 | 4,7±0,3 | 11 | 2,63±0,70 | |
| ИЛ-6, пг/мл | 1-я подгруппа (<3) | 20 | 0±0 | 10 | 0,41±0,21 | 2 | 1,3±0,2 |
| 2-я подгруппа (3-7,9) | 20 | 1,27±0,09 | 13 | 2,21±0,88 | 5 | 13,55±9,51 | |
| 3-я подгруппа (>=8) | 20 | 4,36±1,04 | 12 | 2,6±0,28 | 12 | 2,55±0,27 | |
| ИЛ-8, пг/мл | 1-я подгруппа (<5) | 19 | 2,06±0,37 | 8 | 14,21±5,85 | 3 | 5,4±3,75 |
| 2-яподгруппа (5-14,9) | 15 | 9,8±0,58 | 5 | 4,65±0,45 | 2 | 4,85±1,05 | |
| 3-я подгруппа (>=15) | 8 | 37,95±10,51 | 4 | 9,65±5,76 | 2 | 23,7±15,8 |
Что касается виферона, то подавляя вирусную активность, препарат дает возможность оптимизировать продукцию ИФН, а именно: усилить синтез при низкой концентрации в среде и снизить – при высокой концентрации. Подобная регуляция обеспечивает оптимальную противовирусную защиту, о чем свидетельствуют данные ПЦР и культуральной диагностики у беременных, получавших виферон, накануне родоразрешения: ни вируса, ни его присутствия в организме у них выявлено не было.
Таблица 3.
Уровни исследованных цитокинов у беременных II группы
| Показа-тель | Подгруппа | Коли-чество бере-менных | 1 визит, M±m | Коли-чество бере-менных | 2 визит, M±m | Коли-чество бере-менных | 3 визит, M±m |
| ИФН сыв., пг/мл | 1-я подгруппа (<4) | 31 | 0,50±0,19 | 25 | 5,56±2,06 | 12 | 2,15±1,05 |
| 2-я подгруппа (4-8,9) | 16 | 5,71±0,34 | 15 | 4,86±0,81 | 12 | 2,87±1,46 | |
| 3-я подгруппа (>=9) | 11 | 39,83±8,93 | 6 | 6,5±4,16 | 4 | 6,03±4,81 | |
| ИФН сыв., пг/мл | 1-я подгруппа (<1) | 34 | 0±0 | 25 | 1,40±0,53 | 13 | 2,94±1,53 |
| 2-я подгруппа (1-3,9) | 12 | 2,65±0,20 | 9 | 1,63±0,62 | 6 | 2,65±1,37 | |
| 3-я подгруппа (>=4) | 11 | 9,91±1,39 | 10 | 3,81±1,72 | 6 | 2,15±1,64 | |
| ИЛ-1, пг/мл | 1-я подгруппа (<0,5) | 23 | 0±0 | 18 | 0,15±0,10 | 6 | 0±0 |
| 2-я подгруппа (0,5-4) | 6 | 1,9±0,38 | 3 | 0,43±0,43 | 3 | 0±0 | |
| 3-я подгруппа (>=4) | 15 | 5,12±0,10 | 13 | 5,07±0,17 | 12 | 3,25±0,64 | |
| ИЛ-6, пг/мл | 1-я подгруппа (<3) | 19 | 0±0 | 13 | 0,19±0,13 | 4 | 1,18±0,49 |
| 2-я подгруппа (3-7,9) | 14 | 1,54±0,20 | 7 | 1,10±0,48 | 2 | 0,55±0,55 | |
| 3 подгруппа (>=8) | 21 | 5,71±1,98 | 18 | 2,51±0,29 | 13 | 4,15±1,26 | |
| ИЛ-8, пг/мл | 1-я подгруппа (<5) | 13 | 2,48±0,46 | 10 | 5,64±1,29 | 6 | 7,78±4,45 |
| 2-яподгруппа (5-14,9) | 16 | 9,78±5,56 | 9 | 31,22±17,20 | 4 | 7,08±3,15 | |
| 3-я подгруппа (>=15) | 6 | 57,41±11,58 | 2 | 40,84±32,44 | 1 | 5,6±0 |
Оценка клинического состояния новорожденных свидетельствовала о том, что у новорожденных, родившихся у матерей II группы признаки ФПН встречались чаще. Различная степень ЗВУР и внутриутробной гипотрофии диагностирована у 16 (24,6%) новорожденных, родившихся у матерей I группы и у 24 (40%) детей, родившихся у матерей II группы (у 4 (12,1%) в группе ретроспективного анализа). В состоянии асфиксии легкой степени дети, матерям которых проводилась антенатальная иммунокоррекция, рождались в 3,3 раза чаще: 9 (15%) во II группе и 3 (4,6%) в I группе. В то же время на 5-й минуте жизни оценка состояния новорожденных из I группы в 1,8 раза реже соответствовала 8 баллам (13,9% и 8,3% соответственно), что является косвенным свидетельством состояния адаптационно-компенсаторных возможностей новорожденных.
В раннем неонатальном периоде тяжесть состояния новорожденных в основном определялась степенью перинатального повреждения центральной нервной системы (ЦНС). В I группе симптомы перинатального поражения ЦНС выявлены у 13 (20%), у 10 из них имелось гипоксически-ишемическое повреждение, а у 3 (4,6%) обнаружены структурные нарушения в виде перивентрикулярных кист. Во II группе симптомы поражения ЦНС были выражены в меньшей степени. У 9 (15%) новорожденных при проведении нейросонографии обнаружено гипоксически-ишемическое поражение мозга. К 7–10 суткам жизни нейросонографическая картина нормализовалась. В III группе морфологические изменения в ЦНС выявлялись у 24 (72,7%) новорожденных.
В I группе внутриутробная инфекция (ВУИ) выявлены у 10 (15,4%) новорожденных: 2 внутриутробные пневмонии, 4 везикулеза, 2 конъюнктивита, 2 случая ВУИ без установленного очага. В I группе выявлено 5 (8,3%) случаев ВУИ: 1 пневмония у недоношенного ребенка (33 недели гестации) на фоне тяжелого течения синдрома дыхательных расстройств и 4 везикулеза. В III группе ВУИ диагностировано у 6 (18,2%) новорожденных.
По данным микробиологических исследований отделяемого из зева и ануса у новорожденных, родившихся у матерей II группы положительные результаты получены в единичных наблюдениях (6,8%). Процент положительных результатов в I группе составил 49,3%.
По данным патоморфологических исследований признаки восходящей инфекции обнаружены в 13 (20%) последах из I группы и в 22 (36,7%) – из II группы. Признаки гематогенной инфекции имелись только в 13 (20%) последах из I группы.
Преобладание структурных изменений в ЦНС у новорожденных, родившихся у матерей I группы и группы ретроспективного анализа в сочетании с наличием ГВИ у матерей позволяет предположить внутриутробно перенесенную инфекцию. Отсутствие структурных изменений в ЦНС у новорожденных, матерям которых проводилась антенатальная иммунокоррекция вифероном, а также отсутствие морфологических признаков гематогенного инфицирования в последах от новорожденных этой группы позволяет заключить, что виферон в полной мере проявляет себя в качестве противовирусного препарата.
Наличие выраженных структурных изменений в ЦНС у новорожденных, матери которых получали виферон в III триместре беременности, служит убедительным аргументом необходимости применения виферона уже во II триместре беременности. Отсутствие неспецифического эффекта препарата на функционирующий ФПК подчеркивает необходимость планирования беременности при наличии ГВИ, тщательного обследования женщин и проведения терапии уже на этапе прегравидарной подготовки.
ВЫВОДЫ
- В анамнезе беременных с герпесвирусной инфекцией превалируют детские (ветряная оспа у 65%) и интеркуррентные инфекции (грипп у 80%, ОРВИ у 45%, тонзиллит у 29%), а также экстрагенитальные заболевания, определяющие риск инфекционно-воспалительных осложнений (заболевания легких у 13%, заболевания почек и мочевыводящих путей у 29%), что является косвенным свидетельством несостоятельности факторов неспецифической резистентности организма.
- Сравнительный анализ частоты выявления маркеров ВПГ показал, что методом ПЦР ДНК ВПГ обнаружена в 3% наблюдений, методом ПЦРrt – в 5,7% (p<0,05). Инфекционно-активный вирус обнаруживался реже, чем ДНК ВПГ (в 1% наблюдений). Чаще всего маркеры ВПГ выявлялись в урогенитальных соскобах (15,4%) и в образцах мочи (11,4%), достоверно реже (p<0,05) – в периферической крови (2,3%).
- Базисная терапия в сочетании с возможностями факторов неспецифической резистентности организма не всегда может служить противовирусной защитой и способствовать элиминации вируса из организма. Только изначально высокие уровни интерферонов (ИФН сыв. 9 пг/мл, ИФН сыв. 4 пг/мл) создают условия для элиминации вирусов и препятствуют рецидиву герпесвирусной инфекции во время беременности.
- Рекомбинантный интерферон альфа2b человека (виферон) оказывает регулирующее влияние на синтез ИФН, что обеспечивает оптимальную противовирусную защиту. Снижение уровней провоспалительных цитокинов в динамике обследования (ИЛ-1 с 5,12±0,10 до 3,25±0,64 пг/мл; ИЛ-6 с 5,71±1,98 до 4,15±1,26 пг/мл; ИЛ-8 с 57,41±11,58 до 5,6±0 пг/мл), коррелирующее с данными вирусологической диагностики подтверждает эффективность виферонотерапии у беременных с герпесвирусной инфекцией.
- Отсутствие структурных изменений в ЦНС у новорожденных, матерям которых проводилась антенатальная иммунокоррекция вифероном, а также отсутствие морфологических признаков гематогенного инфицирования в последах от новорожденных этой группы позволяет заключить, что виферон в полной мере проявляет себя в качестве противовирусного препарата.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Наибольшую результативность при обследовании беременных на присутствие вируса или его частиц имеют молекулярно-биологические методы (ПЦР, ПЦРrt) при исследовании урогенитальных соскобов и мочи. При проведении серологических исследований обязательным является определение авидности IgG-АТ;
2. Показаниями к назначению виферона у беременных с различными формами ВПГ-инфекции следует считать:
– определение маркеров герпесвирусной инфекции во II триместре беременности хотя бы одним диагностическим методом;
– назначение иммунокорригирующей терапии препаратом «Виферон®» 500000 МЕ женщинам с бессимптомным носительством ВПГ при уровне ИФН сыв. менее 9 пг/мл;
– визуализация косвенных признаков ВУИ по данным эхографии;
– отсутствие противопоказаний к применению препарата: индивидуальная непереносимость масла какао;
3. Схема введения препарата «Виферон®» предполагает назначение с 14 недель беременности по 1 свече 2 раза в день ректально в течение 10 дней ежедневно, далее по 1 свече 2 раза в день 2 раза в неделю (5 лечебных дней).
4. Предложен алгоритм диагностических мероприятий при проведении обследования беременных группы риска:
| IgM - IgG - | |||||||||
| IgM – IgG + | |||||||||
| IgM + IgG – | |||||||||
| IgM + IgG + | |||||||||
| Тесты на авидность IgG | |||||||||
| Высокая авидность | |||||||||
| Низкая авидность | |||||||||
| IgM +/– IgG + | |||||||||
| IgM +/– IgG – | |||||||||
| Обследование в динамике | |||||||||
| Серологические исследования (тИФА) | |||||||||
| Через 3 недели повторить | |
| Обследование в динамике | |
| Не требует дальнейшего наблюдения | |
| Первичная ЦМВИ или ВПГИ | |
Рис. 4. Алгоритм диагностических мероприятий для уточнения формы ВПГ-инфекции.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Новикова С.В., Шугинин И.О., Малиновская В.В., Варданян Н.В., Васильев А.Н., Бочарова И.И., Ефанов А.А., Гусева Т.С., Налетова Е.Г., Агаджанова Е.А. Виферонотерапия и ее эффективность у беременных со смешанной урогенитальной инфекцией // Тезисы докладов XVI Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2009. С. 399400.
- Новикова С.В., Цивцивадзе Е.Б., Микаелян А.В., Ефанов А.А., Агаджанова Е.А. Эффективность виферонотерапии у беременных с герпесвирусной инфекцией // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя». Саратов, 2009. С. 197.
- Новикова С.В., Туманова В.А., Малиновская В.В., Микаелян А.В., Бочарова И.И., Ефанов А.А., Цивцивадзе Е.Б., Агаджанова Е.А. Виферонотерапия и ее эффективность для профилактики ВУИ у беременных с герпесвирусной инфекцией // Материалы Х юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2009. С. 149.
- Кущ А.А., Новикова С.В., Климова Р.Р., Агаджанова Е.А., Цибизов А.С., Цивцивадзе Е.Б. Детекция маркеров герпесвирусной инфекции у беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом // Мать и дитя в Кузбассе. 2010. спецвыпуск №1. С. 102104 (перечень ВАК РФ).
- Гаджиева З.С., Цибизов А.С., Новикова С.В., Агаджанова Е.А., Адиева А.А.,. Альховский С.В, Малиновская В.В., Климова Р.Р., Кущ А.А. Выявление маркеров герпесвирусной инфекции у беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2010. №2 (09). С. 1521 (перечень ВАК РФ).
- Агаджанова Е.А., Новикова С.В., Туманова В.А., Кущ А.А., Цивцивадзе Е.Б., Никольская И.Г., Микаелян А.В. Оптимизация лечения беременных с герпесвирусной инфекцией // Тезисы докладов XVII Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2010. С. 21.
- Новикова С.В., Малиновская В.В., Цивцивадзе Е.Б., Агаджанова Е.А., Ефанов А.А., Гусева Т.С. Опыт применения виферона у беременных с урогенитальной инфекцией // Тезисы докладов XVII Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2010. С. 202.
- Агаджанова Е.А., Новикова С.В., Кущ А.А., Микаелян А.В., Паршина О.В.,. Гусева Т.С Лечение беременных с герпесвирусной инфекцией в амбулаторно-поликлинических условиях // Сборник тезисов Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты». М., 2010. С. 67.
- Новикова С.В., Кущ А.А., Агаджанова Е.А., Одинаева Н.Ф., Микаелян А.В., Бирюкова Н.В. Выявление маркеров герпетической инфекции у беременных на этапе амбулаторно-поликлинического наблюдения // Сборник тезисов Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты». М., 2010. С. 246247.
- Новикова С.В., Малиновская В.В., Кущ А.А., Бочарова И.И., Агаджанова Е.А., Цибизов А.С., Одинаева Н.Ф. Маркеры герпесвирусной инфекции у беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и возможности иммунокоррекции // Репродуктивная медицина. 2010. №34 (04-05). С. 3638.
- Краснопольский В.И., Новикова С.В., Малиновская В.В., Федотова А.В., Цивцивадзе Е.Б., Агаджанова Е.А. Диагностика герпесвирусной инфекции у беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2010. С. 109.
- Краснопольский В.И., Новикова С.В., Малиновская В.В., Кущ А.А., Шугинин И.О., Цивцивадзе Е.Б., Агаджанова Е.А. Профилактика ВУИ беременных с герпесвирусной инфекцией // Материалы V Национального конгресса с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». Кишинев, 2010. С. 288289.
- Новикова С.В., Малиновская В.В.,. Кущ А.А, Бочарова И.И., Цивцивадзе Е.Б., Агаджанова Е.А., Одинаева Н.Ф. Возможности иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении оппортунистических инфекций у беременных // Материалы V Национального конгресса с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». Кишинев, 2010. С. 296298.
- Новикова С.В., Малиновская В.В., Кущ А.А., Агаджанова Е.А., Цивцивадзе Е.Б. Виферонотерапия у беременных с герпесвирусной инфекцией // Материалы V Национального конгресса с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». Кишинев, 2010. С. 299.
- Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Новикова С.В., Шугинин И.О., Малиновская В.В., Кущ А.А., Туманова В.А., Бочарова И.И., Микаелян А.В., Ефанов А.А., Цивцивадзе Е.Б., Витушко С.А., Жарова А.А., Гусева Т.С., Паршина О.В., Агаджанова Е.А. Алгоритм профилактики, диагностики и лечения осложнений у беременных с вирусно-бактериальными инфекциями / Пособие для врачей. – М.: МАКС Пресс, 2010. – 24 с.
- Цибизов А.С., Абдумледжинова А.Г., Новикова С.В., Агаджанова Е.А., Померанцева Е.И., Красова Н.К., Кущ А.А. Повышенная активность антител к вирусу простого герпеса у женщин с бесплодием по сравнению с беременными женщинами // Сборник тезисов Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты». М., 2011. С. 9293.
- Агаджанова Е.А., Краснопольский В.И., Малиновская В.В., Микаелян А.В. Результаты применения виферона у беременных с герпесвирусными инфекциями во втором триместре беременности // Тезисы докладов XVIII Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2011. С. 251.
- Новикова С.В., Цивцивадзе Е.Б., Агаджанова Е.А., Чернявская Л.В., Иванчук Л.И. Проблема оппортунистических инфекций в современном акушерстве // Журнал акушерства и женских болезней. Ст.-Петербург, 2011. Т. LX. – Спецвыпуск. С. 9495.
- Логутова Л.С., Малиновская В.В., Новикова С.В., Агаджанова Е.А., Иванчук Л.И., Чернявская Л.В. Место интерферонкорригирующей терапии в лечении плацентерной недостаточности // Российский вестник акушера-гинеколога. 2011. Т. 11. №3. С. 7779 (перечень ВАК РФ).
- Агаджанова Е.А., Новикова С.В., Малиновская В.В., Кущ А.А., Цибизов А.С., Чернявская Л.В. К вопросу о диагностике и лечебной тактике у беременных с герпесвирусной инфекцией // Российский вестник акушера-гинеколога. 2011. Т. 11. №4. С. 5658 (перечень ВАК РФ).
- Новикова С.В., Малиновская В.В., Кущ А.А., Агаджанова Е.А., Цибизов А.С., Иванчук Л.И. Пути решения проблем герпетической инфекции у беременных // ARS Medica (неонатология и медицинская генетика). 2011. №7 (43). С. 111114.
- Климова Р.Р., Зароченцева Н.В., Новикова С.В., Торшина З.В., Цибизов А.С., Агаджанова Е.А., Малиновская В.В., Кущ А.А. Влияние иммунотерапии на частоту обнаружения маркеров вирусных инфекций у беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012. Т. 11. №1. С. 2531 (перечень ВАК РФ).
