Профилактика и лечение осложнений экстраперитонеальной вагинопексии (операции prolift)
На правах рукописи
АБРАМЯН
КАРИНА НОРАЙРОВНА
Профилактика и лечение осложнений
экстраперитонеальной вагинопексии
(операции Prolift)
14.01.01 - Акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Попов Александр Анатольевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Каппушева Лаура Магомедовна
доктор медицинских наук, профессор Щукина Наталья Алексеевна
Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова». Минздравсоцразвития РФ
Защита диссертации состоится « » 2011 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии». МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д.22 А)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии». МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д.22 А)
Автореферат разослан « » 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Зайдиева Я.З.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Широкое применение сетчатых протезов (mesh) в реконструктивной гинекологии, наблюдаемое в последние годы, привели к тому, что синтетические материалы справедливо вытеснили некоторые традиционные методики в хирургии генитального пролапса. Концепция протезирования собственных тканей при помощи имплантов позволяет повысить эффективность оперативного лечения до 81-100% (Sicirica V., Hinoul P., 2009). Однако, хирургическое лечение пролапса тазовых органов по сей день ассоциировано с высокой частотой осложнений и повторных операций (Theobald P., Jacuetan B., Cosson M., 2009).
В связи с этим наиболее важными задачами являются профилактика, своевременная диагностика и лечение осложнений новых методов оперативного лечения пролапса гениталий. В литературе практически отсутствуют работы, систематизирующие и обобщающие данные об осложнениях реконструктивных операций с использованием синтетических имплантов. До настоящего времени отсутствуют единые подходы к учету и регистрации послеоперационных осложнений. Большинство публикаций содержат простую констатацию фактов или основаны на недостаточном материале (Margulies R., 2008; Blandon R., 2009; Vaish S., 2010; Diwadkar G., 2009; Радзинский В.Е., 2008).
Чрезвычайно актуальной остается проблема интраоперационной диагностики и лечения осложнений, так как клинические проявления осложнений носят специфический характер, часто сопровождаются минимально выраженной симптоматикой. Это связано с троакарными технологиями установки протеза («слепой» доступ) и со свойствами самого импланта.
Противники использования инородных материалов основываются на малом количестве рандоминизированных исследований и увеличении частоты осложнений, ассоциированных с протезом: эрозий, диспареуний, инфильтратов, нагноений, свищей между трансплантатом и органом или кожей, протрузии сетки (Huеbnеr M., Hsu Y. et al., 2006).
Только знание специфических причин осложнений использования синтетических имплантов в реконструктивной гинекологии будет способствовать разработке действенных мер профилактики, а в случае возникновения осложнений – своевременной и рациональной тактике по их диагностике и коррекции.
В России наиболее часто среди стандартных наборов для лечения генитального пролапса с применением синтетических протезов используется набор Prolift (Johnson&Johnson, USA). Следует отметить, что частота экстраперитонеальной вагинопексии по методу Prolift из года в год растет. Так, с 2005 года фирмой производителем в России продано 8500 наборов Prolift, с ежегодным увеличением темпа роста продаж на 25-30%. В этой связи представляется актуальным исследование, посвященное всестороннему изучению и анализу осложнений экстраперитонеальной вагинопексии по методу Prolift, для повышения эффективности и безопасности данного метода в оперативной урогинекологии.
Цель исследования: улучшить результаты лечения опущения и выпадения внутренних половых органов (ОиВВПО) путем снижения частоты осложнений операции экстраперитонеальной вагинопексии по методу Prolift.
Задачи исследования:
- Изучить частоту возникновения осложнений после экстраперитонеальной mesh-вагинопексии по методу Prolift.
- Определить факторы риска, клинические проявления, хирургическую тактику при общехирургических осложнениях операции Prolift.
- Изучить факторы риска, клинические проявления, хирургическую тактику при mesh-ассоциированных осложнениях операции Prolift.
- Разработать алгоритм по профилактике, диагностике и лечению осложнений операции Prolift.
Научная новизна исследования
Впервые проведен обобщающий анализ осложнений вагинопексии Prolift в формате ретроспективного мультицентрового исследования, установлена частота встречаемости основных видов осложнений.
На большом клиническом материале установлены прогностические факторы и причины возникновения осложнений.
Разработан комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения осложнений.
На основании анализа причин возникновения осложнений предложены методы лечения основных видов осложнений.
Практическая значимость
Результаты проведенной работы способствуют повышению эффективности и безопасности использования синтетических материалов в реконструкции тазового дна.
Установлены группы риска пациенток, потенциально опасных в плане возникновения осложнений.
Определены последовательность и методика проведения основных диагностических мероприятий при возникновении осложнений, что будет способствовать своевременной их диагностике и выбора наиболее эффективных методов их лечения.
На основании проведенных исследований разработаны рекомендации по безопасной технике выполнения основных этапов операции Prolift.
Внедрение полученных результатов в ежедневную практику будет способствовать улучшению исходов операций и расширению показаний к использованию синтетических материалов хирургии тазового дна.
Положения, выносимы на защиту:
- Экстраперитонеальная кольпопексия по методу Prolift, являясь самой
распространенной mesh-ассоциированной технологией лечения пролапса тазовых органов, в ряде случаев сопровождается возникновением серьезных осложнений на каждом из этапов проведения операции.
- Целесообразно разделять осложнения на общехирургические и mesh
ассоциированные. Общехирургические осложнения (перфорация мочевого пузыря, прямой кишки, кровотечения, гематомы) имеют свои особенности в связи с использованием обширной диссекции клетчаточных пространств, троакарных («слепых») технологий для постановки протеза.
- Cреди mesh-ассоциированных осложнений наиболее значимы:
гранулемы, синехии, эрозии влагалища, симптомное сморщивание, отторжение протеза, боли, инфекционные осложнения.
- Среди эффективных мероприятий по снижению осложнений операции Prolift следует выделить:
- Соблюдение показаний к mesh-ассоциированным операциям при коррекции генитального пролапса.
- Предоперационная подготовка больных (использование локальных эстрогенов, профилактика тромбоэмболии, коррекция экстрагенитальной патологии).
- Сокращение числа «сопутствующих» гистерэктомий.
Формы внедрения
Результаты проведенных исследований внедрены в практику гинекологических стационаров и КДО МОНИИАГ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 работы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ.
Апробация работы
Обсуждение материалов диссертационной работы состоялось на заседании Ученого Cовета ГУЗ МОНИИАГ – 14.06. 2011 г.
Вклад автора в проведенное исследование
Лично автором проведен анализ результатов обследования и лечения 677 пациенток с генитальным пролапсом II–IV стадии, оперированных в гинекологических и урологических стационарах Москвы и Московской Области. У 152 пациенток тщательно изучены интра- и послеоперационные осложнения. Подробно описаны наиболее часто встречающиеся общехирургические и поздние специфические осложнения. Определены методики диагностических и лечебных мероприятий при возникновении осложнений.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 2 схемы и 29 фотографий. Список литературы включает 26 источников на русском языке и 97 источников на иностранных языках.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Данная научная работа представляет собой динамический активный ретроспективный анализ осложнений операций Prolift, произведенных за период с 2006 по март 2010 года в гинекологических и урологических стационарах г. Москвы и Московской Области. Операция Prolift выбрана не случайно. Это наиболее частое вмешательство, выполняемое по единой технологии. В основу выбора группы экспертов-хирургов легло соблюдение единой стандартизованной техники операции, предложенной разработчиками протезирующего устройства.
Проведен анализ 152 осложнений, наблюдавшихся при выполнении 677 операций Prolift в следующих стационарах Москвы и Московской области: МОНИИАГ, кафедра урологии МГМСУ, гинекологическое отделение ГКБ №12, кафедра урологии РМАПО, гинекологическое отделение родильного дома г. Люберцы, гинекологическое отделение ЦКБ ГА, МЦ «Москворечье», что составило 22,4%.
В зависимости от наличия осложнений, все пациентки разделены на две группы: I группу составили 525 женщин успешно оперированных по поводу пролапса тазовых органов с использованием протезирующего устройства Prolift и не имевших осложнений, во II группу включено 152 пациентки с интра- и послеоперационными осложнениями. В зависимости от характера возникших осложнений II группа женщин разделена на две подгруппы: IIa – 88 пациенток с общехирургическими осложнениями и IIб подгруппа - 64 пациентки с mesh-ассоциированными осложнениями (утвержденный термин International Urogynecological Association terminology committee).
Анализ возрастной принадлежности выборки при оценке по 4 возрастным периодам показал, что наибольшее число женщин, не имевших осложнений было в возрасте от 56 до 65 лет, что соответствует 46,3% (n=243) от общего числа обследованных женщин в этой группе. В группе с осложнениями (II) максимальное количество пациенток находилось в возрастном периоде от 46 до 55 лет, что составило 37,5% (n=57). Важно отметить, что в возрастном периоде от 25 до 45 лет, достоверно (p<0,05) преобладало количество женщин с mesh-ассоциированными осложнениями, что составило 21,8% (n=18), женщин с общехирургическими осложнениями было 9% (n=8), а женщин не имевших осложнений 6,6% (n=35). Таким образом, принятое мнение о том, что осложнения чаще встречаются у пожилых больных не подтвердилось. В случае mesh-ассоциированных технологий еще более тщательно необходимо подходить к выбору техники операции у больных молодого возраста, где частота mesh-ассоциированных осложнений оказалась самой высокой.
Подтверждена прямая коррелятивная зависимость количества экстрагенитальных заболеваний женщин от их возраста. В целом, практически каждая из обследованных женщин имела одно или несколько хронических экстрагенитальных заболеваний. В общей выборке у 86,7 % (n=587) пациенток отмечались сердечнососудистые заболевания, заболевания вен – у 75,5% (n=511), заболевания мочевыделительной системы – 58,8% (n=398). На заболевания желудочно-кишечного тракта указывали 72% (n=487) пациенток, а эндокринопатиями страдали 285 пациенток (41,1%). Не установлено достоверных различий между группами у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В то же время, по совокупности, большинство пациенток, страдающих эндокринными заболеваниями (45,3%, n=29), заболеваниями мочевыделительной системы (67,2%, n=43) составили группу с mesh-ассоциированными осложнениями (IIб).
Среди гинекологических заболеваний, сопутствующих пролапсу гениталий, наиболее частой патологией была миома матки (50%, n=339). В ходе анализа не установлено достоверных различий между группами по показателю сопутствующей гинекологической патологии.
Анализ перенесенных ранее операций по поводу гинекологических заболеваний показал, что у пациенток II группы достоверно чаще (р<0,05) в анамнезе встречались операции по поводу пролапса тазовых органов. Так, пациентки, перенесшие вентрофиксацию матки составили 15,6% (n=10) во IIб, 9% (n=8) во IIа и 10,8% (n=55) в I группах. Пациентки, оперированные посредством передней кольпоррафии составили 18,2% (n=16) во IIа подгруппе, 17,2 % (n=11) во IIб подруппе, 10,3% (n=54) в I группе. Кольпоперинеолеваторопластику перенесли 22,7% (n=20) пациенток в IIа подгруппе, 20,3% (n=13) во IIб подгруппе и 4,8% (n=25) в I группе. Ранее гистерэктомия была выполнена у 13,1% (n=89) пациенток. Из них генитальный пролапс до гистерэктомии был у пяти женщин из I группы. Во всех случаях после операции наблюдалось резкое прогрессирование заболевания – с I до III–IV стадии по классификации POPQ. Таким образом, следует отметить, что ранее перенесенное вмешательство по поводу пролапса достоверно чаще увеличивало частоту операционных осложнений. Из этого следует, что повторные вмешательства необходимо выполнять наиболее опытным хирургам в квалифицированных центрах, где есть возможность привлекать смежных специалистов (урологов, проктологов) в случае возникновения осложнений.
У подавляющего большинства женщин была выявлена III стадия заболевания: в 85,3% (n=448), 69,3% (n=61) и 59,4% (n=38) соответственно в I, IIа и IIб группах. Интересно, что женщин со II стадией пролапса в 2-3 раза больше отмечено в группе с осложнениями. Их относительная частота во IIa подгруппе составила 12,5% (n=11), во IIб подгруппе – 18,8% (n=12), в то время, как доля пациенток в I группе составила всего 5% (n=26). Такая же закономерность выявлена у пациенток с IV стадией пролапса. Их доля во IIа подгруппе составила 18,2% (n=16), во IIб подгруппе равнялась 21,9% (n=14). Это статистически и клинически достоверно выше, чем в I группе больных, где доля таких пациентов составила 9,7% (n=51). Это подтверждает положение о том, что mesh-технологии должны использоваться в случае полного выпадения (IV стадии POPQ), но не как косметическая операция при небольших дефектах тазового дна.
Операция по хирургической коррекции ОиВВПО основывалась на концепции экстраперитонеального неофасциогенеза, т. е. «замены» фасциального аппарата при помощи синтетического имплантата, создающего надежный каркас для органов малого таза. С этой целью проводили операцию с использованием системы Prolift® (Johnson&Johnson) в трех вариантах: для переднего, заднего отделов или тотальной реконструкции тазового дна. В 47,7% (n=323) была проведена тотальная реконструкция тазового дна, в 44,8% (n=303) – переднего отдела и лишь в 7,5% (n=51) изолированно восстанавливался задний отдел тазового дна. Было полностью исключено иссечение «избытка» слизистой влагалища.
Одновременно с хирургической коррекцией пролапса гениталий в зависимости от сопутствующих гинекологических заболеваний в 24,7% (n=167) случаев проводилась гистерэктомия. Наиболее частым показанием к гистерэктомии была миома матки. Пролапс тазовых органов III–IV стадии стало самостоятельным показанием к экстирпации матки лишь в 6 % случаев. В I группе гистерэктомия была выполнена в 19,2% (n=101) случаев (p<0,05), во IIа подгруппе достоверно больше – в 41,1% (n=37) случаев и во IIб подгруппе – 45,3% (n=29) случаев. Доля сопутствующих вагинальных гистерэктомий в группе с осложнениями преобладает в 2 раза. Таким образом, «выпавшая» матка не должна быть обязательно удалена. Нужно помнить о том, что «сопутствующая» гистерэктомия значительно повышает частоту интра- и послеоперационных осложнений.
Помимо влагалищной экстирпации матки (24,7%), выполняли лапароскопическую экстирпацию матки (1,3%), ампутацию шейки матки (4,6%), уретропексию свободной синтетической петлей (18,8%), кольпоперинеолеваторопластику (31,3%), кольпоперинеолеваторосфинктеропластику (1%), переднюю кольпоррафию (0,2%), mesh-сакровагинопексию (0,4%), операцию Бёрча (0,4%).
Одновременно с хирургической коррекцией пролапса гениталий в 0,3% были проведены симультанные операции. Двум пациенткам была выполнена одновременная трансанальная степлерная слизисто-подслизистая резекция прямой кишки по методу Лонго. Показанием к выполнению данной операции послужило наличие у пациенток с генитальным пролапсом геморроя III–IV степени и выявление синдрома обструктивной дефекации. Небольшое число таких операций не позволило сделать достоверных выводов. Однако формирование подобного единого подхода является основной концепцией перинеологии.
Для определения достоверности данных были применены: при количественных нормально распределенных данных – критерий Стьюдента, для непараметрических данных – точный критерий Фишера, непараметрические методы Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводили при помощи непараметрического метода Спирмена. За критерий достоверности была принята величина р<0,05.
С целью описания связи между двумя бинарными признаками использовался показатель ОШ (отношения шансов). Связь между количественным и бинарным признаками определялась методом построения сопряженных таблиц (четырехпольных таблиц), которые позволяют совместить частоты появления наблюдений на разных уровнях рассматриваемых факторов. Для определения статистическ ой значимости полученных результатов определялся доверительный интервал (ДИ) с коэфициентом доверительной вероятности 95%. Для проверки точности гипотезы использовался Хи-квадрат.
Результаты исследования и их обсуждение
Методика трансобтураторного доступа с использованием синтетических материалов предполагает «слепую» технику введения перфораторов через ткани для создания каналов, в которых располагается имплант. Возникает риск повреждения органов, крупных сосудов и нервов, находящихся в непосредственной близости от места манипуляций. «Слепое» проведение троакаров через обтураторное и ишиоректальное пространства, подвздошно-копчиковую мышцу и сакроспинальную связку является потенциальным риском повреждения прямой кишки, мочевого пузыря, нижних ягодичных сосудов, пудендальных нервов и сосудов, седалищного нерва.
Нами выявлено и проанализировано 12,9% (n=88) общехирургических осложнений, которые включали в себя следующие интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения: ранения уретры – в 0,3% (n=2) случаев, ранения мочевого пузыря – в 1,6% (n=11) случаев, ранение мочеточника – в 0,2% (n=1) случаев, ранение прямой кишки – в 0,7% (n=5) случаев, кровотечения (более 500 мл) – в 2,2% (n=15) случаев, тазовые гематомы – в 0,9% (n=6), гематомы влагалища – 4,6% (n=31), гематомы промежности – 2,5% (n=17) случаев. Важно отметить, что лишь в 2,2% (n=15) случаях потребовалось повторное хирургическое вмешательство при возникших осложнениях (зашивание перфорации мочевого пузыря, перевязка внутренних подвздошных сосудов, реимплантация мочеточника, вскрытие и дренирование гематом).
Диагностика ранений уретры и мочевого пузыря осуществлялась с помощью введения в мочевой пузырь окрашенного раствора и появления его в операционном поле. Хирургическая тактика заключалась в зашивании перфорационного отверстия двурядным швом вагинальным доступом. Некоторые хирурги считают, что выполнение цистоскопии не должно быть рутинным исследованием при выполнении реконструктивных гинекологических операций. Однако наше исследование показывает высокую диагностическую ценность цистоскопии и владение навыками стентирования мочеточников. Необходимо помнить о близости прохождения мочеточников, его «искаженном» анатомическом ходе при тяжелом течении пролапса тазовых органов. Анализ случая повреждения мочеточника позволил предположить, что наиболее вероятным механизмом повреждения мочеточника стала травма (перерезание) мочеточника правым задним «рукавом» протеза. Профилактика повреждений органов мочевыделительной системы складывалась из следующих мероприятий:
- Дренирования мочевого пузыря катетером Фолли.
- Использования гидропрепаровки слизистой влагалища перед началом диссекции.
- Интраоперационным выполнением цистоскопии в сомнительных случаях.
- Обязательным ультразвуковым исследованием почек до и после операции, особенно при тяжелых стадиях пролапса и в случаях комбинации mesh-вагинопексии с вагинальной гистерэктомией.
Повреждения кишечника во всех случаях диагностированы и зашиты интраоперационно с благоприятным исходом. С целью профилактики ранения прямой кишки мы придерживались традиционных принципов минимальной травматизации тканей. Помимо использования гидроперпаровки тканей, мы отказались от применения монополярной энергии при гемостазе, которая приводит к более обширной коагуляционной поверхности, повышает риск повреждения кишечника.
Остается дискутабельным вопрос о том, следует ли имлантировать протез в случаях ранения прямой кишки. Анализ таких осложнений показал, что при адекватной подготовке кишечника к операции, тщательном и герметичном зашивании поврежденного участка возможна установка импланта. При этом необходимо:
- Антибиотикотерапия 5–7 дней.
- Девульсия ануса по окончанию операции.
- Безшлаковая диета до первой самостоятельной дефекации.
Кровотечения явились одним из наиболее часто встречающихся интраоперационных осложнений. Все кровотечения условно разделены на следующие подгруппы:
- Интраоперациионные кровотечения из сосудов незначительного диаметра.
- Интраоперационные кровотечения из сосудов значительного диаметра.
- Кровотечения в раннем послеоперационном периоде.
- Гематомы малого таза, гематомы влагалища и промежности.
Источником кровотечения с объемом кровопотери более 1000 мл были левые внутренние ягодичные сосуды, обтураторные сосуды, парауретральное венозное сплетение, маточные сосуды. Во всех случаях массивной кровопотери понадобилась гемотрансфузия. Один случай (кровотечения из маточных сосудов) закончился летальным исходом. Анализ этого осложнения выявил дефект лигирования маточных сосудов во время выполнения гистерэктомии.
Обязательными условиями проведения мероприятий для остановки кровотечения при вагинальной хирургии является адекватная визуализация и наличие необходимых интструментов: ретрактора Бриски–Навратила разных размеров, аспиратора, а также местных гемостатиков.
Клиническими проявлениями гематом влагалища и малого таза служили повышение температуры, общая слабость, быстрая утомляемость, болевые ощущения в нижних отделах живота различной интенсивности, затруднения мочеиспускания. При широкой мобилизации мочевого пузыря или прямой кишки неизбежны ранения мелких сосудов, в особенности вен. Диагностика этих осложнений основывалась на контроле клинического анализа крови (существенное снижение гемоглобина при нормальных объемах кровопотери во время операции), проведения ультразвукового исследования на 3–4 сутки после операции. При этом определялись анэхогенные образования различной локализации.
Лечебные мероприятия заключались в инфузионной, антибактериальной и рассасывающей терапии, катетеризацией мочевого пузыря. Гематомы большего размера (объемом более 100мл) в 10 случаях нагноились и были пунктированы с последующим проведением антибактериальной терапии. Подкожные гематомы промежности, ягодиц и задней поверхности бедра (17) внешне всегда выглядели устрашающе, но разрешились все без применения дополнительной терапии.
Новые технологии всегда сопряжены и с новыми осложнениями. Были выявлены специфические поздние осложнения, связанные непосредственно с имплантатом и техникой операции. Мы зарегистрировали 9,5% (n=64) поздних послеоперационных осложнений.
Если общехирургические осложнения за наблюдаемый период имели стойкую тенденцию к снижению в связи с освоением хирургической методики данной операции, то mesh-ассоциированные осложнений за наблюдаемые нами два временных периода возросли почти в 7 раз. Так, за 2006–2007 гг их относительная частота составила 1,9%, а с 2008 по 2010 гг – 7,5%. Диагностированы следующие mesh-ассоцированные осложнения: синехии влагалища – в 0,3% (n=2) случаев, эрозии влагалища – в 4,8% ( n=32) случаев, эрозия мочевого пузыря – в 0,2% (n=1) случаев, уретро-влагалищный свищ – в 0,15% (n=2) случаев, сморщивание протеза - в 1% (n=7), боли в промежности и ягодицах – в 2,2% (n=16) случаев, инфицирование – в 0,6% (n=4) случаев.
Синехии влагалища явились следствием неполного заживления слизистой влагалища с формированием гипертрофированного рубца. Лечебные мероприятия основывались на рассечении синехий.
Эрозии – самые специфичные mesh-ассоциированные осложнения. В зависимости от пораженного органа, принято разделять эрозии влагалища, уретры, мочевого пузыря, прямой кишки, кожи. Эрозии смежных органов обязательно подлежали хирургическому лечению, так как явились причиной множественных осложнений (свищи, инфицирование, боли). Эрозии влагалища в зависимости от диаметра (<1cм2 или >1см2) могут лечиться как консервативно, так и оперативно.
Лечебная тактика при эрозиях заключалась в использовании локально эстрогенов, частичном иссечении эрозии с наложением вторичных швов или полным удалением протеза. В 18 случаях диаметр эрозии составил менее 1 см, с использованием местных анестетиков участки эрозии иссекались с наложением вторичных рассасывающихся швов. Предпочтительней оказалось иссекать эрозию влагалища в условиях операционной под внутривенным обезболиванием (14), когда диаметр эрозии составил более 1см.
На схеме представлен алгоритм лечения эрозий влагалища.
Схема
Алгоритм лечения эрозии влагалища.
Эрозия влагалища
< 1 см2
Выздоровление Без эффекта
Техника иссечения эрозии во всех случаях заключалась в мобилизации пораженной слизистой влагалища после гидропрепаровки, ее иссечения вместе с протезом (но не более 0,5 см от края раны – во избежании укорочения влагалища) и наложением вторичных швов. Период наблюдения за пациентками составил в среднем 30 недель (от 2 недель до 2 лет). Рецидив эрозии наблюдался в трех случаях, в одном из которых это послужило показанием к полному удалению протеза.
Очень важно уловить ту грань, когда за эрозией можно длительно наблюдать и ожидать ее спонтанного заживления, а когда следует опасаться ее инфицирования. Инфекция – это наиболее распространенный вид осложнений в хирургической практике. Исходом воспаления могут быть внутри- или забрюшинные тазовые абсцессы, тромбофлебит. Инфекционные осложнения в нашем исследовании наблюдались у 0,6% (n= 4) больных. По своей тяжести они разделены на следующие группы:
- инфильтрат задней стенки влагалища (n=1).
- перивезикальный абсцесс (n=2).
- флегмона малого таза (n=1).
Инфицирование импланта носило лишь вторичный характер. Предшественниками инфильтрата и перивезикального абсцесcа служили послеоперационные гематомы влагалища, которые были расценены как вариант нормы течения послеоперационного периода.
При ревизии и лечении флегмоны малого таза были выявлены множественные эрозии влагалища, осмотр которых производился под общим обезболиванием. Из-за выраженной болезненности и сильного отека адекватный осмотр без обезболивания выполнить невозможно. Лечение больных основывалось на частичном или полном удалении инфицированного участка mesh.
Профилактика инфекционных осложнений, помимо общепринятых мероприятий, предусматривала:
- Смена перчаток после мобилизации стенок влагалища, непосредственно перед установкой протезирующего устройства.
- Извлечение протеза из стерильной упаковки только после подготовки операционной раны к имплантации.
- Максимальное сокращение времени контакта протеза с открытым операционным полем.
К mesh-ассоциированным осложнениям были отнесены так же случаи «сморщивания» протеза. По результатам экспериментальной хирургии, сокращение протеза может достигать до 40% от его первоначальных размеров. Чаще протез уменьшается в размерах бессимптомно. В нашем исследовании сморщивание протеза сопровождалось постоянными или периодическими болями, существенным укорочением влагалища, обструктивным типом мочеиспускания, рецидивом пролапса.
При «сморщивании» импланта его «рукава» остаются надежно фиксированы в трансобтураторном и ишиоректальном пространствах, что вызывает боли различной интенсивности.
Для предотвращения этого осложнения важно протез расправить в мобилизированных пространствах, но не перетягивать, так как излишнее натяжение служит абсолютным фактором к развитию комбинированных mesh-ассоциированных осложнений.
В нашем исследовании боли являлись одним из главных симптомов каждого из выявленного нами осложнения. Только в 2,2% (n=16) наблюдениях жалобы на тазовые боли, диспареунию, боли в области внутренней поверхности бедра и ягодиц не имели объективной причины.
Некупирующаяся боль в течение 6-8 месяцев стала показанием к удалению протеза в 0,3% (n=2) случаев.
Уретро-влагалищныe свищи, зарегистрированные нами в 0,3% (n=2) случаев, явились следствием интраоперационно незафиксированного микроранения уретры. Хирургическое лечение заключалось в иcсечении импланта в зоне свищевого отверстия и фистулоррафии. Разрез должен выполняться с осторожностью, чтобы не повредить стенку уретры. Следует избегать чрезмерного иссечения околосвищевых тканей, так как это может привести к постоперационному стенозу уретры. После того, как стенка уретры была мобилизирована, накладывались швы в поперечном направлении.
С целью определения статистической связи между выявленными нами факторами риска и осложнениями рассчитывался показатель ОШ с 95% ДИ. Статистически достоверным фактором риска явилось сочетание операции Prolift с вагинальной гистерэктомией, которое в 2,8 раз увеличило риск общехирургических осложнений (ОШ 2,8 при 95%ДИ 1,7–4,6) и в 2,4 раза – риск возникновения mesh-ассоциированных осложнений (ОШ 2,4 при 95%ДИ 1,3–4,4). Формирование гематом в послеоперационном периоде в 2,5 раза повышают риск развития mesh-ассоциированных осложнений (ОШ 2,5 при 95% 1,4–5,1). Сомнительными оказались такие факторы, как ИМТ>35, наличие эндокринных заболеваний и заболеваний мочевыделительной системы.
Подробные данные представлены в таблице.
Таблица
Статистическая связь между факторами риска и
осложнениями mesh-вагинопексии.
| Фактор риска | Общехирургические осложнения | Mesh-accoциированные осложнения | ||
| ОШ | 95%ДИ | ОШ | 95%ДИ | |
| Возраст < 55 лет | 3,32 | 2,2–05* | 8,2 | 2,5–14,9*** |
| ИМТ >35 | 1,2 | 0,8–1,7** | 0,3 | 0,2–1,8** |
| Эндокринные заболевания | 0,6 | 0,5–1,2** | 1,2 | 0,5–2,4** |
| Заболевания мочевыделительной системы | 0,7 | 0,5–1** | 1,3 | 0,7–2,4** |
| Пролапс (POPQ II) | 2 | 0,9–4,5** | 4 | 1,7–8,9* |
| Пролапс (POPQ IV) | 2 | 1–4** | 3 | 1,5–6* |
| Длительность операции более 120 мин | 10 | 5,4–18,2*** | 6 | 1,2–10,9*** |
| Комбинация с гистерэктомией | 2,8 | 1,7–4,6* | 2,4 | 1,3–4,4* |
| Гематома в послеоперационном периоде | _ | _ | 2,5 | 1,4–5,1* |
Примечание: * – статистическая связь достоверна. ** – статистическая связь не достоверна. *** – статистическая связь недостоверна ввиду разброса ДИ.
Как уже указывалось выше, доля mesh-ассоциированных осложнений составила 9,4% (n=64) случаев, причем 6,6% (n=45) осложнений потребовали повторного хирургического лечения (рассечения синехий влагалища, частичной и полной экcцизии импланта, фистулоррафии). Эксцизия протеза потребовалась в 42 случаях, что составило 27,6% от всех выявленных осложнений и 6,2% от общего количества анализированных операций. Только в 4,0% (n=6) протез был удален полностью, а 23,6% (n=36) – частично. Удалить полностью протез было крайне сложно, так как зачастую приходилось буквально “выдирать” рукава протеза из обтураторного и/или ишиоректального пространств, что может вызвать кровотечение или повреждение мочевого пузыря/прямой кишки. Достаточно ограничиться отсечением протеза в пределах его визуализации.
На основании данных, представленных выше, сформулированы показания к удалению импланта:
- В случае кровотечения, когда установленный имплант мешает визуализации и лигированию причинного сосуда или сплетения (2%, n=1/42)
- Симптомные рецидивирующие эрозии слизистой влагалища, диаметр которых более 1 cм, особенно у пациенток, активно живущих половой жизнью (79%, n=33/42).
- Инфицирование импланта (7%, n=3/42).
- Симптомное «сморщивание» (7%, n=3/42).
- Длительные боли – более 6 месяцев (5%, n=2/42).
Подводя итоги анализа осложнений, следует отметить, что стремление хирургов признать экстраперитонеальную mesh-вагинопексию «золотым стандартом» в реконструктивной гинекологии послужило расширением показаний к использованию данных методик. Однако накопленный опыт заставляет нас критически оценить подход к повсеместному использованию mesh-материалов и более четко производить отбор пациентов.
ВЫВОДЫ
- Являясь высокоэффективным методом лечения генитального пролапса, операция Prolift имеет 22,4% общехирургических и mesh-ассоциированных осложнений. Некоторые из них могут представлять серьезную опасность для жизни и здоровья больных.
- Среди факторов риска развития общехирургических осложнений наиболее важными являются повторные вмешательства по поводу генитального пролапса, степень выраженности пролапса. Повторные вмешательства должны выполняться наиболее опытным хирургом при наличии условий для проведения дополнительных диагностических манипуляций (цистоскопия, катетеризация мочеточника, ректоскопия).
- Факторами риска mesh-ассоциированных осложнений являются молодой возраст больных, опущение (без выпадения) матки и стенок влагалища. В этих случаях предпочтительнее хирургическая коррекция пролапса местными тканями.
- «Сопутствующая» гистерэктомия повышает число как общехирургических (в 2,8 раз), так и mesh-ассоциированных (в 2,4 раза) осложнений. Гистерэктомия при генитальном пролапсе не должна выполняться рутинно, только по строгим показаниям.
- Соблюдение показаний для операции Prolift, местная подготовка эстрогенами являются наиболее значимыми методами профилактики mesh-ассоциированных осложнений. Лечение таких осложнений как эрозия, «сморщивание» и отторжение протеза, формирование гранулем основано на повторном хирургическом вмешательстве, в 4% случаев требует полного удаления протеза.
- Операция Prolift не может быть рекомендована как операция выбора при всех формах генитального пролапса, должна выполняться по строгим показаниям, по стандартной технике специально обученным хирургом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Интраоперационные осложнения могут возникать как на этапе диссекции тканей, так и на этапе проведения проводников. Особую осторожность следует соблюдать у пациенток с тяжелыми стадиями пролапса, так как меняется анатомический ход мочеточников, в связи с чем возможно его ранение. С целью интраоперационной диагностики травмы мочевого пузыря и ее коррекции необходимо введение контрастного вещества в мочевой пузырь, выполнение цистоскопии, катетеризация мочеточников (по показаниям).
- При ранении кишечника его целостность должна быть восстановлена послойно двурядным швом с последующей девульсией ануса. После восстановления целостности кишки, на усмотрение хирурга, возможно установить имплант.
- При возникновении кровотечения гемостаз должен осуществляться в первую очередь хорошей визуализацией, прижатием сосуда, аспирацией скопившейся крови. Выбор метода окончательной остановки кровотечения зависит от характера сосудов и близости полых органов. Для осуществления адекватного гемостаза необходимо достаточное обеспечение инструментами – ретрактор Бриски, коагуляционный пинцет, аспиратор, местные гемостатики. Основой профилактики кровотечений и послеоперационных гематом является массивная гидропрепаровка тканей, тугое тампонирование влагалища на 24 часа после операции.
- C целью профилактики эрозий и симптомного сморщивания импланта рекомендуем ограничить рассечение и иссечение слизистой влагалища, избегать натяжения протеза, соблюдая стандартизованную технику установки импланта, сократить количество сопутствующих гистерэктомий.
- Для профилактики инфекционных осложнений, помимо соблюдения общих хирургических принципов, применительно к синтетическим материалам рекомендуем – менять перчатки непосредственно перед установкой протезирующего устройства, максимально сократить время контакта протеза с открытым операционным полем, извлекать протез из стерильной упаковки после подготовки операционной раны к имплантации.
- Учитывая, что ранее перенесенные оперативные вмешательства по поводу генитального пролапса, могут повышать риск операционных осложнений, рекомендуем повторные вмешательства выполнять наиболее опытным хирургам, имеющим специализированную подготовку, а также в квалифицированных центрах, где есть возможность привлекать смежных специалистов (урологов, проктологов) в случае возникновения осложнений.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Popov A.A., Manannikova T.N., Shaginyan G.G., Ramazanov M.R., Chechneva M.A., Fedorov A.A., Krasnopolskaya I.V., Zemskov U.V., Slobodyanyuk B.A., Abramyan K.N. Different methods of surgical treatment of genital prolapses: Prolift and Laparoscopic sacrocolpopexy // Pelvioperineology. 2008. Vol.27. № 2. P. 39
- Попов А.А., Мананникова Т.Н., Шагинян Г.Г., Рамазанов М.Р., Мачанските О.В., Земсков Ю.В., Краснопольская И.В., Федоров А.А, Слободянюк Б.А., Абрамян К.Н. Лапароскопическая сакрокольпопексия и операция Prolift в хирургии генитального пролапса // Материалы 5-й всеукраинской конференции эндоскопической и инновационной хирургии в гинекологии. — Одесса, 2008. — С. 109—110
- Krasnopolskiy V.I., Popov A.A., Slobodyanyuk B.A., Manannikova T.N., Ramazanov M.R., Chechneva M.A., Fedorov A.A., Krasnopolskaya I.V., Machanskite O.V., Abramyan K.N. Quality of life and treatment of pelvic organ prolapse // XVII European Society for Gynаecology endoscopy // Gynecological surgery. – 2010. – Vol.7. – Supl.1. – P.99
- Krasnopolskiy V.I., Popov A.A., Abramyan K.N., Manannikova T.N., Ramazanov M.R., Chechneva M.A., Fedorov A.A., Krasnopolskaya I.V., Slobodyanyuk B.A., Machanskite O.V. Complications of mesh use in pelvic organ prolapse surgery – retrospective multicentre study of 677 patients // XVII European Society for Gynaecology endoscopy // Gynecological surgery. – 2010. – Vol.7. – Supl.1. – P.47.
- Попов А.А., Федоров А.А, Краснопольская И.В., Мананникова Т.Н. Рамазанов М.Р., Абрамян К.Н. Применение mesh в лапароскопической хирургии генитального пролапса // Альманах института хирургии им. Вишневского. – 2010. – Т.5. – №1(1). – C. 51-52.
- Попов А.А., Мананникова Т.Н., Мачанските О.В., Рамазанов М.Р., Краснопольская И.В., Федоров А.А., Слободянюк Б.А., Абрамян К.Н., Чечнева М.А., Земсков Ю.В. Осложнения экстраперитонеальной кольпопексии с применением системы Prolift // XXIII Международный конгресс с курсом эндоскопии: новые технологии в диагностике и лечение гинекологических заболеваний. – Москва, 2010. – C. 219.
- Краснопольский В.И., Попов А.А., Абрамян К.Н., Пушкарь Д.Ю, Гвоздев М.Ю, Серегин А.С., Петрова В.Д, Добровольская Т.Б, Насырова Н.И. Осложнения экстраперитонеальной кольпопексии с применением сетчатых протезов: результаты многоцентрового исследования // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2010. – Т.10. – №6. – С. 53-57
- Попов А.А., Федоров А.А., Мананникова Т.Н., Рамазанов М.Р., Краснопольская И.В., Слободянюк Б.А., Абрамян К.Н., Чечнева М.А., Головин А.А. Вызывают ли осложнения трансвагинального mesh интерес к лапароскопической сакрокольпопексии // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2010. – Т.10. – №6. – С. 50-52.
- Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Чечнева М.А., Попов А.А., Абрамян К.Н. Применение ультразвуковой диагностики для уточнения причин рецидива пролапса гениталий и недержания мочи // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2011. –Т.11. – №4. – С. 82-86.
- Попов А.А., Мананникова Т.Н., Рамазанов М.Р., Краснопольская И.В., Федоров А.А., Абрамян К.Н., Слободянюк Б.А. Осложнения mesh-ассоциированных технологий при хирургическом лечении генитального пролапса // Материалы ХII Всероссийского научного форума Мать и дитя. – Москва, 2011. – С. 396.
Заказ №511. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.
Отпечатано в «Get print agency».
г. Москва, Б. Златоустинский пер., 9, тел. 961-76-16
www.get-print.ru
