Прогностическая значимость дисплазии соединительной ткани сердца в развитии асбестообусловленных заболеваний
На правах рукописи
КАРПОВА
ЕЛЕНА АНДРЕЕВНА
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ДИСПЛАЗИИ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ
ТКАНИ СЕРДЦА В РАЗВИТИИ АСБЕСТООБУСЛОВЛЕННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
14.02.01 – гигиена
14.01.04 – внутренние болезни
Екатеринбург 2010
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора
| Научные руководители: | |
| доктор медицинских наук, профессор | Кузьмин Сергей Владимирович |
| доктор медицинских наук | Будкарь Людмила Николаевна |
| Официальные оппоненты: | |
| доктор медицинских наук, профессор | Привалова Лариса Ивановна |
| доктор медицинских наук, профессор | Соколова Людмила Александровна |
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита состоится: «28_»декабря____2010 года в _10.00__ часов на заседании диссертационного совета Д.М 350.003.01 при Федеральном государственном учреждении науки «Екатеринбургский медицинский научны центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора по адресу 620014, г. Екатеринбург, ул. Попова, 30.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора и с авторефератом на сайте ФГУН ЕМНЦ ПОЗРПП – www.ymrc.ru
Автореферат разослан «26» ноября 2010 года
Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Фёдоров А.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Определение и оценка критериев, влияющих на возникновение и развитие пылевой патологии бронхов и легких и выделение соответствующих групп риска, является одной из актуальных задач теоретической и практической медицины внутренних болезней и медицины труда.
Промышленное производство асбеста в России и на Урале существует более 100 лет и имеет мировое значение. Наиболее распространенные профессиональные заболевания, развивающиеся от воздействия повышенных концентраций пыли хризотил-асбеста – асбестоз и хронический пылевой бронхит [В.В. Милишникова, 1998, 2002; Н.Ф. Измеров, 1996; С.Г. Домнин, 1999, 2000].
Несмотря на улучшение условий труда на предприятиях по добыче и переработке хризотил-асбеста в Уральском регионе, продолжают выявляться новые случаи асбестоза и профессионального пылевого бронхита, то есть проблема снижения профессиональной заболеваемости работающих на данных предприятиях до настоящего времени остается актуальной. Ещё в 60-х годах Б.А. Кацнельсон и Д.М. Зислин высказывали предположение о том, что не только экзогенные (пыль) но и эндогенные факторы (наследственность, пол, возраст) могут обуславливать предрасположенность к пневмокониозу. [Б.А. Кацнельсон, Д.М. Зислин 1965]. На сегодняшний день установлено, что при асбестозе поражается соединительная ткань лёгких, при этом значительно нарушаются функции альвеолярно-капиллярной мембраны, рано возникают изменения, ведущие к снижению насыщения крови кислородом. Асбестоз часто сопровождается бронхитом, может наблюдаться и картина бронхиолита с дыхательной недостаточностью за счёт обструктивных, рестриктивных нарушений и нарушения транспорта кислорода. В результате поражения соединительной ткани и развития фибротического процесса в лёгких наблюдаются изменения со стороны дыхательной системы и вовлечение в патологический процесс сопряженной с ней сердечно-сосудистой системы с развитием гипертензии в малом круге кровообращения и формированием лёгочного сердца.
Значительную роль в развитии асбестообусловленных заболеваний может играть дисплазия соединительной ткани сердца (ДСТС). Являясь наиболее изученным, синдром ДСТС включает пролапсы атриовентрикулярных клапанов сердца, аномально прикреплённые и дополнительные хорды, S-образную гипертрофию межжелудочковой перегородки, открытое овальное окно, аневризмы межпредсердной перегородки, синуса Вальсальвы, корня аорты и лёгочной артерии, двустворчатую аорту, миксоматозную дегенерацию створок клапанов сердца. По современным представлениям, в основе развития синдрома дисплазии соединительной ткани (ДСТ) лежит генетически детерминированный дефект синтеза коллагена, проявляющийся снижением содержания отдельных видов коллагена, нарушением их соотношения [Р.Д. Ларенышева и соавт., 2001]. Снижение содержания коллагена и изменение структуры отдельных видов коллагена и эластина лежат в основе многочисленных изменении со стороны различных органов и систем. Можно предположить у данной категории больных более раннее развитие патологии кардиореспираторной системы в неблагоприятных условиях производства. Повреждающее действие асбеста с образованием макрофагального фиброгенного фактора и активацией процессов перекисного окисления липидов способно быстрее вызвать фибротический процесс в исходно «слабой, несостоятельной» соединительной ткани.
Публикаций, посвящённых влиянию синдрома ДСТС на развитие и течение асбестообусловленных заболеваний, в доступной литературе нам не встретилось. На сегодняшний день недостаточно разработаны мероприятия профилактического и лечебного характера, направленные на предотвращение как проявлений ДСТС, так и развитие декомпенсации заболеваний, ассоциированных с ДСТС. Имеются единичные работы, указывающие на положительные эффекты препаратов магния и физиотерапии (магнито- индукто- лазеротерапия) [Т.И. Кадурина, 1999; Т.М. Домницкая и соавт., 2005].
Цель работы: Оценить влияние дисплазии соединительной ткани сердца на развитие и течение асбестоза и пылевого бронхита у лиц, контактирующих с пылью хризотил-асбеста, для определения критериев формирования групп риска.
Задачи исследования:
1. Провести оценку влияния пылевого стажа и уровней запылённости рабочих мест на развитие и течение асбестоза и профессионального пылевого бронхита.
2. Дать сравнительную оценку влияния различных уровней запылённости рабочих мест на развитие асбестообусловленных заболеваний во взаимосвязи с дисплазией соединительной ткани сердца.
3. Провести анализ клинико-функционального значения дисплазии соединительной ткани сердца в развитии и течении асбестоза и пылевого бронхита, а также сроков декомпенсации профессионального заболевания у лиц, контактирующих с пылью хризотил-асбеста.
4. Оценить прогностическую значимость дисплазии соединительной ткани сердца в развитии и течении сопутствующих заболеваний при воздействии неблагоприятного производственного фактора.
5. Провести анализ динамики основных показателей функционального состояния у пациентов с асбестообусловленными заболеваниями и имеющих дисплазию соединительной ткани сердца, на фоне немедикаментозных воздействий.
Научная новизна исследования. Впервые проведен анализ влияния дисплазии соединительной ткани сердца на формирование пылевой патологии у лиц, контактирующих с аэрозолями хризотил асбеста, в зависимости от длительности пылевого стажа и уровней запылённости рабочих мест. В сравнительном аспекте отслежены взаимосвязи дисплазии соединительной ткани сердца и развития сопутствующей патологии сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы, заболеваний опорно-двигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта, а также формирования признаков декомпенсации этих заболеваний у работников, контактирующих с пылью хризотил-асбеста.
Практическая значимость работы. Выполненная работа позволила обосновать необходимость выделения работников, имеющих признаки ДСТС, в отдельную группу риска, как имеющих наиболее неблагоприятный прогноз развития пылевой патологии среди лиц, экспонированных к пыли хризотил-асбеста. Своевременное выявление эхокардиографических признаков ДСТС при проведении периодических медосмотров у лиц, контактирующих с аэрозолями хризотил-асбеста, позволит осуществлять дифференцированную тактику ведения и лечения данной категории работающих. Динамическое наблюдение и курацию больных асбестозом и профессиональным пылевым бронхитом, имеющих проявления ДСТС, следует осуществлять совместно профпатологом и кардиологом. Для лечения пациентов, имеющих признаки ДСТС и контактирующих с пылью хризотил-асбеста, может быть использован физиотерапевтический комплекс, включающий магнитолазерное воздействие, озоно- и галоаэрозольтерапию.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Пациенты, имеющие признаки дисплазии соединительной ткани сердца, в условиях воздействия пыли хризотил-асбеста, являются группой риска по более раннему развитию и декомпенсации асбестоза и пылевого бронхита.
2. Для лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца развитие асбестообусловленных заболеваний происходит при значимо меньших уровнях запыленности рабочих мест.
3. Дисплазия соединительной ткани сердца является значимым предиктором более раннего развития спектра сопутствующей патологии в условиях воздействия пыли хризотил-асбеста.
4. Пациентам, имеющим дисплазию соединительной ткани сердца и контактирующим с пылью хризотил-асбеста, рекомендуется проведение курсов физиотерапевтического лечения, включающего магнитолазерное воздействие, озоно- и галоаэрозольтерапию.
Внедрение результатов работы. Результаты данного исследования внедрены в практику работы Федерального государственного учреждения науки «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора (ЕМНЦ), а также медико-санитарной части комбината ОАО «Ураласбест». Получено два акта внедрения. Опубликовано пособие для врачей «Дифференцированная терапия бронхо-легочной и сердечно-сосудистой патологии у лиц, контактирующих с хризотил-асбестом» (утверждено Министерством здравоохранения и социального развития РФ 15.12.2005 г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 27 работ, из них 6 в изданиях, рецензируемых ВАК. Получено два Патента РФ на изобретения: «Способ лечения нарушений сердечного ритма у больных хроническим обструктивным бронхитом» (№ 2263522), «Способ определения групп риска по раннему развитию асбестоза» (№ 2373844).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 2 клинических конференциях и 2 заседаниях Учёного совета ЕМНЦ (2006-2009 гг.), на VII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», г. Сочи, 2004; на конференции, посвящённой 75-летию организации ЕМНЦ профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий, г. Екатеринбург, 2004; на VIII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», г. Сочи, 2005; на VIII и IX Международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», г. Гурзуф, 2007, 2008; на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы», г. Екатеринбург, 2009 г.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, в которых изложены обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследований, а также из выводов, практических рекомендаций, списка литературы и Приложений. Основные таблицы собственных результатов исследования сведены в Приложение. Работа представлена на 240 страницах машинописного текста, иллюстрирована 59 таблицами и 84 рисунками. Список литературы включает 228 источников, из них 149 отечественных и 82 зарубежных источников.
Личный вклад диссертанта в исследование. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Дизайн исследования. Исследования, результаты которых представлены в работе, приведены в соответствие с дизайном, представленном на рисунке 1.
| Формирование электронной базы данных по состоянию здоровья и условиям труда работников, контактирующих с пылью хризотил-асбеста |
| Анализ риска развития, сроков формирования пылевой патологии у больных с ДСТС и без ДСТС в зависимости от стажа работы и уровней запылённости рабочих мест | Анализ риска развития, сроков возникновения течения соматической патологии у больных с ДСТС и без ДСТС в зависимости от возраста | Рандомизация по 3 группам больных для оценки возможности физиотерапевтической коррекции проведена в проспективном, контро-лируемом исследовании |
| Анализ результатов исследования |
Рис. 1. Дизайн исследования
Материал и методы. Проанализированы истории болезни 260 работников комбината ОАО «Ураласбест», обследованных в ЕМНЦ. Средний возраст наблюдаемых пациентов на момент проведения анализа составил 59,27±0,52 лет (от 36 до 80 лет). Стаж работы в контакте с аэрозолями хризотил - асбеста был 27,69±0,50 года (от 8 до 48 лет). Женщин среди обследованных было 120 человек (46,15%), мужчин – 140 (53,85%). Все обследованные были заняты в основных цехах комбината. По профессиональному составу это были дробильщики, машинисты обогатительного оборудования, регулировщики, машинисты упаковочных машин, слесари по ремонту обогатительного оборудования и грузчики асбеста.
Рис. 2. Структуру пылевой патологии у обследованных пациентов.
Среди обследованных пациентов 115 человек из 260 страдали асбестозом (44,23%), у 43 больных (16,54%) был выявлен профессиональный пылевой бронхит, у 44 пациентов (16,92%) – профессиональный диагноз только подозревался и 58 человек (22,31%) не имели признаков пылевой патологии.
В наблюдаемой когорте признаки ДСТС были выявлены у 61 человека (23,46%). Среди этих больных у 30 человек был диагностирован асбестоз (49,18%), у 17 больных (27,87%) – профессиональный пылевой бронхита, у 8 пациентов (13,12%) пылевую патологию только подозревали и 6 человек (9,84 %) не имели признаков профессионального заболевания.
На момент обследования более чем у половины пациентов (164 человека – 63,1%) была диагностирована сопутствующая сердечно-сосудистая патология: артериальная гипертония (АГ) – у 132 больных (50,77%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) – у 94 пациентов (36,15%). Сочетание двух или более нозологических форм кардиоваскулярной патологии наблюдали у 115 больных (44,23%).
Аритмический вариант ИБС диагностирован у 33 больных (12,69%). Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе перенесли 11 пациентов (4,23%). Нарушения сердечного ритма и проводимости зарегистрированы у 72 пациентов (27,69%). Признаки недостаточности кровообращения не выше II А стадии (соответственно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) отмечены у 31 (11,92%) больных.
Рентгенологические диагностические признаки, характерные для асбестоза, оценивали согласно Международной рентгенологической классификации пневмокониозов (1980 г.) и Российской классификации пневмокониозов (1996 г). Диагноз профессионального пылевого бронхита (ППБ) устанавливали с учетом характерных клинических и рентгенологических симптомов заболевания. (В.В. Милишникова, 1996; А.Е. Плюхин, 2005; В.Ф. Измеров, 1996; Клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи больным профессиональными заболеваниями органов дыхания (территориальный стандарт), Екатеринбург, 2006). К группе контроля 0 – 1 (подозрение на пылевую патологию) относили пациентов, у которых при рентгенологическом обследовании выявлены начальные признаки воздействия пыли хризотил-асбеста. Степень дыхательной недостаточности определяли при совокупном анализе показателей функции внешнего дыхания (ФВД) по значениям ОФВ1, ОФВ1\ФЖЕЛ в постбронхолитическом тесте, сатурации (SpO2), клинических признаков (частота дыхания, акроцианоз и т.п.).
Диагноз АГ у обследованных пациентов устанавливали на основании измерения АД согласно рекомендациям ВОЗ [1999], а также Национальным рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертонии [1 и 2 пересмотра]. Диагноз ИБС в наблюдаемой группе пациентов устанавливали на основании характерных клинических проявлений стенокардии, а также данных ЭКГ. У части больных, проходивших углублённое обследование в клинике ЕМНЦ, диагноз был подтверждён эхокардиографией, суточным мониторированием ЭКГ и консультацией кардиолога. Диагностику недостаточности кровообращения проводили в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности ВНОК (2 пересмотр 2006 г.).
Проводили анализ медицинской документации, анамнеза заболевания и жизни; общеклинические методы исследования; специальные методы исследования: фибробронхоскопия бронхоскопом «Olympus» CLK-4 (Япония), эзофагогастродуоденофиброскопия эндоскопом «Olympus» GIF-Q30 (Япония), рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки по общепринятой методике, УЗИ органов брюшной полости. ЭхоКГ проводили по общепринятой методике на ультразвуковом аппарате «Sim 5000+» (Италия) с использованием датчика с частотой 3,75 МГц в М- и В-режимах. Фотогемоксиметрия проведена на аппарате «Spirovit SP – 100» (Швейцария), исследовали функцию внешнего дыхания (ФВД) на аппарате «Pneumoscop» (Германия), – определяли бронхиальное сопротивление, проводили суточное ЭКГ – мониторирование на аппарате Союз – 2005 (Россия). Титры иммуноглобулинов Jg J, M, G оценивали по Mаncini в модификации Fancy и Maculreeg (1977).
Для статистической обработки результатов исследования применяли метод построения таблиц жизни, кривых выживаемости и оценок Kaplan-Meier, а также методы корреляционного анализа, параметрической и непараметрической статистики, сравнения средних для независимых и зависимых выборок с применением статистики Стьюдента. Использовали пакет прикладных программ SPSS, версия 11,0. [А. Buhl, 2000, А. Бююль 2002]
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В результате проведённого анализа сроков формирования пылевой патологии установлено, что вероятность не заболеть асбестозом или пылевым бронхитом (отсутствия диагностических признаков асбестоза и пылевого бронхита) 99-98% сохраняется на протяжении 10 лет контакта с неблагоприятным производственным фактором. Величина риска развития асбестоза и пылевого бронхита при этом не превышает 1%. То есть, длительность «безопасного стажа» до формирования рентгенологических признаков пылевой патологии составляет 10 лет. Максимальное количество случаев диагностики асбестоза приходится на период от 20 до 30 лет пылевого стажа, пылевого бронхита – на период 25-35 лет стажа.
Заболевание асбестозом и пылевым бронхитом может сформироваться при различных концентрациях аэрозолей хризотил-асбеста, превышающих предельно допустимую концентрацию (ПДК). Только отдельные значительные концентрации пыли, превышающие ПДК, могут привести к достоверному (p < 0,05) изменению стажа до постановки диагноза асбестоз или пылевой бронхит, то есть для этих концентраций пыли формирование диагностических признаков происходит значимо быстрее или медленнее. Так, при максимально разовой концентрации пыли – от 40 мг/м3 до 50 мг/м3 достоверно укорачивается стаж до постановки диагноза асбестоз у половины пациентов (длительность срединного стажа при 40-50 мг/м3 – 24,35 лет и для остальных – 34,81 лет; р = 0,0005; Wiloxon-Gehan). Не получено достоверных различий для функций риска развития асбестоза и пылевого бронхита в зависимости от величины максимальных и средних разовых концентраций пыли хризотил-асбеста (рис. 3).
Рис. 3. Риск развития асбестоза и пылевого бронхита в зависимости от концентраций пыли хризотил-асбеста.
Максимальные значения обеих кривых приходятся на одинаковый диапазон концентраций, но значения риска при этом различны.
Так, максимальные значения риска развития асбестоза составляют 2,77% (при концентрации 2-5 мг/м3); 6,3% (при концентрации 110-115 мг/м3); и 12% (концентрация 195-200 мг/м3).
Максимальные величины риска развития пылевого бронхита соответственно имели значения 1,34% (при концентрации 2-5 мг/м3); 4,44% (при концентрации 120-125 мг/м3); и 8% (концентрация 195-200 мг/м3). Данные диапазоны концентраций совпадают с периодами максимального количества постановки диагноза пылевой патологии. Концентрация пыли до 2 мг/м3 является «безопасной», когда вероятность не иметь пылевой патологии сохраняется на уровне 99-98%.
При анализе формирования пылевой патологии в зависимости от уровней запыленности установлено, что у лиц, имеющих признаки ДСТС, уже при значимо меньших концентрациях пыли, регистрируются диагностические признаки пылевой патологии. Данные представлены на рисунках 3 и 4.
 |  |
| Рис. 3. Кумулятивная вероятность не заболеть асбестозом в зависимости от средних разовых концентраций для наблюдаемых групп больных (р = 0,0011; Wilcoxon Gehan). | Рис. 4. Кумулятивная вероятность не заболеть пылевым бронхитом в зависимости от средних разовых концентраций для наблюдаемых групп больных (р = 0,0010; Wilcoxon-Gehan.) |
Для них не получено значений концентраций пыли, при которых вероятность не заболеть сохранялась на уровне 99-98% («безопасной концентрации).
При сравнительном анализе установлено, что кумулятивная вероятности не иметь рентгенологических признаков подозрения на пылевую патологию у пациентов, имеющих ДТСТ, и остальных достоверно не различаются.
Анализ влияния длительности пылевого стажа на сроки установления окончательного диагноза пылевой патологии (табл. 1) показал, что развитие окончательных диагностических признаков асбестоза и ДН у пациентов, имеющих ДСТС, развиваются при значимо меньшем стаже.
Таблица 1
Основные характеристики развития пылевой патологии у наблюдаемых больных в зависимости от длительности стажа
| Развитие патологии | с ДСТС \ без ДСТС | Срединная длительность вредного стажа | р (Wilcoxon – Gehan) |
| Подозрение на пылевую патологию | без ДСТС | 28,77 лет | р = 0,249 |
| с ДСТС | 28,58 лет | ||
| Установление окончательного диагноза асбестоз | без ДСТС | 35,13 года | р = 0,0409 |
| с ДСТС | 32,55 лет | ||
| Установление ДН при асбестозе | без ДСТС | 34,86 года | р = 0,0511 р = 0, 0469 (Breslow) |
| с ДСТС | 31,80 лет | ||
| Установление окончательного диагноза ППБ | без ДСТС | более 45 лет | р = 0,0137 |
| с ДСТС | 35,47 лет | ||
| Установление ДН при ППБ | без ДСТС | более 45 лет | р = 0,0167 |
| с ДСТС | 35,74 лет |
В группе больных без ДСТС через 15 лет вредного стажа кумулятивная вероятность отсутствия асбестоза составила 97,42±1,14% через 30 лет – 50,48±4,34%, к 45 годам – 8,41±6,56%, а срединная продолжительность вредного стажа, при которой прогнозируется развитие асбестоза у 50% пациентов, составила 35,13 лет. В группе больных, имеющих ДСТС, через 15 лет вредного стажа, кумулятивная вероятность отсутствия асбестоза составила 84,72±5,74% через 30 лет 38,63±9,04%, к 45 годам – 15,45±9,2%. Срединная продолжительность вредного стажа – 32,55 лет, то есть значимо меньше (р = 0,0409; Wilcoxon-Gehan).
Аналогично признаки дыхательной недостаточности при асбестозе развиваются при достоверно меньшем стаже у больных с признаками ДСТС.
Развитие окончательных диагностических признаков пылевого бронхита и ДН у пациентов, имеющих ДСТС, происходит также достоверно раньше, что показано в таблице 1.
В дальнейшем проведена оценка влияния ДСТС на развитие сопутствующей патологии у наблюдаемых пациентов. На рисунке 5 представлена функция вероятности не иметь заболеваний опорно-двигательного аппарата и риска развития суставной патологии (рис. 6) для наблюдаемых групп в зависимости от возраста.
 |  |
| Рис. 5. Функция вероятности не иметь сопутствующей патологии опорно-двигательного аппарата | Рис. 6. Функция риска суставной патологии в зависимости от возраста |
Так, срединное время развития суставной патологии для пациентов с дисплазией, составляет 52,31 года, у остальных пациентов – 58,64 лет (р = 0,0005; Wilcoxon-Gehan). В группе пациентов, имеющих признаки ДСТС, развитие функциональной недостаточности суставной патологии наступает в более раннем возрасте и происходит достоверно быстрее (р = 0,0015; Wilcoxon-Gehan).
Аналогичные закономерности установлены при анализе сроков развития патологии сердечно-сосудистой системы и развития недостаточности кровообращения у пациентов наблюдаемых когорт пациентов в зависимости от возраста. Так, срединное время развития заболевания сердечно-сосудистой системы для пациентов с дисплазией составляет 54,26 года, у остальных – 58,19 лет (р = 0,0015; Wilcoxon-Gehan), соответственно, для развития НК – 66,21 лет и 71,73 года (р = 0,0750; Taron Ware).
Сходные закономерности получены при анализе сроков формирования заболеваний желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы.
Для оценки тяжести состояния больных и углубленного обследования в клинику института были госпитализированы 69 человек, работающих в неблагоприятных условиях. Из них 38 не имели признаков дисплазии (1 группа) и 31 – с проявлениями ДСТС (2 группа). Кроме того, 37 человек составили контрольную группу – лица, не имеющих контакта с пылью, но с признаками ДСТС (3 группа).
Кроме характеристик бронхолегочной системы, значимые различия между группами отмечены по состоянию иммунного статуса и показателями в системе малого круга кровообращения.
Наблюдалось повышение средних значений давления в легочной артерии (ДЛА) выше нормативных величин (по данным УЗИ) во всех трёх группах. Максимальное значение ДЛА зарегистрировано в первой группе пациентов и составило 15,67±0,53 мм рт. ст. и практически не отличалось от средних значений ДЛА во второй группе 15,08±0,49 мм. рт. ст. (р = 0,406). Достоверно ниже наблюдались средние значения ДЛА в контрольной группе – 13,59±0,29 мм рт. ст. по сравнению с первой и второй группой (р = 0,001 и р = 0,067, соответственно).
Исходные значения гуморального и клеточного иммунитета во всех обследуемых группах превышали нормативные величины по уровню иммуноглобулинов класса М и содержанию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Данные представлены в таблице 2.
Таблица 2
Характеристики гуморального иммунитета у наблюдаемых больных
| Показатели | Нормальные величины | Группа 1 | Группа 2 | Группа 3 |
| Ig М (г\л) | 0,5-3,0 | 6,86±1,01 | 4,21±1,32 | 4,16±0,74 |
| ЦИК (опт. ед.) | 50-80 | 57,17±4,07 | 68,94±6,72 | 62,50±4,72 |
Наибольшее напряжение гуморального иммунитета (Ig М), отвечающего за долговременную защиту, отмечено у пациентов, контактировавших с вредным фактором, и не имеющих признаков ДСТС. Уровень ЦИК в наибольшей степени был изменён у пациентов, контактировавших с вредным фактором, и имеющих признаки ДСТС.
Все больные получали комплекс физиотерапевтического лечения с использованием магнитолазерного излучения, озонотерапии и галоаэрозольной терапии.
По данным показателей ФВД у обследованных пациентов первой группы жизненная емкость легких (ЖЕЛ) в среднем возросла с 65,9±4,2% до 71,4±3,2% (р < 0,05, бинарный t-тест), а объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) увеличился с 64,55±4,50% до 70,79±3,97% (р < 0,05; бинарный t-тест), оксигенация крови в среднем по первой группе увеличилась с 96,36±0,35% до 96,91±0,29% (р=0,162). Достоверных изменений ФВД во второй группе выявить не удалось. В контрольной группе значения показателей ФВД в результате физиотерапевтических воздействий сохранились в пределах нормальных величин.
Положительные сдвиги отмечены в гемодинамике малого круга кровообращения во всех трёх группах – снижение ДЛА к концу лечения. Но достоверное уменьшение давления в лёгочной артерии отмечено для контрольной группы с 13,8±0,29 мм рт. ст. до 12,68±0,32 мм рт. ст. (р=0,009). То есть, в контрольной группе в результате лечения получены практически нормальные значения ДЛА. На фоне лечения по данным эхокардиографии достоверных изменений средних значений фракции выброса (ФВ) не выявлено, колебания значений находились в пределах нормативных величин по всем группам. Кроме того, достоверно уменьшился минутный объём (МО) у пациентов первой группы с 5,73±0,09 л\мин до 5,34±0,16 л\мин, (р = 0,034).
В результате лечения отмечена достоверная положительная динамика по показателям ЦИК во второй и в третьей (контрольной) группах. Так, в группе пациентов, имеющих признаки синдрома ДСТС, и работающих во вредных условиях, динамика была следующей: от 68,94±6,72 опт. ед. до 56,36±6,03 опт. ед к концу лечебного курса (р = 0,018). В контрольной группе снижение ЦИК наблюдалось от 62,50±4,72 до 49,75±4,16 опт. ед. (р = 0,002). Показатели иммунного статуса для первой группы достоверных сдвигов не имели, хотя наблюдалось уменьшение содержания ЦИК от 57,17±4,07 опт. ед. до 51,74±6,02 (р = 0,282). Данная положительная динамика ЦИК в результате лечения может свидетельствовать о снижении активности аутоиммунных процессов.
Кроме того, на фоне проведённого лечения отмечена значимая положительная динамика для Ig М в контрольной группе – от 4,16±0,74 до 2,34±0,49 г/л (р = 0,012), а в первой группе наблюдалось лишь тенденция к снижению от 6,86±1,01г/л до 4,26±1,00 г/л (р = 0,157). Таким образом, в результате проведённых физиотерапевтических воздействий произошла нормализация данного звена иммунитета в контрольной группе и положительная динамика в 1 группе, что может отражать снижение явлений хронического воспаления и снижение активности механизмов долгосрочного иммунитета.
Таким образом, на фоне лечения наблюдались значимые положительные сдвиги гемодинамики малого круга кровообращения, показателей функции внешнего дыхания, достоверный иммуномодулирующий эффект. Наименее выраженные сдвиги получены в группе лиц с признаками ДСТС, работающих в контакте с неблагоприятным производственным фактором.
Наибольшая клиническая эффективность предложенного комплекса отмечена для пациентов 3 группы с признаками ДСТС, не имеющих контакта с пылью хризотил-асбеста (эффективность 89,19%, р = 0,029, = 4,746 по сравнению с 2 группой), и наименьшую – для пациентов 2 группы с проявлениями ДСТС и работающими в неблагоприятных условиях (эффективность 67,74%, р = 0,283, = 1,155 по сравнению с 1 группой). Эффективность для пациентов 1 группы – без ДСТС и контактирующих с производственным фактором составила 76,32% (р = 0,141, = 2,168 по сравнению с 3 группой)
ВЫВОДЫ
1. Для пациентов, имеющих признаки дисплазии соединительной ткани сердца, вероятность не заболеть асбестозом или пылевым бронхитом сохраняется на уровне 99-98% на протяжении 5 лет («безопасный стаж»), для остальных работающих – 10 лет контакта с неблагоприятным производственным фактором.
2. Окончательные диагностические признаки асбестоза и пылевого бронхита у пациентов, имеющих проявления дисплазии соединительной ткани сердца, формируются при достоверно меньшем пылевом стаже, чем у остальных работников (асбестоза на 2,5 года, пылевого бронхита – на 10 лет). Признаки дыхательной недостаточности при асбестообусловленных заболеваниях появляются значимо раньше у больных, имеющих признаки дисплазии соединительной ткани сердца (при асбестозе на 3 года, пылевом бронхите – на 10 лет).
3. Для пациентов, не имеющих признаков дисплазии соединительной ткани сердца, вероятность не заболеть асбестозом или пылевым бронхитом на сохраняется уровне 99-98% при концентрациях пыли до 2 мг/м3 («безопасная концентрация»). Для пациентов с проявлениями дисплазии соединительной ткани сердца формирование асбестообусловленных заболеваний происходит при значимо меньших уровнях запыленности рабочих мест.
4. Развитие патологии со стороны различных систем организма происходит достоверно в более раннем возрасте (сердечно-сосудистой – на 6 лет, мочевыделительной – на 10 лет, опорно-двигательного аппарата – на 6 лет и желудочно-кишечного тракта – на 2 года) у пациентов, имеющих признаки дисплазии соединительной ткани сердца среди лиц, контактирующих с пылью хризотил-асбеста. Наличие дисплазии соединительной ткани сердца является значимым предиктором более быстрого формирования признаков декомпенсации заболеваний сердечно-сосудистой системы и развития функциональной недостаточности при патологии опорно-двигательного аппарата.
5. Предложенный физиотерапевтический комплекс, включающий магнитолазерное воздействие, озоно– и галоаэрозольтерапию эффективен для лиц, контактирующих с пылью хризотил-асбеста (76,32%), в том числе имеющих признаки дисплазии соединительной ткани сердца (67,74%), и наиболее эффективен для больных с признаками дисплазии соединительной ткани сердца, не имеющих контакта с неблагоприятным производственным фактором (89,19%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При формировании групп риска по раннему развитию асбестоза и пылевого бронхита среди работающих в условиях воздействия пыли хризотил-асбеста следует рассматривать признак ДСТС, выявленные у пациентов в качестве критериев включения. Необходимо использование углубленного обследования данной категории пациентов для своевременной диагностики и коррекции ассоциированной с синдромом ДСТС патологии.
2. Учитывая наибольшую вероятность возникновения первых случаев заболеваний от воздействия неблагоприятного производственного фактора через 5 лет, а массовое формирование диагностических признаков через 10-15 лет работы в этих условиях, необходимо проведение профилактических лечебных мероприятий у работников, начиная с 5 лет стажа, а выведение из неблагоприятных условий труда после 10 лет стажа.
3. При проведении предварительного медицинского осмотра для трудоустройства на производства, связанные с воздействием пыли хризотил-асбеста, и выявлении у обследуемого признаков ДСТС, необходимо дать разъяснения о возможных рисках и негативных последствия для здоровья работника.
4. Для лечения пациентов, имеющих признаки ДСТС, в том числе, контактирующих с пылью хризотил-асбеста, рекомендуется использовать физиотерапевтический комплекс, включающий магнитолазерное воздействие, озоно– и галоаэрозольтерапию.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Нарушения сердечного ритма у больных асбестообусловленными заболеваниями по данным суточного мониторирования ЭКГ / Т.Ю. Обухова, Л.Н. Будкарь, С.В. Кузьмин, Н.Г. Лузина, Е.А. Карпова, И.В. Бугаева // Кардиостим – 2004: тез. докл. VI междун. славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии // Вестник Аритмологии. – 2004. – № 35. – Прил. «С». – С. 10.
- Кардиоваскулярные предикторы профессиональной заболеваемости у лиц, контактирующих с хризотил-асбестом / Т.Ю. Обухова, Л.Н. Будкарь, С.В. Кузьмин, Н.Г. Лузина, И.В. Бугаева, Е.А. Карпова, Л.Г. Терешина // Тез. докл. XIV национ. конгресса, 22-26 июня, 2004. – М., 2004. – С. 460.
- С1 2263522 RU 7 А 61N 5/067, А 61 К33/00. Способ лечения нарушений сердечного ритма у больных хроническим обструктивным бронхитом / Кузьмин С.В., Будкарь Л.Н., Обухова Т.Ю., Лузина Н.Г., Карпова Е.А., Бугаева И.В., Кузнецова Т.Г., Терешина Л.Г., Новикова О. В., Громов А.С., Столяр А.Г. – 2004114521/14; Заявлено – 12.05.04; Опубликовано – 10.11.05; Бюллетень № 31. – 7 с.
- Немедикаментозные технологии реабилитации у больных с асбестообусловленными заболеваниями / Т.Ю. Обухова, Л.Н. Будкарь, С.В. Кузьмин, Е.А. Карпова, Н.Г. Лузина, О.В. Новикова, Н.В. Никитина, И.В. Бугаева // Восстановительная медицина и реабилитация – 2005: матер. II междун. конгресса. – М., 2005. – С. 62.
- Синдром дисплазии соединительной ткани как фактор риска развития профессиональных заболеваний / Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, С.В. Кузьмин, Е.А. Карпова, Т.Ю. Обухова, Л.Г. Терешина, Н.Г. Лузина, Н.В. Никитина // Профессия и здоровье: матер. IV Всеросс. конгресса, 25-27 октября, 2005. – М., 2005. – С. 46-47.
- Влияние вредного стажа на риск развития профессиональной пылевой патологии у лиц, контактирующих с аэрозолями хризотил-асбеста / Т.Ю. Обухова, Л.Н. Будкарь, С.В. Кузьмин, Е.А. Карпова, Н.Г. Лузина, И.В. Бугаева, Н.В. Никитина // Профессия и здоровье: матер. IV Всеросс. конгресса, 25-27 октября, 2005. – М., 2005. – С. 276-277.
- Дифференцированная терапия сочетанной бронхолегочной и сердечно-сосудистой патологии у лиц, контактирующих с хризотил-асбестом. / Т.Ю. Обухова, С.В. Кузьмин, Л.Н. Будкарь, Л.Г. Терешина, Е.А. Карпова, И.В. Бугаева, Н.Г. Лузина, О.В. Новикова, Н.В. Никитина: Пособие для врачей. – Екатеринбург, 2005. – 11 с.
- Влияние сердечно-сосудистой патологии на выживаемость лиц, подвергающихся воздействию пыли хризотил-асбеста / Т.Ю. Обухова, Л.Н. Будкарь, Е.А. Карпова, И.В. Бугаева, Г.М. Тюльканова // Гигиеническая безопасность и здоровье населения в промышленных регионах: матер. Всеросс. науч. -практ. конф. – Екатеринбург, 2006. – С. 135-136.
- Использование магнитолазерного излучения и ультразвуковых колебаний в коррекции нарушений ритма сердечной деятельности / Л.Н. Будкарь, С.В. Кузьмин, В.Ф. Антюфьев, И.В. Бугаева, И.М.Зыков, Л.Г. Терешина, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова, Н.В. Никитина // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: матер. XIV междун. конф. – Ялта-Гурзуф, 2006. – С. 72-74.
- Методы дифференцированной терапии сочетанной бронхолегочной и сердечно-сосудистой патологии у лиц, контактирующих с хризотил-асбестом / Л.Н. Будкарь, Т.Ю. Обухова, С.В. Кузьмин, О.В. Новикова, Е.А. Карпова, Н.Г. Лузина, И.В. Бугаева, Л.Н. Хлебникова, С.С. Соловьянова, Н.В. Никитина // Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни: тез. докл. IX междун. конф., 13-19 мая 2006. – Сочи, 2006. – С. 156-158.
- Кардиоваскулярные предикторы выживаемости работников, подвергающихся воздействию пыли хризотил-асбеста / Т.Ю. Обухова, С.В. Кузьмин, Л.Н. Будкарь, Е.А. Карпова, Н.Г. Лузина, И.В. Бугаева, Н.В. Никитина, Л.Г. Терешина, Г.М. Тюльканова // Профессия и здоровье: матер. V Всеросс. конгресса, 30 октября-2 ноября, 2006. – М., 2006. – С. 233-234.
- Прогностическая значимость дисплазии соединительной ткани в развитии асбестообусловленных заболеваний / Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, С.В. Кузьмин, Е.А. Карпова, Т.Ю. Обухова, О.В. Новикова, Н.Г. Лузина, Н.В. Никитина, Л.Г. Терешина // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: матер. XIV междун. конф. – Ялта-Гурзуф, 2006. – С. 109-110.
- Комплексное физиобальнеолечение в реабилитации больных – рабочих промпредприятий Уральского региона / Л.Г. Терешина, Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова, Т.Г. Кузнецова, Н.Г. Лузина, Н.В. Никитина: тез. докл. VI Всеросс. съезда физиотерапевтов. – СПб., 2006. – С. 64-65.
- Дифференцированная терапия пациентов с сочетанной бронхолёгочной и сердечно-сосудистой патологией / Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, И.М. Зыков, Е.А. Карпова, Т.Ю. Обухова, Л.Г. Терешина, Н.Г. Лузина, Н.В. Никитина // РеаСпоМед 2007: матер. I Всеросс. съезда врачей восстановительной медицины. – М., 2007. – С. 40-41.
- Оценка и немедикаментозная коррекция изменений иммунного статуса у лиц, контактирующих с пылью хризотил-асбеста / Т.Ю. Обухова, Л.Н. Будкарь, Е.А. Карпова, Л.Г. Терешина, И.В. Бугаева // Профессия и здоровье: матер. VII Всеросс. конгресса, Москва, 25-27 ноября, 2008. – М., 2008. – С. 578-580.
- Прогнозирование риска развития профессиональной пылевой патологии у лиц, контактирующих с пылью хризотил-асбеста / С.В. Кузьмин, Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова, Л.Г. Терёшина, Н.Г. Лузина // Медицина труда и промышленная экология. – 2008. – № 12. – С. 36-40.
- Применение принципов хронобиологии в физиотерапии / Л.Г. Терешина, Л.Н. Будкарь, Т.Г. Кузнецова, И.В. Бугаева, Е.А. Карпова, Обухова Т.Ю. // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: матер. XIV междун. конф. – Ялта-Гурзуф, 2008. – С. 70-71.
- С1 2373844 RU 7 А 61N 5/ 0205, 8/08 Способ определения группы риска по раннему развитию асбестоза / С.В. Кузьмин, Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова, Л.Г. Терёшина, А.Г. Столяр – 2008118694/14; Заявлено – 12.05.08; опубликовано – 27.11090; Бюллетень № 33. – 9 с.
- Прогнозирование риска развития профессиональной пылевой патологии у лиц, контактирующих с пылью хризотил-асбеста / С.В. Кузьмин, Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова, Л.Г. Терешина, Н.Г. Лузина // Медицина труда и промышленная экология. – 2008. – № 12. – С. 36-40.
- Кардиоваскулярные предикторы выживаемости работников, подвергающихся воздействию пыли хризотил-асбеста / И.В. Бугаева, Л.Н. Будкарь, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова, Л.Г. Терешина, Г.М. Тюльканова // Медицинская наука и образование Урала. – 2009. – № 1. – С. 9-12.
- Прогнозирование риска развития ряда профессиональных заболеваний с применением математического аппарата теории выживаемости / Л.Н. Будкарь, Л.Г. Терешина, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова // Профессия и здоровье: матер. VIII Всеросс. конгресса, Москва, 25-27 ноября, 2009. – М., 2009. – С.84-85.
- Еще раз о дозозависимом эффекте и других факторах риска развития пылевой патологии / Л.Н. Будкарь, Л.Г. Терешина, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова // Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы: матер. Всероссс. науч.-практ. конф., Екатеринбург, 28-30 октября, 2009. – Екатеринбург, 2009. – С. 242-246.
- Сопутствующая сердечно-сосудистая патология заболеваниям органов дыхания / Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова // Восстановительная медицина в реабилитации профессиональных и производственно обусловленных заболеваниях / Под ред. И.Е. Оранского, Е.И. Лихачевой, С.В. Кузьмина: монография. – Екатеринбург, 2009. – С. 86-98.
- Немедикаментозная коррекция изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем у лиц, контактирующих с пылью хризотил-асбеста / Т.Ю. Обухова, И.В. Бугаева, Е.А. Карпова, Л.Г. Терешина, Л.Н. Будкарь // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечеб. физич. культуры. – 2009. – № 1. – С. 13-17.
- Прогнозирование риска развития пылевой патологии / Л.Н. Будкарь, Л.Г. Терешина, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова // Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы: матер. Всеросс. науч.-практ. конф., Екатеринбург, 28-30 октября, 2009. – Екатеринбург, 2009. – С. 238-242.
- Использование метода построения таблиц жизни для прогнозирования риска развития профессиональной патологии / Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, Л.Г. Терешина, А.Г. Столяр, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова // Здоровье населения и среда обитания. – 2009. – №12. – С. 35-39.
- Математический анализ влияния факторов риска на развитие профессиональных заболеваний органов дыхания / Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, Л.Г. Терешина, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова, О.Г. Шмонина // Медицина труда и промышленная экология. – 2010. – № 2. – С. 9-12.
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
| АГ | артериальная гипертензия |
| ВОЗ | Всемирная Организация Здравоохранения |
| ДЛА | давление в легочной артерии |
| ДН | дыхательная недостаточность |
| ДСТ | дисплазия соединительной ткани |
| ЕМНЦ | Федеральное государственное учреждение науки «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора |
| ЖЕЛ | жизненная емкость легких |
| ИБС | ишемическая болезнь сердца |
| ИМ | инфаркт миокарда |
| НМК | нарушение мозгового кровообращения |
| НК | нарушение кровообращения |
| ПДК | предельно допустимая концентрация |
| ПМК | пролапс митрального клапана |
| СРРЖ | синдром ранней реполяризации желудочков |
| ФВД | функция внешнего дыхания |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ЦИК | циркулирующие иммунные комплексы |
| ЭКГ | электрокардиография |
КАРПОВА
ЕЛЕНА АНДРЕЕВНА
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ДИСПЛАЗИИ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ
ТКАНИ СЕРДЦА В РАЗВИТИИ АСБЕСТООБУСЛОВЛЕННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
14.02.01 – гигиена
14.01.04 – внутренние болезни
Подписано в печать 25.11.2010
Усл. печ. л. 1,0 Бумага госзнак №1
Тираж 100 экз. Заказ ____
Отпечатано в типографии «Альфа»
620014, Екатеринбург, ул. Добролюбова, 6
