Коррекция агрегационных свойств тромбоцитов и эндотелиальной дисфункции в лечении геморроя
На правах рукописи
СОТНИКОВА
Виктория Александровна
КОРРЕКЦИЯ АГРЕГАЦИОННЫХ СВОЙСТВ ТРОМБОЦИТОВ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ГЕМОРРОЯ
Специальность 14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Стойко Юрий Михайлович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Благодарный Леонид Алексеевич,
ФГУ «Государственный научный центр колопроктологии Росмедтехнологий»;
доктор медицинских наук, профессор
Батрашов Владимир Алексеевич,
ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России
Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко.
Защита диссертации состоится «21» января 2011 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65).
Автореферат разослан «20» декабря 2010 г.
Ученый секретарь совета по защите докторских и
кандидатских диссертаций
доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АДФ – аденозиндифосфат
АТФ – аденозинтрифосфат
ФЛП – флебопротекторные лекарственные препараты
МФФ – микронизированная флаваноидная фракция
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
t-PA- тканевый активатор плазминогена
ФВ – фактор Виллебранда
ФАТ – функциональная активность тромбоцитов
ВАТ – время активации тромбоцитов
СА – скорость агрегации
СтД – степень дезагрегации
СД – скорость дезагрегации
sVCAM-1 (solube vascular cellular molecula) – молекула адгезии сосудистого эндотелия I типа
ЦЭК – циркулирующие эндотелиальные клетки
ЭЗВД – эндотелийзависимая вазодилатация
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность проблемы
Современный прогресс фундаментальных медицинских дисциплин, начавшийся в последние десятилетия XX в., значительно обогатил и расширил научные знания по вопросам этиологии и патогенеза целого ряда заболеваний. Особую актуальность в свете рассматриваемой проблемы приобретает такое заболевание, как геморрой. В его этиологический комплекс входят все состояния, попадающие под категорию «болезней цивилизации и образа жизни» (Г. И. Воробьев, Ю. А. Шелыгин, Л. А. Благодарный, 2010; H. H. Bruch, 2001; Н. Villalba, 2007). Тем не менее, деликатность проблемы приводит к тому, что пациенты слишком поздно обращаются к проктологу, это влияет на качество жизни и повышает вероятность развития осложнений заболевания.
В развитии «болезней цивилизации» и «болезней образа жизни» решающая роль принадлежит нарушениям микроциркуляции. Ведущими звеньями развития патологических микроциркуляторных процессов являются дисфункция эндотелия и изменения гемореологических свойств крови локального и системного характера (Д. В. Черкашин, 2007). Снижение скорости кровотока в кавернозных тельцах ведет к сладжированию, локальной гипоксии и вторичному повреждению эндотелиоцитов, что, в свою очередь, обусловливает запуск тромбообразования.
Анализ мировой литературы показал, что в настоящее время насчитывается небольшое число работ, посвященных оценке состояния микроциркуляторного звена системы гемостаза (функциональных свойств тромбоцитов) и функции эндотелия у больных геморроем. Создается достаточно нечеткое представление о механизмах развития геморроя, в частности, не ясны роль эндотелиальной дисфункции и особенности «функционального» поведения тромбоцитов. Изменения показателей функции эндотелия являются ранними признаками микроциркуляторных нарушений, в том числе и при геморрое (В. С. Савельев, 1995; В. А. Петухов, 2008; G. Rinaldi, D. Bohr, 1989; R. Minor Et al., 1990).
Нестабильность функционирования системы гемостаза и эндотелиальной выстилки при геморрое может определять клинику, характер течения и исход заболевания. Уточнение патогенетических механизмов данного заболевания с позиции изучения маркеров эндотелиальной дисфункции и функциональных показателей тромбоцитарного звена гемостаза повысит эффективность лечения. Существование широкого спектра препаратов, корректирующих нарушения системы гемостаза, позволит влиять на течение острых форм геморроя и послеоперационного периода после геморроидэктомии.
Цель исследования – изучить функцию эндотелия и гемореологические параметры крови у больных с различными формами геморроя, оценить их значимость в механизмах развития заболевания для выработки адекватной, патогенетически обоснованной лечебной тактики.
Для достижения поставленной цели в диссертации решаются следующие задачи:
1) изучить нарушения агрегационной и адгезивной активности тромбоцитов и функции эндотелия у больных геморроем;
2) оценить изменения функциональных свойств тромбоцитов и эндотелия у больных с острыми формами геморроя на фоне терапии флавоноидами;
3) оценить изменения агрегационной и адгезивной активности тромбоцитов и провести сравнительный анализ показателей гемореологических свойств крови у больных с хронической формой геморроя при хирургическом и комбинированном видах лечения;
4) оценить изменения функции эндотелия и провести сравнительный анализ данных у больных с хронической формой геморроя при хирургическом и комбинированном видах лечения;
5) оптимизировать алгоритм лечения больных геморроем с использованием патогенетически обоснованных средств медикаментозной коррекции.
Научная новизна работы
Впервые проведено комплексное изучение функции эндотелия и показателей функциональной активности тромбоцитов у больных с геморроем. Выявлены нарушения агрегационных и адгезивных свойств тромбоцитов и признаки дисфункции эндотелия у больных хронической и острой формами геморроя.
Установлено, что у больных с острой формой геморроя нарушения микроциркуляторного звена системы гемостаза проявляются преимущественным снижением способности тромбоцитов к агрегации. У пациентов с хронической формой геморроя нарушения микроциркуляторного звена системы гемостаза также проявляются нарушением агрегационной способности тромбоцитов.
Впервые изучена функция эндотелия у больных геморроем. Отмечено проявление значительно выраженной дисфункции эндотелия у больных с острой и хронической формами заболевания. Уточнены механизмы развития геморроя. Патогенетически обосновано применение флеботропных лекарственных препаратов (ФЛП), в частности, микронизированной флаваноидной фракции (МФФ) при остром геморрое и после выполнения геморроидэктомии. Доказана высокая эффективность комбинированного лечения при хронической форме геморроя и монотерапии флавоноидами при острой форме геморроя.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволило уточнить роль эндотелиальной дисфункции в развитии геморроя, оценить гемореологические свойства крови при геморрое, определить динамику показателей эндотелиальной дисфункции и агрегационной способности тромбоцитов на фоне приема флебопротекторов при острой форме и в послеоперационном периоде при хронической форме геморроя.
Положения, выносимые на защиту
1. При острой и хронической формах геморроя отмечается дисфункция эндотелия и гемореологические нарушения, что подтверждает роль эндотелия в развитии заболевания.
2. Применение флеботропных лекарственных препаратов при остром геморрое приводит к нормализации функции эндотелия.
3. Прием флебопротекторов в послеоперационном периоде ведет к более интенсивному и видимому улучшению функциональных характеристик эндотелия и тромбоцитов.
4. Системная терапия флеботропными лекарственными препаратами является перспективным направлением совершенствования медикаментозной коррекции при острой форме геморроя и в послеоперационном периоде при хронической его форме.
Реализация результатов исследования
Научные и практические рекомендации внедрены в лечебный и учебный процессы на кафедре хирургии Института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России.
Апробация диссертации
Апробация работы состоялась на межкафедральном заседании института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н. И. Пирогова» Минздравсоцразвития России (протокол № 11 от «19» ноября 2010 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано семь научных работ, в том числе четыре статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 24 рисунками и шестью таблицами. Библиографический указатель включает 82 работы на русском и 145 на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы и методы исследования
В основу настоящего исследования положены данные о 101 больном. С целью изучения эндотелиальной дисфункции и функциональных свойств тромбоцитов все пациенты были разделены на три группы: I группа (n=11) – пациенты с острой формой геморроя, которым проводили комплексную консервативную терапию, включающую флебопротекторы; II группа (n=65) – пациенты с хронической формой геморроя III–IV стадии, которым выполняли только оперативное вмешательство; III группа (n=25) – пациенты, которым в послеоперационном периоде проводили терапию флеботропными лекарственными препаратами (ФЛП). Применялась следующая схема приема ФЛП, в частности МФФ: первые четыре дня заболевания (после операции) доза препарата составляла шесть таблеток в сутки, затем в течение трех дней по четыре таблетки в сутки, затем по одной таблетке два раза в день. Группы были полностью сопоставимы по основным критериям: полу, возрасту, стадии заболевания (для II–III групп). Кроме того, группы достоверно не различались по частоте основных сопутствующих заболеваний органов и систем органов, также не было достоверных различий по частоте употребления лицами кофеина и никотина.
Средний возраст пациентов первой группы составил 40±11 лет, второй группы – 45±10 лет, третьей группы – 46±13 лет. У большинства пациентов с хронической формой геморроя диагностирована III стадия заболевания, согласно общепринятой классификации Государственного научного центра колопроктологии.
Оценку эндотелиальной функции и гемореологических показателей крови проводили перед и на 7-10 сутки после лечения.
Для непрямой оценки дисфункции эндотелия применяли ультразвуковой метод, наиболее широко используемый в настоящее время – пробу с реактивной гиперемией. Для определения эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии (ЭЗВД) использовали аппарат LOGIQ BOOK Bock XP (General Electric Medical Systems, Германия). Нормальной реакцией плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией считали ее дилатацию более чем на 10 % от исходного диаметра и показатель дисфункции менее 10 %.
Лабораторные исследования функции эндотелия включали определение циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК) по методу Hladovec J. При нормальной функции эндотелия количество ЦЭК находится в пределах 0-4х104\л. Концентрации маркеров эндотелиальной дисфункции (Р-, Е-селектинов, молекулы адгезии сосудистого эндотелия I типа (sVCAM-1), тканевого активатора плазминогена (t-PA), эндотелина-1, фактора Виллебранда (ФВ)) определяли методом иммуноферментного анализа с использованием наборов фирмы Bender MedSystems (Австрия) и Biomedica (Канада).
Функциональные характеристики тромбоцитов – скорость агрегации (СА), скорость дезагрегации (СД), степень дезагрегации (СтД), функциональную активность тромбоцитов (ФАТ), время активности тромбоцитов (ВАТ) – определяли на агрегометре SOLAR AP 2110 (Беларусь).
Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием пакета программ BioStat 2008. Результаты представлены в виде средней арифметической значения и ее среднеквадратичного отклонения (M±). Для оценки достоверности различий между зависимыми переменными (до и после лечения) при ненормальном распределении выборки использовали непараметрический критерий – критерий Вилкоксона. Различия считали достоверными при уровне значимости р0,05.
Результаты исследования
Непрямую (инструментальную) оценку дисфункции эндотелия провели у 51 пациента, страдающего геморроем (50,5 %). Из них, в 40% наблюдений была хроническая форма, а в 10% случаев – острая форма. При анализе результатов пробы с реактивной гиперемией выраженная эндотелиальная дисфункция отмечалась во всех трех группах. В группе пациентов с острым геморроем на фоне проводимого лечения с включением ФЛП происходила нормализация показателей ЭЗВД плечевой артерии (рисунок 1) (р<0,05).
Рисунок 1. Результаты пробы с реактивной гиперемией у пациентов с острым геморроем
Интенсивность прироста значения ЭЗВД плечевой артерии в послеоперационном периоде была выше в группе пациентов с хронической формой геморроя, получавших МФФ, и, в данном случае, она носила достоверный характер (рисунок 2).
Рисунок 2. Результаты пробы с реактивной гиперемией у пациентов II и III групп
У 32-х пациентов (31,7 %) определяли циркулирующие эндотелиальные клетки, среди них у 8 пациентов с острой формой геморроя.
Проведенный сравнительный анализ изменений уровня эндотелиемии до и после лечения позволил заключить, что в I группе пациентов происходило достоверно значимое снижение концентрации десквамированных эндотелиоцитов через 7 дней после начала приема МФФ (рисунок 3, где p<0,05).
Рисунок 3. Результаты определения количества ЦЭК (кл.х104\л) у пациентов I группы
В то же время, в обеих группах больных с хроническим геморроем, статистически достоверных колебаний циркулирующих эндотелиальных клеток не отмечено (рисунок 4).
Рисунок 4. Результаты определения количества ЦЭК (кл.х104\л) у пациентов II и III групп
У 20 пациентов (19,8 %) с хронической формой геморроя проводили определение маркеров эндотелиальной дисфункции в крови.
Анализ полученных результатов оценки уровня биологически активных веществ – маркеров эндотелиальной дисфункции – показал, что концентрация sVCAM-1 в группе пациентов, получавших ФЛП в послеоперационном периоде, достоверно снижается, в то время как во II группе эти изменения не выявлены (рисунок 5).
Рисунок 5. Результаты оценки концентрации молекулы адгезии sVCAM-1 у пациентов II и III групп
Уровень Р-селектина статистически достоверно снижался в послеоперационном периоде лишь у пациентов III группы (рисунок 6).
Рисунок 6. Результаты оценки концентрации Р-селектина у пациентов II и III групп
В обеих группах пациентов с хронической формой геморроя в послеоперационном периоде нами не отмечены достоверные колебания концентраций Е-селектина (рисунок 7).
Рисунок 7. Результаты оценки концентрации Е-селектина у пациентов II и III групп
Данные иммуноферментного анализа по определению концентраций тканевого активатора плазминогена не продемонстрировали статистически значимых изменений этого маркера дисфункции эндотелия в обеих группах (рисунок 8).
Рисунок 8. Результаты оценки концентрации t-PA у пациентов II и III групп
В равной степени это касалось и результатов определения уровня эндотелина-1, который не претерпевал статистически значимых изменений в обеих группах в послеоперационном периоде (рисунок 9).
Рисунок 9. Результаты оценки концентрации эндотелина-1 у пациентов II и III групп
Концентрация фактора Виллебранда (ФВ) в послеоперационном периоде как в группе пациентов, которые не принимали ФЛП, так и в группе больных, которым проводилась системная терапия МФФ, статистически достоверно снижалась. Причем во II группе это снижение происходило в пределах нормальных величин (в норме уровень ФВ равен 50-172%), а в III группе происходила нормализация этого маркера эндотелиальной дисфункции (рисунок 10, где p<0,05).
Рисунок 10. Результаты оценки концентрации ФВ (%) у пациентов II и III групп
Показатели функциональной активности тромбоцитов у исследуемых пациентов являлись важным критерием оценки гемореологических свойств крови на фоне лечения. Функциональные свойства тромбоцитов исследованы у 59 пациентов (50,4 %), из них у 10 пациентов с острым (9,9 %) и у 49 больных с хроническим геморроем (48,5 %).
У пациентов с острой формой геморроя на фоне проводимой терапии такие показатели, как время активности и функциональная активность тромбоцитов не претерпевали статистически значимых изменений (рисунки 11, 12).
Рисунок 11. Результаты оценки ФАТ (в %) у пациентов с острым геморроем
Рисунок 12. Результаты оценки ВАТ (сек) у пациентов с острым геморроем
Во II и III группах пациентов перед операцией показатели функциональной активности тромбоцитов не отличались от нормы: СА = 40,5±6,5х10-3 ед.экст./мин., СД =14,5±0,5х10-3 ед.экст./мин., Стд = 78,5±0,5 %. После операции в обеих группах отмечается статистически достоверное снижение этих показателей: во II группе СА =27,8±0,65х10-3 ед. экст./мин., СД =6,6±0,7х10-3 ед.экст./мин., Стд =40,4±1,7 %; в III группе СА = 35,8±2,6х10-3 ед.экст./мин., СД = 8,7±0,2х10-3 ед.экст./мин., Стд = 50,3±2,3 %. Таким образом, снижение показателей наиболее выражено в группе пациентов, не получавших в послеоперационном периоде МФФ. Последнее может свидетельствовать об «управлении» ФЛП гемореологическими свойствами крови, с развитием контролируемых изменений функциональной активности тромбоцитов после хирургической агрессии (рисунок 13).
Рисунок 13. Результаты оценки гемореологических изменений у пациентов II и III групп
Функциональная активность тромбоцитов во II и III группах в послеоперационном периоде статистически достоверно не изменилась: ФАТ до операции 26,67±16,49% и 32,37±14,85%, после операции – 27,23±11,7% и 44,47±22,13% соответственно (рисунок 14).
Рисунок 14. Результаты оценки ФАТ (%) у пациентов II и III групп
В то же время, ВАТ тромбоцитов, в группе пациентов принимавших после операции МФФ, достоверно увеличивалось, и не менялось у пациентов II группы (рисунок 15).
Рисунок 15. Результаты оценки ВАТ (сек) у пациентов II и III групп
Функциональная активность и время активации тромбоцитов у пациентов с хронической формой геморроя в обеих группах были значительно снижены в сравнении с нормой. После операции выявлена тенденция к нормализации времени активации тромбоцитов в группе пациентов, получавших МФФ, что не отмечено во II группе.
Полученные результаты свидетельствуют, что у больных геморроем развивается эндотелиальная дисфункция, подтверждаемая как прямыми методами оценки, так и на основании пробы с созданием условий эндотелийзависимого физического фактора – компрессии. Значения показателей функциональных характеристик тромбоцитов (функциональной активности, времени активации тромбоцитов) у больных геморроем также были отклонены от нормальных величин.
В нашем исследовании при приеме флеботропных лекарственных препаратов в группе пациентов с острой формой заболевания и в группе пациентов с хронической формой геморроя по данным лабораторно-инструментальной оценки зарегистрированы изменения, свидетельствующие об улучшении функционального состояния эндотелия. Следует подчеркнуть, что при сравнении групп пациентов с хронической формой геморроя достоверное улучшение показателей эндотелиальной функции наблюдалась именно при приеме ФЛП. Использование МФФ у больных с хроническим геморроем в послеоперационном периоде позволяет контролировать динамику гемореологических показателей.
Все это позволяет расширить представления о развитии геморроя с позиций общих механизмов микроциркуляторных нарушений, и, кроме того, открывает новые возможности фармакотерапии острых и хронических форм геморроя.
ВЫВОДЫ
1. Нарушение агрегационных и адгезивных свойств тромбоцитов у пациентов с острым геморроем характеризует выраженность воспалительного процесса, однако, наиболее чувствительным маркером воспаления является эндотелиальная дисфункция, что свидетельствует о ее ведущей роли в развитии микроциркуляторных нарушений при геморрое.
2. Включение в комплекс консервативной терапии у пациентов с острым геморроем флеботропных лекарственных препаратов на основе микронизированной флаваноидной фракции, позволяет нормализовать гемореологию крови, устранить микроциркуляторные расстройства и нормализовать эндотелиальную функцию.
3. У больных с хронической формой геморроя, после хирургического лечения, изменения агрегационных и адгезивных свойств тромбоцитов соответствовали изменениям, развивающимся при воспалительной реакции. У пациентов, получавших в послеоперационном периоде флеботропные лекарственные препараты, в меньшей мере имело место отклонение от нормальных значений.
4. Изменения функции эндотелия на основании эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии, маркеров эндотелиальной дисфункции (Р-селектин, фактор Виллебранда, sVCAM-1), в группе пациентов, которым в послеоперационном периоде проводилась флеботропная лекарственная терапия, свидетельствовали об ее улучшении.
5. Применение модифицированной флаваноидной фракции при различных формах геморроя позволяет купировать воспалительный процесс, эффективно воздействовать на кровотечения из геморроидальных узлов, улучшить качество жизни больных геморроем, а также осуществлять профилактические аспекты обострения заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При оценке степени выраженности микроциркуляторных и воспалительных изменений, существенным показателем являются маркеры эндотелиальной дисфункции и функциональной активности тромбоцитов.
2. Показатель дисфункции эндотелия перспективно использовать для контроля эффективности флеботропной лекарственной терапии острого геморроя и в послеоперационном периоде у пациентов с хроническим геморроем III-IV стадий.
3. Включение в комплекс консервативной терапии у пациентов с острым геморроем, а также в послеоперационном периоде после геморроидэктомии ФЛП, в частности, микронизированной флаваноидной фракции, позволяет нормализовать гемореологию крови, устранить микроциркуляторные расстройства и нормализовать эндотелиальную функцию.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Патогенетические аспекты консервативной терапии геморроя / Ю.М. Стойко, Н.Н. Крылов, В.А. Сотникова // Колопроктология.- 2006. - № 2 (16). - C. 48-52.
- Патогенетическое обоснование эффективности применения детралекса у больных острыми формами геморроя / Ю.М. Стойко, В.А. Сотникова // Колопроктология. - 2008. -№ 4 (26). - C. 13-17.
- Клинико-лабораторная оценка гемореологических свойств крови и эндотелиальной дисфункции при геморрое / Ю.Л.Шевченко, Ю.М.Стойко, В.А.Сотникова, С.И.Трифонов, Т.С.Кулаева, А.Н.Никитина // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2010. - № 3 (35). - С. 61-64.
- Клинико-лабораторная оценка гемореологических свойств крови и эндотелиальной дисфункции при геморрое / Ю.М.Стойко, В.А.Сотникова, С.И.Трифонов, Т.С.Кулаева // Материалы VI международной научно-практической конференции: «Дисфункция эндотелия: экспериментальные и клинические исследования». – Витебск, 2010. - C. 171-174.
- Клиническое значение оценки функции эндотелия и гемореологических свойств крови при геморрое / Ю.Л.Шевченко, Ю.М.Стойко, П.С.Ветшев, А.Л.Левчук, В.А.Сотникова // Материалы Второй международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии» - Москва, 2009. - С. 63.
- Гемореологические свойства крови и дисфункция эндотелия при геморрое / Ю.Л.Шевченко, Ю.М.Стойко, В.А.Сотникова, С.И.Трифонов, Т.С.Кулаева // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2010. - Т.5, №4. - С. 57-61.
- Патогенетический выбор эффективного лечения пациентов с геморроем / Ю.М.Стойко, В.А.Сотникова // Consilium Medicum Хирургия. - 2010. -№ 1. - С. 28-33.
