Клинические особенности и молекулярно-генетические факторы осложненного течения урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин.

На правах рукописи

ПОПОВ ДЕНИС ВАСИЛЬЕВИЧ

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У МУЖЧИН.

14.01.10. – кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2013 г.

Работа выполнена в отделе инфекций, передаваемых половым путем, и в отделе лабораторной диагностики инфекций, передаваемых половым путем, и болезней кожи Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

доцент Рахматулина Маргарита Рафиковна

Научный консультант:

Доктор медицинских наук Фриго Наталья Владиславовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Дубенский Валерий Викторович

профессор, заведующий кафедрой

дерматовенерологии ГБОУ ВПО

«Тверская ГМА» Минздрава России

Доктор медицинских наук, Халдин Алексей Анатольевич

профессор, главный медицинский

советник ООО «Биоинтер»

Ведущее научное учреждение:

Российский Университет Дружбы Народов, г. Москва

Защита диссертации состоится «__»_____________2013 года на Заседании Диссертационного совета (Д 208.115.01) при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д.3, стр. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России

Автореферат разослан «__»________2013 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Карамова Арфеня Эдуардовна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Урогенитальный хламидиоз является широко распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП). В мире ежегодно выявляется более 90 млн. новых случаев инфицирования C. trachomatis, из них более 4 миллионов приходится на США и около 5,5 миллионов на Европу (Moss T.R., 2001).

В группе риска инфицирования хламидийной инфекцией находятся в основном молодые люди. При этом распространенность заболевания в популяционной группе лиц в возрасте 18 - 25 лет на 60% выше в сравнении с другими возрастными группами (Kohl K.S., 2003; Pimenta, 2003).

У мужчин заболевание, как правило, характеризуется малосимптомным или бессимптомным течением, что приводит к несвоевременному обращению больного за медицинской помощью и, как следствие, к развитию серьезных осложнений со стороны репродуктивной системы: орхитам, эпидидимитам, паховой лимфаденопатии, бесплодию.

До сих пор не существует однозначного мнения о роли хламидийной инфекции в развитии простатита, что во многом объясняется трудностями идентификации возбудителя в ткани предстательной железы. Однако ряд научных работ демонстрирует, что сперма и секрет предстательной железы содержат возбудителя хламидийной инфекции у пациентов с отрицательными результатами проб, взятых из уретры (Corradi G, Konkoly Thege M, 1995; Gdoura R, Daoudi F, 2001; Ostaszewska-Puchalska I, Zdrodowska-Stefanow B, 2004). В исследовании Skerk V, Schonwald S. (2002) у 39,5% пациентов с хроническим простатитом удалось идентифицировать C.trachomatis в порции мочи, полученной после массажа предстательной железы, в то время как при исследовании первой порции мочи был получен отрицательный результат культурального исследования на C.trachomatis. По данным отечественных исследователей, С.trachomatis является этиологическим агентом хронического простатита у 39,5-47,8% больных (Молочков В.А., 1998; Гомберг М. А., Ковалык В. П., 2002; Сафина О. Н., 2003; Валиева С. А. и др., 2005).

Известно, что развитие осложнений урогенитального хламидиоза может быть обусловлено генетически детерминированными факторами, зависящими от организма человека. В последние годы исследователями изучается роль генетических факторов организма человека в развитии предрасположенности к заболеваниям и вариантам их клинического течения. Большое внимание уделяется изучению иммунорегуляторных генов, которые кодируют медиаторы иммунного ответа и межклеточного взаимодействия – цитокины.

Ключевым провоспалительным цитокином с широким спектром биологических функций является TNF. Полиморфизм в промоторной области гена TNF (позиция -308G > A) может быть ассоциирован с повышенной продукцией цитокина, которая приводит к резко выраженной воспалительной реакции, что оказывает влияние на течение различных заболеваний (Pacheco AG, Cardoso CC, 2008).

В гене IL10 также охарактеризовано несколько полиморфизмов (IL10 1082 A/G, 819 C/T, и 592 C/A), которые могут быть ассоциированы с клиническими проявлениями хламидийной инфекции. По данным современных исследователей, индивидуальный полиморфизм IL-10 приводит различному характеру течения аутоиммунных, иммунносупрессивных и воспалительных процессов (hman H., 2006; Couper KN, 2008; hman H., 2009).

Представляется перспективным изучение ассоциации полиморфизмов гена MBL2, кодирующего белок MBL (mannose binding lectin), который является важным фактором врожденного иммунитета. В исследовании Sziller I. (2007) было продемонстрировано, что полиморфизмы в гене MBL2 могут быть ассоциированы с повышенным риском развития повреждений маточных труб у женщин с урогенитальной хламидийной инфекцией.

В соответствии с имеющимися литературными данными, выявлена взаимосвязь IFN-gamma +874 (А аллель) с неполным выздоровлением при внутриклеточных инфекциях. Установлено, что низкая выработка IFN-gamma ассоциирована с выраженной воспалительной реакцией и развитием фиброза (Moss T.R., 2001).

Одним из важных цитокинов воспаления является и IL-6, который индуцирует синтез белков острой фазы. В исследовании hman H. (2009) было установлено, что генотип СС в положении -174 гена IL-6, предопределяющий его низкую продукцию, статистически чаще встречается при вторичном бесплодии у лиц, инфицированных хламидиями.

Несмотря на проведенные исследования, до настоящего времени полностью не определен спектр генов, кодирующих цитокины и оказывающих значимое влияние на возможность развития осложненных форм урогенитальных инфекционных заболеваний. В связи с этим для успешного прогнозирования тяжести течения и риска развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин требуется дальнейшее изучение роли генов, кодирующих про- и противовоспалительные цитокины.

Цель исследования. Разработка персонализированного подхода к ведению мужчин с урогенитальной хламидийной инфекцией на основании изучения молекулярно-генетических факторов риска развития осложнений заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить современные эпидемиологические особенности урогенитальной хламидийной инфекции и определить частоту выявляемости неосложненных и осложненных форм заболевания в общей структуре инфекционной патологии мочеполовой системы у мужчин.
2. Изучить современное клиническое течение неосложненных и осложненных форм урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин.
3. Изучить роль генетической предрасположенности (полиморфизмов генов цитокинов TNF, IL10, IFN-gamma, IL-6 и гена белка MBL2) в развитии осложнений урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин.
4. Разработать алгоритм ведения мужчин с урогенитальной хламидийной инфекцией, основанный на использовании метода молекулярной диагностики индивидуального генетического риска развития осложнений заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

I положение. Распространение урогенитальной хламидийной инфекции остается на сегодняшний день актуальной проблемой вследствие высоких показателей заболеваемости и отсутствия выраженной динамики к снижению частоты выявления неосложненных и осложненных форм заболевания.

II положение. Современное клиническое течение неосложненных и осложненных форм урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин не имеет специфических симптомов и характеризуется дизурическими расстройствами и уретральными выделениями. Вне зависимости от наличия или отсутствия осложнений урогенитальная хламидийная инфекция у мужчин сопровождается низким и средним уровнем лейкоцитоза в уретре.

III положение. Молекулярным предиктором осложненного клинического течения урогенитального хламидиоза у мужчин является генотип СС гена IL-6 в положении -174. Молекулярным предиктором неосложненного клинического течения урогенитального хламидиоза у мужчин является генотип GC гена IL-6 в положении -174.

IV положение. Алгоритм ведения мужчин больных урогенитальной хламидийной инфекцией заключается в выборе дифференцированной тактики обследования и лечения пациентов в зависимости от выявления молекулярного предиктора осложненного или неосложненного течения урогенитального хламидиоза.

Научная новизна.

Изучена динамика заболеваемости урогенитальной хламидийной инфекцией в Российской Федерации с 2006 по 2011 годы, при этом за исследуемый период у мужчин установлен высокий уровень заболеваемости с незначительной тенденцией к снижению ее показателей (с 77 случаев до 56 случаев на 100000 населения соответственно), в том числе, осложненными формами заболевания (с 6,1 случаев до 5,6 случаев на 100000 населения соответственно). Установлено, что в 2011 году осложненные формы урогенитальной хламидийной инфекции в общей структуре заболеваемости хламидиозом у мужчин составили 10%, что незначительно отличалось от показателей среди женского населения (14,9%).

В результате собственных исследований установлено, что C. trachomatis как возбудитель инфекционного процесса выявляется у 10,5% мужчин больных уретритом и у 34,5% мужчин больных простатитом.

Изучено современное клиническое течение урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин, при этом не установлено достоверных различий между частотой выявления субъективных симптомов заболевания у больных неосложненными и осложненными формами хламидиоза (р>0,05). Продемонстрировано, что инфекционный процесс характеризуется низким (17,5%) и средним (45,0%) уровнем лейкоцитоза в уретре, при этом у 30,0% больных урогенитальной хламидийной инфекцией (как неосложненными, так и осложненными формами) уровень полиморфноядерных лейкоцитов в уретре находится в пределах нормы.

Впервые с использованием молекулярно-генетических методов исследования изучена роль полиморфизмов генов, кодирующих цитокины TNFa, IL10, MBL2, IFN-gamma и IL-6 в развитии осложнений урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин, при этом установлена достоверная ассоциация генотипа IL6*-174 С/С с осложненным течением заболевания (OR= 5.02 ± 1.55; 2= 29.066; p<0,001) и достоверная ассоциация генотипа IL6*-174 C/G  с неосложненным течением заболевания (OR = 0.20±0.068; 2= 24.4; р<0,001).

Впервые разработан алгоритм ведения мужчин с урогенитальной хламидийной инфекцией, основанный на использовании метода молекулярной диагностики индивидуального генетического риска развития осложнений заболевания и заключающийся в выборе дифференцированной тактики обследования и лечения пациентов в зависимости от выявления молекулярного предиктора осложненного или неосложненного течения урогенитального хламидиоза.

Практическая значимость.

Результаты проведенного исследования использованы при разработке технического задания на создание «Изделия медицинского назначения для оценки индивидуального генетического риска развития нарушений репродуктивной функции, ассоциированных с урогенитальной хламидийной инфекцией, у человека» путем определения генотипа СC в позиции -174 гена IL6 с помощью полимеразной цепной реакции в формате «реального времени» (ПЦР-РВ).

Использование алгоритма ведения мужчин с урогенитальной хламидийной инфекцией, разработанного на основании метода молекулярной диагностики индивидуального генетического риска развития осложнений заболевания, позволит персонализировать подход к ведению пациентов с хламидийной инфекцией, повысить эффективность лечебно-диагностических мероприятий и снизить экономические затраты на обследование и лечение пациентов с осложненными формами урогенитальной хламидийной инфекции.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы Консультативно-диагностического центра ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России.

Полученные результаты диссертационного исследования включены в учебный процесс кафедры дерматовенерологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» и кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии терапевтического факультета ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования».

Разработан патент «Способ молекулярной диагностики генетического риска развития нарушений репродуктивной функции, ассоциированных с урогенитальной хламидийной инфекцией у человека» (Заявка на патент №2012141489; приоритет от 28.09.2012 г).

Апробация работы.

Результаты проведенного исследования доложены на:

1. XII Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, июнь, 2012 г.)
2. 27th IUSTI Conference (Antalya, September, 2012).

По материалам диссертационной работы опубликовано 6 печатных работ, из них в рецензируемых научных изданиях – 5.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание методов исследования, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, заключение, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 120 источников, в том числе 36 отечественных и 84 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

С целью изучения динамики уровня заболеваемости неосложненными и осложненными формами урогенитальной хламидийной инфекцией проведен анализ показателей заболеваемости мужского и женского населения Российской Федерации за период с 2006 по 2011 годы на основании данных отчетных форм федерального государственного статистического наблюдения №9 «Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковых кожных заболеваний и чесоткой», а также статистических сборников и материалов «Заболеваемость, ресурсы и деятельность дерматовенерологических учреждений» 1999-2010 годы.

В период с мая 2011 года по сентябрь 2012 года проведено клинико-лабораторное обследование 528 мужчин в возрасте от 18 до 45 лет, обратившихся в Консультативно-диагностический центр ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России с жалобами со стороны мочеполовой системы и с целью профилактического обследования. В исследование было включено 60 мужчин в возрасте от 18 до 45 лет, которые были разделены на основную группу - 40 (66,7%) мужчин с урогенитальной хламидийной инфекцией (I группа - 20 мужчин с урогенитальной хламидийной инфекцией нижних отделов мочеполового тракта, II группа - 20 мужчин с осложненными формами урогенитальной хламидийной инфекции) и группу сравнения (III группа) - 20 мужчин, не имевших клинических и лабораторных признаков ИППП и воспалительных заболеваний урогенитального тракта.

Обследование включало в себя изучение жалоб и анамнестических данных пациентов, в том числе данных сексуального и урологического анамнеза. Клиническое обследование включало осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, лимфатических узлов паховой области, оценку состояния наружных половых органов. Всем пациентам проводилось пальпаторное исследование предстательной железы.

Комплекс лабораторных исследований включал в себя проведение микроскопического и культурального исследований клинического материала, полученного из уретры и предстательной железы для идентификации патогенных (N. gonorrhоeae, T. vaginalis) и условно-патогенных микроорганизмов. Идентификации C. trachomatis, M. genitalium, вирусов простого герпеса 1 и 2 типов и вирусов папилломы человека проводилась методом ПЦР.

Исследование предстательной железы и органов мошонки проводили методом УЗИ (TECHNOS MPX).

Исследование полиморфизмов изучаемых генов (TNFa, IL10, MBL2, IFN-gamma и IL-6) осуществляли мультиплексным молекулярно-генетическим методом SNaPshot; материалом для исследования являлись образцы крови пациентов. Детекция сигнала проводилась при помощи программы GeneMapper, после чего на основании анализа длины фрагментов ДНК (SNaPshot праймеров) делали заключение о наличии нуклеотидных полиморфизмов в соответствующих позициях изучаемых генов человека.

Для статистической обработки данных применяли программы Statistica 8.0, а также статистические функции программы Microsoft Exel 2010. Описательная статистика количественных признаков клинических и анамнестических данных пациентов представлена средними величинами и ошибкой среднего (в формате M±m); качественных признаков (определение частоты встречаемости полиморфизмов генов) - абсолютными и относительными частотами. Сравнение несвязанных групп по количественным признакам проводили с использованием t- критерия Стьюдента. Различия считали статистически достоверными при р<0,05.

Сравнение частот молекулярно-генетических показателей в группах больных и здоровых лиц, а также между группами больных осуществляли с использованием двухстороннего критерия 2 (p) для таблиц сопряженности 22. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Силу ассоциаций оценивали в значениях показателя отношения шансов оdds ratio (OR, оdds ratio – отношение шансов).

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ заболеваемости урогенитальной хламидийной инфекцией в Российской Федерации в период с 2006 по 2011 годы.

В результате проведенного исследования установлено, что в период с 2006 по 2011 годы урогенитальная хламидийная инфекция являлась наиболее распространенной бактериальной ИППП в Российской Федерации. За исследуемый период отмечалось незначительное снижение заболеваемости урогенитальным хламидиозом - с 97,5 случаев до 66,3 случаев на 100000 населения (рисунок 1).

Рисунок 1.

Заболеваемость ИППП в Российской Федерации с 2006 по 2011 гг. (число случаев на 100 тыс. населения).

Рисунок 2.

Заболеваемость неосложненными и осложненными формами урогенитальной хламидийной инфекцией с 2006 по 2011 гг. (число случаев на 100 тыс. населения).

Было установлено снижение общего числа выявленных случаев урогенитальной хламидийной инфекцией на 32,0%, при этом положительная динамика данного показателя была достигнута за счет снижения числа неосложненных форм заболевания (с 88,6 случаев на 100000 населения в 2006 году до 57,3 случаев на 100000 населения в 2011 году), а число выявленных случаев осложненных форм заболевания за исследуемый период существенно не изменилось (8,9 случаев и 9 случаев на 100000 населения соответственно) (рисунок 2).

При проведении сравнительного анализа заболеваемости урогенитальной хламидийной инфекцией среди мужского и женского населения Российской Федерации установлено, что за исследуемый период заболеваемость хламидиозом у мужчин снизилась на 27,3% (с 77 случаев до 56 случаев на 100000 населения), у женщин – на 34,9% (с 114 случаев до 74,2 случаев на 100000 населения).

При анализе заболеваемости осложненными формами урогенитальной хламидийной инфекции было установлено отсутствие выраженной динамики к снижению числа выявленных случаев как у мужчин, так и у женщин. За исследуемый период заболеваемость осложненными формами урогенитального хламидиоза у мужчин снизилась на 8,2% (с 6,1 случаев до 5,6 случаев на 100000 населения), у женщин – на 1,8% (с 11,3 случаев до 11,1 случаев на 100000 населения).

В 2011 году осложненные формы урогенитальной хламидийной инфекции в общей структуре заболеваемости хламидиозом у мужчин составили 10%, что незначительно отличалось от показателей среди женского населения (14,9%) (рисунок 3).

Рисунок 3.

Заболеваемость хламидийной инфекцией мужского и женского населения Российской Федерации с 2006 по 2011 гг. (число случаев на 100 тыс. населения).

Этиологическая структура неосложненных и осложненных форм урогенитальных заболеваний у мужчин.

Было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 528 мужчин в возрасте от 18 до 45 лет, обратившихся в ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России. Из всех обратившихся 333 (63,1%) пациента имели субъективные и/или объективные клинические проявления воспалительного процесса мочеполовых органов, 195 (36,9%) пациентов обратились для проведения профилактического обследования или обследования по контакту с больным ИППП.

Согласно результатам обследования, у 275 (82,6%) пациентов были выявлены клинические и/или лабораторные признаки воспалительного процесса нижних отделов мочеполовой системы (уретрит), у 58 (17,4%) пациентов - осложненные формы урогенитальных заболеваний (эпидидимоорхит, простатит).

Среди пациентов с неосложненными формами воспалительного процесса у 223 (81,1%) мужчин был диагностирован негонококковый уретрит, при этом в результате лабораторных исследований C. trachomatis была идентифицирована у 72 (32,3%) пациентов: у 29 (13,0%) пациентов в качестве единственного этиологического агента, у 43 (19,3%) пациентов – в ассоциации с другими возбудителями ИППП (M. genitalium и вирусами простого герпеса) и условно-патогенными микроорганизмами.

У 56 (96,5%) из 58 пациентов с осложненными формами урогенитальных заболеваний был выявлен инфекционно-воспалительный процесс негонококковой этиологии. В результате лабораторных исследований C. trachomatis была идентифицирована у 25 (44,6%) пациентов с простатитами: у 20 (35,7%) пациентов в качестве единственного этиологического агента, у 5 (8,9%) пациентов – в ассоциации с другими возбудителями ИППП (M. genitalium и вирусами простого герпеса) и условно-патогенными микроорганизмами).

Таким образом, доля уретритов, обусловленных C. trachomatis, от общей доли уретритов составила 10,5%, от доли негонококковых уретритов – 13,0%. Доля осложненных форм урогенитальных инфекционных заболеваний, обусловленных C. trachomatis, от общей доли осложненных форм составила 34,5%, от доли осложненных форм негонококковой этиологии – 35,7%.

Для проведения дальнейших исследований были отобраны 20 пациентов (I группа) с неосложненными формами заболевания (9 пациентов отказались от участия в исследовании), 20 пациентов (II группа) с осложненным течением урогенитальной хламидийной инфекции (хламидийным простатитом) и 20 пациентов (III группа), не имевших клинических и лабораторных признаков ИППП и воспалительных заболеваний урогенитального тракта.

Анализ результатов данных анамнеза и клинико-лабораторного обследования пациентов

Согласно результатам исследования, средний возраст пациентов I группы составил 29,7±5,4 лет, II группы – 27,8±6,4 лет, III группы – 26±9,1 лет. Большая часть пациентов основной группы (26; 65,0%) находилась в возрасте от 26 до 35 лет, что статистически достоверно отличалось от группы сравнения, в которой 12 (60,0%) мужчин находились в возрасте от 18 до 25 лет (Х2 =12,88, p<0,01). Обращало на себя внимание, что в отличие от пациентов I группы, находившихся в возрасте от 18 до 40 лет, 2 (10,0%) пациента с осложненными формами заболевания находились в возрасте от 41 до 45 лет (рисунок 4).

Рисунок 4.

Распределение пациентов по возрастному составу (р<0,01).

Согласно анализу анамнестических данных, длительность заболевания (с момента появления жалоб со стороны мочеполовой системы) у 13 (65,0%) мужчин I группы составляла от нескольких дней до 1 месяца, у 3 (15,0%) – от 1 месяца до 1 года. Часть пациентов I группы (4 (20,0%) обследованных) больными себя не считали.

Длительность заболевания у 9 (45,0%) мужчин II группы составляла от нескольких дней до 1 месяца, у 9 (45,0%) – от 1 месяца до 1 года, у 2 (10,0%) мужчин – от 1 года до 3 лет (рисунок 4).

Рисунок 4.

Распределение пациентов I и II групп по длительности заболевания, (р<0,05).

Таким образом, длительность заболевания пациентов I группы составляла от несколько дней до 1 месяца и достоверно отличалась от длительности заболевания пациентов II группы (от 1 месяца и более) (р<0,05).

В процессе исследования нами были изучены данные сексуального анамнеза обследованных пациентов, при этом установлено, что наличие половых контактов одновременно с двумя и более половыми партнерами было достоверно выше у пациентов с хламидийной инфекцией, чем у пациентов группы сравнения и достоверно выше у пациентов с неосложненной хламидийной инфекцией, чем у пациентов с осложненными формами заболевания (p<0,05) (таблица 1).

Таблица 1.

Анализ сексуального анамнеза обследованных пациентов.

Количество половых партнеров	I группа (n=20)		II группа (n=20)		III группа (n=20)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
на момент обследования: 0 1 2*	8 7 5	40,0+10,9 35,0+10,6 25,0+9,6	14 6 -	70,0+10,4 30,0+10,2 -	14 6 -	70,0+10,4 30+10,2 -
за период ведения половой жизни: до 5 от 6 до 10*	12 8	60,0+11,0 40+10,9	19 1	95,0+15,4 5+4,8	20 -	100+22,9 -

*p<0,05

Также продемонстрировано, что большое количество половых партнеров (от 6 до 10) за период ведения половой жизни было достоверно выше у пациентов с хламидийной инфекцией, чем у пациентов группы сравнения и достоверно выше у пациентов с неосложненной хламидийной инфекцией, чем у пациентов с осложненными формами заболевания (p<0,05).

На применение барьерной контрацепции при половых контактах указали 10 (25,0%) пациентов основной группы (5 пациентов I группы и 5 пациентов II группы) и 15 (75,0%) пациентов группы сравнения. Из них нерегулярно использовали презерватив 10 (100,0%) мужчин основной группы и 5 (25,0%) мужчин группы сравнения.

По результатам исследования установлено, что наиболее распространенными ИППП в анамнезе у обследованных пациентов I группы являлись хламидийная инфекция (66,6%) и гонококковая инфекция (66,6%), у пациентов II группы и III групп – гонококковая инфекция (50,0% и 50,0% соответственно). Обращало на себя внимание, что хламидийная инфекция в анамнезе выявлялась только у пациентов с неосложненными формами заболевания.

В процессе настоящего исследования также анализировались данные соматического, в том числе урологического анамнеза. На наличие в анамнезе урологических заболеваний (хронического простатита) указывал 1 (5,0%) пациент I группы и 1 (5,0%) пациент II группы. Пациенты III группы не свидетельствовали о наличии урологических заболеваний в анамнезе.

Основной причиной обращения пациентов I группы за медицинской помощью являлось наличие субъективных симптомов уретрита (у 16 (80,0%) обследованных). Жалобы на наличие уретральных выделений предъявляли 11 (68,7%) пациентов, на зуд и жжение в уретре - 10 (62,5%) пациентов.

Основными жалобами, предъявляемыми при обращении за медицинской помощью пациентами II группы, являлись также зуд и жжение в уретре (у 11 (55,0%) пациентов) и боль и/или рези при мочеиспускании (у 11 (55,0%) пациентов) (таблица 2).

Таблица 2.

Субъективные проявления хламидийной инфекции у пациентов I и II групп.

Анализируемые показатели	I группа (n=20)		II группа (n=20)		Х2	р
	абс.	%	абс.	%
Выделения из уретры: Слизистые Скудное количество Умеренное количество Слизисто-гнойные Умеренное количество Обильное количество	11 9 2 7 2 0 2	68,7+11,5 56,2+9,2 12,5+8,2 43,7+12,4 12,5+8,2 0 12,5+8,2	6 4 2 2 2 1 1	30,0+10,2 30,0+10,2 10,0+2,2 10,0+2,2 10,0+2,2 5,0+4,8 5,0+4,8	1,46 2,86 2,0 2,80 2,0 1,0 0,32	р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05
Зуд или жжение в области уретры Покраснение в области наружных половых органов Тянущие ощущения в области промежности Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря	10 3 4 0	62,5+12,1 18,7+9,7 25,0+10,8 0	11 0 6 6	55,0+11,1 0 30,0+10,2 30,0+10,2	0,04 1,50 0,4 6,0	р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05
Дизурические расстройства: Жжение при мочеиспускании Боль и/или рези при мочеиспускании Частое мочеиспускание в течение суток	11 10 10 2	68,7+11,5 62,5+12,1 62,5+12,1 12,5+8,2	11 11 11 6	55,0+11,1 55,0+11,1 55,0+11,1 30,0+10,2	0 0,04 0,04 3,33	р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05
Отсутствие жалоб	4	20,0+4,3	0	0	4,0	р<0,05

В отличие от пациентов I группы у всех пациентов с осложненными формами урогенитальной хламидийной инфекции наблюдались субъективные клинические проявления заболевания. При этом пациенты II группы достоверно чаще предъявляли жалобы только на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (р<0,05), по остальным субъективным проявлениям достоверных отличий между группами выявлено не было.

Согласно результатам объективного обследования, у 14 (70,0%) пациентов I группы были выявлены клинические признаки уретрита: патологические выделения из уретры – у 11 (78,5%) пациентов, гиперемия слизистой оболочки наружного отверстия уретры – у 3 (21,4%) пациентов. Выделения из уретры носили слизистый и слизисто-гнойный характер – у 9 (81,8%) и 2 (18,2%) обследованных мужчин соответственно. У 6 (35%) обследованных пациентов объективные клинические признаки воспалительного процесса уретры отсутствовали.

У 6 (30,0%) пациентов II группы также были выявлены клинические признаки уретрита, характеризующиеся патологическими выделениями из уретры слизистого (у 4 (66,6%) пациентов) и слизисто-гнойного характера (у 2 (33,4%) пациентов). У 14 (70,0%) мужчин клинические признаки воспалительного процесса уретры отсутствовали. При пальпаторном исследовании отмечалась болезненность предстательной железы у 10 (50,0%) пациентов, изменение консистенции (мягкая, "тестоватая") предстательной железы - у 5 (25,0%) пациентов, ассиметричная форма предстательной железы - у 4 (20,0%) пациентов, увеличение размеров предстательной железы - у 3 пациентов (15,0%).

У всех пациентов III группы (100,0%) при физикальном обследовании объективных признаков воспалительного процесса не наблюдалось.

Таблица 3.

Сравнительный анализ степени выраженности лейкоцитарной реакции в уретре у обследованных пациентов.

Уровень ПЯЛ (в п/зр)	I группа		II группа		III группа		Х2	p
	абс	%	абс	%	абс	%
Норма (0х<4)	5	25,0+9,6	7	35,0+10,6	16	80,0+8,9	9,48	р< 0,05
Низкий (4х<10)	3	15,0	4	20,0+8,4	4	20,0+8,4	2,03	p> 0,05
Средний (10х50)	10	50,0+11,1	8	40,0+10,9	-	-	3,26	p> 0,05
Высокий (>50)	1	5,0+4,8	1	5,0+4,8	-	-	1,01	p> 0,05
Х2	14,19		13,0		24,2
p	р<0,01		р<0,01		р<0,01

Для оценки уровня лейкоцитоза в материале из уретры значения числа полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) были условно разделены на четыре уровня – норма (от 0 до 4 в поле зрения), низкий (от 5 до 10 в поле зрения), средний (от 10 до 50 в поле зрения) и высокий (более 50 в поле зрения).

Согласно полученным данным, у пациентов, как с неосложненными, так и с осложненными формами хламидийной инфекции достоверно чаще наблюдался средний уровень лейкоцитоза (р<0,01) (таблица 3).

Обращало на себя внимание, что у 30,0% мужчин с урогенитальной хламидийной инфекцией (как неосложненными, так и осложненными формами) уровень ПМЯЛ в уретре находился в пределах нормы.

Всем обследованным пациентам было проведено трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы. У пациентов I и III групп признаков воспаления предстательной железы по данным ТРУЗИ выявлено не было. У всех пациентов II группы отмечалось наличие ультразвуковых критериев воспаления в предстательной железе: наличие гипо- и гиперэхогенных участков в структуре предстательной железы у 10 (50,0%) пациентов, наличие гиперэхогенных включений в периуретральной зоне - у 7 (35,0%) пациентов, увеличение объема предстательной железы - у 3 (15,0%) пациентов, расширение простатического венозного сплетения - у 3 (15,0%) пациентов.

Изучение роли генетической предрасположенности в развитии осложнений урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин.

С целью выявления возможных ассоциаций между полиморфизмом функционально значимых участков генов, отобранных для исследования, и риском развития осложнений урогенитального хламидиоза у мужчин была проведена оценка частоты распределения полиморфизмов фрагментов генов, кодирующих цитокины IL10 TNFA IFN- IL6 и белок MBL (полиморфизмы rs1800872, rs1800896, rs1800871, rs1800629, rs61923114, rs1800795, rs1800450), у мужчин больных урогенитальным хламидиозом (n=40), и клинически здоровых пациентов (n=20) (таблица 4).

По результатам проведенных исследований, генотип IL-10*-819 C/C  выявлялся у 40% больных уретритом, у 50% больных осложненными формами заболевания и у 55% здоровых добровольцев. В общей группе больных урогенитальной хламидийной инфекцией доля данного генотипа составляла 45%, а в общей выборке – 48,3%.

Генотип IL-10*-819 Т/Т  в целом регистрировался редко: у 10% больных уретритом, у 10% здоровых добровольцев и не выявлялся в группе больных осложненными формами заболевания. В общей группе больных урогенитальной хламидийной инфекцией вариант Т/Т составлял 5%, а в общей выборке – 6,7%.

Генотип IL-10*-819 С/Т выявлялся у 50% больных неосложненными формами урогенитальной хламидийной инфекцией, у 50% лиц с осложненными формами заболевания и у 35% лиц группы сравнения. Среди пациентов с урогенитальной хламидийной инфекцией вариант С/Т выявлялся в 30% случаев, в общей выборке – 45% случаев.

При анализе полиморфизмов гена TNFА было выявлено следующее распределение комбинаций аллелей в исследуемых группах:

• генотип TNF*-308 A/A  в I группах больных уретритом и осложненными формами заболевания встречался у 55% обследованных. В группе сравнения его доля составляла 70%, а в общей выборке пациентов– 60%;
• генотип TNF*-308 G/G в группах больных регистрировался только у пациентов с осложнениями – у 10% обследованных. В группе сравнения вариант G/G выявлялся в 5% случаев;
• генотип TNF*-308 A/G в группе больных уретритом составлял 45%, в группе лиц с осложненными формами заболевания – 35%, в группе сравнения – 25%. В общей выборке больных и здоровых добровольцев доля генотипа A/G составляла 35%.

При анализе полиморфизмов гена IFN- было выявлено следующее распределение генотипов в исследуемых группах:

• генотип IFN- *874T/T выявлялся у 60% больных уретритом, у 40% больных осложненными формами урогенитальной хламидийной инфекции и у 30% лиц группы сравнения. Доля генотипа в общей группе больных урогенитальной хламидийной инфекцией и общей выборке обследованных составила 50% и 43,3% соответственно;
• генотип IFN-*874 А/T выявлялся у 20% группы больных уретритом и 25% больных с осложненными формами хламидиоза, в группе сравнения этот показатель составил 35%. Доля генотипа в общей группе больных урогенитальной хламидийной инфекцией и общей выборке пациентов составила 22,5% и 26,7% соответственно;
• генотип IFN-*874 А/T выявлялся у 20% больных неосложненными формами и у 35% больных осложненными формами урогенитальной хламидийной инфекцией. Среди пациентов группы сравнения доля генотипа составила 35%. Доля генотипа А/T  в общей группе больных урогенитальной хламидийной инфекцией и общей выборке обследованных составила 27,5% и 30% соответственно.

При анализе полиморфизмов гена IL6 было выявлено следующее распределение генотипов исследуемых группах:

• генотип IL6*-174 С/С был выделен у 35% больных с уретритом хламидийной этиологии, у 80% больных с осложненным течением заболевания и у 30% лиц группы сравнения;
• генотип IL6*-174 C/G регистрировался у 50% больных уретритом, 15% больных с осложненным течением заболевания и у 40% здоровых добровольцев;
• вариант G/G встречался у 15% больных уретритом, у 5% больных осложненными формами и у 40% лиц группы сравнения.

Таблица 4.

Частота встречаемости полиморфных вариантов генов у пациентов-мужчин с урогенитальной хламидийной инфекцией и здоровых добровольцев (n;%)

Груп-пы пациентов

Ген IL10

Ген TNF

Ген IFN

Ген IL6

Ген MBL

C(-592)A (rs1800872)

G(-1082)A (rs1800896)

C(-819)T (rs1800871)

G(-308)A (rs1800629)

T874A (rs61923114)

G(-174)C (rs1800795)

G206A (rs1800450)

Алле-ли

АС

СС

АА

AG

AA

GG

CC

TT

CT

AA

GG

AG

TT

AT

AA

CC

CG

GG

AA

GG

AG

I группа (n=20)

10; 50%

8; 40%

2; 10%

5; 25%

3; 15%

12; 60%

8; 40%

2; 10%

10; 50%

11; 55%

0; 0%

9; 45%

12; 60%

4; 20%

4; 20%

7; 35%

10; 50%

3; 15%

15; 75%

2; 10%

3; 15%

II группа (n=20)

10; 50%

4; 20%

6; 30%

10; 50%

4; 20%

6; 30%

10; 50%

0; 0%

10; 50%

11; 55%

2; 10%

7; 35%

8; 40%

5; 25%

7; 35%

16; 80%

3; 15%

1; 5%

13; 65%

0; 0%

7; 35%

Основ-ная группа (n=40)

20; 50%

12; 30%

8; 20%

15; 37,5%

7; 17,5%

18; 45%

18; 45%

2; 5%

20; 30%

22; 55%

2; 5%

16; 40%

20; 50%

9; 22,5%

11; 27,5%

23; 57,5%

13; 32,5%

4; 10%

28; 70%

2; 5%

10; 25%

III группа (n=20)

10; 50%

2; 10%

8; 40%

13; 65%

3; 15%

4; 20%

11; 55%

2; 10%

7; 35%

14; 70%

1; 5%

5; 25%

6; 30%

7; 35%

7; 35%

6; 30%

8; 40%

6; 30%

13; 65%

2; 10%

5; 25%

Всего (n=60)

30; 50%

14; 23,3%

16; 26,7%

28; 46,7%

10; 16,7%

22; 36,7%

29; 48,3%

4; 6,7%

27; 45%

36; 60%

3; 5%

21; 35%

26; 43,3%

16; 26,7%

18; 30%

29; 48,3%

21; 35%

10; 16,7%

31; 51,7%

4; 6,7%

15; 25%

Между пациентами с осложненным и неосложненным клиническим течением урогенитального хламидиоза были установлены достоверные различия в частоте встречаемости вариантов С/С и C/G  фрагмента гена IL6 в позиции -174: частота регистрации IL6*-174 С/С в группе пациентов с осложненным течением хламидиоза была достоверно выше (80,0%), чем в группе пациентов с неосложненным течением заболевания (35%) (OR =5.02 ± 1.55; CI95%: 1.99; 8.05; 2=29.066; p<0,001) и группе здоровых лиц (частота встречаемости 30%), что позволяет рассматривать данный генотип как фактор риска развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин.

Частота регистрации генотипа IL6*-174 C/G  в группе пациентов с осложненным течением хламидиоза, напротив, была достоверно ниже (17,0%), чем в группе пациентов с неосложненным течением заболевания (50%) (OR =0.20±0.068 ; CI95%: - 0.07- 0.33; 2=24.4; р<0,001) и группе здоровых лиц (частота встречаемости 40%), что позволяет рассматривать данный генотип в качестве предиктора неосложненного течения хламидиоза.

При анализе полиморфизмов гена MBL2 было выявлено следующее распределение комбинаций аллелей в исследуемых группах:

• генотип MBL2*204 А/A  встречался у 75% больных с уретритом, у 65% больных с осложненным течением заболевания и у 65% лиц группы сравнения. Доля данного генотипа в общей группе больных урогенитальной хламидийной инфекцией и общей выборке составляла 70% и 51,7% соответственно;
• генотип MBL2*204G/G  регистрировался у 10% больных уретритом и у 10% лиц группы сравнения. Доля генотипа среди больных урогенитальной хламидийной инфекцией и в общей выборке составила 5% и 6,7% соответственно;
• вариант A/G  регистрировался у 15% больных уретритом, у 35% больных с осложненным течением заболевания и у 25% лиц группы сравнения. Доля генотипа среди больных урогенитальной хламидийной инфекцией и в общей выборке пациентов составила 25%.

Таким образом, в результате изучения полиморфизма функционально значимых фрагментов генов IL-10, TNFА, IFN-, IL6, MBL2 у мужчин с урогенитальной хламидийно инфекцией и здоровых добровольцев были получены данные о распределении частот генотипов. Для каждого исследованного полиморфизма определены наиболее часто встречающиеся генотипы.

В результате статистического анализа полученных данных установлены предикторы и протекторы развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин:

• выявлена достоверная ассоциация генотипа IL6*-174 С/С с осложненным течением урогенитального хламидиоза (OR= 5.02 ± 1.55; 2= 29.066; p<0,001), что позволяет рассматривать данный генотип как фактор риска развития осложнений урогенитального хламидиоза у мужчин;
• установлена достоверная ассоциация генотипа IL6*-174 C/G  с неосложненным течением заболевания (OR = 0.20±0.068; 2= 24.4; р<0,001), что позволяет рассматривать данный генотип в качестве предиктора неосложненного течения урогенитального хламидиоза у мужчин (или протектора в отношении развития осложнений).

Тактика ведения мужчин больных урогенитальной хламидийной инфекцией в зависимости от выявления молекулярного предиктора осложненного или неосложненного течения урогенитального хламидиоза.

По результатам проведенного исследования был разработан алгоритм ведения мужчин больных урогенитальной хламидийной инфекцией, согласно которому выбор длительности проведения терапии зависит от определения генетических факторов риска развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции.

Тактика ведения больных урогенитальной хламидийной инфекцией включает:

• определение установленных молекулярно-генетических факторов риска развития осложненных форм урогенитальной хламидийной инфекции;
• выбор тактики обследования и длительности терапии урогенитальной хламидийной инфекции в зависимости от выявления генетических предикторов осложненных форм, что позволит снизить риск развития осложнений и уменьшить затраты на лечение осложнений со стороны урогенитального тракта и нарушений репродуктивной функции.

1. При обследовании пациента на первоначальном этапе необходимо проанализировать анамнез жизни и заболевания (оценить жалобы со стороны мочеполовой системы на момент проведения исследования; урологический анамнез; сексуальный анамнез) и провести физикальное обследование для оценки локального статуса.
2. Идентификация возбудителя урогенитальной хламидийной инфекции осуществляется с помощью молекулярно-биологических методов, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК C. trachomatis, и/или выделения C. trachomatis в культуре клеток.
3. При идентификации C. trachomatis и наличии субъективных симптомов осложненных форм урогенитальной хламидийной инфекции (простатита) пациенту проводится комплекс дополнительных исследований:
• пальпаторное исследование предстательной железы (проводится оценка четкости границ, величины, формы, консистенции, выраженности центральной бороздки, симметричности левой и правой долей, локализации и выраженности болевых ощущений наличия инфильтратов, узлов, флюктуирующих очагов, западений, конкрементов);
• исследование секрета предстательной железы;
• трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы.
4. При идентификации C. trachomatis и отсутствии субъективных симптомов осложненных форм урогенитальной хламидийной инфекции (простатита) пациенту проводится определение генетических факторов риска развития осложненных форм урогенитальной хламидийной инфекции. Клиническим материалом для определения генетических факторов риска развития осложненных форм является цельная кровь. Исследование проводится для определения генотипа IL6*-174 С/С, который является предиктором осложненного течения урогенитальной хламидийной инфекции.
5. При выявлении генетического предиктора развития неосложненных форм заболевания лечение больных проводится по схемам лечения хламидийной инфекции нижних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов.

При выявлении генетического предиктора развития осложненных форм заболевания лечение больных проводится по схемам лечения хламидийной инфекции верхних отделов мочеполовой системы (длительность терапии составляет 14 дней).

Выводы

Вывод 1.

При анализе уровня заболеваемости урогенитальной хламидийной инфекцией с 2006 по 2011 годы установлено, что на фоне снижения общего числа выявленных случаев урогенитальной хламидийной инфекцией на 32,0%, показатели заболеваемости осложненными формами хламидиоза не изменились и составили 8,9 случаев и 9 случаев на 100000 населения соответственно. За исследуемый период заболеваемость хламидиозом у мужчин снизилась на 27,3%, осложненными формами заболевания – на 8,2%.

Определена частота неосложненных и осложненных форм урогенитальной хламидийной инфекции в общей структуре инфекционной патологии мочеполовой системы у мужчин, при этом установлено, что доля уретритов, обусловленных C. trachomatis, от общей доли уретритов составила 10,5%, от доли негонококковых уретритов – 13,0%. Доля осложненных форм урогенитальных инфекционных заболеваний, обусловленных C. trachomatis, от общей доли осложненных форм составила 34,5%, от доли осложненных форм негонококковой этиологии – 35,7%.

Вывод 2.

Основными клиническими проявлениями неосложненной хламидийной инфекции являлись выделения из уретры слизистого или слизисто-гнойного характера (78,5%) и дизурические расстройства (68,7%), осложненной хламидийной инфекции - дизурические расстройства (55,0%), болезненность предстательной железы при пальпации (50,0%), выделения из уретры (30,0%) (p>0,05). Бессимптомное клиническое течение урогенитальной хламидийной инфекции зарегистрировано у 20% пациентов.

Инфекционный процесс, вызванный C. trachomatis, характеризовался преимущественно низкой (17,5%) и средней (45,0%) степенью выраженности воспалительной реакции и отсутствием лейкрцитоза в уретре у 30,0% мужчин с неосложненными и осложненными формами заболевания.

Вывод 3.

В результате изучения полиморфизмов генов цитокинов установлено, что молекулярным предиктором осложненного клинического течения урогенитального хламидиоза у мужчин может являться генотип СС гена IL-6 в положении -174, частота встречаемости которого у больных с осложненным течением хламидиоза была достоверно выше (80,0%), чем у больных с неосложненным течением заболевания (35%) (OR - 5.02 ± 1.55; CI95% - 1.99 - 8.05; 2-критерий - 29.066; p<0,001) и здоровых лиц (частота встречаемости - 30%). Молекулярным предиктором неосложненного клинического течения урогенитального хламидиоза у мужчин может являться генотип GC гена IL-6 в положении -174, частота встречаемости которого у больных с неосложненным течением хламидиоза была достоверно выше (50%) чем у больных с осложненным течением заболевания (15,0%), (OR - 0.20±0.068 ; CI95% - 0.07- 0.33; 2-критерий - 24.4; р<0,001) и здоровых лиц (частота встречаемости - 40%).

Вывод 4.

В целях предупреждения развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции разработан алгоритм ведения мужчин, основанный на использовании метода молекулярной диагностики индивидуального генетического риска развития осложнений заболевания, заключающийся в выборе дифференцированной тактики ведения пациентов в зависимости от выявления молекулярного предиктора осложненного (генотипа IL6*-174 С/С) или неосложненного (генотипа IL6*-174 C/G)  течения урогенитального хламидиоза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Плахова К.И. Методология исследования молекулярных маркеров индивидуального генетического риска развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции. / К.И. Плахова, Д.В. Попов, М.Р. Рахматулина и др. // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. - №6.-С.41 - 48.
2. Плахова К.И. Современные представления о генетической вариабельности возбудителя урогенитальной хламидийной инфекции и влиянии C. trachomatis на развитие нарушений репродуктивной функции (обзор литературы) / К.И. Плахова, М.Р. Рахматулина, Д.В. Попов // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. – 2012. - №3. – С. 52 – 59.
3. Plakhova K.I. Cytokines of blood plasma of patients with genital C. trachomatis infection / Plakhova K.I., Frigo N.V., Popov D.V. et al. //27th IUSTI-EUROPE Congress, 2012, Antalya, PP-13 (ref: 0317).
4. Рахматулина М.Р. Анализ факторов риска и современных клинико-лабораторных особенностей неосложненных и осложненных форм урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин репродуктивного возраста. / М.Р. Рахматулина, Д.В. Попов, К.И. Плахова и др. // Вестник дерматологии и венерологии. - 2012. - №4. – С. 55 – 63.
5. Рахматулина М.Р. Современные представления об эпидемиологии, клинике, диагностике и терапии неосложненных и осложненных форм урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин / М.Р. Рахматулина, Д.В. Попов, К.И. Плахова // Вестник дерматологии и венерологии. – 2012. - №6. – С.35 – 41.
6. Попов Д.В. Взаимосвязь полиморфизмов генов цитокинов TNF-A, IL10, MBL-2, IFN-gamma, IL6 в развитии осложненного течения урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин. / М.Р. Рахматулина, Н.В. Фриго // Вестник дерматологии и венерологии. - 2013. - №2. – С. 24 – 32.

Список сокращений

TNF A – фактор некроза опухолей альфа

IL10 – интерлейкин 10

MBL – лектин, связывающий маннозу

IFN-gamma – интерферон гамма

IL6 – интерлейкин 6

ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование

ПЯЛ – полиморфно-ядерные лейкоциты