Беременность у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани: акушерские и перинатальные аспекты
На правах рукописи
Мартынов
Андрей Игоревич
БЕРЕМЕННОСТЬ У ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ: АКУШЕРСКИЕ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ
14.01.01. – акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в акушерском обсервационном отделении ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.
Научные руководители:
доктор медицинских наук Кан Наталья Енкыновна
доктор медицинских наук, профессор,
академик РАМН Сухих Геннадий Тихонович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор Кира Е.Ф.
доктор медицинских наук, профессор МурашкоЛ.Е.
Ведущая организация: ФГБУ Российский университет дружбы народов
Защита состоится «15» ноября 2011г. в «13» часов на заседании диссертационного совета Д208.125.01 при ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан «_ _» _ _ 2011г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук Калинина Е.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
В последние годы большое внимание уделяется проблеме дисплазии соединительной ткани, что связано с высокой распространенностью отдельных ее проявлений в популяции, которая, по данным разных авторов, колеблется от 26 до 80% (Земцовский Э.В.,2000; Мартынов А.И.,1996; Byers P.,1989). В настоящее время предложено подразделение ДСТ на дифференцированный и недифференцированный синдромы (Яковлев В.М., Нечаева Г.И., 1994). Для первой группы (синдром Марфана, Элерса-Данлоса, несовершенный остеогенез и др.) характерны определенный тип наследования, чаще – аутосомно-доминантный, четко очерченная клиническая симптоматика и редкая встречаемость (Кадурина Т.Е.,2000; De Paepe A.,1996). Несмотря на тяжелые осложнения, связанные с дДСТ, наибольшую значимость в последние годы приобретают недифференцированные формы. Так, распространенность среди населения малых недифференцированных форм достигает 68,8% (Пильх А.Д.,1989). По мнению большинства исследователей нДСТ - это генетически гетерогенная группа заболеваний мультифакториальной природы, с прогредиентным течением, в основе которой лежат нарушения синтеза, распада или морфогенеза компонентов внеклеточного матрикса, возникающие у лиц с определенной генетической предрасположенностью в период раннего эмбриогенеза или постнатально, под действием неблагоприятных факторов внешней среды (Кадурина Т.И.,2009). Сформированные нарушения гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях у пациенток с недифференцированными коллагенопатиями обусловлены дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани и предопределяют системность поражения и разнообразие клинической симптоматики (Кулаков В.И.,2005). Вышеуказанным, по-видимому, обусловлено отсутствие до настоящего времени единых диагностических критериев, терминологии и классификации данной патологии. Учитывая многофакторность нДСТ и значимый вклад генетической предрасположенности к формированию «слабости» соединительной ткани, актуальным в настоящее время является изучение возможности диагностики ДСТ с применением молекулярных методов выявления генных мутаций.
Женщины с генетически предопределенной «слабостью» СТ относятся к группе риска по развитию акушерской и перинатальной патологии. Так, по данным А.В. Клеменова и соавторов (2004), патология беременности встречается у женщин с нДСТ значительно чаще, чем у здоровых женщин – 85,5% против 53,3%. Угроза прерывания беременности встречается у 50% женщин с нДСТ, а угроза преждевременных родов наблюдается в 6 раз чаще, чем у здоровых беременных (Губанова С.Р.,2007). По данным других исследователей наиболее частым осложнением второй половины беременности у женщин с нДСТ является преэклампсия – 51,7% (Клеменов А.В.,2003), и течение родов у данных пациенток отличается большим количеством осложнений ( Клеменов А.В., Ткачева О.Н.,2004). Однако следует отметить, что сведения об особенностях течения беременности и родов у женщин с нДСТ противоречивы. Вместе с тем, высокая частота осложнений в течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток нДСТ обусловливает актуальность данной проблемы в акушерстве. Учитывая генетическую предрасположенность к развитию нДСТ, перспективным представляется проведение клинико-морфологических параллелей с определением молекулярно-генетических факторов риска развития акушерских и перинатальных осложнений.
Цель исследования:
Определить значимость недифференцированной дисплазии соединительной ткани в развитии акушерских и перинатальных осложнений и выявить их предикторы у пациенток с данным синдромом.
Задачи исследования:
- Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода, а также состояния новорожденных у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
- Определить значимость степени выраженности различных фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани в развитии акушерских и перинатальных осложнений.
- Изучить морфологические и иммуногистохимические особенности структуры миометрия при различной степени выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани с анализом содержания магниевых каналов (TRPM7).
- Оценить роль полиморфизмов генов COL3A1, COL4А1, LAMC1, ММР9 в развитии недифференцированной дисплазии соединительной ткани, с определением диагностической значимости.
- Провести корреляционный анализ акушерских и перинатальных осложнений у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани с генетическими особенностями белков, участвующих в формировании соединительной ткани (COL3A1, COL4А1, LAMC1, ММР9) и выделить значимые молекулярные предикторы акушерских осложнений.
Научная новизна:
Установлена корреляция степени выраженности нДСТ с развитием акушерских осложнений. Показано, что течение беременности, родов и послеродового периода сопровождается высокой частотой развития акушерских осложнений: угрозы прерывания, ИЦН, плацентарной недостаточности, слабости родовой деятельности и др. Впервые определена диагностическая значимость определения полиморфизма гена ММР9 при нДСТ. Установлена взаимосвязь развития слабости родовой деятельности с накоплением COL4А1 в миометрии. Показана прогностическая значимость определения полиморфизмов генов LAMC1 и COL3A1 в развитии слабости родовой деятельности.
Практическая значимость:
Пациентки с выраженностью нДСТ более 6 баллов (по шкале Кадуриной Т.Е., 2009) составляют группу риска по развитию акушерских осложнений, им показано проведение динамического клинико-лабораторного контроля за состоянием матери и плода с применением современных технологий. Дополнительным критерием диагностики нДСТ является полиморфизм гена MMP9: 855 A>G (Gln279Arg).
Целесообразно определение полиморфизмов генов LAMC: C>T [rs10911193] и COL3A1: A>G (A698T) в качестве предикторов слабости родовой деятельности. На основании снижения содержания магниевых каналов (TRPM7) при нДСТ по результатам ИГХ обоснована целесообразность терапии магнием во время беременности.
Положения, выносимые на защиту:
- Течение беременности и родов при недифференцированной дисплазии соединительной ткани характеризуется высокой частотой развития таких осложнений, как угроза прерывания (41,3%), истмико-цервикальная недостаточность (6,3%), плацентарная недостаточность (31,3%), слабость родовой деятельности (12,5%). Доля выраженных форм нДСТ среди беременных по обращаемости составляет 54,3%.
- Значимую роль в формировании слабости родовой деятельности играют генетически обусловленные дефекты структурных белков соединительной ткани, таких как COL3A1, COL4А1 и LAMC1, приводящие к дезорганизации соединительной ткани, выражающейся в нарушении стромально-паренхиматозных соотношений, васкуляризации.
- Генетическим субстратом недифференцированной дисплазии соединительной ткани является полиморфизм генов, регулирующих ремоделирование соединительной ткани, таких как ММР9. Одним из патогенетических механизмов нарушения родовой деятельности при недифференцированной дисплазии соединительной ткани является полиморфизм генов LAMC1 и COL3A1.
Апробация работы
Основные положения работы представлены на Х и XI Всероссийских форумах «Мать и Дитя» 2009-2010гг; на IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине 2010г., на Всероссийских конгрессах «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты» 2010г и «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» 2011г; на 57th Annual Meeting (Orlando, Florida, 2010г), а также на научно-практической конференции «Развитие идей академика А.И. Струкова в современной патологической анатомии» 2011г.
Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции акушерского обсервационного отделения ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России 08 июня 2011г, заседании апробационной комиссии при Ученом Совете Д.001.053.01. ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России 23 июня 2011г.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендуемых ВАК.
Внедрение результатов работы в практику
Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе акушерского обсервационного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, клиническая характеристика обследованных беременных, результаты исследования и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель включает 119 работ цитируемых авторов, из них на русском языке - 71, на иностранных языках - 48.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Работа выполнена в 2008-2011гг. в акушерском обсервационном отделении ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России (директор – д.м.н., профессор, академик РАМН Сухих Г.Т.). Проведено ретроспективное исследование «случай-контроль», в период с 2008 по 2011 гг (3 полных года). В исследование включено 160 пациенток, наблюдавшихся и родоразрешенных в ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России. Все пациентки были разделены на основании ROC анализа на 2 группы: I группу (основную) составили беременные с выраженностью фенотипических признаков нДСТ 6 баллов и более. II группу (сравнения) составили беременные с фенотипическими признаками нДСТ до 6 баллов. Таким образом в исследование были включены 160 пациенток (случай-контроль) по 80 беременных в каждой исследуемой группе.
Обследование проведено с соблюдением этических норм. Комитет по этике биомедицинских исследований при ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» пройден 18 июня 2009г, протокол № 39.
На первом этапе были подробно изучены особенности анамнеза, исходной клинической характеристики, течения беременности, родов и послеродового периода, проанализированы особенности течения раннего неонатального периода. На втором этапе были проведены морфологическое и иммуногистохимическое исследования миометрия, определены содержания COL3A1, COL4А1, LAMC1, ММР9, TIMP, TRPM-7 в миометрии и изучена их взаимосвязь с фенотипическими проявлениями нДСТи развитием акушерских осложнений. На III этапе у пациенток всех групп были изучены полиморфизмы генов COL3A1, COL4А1, LAMC1, ММР9,TRPM-7 и определена их значимость в диагностике нДСТ и прогнозировании развития осложнений беременности и родов при данной патологии.
Забор ткани матки производился во время операции КС. Образцы помещались в пробирки с 10% нейтральным формалином. Забор крови из периферической вены производился до родоразрешения по стандартной методике. Методом центрифугирования отделяли сыворотку крови и замораживали при температуре -400С.
В работе были использованы следующие методы исследования:
- Общеклинические:
Сбор анамнеза, общий и акушерский осмотры.
- Стандартный спектр лабораторных исследований, включающий:
а) Клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ, лейкоцитарная формула).
б) Исследование системы гемостаза с определением следующих параметров: концентрация фибриногена, уровень протромбинового индекса, агрегации тромбоцитов, тромбоэластографии, продуктов деградации фибрина и фибриногена.
в) Биохимическое исследование крови (определение содержания общего белка, глюкозы, мочевины, креатинина, АсТ, АлТ, щелочной фосфатазы).
г) Микробиологическое исследование материала, взятого из цервикального канала на наличие Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Micoplasma hominis, ДНК ВПГ II типа, ЦМВ методом полимеразной цепной реакции, наличие в крови специфических антител к ВПГ, ЦМВ классов IgG (“анамнестических”) и IgM (“острых”) определяли методом иммуноферментного анализа.
3. Функциональные методы исследования:
а) УЗИ при беременности (включая допплерометрию параметров кровотока в сосудах системы мать - плацента – плод) и на 2-3 сутки послеоперационного периода проводили при помощи аппаратов «Siemens C 2000» (Германия), «Voluson 730-Expert» (Япония), работающих в реальном масштабе времени, с использованием трансабдоминального датчика.
б) Антенатальная кардиотокография проводилась методом неинвазивного ультразвукового зондирования, основанного на эффекте Допплера при абдоминальном расположении датчика. Исследование выполняли при помощи аппаратов 8030А фирмы «Hewlet Packard» (США), МТ-801 фирмы «Toitu» (Япония) и современного многофункционального монитора «Феталгард-2000», дополненного персональным компьютером с математическим обеспечением анализа кардиотокограмм в реальном масштабе времени.
4. Морфологические методы исследования:
Забор ткани матки производился во время операции КС. Материал фиксировался в 10% нейтральном формалине с фосфатным буфером, обрабатывался в аппарате гистологической проводки тканей фирмы «Pool Scientific Instruments» (Швейцария) и заливался в парафин. Срезы фиксировали на предметные стекла, покрытые адгезивом (полилизин, APES) и инкубировали в термостате при 370С в течение 12 часов. По стеклу от каждого случая окрашивали гематоксилином и эозином, толлуидиновым синим и пикрофуксином по Ван Гизону. При гистологическом исследовании проводили качественную сравнительную оценку содержания клеток СТ (фибробластов, фиброцитов), сосудистого компонента и КВ.
ИГХ реакции проводились на депарафинированных срезах толщиной 4-5 мкм расположенных на стеклах, покрытых APES – слоем (Janice A., 1983). Неокрашенные срезы от каждого случая обрабатывались с помощью стандартного микроволнового метода иммуногистохимии. В качестве первичных антител использовались моноклональные антитела к COL3A1 и IV типов (Lab Vision, ready-to-use), LAMC1, ММР9, TIMP, TRPM-7 (Lab Vision, 1:100). Для ИГХ реакций ставили положительные и отрицательные контроли. В качестве отрицательных контролей брали образцы исследуемых срезов, которые подвергались стандартной процедуре иммуногистохимии, но без добавления первичных антител. Оценка результатов проводилась по 6 бальной шкале: для ММР9, TIMP, TRPM-7 – по процентному содержанию окрашенных клеток в 5 полях зрения, для коллагенов – по процентному содержанию окрашенной соединительной ткани в 5 полях зрения.
5. Молекулярно-генетические методы исследования:
ДНК для генотипирования выделяли из цельной крови с помощью системы выделения «Проба-ГС» (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия). Определение замен одиночных нуклеотидов проводили модифицированным методом «примыкающих проб» (adjacent probes, kissing probes), используя оригинальные олигонуклеотиды (Кофиади И.А., Ребриков Д.В., 2006).
Таблица 2.1 Список исследованных полиморфизмов.
| Хромосома | Ген | Rs | Полиморфизм | Тип | Позиция на хромосоме |
| 2 | COL3A1 | Rs1800255 | 2092 (2209) G>A (Ala698Thr) | Миссенс | 189572325 |
| 2 | COL3A1 | Rs1801184 | 2244T>C (Gly748Gly) | Синонимичная | 189572827 |
| 1 | LAMC | Rs10911193 | -2204 C>T | Промотор | 181257271 |
| 20 | MMP9: | Rs17576 | 836 (855) A>G (Gln279Arg) | Миссенс | 44073632 |
| 6 | EDN1 | rs10478694 | -131delA | Промотор | 12398718 |
| 6 | EDN1 | rs5370 | 594G>T (Lys197Asn) | Миссенс | 12404241 |
6. Статистические методы исследования:
Все полученные результаты наблюдения и обследования вносились в специально разработанную тематическую карту. Статистическая обработка полученных результатов была проведена на персональном компьютере при помощи программного пакета “SPSS Statistics 17.0 for Windows”. Для сравнения средних величин использовались следующие непараметрические тесты: 1) тест Уайта для малых выборок, 2) U тест Манна-Уитни при сравнении 2-х независимых выборок. Для определения корреляции между переменными рассчитывался ранговый коэффициент корреляции по Спирману. По общепринятой терминологии в аналитической статистике утверждения, имеющие вероятность ошибки р0,05, называются значимыми; утверждения с вероятностью ошибки р0,01– очень значимыми, а утверждения с вероятностью ошибки р0,001 – максимально значимыми. Для определения статистической значимости различий частот аллелей и генотипов в группах больных применялся критерий 2.Анализ неравновесности сцепления проводился с помощью свободно-распространяемого продукта Haploview версии 4.2 (Barrett J. C., Fry B., Maller J., Daly M. J., 2005). Подготовка данных для анализа осуществлялась с помощью SNP tools версии 1.61 - свободно-распространяемого расширения для MS Excel (Chen B., Wilkening S., Drechsel M., Hemminki K., 2009).
Статистическая обработка данных проводилась с помошью свободно распространяемого программного продукта WINPEPI версии 10.7 (Abramson J. H., 2004). Непосредственная оценка эффективности классификации и качества модели была получена с помощью расчета численного показателя площади под ROC-кривой (AUC) с помощью метода трапеций (Табл. 1).
Таблица 1
Оценка качества модели
| Интервал AUC | Качество модели |
| 0,9-1,0 | отличное |
| 0,8-0,9 | очень хорошее |
| 0,7-0,8 | хорошее |
| 0,6-0,7 | среднее |
| 0,5-0,6 | неудовлетворительное |
Для установления точки cut-off проводился пересмотр значений классификационной функции от максимального до минимального значения. Для каждого значения проводилось разделение групп с определением чувствительности и специфичности. Критерием выбора порога отсечения выбрано требование максимальной суммарной чувствительности и специфичности модели.
Результаты исследования и их обсуждение
В исследование было включено 160 пациенток. Возраст беременных, включенных в исследование колебался от 22 до 45 лет и составил в среднем 30,2 ±0,9 и 28,2 ± 0,5 лет соответственно по группам. При анализе массо-ростовых отношений у обследованных беременных отклонений от популяционных норм выявлено не было, и средняя масса тела составила 60,8+2,14 и 63,3+2,15кг, а средний рост 167,1+3,2 и 164,9+4,6см соответственно по группам. Однако у пациенток основной группы отмечались более высокие значения массо-ростового коэффициента 2,9 и 2,7, соответственно.
Принимая во внимание мультифакториальность синдрома нДСТ важное значение имеет изучение анамнеза, исходного здоровья матери, в связи с чем, было изучено состояние здоровья исследуемых беременных, с выделением особенностей соматического и гинекологического анамнеза.
Достоверных различий в частоте перенесенных инфекционных заболеваний в детстве в группах выявлено не было, однако в основной группе чаще отмечались краснуха (51,3%), пневмония (18,8%) и ОРЗ (60,0%) (OR=1,3; CI=0,6-2,5 и OR=4,0; CI=0,8-19, OR=1,2; CI=0,6-1,8 соответственно), а во второй корь (22,5%), (OR=0,7; CI=0,2-4,0). По мнению ряда авторов (Земцовский Э.В.,2000; Кадурина Т.Е.,2000), у пациенток с нДСТ имеет место более высокая частота отягощенного аллергологического анамнеза, однако в нашем исследовании отягощенный анамнез имел место лишь у 4% обследованных.
При анализе структуры заболеваний ЛОР-органов была выявлена более высокая частота хронического тонзиллита - 22,5% (OR=2,7; CI=1,3-7,2), хронического гайморита - 10,0% (OR=1,4; CI=1,1-2,7) у пациенток основной группы. Кроме того в 8% случаев в данной группе была произведена тонзилэктомия. В частоте других заболеваний различий выявлено не было. Также у пациенток с нДСТ в анамнезе имела место более высокая частота хронического бронхита -7,5% (OR=1,4; CI=0,1-1,6) и бронхиальной астмы -5,0% (OR=1,2; CI=0,1-1,9), однако вышеуказанные различия также не имели статистической значимости.
В соматическом анамнезе у пациенток основной группы среди заболеваний ССС превалировал ПМК 18,8% (OR=2,1; CI=1,6-7,1) и ВСД 35,0%, (OR =1,9; CI=1,2-2,3), кроме того, у пациенток данной группы в 2,5 раза чаще регистрировалась варикозная болезнь.
Среди заболеваний МВС у пациенток основной группы чаще диагностировали хронический пиелонефрит - 16,3% (OR=3,2; CI=1,1-9,1), и только в данной группе отмечен нефроптоз (1,3%) и МКБ (4,5%).
Обращала на себя внимание высокая частота миопии в основной группе (у каждой 3-й пациентки), с превалированием миопии средней 16,3% (OR=1,3; CI=1,1-1,8) и высокой степени 7,5%. Кроме того, в 4 раза чаще в основной группе выявляли астигматизм, и проводилась хирургическая коррекция миопии.
Анализ заболеваний эндокринной системы в группах не выявил достоверных различий в частоте. Вместе с тем, в основной группе чаще отмечались узловой зоб – 5,0% (OR=1,2; CI=0,1-2,8) и аутоиммунный тиреоидит – 5,0% (OR =1,2; CI=0,2-3,7). Кроме того, только в основной группе отмечалась патология молочных желез (ФКМ) – 8,8%, из них 2,5 % пациенток указывали на перенесенные операции на молочной железе в анамнезе.
В ходе исследования было проведено изучение опорно-двигательного аппарата с целью уточнения степени выраженности нДСТ. Следует отметить преобладание сколиоза и плоскостопия в основной группе. Кроме того, 10,0% (OR=1,3; CI=0,1-2,9) обследованных пациенток основной группы указывали на вывихи в анамнезе. В ряде случаев имелись выраженные нарушения опорно-двигательного аппарата.
Учитывая возможное влияние нДСТ на становление репродуктивной функции, был проведен анализ последней. Средний возраст наступления менархе в обеих группах был практически одинаков и составил в среднем 13,2±1,2 лет, однако у пациенток основной группы в 2 раза чаще отмечено позднее менархе (более 15 лет) и нерегулярный менструальный цикл. Продолжительность менструального цикла составила 29,7+0,6 и 29,3+0,6 дней соответственно.
Подавляющее большинство пациенток обеих групп ранее наблюдались и лечились по поводу различных заболеваний женских половых органов. При изучении структуры гинекологической заболеваемости была отмечена высокая частота цервицита (у каждой 2-й пациентки) в первой группе 53,8% (OR=1,7; CI=1,4-5,3) и хронического сальпингоофорита 15,0% (OR=3,0; CI=1,1-15,1). Вместе с тем дисфункция яичников встречалась только у пациенток I группы 7,5%. Полученные данные согласуются с результатами исследований ряда авторов (Краснопольский В.И., 2007; Логутова Л.С.; 2005), указывающих на высокую частоту нарушения репродуктивной функции у пациенток с нДСТ. Достоверных различий по другим нозологиям в группах выявлено не было (эндометриоз 7,5% и 8,8% (OR=5,4; CI=0,6-25,3), бесплодие 13,8% и 17,5% (OR=1,4; CI=0,1-16,2) соответственно). При проведении анализа спектра возбудителей достоверных различий выявлено не было, однако у пациенток основной группы преобладали ВПГ 18,8% (OR=3,9; CI=0,8-12,2) и ЦМВ 11,3% (OR=1,33; CI=0,4-4,2), а также уреаплазма 36,3% (OR=1,6; CI=0,3-5,2) и микоплазма 6,3% (OR=1,2; CI=0,1-3,2). Следует отметить, что проведение корреляционного анализа Пирсона выявило зависимость между наличием варикозного расширения вен с неразвивающейся беременностью в анамнезе и отслойкой хориона, однако данная взаимосвязь требует дальнейшего изучения.
Большинство пациенток, включенных в исследование, были повторнородящими, в связи, с чем особый интерес представлял анализ акушерского анамнеза. У каждой 4-й пациентки основной группы и каждой 5-й группы сравнения отмечались аборты в анамнезе.
В основной группе в 4 раза чаще отмечались ранние выкидыши - 10,0% (OR=4,7; CI=2,7-12,0), также только в этой группе отмечены поздние самопроизвольные выкидыши (7,5%).
Для изучения вклада нДСТ в развитие осложнений в течение беременности, был проведен анализ течения настоящей беременности, родов, послеродового, а также раннего неонатального периодов. Течение настоящей беременности в первом триместре у пациенток основной группы чаще осложнялось ранним токсикозом 40,0% (OR=1,5; CI=1,1-1,9), отслойкой хориона 6,3% (OR=2,2; CI=1,6-11,7) и угрозой прерывания – 41,3% (OR=1,4; CI=1,4-2,9). Последнее согласуется с данными (Гурбановой С.Р.,2007), указывающими на высокую частоту угрозы прерывания беременности - до 50% у женщин с нДСТ.
В течение II триместра у пациенток основной группы также чаще отмечалась угроза прерывания 37,5% (OR=1,4; CI=1,1-2,9), с формированием ИЦН в 6,3% случаев (OR=1,5; CI=0,4-6,2), в связи, с чем проводилась хирургическая коррекция. По-видимому, вышеуказанным обусловлена высокая частота применения антибактериальных препаратов в данной группе. Также в основной группе чаще отмечались: преэклампсия 3,8 %, обострение герпетической инфекции 3,8% и гиперандрогения - 6,3%.
Течение III триместра беременности у пациенток основной группы в 2 раза чаще осложнялось угрозой преждевременных родов – 20,0% (OR=2,0; CI=0,8-5,2), плацентарной недостаточностью – 31,3%(OR=2,1; CI=1,5-4,4), и гипоксией плода – 15,0% (OR=1,9; CI=1,3-3,2) (рис.№1). Полученные нами результаты согласуются с данными других авторов (Барков Л.А.,2000), которые указывают на высокую частоту нарушения маточно-плацентарной и плодовой гемодинамики, транспортной, трофической, эндокринной, метаболической функции плаценты при нДСТ (Летучих А.А., Савельева И.В.,2000).
Рисунок 1. Осложнения беременности при различной степени выраженности нДСТ.
При проведении УЗИ у пациенток основной группы чаще регистрировали патологию околоплодных вод в виде много- и маловодия, однако данные различия не имели статистической значимости.
Большинство пациенток были родоразрешены через естественные родовые пути 83,8% и 78,8%, соответственно. Основными показаниями к оперативному родоразрешению в нашем исследовании являлись: преждевременное излитие околоплодных вод при отсутствии эффекта от родовозбуждения - 5,0% (OR=1,2; CI=0,3-1,7) и 1,3%; слабость родовой деятельности - 2,5% (OR=1,6; CI=0,1- 3,2) и 8,3%; гипоксия плода – 5,0% (OR=1,5; CI= 1,2-6,3) и 2,5% соответственно.
По данным Смольновой Т.Ю.(2003) у пациенток с ДСТ отмечается более высокая частота аномалий родовой деятельности, и, как следствие, более продолжительные роды. Нами было установлено, что длительность I периода родов составила в среднем 8ч 27мин и 8ч 22мин, соответственно, II – 21мин и 19мин, а III – 11мин и 9мин. Таким, образом, несмотря на отсутствие достоверных различий у пациенток с нДСТ отмечалось более длительное течение родов. Течение родов у пациенток основной группы чаще осложнялось разрывами влагалища - 5,0% (OR=1,7; CI=0,4-7,0) и шейки матки - 8,8% (OR=1,4; CI=0,5-4,1). При этом у 2,5% пациенток основной группы отмечено образование гематом, потребовавших хирургического лечения. Ряд авторов (Газазян М.Г. 2007), указывают на необходимость родоусиления во втором периоде родов у 78,6% женщин. В нашем исследовании первичная слабость родовой деятельности, слабость потуг были диагностированы в основной группе в 12,5% (OR=1,6; CI=1,2-6,2) и 8,3% в группе сравнения. Также было выявлено, что течение последового периода у пациенток с более выраженными симптомами нДСТ чаще осложнялось плотным прикреплением плаценты 6,3% (OR=2,6; CI=1,1-6,3) (полным или частичным), в связи с чем, проводилась операция «ручное отделение плаценты и выделение последа». Средняя кровопотеря при родоразрешении составила 350,6±23,5мл и 305,4±21,7мл в первой и второй группах соответственно. Во время оперативного родоразрешения – 674,6±23,5мл и 765,3±21,7 мл. Обращает внимание более высокая частота варикозного расширения вен нижнего маточного сегмента в основной группе 5,0% (OR=1,8; CI=0,9-3,2) в отличие от 1,3% в группе сравнения.
Изучение особенностей течения послеродового периода не выявило статистически значимых различий, однако у пациенток основной группы чаще диагностировали эндометрит 1,3% (OR=1,2; CI=0,3-3,7), субинволюцию матки (3,8%), также только в основной группе имели место случаи позднего послеродового кровотечения, потребовавшие хирургического лечения.
Отмечена тенденция к рождению детей с более низкой массой тела и с более низкой оценкой по шкале Апгар по сравнению с аналогичными показателями новорожденных тех матерей, у которых не отмечены признаки нДСТ (Клеменов А.В., Алексеева О.П.,2005). При изучении исхода родов для плода и течения раннего неонатального периода у новорожденных было установлено, что дети от матерей основной группы имели более низкие показатели массо-ростового коэффициента, и более низкую оценку при рождении по шкале Апгар, однако данные результаты не имели статистической значимости. В дальнейшем, в раннем неонатальном периоде у детей от матерей основной группы чаще отмечалась неонатальная желтуха - 20,0% (OR=1,2; CI=0,5-2,8), гипотрофия – 8,8% (OR=1,8; CI=1,2-4,2), кровоизлияния в склеры – 16,3% (OR=1,4; CI=0,6-3,7) и синдром срыгивания 1,3% (OR=1,4; CI=0,2-3,7). Также следует отметить, что у некоторых новорожденных от матерей с нДСТ имелись диспластические признаки при рождении, однако в большинстве случаев проявления дисплазии имели место в более позднем периоде.
Результаты нашего исследования подтверждают указания ряда авторов на высокую частоту развития осложнений в течение беременности при нДСТ. Так высокая частота угрозы прерывания в различные сроки беременности, согласуется с данными Гурбановой С.Р.,2007. Также была отмечена высокая частота ПН, морфологическим субстратом которой являются различные формы нарушения созревания плаценты (Летучих А.А., Савельева И.В.,2000).
По мнению ряда исследователей (Елисеев И.В.,2003; Летучих А.А.,2000), изучавших плодные оболочки при дисплазии соединительной ткани, последние характеризуются утолщением разной степени выраженности компактного слоя амниона за счет разрастания в нем коллагеновых волокон, что, по-видимому, обусловливает высокую частоту несвоевременного излития околоплодных вод у женщин с нДСТ (40,0-51,6% случаев). Согласно полученным нами данным, частота несвоевременного излития околоплодных вод составляла около 20,0%. Помимо высокой частоты акушерских осложнений у беременных с нДСТ, анализ течения раннего неонатального периода у их новорожденных также выявил высокую частоту развития осложнений.
Полученные в ходе исследования результаты подтверждают значимость нДСТ в развитии акушерских и перинатальных осложнений, и обосновывают целесообразность проведения дальнейших исследований для определения ранних неблагоприятных прогностических признаков развития данных осложнений, а также разработку профилактических мероприятий.
Точные и разносторонние гистологические данные о нДСТ были бы полезны для рассмотрения наиболее вероятных молекулярных механизмов патологии матки в родах. В тоже время тщательных гистологических и иммуногистохимических исследований не проводилось, и характерные изменения морфологии соединительной ткани, связанные именно с патологией матки в родах при нДСТ, неизвестны. Было проведено морфологическое исследование ткани миометрия при первичном кесаревом сечении в 2х группах рожениц: со слабой степенью выраженности нДСТ и с сильной степенью выраженности нДСТ. Пациентки без признаков нДСТ были отнесены в группу сравнения.
Миометрий пациенток без нДСТ характеризовался наличием упорядоченно расположеннх гипертрофированных мышечных волокон, отеком стромы. Сосудистое русло было представлено в основном сосудами капиллярного типа. Воспалительный инфильтрат отсутствовал. В группе женщин со слабой степенью выраженности нДСТ нами были обнаружены лейомиоциты с набуханием и вакуолизацией цитоплазмы, неравномерным, слабовыраженным склерозом стромы. Сосудистое русло также преимущественно было представлено сосудами капиллярного типа, но вдоль некоторых из них определялась слабая воспалительная реакция в виде лимфогистиоцитарной инфильтрации. Отсутствие выраженных морфологических различий при слабой степени нДСТ и при ее отсутствии позволило объединить данных пациенток в одну группу.
В группе женщин с сильной степенью выраженности нДСТ (более 6 баллов) был выявлен более широкий спектр морфологических изменений. Определяли лейомиоциты с выраженным набуханием и гидропической дистрофией, вплоть до некроза отдельных гладкомышечных клеток. Коллагеновые волокна при окраске по Ван Гизону определялись в умеренном количестве, но отмечалось их неравномерное, хаотичное расположение, а также наличие разрывов и очагов мукоидного набухания и фибриноидного некроза. В большом количестве встречались капилляры, артериолы, венулы с дилатированным просветом, вокруг которых, зачастую, обнаруживаются кровоизлияния. Вокруг кровоизлияний, а также очагов фибриноидного некроза определялась воспалительная инфильтрация, преимущественно состоящая из лимфогистиоцитов и лимфоцитов с небольшой примесью лейкоцитов.
Как следует из полученных нами данных, у пациенток с сильной степенью выраженности нДСТ выявлены морфологические признаки дезорганизации соединительной ткани с воспалительными реакциями и дистрофическими изменениями лейомиоцитов, в связи с чем, мы рассчитали коэффициенты васкуляризации и стромально-паренхиматозный коэффициент. Вышеуказанное отражает детерминированную патологию процесса повреждения тканей, которая усугубляется, по-видимому, перерастяжением матки во время беременности. При физиологическом течении беременности увеличение матки активирует процессы регенерации, наличие же нДСТ вносит вклад в нарушение течения процессов репарации.
Как указывалось выше, учитывая изменения ЭЦМ, выявленные при морфологическом исследовании, мы определили коэффициент стромально-паренхиматозных (0,6; 0,9; 1,3) компонентов, который уменьшался в зависимости от степени выраженности симптомов нДСТ.
Немаловажное значение в регуляции обмена и ЭЦМ имеет кровоснабжение. Для оценки эффективности последнего в миометрии нами был вычислен коэффициент васкуляризации (отношение объемной плотности сосудов в миометрии к суммарной объемной плотности миоцитов), который составил соответственно по группам: 1,3; 1,6; 1,8.
Результаты проведенного нами морфологического исследования свидетельствуют о нарушении стромально-паренхиматозных отношений в миометрии при нДСТ, которое выражается в снижении содержания стромального компонента, нарушении венозного кровотока, увеличении венул с дилатированными стенками, вокруг которых, зачастую, обнаруживаются кровоизлияния. Вышеуказанное может быть причиной нарушения гемодинамики в микроциркуляторном русле и предрасполагать к развитию тканевой гипоксии и дезорганизации соединительной ткани. При нДСТ имеются морфологические признаки дезорганизации соединительной ткани, сочетающие в себе очаги мукоидного набухания, фибриноидного некроза с воспалительными реакциями и дистрофическими изменениями лейомиоцитов, что может быть причиной нарушения течения процессов репарации в миометрии.
Учитывая результаты морфологического исследования, указывающие на особенности архитектоники ЭЦМ, было проведено ИГХ определение его компонентов. Нами было выявлено преобладание COL3A1 типа в ЭЦМ миометрия при нДСТ. Как известно, при нормальном течении репаративных процессов COL3A1 типа, являющийся эмбриональным, замещается на COL1A1 типа. Преобладание данного коллагена, по-видимому, свидетельствует о нарушении процессов репарации.
Основным коллагеном, входящим состав базальных мембран является COL4А1. Было установлено сниженное содержание данного коллагена у пациенток основной группы (нДСТ), что может быть обусловлено как генетическими дефектами в коллагенах, так и вследствие генетических дефектов, влияющих на биосинтез, посттрансляционные модификации и ремоделирование коллагенов. Увеличение COL4А1 в миометрии может свидетельствовать о нарушении васкуляризации ткани, как следствие компенсаторных механизмов, обусловленных тканевой гипоксией. Определение содержания ламинина выявило снижение его содержания в фибробластах в группе нДСТ.
При иммуногистохимическом исследовании была показана ассоциация накопления COL4А1 в миометрии со слабостью родовой деятельности. У 76% пациенток с нормальным течением родов данный белок не выявлялся при исследовании, а у остальных пациенток данной группы интенсивность окраски соответствовала 1 баллу. При слабости родовой деятельности у всех пациенток было выявлено накопление COL4А1, при этом у половины интенсивность окраски соответствовала 4 баллам. Таким образом, средняя интенсивность накопления COL4А1 при слабости родовой деятельности составляла 4 балла, по сравнению с 1-2 баллами при нормальной родовой деятельности.
Рисунок 2. Накопление COL4А1 в миометрии в исследуемых группах
Известно, что ламинин является одним из факторов прикрепления к базальной мембране для эндотелиальных и эпителиальных клеток посредством связывания с COL4А1. По-видимому, снижение содержания ламинина обусловливает «слабость» миометрия и может являться основой развития таких осложнений, как угроза, ИЦН. В ЭЦМ же содержание ламинина при нДСТ было несколько выше, не имеющее, однако, статистической значимости. Изменение структурной организации коллагенов может быть обусловлено как нарушением их синтеза, так и метаболизма. В связи с вышеуказанным нами был проведен анализ экспрессии ММP9 и TIMP, который выявил увеличение содержания ММP9 как в ЭЦМ, так и в гладкомышечных клетках при нДСТ. При этом в эндотелии содержание TIMP было несколько ниже в основной группе. Помимо нарушения баланса ММP9 и TIMP значимый вклад в дезорганизацию соединительной ткани могут вносить ряд других факторов. Данные многочисленных исследований указывают на хронический дефицит ионов магния как причину возможных патогенетических механизмов неправильного формирования соединительнотканных структур с хаотическим расположением коллагеновых волокон, являющихся основным морфологическим признаком клинических проявлений дисплазии соединительной ткани (Нечаева Г.М.,2008). Кроме того, известно, что магний стабилизирует некодирующие РНК, в частности snRNA.
Согласно полученным нами данным, при нДСТ имеет место достоверное снижение содержания магниевых каналов в ГМК до 2,9 (5,6 баллов в группе сравнения). Анализ последнего в группах выявил, что в подавляющем большинстве случаев в группе сравнения отмечалось максимальное содержание магниевых каналов, в то время как в основной группе минимальное. Как известно, в условиях магниевой недостаточности нарушается способность фибробластов продуцировать коллаген (Levi-Schaffer F.S.,1996), а также повышается активность ММP9, которые усиливают деградацию коллагеновых, возможно, эластиновых волокон, а также полисахаридных нитей гиалуронана (Громова О.А.,2006).
Таким образом, характерным признаком нДСТ является дезорганизация соединительной ткани миометрия, выражающаяся в нарушении стромально-паренхиматозных соотношений, васкуляризации и развитии воспалительной реакции в интактном миометрии. Выявленное изменение спектра коллагенов может быть обусловлено как генетическими дефектами, так и нарушениями их катаболизма (ММP9 и TIMP). Дополнительным фактором может служить нарушение магниевого обмена. Установленное снижение содержания магниевых каналов с одной стороны указывает на целесообразность применения магния у данного контингента пациенток, с другой обусловливает необходимость поиска диагностических критериев нарушений магниевого обмена.
Учитывая вышеуказанное, перспективным является поиск генетических предикторов нарушения синтеза и регуляции компонентов ЭЦМ, приводящих к дезорганизации соединительной ткани при нДСТ.
Было проведено изучение распределения однонуклеотидных генных полиморфизмов структурных белков: COL3A1 и LAMC, а также белков, контролирующих гомеостаз соединительной ткани: MMP9 и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ 2 типа (ген TIMP3).
В ходе исследования не было выявлено статистически значимых ассоциаций между полиморфизмами гена COL3A1 и фенотипическими признаками нДСТ при анализе отдельных локусов. Учитывая близкое расположение этих полиморфизмов на хромосоме, был проведен анализ сцепления, в результате которого выявлено неравновесное сцепление D’=1,0 (0,72-1,00), LOD=5,64 -полиморфизм
На основании полученных результатов был проведен поиск клинических ассоциаций с носительством различных гаплотипов гена COL3A1. Генотипическая частота наиболее распространенного гаплотипа GT составила 77% в группе с нормальным течением родов и 55% при слабости родовой деятельности (p=0,013). Распределение гаплотипов AT и GC не различалось между группами.
При анализе полиморфизма гена LAMC было установлено, что наличие аллеля T достоверно ассоциируются с аномалиями родовой деятельности (p=0.036). У 38,5% носительниц аллеля Т наблюдались аномалии, в то время как среди женщин с генотипом CC данная проблема встречалась только у 12,8% (OR=4,2 CI=1,2-14,9).
Рисунок 3. Распределение генотипов LAMC в зависимости от особенностей родовой деятельности.
У носителей аллеля Т чаще выявлялась ИЦН (23,1% против 7,1%), однако из-за того, что общая частота встречаемости ИЦН в нашей когорте была низкой, различия не были статистически значимыми.
При анализе выраженности признаков нДСТ в зависимости от генотипа MMP9: 855 A>G (Gln279Arg) было обнаружено, что у женщин с генотипом АА выраженность нДСТ была существенно выше, чем у носительниц аллеля G (p=0.003). Медиана бальной оценки выраженности нДСТ составила 8 (6-11) баллов для генотипа AA по сравнению с 5 (3-9) и 3 (2-11) баллов для генотипов AG и GG соответственно.
Рисунок 4. Распределение женщин по степени выраженности нДСТ при различных генотипах MMP9: 855 A>G (Gln279Arg).
При анализе распределения женщин по степени выраженности нДСТ было обнаружено, что при генотипе AA большая часть женщин имела признаки нДСТ, оцененные на 5-8 баллов, при этом женщин без признаков нДСТ в этой группе не было. Среди носительниц аллеля G в основном были женщины с нДСТ, оцененной на 1-4 балла, а у 12% женщин этой группы признаки нДСТ отсутствовали.
Рисунок 5. Зависимость выраженности нДСТ от генотипа MMP9: 855 A>G (Gln279Arg).
Основным проявлением нДСТ, связанным с полиморфизмом MMP9: 855 A>G было варикозное расширение вен нижних конечностей. У женщин с генотипом AA варикозная болезнь встречалась более чем в полтора раза чаще, чем у носительниц других генотипов (40,4% против 24,2%, OR=2,1 (СI 1,0-4,4), p=0,044).
Таким образом, течение беременности и родов при нДСТ характеризуется высокой частотой развития осложнений в течение беременности, родов и послеродового периода, что является свидетельством неблагоприятного влияния нДСТ. Несмотря на отсутствие достоверных различий в течение раннего неонатального периода, было установлено неблагоприятное влияние нДСТ и на адаптацию новорожденных. Морфологическими критериями нДСТ в миометрии в родах являются: очаги дезорганизации соединительной ткани со снижением ее васкуляризации, очаги мукоидного и фибриноидного набухания с отеком стромы, а также очаговые кровоизлия и интерстициальный склероз. Наличие лимфогистиоцитарного инфильтрата стромы.
К ИГХ проявлениям дезорганизации СТ миометрия при нДСТ относятся накопление COL3A1 в ЭЦМ, нарушение васкуляризации с увеличением содержания COL4A1 и уменьшением LAMC в ЭЦМ.
Полученные в ходе исследования молекулярно-генетические маркеры нДСТ могут быть использованы в качестве диагностических, что особенно актуально ввиду многообразия фенотипических проявлений данной патологии. Обнаруженные взаимосвязи между наличием ряда фенотипических проявлений нДСТ, молекулярно-генетичекими полиморфизмами и акушерскими осложнениями обусловливают целесообразность их использования в качестве предикторов. Полученные результаты ИГХ с одной стороны объясняют механизмы развития аномалий родовой деятельности (слабость), с другой - обосновывают необходимость дифференцированного подхода к магниевой терапии во время беременности.
ВЫВОДЫ:
1. Течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани сопровождается высокой частотой развития таких осложнений, как угроза прерывания в I триместре (41,3%), истмико-цервикальная недостаточность (6,3%), плацентарная недостаточность (31,3%), слабость родовой деятельности (12,5%).
2. Клиническую значимость в акушерстве среди фенотипических проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани имеют варикозная болезнь и пролапс митрального клапана. Частота развития осложнений в течение беременности коррелирует со степенью выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани, пороговым уровнем которой является 6 баллов по шкале Кадуриной Т.И. (2009).
3. Морфологическим проявлением недифференцированной дисплазии соединительной ткани является дезорганизация соединительной ткани миометрия, выражающаяся в нарушении стромально-паренхиматозных соотношений, васкуляризации и развитии воспалительной реакции в интактном миометрии.
4. Накопление коллагена IV типа в эндометрии является морфологическим субстратом слабости родовой деятельности. Снижение содержания магниевых каналов при нДСТ обосновывает целесообразность дифференцированного подхода к терапии магнием во время беременности.
5. Фактором риска развития слабости родовой деятельности является полиморфизм гена ламинина гамма 1(LAMC: C>T [rs10911193]), и наличие гаплотипа АТ гена коллагена III типа альфа 1 (COL3A1: A>G (A698T)).
6. Полиморфизм гена матриксной металлопротеиназы-9 является диагностическим критерием диагностики недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
- Беременные с недифференцированной дисплазией соединительной ткани входят в группу риска по развитию акушерских осложнений.
Определение степени выраженности симптомов недифференцированной дисплазии соединительной ткани целесообразно по шкале Кадуриной Т.И.(2009).
- С целью уточнения диагноза недифференцированной дисплазии соединительной ткани при наличии фенотипических признаков показано определение полиморфизма гена матриксной металлопротеиназы-9 MMP9: 855 A>G (Gln279Arg).
- У пациенток с выраженностью симптомов недифференцированной дисплазии соединительной ткани более 6 баллов по шкале Кадуриной Т.И.(2009) показано определение полиморфизма гена ламинина гамма 1(LAMC: C>T [rs10911193]) и коллагена III типа альфа 1 (COL3A1: A>G (A698T)) для прогнозирования развития слабости родовой деятельности.
- Беременным с недифференцированной дисплазией соединительной ткани целесообразно проведение терапии магнием.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
- Акушерские и перинатальные исходы у пациенток с рубцом на матке и фенотипическими проявлениями дисплазии соединительной ткани / Кесова М.И., Болотова О.В., Мартынов А.И., Санникова М.В., Климанцев И.В., Амирасланов Э.Ю., Кан Н.Е., Касабулатов Н.М.// «Амбулаторно-поликлиническая практика – платформа женского здоровья»: сборник тезисов.- М., 2009. - С.99-100.
- Недифференцированная дисплазия соединительной ткани: акушерские и перинатальные исходы / Кесова М.И., Болотова О.В., Мартынов А.И., Санникова М.В., Климанцев И.В., Амирасланов Э.Ю., Кан Н.Е., Орджоникидзе Н.В. // «Мать и дитя»: материалы III Регионального научного форума. - Саратов, 2009. - С.124.
- Течение беременности и родов у пациенток с рубцом на матке и недифференцированной дисплазией соединительной ткани / Кесова М.И., Климанцев И.В., Мартынов А.И., Болотова О.В., Санникова М.В., Амирасланов Э.Ю., Кан Н.Е. // «Мать и Дитя»: материалы X юбилейного Всероссийского форума. - М. – 2009. - С.87-88.
- Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и плацентарная недостаточность / Климанцев И.В., Кесова М.И., Болотова О.В., Мартынов А.И., Кан Н.Е. // «Мать и Дитя»: материалы X юбилейного Всероссийского форума. - М. – 2009. - С.90-91.
- Морфологические особенности рубца матки у пациенток с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани / Кесова М.И., Коган Е.А., Демура Т.А., Мартынов А.И., Болотова О.В., Орджоникидзе Н.В., Амирасланов Э.Ю./ IV ежегодный международный конгресс по репродуктивной медицине -2010.-С.77-78.
- Беременность, роды и послеродовый период у женщин после операций на матке при недифференцированных формах дисплазии соединительной ткани / Сухих Г.Т., Кесова М.И., Кан Н.Е., Коган Е.А., Демура Т.А., Мартынов А.И., Болотова О.В., Орджоникидзе Н.В., Амирасланов Э.Ю., // Акушерство и гинекология. – 2010. - №2. – С. 26-29.
- Uterine Scar Connective Tissue Disorganization and Receptor Alpha Polymorphism in Women with Undifferentiated Connective Tissue Disordes / Sukhih G., Kogan E., Demura T., Kesova M., Kan N. Bolotova O., Martinov A., Ordgonikidze N. // Scientific Program and Abstracts 57th Annual Meeting.- Orlando, Florida.- 2010,– р.49.
- Дезорганизация соединительной ткани в рубцах матки и полиморфизм гена эстрогенового рецептора у пациенток с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани / Сухих Г.Т., Коган Е.А., Демура Т.А., Трофимов Д.Ю., Донников А.Е., Кесова М.И., Мартынов А.И., Болотова О.В., Кан Н.Е., Орджоникидзе Н.В.// Акушерство и гинекология. – 2010. - №3. – С. 27-31.
- Морфологические и молекулярно-генетические особенности неоангиогенеза в рубце на матке у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / Кесова М.И., Коган Е.А., Демура Т.А., Мартынов А.И., Кан Н.Е., Санникова М.В., Касабулатов Н.М., Орджоникидзе Н.В.// Акушерство и гинекология. – 2011.-№1. – С.26-29.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВПГ- вирус простого герпеса
ГМК- гладкомышечные клетки
ДСТ- дисплазия соединительной ткани
дДСТ- дифференцированная дисплазия соединительной ткани
нДСТ- недифференцированная дисплазия соединительной ткани
ИГХ - иммуногистохимия
ИЦН – истмико-цервикальная недостаточность
КВ – коллагеновые волокна
ПН – плацентарная недостаточность
СТ – соединительная ткань
ФКМ-– фиброзно-кистозная мастопатия
ЦМВ- цитомегаловирус
ЭЦМ – экстрацеллюлярный матрикс
