Особенности течения вирусного гепатита с у больных гемофилией
На правах рукописи
СТРЕЛЬЦОВ
Александр Геннадьевич
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С
У БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ
14.00.10 – инфекционные болезни
14.00.29 – гематология и переливание крови
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт- Петербург
2005
Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С.М.Кирова
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
ЖДАНОВ Константин Валерьевич
член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор
СЕЛИВАНОВ Евгений Алексеевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
АНТОНОВА Тамара Васильевна
доктор медицинских наук, профессор
БОГДАНОВ Александр Николаевич
Ведущая организация: ГОУВПО СПбГМА имени И.И.Мечникова
Защита диссертации состоится «____» ____________ 2006 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.215.002.01 в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им.С.М. Кирова
Автореферат разослан «____» _______________ 2006 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
ПОНОМАРЕНКО Геннадий Николаевич
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Вирусный гепатит С представляет собой одну из глобальных проблем современной медицины. Это определяется повсеместным его распространением, а также высоким уровнем заболеваемости, инвалидизации и смертности. Обладая высоким хрониогенным потенциалом, HCV-инфекция является основной причиной развития практически всего спектра хронических заболеваний печени, включая хронический гепатит, цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному [Виноградова Е.Н., 1997; Антонова Т.В. и соавт., 2002; Ивашкин В.Т. и соавт., 2002; Раков А.Л. и соавт., 2002; Сологуб Т.В. и соавт., 2002; Лобзин Ю.В. и соавт., 2003; Manns M.P. и соават., 2001; Fried M.W. и соавт., 2002].
По данным Всемирной Организации Здравоохранения на сегодня в мире насчитывается более 200 млн. «носителей» ВГС, при этом их число возрастает с каждым годом. Частота регистрируемой заболеваемости ГС в Российской Федерации за последние четыре года варьировала от 93,8 до 125,1 на 100 000 населения с неизменной тенденцией роста [Балаян М.С., Михайлов М.И., 1999; Шахгильдян И.В. и соавт., 2003].
Заражению ВГС в равной степени подвержены лица обоих полов и различных возрастных групп. Однако основную группу риска составляют больные гемофилией, требующие регулярных гемотрансфузий [Кузин С.Н. и соавт., 1999; Снегирева-Давыденко И.Б. и соавт., 2002]. Инфицированность взрослых больных гемофилией HCV составляет до 80% и выше [Яценко Е.А. и соавт., 2001; Гарезина О.В., 2004; Posthouwer D. и соавт., 2005].
В последние годы достигнуты существенные успехи в лечении гемофилии рекомбинантными концентратами факторов свертывания крови, которые подвергаются обязательной вирусинактивации. Однако в нашей стране они стали доступны недавно и в ограниченных количествах. В России продолжают использоваться невирусинактивированные препараты (криопреципитат, плазма нативная концентрированная, плазма свежезамороженная), в связи с чем, проблема заражения реципиентов гепатотропными вирусами остается чрезвычайно актуальной [Макеев А.Б., Селиванов Е.А., 2001; Мамедов М.К. и соавт., 2005].
Одной из важных особенностей вирусного гепатита С является длительное скрытое течение без каких-либо клинических проявлений и манифестация уже на поздних стадиях заболевания, что существенно усложняет лечебно-диагностический процесс [Евдокимова Т.В., 1990; Антонова Т.В., 1999; Жданов К.В., 2000; Игнатова Т.М., 2000; Рахманова А.Г. и соавт., 2004; McHutchison J.G. и соавт., 2002; Poynard T. и соавт., 2002].
Последнее десятилетие характеризовалось бурным развитием гепатологии, прежде всего, в части касающейся HCV-инфекции. Новейшие достижения в молекулярной биологии, вирусологии, генной инженерии позволили расшифровать нуклеотидную последовательность ВГС, выделить его генотипы, более детально изучить патогенез заболевания, значительно усовершенствовать систему диагностики и разработать новые подходы к этиопатогенетической терапии вирусного гепатита С [Подымова С.Д., 1998; Соринсон С.Н., 1998; Калинина О.В., Мукомолов С.Л., 2000; Серов В.В., Апросина З.Г., 2002; Ющук Н.Д. и соавт., 2002; Яковлев А.А. и соавт., 2002; Di Bisciegli A. и соавт., 2000].
В то же время, остаются недостаточно изученными особенности течения гепатита С у пациентов с гемофилией, не определены подходы к неинвазивной диагностике стадии патологического процесса, этиопатогенетической терапии и динамическому наблюдению данной категории больных.
Цель исследования.
На основании комплексного углубленного обследования установить особенности течения вирусного гепатита С у больных гемофилией.
Задачи исследования.
1. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование больных гемофилией, инфицированных вирусом гепатита С.
2. Сравнить течение гепатита С у пациентов с врожденной коагулопатией и без нее.
3. Изучить особенности HCV-инфекции в зависимости от степени тяжести гемофилии.
4. На основании определения корреляционной взаимосвязи между морфологическими и сывороточными маркерами фиброза оценить темпы его прогрессирования у больных гемофилией в сочетании с ХГС.
Положения, выносимые на защиту.
1. Хронический гепатит С у больных гемофилией, несмотря на длительное инфицирование, характеризуется малосимптомным течением.
2. HCV-инфекция у пациентов с гемофилией протекает легче и с меньшими клинико-лабораторными проявлениями, чем у HCV-инфицированных без врожденной коагулопатии.
3. Естественное течение хронического гепатита С не зависит от степени тяжести гемофилии.
4. Сывороточные маркеры фиброгенеза достоверно коррелируют со стадией хронического гепатита С при гистологическом исследовании. При этом уровень коллагена IV типа в крови в большей степени характеризует выраженность фиброза, что позволяет отменить пункционную биопсию печени, небезопасную у больных гемофилией, инфицированных ВГС.
Научная новизна.
Впервые у больных гемофилией и хроническим гепатитом С в рамках комплексного углубленного обследования в крови были определены такие маркеры фиброгенеза, как коллаген IV типа, гиалуроновая кислота, тканевые металлопротеиназы, ингибиторы тканевых металлопротеиназ.
Установлена достоверная прямая корреляционная зависимость между сывороточными и гистологическими показателями, характеризующими фиброгенез при HCV-инфекции, что позволило разработать математическую модель прогнозирования стадии хронического гепатита у больных гемофилией с использованием содержания в крови коллагена IV типа.
Выявлено, что вирусный гепатит С у пациентов с врожденной коагулопатией по клинико-лабораторным и инструментальным проявлениям протекает малосимптомно и легче по сравнению с HCV-инфицированными пациентами без гемофилии, несмотря на достоверно большую длительность заболевания печени.
Обнаружено отсутствие связи между клинико-лабораторными и инструментальными проявлениями хронического гепатита С, с одной стороны, и тяжестью, основными симптомами гемофилии и показателями гемостаза, с другой.
Практическая значимость.
Отмечено, что все больные гемофилией должны быть обследованы на наличие маркеров HCV-инфекции.
Выявлена значимость комплексного углубленного клинико-лабораторного и инструментального обследования при обнаружении в крови пациентов с врожденной коагулопатией анти-HCV и/или РНК HCV.
Показано, что диспансерное динамическое наблюдение больных гемофилией и хроническим гепатитом С должно проводиться с учетом выявленных клинико-лабораторных изменений со стороны печени.
Определена целесообразность использования сывороточного содержания коллагена IV типа для определения степени тяжести фиброза в комплексном обследовании пациентов с врожденной коагулопатией, инфицированных вирусом гепатита С, что позволяет избежать пункционной биопсии печени, небезопасной для данной категории больных.
С учетом возраста пациентов и уровня коллагена IV типа в сыворотке крови разработана математическая достоверная модель для определения стадии фиброза у больных гемофилией c хроническим гепатитом С.
Апробация и реализация работы.
Материалы диссертации доложены на Российской научно- практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004); V съезде научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2005); 10 Российской научно-практической конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005).
Результаты исследования внедрены в клинике инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, в Республиканском центре по лечению гемофилии Российского НИИ гематологии и трансфузиологии. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.
По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 230 источников, в том числе 95 отечественных и 135 зарубежных авторов. Текст сопровожден 2 клиническими примерами, иллюстрирован 23 таблицами и 3 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследований
Настоящее исследование выполнено в 2003-2005 г.г. на кафедре инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (г.Санкт-Петербург, начальник кафедры - Главный инфекционист МО РФ заслуженный врач РФ кандидат медицинских наук доцент полковник медицинской службы В.М.Волжанин) и в Республиканском центре по лечению гемофилии Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (г.Санкт-Петербург, директор института – член-корреспондент РАМН профессор доктор медицинских наук Е.А.Селиванов).
Под наблюдением находились 121 человек. Из них 65 больных гемофилией были инфицированы ВГС (группа изучения). Возраст пациентов колебался от 15 до 64 лет и в среднем составил 33,06+1,69 года. У 58 (89,2%) диагностирована гемофилия А, у 7 (10,8%) – гемофилия В. По степени тяжести гемофилии больные распределились следующим образом: легкая – 6 (9,2%), средней тяжести – 14 (21,5%), тяжелая – 45 (69,3%).
Группой сравнения явились 56 пациентов с ХГС без гемофилии, возраст которых варьировал от 20 до 54 лет, в среднем составив 33,25+1,15 года (различия по возрасту в сравнении с больными гемофилией и ХГС были не достоверны). Все обследованные были мужского пола.
Диагноз ХГС был установлен на основании клинико-эпидемиологических, лабораторно-инструментальных, морфологических (в группе сравнения) данных и подтвержден обнаружением в крови антител к ВГС, а также качественным определением вирусной РНК методом ПЦР.
Поскольку пациенты с гемофилией были заражены вирусом ГС с рождения или с раннего детства, то предполагаемая длительность инфицирования достоверно различалась в указанных группах больных (группа изучения – 30,0+1,6 года, группа сравнения – 3,5+0,3 года, р<0,0001).
Все больные гемофилией находились на учете в Республиканском центре по лечению гемофилии Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (руководитель центра – кандидат медицинских наук Т.А.Андреева). Заместительную терапию препаратами крови они начали получать до 1994 года. При этом применялись: свежезамороженная плазма, криопреципитат, концентраты фактора VIII.
Возраст, в котором была диагностирована гемофилия (возраст на момент возникновения кровотечений) колебался от 2,0 до 72,0 месяцев, в среднем составив 21,2+2,1 месяца. В год пациенты получали от 20,0 до 185,0 переливаний крови и её компонентов (среднее количество – 100,8+4,9). Среди геморрагических проявлений преобладали кровоизлияния в крупные суставы конечностей (коленные, голеностопные, реже – плечевые, тазобедренные) – 82%, подкожные и внутримышечные гематомы – 15%, гематурия – 6%. Хроническая гемофилическая артропатия имела место, в целом, у 39 (60,0%) пациентов. При тяжелом течении гемофилии этот показатель составил 71,1% (32 человека), при среднетяжелом – 50,0% (7 человек), при легком – не выявлен.
Пациенты группы сравнения направлялись в клинику инфекционных болезней в связи со случайным обнаружением антител к вирусу гепатита С (день донора, плановое обследование в других медицинских учреждениях) для углубленного обследования.
Комплексное обследование включало в себя: клинический осмотр больного по органам и системам; общеклинические анализы крови; биохимическое исследование крови; определение в крови ЦИКов; исследование крови на специфические маркеры вирусных гепатитов в ИФА; молекулярно-биологические исследования крови с использованием ПЦР и генотипирования; определение серологических маркеров фиброгенеза методом ИФА (матричные металлопротеиназы, тканевые ингибиторы матричных металлопротеиназ, гиалуроновая кислота, коллаген IV типа); исследование коагулограммы (для группы изучения); ультразвуковое исследование органов брюшной полости; пункционную биопсию печени (для группы сравнения).
Содержание матричных металлопротеиназ (ММП) и тканевых ингибиторов металлопротеиназ (ТИМП) в сыворотке крови определяли методом ИФА с применением системы Quantikine (R&D Systems Inc. USA). Уровень коллагена IV типа (KIV) изучали методом ИФА в коммерческой тест-системе фирмы Biotrin Collagen IV EIA. Сывороточное содержание гиалуроновой кислоты выявляли методом ИФА в коммерческой тест-системе фирмы Согgenix Inc.-Hyaluronic acid (HA) quantitative test kit. ИФА проводился на тест-системе Multiscan Plus P Version 2.03 (единицы измерения - нг/мл).
Полученные данные подвергались статистической обработке на персональном компьютере с применением оригинального пакета прикладных программ Statistica 5.0 for Windows (фирмы StatSoft Inc.,USA). При этом использовался ряд статистических методик: расчет числовых характеристик переменных, оценка значимости различий средних значений показателей с помощью t-критерия Стьюдента, а также многофакторный корреляционный анализ для оценки направления, силы и значимости корреляционной связи между различными признаками.
Результаты собственных исследований
При изучении анамнез болезни было выяснено, что никто из больных гемофилией и ХГС ранее не отмечал эпизодов желтухи, потемнения мочи, наличия симптомокомплекса острого гепатита. При клиническом обследовании данных пациентов субъективные проявления заболевания в виде жалоб астенического и диспепсического характера встречались довольно редко. При сравнительном анализе с жалобами больных ХГС без гемофилии установлено, что в изучаемой группе достоверно реже отмечались снижение аппетита (6,2% и 16,1%, p<0,05), слабость (3,1% и 23,2%, p<0,05), чувство тяжести в правом подреберье (38,5% и 50,0%, p<0,05), тошнота (4,6% и 12,5%, p<0,05). У больных ХГС без гемофилии достоверно чаще наблюдалась гепатомегалия (60,7% и 33,8%, p<0,05), болезненность печени при пальпации (10,7% и 3,1%, p<0,05). В тоже время у пациентов с гемофилией достоверно чаще отмечалась спленомегалия (44,6% и 37,5%, p<0,05) и лимфаденопатия (27,7% и 10,4%, p<0,05). Данная ситуация, возможно, может быть обусловлена напряженностью иммунной системы гемофиликов вследствие длительной кровезамещающей терапии. При этом первый вертикальный размер печени по Курлову в исследуемых группах больных значимо не различался.
При изучении общеклинических показателей крови больных гемофилией и ХГС отмечался относительный лимфоцитоз (38,5%) при невыраженной лейкопении и эозинофилии (16,9%), моноцитопении (21,5%), а также ускоренное СОЭ у трети больных.
При сравнительном анализе было отмечено, что у пациентов с гемофилией, инфицированных ВГС, отмечалось закономерно меньшее (но в пределах нормы) содержание гемоглобина (141,7+1,7 и 147,3+2,1 г/л, p<0,05), эритроцитов (4,8±0,05 и 5,4±0,02^1012/л, p<0,05), тромбоцитов (193,8+7,2 и 260,8+4,1^109/л, p<0,05). Аналогичная тенденция наблюдалась и по относительному содержанию лимфоцитов (33,6+1,7% и 38,1+0,6%, p<0,05) при отсутствии достоверных различий по абсолютному содержанию лейкоцитов. Также в изучаемой группе отмечено большее содержание сегментоядерных нейтрофилов (55,7+1,2% и 52,3+0,9%, p<0,05) и более ускоренное СОЭ (10,4+1,5 и 4,2+0,6 мм/ч, p<0,05), чем в группе сравнения. Данная ситуация обусловлена в первую очередь течением коагулопатии и, возможно, своеобразием иммунного ответа у данной категории пациентов.
Признаки цитолитического синдрома имели около 40% пациентов (АлАТ – у 38,5%, АсАТ – у 15,4%), повышение активности ГГТП наблюдалось у 23,1%, а ЩФ - у 12,3% лиц. Уровень холестерина был увеличен у 1 пациента, глюкозы - у 2 больных гемофилией. Тимоловая проба превышала нормальные показатели у 18,5% больных. Полученные данные свидетельствовали о довольно низкой биохимической активности хронического гепатита С у пациентов с гемофилией.
Сравнительный анализ биохимических показателей крови в изучаемых группах больных выявил значимые различия, прежде всего по уровню активности цитолитического и иммуновоспалительного синдромов (табл. 1).
Таблица 1
Результаты биохимического исследования крови
в сравниваемых группах больных (X + mх)
| ПОКАЗАТЕЛИ | ГЕМОФИЛИЯ+ХГС | ХГС | НОРМА |
| Общий билирубин (мкмоль/л) | 14,8±1,2 | 17,4±1,5 | 6,8-26 |
| АлАТ (ед/л) | 69,6±16,1* | 201,2±33,0 | 8-54 |
| АсАТ (ед/л) | 32,6±5,9* | 70,9±7,8 | 16-40 |
| ЩФ (ед/л) | 78,6±3,6* | 121,5±7,7 | 0-270 |
| ГГТП (ед/л) | 29,6±4,3* | 48,3±8,6 | 11-63 |
| Холестерин (ммоль/л) | 4,5±0,2 | 4,7±0,2 | 3,7-7,0 |
| Глюкоза (ммоль/л) | 4,8±0,1 | 5,1±0,2 | 4,2-6,4 |
| Общий белок (г/л) | 72,6±2,1 | 75,1±0,7 | 63-87 |
| Тимоловая проба (ед) | 3,1±0,3* | 6,4±0,9 | 0-4 |
| Сывороточное железо (мкмоль/л) | 14,1±1,7* | 28,7±1,5 | 10,5-25 |
* - р <0,05
Так, у больных гемофилией и ВГС наблюдалась достоверно более низкая активность аминотрансфераз: АЛТ (69,6+16,1 Е/л и 201,2+33,0 Е/л) и АСТ (32,6+5,9 Е/л и 70,9+7,8 Е/л), щелочной фосфатазы (78,6+3,6 Е/л и 121,5+7,7 Е/л), гамма-глутамилтранспептидазы (29,6±4,3 Е/л и 48,3±8,6 Е/л), а также менее выраженное значение тимоловой пробы (3,1±0,3 ед. и 6,4±0,9 ед.), чем у пациентов с ХГС без гемофилии. Кроме того, в группе изучения отмечено закономерно меньшее содержание сывороточного железа (14,1+1,7 и 28,7+1,5 ммоль/л). По частоте выявления лиц с повышенным уровнем АЛТ значимо преобладали пациенты группы сравнения (98,2% и 38,5%, р<0,01).
При изучении белковых фракций крови в сравниваемых группах больных выявлено, что для пациентов с гемофилией и ХГС было характерно большее количество -глобулинов (19,6 + 0,3% и 11,6 + 0,4%, p<0,05), тогда как в группе сравнения обнаружено достоверно большее относительное содержание 1-глобулинов (3,9+0,2% и 3,4+0,08%, p<0,05) и -глобулинов (24,7+0,5% и 18,5+0,5%, p<0,05). Данная ситуация также свидетельствовала о более выраженной диспротеинемии именно в группе больных ХГС без сопутствующей гематологической патологии.
При сравнительном изучении содержания в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов отмечено достоверное их преобладание в группе больных гемофилией (69,7+8,7 и 44,6+6,1 ед., p<0,05), что может свидетельствовать о большей напряженности гуморального иммунитета у этой категории пациентов.
Данные ультразвукового метода исследования не только подтвердили результаты клинического обследования пациентов, но и укрепили выявленные тенденции (табл. 2).
Таблица 2
Результаты ультразвукового обследования в сравниваемых
группах больных
| ПОКАЗАТЕЛИ | ГЕМОФИЛИЯ+ХГС | ХГС |
| Гепатомегалия (%) | 43,1* | 65,8 |
| КВР правой доли печени (см) | 14,5±0,5 | 13,9±0,4 |
| Повышение эхогенности печени (%) | 24,6* | 17,6 |
| Спленомегалия | 53,8* | 39,2 |
| Продольный размер селезенки (см) | 10,7±0,2 | 9,8±0,5 |
| Диаметр портальной вены (см) | 1,0±0,01 | 1,1±0,03 |
| Диаметр селезеночной вены (см) | 0,6±0,01 | 0,6±0,02 |
| Признаки дисфункции желчного пузыря (%) | 27,7 | 27,4 |
| Признаки холецистита (%) | 10,8* | 19,6 |
| Диффузные изменения в поджелудочной железе (%) | 68,6* | 30,8 |
* - р <0,05
Так у больных гемофилией, инфицированных ВГС, реже наблюдалась гепатомегалия, но при этом значительно чаще была увеличена селезенка. Повышение эхогенности печени, ассоциируемое, прежде всего, с жировой дистрофией органа, также преобладало в опытной группе. С этих же позиций представляется закономерной и большая частота регистрации у этих пациентов диффузных изменений в поджелудочной железе. Вместе с тем, средние линейные размеры печени и селезенки в сравниваемых группах значимо не различались. Признаки функциональных нарушений в желчном пузыре встречались со схожей частотой, тогда как признаки холецистита преобладали у больных ХГС без гемофилии.
У всех исследуемых больных определялись суммарные антитела к вирусу гепатита С. Кроме того, было проведено изучение спектра антител к сердцевинному (core) и неструктурным белкам (ns3, ns4, ns5) ВГС. Результаты исследования показали, что антитела к ВГС core, ns3, ns4 встречались у подавляющего большинства больных, при этом анти-HCV ns5 были обнаружены более чем у половины пациентов. Данная ситуация дополнительно указывала на преимущественно хронический характер течения гепатита в изучаемых группах. Значимых различий по индикации различных антител HCV в сравниваемых группах больных обнаружено не было.
При качественной детекции генома ВГС методом ПЦР было установлено, что РНК возбудителя обнаруживалась в сыворотке крови всех больных как опытной, так и контрольной группы. У пациентов с гемофилией и ХГС статистически незначимо отмечалась преимущественно высокая вирусная нагрузка (58,5% и 41,5%). Аналогичная ситуация наблюдалась и в группе сравнения (55,4% и 44,6%, р>0,05). При этом различия по уровню виремии между сравниваемыми группами оказались недостоверными.
При изучении генотипа ВГС было установлено, что в группе больных гемофилией в сочетании с ХГС несколько преобладал 1 генотип ВГС (56,9%), чуть реже встречался не 1 генотип (43,1%). В тоже время в контрольной группе достоверно преобладал не 1 генотип (58,8%), преимущественно за счет 3а генотипа. Однако при сравнении двух групп значимых различий выявлено не было (рис. 1).
Рисунок 1. Распределение генотипов ВГС в сравниваемых группах больных (%).
При изучении показателей системы гемостаза у больных гемофилией, инфицированных ВГС, время свертывания крови колебалось от 9,0 до 60,0 мин и в среднем составило 38,1+2,1 мин. Индекс АПТВ варьировал от 1,12 до 3,93 (в среднем – 2,45+0,08). Отмечалось закономерное существенное снижение содержания фактора VIII (10,7+2,9%). Протромбиновый индекс колебался на нижней границе нормы (68,0-108,0%, в среднем - 93,5+0,8%). Ингибитор к фактору VIII значимо превышал норму у 8 из 65 пациентов (12,3%) в среднем в 3-4 раза. Каолиновое время было повышено у всех больных (от 81,0 до 399,0 сек, в среднем – 203,3+10,1 сек). Количество фибриногена в крови и время кровотечения варьировали в пределах нормальных величин у всех пациентов. Что касается основных показателей гемостаза в зависимости от степени тяжести врожденной коагулопатии, то выраженность их изменений закономерно и достоверно нарастала по мере утяжеления гемофилии.
При корреляционном анализе наблюдалось отсутствие взаимозависимости между тяжестью течения коагулопатии (по основным показателям гемостаза) и клинико-лабораторными проявлениями ХГС (табл. 3). Данная ситуация свидетельствует об относительной независимости течения гемофилии и хронического гепатита С, что может быть связано с инфицированием в раннем детском возрасте. Поскольку иммунная система ребенка не совершенна, происходит формирование иммунотолерантности к вирусу, что проявляется в «благоприятном» медленно прогрессирующем варианте течения заболевания. В подтверждение тому отмечаются сравнительно слабо выраженные клинико-лабораторные показатели поражения печени при ХГС у больных гемофилией. С другой стороны, возможной причиной выявленных особенностей течения ХГС при гемофилии может быть постоянная сенсибилизация (раздражение) иммунной системы вследствие многократных переливаний крови и её компонентов, приводящая в конечном итоге к её истощению и вторичной несостоятельности (иммунодефициту), которые усугубляются в результате повторных массивных кровопотерь.
Таблица 3
Корреляционная взаимосвязь между показателями степени тяжести гемофилии и основными клинико-лабораторными характеристиками ХГС
| ПОКАЗАТЕЛИ | Увеличение печени | АлАТ | Генотип ВГС | Уровень виремии |
| Возраст (годы) | R=-0,156 P=0,237 | R=0,067 P=0,728 | R=0,071 P=0,557 | R=0,012 P=0,874 |
| Степень тяжести гемофилии | R=0,204 P=0,106 | R=-0,096 P=0,609 | R=-0,690 P=0,705 | R=0,314 P=0,256 |
| Начало кровоте-чений (мес) | R=-0,093 P=0,481 | R=0,141 P=0,466 | R=0,144 P=0,177 | R=0,025 P=0,636 |
| Фактор VIII (%) | R=0,029 P=0,826 | R=0,126 P=0,506 | R=0,039 P=0,881 | R=0,175 P=0,673 |
| Время свертыва-ния крови (мин) | R=0,029 P=0,826 | R=-0,034 P=0,840 | R=0,434 P=0,241 | R=-0,197 P=0,383 |
| Колич-тво пере-ливаний (в год) | R=-0,222 P=0,870 | R=-0,231 P=0,227 | R=0,543 P=0,120 | R=-0,381 P=0,211 |
| Артропатии (%) | R=0,215 P=0,100 | R=-0,141 P=0,467 | R=0,263 P=0,346 | R=0,139 P=0,514 |
В целом, сравнительный анализ с показателями течения заболевания у больных ХГС без гемофилии свидетельствовал о том, что, несмотря на существенно более длительный период инфицирования (группа изучения – 30,0+1,6 года, группа сравнения – 3,5+0,3 года, р<0,0001), ХГС у больных гемофилией протекает с меньшими клинико-лабораторными проявлениями, чем у HCV-инфицированных того же возраста без гемофилии. Возможной тому причиной может служить, как уже отмечалось выше, раннее заражение ВГС и несостоятельность иммунного ответа в детском возрасте, а также напряженность иммунитета у больных гемофилией вследствие постоянного антигенного раздражения при переливаниях крови и её компонентов.
Золотым стандартом диагностики хронических вирусных гепатитов на сегодняшний день остается пункционная биопсия печени. Она позволяет достаточно полно оценить степень активности некрозо-воспалительных изменений и выраженность фиброза в печени, что в конечном итоге предопределяет показания для рациональной этиотропной терапии. Однако высокий риск развития у больных гемофилией угрожающих жизни осложнений в виде неконтролируемого кровотечения, а также дороговизна адекватной гемостатической терапии не позволяют широко использовать этот метод у данной категории пациентов.
В этой связи, крайне актуальным является поиск новых неинвазивных методов оценки фиброзных изменений в печени, а значит и стадии хронического гепатита. С этой целью всем изученным пациентам как опытной, так и группы сравнения выполнено исследование сывороточных маркеров фиброгенеза: матричная металлопротеиназа - ММП, тканевые ингибиторы матричных металлопротеиназ - ТИМП, гиалуроновая кислота - ГК, коллаген IV типа – коллаген IV (табл. 4). Установлено, что у больных гемофилией, инфицированных ВГС, уровень сывороточного содержания коллагена IV типа был достоверно ниже, чем в группе сравнения (186,2±11,2 и 257,3±12,4 нг/мл). Данная ситуация ещё раз указывает на тот факт, что несмотря на существенно более длительные сроки инфицирования, у больных гемофилией с HCV-инфекцией отмечаются менее выраженные темпы прогрессирования фиброза/заболевания в сравнении с больными ХГС без гемофилии. В тоже время достоверных различий по другим серологическим маркерам фиброза получено не было.
Таблица 4
Сывороточные маркеры фиброза в сравниваемых
группах больных (X + mх, нг/мл)
| Маркер | Гемофилия + ХГС | ХГС |
| MMП | 32,4±1,3 | 31,2±1,7 |
| TИMП | 3,6±0,1 | 3,4±0,1 |
| ГK | 70,8±23,6 | 55,6±10,5 |
| Коллаген IV | 186,2±11,2* | 257,3±12,4 |
* - р <0,05
Что касается зависимости между показателями степени тяжести гемофилии и сывороточными маркерами фиброгенеза, то корреляционный анализ продемонстрировал отсутствие данной взаимосвязи. Это лишний раз свидетельствует об относительной независимости течения гемофилии и хронического гепатита С (в первую очередь, за счет гепатотропной инфекции) и, вероятно, связано с формированием вирусной иммунотолерантности и вторичного иммунодефицита, вследствие инфицирования в раннем детском возрасте, многократных кровопотерь, переливаний крови и её компонентов.
Для сравнительного анализа и возможности сопоставления результатов изучения сывороточных маркеров фиброза и данных гистологического исследования печени всем пациентам контрольной группы (ХГС без гемофилии) проводилась пункционная биопсия печени. По данным морфологического исследования выявлено, что с наибольшей частотой встречалась лимфо-макрофагальная инфильтрация перипортальной соединительной ткани (98,2%), внутридольковая лимфо-макрофагальная инфильтрация (87,5%), частичное разрушение пограничной пластинки (67,9%), внутридольковые (80,4%) и перипортальные (67,9%) некрозы, а так же тельца Каунсильмена (67,9%).
Распределение больных по группам гистологической активности показало, что у 34,9% обследованных наблюдался гепатит с минимальной активностью, у 64,3% - со слабовыраженной активностью и у 1,8% - с умеренной активностью патологического процесса в печени. Что касается структуры больных по выраженности фиброза, то отсутствие фиброза отмечалось в 10,7%, слабый - 44,6%, умеренный - 39,3%, тяжелый - 5,4%. В целом, пациентов с ХГС можно было рассматривать как больных гепатитом со слабо выраженной степенью активности и, в большинстве случаев, со слабо выраженным или умеренным фиброзом.
Корреляционный анализ между сывороточными маркерами фиброгенеза и морфологическими изменениями в печени больных группы сравнения выявил достоверную прямую корреляционную связь между фиброзом и уровнем ММП, гиалуроновой кислотой, коллагеном IV типа (табл. 5).
Таблица 5
Корреляционная взаимосвязь между серологическими показателями
фиброгенеза и основными морфологическими параметрами при ХГС
| ПОКАЗАТЕЛИ | Матриксная металлопро- теиназа 2 (MMП) | Тканевой ингибитор ММР 2 (TИMП) | Гиалуроновая кислота (ГК) | Коллаген IV типа |
| ИГА | R=0,1118 P=0,498 | R=0,0113 P=0,945 | R=0,1622 P=0,324 | R=-0,0205 P=0,901 |
| Фиброз | R=0,5152 P=0,001 | R=0,2917 P=0,072 | R=0,5356 P=0,000 | R=0,4323 P=0,006 |
Однако обнаружить достоверных корреляций между содержанием сывороточных маркеров и активностью патологического процесса в печени не удалось. Также наблюдалась достоверная прямая корреляционная взаимосвязь сывороточных маркеров фиброгенеза с возрастом пациентов (ММП - r=0,36, ТИМП - r=0,33, ГК - r=0,37, коллаген IV - r=0,31; p<0,05). Полученные результаты корреляционного анализа позволяют экстраполировать их на группу пациентов с гемофилией в сочетании с ХГС, поскольку изменения клинико-лабораторных показателей у больных ХГС без коагулопатии более выражены, чем у больных гемофилией.
Исходя из всего изложенного выше, следующим этапом работы стала разработка математической модели прогнозирования стадии ХГС у больных гемофилией. С этой целью методом множественного линейного регрессионного анализа был выполнен расчет значения одного количественного признака – фиброза (F) по значениям различных количественных признаков. Наиболее информативными и значимыми оказались два признака – возраст пациента и уровень коллагена IV типа в сыворотке крови, в связи с чем, они и были включены в следующую формулу:
Y=a+b1X1+b2X2+…+bnXn
где Х1, Х2, Хn - независимые (объясняющие) признаки (прогностические), Y-зависимый (объясняемый) признак, а - константа, b1, b2, bn -коэффициенты регрессии.
В этой связи, для разграничения стадий фиброза F0-1 от F2-4 была выведена следующая формула:
F = 1,26 – 0,006 х Возраст (лет) + 0,002 х Коллаген IV (нг/мл).
Достоверность – р<0,007, частота совпадений – 64,3%.
В свою очередь, для более детального разграничения стадий фиброза F0, F1, F2, F3, F4 была вычислена следующая формула:
F = 0,42 + 0,008 х Возраст (лет) + 0,004 х Коллаген IV (нг/мл).
Достоверность – р<0,003, частота совпадений – 55,4%.
Таким образом, использование данных формул позволяет дифференцировать каждую стадию фиброза в 55,4%, а F0-1 от F2-4 в 64,3% случаев, в первую очередь, у больных с невозможностью проведения пункционной биопсии печени, в частности, у пациентов с гемофилией и ХГС.
В заключении следует отметить, что использование сывороточных маркеров фиброза в рамках комплексного обследования больных гемофилией, инфицированных HCV, позволяет избежать пункционной биопсии печени и оптимизировать тактику ведения данной категории пациентов.
ВЫВОДЫ
1. Хронический гепатит С у больных гемофилией, длительно инфицированных с раннего детства, характеризуется малосимптомным течением, низкой биохимической активностью в виде минимального повышения уровня АЛТ (в 1,3 раза) при отсутствии значимых изменений других показателей нарушения функции печени, а также преимущественным преобладанием 1b генотипа возбудителя (56,9%) и высокой вирусной нагрузки (58,5%).
2. Хронический гепатит С у больных гемофилией протекает с меньшими клинико-лабораторными проявлениями относительно количества предъявляемых жалоб, частоты увеличения печени, выраженности цитолитического и иммуновоспалительного синдромов, чем у HCV-инфицированных того же возраста и пола без гемофилии при достоверно меньших сроках заражения (3,5+0,3 года). По-видимому, инфицирование ВГС в раннем детском возрасте приводит к вирусной иммунотолерантности, которая усиливается развитием вторичного иммунодефицита вследствие многократных кровопотерь, переливаний крови и ее компонентов.
3. Клинико-лабораторные проявления хронического гепатита С не связаны с тяжестью гемофилии по основным показателям гемостаза. При этом относительная независимость течения HCV-инфекции от выраженности врожденной коагулопатии подтверждает основную значимость влияния инфицирования в раннем детском возрасте на выраженность манифестации и темпы прогрессирования вирусного гепатита С.
4. Стадия хронического гепатита С, определяемая гистологически, достоверно коррелирует с сывороточным содержанием матричной металлопротеиназы, гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа. Это, а также большая выраженность клинико-лабораторных изменений у пациентов с HCV-инфекцией без коагулопатии позволяют использовать данные серологические показатели для диагностики степени фиброза печени у больных гемофилией, инфицированных вирусом гепатита С, без проведения пункционной биопсии печени.
5. Уровень сывороточного содержания коллагена IV типа у больных гемофилией в сочетании с хроническим гепатитом С достоверно ниже, чем у HCV-инфицированных пациентов без коагулопатии (186,2±11,2 и 257,3±12,4 нг/мл). Это косвенно указывает на менее выраженные темпы прогрессирования фиброза/заболевания у больных гемофилией с HCV-инфекцией по сравнению с пациентами ХГС без коагулопатии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Обнаружение в крови больных гемофилией маркеров HCV-инфекции (анти-HCV, РНК HCV) является показанием для проведения углубленного клинико-лабораторного и инструментального обследования и последующего диспансерного динамического наблюдения с учетом выявленных изменений со стороны печени.
2. Определение сывороточного коллагена IV типа целесообразно в рамках комплексного обследования больных гемофилией, инфицированных ВГС, что позволяет не применять инвазивную пункционную биопсию печени и оптимизировать тактику ведения данной категории пациентов.
3. С учетом возраста больных и уровня коллагена IV типа в сыворотке крови рекомендуется использовать достоверную математическую модель для разграничения стадий фиброза F0-1 от F2-4 у пациентов с гемофилией и ХГС: F = 1,26 – 0,006 х Возраст (лет) + 0,002 х Коллаген IV (нг/мл).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Клинико-лабораторная характеристика хронического гепатита С у больных гемофилией // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: Тез. докл. Рос. науч. - практ. конф. - СПб., 2004. – С.91 (соавт.: Жданов К.В., Селиванов Е.А., Гусев Д.А., Андреева Т.А., Золотых В.Г.).
2. Особенности течения HCV-инфекции у пациентов с гемофилией // Тез. докл. V съезда научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИ гастроэнтерологии. - М., 2005. - С.243-244 (соавт.: Жданов К.В., Селиванов Е.А., Гусев Д.А., Андреева Т.А., Золотых В.Г.).
3. Анализ клинико-лабораторных особенностей течения ХГС у больных гемофилией // Рос. журн. гастроэнторологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - Т.15, №1. Прилож.24. - С.12 (соавт.: Жданов К.В., Селиванов Е.А., Гусев Д.А.).
4. Сывороточные маркеры фиброза в диагностике и лечении хронического гепатита С // Инфекционные болезни. – 2005. – Т.3, №3. – С.28-30 (соавт.: Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Гусев Д.А., Голубин Б.В.).
