Прогностичекое значение факторов, оказывающих влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом

На правах рукописи

СМЕТАНИНА

ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ПРОГНОСТИЧЕКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ВЛИЯНИЕ НА ФОРМИРОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СМЕРТНОСТИ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА И ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

14.01.16 - Фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лысов Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты:

Корнилова Зульфира Хусаиновна, доктор медицинских наук, ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт туберкулёза" РАМН, заведующая отделением новых информационных технологий;

Стаханов Владимир Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой фтизиатрии.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « 24 » декабря 2013 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН по адресу: 107564 г. Москва, Яузская аллея, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН.

Автореферат разослан «_____»_______________2013 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Юхименко Наталья Валентиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Эпидемическую обстановку, обусловленную туберкулезом, оценивают по ряду показателей (Смердин С.В., 2008; Чугаев Ю.П., 2009; Шилова М.В., 2010). Наиболее важным из них является показатель смертности (Аминев Э.Х., 2013; Ерохин В.В., 2008; Левашов Ю.Н., 2008; Шилова М.В., 2010).

В специальной литературе, касающейся фтизиатрии как науки и отрасли здравоохранения, имеется ограниченное количество публикаций, с которыми связаны направления настоящего исследования.

Анализ влияния факторов на формирование и прогноз эпидемиологической ситуации, связанной с туберкулезом, и важнейших показателей (смертность от туберкулеза, заболеваемость туберкулезом), определяющих ее, проводят с использованием математических методов - дискриминантный анализ, методы математического моделирования и многоуровневой многофакторной оценки с построением картодиаграмм, корреляционный, регрессионный анализы, метод многомерной статистики (Байеса), метод скользящего среднего (Аксенова В.А., 2007; Галлиулин А.Н., 2006; Голубев Д.Н., 2007; Гращенкова О.В., 2000; Охтяркина В.В., 2011; Сазыкин В.Л., 2005, 2006; Цыбикова Э.Б., 2010; Шилова, М.В., 2006).

Для оценки эпидемиологической ситуации, обусловленной туберкулезом, в основном используется ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализы показателей (Левашев Ю.Н., 2008; Мурашкина Г.С., 2010; Шилова М.В., 2001, 2005, 2010), применяются оригинальный интегральный показатель, ранжирование по сумме мест (Гращенкова О.В., 2000; Сазыкин В.Л., 2005, 2006; Смердин С. В., 2008; Цыбикова Э.Б., 2010), корреляционный (Аксютина Л.П., 2006; Гращенкова О.В., 2000; Сазыкин В.Л., 2005, 2006; Шилова М.В. 2006), дискриминантный (Бардымова Е.В., 2012; Голубев Д.Н., 2007), дисперсионный (Аксютина Л.П., 2006), и регрессионный (Гращенкова О.В., 2000) анализы.

Факторы, способные оказывать влияние на изучаемые показатели отбирали экспертным путем Сазыкин В.Л. (2005, 2006); Шилова М.В. (2006).

Прогнозированию показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом с помощью построения регрессионных моделей посвящены работы Шиловой М.В. (2006); Чугаева Ю.П. (2009); Гращенковой О.В. (2000). Анализ временных рядов с расчетом доверительных интервалов методом скользящего среднего провели Охтяркина В.В. и соавторы (2011). Галиуллин А.Н. (2006) прогнозировал деструктивный туберкулез легких по медико-социальным факторам риска с помощью нормированных интенсивных показателей, рассчитанных вероятностным методом Байеса. Третьяков Г.В. (2005, 2008) для разработки технологии управления противотуберкулезной службой использовал метод программно-целевого планирования.

По мнению Краснова В.А. и соавторов (2008), обосновавших методологию и системный подход к управлению ситуацией, обусловленной туберкулезом, из-за большого количества взаимосвязанных факторов, оказывающих на нее влияние «…нет реальных способов, которые позволят в ближайшее время справиться с ней».

Остаются нерешенными проблемы выбора факторов, оказывающих влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом, критичной оценки полученных взаимосвязей, а также построения адекватных моделей прогноза показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом.

Цель исследования: оценка влияния демографических и медицинских факторов на формирование и прогноз показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом на основе научно обоснованной методики.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную характеристику показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края и Российской Федерации в 1991-2011 г.г.
2. Оценить вклад отдельных категорий населения в формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края с помощью описательного метода эпидемиологического ретроспективного исследования.
3. Провести отбор медицинских факторов, оказывающих наибольшее влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом, методами прикладной статистики и логическим методом.
4. Построить модели краткосрочного и среднесрочного прогнозов показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края с использованием отобранных факторов и оценить их адекватность.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная характеристика динамики показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края и Российской Федерации за 1991-2011 г.г. с применением описательного метода эпидемиологического ретроспективного исследования, метода периодизации динамических рядов показателей и расчета коэффициента «скорость изменения показателя в единицах измерения за 1 год».

Установлен значительный вклад в формирование показателя смертности от туберкулеза населения Алтайского края смертности от туберкулеза лиц, не состоящих под наблюдением в системе Минздрава России, в том числе в пенитенциарных учреждениях; лиц БОМЖ; лиц, умерших до 1 года наблюдения в противотуберкулезных учреждениях края; мужчин в возрасте 35-44 лет и 45-54 лет; лиц, умерших от фиброзно-кавернозного туберкулеза и остро прогрессирующих форм туберкулеза.

Выявлен существенный вклад в формирование показателя заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края заболеваемости туберкулезом населения, не состоящего под наблюдением в системе Минздрава России, в том числе в пенитенциарных учреждениях; заболеваемости туберкулезом населения в возрастных группах 25-34 и 35-44 лет; заболеваемости туберкулезом мужчин; заболеваемости инфильтративным туберкулезом и остро прогрессирующими формами туберкулеза.

Установлены 8 медицинских факторов, оказывающих наибольшее влияние на формирование и прогноз показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом, с помощью комплексного анализа зависимостей методами прикладной статистики и логическим методом.

Методом наименьших квадратов получены адекватные линейные модели краткосрочного прогноза показателя смертности от туберкулеза с учетом влияния исходных 14 факторов и 5 факторов с наибольшей степенью влияния и показателя заболеваемости туберкулезом с учетом исходных 10 факторов и 4 факторов с наибольшей степенью влияния.

Доказано отсроченное влияние 2 факторов из 4 исходных на формирование показателя смертности от туберкулеза и 3 факторов из 4 исходных на формирование показателя заболеваемости туберкулезом.

Получены адекватные линейные и линейные со смешанным эффектом модели среднесрочного прогноза показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом с учетом отсроченного влияния факторов на эти показатели.

Теоретическая и практическая значимость

Использование периодизации многолетней динамики показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края и Российской Федерации и расчет коэффициента «скорость изменения показателя в единицах измерения за 1 год» позволяет выявить общие тенденции и установить существенные различия.

Применение методов прикладной статистики и логического метода позволяет определить отдельные категории населения, которые оказывают наибольшее влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом в определенные периоды времени.

Получена группа факторов, оказывающих наибольшее непосредственное и отсроченное влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом с помощью комплексного этапного анализа зависимостей. Путем воздействия на эти факторы можно добиться снижения показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом.

На основе полученной совокупности факторов, оказывающих наибольшее влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом, построены адекватные линейные модели краткосрочного и среднесрочного прогнозов изучаемых показателей.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование описательного метода ретроспективного эпидемиологического исследования, выделения периодов в многолетней динамике показателей, расчёта скорости изменения показателей в единицах за 1 год позволяет обоснованно провести сравнительную характеристику показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края и Российской Федерации.
2. Обоснована группа демографических факторов, оказывающих наибольшее влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом, с помощью методов прикладной статистики и логического метода.
3. Определена ограниченная совокупность медицинских факторов, оказывающих существенное влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом с помощью комплексного этапного анализа зависимостей.
4. Применение ограниченной совокупности медицинских факторов позволяет построить адекватные регрессионные модели краткосрочного и среднесрочного прогнозов показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу КГКУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер» (акт внедрения от 6 сентября 2013 г.), используются в учебном процессе на кафедрах фтизиатрии и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (акты внедрения от 6 сентября 2013 г.).

Личный вклад автора

Совместно с научным руководителем были сформулированы цель, задачи, обоснована методика исследования, определены объем, объект, методы и дизайн исследования. Автор лично осуществила сбор первичной документации, сформировала электронные базы данных, лично провела исследования, статистическую обработку и анализ результатов исследования, подготовила материалы для публикации и внедрения результатов в практику и учебный процесс, сформулировала основные положения, выводы и подготовила диссертационную работу к защите. Раздел работы, касающийся характеристики эпидемиологической ситуации, связанной с туберкулезом, консультирован заведующей кафедрой эпидемиологии ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации доктором медицинских наук профессором Лукьяненко Натальей Валентиновной. Раздел работы, связанный с составлением программ прогноза, консультирован профессором кафедры технологии автоматизированных производств ГБОУ ВПО Алтайский государственный технический университет им. И.И. Ползунова доктором технических наук Леоновым Сергеем Леонидовичем.

Апробация результатов

Основные результаты работы обсуждались и были одобрены на Российской научно-практической конференции «Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза» (г. Омск, 2011г.), научно-практических конференциях, посвященных Дням науки в Алтайском государственном медицинском университете (г. Барнаул, 2011, 2012, 2013 г.г.), краевых научно-практических конференциях "Итоги деятельности противотуберкулезной службы Алтайского края» (г. Барнаул, 2012 г., 2013 г.), на 1-ом Национальном Конгрессе фтизиатров (г. Санкт-Петербург, 2012 г.), на объединенном заседании кафедр факультетской хирургии с курсом хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов им. проф. И.И. Неймарка, лучевой диагностики, фтизиатрии с курсом фтизиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, эпидемиологии, терапии и семейной медицины факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», врачей КГБУЗ «Городская больница № 5» г. Барнаула и КГКУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер» г. Барнаула 14.05.2013 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них опубликованных в рецензируемом Высшей аттестационной комиссией для публикации основных положений диссертаций на соискание ученой степени научном журнале – 1, в научных журналах – 2, в материалах Национальных Конгрессов – 2.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 201 странице, иллюстрирована 59 таблицами в тексте, 29 рисунками в тексте и 7 рисунками в Приложении А. Библиографический указатель включает 146 источников, в том числе 34 публикации зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В диссертации использованы статистические показатели, относящиеся к характеристике эпидемиологической ситуации, связанной с туберкулезом, взятые из государственных отчетных форм статистического наблюдения (№8, №30, №33); статистических сборников «Основные показатели противотуберкулезной деятельности в Сибирском и Дальневосточном Федеральном округах» ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава России; статистических данных Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности; материалов годовых отчетов КГКУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер»; публикаций в медицинской научной литературе.

Оценка особенностей формирования показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края и Российской Федерации проведена с помощью методов описательной статистики: а) формирование первичной статистической информационной базы по выбранному комплексу показателей; б) первичное обобщение и группировка статистических данных (группировка, построение и анализ таблиц; формирование динамических рядов показателей, их периодизация и первичный анализ; расчет средних, стандартного отклонения, доверительных интервалов (ДИ), сравнение средних в различных группах с помощью t-критерия Стьюдента; расчет условного коэффициента «средняя скорость изменения показателя за единицу измерения в 1 год» в каждом условном периоде, расчет темпов прироста); в) визуальный анализ статистических данных (построение графиков, выравнивание динамических рядов с помощью полиномиальной линии тренда). Статистическую обработку полученных данных проводили по программе Excel, версия 2003, 2007. Статистически значимыми различия признавались при вероятности >95% (p<0,05).

С целью оценки вклада отдельных категорий населения в формирование территориальных показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом использован логический метод (выбор категорий населения, которые вносят существенный вклад в формирование изучаемых показателей) и описательный метод эпидемиологического ретроспективного исследования основных показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в Алтайском крае в 1991-2011 годах.

Для осуществления отбора медицинских факторов, оказывающих влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом, в исследовании использован комплексный этапный анализ зависимостей с применением логического метода и методов прикладной статистики (корреляционный анализ Пирсона (r), коэффициенты частной корреляции (r0,i) и коэффициенты множественной регрессии (ki)). Исследование было построено в 3 этапа.

На первом (преаналитическом) этапе произведен логический отбор 16 показателей для проведения комплексного этапного анализа зависимостей из более 50 показателей, используемых в статистических, отчетных формах и в научной медицинской литературе для характеристики и оценки противотуберкулезной деятельности учреждений здравоохранения.

Выбраны 3 вида анализа зависимостей показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом и отобранных логическим путем факторов: корреляционный, частной корреляции и множественной регрессии. При логическом отборе факторов для проведения анализа зависимостей придерживались принципа - исключение тех показателей (факторов), которые относятся к структуре исследуемого показателя.

На втором этапе (аналитическом) с помощью комплексного этапного анализа зависимостей определен ограниченный набор факторов, оказывающих непосредственное и отсроченное на 2 года влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом. Для отбора показателей (факторов), оказывающих наибольшее влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом применены методы прикладной статистики: корреляция, частная корреляция, множественная регрессия с визуализацией корреляционных матриц, с последующим построением графических моделей краткосрочного и среднесрочного прогнозов показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом. Выявленные математическими методами зависимости проверены на логичность.

С помощью метода наименьших квадратов построены линейные модели краткосрочного прогноза изучаемых показателей с учетом влияния на них факторов, отобранных логическим путем и ограниченного набора факторов, определенных с помощью комплексного этапного анализа зависимостей. Также на аналитическом этапе с помощью комплексного этапного анализа зависимостей определены факторы, оказывающие отсроченное на 2 года влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом. С помощью метода наименьших квадратов построены линейные и линейные со смешанным эффектом модели среднесрочного прогноза изучаемых показателей с учетом отсроченного влияния на них факторов, отобранных логическим путем.

На третьем (постаналитическом) этапе некоторые полученные взаимосвязи были исключены в виду отсутствия статистической значимости, противоречия логике, а также противоречия результатам другого вида анализа, результатам собственного исследования и данным литературы. Достоверность полученных моделей прогнозов оценена по статистическим критериям - расчет средней ошибки аппроксимации ().

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная характеристика показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края и Российской Федерации

Проанализированы основные количественные и качественные эпидемиологические показатели по туберкулезу в Алтайском крае по сравнению с показателями Российской Федерацией, принятыми за стандарт, в течение 1991-2011 гг. С применением периодизации динамических рядов с выделением условных периодов (1991-1996 г.г.; 1997-2006 г.г.; 2007-2011 г.г.) и расчетом скорости изменения показателей в единицах измерения за 1 год и установлено:

1. статистически достоверное превышение среднемноголетнего значения показателя смертности от туберкулеза населения Алтайского края аналогичного российского показателя: 28,9 (95% ДИ 20,2-37,6) и 17,1 (95% ДИ 15,4-18,8) соответственно на 100 тыс. населения, р = 0,006;
2. интенсивный рост показателя смертности от туберкулеза населения Алтайского края в первом условном периоде (3,2 единицы за 1 год), замедленный рост во втором (1,3 единицы за 1 год), снижение – в третьем условном периодах (1,1 единицы за 1 год); в Российской Федерации замедленный рост показателя во всех периодах: 1,2; 1,1; 1,9 единицы за 1 год;
3. высокие темпы прироста показателя смертности от туберкулеза в первом и втором периодах в отдельные годы в Алтайском крае (1993 г. – 48,0%, 1996 г. – 33,6%, 1997 г. – 41,3%, 1999 г. – 22,0%, 2002 г. – 22,8%); и в Российской Федерации (1993 г. – 34,4%, 1999 г. – 29,9%);
4. тренд (полиномиальная линия) показателя смертности от туберкулеза: рост в первом, стабилизация во втором и снижение в третьем периодах в Алтайском крае и Российской Федерации.

Также установлено:

1. статистически достоверное превышение среднемноголетнего значения показателя заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края (137,1 (95% ДИ 131,9-142,3) на 100 тыс. населения) аналогичного российского показателя (80,2 (95% ДИ 83,3-87,3) на 100 тыс. населения), p = 0,000;
2. рост показателя заболеваемости туберкулезом во втором условном периоде со скоростью 2,0 единицы за 1 год (в Российской Федерации – убыль со скоростью 0,9 единицы за 1 год) и более быстрое снижение, чем в Российской Федерации, в третьем условном периоде (3,7 единицы за 1 год и 2,9 единицы за 1 год, соответственно);
3. высокие темпы прироста показателей заболеваемости туберкулезом в Алтайском крае (11,5% в 2000 г., 11,9% в 2004 г.) и в Российской Федерации – 12,1% в 1999 г.;
4. совпадение линий тренда показателей заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края и Российской Федерации.

Определение категорий населения, которые могут оказывать влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом

Определены категории населения, которые могут оказывать влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом в определенные периоды многолетнего наблюдения методами прикладной статистики и логическим путем (лица, не состоящие на учете в системе Минздрава России, в том числе лица БОМЖ и контингент пенитенциарных учреждений; лица, умершие до 1 года наблюдения в противотуберкулезных учреждениях), а также возрастно-половой состав населения и структура клинических форм туберкулеза).

Выявлен значительный вклад в формирование показателя смертности от туберкулеза населения Алтайского края лиц, умерших от туберкулеза, не состоящих под наблюдением в системе Минздрава России в 1996-2000 г.г., в том числе в пенитенциарных учреждениях в 1997-1999 г.г.; лиц БОМЖ в 2005-2008 г.г.; лиц, умерших до 1 года наблюдения в противотуберкулезных учреждениях края в течение всего изучаемого периода; мужчин в 2002-2011 г.г.; мужчин возрастных групп 35-54 лет в 2005 г., 45-64 лет в 2011 г.; женщин возрастных групп 35-54 лет в 2005 г., 25-44 лет в 2011 г.; лиц обоего пола, умерших от фиброзно-кавернозного туберкулеза и остро прогрессирующих форм туберкулеза в 2004-2010 г.г.

Установлен существенный вклад в формирование показателя заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края: заболевших туберкулезом лиц, не состоящих под наблюдением в системе Минздрава России во втором условном периоде (1999-2006 г.г.); заболевших туберкулезом в пенитенциарных учреждениях в 1995-2002 г.г.; заболевших инфильтративным туберкулезом и остро прогрессирующими формами туберкулеза в 2002-2011 г.г., преобладание среди впервые выявленных больных туберкулезом мужчин; преобладание возрастных групп 25-34 и 35-44 лет обоего пола в 2002-2011 г.г.

Выбор медицинских факторов, оказывающих влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом

Для осуществления выбора медицинских факторов, оказывающих влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом на преаналитическом этапе исследования логическим путем были отобраны 16 показателей. Из этих показателей сформирована группа из 14 факторов, предположительно оказывающих влияние на формирование и краткосрочный прогноз показателя смертности от туберкулеза (охват населения проффлюороосмотрами; доля больных туберкулезом, выявленных при профосмотрах; заболеваемость ФКТ; доля деструктивных форм среди впервые выявленных больных; заболеваемость бациллярными формами; показатель рецидивов; распространенность туберкулеза; распространенность ФКТ; доля деструктивных форм среди больных ТОД; распространенность бациллярных форм; прекращение бактериовыделения; закрытие полостей распада; клиническое излечение ТОД; снятие с бациллярного учета), а также группа из 4 факторов, предположительно оказывающих отсроченное на 2 года влияние на формирование и среднесрочный прогноз показателя смертности от туберкулеза (доля деструктивных форм среди впервые выявленных больных ТОД; распространенность ФКТ; закрытие полостей распада; клиническое излечение ТОД).

Руководствуясь теми же принципами, сформирована группа из 10 факторов, предположительно оказывающих влияние на формирование и краткосрочный прогноз показателя заболеваемости туберкулезом (распространенность туберкулеза; распространенность ФКТ; доля деструктивных форм среди больных ТОД; распространенность бациллярных форм; прекращение бактериовыделения; закрытие полостей распада; клиническое излечение ТОД; снятие с бациллярного учета; доля умерших, не состоящих под наблюдением в системе Минздрава России; доля лиц, умерших до 1 года наблюдения), а также группа из 4 факторов, предположительно оказывающих отсроченное на 2 года влияние на формирование и среднесрочный прогноз показателя заболеваемости туберкулезом (распространенность ФКТ; доля деструктивных форм среди больных ТОД; распространенность бациллярных форм; закрытие полостей распада).

На аналитическом этапе проведен последовательный комплексный этапный анализ корреляционной и регрессионной зависимостей между отобранными факторами и показателями смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом.

На постаналитическом этапе некоторые полученные взаимосвязи были исключены в виду отсутствия статистической значимости, противоречия логике, а также противоречия результатам другого вида анализа, результатам собственного исследования и данным литературы.

Установлено, что на формирование показателя смертности от туберкулеза существенное влияние оказывают 5 факторов (заболеваемость ФКТ; заболеваемость бациллярными формами; показатель рецидивов; распространенность туберкулеза; прекращение бактериовыделения) из 14 исходных (таблица 1).

Таблица 1

Факторы, оказывающие влияние на показатель смертности от

туберкулеза по результатам комплексного этапного анализа

Фактор	Коэффициент
	Пирсона (rxy)	частной корреляции (r0i)	множественной регрессии (ki)
Заболеваемость ФКТ	0,301	0,495*, р=0,037	43,142*
Заболеваемость бациллярными формами	0,604,* р=0,006	0,002	-8,675*
Показатель рецидивов	0,064	0,167	43,254*
Распространенность туберкулеза	0,525*, р=0,023	0,031	56,243*
Прекращение бактериовыделения	-0,083	0,047	-28,350*

* статистически и логически значимые корреляционные и регрессионные зависимости

Таблица 2

Факторы, оказывающие влияние на показатель заболеваемости

туберкулезом по результатам комплексного этапного анализа

Фактор	Коэффициент
	Пирсона (rxy)	частной корреляции (r0i)	множественной регрессии (ki)
Распространенность туберкулеза	0,786*, р=0,000	0,155	20,303*
Распространенность ФКТ	0,444*, р=0,064	0,458*, р=0,055	67,781*
Доля деструктивных форм среди больных ТОД	0,563*, р=0,015	0,534*, р=0,022	56,759*
Прекращение бактериовыделения	-0,360	-0,310	-59,106*

* статистически и логически значимые корреляционные и регрессионные зависимости

Установлено, что на формирование показателя заболеваемости туберкулезом существенное влияние оказывают 4 фактора (распространенность туберкулеза, распространенность ФКТ, доля деструктивных форм среди больных ТОД, прекращение бактериовыделения) из 10 исходных (см. таблица 2).

Далее с применением комплексного этапного анализа установлено отсроченное на 2 года влияние 2 факторов (распространенность ФКТ и закрытие полостей распада) из 4 исходных на формирование показателя смертности от туберкулеза (таблица 3).

Таблица 3

Факторы, оказывающие отсроченное влияние на показатель смертности от туберкулеза по результатам комплексного этапного анализа

Фактор	Коэффициент
	Пирсона (rxy)	частной корреляции (r0i)	множественной регрессии (ki)
Распространенность ФКТ	0,642*, р=0,002	0,780*, р=0,000	48,472*
Закрытие полостей распада	-0,651*, р=0,003	-0,640*, р=0,001	-38,612*

* статистически и логически значимые корреляционные и регрессионные зависимости

С помощью комплексного этапного анализа зависимостей установлено отсроченное на 2 года влияние 3 факторов (распространенность ФКТ, доля деструктивных форм среди больных ТОД и закрытие полостей распада) из 4 исходных на формирование показателя заболеваемости туберкулезом (таблица 4).

Таблица 4

Факторы, оказывающие отсроченное влияние на показатель заболеваемости туберкулезом по результатам комплексного этапного анализа

Фактор	Коэффициент
	Пирсона (rxy)	частной корреляции (r0i)	множественной регрессии (ki)
Распространенность ФКТ	0,642*, р=0,02	0,78*, р=0,000	48,472*
Доля деструктивных форм среди больных ТОД	0,346*	0,7*, р=0,001	39,905*
Закрытие полостей распада	-0,651*, р=0,003	-0,64*, р=0,001	-38,612*

* статистически и логически значимые корреляционные и регрессионные зависимости

Осуществление прогноза показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края

На аналитическом этапе с помощью метода наименьших квадратов построены линейные модели краткосрочного прогноза показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом с учетом влияния исходных 14 и 10 факторов соответственно. Проведена оценка этих моделей прогнозов на адекватность путем расчета ошибки аппроксимации. Средняя ошибка аппроксимации составила 6,0% для показателя смертности от туберкулеза и 5,8% для показателя заболеваемости туберкулезом. Также построена упрощенная линейная модель прогноза показателей на основе полученных ограниченных наборов факторов (5 и 4). Средняя ошибка аппроксимации при таком виде прогнозов составила 8,8% для показателя смертности от туберкулеза и 6,8% для показателя заболеваемости туберкулезом при допустимых значениях 10-12%.

Методом наименьших квадратов построены линейные и линейные со смешанным эффектом модели среднесрочного прогноза показателя смертности от туберкулеза с учетом влияния 4 факторов. Проведена оценка этих моделей прогнозов на адекватность путем расчета средних ошибок аппроксимации, они составили 10,3% и 8,1% соответственно.

Методом наименьших квадратов построены линейные и линейные со смешанным эффектом модели среднесрочного прогноза показателя заболеваемости туберкулезом с учетом влияния 4 факторов. Проведена оценка этих моделей прогнозов на адекватность путем расчета средних ошибок аппроксимации, они составила 5,8% и 6,8% соответственно.

ВЫВОДЫ

1. Установлены единые тенденции и существенные различия в многолетней динамике (1991-2011 г.г.) показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края и Российской Федерации.
2. Установлен значительный вклад в формирование показателя смертности от туберкулеза отдельных категорий населения Алтайского края: лица, не состоящие под наблюдением в системе Миздрава России (1996-2000 г.г.); контингент пенитенциарных учреждений (1997-1999 г.г.); лица БОМЖ (2005 – 2008 г.г.); лица, умершие до 1 года наблюдения (в течение всего изучаемого периода); лица мужского пола в возрасте 35-44 лет (2002-2011 г.г.); лица, умершие от фиброзно-кавернозного туберкулеза и остро прогрессирующих форм туберкулеза (2004-2010 г.г.).
3. Установлен значительный вклад в формирование показателя заболеваемости туберкулезом отдельных категорий населения Алтайского края: лица, не состоящие под наблюдением в системе Минздрава России (1999 – 2006 г.г.); контингент пенитенциарных учреждений (в 1995-2002 г.г.); лица обоего пола в возрасте 25-34 и 35-44 лет (2002-2011 г.г.); лица, заболевшие инфильтративным туберкулезом и остро прогрессирующими формами туберкулеза (2002-2011 г.г.).
4. Установлено совокупное влияние 8 факторов (заболеваемость бациллярными формами, доля деструктивных форм среди больных ТОД, показатель рецидивов, заболеваемость ФКТ, распространенность туберкулеза, распространенность ФКТ, прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада), оказывающих наибольшее влияние на формирование и прогноз показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом в Алтайском крае.
5. Основными методами отбора демографических и медицинских факторов, оказывающих наибольшее влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом, являются логический, описательный метод эпидемиологического ретроспективного исследования и методы прикладной статистики.
6. Полученные адекватные линейные и линейные со смешанным эффектом модели позволяют осуществлять краткосрочные и среднесрочные прогнозы показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом (ошибки аппроксимации не превышают максимально допустимые 12%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании и проведении противотуберкулезных мероприятий следует учитывать значительное влияние демографических факторов в отдельные периоды динамического наблюдения.

К демографическим факторам, оказывающим существенное влияние на формирование показателя смертности от туберкулеза, относятся лица, не состоящие под наблюдением в системе Минздрава России, в том числе контингент пенитенциарных учреждений, лица БОМЖ, а также лица мужского пола и определенные возрастные группы.

К демографическим факторам, оказывающим существенное влияние на формирование показателя заболеваемости туберкулезом, относятся лица, не состоящие под наблюдением в системе Минздрава России, в том числе контингент пенитенциарных учреждений, а также лица обоего пола и определенные возрастные группы.

Интенсификация противотуберкулезных мероприятий среди этих категорий населения позволит снизить показатели смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом.

2. При планировании и проведении противотуберкулезных мероприятий следует учитывать значительное влияние медицинских факторов в отдельные периоды динамического наблюдения.

К медицинским факторам, оказывающим существенное влияние на формирование показателя смертности от туберкулеза, относятся – лица, умершие до 1 года наблюдения, умершие от фиброзно-кавернозного туберкулеза и остро прогрессирующих форм и показатели: заболеваемость бациллярными формами, заболеваемость ФКТ, показатель рецидивов, распространенность туберкулеза, прекращение бактериовыделения, распространенность ФКТ и закрытие полостей распада.

К медицинским факторам, оказывающим существенное влияние на формирование показателя заболеваемости туберкулезом, относятся – лица, заболевшие инфильтративным туберкулезам и остро прогрессирующими формами и показатели: распространенность туберкулеза, распространенность ФКТ, доля деструктивных форм среди больных ТОД, прекращение бактериовыделения, распространенность ФКТ, доля деструктивных форм среди больных ТОД и закрытие полостей распада.

С учетом существенного вклада в формирование показателя смертности от туберкулеза лиц, умерших от туберкулеза до 1 года наблюдения; лиц, умерших от фиброзно-кавернозного туберкулеза и остро прогрессирующих форм туберкулеза, а в формирование показателя заболеваемости туберкулезом – лиц, заболевших инфильтративным туберкулезом и остро прогрессирующими формами туберкулеза, в учреждениях общей лечебной сети необходимо повысить результативность своевременной диагностики туберкулеза, а в противотуберкулезных учреждениях - повысить результативность лечения больных туберкулезом.

3. Противотуберкулезным диспансерам областного (краевого) уровня для краткосрочного и среднесрочного прогноза основных эпидемиологических показателей, связанных с туберкулезом, необходимо использовать ограниченное число факторов, отобранных с помощью комплексного этапного анализа зависимостей с применением методов прикладной статистики и логического метода.

Для краткосрочного прогноза показателей рекомендуем использовать линейные модели прогноза, а для среднесрочных прогнозов - линейные и линейные модели со смешанным эффектом.

Список работ, опубликованных автором:

1. Сметанина, Е.А. Возможности статистических методов для прогнозирования показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом /Е.А. Сметанина, Н.В. Лукьяненко, А.В. Лысов, А.Г. Сметанин, С.Л. Леонов // Сибирское медицинское обозрение. – 2012. - №3. – С.87-91.;
2. Сметанина, Е.А. Особенности формирования групп риска по туберкулезу / Н.В. Лукьяненко, Е.А. Сметанина, А.В. Лысов // Сборник трудов XIX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. – Москва. - 2009. – С.296.;
3. Сметанина, Е.А. Результативность статистического прогноза показателя смертности от туберкулеза / Е.А. Сметанина, С.Л. Леонов, А.Г. Сметанин, Н.В. Лукьяненко, А.В. Лысов // Материалы 1-го Конгресса Ассоциации «Национальная Ассоциация фтизиатров». – СПб. - 2012. – С.57-59.
4. Сметанина, Е.А. Оценка влияния факторов на формирование и прогноз показателя смертности от туберкулеза путем комплексного этапного анализа зависимостей/ Е.А. Сметанина, А.В. Лысов, А.Г. Сметанин // Материалы 3-ей Международной дистанционной научной конференции «Современная наука: актуальные проблемы и пути их решения». – 2013. – С.103-109.
5. Сметанина, Е.А. Оценка вклада отдельных категорий населения в формирование показателя смертности от туберкулеза населения Алтайского края /Е.А. Сметанина // Материалы 3-ей Международной дистанционной научной конференции «Современная наука: актуальные проблемы и пути их решения». – 2013. – С.97-103.

Список сокращений

ДИ - доверительный интервал

Лица БОМЖ – лица без определенного места жительства

ТОД – туберкулез органов дыхания

ФКТ – фиброзно-кавернозный туберкулез

– средняя ошибка аппроксимации

ki – коэффициент множественной регрессии

p – уровень значимости

rxy – коэффициент корреляции Пирсона

r0i - частный коэффициент корреляции