Инновационные подходы к лечению и профилактике метаболического синдрома в амбулаторной практике
На правах рукописи
Шептун Павел Александрович
Инновационные подходы к лечению и профилактике метаболического синдрома в амбулаторной практике
14.01.04– внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Астрахань – 2011
Работа выполнена в ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»
| Научный руководитель: | кандидат медицинских наук, доцент Журавлев Юрий Иванович |
| Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук, профессор Громнацкий Николай Ильич |
| доктор медицинских наук, профессор Панов Анатолий Анатольевич | |
| Ведущая организация: | ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» |
Защита состоится «___» _________ 2011 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» (414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития»
Автореферат разослан «___» ___________ 2011 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета Д 208.005.01
кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Заклякова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Хронические социально обусловленные, в первую очередь, - сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в экономически развитых странах мира занимают лидирующие позиции по заболеваемости, утрате трудоспособности, инвалидизации и смертности, представляя собой серьезную проблему современности (Оганов Р.Г. с соавт., 2002).
В последние годы наиболее массовыми видами патологии стали атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет (СД) 2-го типа, ожирение. Самой частой причиной инвалидизации и смертности людей зрелого творческого возраста являются в настоящее время осложнения атеросклероза и гипертонической болезни (инфаркт миокарда и ишемический инсульт). При этом прослеживается тенденция к поражению этими заболеваниями все более молодых людей (Оганов Р.Г. и соавт., 2004; Yuyun M. F. et al., 2004).
Основной причиной глобального кардиометаболического риска, объединяющего риск развития ССЗ и СД 2 типа, является метаболический синдром (МС) - комплекс патогенетически взаимосвязанных нарушений углеводного и липидного обмена, инсулинорезистентности, абдоминального ожирения и АГ. Высокий интерес к проблеме МС объясняется его широким распространением в популяции (20-40%), а также тем, что все его компоненты относятся к установленным факторам риска ССЗ (Ford E. S. et al, 2002; Natali A., et al., 2004).
Выделение пациентов с МС в отдельную группу имеет также большое клиническое значение, поскольку, с одной стороны, это состояние является обратимым, с другой – оно предшествует развитию атеросклероза и СД 2 типа, что неразрывно связано с возрастанием смертности в популяции (Чазова И. Е. c соавт., 2005).
Не смотря на то, что подходы к лечению ССЗ достаточно хорошо изучены, большинство распространенных в России способов, как правило, нацелены на следствие, а не на причину.
Между тем большинство европейских государств задачу снижения смертности от ССЗ решают путем их первичной профилактики, влияя на государственном уровне на устранение факторов риска (ФР) еще с детского возраста. В нашей стране в силу ряда исторических и организационных причин, особенностей менталитета населения и медработников, диагностика ССЗ зачастую осуществляется поздно, в лечении акценты делаются, как правило, на медикаментозную терапию, а нередко, - и на кардиохирургию.
В настоящее время специалистами признана ведущая роль модификации образа жизни в борьбе с хроническими социально-обусловленными заболеваниями, среди которых сердечно-сосудистые занимают лидирующие позиции (Денисов И. Н., 2000, Якушин С.С., 2004).
Модификация образа жизни невозможна без обучения пациентов. В нашей стране накоплен обширный опыт обучения пациентов с хроническими социально-обусловленными заболеваниями (Денисов И. Н., 2004). Технологии обучения постоянно совершенствуются. Однако, несмотря на более или менее высокую степень практической ценности подходов, направленных на модификацию образа жизни пациентов с заболеваниями, вопросы, касающиеся системного воздействия на факторы риска, представляются далекими от окончательного решения. Существующие технологии модификации образа жизни, в частности, не предусматривают широкого использования целого ряда ресурсов, не только системы здравоохранения в целом, но и ближайшего окружения пациента. В тоже время образ жизни пациента во многом определяется социальными, экономическими, психологическими характеристиками его семьи. Проводя в семье большую часть своей жизни пациент, безусловно, испытывает ее влияние, нередко негативное (Решетников А. В., 2002).
Можно полагать, что у каждой семьи имеется определенный здоровьесберегательный потенциал, который в настоящее время практически не изучается и специалистами первичного звена здравоохранения не используется. Использование возможностей семьи в программе модификации образа жизни пациента, при определенных условиях, может быть достигнута. В связи с этим разработка простых, доступных методов комплексного и многогранного изучения здоровья пациента в контексте семьи, его долговременного мониторирования, выявления факторов риска и модификации образа жизни, в том числе, - с использованием возможностей семьи в условиях поликлиники, представляется актуальной проблемой современной медицины.
Цель исследования - разработать на основе многокомпонентного анализа персонифицированную инновационную программу диспансерного наблюдения и оценить ее клиническую эффективность у пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и метаболическим синдромом.
Задачи исследования.
- Разработать метод многокомпонентной оценки здоровья пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и метаболическим синдромом и медико-социального анамнеза их семей (ближайшего окружения).
- Изучить здоровье пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и метаболическим синдромом и медико-социальный анамнез их семей (ближайшего окружения) с помощью метода многокомпонентной оценки здоровья в динамике.
- Разработать инновационную программу управления факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и контроля над метаболическим синдромом с учетом результатов многокомпонентной оценки здоровья пациентов и медико-социального анамнеза их семей.
- Оценить клиническую эффективность использования инновационной программы диспансерного наблюдения за пациентами с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и контроля над метаболическим синдромом.
Научная новизна работы. Впервые на основе многокомпонентного анализа разработана и использована в амбулаторной практике технология комплексной оценки физической, психической, социальной составляющих здоровья пациентов и их семей. Получены новые сведения о взаимосвязях между клиническими проявлениями МС у сельских пациентов и образом жизни, ФР, микросоциальным окружением. Научно обоснована возможность и целесообразность практического использования современных клинико-информационных технологий в работе участкового врача-терапевта.
Впервые в практике первичной медико-санитарной помощи разработана и внедрена в работу ЦРБ инновационная программа диспансерного наблюдения за пациентами с ФР ССЗ и страдающих МС, базирующаяся на использовании медико-социального потенциала семьи. Разработана и внедрена в практическую деятельность участкового врача-терапевта инновационная школа для пациентов и членов их семей (ИШ), построенная, в том числе, на принципах андрагогики.
Разработаны научно-практические рекомендации по персонификации терапевтических подходов к лечению больных МС и профилактических мероприятий среди пациентов, имеющих ФР ССЗ, с учетом особенностей микросоциального окружения.
Практическая значимость работы. Инновационная программа диспансерного наблюдения в условиях сельского терапевтического участка, благодаря возможности измерения кластеров здоровья, позволит улучшить раннее выявление и систематизацию ФР ССЗ и МС в скрининге, а также - расширить спектр возможностей по модификации образа жизни, путем привлечения к лечебно-профилактическому процессу ближайшего окружения пациента.
Практическое использование инновационной программы диспансерного наблюдения создаст методическую базу для разработки индивидуальных профилактических стратегий для пациентов, имеющих ФР ССЗ и персонификации лечения больных МС.
Личный вклад автора. Лично автором исследования выполнено теоретическое обоснование темы работы; проведено изучение всей первичной медицинской документации; заполнены тематические карты на каждого больного; сформулированы критерии включения больных МС и имеющих ФР ССЗ в группу обследуемых лиц; проведена рандомизация больных по группам сравнения; все сведения по больным занесены в базу данных, систематизированы, статистически обработаны с применением компьютерной технологии и соответствующего программного обеспечения (прикладной пакет STATISTIKA-7, Microsoft Exel); осуществлен анализ результатов, теоретическое обоснование и внедрение в лечебную практику.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику в ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», МБУЗ «Городская поликлиника №4» г. Белгорода, МУЗ «Городская больница №1» г. Старый Оскол, МУЗ «Корочанская ЦРБ», МУЗ «Борисовская ЦРБ».
Основные положения, выносимые на защиту.
- Существующая программа диспансерного наблюдения за пациентами с ФР ССЗ и МС нуждается в совершенствовании с учетом принципа персонификации медицинской помощи.
- Метод многокомпонентной оценки здоровья позволяет осуществлять комплексный анализ физического, психического и социального кластеров здоровья пациентов с ФР ССЗ и МС, что способствует повышению степени индивидуализации диспансерного наблюдения.
- Персонифицированная инновационная программа диспансерного наблюдения, построенная на принципах андрагогики, предусматривающая использование лечебно-профилактического потенциала семьи в контроле над ФР ССЗ и МС, имеет более высокую клиническую эффективность по сравнению с традиционной.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на XI Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные исследования, разработка и применение высоких технологий в промышленности» (Санкт-Петербург, 2011), Международной научно-практической конференции «Современный взгляд на болезни внутренних органов и полиморбидность» (Белгород, 2011), Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология 2010» (Москва, 2010), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2008), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов» (Белгород, 2009), 73-й итоговой конференции студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность: от фундаментальной идеи до инновационных проектов» (Курск, 2008), VI научно-практической конференции клинических ординаторов, интернов, молодых ученых «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Белгород, 2008), VII научно-практической конференции клинических ординаторов, интернов, молодых ученых «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Белгород, 2009), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы полиморбидной патологии в клинике внутренних болезней» (Белгород, 2010).
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр медицинского факультета, Института последипломного медицинского образования, сотрудников НИЛ профилактической и восстановительной медицины ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», Белгородского областного центра восстановительной медицины и реабилитации, МУЗ «Городская поликлиника №4» г. Белгорода, МУЗ «Корочанская ЦРБ».
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в т.ч. - 3 работы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста (из них 29 страниц – список литературы), состоит из введения, литературного обзора, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 120 отечественных и 136 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 21 рисунком, 5 клиническими примерами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Исследования выполнялись на кафедре внутренних болезней №2 ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» и в МУЗ «Корочанская ЦРБ» Белгородской области. Для решения поставленных задач в общей сложности обследовано 1 772 чел. (766 муж. и 1 006 жен.), проживающих на территории сельского врачебного терапевтического участка №12.
Для решения поставленных задач, в частности, - клинической оценки эффективности инновационной программы диспансерного наблюдения в амбулаторной практике, была сформирована группа пациентов с МС. Основанием для этого послужила высокая медико-социальная значимость МС, определяемая тесной его связью с социальными факторами, высокой распространенностью и полиморбидностью. В соответствии с критериями, изложенными в «Рекомендациях экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома, второй пересмотр, 2009», МС диагностирован у 439 человек (161 муж., 278 жен.). Возраст пациентов колебался в диапазоне от 32 до 81 года (рис. 1).
В дальнейшее исследование, в соответствии с критериями включения, вошло 137 пациентов с МС. Кроме того, была сформирована группа из 97 пациентов, имеющих ФР ССЗ. Группа пациентов с МС в дальнейшем была разделена на две подгруппы. В первую подгруппу вошло 69 пациентов наблюдавшихся с использованием инновационной программы диспансерного наблюдения (ИПДН) (основная группа), во вторую - 68 пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением, организованным по традиционной технологии (ТПДН) (контрольная группа).
В группе пациентов с ФР ССЗ, имевших абдоминальное ожирение (АО) и не более одного дополнительного критерия диагностики МС, также выделены две подгруппы основная – в количестве 49 чел. и сравнения – 48 чел.
Рис. 1. Распределение пациентов с МС в зависимости от пола и возраста
Критериями включения пациентов в обе группы стали:
- Работоспособный возраст.
- Наличие основного диагностического критерия МС - АО.
- Наличие не менее одного дополнительного критерия диагностики МС.
- Отсутствие ГБ III стадии, любых форм ИБС, ХСН, ЦВБ.
Все пациенты обследовались по классической общепринятой методике с изучением клинических (жалобы, анамнез, физикальные данные) и параклинических (лабораторные и инструментальные) показателей.
Пациенты обеих групп и подгрупп были сходны по половым, возрастным, клинико-инструментальным показателям и нозологическим формам. Длительность наблюдения составила два года.
В соответствии с поставленной задачей была разработана ИПДН, включавшая в себя интегративную оценку здоровья пациента в амбулаторных условиях с помощью метода многокомпонентной оценки здоровья и инновационную образовательную программу для пациентов и членов их семей.
Суть метода многокомпонентной оценки здоровья пациентов и их семей заключается в одновременной регистрации ряда физиологических, психологических и социальных параметров, позволяющей, после соответствующей обработки, комплексно оценивать уровень здоровья, ФР и определять проблемные зоны. Изучение социальной компоненты здоровья основывалось на вычислении индекса доходов, индекса медицинской активности (питание, досуг, вредные привычки, физическая активность, профилактическая активность, медицинская грамотность, комплаентность к соблюдению медицинских рекомендаций).
Уровень физического здоровья оценивался по результатам традиционной диспансеризации и определении биологического возраста пациента.
Психическое здоровье пациента определялось с помощью шкалы оценки тревоги и депрессии HADS [Zigmond A.S. et al., 1983].
Комплексный анализ здоровья по всем трем кластерам осуществлялся с помощью интегративного показателя - медико-социального индекса пациента (МСИП).
Визуализация результатов многокомпонентной оценки здоровья пациента достигалась путем построения лепестковой диаграммы, отражающей как относительно благополучные сферы жизнедеятельности, так и проблемные. Диаграммы позволяли облегчить сравнительный анализ здоровья пациентов по трем кластерам: физическому, психологическому и социальному, а также группировку индивидуумов по различным признакам. Для мониторирования здоровья пациентов и их семей, проживающих на территории, обслуживаемой врачом-терапевтом, создан реестр с использованием программы Microsoft Excel. Оценка результатов изучения здоровья отдельного пациента осуществлялась путем их сравнения с «идеальным здоровьем», за числовое выражение которого принята сумма баллов равная 120 (по 10 максимально возможных баллов в каждой из 12 групп признаков) (рис. 2).
 |  |
| а | б |
| Рис. 2. Визуальный образ, отражающий «идеальное здоровье» пациента Примечание: а – образ, отражающий три кластера здоровья по интегративным индексам (ИИФЗ – интегративный индекс физического здоровья, ИИПЗ - интегративный индекс психического здоровья, ИИСЗ – интегративный индекс социального здоровья); б – индикаторы здоровья: I - индикаторы, отражающие социальное здоровье (ИДХ – индекс доходов; ИП – индекс питания; ИВП – индекс вредных привычек; ИД – индекс досуга; ИФА – индекс физической активности; ИПА – индекс профилактической активности; ИМГ – индекс медицинской грамотности; ИК – индекс комплаентности к соблюдению рекомендаций медработников II – индикаторы, отражающие физическое здоровье (ИГДН -индекс, вычисленный по результатам диспансерного наблюдения; ИБВ – индекс, вычисленный по результатам определения биологического возраста, III – индикаторы, отражающие психическое здоровье (ИДП – индекс депрессии; ИТР- индекс тревожности). | |
Расчеты производились по формуле:
МСИП =
где: x1- ИП, x2 - ИД, x3 – ИВП, x4 – ИФА, x5 – ИПА, x6 – ИДХ, x7 – ИМГ, x8 – ИК, х9 -ИБВ, х10 - ИГДН, х11 - ИДП, х12 – ИТР.
В основу многокомпонентного метода изучения семьи положена интеграция индексов, определяющих функционирование семьи, которые были распределены на шесть групп: социальные индексы, экономические индексы, индексы самосохранительного поведения (медицинская активность), индексы физического здоровья, индексы нестабильности семейного цикла (критических зон) и индексы психологического микроклимата.
Комплексный анализ семейного здоровья по всем трем кластерам осуществлялся с помощью интегративного показателя - медико-социального индекса семьи (МСИП), который вычислялся по формуле:
МСИС =
Где: х1- индекс социального здоровья, х2 – экономический индекс, х3- индекс медицинской активности, х4 – индекс физического здоровья, х5 – индекс критических зон семейного цикла, х6 – индекс психологического микроклимата
Кроме того, у пациентов в начале и конце периода реализации ИПДН с помощью опросника SF-36 изучалось качество жизни (КЖ).
По результатам многокомпонентного анализа, с учетом проблемных сторон жизнедеятельности пациента, была разработана ИПДН, включившая в себя комплекс мер, направленных на коррекцию тех или иных факторов, определяющих здоровье (рис. 3). Программа включала в себя:
1. Мероприятия по модификации образа жизни
2. Медикаментозную терапию в соответствии со стандартами.
Рис. 3. Алгоритм реализации инновационной программы диспансерного наблюдения
С целью модификации образа жизни разработаны организационно-методологические основы ИШ, ключевым звеном работы которой стала инновационная образовательная программа. Суть инноваций в образовательной программе ИШ заключалась в:
1. Расширении круга обучаемых. При этом, помимо самих пациентов, в образовательную среду вовлекались медицински активные члены семьи (МАЧС).
2. Использовании принципов андрагогики – науки о методах обучения взрослых.
3. Индивидуализация (персонификация) образовательного процесса.
Под МАЧС понимались лица, обладавшие наиболее высокими уровнями:
- Мотивации к оказанию помощи близким.
- Медицинских знаний.
- Комплаенса к выполнению рекомендаций медицинских работников.
Все эти особенности МАЧС послужили основанием для того, чтобы отнести их к категории лиц из ближайшего окружения пациентов, обладающих определенным потенциалом, который может быть востребован, наряду с потенциалом медицинского учреждения, в процессе организации контроля над хроническими заболеваниями.
Образовательная программа предусматривала три блока. Два первых блока – вариативные: блок занятий направленных на решение приоритетных проблем пациента (около 60% учебного времени) и блок занятий для решения проблем второго плана (около 30%). Третий блок – инвариативный, содержащий унифицированную информацию для расширения кругозора пациентов в части социально-экономических знаний (около 10%). В целом учебная программа ИШ была рассчитана на 36 академических часов и реализовывалась преимущественно в осеннее-зимний период. На занятия, направленные на решение приоритетных проблем пациента, выделялся 21 час, блок занятий для решения проблем второго плана рассчитывался на 11 часов, на инвариативный блок пришлось 4 часа.
Таким образом, для решения поставленных задач использовалась, кроме современных клинических и лабораторно-инструментальных методов, оригинальная ИПДН, построенная на методе многокомпонентной оценки здоровья человека и его ближайшего окружения и инновационной технологии обучения пациентов и членов их семей.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты применения многокомпонентной
технологии оценки здоровья
Многокомпонентная оценка социального, психического и физического здоровья проведена у пациентов с ФР ССЗ и МС.
Ни у одного пациента не был выявлен «идеальный» уровень социального, физического и психического здоровья, соответственно не выявлялся и уровень МСИП, близкий к норме. Основные проблемные зоны выявлялись, как правило, в физическом и социальном кластере здоровья. Так высокий интегративный индекс медицинский активности, дающий целостное представление об образе жизни пациента, был выявлен лишь у 15% пациентов из группы с ФР ССЗ и 9% пациентов из группы с МС. В целом медицинская активность пациентов с ФР ССЗ была достоверно (р<0,05) выше, чем у пациентов с МС. При изучении здоровья семьи выявлялись аналогичные проблемы в кластерах здоровья. Установлено, что в половине всех обследованных семей имелось два и более пациента с МС и ФР ССЗ. В полинуклеарных семьях проживал каждый четвертый пациент с МС и каждый пятый пациент с ФР ССЗ. В качестве МАЧС в семьях пациентов-мужчин, чаще всего (83%), выступали супруги, а в семьях пациентов-женщин – матери, сестры или дочери (91%)
МСИС как у пациентов с МС, так и с ФР ССЗ тесно коррелировал (r=0,67) с основными показателями КЖ.
Также у пациентов с МС была выявлена умеренная обратная связь окружности талии (ОТ) с индексом питания (r=-0,56), медицинской грамотностью (r=-0,44), физической активностью (r=-0,32), приверженностью к соблюдению медицинских рекомендаций (r=-0,31), слабая связь - с профилактической активностью (r=-0,17). В то же время связи ОТ с уровнем доходов, индекса досуга (ИД) и индексом вредных привычек (ИВП) не установлено. Уровень глюкозы при МС зависел от степени физической активности (r=-0,54), модели питания (r=-0,43), профилактической активности (r=-0,34) и степени медицинской грамотности (r=-0,31). Уровень триглицеридов (ТГ) зависел от стереотипа питания (r=-0,65), физической активности (r=-0,57), профилактической активности (r=-0,37), вредных привычек (r=-0,32). Уровень ХС ЛПВП ассоциировался со стереотипом питания (r=0,61), физической активностью (r=0,53), с наличием вредных привычек (r=0,43), ИД (r=0,36). Среднесуточные уровни систолического и диастолического АД при МС находились в тесной обратной связи с приверженностью к соблюдению медицинских рекомендаций (r=-0,71), питанием (r=-0,65), вредными привычками (r=-0,54), медицинской грамотностью (r=-0,33). Интегративный индекс медицинской активности (ИИМА) пациентов с МС коррелировал со степенью АО (r=-0,63), уровнем ТГ (r=-0,53), уровнями АДс и АДд (r=-0,47), уровнем глюкозы (r=-0,39).
У пациентов с ФР ССЗ также наблюдались аналогичные связи, однако выявлен ряд отличий. Установлена корреляция различной степени между выраженностью АО с рядом показателей медицинской активности: ИП (r=-0,64), степенью физической активности (r=-0,52), медицинской грамотности (r=-0,34), ИД (r=-0,31), приверженностью к соблюдению медицинских рекомендаций (r=-0,27).
Средний уровень глюкозы в этой группе существенно зависел от стереотипа питания (r=-0,64), уровня физической активности (r=-0,57), медицинской грамотности (r=-0,43), профилактической активности (r=-0,32). Уровень ТГ зависел от физической активности (r=-0,71), стереотипа питания (r=-0,56), профилактической активности (r=-0,43), ИВП (r=-0,33), ИД (r=-0,31). Так же наблюдалась связь между уровнем ХС ЛПВП и стереотипом питания (r=0,65), физической активностью (r=0,51), вредными привычками (r=0,38), уровнем доходов (r=0,28). На среднесуточные уровни АДс и АДд оказывали существенное влияние медицинская грамотность (r=-0,73), особенности питания (r=-0,61), приверженность к соблюдению медицинских рекомендаций (r=-0,56) и умеренное влияние - уровень доходов (r=-0,45), вредные привычки (r=-0,44), ИД (r=-0,33). Установлено, что медицинская активность пациентов с ФР ССЗ влияет на степень АО (r=-0,58), уровни ХС ЛПВП (r=-0,46), ТГ (r=-0,42), глюкозы (r=-0,41) и уровни АДс и АДд (r=-0,38).
Таким образом, степень выраженности компонентов МС и ФР ССЗ, а следовательно, - течение и прогноз заболевания, тесно связаны с социальными факторами, определяющими медицинскую активность пациента. Кроме того, на состояние здоровья индивида оказывает существенное влияние его ближайшее окружение (семья).
В связи с этим было сформулировано предположение, что лечебно-профилактические мероприятия, направленные на повышение уровня медицинской активности пациента с учетом особенностей микросоциума, окажут положительное влияние на эффективность контроля над МС, улучшить прогноз и качество жизни пациента.
Оценка клинической эффективности инновационной программы диспансерного наблюдения за пациентами с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и метаболическим синдромом
Оценка клинической эффективности инновационной программы диспансерного наблюдения у пациентов с ФР ССЗ
В начале и в конце периода наблюдения у всех пациентов оценивались социальные, физические и психологические кластеры здоровья с помощью метода многокомпонентной оценки здоровья и оценки качества жизни с помощью опросника SF-36.
За время наблюдения отмечена более или менее выраженная динамика во всех трех кластерах здоровья пациентов с ФР ССЗ как основной, так и контрольной групп. Однако, положительная динамика как показателей многокомпонентной оценки здоровья, так и клинических показателей в основной группе была более существенной.
В частности, претерпели большую положительную динамику все показатели, характеризующие социальную компоненту здоровья пациентов с ФР ССЗ основной группы, в сравнении с контрольной (табл. 1).
В ходе реализации ИПДН была отмечена также положительная динамика в кластере физического здоровья пациентов с ФР ССЗ. Так, в начале наблюдения более чем две трети пациентов как основной (77,5%), так и контрольной (77%) группы были отнесены к III группе диспансерного наблюдения (ГДН), и лишь небольшая доля – ко второй ГДН.
Таблица 1.
Динамика показателей, характеризующих социальный кластер здоровья пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых
заболеваний
| Показатели полипараметри-ческой оценки | Группы пациентов | |||
| Основная (n=49) | Контрольная (n=48) | |||
| До реализации ИПДН | После реализации ИПДН | До реализации ТПДН | После реализации ТПДН | |
| ИДХ, у.е. | 7,06+0,33 | 7,38+0,28* | 7,41+0,36 | 7,75+0,31* |
| ИП, у.е. | 4,4+0,08 | 5,3+0,11**** | 4,28+0,08 | 4,39+0,07* |
| ИВП, у.е. | 7,88+0,50 | 8,86+0,40* | 7,17+0,56 | 7,66+0,53* |
| ИД, у.е. | 7,8+0,32 | 8,78+0,22** | 7,17+0,28 | 7,5+0,24* |
| ИФА, у.е. | 8,22+0,20 | 9,12+0,14**** | 8,1+0,19 | 8,35+0,17* |
| ИПА, у.е. | 4,45+0,35 | 5,92+0,32**** | 4,25+0,39 | 5,08+0,38* |
| ИМГ, у.е. | 4,52+0,16 | 5,89+0,15**** | 4,46+0,18 | 4,98+0,13** |
| ИК, у.е. | 7,02+0,13 | 8,09+0,09**** | 7,04+0,13 | 7,44+0,13*** |
| ИИМА, у.е. | 6,33+0,10 | 7,42+0,07**** | 6,07+0,11 | 6,52+0,11*** |
Примечание: отмечены различия между показателями до- и после реализации ИПДН и ТПДН: *- p>0,05, **- p<0,05, *** - p<0,01, **** - p<0,005.
На завершающем этапе программы ИПДН число лиц, состоящих под диспансерным наблюдением в III и II ГДН, сократилось. В III ГДН оказался 21 пациент с ФР ССЗ (43%) основной группы и 32 пациента (67%) контрольной группы, во II ГДН, соответственно - 16 пациентов (33%) основной и 13 (27%) пациентов контрольной группы. В I ГДН вошли 12 пациентов (24%) основной группы и 3 пациента (6%) из контрольной группы. Таким образом индекс, отражающий физическое здоровье по ГДН, достоверно увеличился в основной группе пациентов с ФР ССЗ с 2,9+0,24 у.е. до 5,3+0,46 у.е. (р<0,01), а в контрольной группе с 2,92+0,25 у.е. до 3,58+0,35 у.е. (р>0,05).
Психическое здоровье пациентов с ФР ССЗ по сравнению с остальными кластерами страдало у меньшей доли пациентов. В начале периода наблюдения диагностировались как истинные депрессивные состояния (ДС) (у 5 пациентов основной группы (10,2%) и у 4 (8,3%) пациентов контрольной группы), так и субклиническая депрессия (у 6 (12,2%) пациентов основной группы и у 7 (14,5%) контрольной группы).
По завершению ИПДН отмечена положительная динамика этих показателей. Доля пациентов с истинными ДС снизилась до 3 (6,1%) пациентов основной группы и до 3 (6,3%) пациентов контрольной группы. Аналогичная динамика выявлена и у пациентов с субклиническим течением ДС: в основной группе число больных уменьшилось в 3 раза, а в контрольной – в 1,4 раза (4,1% и 10,4% соответственно). Новых случаев ДС в конце периода наблюдения зарегистрировано не было. Анализ динамики ИДП выявил его увеличение в основной группе с 8,7+0,38 у.е. до 9,35+0,29 у.е. (р>0,05), а в контрольной группе с 8,7+0,36 у. е. до 9,1+0,32 у.е. (p>0,05).
Истинные тревожные состояния у пациентов с ФР ССЗ обеих групп как в начале, так и в конце периода наблюдения не диагностировались. Между тем, в единичных случаях в начале реализации программы наблюдалась субклиническая тревога - у 2 (4,1%) пациентов основной и у 1 (2,1%) контрольной группы. В конце ИПДН на долю пациентов с субклинической тревогой приходилось по 1 пациенту в обеих группах. Таким образом, ИТР не претерпел существенных изменений в основной группе и составил 9,84+0,11 у.е. в начале и 9,92+0,08 у.е. в конце наблюдения. ИТР в контрольной группе остался без динамики на уровне 9,92+0,08 у.е.
Таким образом, в ходе реализации ИПДН достигнута более выраженная положительная динамика интегративных показателей здоровья пациентов с ФР ССЗ (рис. 4).
 |  |
| а | б |
Рис. 4. Динамика интегративных показателей здоровья пациентов с ФР ССЗ в процессе реализации ИПДН (а) и рутинного диспансерного наблюдения (б)
Анализ результатов изучения КЖ в целом выявил его улучшение как у пациентов с ФР ССЗ основной, так и контрольной групп (рис. 5).
| Основная группа | Контрольная группа |
 |  |
Рис. 5. Динамика показателей качества жизни пациентов с ФР ССЗ основной и контрольной групп
При этом наиболее выраженная динамика в финальной стадии реализации ИПДН наблюдалась со стороны таких показателей, как PF, PP, RE, SF, GH.
Модификация образа жизни пациентов в процессе ИПДН позволила достичь положительной клинической динамики. Доля пациентов, у которых удалось достичь целевых значений основного и дополнительных критериев диагностики МС в основной группе была достоверно выше в сравнении с контрольной группой (p<0,01) (табл. 2).
Таблица 2.
Динамика основного и дополнительных критериев метаболического синдрома в группе пациентов с ФР ССЗ в процессе реализации ИПДН и ТПДН
| Критерий МС | Группы пациентов | ||||
| Основная (n=49) | Контрольная (n=48) | ||||
| До реализации ИПДН | После реализации ИПДН | До реализации ТПДН | После реализации ТПДН | ||
| ОТ, см | Муж. | 97,2+0,39 | 92,6+0,35*** | 97,9+0,46 | 93,2+0,49*** |
| Жен. | 90,5+0,97 | 78,7+0,63*** | 90,3+0,92 | 81,9+0,60*** | |
| ХС ЛПВП моль/л | Муж. | 1,27+0,03 | 1,52+0,03*** | 1,26+0,03 | 1,38+0,02*** |
| Жен. | 1,55+0,08 | 1,74+0,05*** | 1,47+0,07 | 1,56+0,06** | |
| ХС ЛПНП | 2,56+0,12 | 2,11+0,09*** | 2,53+0,08 | 2,31+0,07* | |
| ТГ, ммоль/л | 1,7+0,02 | 1,43+0,03*** | 1,73+0,02 | 1,54+0,02*** | |
| Глюкоза плазмы крови натощак, ммоль/л | 5,7+0,08 | 5,2+0,05*** | 5,7+0,08 | 5,3+0,06*** | |
Примечание: достоверность различий между показателями до- и после реализации ИПДН и ТПДН: *- p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,005.
Динамика основного и дополнительных критериев метаболического синдрома, отражавшая более высокую степень контроля над ФР, позволяла добиваться целевых значений АД по данным суточного мониторирования АД (СМАД) и регресса патоморфологических изменений со стороны сердца по результатам ЭХО-КГ (табл. 3).
Доля пациентов основной группы, у которых удалось достичь целевых значений АД и нормализовать его суточный профиль по данным СМАД, оказалась выше, чем в контрольной группе.
Таким образом, активное обучение пациентов с ФР ССЗ и членов их семей контролю над заболеванием с использованием современных технологий (принципы андрагогики) позволяет существенно модифицировать образ жизни и улучшать не только физическую, но и психическую и социальную составляющие здоровья.
Таблица 3.
Динамика основных показателей СМАД и ЭХО-КГ у пациентов с ФР ССЗ в процессе реализации ИПДН и ТПДН
| Показатели СМАД и ЭХО-КГ | Группы пациентов | ||||
| Основная (n=49) | Контрольная (n=48) | ||||
| До реализации ИПДН | После реализации ИПДН | До реализации ТПДН | После реализации ТПДН | ||
| Среднее дневное САД, мм рт. ст. | 153,8+1,61 | 138,5+1,44**** | 154,1+1,58 | 142,3+1,62*** | |
| Среднее дневное ДАД, мм рт. ст. | 95,4+1,01 | 87,3+0,89**** | 96,1+0,97 | 90,7+0,76**** | |
| Среднее ночное САД, мм рт. ст. | 137,2+1,32 | 127,1+1,12**** | 136,3+1,22 | 129,3+1,44**** | |
| Среднее ночное ДАД, мм рт. ст. | 83,2+0,93 | 76,5+0,46**** | 84,3+0,88 | 81,2+0,76**** | |
| Среднесуточное САД, мм рт. ст. | 145,7+1,40 | 131,4+1,32**** | 144,5+1,55 | 138,4+1,44**** | |
| Среднесуточное ДАД, мм рт. ст. | 91,9+0,78 | 82,4+0,78**** | 91,8+0,88 | 86,5+0,67**** | |
| Суточный индекс САД, % | 12,3+0,11 | 14,3+0,13*** | 13,1+0,14 | 14,1+0,13** | |
| Суточный индекс ДАД, % | 13,2+0,08 | 15,8+0,11*** | 13,3+0,09 | 14,1+0,10* | |
| ИММЛЖ, г/м2 | Муж. | 123,1+1,34 | 114,3+1,32*** | 122,8+1,42 | 117,3+1,34** |
| Жен. | 107,3+1,29 | 101+1,17** | 106,8+1,23 | 103,4+1,12* | |
Примечание: достоверность различия между показателями до- и после реализации ИПДН и ТПДН: *- p>0,05, **- p<0,05, *** - p<0,01, **** - p<0,005.
Оценка клинической эффективности инновационной программы диспансерного наблюдения у пациентов с МС
В ходе реализации ИПДН отмечена положительная динамика интегративных показателей здоровья пациентов с МС (рис. 6).
Основная группа  а | Контрольная группа  б |
Рис. 6. Динамика интегративных показателей здоровья пациентов с МС в процессе реализации ИПДН (а) и рутинного диспансерного наблюдения (б).
Анализ интегративных показателей здоровья, изменения основного и дополнительных критериев МС, КЖ, целевых значений АД по данным СМАД и регресса патоморфологических изменений со стороны сердца по результатам ЭХО-КГ в целом в основной группе пациентов с МС по завершению ИПДН показал в той или иной степени выраженную положительную динамику.
У пациентов с МС основной группы, в процессе реализации ИПДН все показатели, характеризующие социальную компоненту здоровья пациентов с МС, претерпели более выраженную положительную динамику в сравнении с контрольной (табл. 4).
Таблица 4.
Динамика показателей, характеризующих социальный кластер здоровья пациентов с метаболическим синдромом в процессе
реализации ИПДН и ТПДН
| Показатели полипараметрической оценки социального кластера | Группы пациентов | |||
| Основная (n= 69) | Контрольная (n=68) | |||
| До реализации ИПДН | После реализации ИПДН | До реализации ТПДН | После реализации ТПДН | |
| ИДХ, у.е. | 7,57+0,25 | 7,80+0,24* | 7,30+0,27 | 7,65+0,24* |
| ИП, у.е. | 3,98+0,09 | 4,96+0,11**** | 3,9+0,08 | 4,03+0,08* |
| ИВП, у.е. | 6,63+0,48 | 7,8+0,43* | 6,0+0,49 | 6,47+0,49* |
| ИД, у.е. | 6,58+0,30 | 7,74+0,23**** | 6,29+0,34 | 6,59+0,32* |
| ИФА, у.е. | 7,12+0,15 | 8,1+0,17**** | 6,96+0,17 | 7,13+0,15* |
| ИПА, у.е. | 5,84+0,15 | 6,51+0,20*** | 5,76+0,14 | 5,85+0,16* |
| ИМГ, у.е. | 4,52+0,16 | 5,89+0,15**** | 4,46+0,18 | 4,98+0,13** |
| ИК, у.е. | 6,76+0,13 | 7,57+0,15**** | 6,72+0,12 | 6,93+0,13* |
| ИИМА, у.е. | 5,97+0,10 | 7,0+0,09**** | 5,79+0,11 | 6,05+0,10* |
Примечание: достоверность различия между показателями до- и после реализации ИПДН и ТПДН: *- p>0,05, **- p<0,05, *** - p<0,01, **** - p<0,005.
В кластере физического здоровья пациентов с МС была также отмечена положительная динамика. В начале наблюдения все пациенты как основной, так и контрольной группы были отнесены к III ГДН. На завершающем этапе ИПДН число лиц, состоящих под диспансерным наблюдением в III ГДН сократилось: III ГДН составили 63 пациента (91,3%) основной группы и 67 пациента (98,5%) контрольной группы, II ГДН, соответственно, 6 пациентов (8,7%) основной и 1 (1,5%) пациент контрольной группы. Таким образом, индекс, отражающий физическое здоровье, основанный на ГДН, достоверно увеличился в основной группе с 2,0+0 у.е. до 2,3+0,14 у.е. (р<0,01), а в контрольной группе с 2,0+0 у.е. до 2,05+0,06 у.е. (р>0,05).
В основной группе была достоверно выше доля пациентов, у которых удалось достичь целевых значений основного и дополнительных критериев диагностики МС в сравнении с контрольной группой (p<0,01) (табл. 5).
Целевые значения ОТ были достигнуты у 10 женщин и 8 мужчин основной группы, однако в контрольной группе они наблюдались лишь у 2 мужчин и у 3 женщин. Уровень ХС ЛПВП в основной группе увеличился у мужчин на 15,8%, а у женщин на 18,5%, в контрольной группе на 8,6% и 7,6% соответственно. На этом фоне наблюдалось снижение уровня ХС ЛПНП уменьшился в основной группе на 6,5%, а в контрольной группе на 2,3%. Уровень ТГ в основной и контрольной группах уменьшился на 15,9% и 11% соответственно. Одновременно с положительными изменениями в показателях липидного профиля отмечалось снижение глюкоземии натощак в основной группе на 6,3%, в контрольной на 4,8%.
Таблица 5.
Динамика основного и дополнительных критериев метаболического синдрома в группе пациентов с МС в процессе реализации
ИПДН и ТПДН
| Критерий МС | Основная группа(n=69) | Контрольная группа(n=68) | |||
| До реализации ИПДН | После реализации ИПДН | До реализации ТПДН | После реализации ТПДН | ||
| ОТ, см | Муж. | 104,7+1,5 | 97,1+1,06**** | 101,7+1,44 | 98,2+1,36* |
| Жен. | 100,7+1,41 | 88,2+1,49**** | 99,2+1,27 | 95,1+1,20** | |
| ХС ЛПВП моль/л | Муж. | 1,01+0,02 | 1,17+0,03**** | 1,05+0,02 | 1,14+0,03** |
| Жен. | 1,24+0,07 | 1,47+0,06*** | 1,18+0,04 | 1,27+0,03* | |
| ХС ЛПНП | 3,06+0,03 | 2,86+0,03**** | 3,04+0,03 | 2,97+0,04* | |
| ТГ, моль/л | 1,98+0,02 | 1,80+0,03**** | 1,98+0,02 | 1,92+0,03* | |
| Глюкоза плазмы крови натощак, моль/л | 6,39+0,13 | 5,99+0,09** | 6,52+0,15 | 6,21+0,10* | |
Примечание: достоверность различий между показателями до- и после реализации ИПДН и ТПДН: *- p>0,05, **- p<0,05, *** - p<0,01, **** - p<0,005.
Доля пациентов основной группы, у которых удалось достичь целевых значений АД, нормализовать его суточный профиль и добиться регресса гипертрофии миокарда левого желудочка по данным СМАД и ЭХО-КГ оказалась выше, чем в контрольной группе.
Так, в основной группе среднее дневное САД в процессе ИПДН в сочетании с базовой фармакотерапией снижалось на 5,9%, среднее ночное - на 6,3%, а среднесуточное - на 6,1%. Среднее дневное ДАД уменьшилось на 5%, среднее ночное на 6,9%, среднесуточное на 6,3%. В то же время в контрольной группе САД дневное уменьшилось на 4,7%, среднее ночное на 4,1%, среднесуточное на 4,4%. Среднее дневное ДАД уменьшилось на 3,6%, среднее ночное на 3,5%, среднесуточное на 3,6%. Нормализовать суточный профиль АД удалось у 17 пациентов основной группы и у 6 пациентов контрольной группы.
Осуществление длительного эффективного контроля над АД позволило добиться регресса гипертрофии миокарда левого желудочка у 19 пациентов основной группы, в то время, когда в контрольной группе аналогичный результат наблюдался лишь у 8 пациентов (табл. 6).
Таблица 6.
Динамика основных показателей СМАД и ЭХО-КГ у пациентов с МС в процессе реализации ИПДН и ТПДН
| Показатели СМАД и ЭХОКГ | Основная группа (n=69) | Контрольная группа (n=68) | |||
| До реализации ИПДН | После реализации ИПДН | До реализации ТПДН | После реализации ТПДН | ||
| Среднее дневное САД, мм рт. ст. | 162,7+1,61 | 146,1+1,34**** | 164,1+1,58 | 158,3+1,62* | |
| Среднее дневное ДАД, мм рт. ст. | 98,1+1,12 | 93,2+0,96*** | 98,3+0,87 | 96,3+0,94** | |
| Среднее ночное САД, мм рт. ст. | 146,3+1,12 | 137,1+1,08**** | 145,3+1,22 | 140,3+1,44** | |
| Среднее ночное ДАД, мм рт. ст. | 85,2+0,83 | 79,8+0,53**** | 86,3+0,98 | 83,2+0,76* | |
| Среднесуточное САД, мм рт. ст. | 158,7+1,40 | 140,4+1,32**** | 161,5+1,65 | 155,4+1,44** | |
| Среднесуточное ДАД, мм рт. ст. | 93,9+0,88 | 87,4+0,88**** | 94,1+0,78 | 89,5+0,67**** | |
| Суточный индекс САД, % | 11,7+0,12 | 14,1+0,14** | 13,3+0,16 | 14,4+0,14** | |
| Суточный индекс ДАД, % | 13,7+0,08 | 16,5+0,12** | 13,7+0,09 | 14,3+0,10* | |
| ИММЛЖ, г/м2 | Муж. | 133,4+1,47 | 121,3+1,22*** | 132,7+1,32 | 127,3+1,24* |
| Жен. | 128,1+1,11 | 111+1,07*** | 126,9+1,21 | 122,4+1,52* | |
Примечание: достоверность различия между показателями до- и после реализации ИПДН и ТПДН: *- p>0,05, **- p<0,05, *** - p<0,01, **** - p<0,005.
Таким образом, ИПДН является более эффективной в сравнении с рутинной методикой, как у пациентов с ФР ССЗ, так и у пациентов, страдающих МС.
Комплексный анализ результатов показал, что параллельно с позитивными клиническими изменениями, в ряде случаев, наблюдалось улучшение показателей КЖ. В группе пациентов с МС рост показателей КЖ был выше (10,7%), чем в группе пациентов с ФР ССЗ (6,5%), что обусловлено более низкими исходными показателями КЖ у пациентов с МС.
Однако в группе пациентов с МС в целом в условиях ИПДН эффективного контроля над ФР удавалось достичь реже. В частности, в то время, когда целевые значения ОТ были достигнуты у 55% пациентов с ФР ССЗ у пациентов с МС они достигались лишь в 26% случаев. Доля пациентов, у которых удалось достичь целевых уровней лабораторных критериев МС, также была выше в группе пациентов с ФР ССЗ (р<0,01). Целевые уровни АД были достигнуты у 86% пациентов с ФР ССЗ и лишь у 52,7% пациентов с МС. К концу реализации ИПДН удалось добиться регресса гипертрофии миокарда левого желудочка у 44% пациентов с ФР ССЗ и 34% пациентов с МС.
Таким образом, у пациентов с ФР ССЗ модификация образа жизни в сочетании с базисной медикаментозной терапией позволяет добиться более выраженной клинической и социальной динамики нежели у пациентов с уже сформировавшимся МС.
ВЫВОДЫ
- Разработанный метод многокомпонентной оценки здоровья пациентов с ФР ССЗ и метаболическим синдромом позволяет оценить не только физическую, но также его психическую и социальную составляющие в динамике, существенно расширяя представления о ФР ССЗ.
- Многокомпонентная оценка медико-социального анамнеза семьи пациента способствует формированию целостного представления о ближайшем микроокружении, создавая возможность эффективного использования его лечебно-профилактического потенциала в лечении и профилактике МС в амбулаторной практике.
- В одинаковых социально-экономических условиях, как пациенты с МС, так и их семьи, отличаются более низкими показателями физического, психического и социального здоровья, чем пациенты с ФР ССЗ и их семьи. Степень выраженности и число факторов риска у пациентов с МС выше, чем у пациентов с ФР ССЗ, а качество жизни при этом – ниже. Эти показатели тесно связаны с медико-социальными особенностями семьи, определяющими образ жизни ее членов. МСИС, как у пациентов с МС, так и с ФР ССЗ, тесно коррелирует (r=0,67) с основными показателями КЖ.
- Предложенная инновационная программа управления ФР ССЗ и контроля над МС, с учетом результатов многокомпонентной оценки здоровья и медико-социального анамнеза их семей, повышает степень индивидуализации амбулаторной помощи этой категории больных.
- Использование разработанной ИПДН способствует увеличению доли пациентов с достигнутыми целевыми показателями: АД, ХС ЛПВП, ТГ, глюкозы плазмы крови, ОТ, при ФР ССЗ в 1,7, а при МС в 1,5 раза по сравнению с рутинной методикой.
- У пациентов с ФР ССЗ в результате модификации образа жизни, в сочетании с медикаментозной терапией, эффективность контроля над ФР (дислипопротеидемия, гипергликемия, АО) (на 37%) и АГ (на 43%), выше, нежели у пациентов с уже сформировавшимся МС.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Метод многокомпонентной оценки здоровья пациентов с ФР ССЗ и МС, позволяющий осуществлять комплексный анализ физического, психического и социального кластеров здоровья, рекомендуется к практическому использованию в широкой сети амбулаторно-поликлинических учреждений.
2. Инновационную образовательную программу следует рассматривать как инструмент повышения степени индивидуализации диспансерного наблюдения за пациентами с ФР ССЗ и МС, доступный для воспроизведения в амбулаторной практике.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Полипараметрический метод сбора и оценки медико-социального анамнеза семьи в условиях первичной медико-санитарной помощи / Журавлев Ю.И., Шептун П.А., Дорошкова Н.П. / Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2010, Т. 9, №1, С. 120-124.
- Перспективы использования полипараметрических технологий в формировании целостного представления о здоровье пациента в практике врача, работающего со студенческой молодежью / Журавлев Ю.И., Шептун П.А. / Научные ведомости Белгородского государственного университета, Медицина. Фармация, 2010, №10 (81), выпуск 10.- С. 22-28.
- Персонификация первичной медико-санитарной помощи девушкам-подросткам с учетом полипараметрического анализа индикаторов социального здоровья / Журавлев Ю.И., Коломиец И.Н., Шептун П.А. / Научные ведомости Белгородского государственного университета, Медицина. Фармация, 2011, №4 (99), выпуск 13.- С. 84-91.
- Анализ компонентов метаболического синдрома у сельских жителей / Шептун П.А., Журавлев Ю.И. / Молодежная наука и современность: от фундаментальной идеи до инновационных проектов: Мат. 73-й итогов. межвузов. конф. студентов и молодых ученых, 15-16 апреля 2008 г., в 2-х частях, часть I.- Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008.- С. 231-232.
- Исследование эпидемиологии метаболического синдрома в Российской Федерации: проблемы и перспективы (статья) / Шептун П.А., Журавлев Ю.И. / Актуальные вопросы современной клинической медицины: Программные докл. и тезисы VI науч. практ. конф. клин. ординаторов, интернов, молодых ученых.- Белгород: (БелГУ) ООО «Везелица», 2008.- С. 14-17.
- Особенности течения хронических социально обусловленных заболеваний у пожилых сельских пациентов с метаболическим синдромом / Журавлев Ю.И., Шептун П.А. / Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (приложение).- №3/1 (28), 2008.- С. 211.
- Медико-социальная характеристика и заболеваемость сельских семей как компоненты интегративной модели общеврачебной практики / Шептун П.А., Журавлев Ю.И./ Актуальные вопросы современной клинической медицины: Программные докл. и тезисы VII науч. практ. конф. клин. ординаторов, интернов, молодых ученых.- Белгород: (БелГУ) ООО «Везелица», 2009.- С 13-15.
- Изучение распространенности метаболического синдрома в зависимости от социально-экономического уровня сельских семей / Шептун П.А., Журавлев Ю.И.Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов: Сб. тезисов межрегиональной науч.-практ. конф.- Белгород: КОНСТАНТА, 2009.- С. 65.
- Факторы риска и особенности течения метаболического синдрома у одиноких сельских пациентов / Журавлев Ю.И., Шептун П.А. / Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2010», М., 2010. – С. 54.
- Совершенствование работы школы для пациентов на основе изучения их мнения в условиях первичной медико-санитарной помощи / Журавлев Ю.И., Шептун П.А. / Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2010», М., 2010. – С. 54.
- Распространенность депрессивных состояний у сельских пациентов с хроническими заболеваниями внутренних органов и метаболическим синдромом / Шептун П.А., Журавлев Ю.И. / Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2010», М., 2010. – С. 124.
- Модифицируемые факторы риска хронических неинфекционных заболеваний и медицинская активность сельских жителей экономически активного возраста / Журавлев Ю.И., Шептун П.А., Ащеулов А.А. / Актуальные вопросы полиморбидной патологии в клинике внутренних болезней: Мат. конф. Белгород: Белгород. гос. ун-т, 2010.- С. 16-18.
- Разработка информационной системы для интегративной оценки здоровья пациента и его микросоциального окружения с использованием языка программирования С++/ Журавлев Ю.И., Шептун П.А., Костин И.Г., Костина Ю.В. / Актуальные вопросы современной клинической медицины: Прогр. докл. и тезисы VIII межрег. с междунар. участием науч.-практ. конф. мол. ученых, клин. ординаторов и интернов.- Белгород: Белгород. гос. ун-т, 2010.- С. 111-112.
- Роль полипараметрических технологий в динамическом персонифицированном наблюдении за пациентами с факторами риска / Журавлев Ю.И., Шептун П.А. / Сборник статей XI конференции "Фундаментальные и прикладные исследования, разработка и применение высоких технологий в промышленности", СПб, 2011, том №1, С. 288-289.
- Опыт использования полипараметрических технологий при обучении сестер-менеджеров / Журавлев Ю.И., Шептун П.А./ Актуальные вопросы сестринской деятельности на современном этапе: Мат. межрегион. науч.-практ. конф. с междунар. участием.-Белгород, 2011.- С. 305-309.
- Полипараметрическая оценка здоровья пациентов с метаболическим синдромом и факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний / Журавлев Ю.И., Шептун П.А./ Современный взгляд на болезни внутренних органов и полиморбидность: Мат. междунар. науч.-практ. конф., Белгород, 19-20 мая 2011 г. / под ред. О.А. Ефремовой. - : Белгород: ИПК НИУ «БелГУ», 2011, С 105-108.
Шептун Павел Александрович
Инновационные подходы к лечению и профилактике метаболического синдрома в амбулаторной практике
14.01.04– внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать……. Заказ № ___ Бумага офсетная
Тираж 100 экз.
ИПК ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85
