WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Кишки в период ремиссии, обострения и кровотечения

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

КУРОЧКИН АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ПЕРИОД РЕМИССИИ, ОБОСТРЕНИЯ И КРОВОТЕЧЕНИЯ

14.00.05-Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

АСТРАХАНЬ 2009

Работа выполнена в

ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Панов Анатолий Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент

Попов Евгений Антонович

доктор медицинских наук, профессор

Демидов Алексей Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « » ____________ 2009 года в часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии

(414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АГМА

Автореферат разослан « » _____________ 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

Д 208.005, кандидат медицинских наук,

доцент Заклякова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки занимают ведущее место в патологии органов пищеварения. Они часто возникают у людей трудоспособного возраста, нередко сопровождаются угрожающими жизни осложнениями, являющимися причиной инвалидизации и смертности населения (Вахрушев Я.М., 2008; Кутуков В.Е., 2006; Лазебник Л.Б., 2007; Asante M. еt al., 1997). В последние годы наметился рост заболеваемости язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. Первичная инвалидность больных язвенной болезнью составляет 14-44% от всех гастроэнтерологических заболеваний (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1997; Ильченко А.А., 2000). Все выше изложенное свидетельствует о том, что язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки имеет важное социально-медицинское значение.

Несмотря на достигнутые в настоящие время успехи в изучении данного заболевания, многие стороны патологии остаются недостаточно исследованными и нуждаются в углубленном научном поиске (Амиров Н.Ш, Трубицына И.Е., 2005; Зурнаджьянц В.А. с соавт., 1992; Рысс Е.С. с соавт., 1995; Guslandi M. еt al., 1993). Следует отметить немаловажную роль системы гемостаза, от состояния которой зависят изменения слизистой оболочки, активность репаративного процесса, и осложнения кровотечением (Левитан Б.Н. с соавт., 1988; Панов А.А. с соавт., 2003; Попов Е.А. с соавт., 2004; Циммерман Я.С., 1998).

На протяжении многих лет изучалось состояние свертывающей системы крови у больных с кровоточащей язвой. Показано, что изменения в системе гемокоагуляции служат критериями оценки тяжести состояния больных (Бочарникова Н.В., 2002; Затолокин Б.Н. с соавт., 1990; Маев И.В. с соавт., 2004; Синенченко Г.И., 2006; Шапкин Ю.Г., 1996; Henriksson A.E. et al., 1993).

Однако, значение системы гемостаза при язвенном поражении желудка и 12-перстной кишки, как одного из факторов гомеостаза организма, представляется нам гораздо шире. Известно, что в период обострения язвенной болезни происходит развитие гипокоагуляции и повышение общей фибринолитической активности (Казюлин А.Н., 2003; Павловский Д.П., Михайленко Е.Т., 1984). Данные об агрегационной способности форменных элементов и реологических свойствах крови при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки немногочисленны и крайне противоречивы (Махова Г.Е., 1998; Николаева О.В. с соавт., 2004; Носова В.П. с соавт., 1989).

Известно, что многие острые и подострые воспалительно-некротические процессы в органах сопровождаются развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), который возникает при истощении плазменных ферментных систем, и проявляется образованием в крови множества микросгустков и агрегатов, блокирующих микроциркуляцию в органах, что приводит к гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции органов. На связь ДВС с острой кровопотерей указывали многие исследователи, однако при описании состояния системы гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки отсутствуют прямые указания на развитие этого осложнения, хотя отмечаются характерные его признаки (Афанасенко В.П., 2000; Баркаган З.С., 1988; Каратеев А.В., 2008; Крашутский В.В., 1998).

В последние годы фиксируется повышенный интерес к изучению в клинике различных заболеваний железосодержащих белков. Эти белки, кроме общеизвестной физиологической роли в организме по транспорту и депонированию железа, рассматриваются и как маркеры острых воспалительных реакций - острофазовые белки, факторы репаративных процессов, в том числе и при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Данилов А.В., 2001; Демидов А.А., 2007; Епинетов М.А., 1994; Ивашкин В.Т. с соавт., 1995; Панов А.А., Воробьева А.А., 2006).

Рост заболеваемости язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, роль системы гемостаза в патогенезе язвообразования желудочно-кишечного тракта и возникновение гастродуоденальных кровотечений определили актуальность работы и цель исследования.

Цель исследования

Выявить наиболее информативные показатели нарушения гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Предложить алгоритм для диагностики патогенеза кровотечения, прогноза, первичной и вторичной профилактики и дифференцированного лечения.

Задачи исследования:

  1. Изучить состояние гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в период ремиссии и обострения.
  2. Выяснить основные механизмы патологии гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в период обострения, осложненного кровотечением.
  3. Определить наиболее информативные показатели нарушения гемостаза у больных язвенной болезнью и предложить диагностический алгоритм.
  4. Выяснить возможность прогнозирования кровотечения у больных язвенной болезнью.
  5. Дать рекомендации по первичной и вторичной профилактике кровотечений с учетом основных механизмов нарушения гемостаза.
  6. Предложить патогенетически обоснованные меры в лечении кровотечения у больных язвенной болезнью с дифференцированным подходом с учетом показателей нарушения гемостаза.

Научная новизна работы

Впервые при язвенной болезни проведено комплексное динамическое изучение состояние гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения и ремиссии.

Выяснены основные механизмы патологии гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в период обострения осложненного кровотечением.

Определены наиболее информативные показатели нарушения гемостаза у больных язвенной болезнью и предложен диагностический алгоритм.

Выявлена возможность прогнозирования кровотечения у больных язвенной болезнью.

Даны рекомендации по первичной и вторичной профилактике кровотечений с учетом основных механизмов нарушения гемостаза.

Предложены меры консервативного лечения кровотечения у больных язвенной болезнью с учетом показателей нарушения гемостаза.

Впервые изменения гемостаза были сопоставлены с клиническими особенностями течения заболевания: возрастом, полом больных, локализацией язвы, её размерами, содержанием лактоферрина и ферритина сыворотки крови.

Практическая ценность исследования

Предложен диагностический алгоритм по наиболее информативным показателям нарушения гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Это дает основание для инновационного решения проблемы прогноза возникновения кровотечения и его длительности.

При наличии осложнения заболевания кровотечением, алгоритм дает возможность рекомендовать патогенетически обоснованное и строго индивидуальное лечение, а так же меры по вторичной профилактики кровотечения.

Диагностический алгоритм может быть использован во всех терапевтических и хирургических стационарах Астраханского региона и Российской Федерации, следовательно, имеет отраслевое значение.

Определение сывороточного лактоферрина и ферритина позволяет судить о продолжительности острой фазы заболевания и регулировать длительность противоязвенного лечения и необходимости сезонной профилактики.

Основные положения, выносимые на защиту

Значительное место в патогенезе язвенных поражений гастродуоденальной зоны принадлежит нарушению адекватного кровоснабжения слизистой оболочки. Оптимальный кровоток поддерживает ультраструктуру стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивая все энергозависимые функции клеток, включая слизеобразование и секрецию бикарбонатов, регенерацию слизистой оболочки. Важность нарушений гемостаза у больных язвенной болезнью не вызывает сомнений, т.к. они являются следствием не только местных, но и генерализованных процессов.

Проведенное исследование позволило расширить представления о взаимосвязи различных компонентов системы гемостаза у больных как неосложненной, так и осложненной кровотечением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Несмотря на достигнутые в настоящие время успехи в изучении данного заболевания, многие стороны патологии остаются недостаточно исследованными. Важную роль имеет система гемостаза, от состояния которой зависят изменения слизистой оболочки, активность репаративного процесса, а также осложнения язвенной болезни кровотечением. Нами показано, что изменения в системе гемостаза могут быть критериями диагностики и выбора лечебной тактики.

Внедрение в практику

Основные положения работы, связанные с клинико-инструментальной и биохимической оценкой состояния патологии у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, рекомендации по диагностике и лечению язвенных больных используются в работе гастроэнтерологического отделения МУЗ ГКБ №3 им. С.М. Кирова г. Астрахани, терапевтического отделения МУЗ ГБ №5 г. Астрахани и в преподавательской работе на кафедрах терапевтического профиля Астраханской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации

По материалам исследования опубликовано 15 работ, из них 4 в центральной печати, в том числе 1 по списку ВАК. Изданы три монографии в соавторстве с сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней. Основные положения и выводы диссертации доложены на 11-ой школе – семинаре и научной конференции молодых ученых с международным участием «Белки-маркеры патологических состояний», научно-практической конференции «Клинические вопросы современной медицины», посвященной 85-летию АГМА (Астрахань, 2003). Диссертация доложена и обсуждена на межкафедральной конференции АГМА.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 странице машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 10 рисунками, 3 клиническими примерами. Структурно состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 207 отечественных и 65 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного, инструментального обследования 131 больного с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Все пациенты были госпитализированы в отделения ГКБ №3 им. С.М. Кирова г. Астрахани. Группу сравнения составили 25 практически здоровых лиц (доноров), не имевших патологии желудочно-кишечного тракта в анамнезе.

Все больные поступали в стадии обострения. Среди обследованных без кровотечения было 67 больных, с кровотечением 64 пациента. Диагноз ставился после тщательного клинико-эндоскопического исследования.

Всем пациентам проводили исследование при поступлении и выписке. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз изучали по следующим показателям: количество тромбоцитов, их функциональная (агрегационная) активность, длительность кровотечения по Дьюку. Изучение основных параметров коагуляционного гемостаза и системы фибринолиза (количество фибриногена А, содержание фибриногена В, время свертывания крови по методике Ли-Уайта, время рекальцификации плазмы, протромбиновый индекс).

Внутренний путь образования протромбиназы оценивали по активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ).

Для определения концентрации D-димера использовался набор D-Dimer-Test (Boehringer Mannheim), содержащий латексную суспензию, сыворотки позитивного и негативного контроля, глициновый буфер 0,1 моль/л, тест-пробирки и тест-карту.

Исследуемый образец разводился 1:5 с глициновым буфером в тест-пробирках. К цитратной плазме, содержащей D-димер, добавляли латексные шарики, покрытые моноклональными антителами против D-димера. Образцы наносились на тест-карту, согласно таблице отмечали время появления макроскопической агглютинации на предметном стекле.

Латексные частицы с иммобилизованными на них моноклональными антителами агглютинируют в присутствии Д-димера. Чувствительность теста: 0,5 мкг/мл фибриногенового эквивалента, соответствующего 0,25 мкг/мл. Через 3 мин визуально наблюдали агглютинацию.

Концентрацию ферритина в сыворотки крови определяли методом твердофазного ИФА с помощью наборов реагентов и полистероловых планшетов с сорбированными на поверхности лунок антителами к ферритину и лактоферрину фирмы "Медицинская иммунология", г. Москва.

Содержание лактоферрина в сыворотке крови определяли двухсайтовым методом твердофазного ИФА с помощью набора реагентов "Лактоферрин-стрип для количественного определения лактоферрина в сыворотке крови человека" (ЗАО "Вектор-Бест-Европа", г. Москва), стрипированного планшета на 96 определений с иммобилизированными на поверхности лунок высокоспецифичными антителами к лактоферрину.

Все результаты лабораторных и инструментальных методов исследования здоровых людей и пациентов с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки обработаны методами вариационной статистики с использованием коэффициента корреляции, сравнения средних (критерий Стьюдента). Результаты исследований подвергались статистической обработке с использованием программы Microsoft Excel. Различия считали достоверными при Р<0,05.

По исходным данным вычисляли основные статистические параметры: среднее (М), ошибку среднего (m), стандартное отклонение (E). Достоверность различий между показателями сравниваемых величин оценивали по критерию Стьюдента (t). Для определения связи между различными показателями использовали корреляционный и регрессионный анализы с расчетом коэффициента корреляции (r).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования выявлена взаимосвязь между состоянием микроциркуляторного русла и локальным гемостазом у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, как без кровотечения, так и у больных с неоднократными кровотечениями в анамнезе.

Нами было установлено, что у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, происходит увеличение количества тромбоцитов по сравнению с контрольной группой, но данное повышение статистически не достоверно (Р>0,05).

При анализе агрегационной способности тромбоцитов обнаружено снижение степени их агрегации. Данный показатель изменялся не только у больных с язвой осложненной кровотечением, но и у больных с неосложненной язвой в стадии обострения (Рис. 1).

 Агрегационная активность тромбоцитов (сек.) у больных-0

Рисунок 1. Агрегационная активность тромбоцитов (сек.) у больных неосложненной и осложненной кровотечением язвенной болезнью.

Из рисунка 1 видно, что в период обострения ЯБ происходит достоверное увеличение времени агрегации тромбоцитов по сравнению с контрольной группой (Р<0,05).

Это можно объяснить тем, что в период обострения язвенного процесса, в организме включаются механизмы защиты, которые направлены на активацию гемостатического процесса и несут в себе элементы настороженности организма к развитию геморрагических состояний.

Нами достоверно установлено (Р<0,05), что у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки увеличена длительность кровотечения по Дьюку, в период обострения без осложнений и у больных ЯБЖ и ЯБДПК, осложненной кровотечением (Рис. 2). В период ремиссии язвенной болезни отмечено удлинение кровотечения по Дьюку по сравнению с контрольной группой, но недостоверно (Р>0,05).

Можно предположить, что у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки имеются нарушения во взаимодействии эндотелия сосудов и кровяных пластинок.

 Длительность кровотечения (мин.) у больных неосложненной и-1

Рисунок 2. Длительность кровотечения (мин.) у больных неосложненной и осложненной кровотечением язвенной болезнью.

Наиболее вероятной причиной данного нарушения является активный выброс простациклинов, которые, как известно, являются мощным вазодилататором и ингибитором агрегации тромбоцитов, что и обусловливает снижение агрегационной активности тромбоцитов у больных язвенной болезнью.

Количество тромбоцитов, активность их агрегационной способности и длительность кровотечения по Дьюку являются показателями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Они наиболее информативны для оценки сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, простые и доступные в клинической практике.

Полученные результаты подтверждают генерализованность изменений в системе гемостаза и свидетельствуют о патогенетическом значении нарушения адекватного кровоснабжения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Известно, что формирование повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной области происходит на фоне выраженных изменений микроциркуляторного статуса таких, как сужение и извитость артериол, снижение тонуса венул, повреждение плазматической и базальной мембран эндотелия сосудов, повышение капилярной проницаемости, что приводит к интерстициальному отеку.

Нарушения в микроциркуляторном русле проявляются сосудисто-метаболическими сдвигами, в развитии которых ключевыми механизмами являются взаимодействие форменных элементов с сосудистой стенкой и нарушение оксигенации слизистой оболочки. На примере, изученных нами показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, мы видим, что организм запускает процесс саногенеза с появления первых функциональных нарушений, которыми являются нарушения в микроциркуляторном русле. По сути, полученные данные подтверждают наличие механизмов, направленных на обеспечение сохранения слизисто-клеточного барьера.

Тромбоцитарное звено гемостаза тесно взаимосвязано со всеми фазами гемокоагуляции. Для определения состояния гемокоагуляции были использованы так называемые «базисные методы», которые характеризуют процесс свертывания в целом, и дающие возможность оценить внешний и внутренний механизмы свертывания крови у больных язвенной болезнью. Наши исследования коагуляционного гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки выявили сдвиги практически во всех его звеньях.

В частности при исследовании времени свертывания по Ли-Уайту, мы наблюдали его удлинение у всех лиц с язвенной болезнью, как с неосложненным, так и осложненным кровотечением язвенным дефектом. Время свертывания было достоверно удлинено как в период обострения, так и в период ремиссии (Р<0,05) (Рис. 3).

 Время свертываемости (мин.) у больных неосложненной и осложненной-2

Рисунок 3. Время свертываемости (мин.) у больных неосложненной и осложненной кровотечением язвенной болезнью.

Именно этот показатель дает возможность предположить длительность и массивность кровотечения из язвы, так как он обусловлен дефицитом антигемофильного глобулина (АГГ) - XIII фактора или недостатком плазменного тромбопластинового компонента (ПТК) – фактора Кристмаса-IХ фактора.

В этих случаях эффективны переливания крови, так как период полувыведения XIII фактора составляет 6-8 часов, вводить его необходимо не менее 3 раз в сутки (в/в, струйно). Изменение внутреннего механизма свертывания крови оценивалось по показателям АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).

У всех обследуемых пациентов наблюдалось его удлинение, как в период обострения, так и в период ремиссии по сравнению с контролем (Р<0,05), что показывает наличие признаков гипокоагуляции (Рис. 4).

В связи с этим считаем необходимым, определять АЧТВ у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки для решения вопроса о тактике лечения и прогнозирования повторного кровотечения в ближайшее и отдаленное время.

 Активированное частичное тромбопластиновое время (сек.) у больных-3

Рисунок 4. Активированное частичное тромбопластиновое время (сек.) у больных неосложненной и осложненной кровотечением язвенной болезнью.

В пользу того, что у больных с язвенной болезнью имеются нарушения именно во внутреннем механизме свертывания, свидетельствуют неизмененные показатели ПТИ, который интегрально отражает недостаточность плазменных факторов, участвующих во внешнем механизме свертывания. Данный факт гипокоагуляции может объясняться обильной васкуляризацией слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки, содержанием в ней большого количества активатора плазминогена.

Отмеченные нами коагуляционные расстройства, являются значимыми в возникновении гастродуоденальных кровотечений, на что может указывать повышение частоты кровотечений при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов и антикоагулянтов. Выявленные нарушения в системе гемостаза имеют тенденцию к генерализации и обусловливают массивный и упорный характер уже возникшего кровотечения.

Тот факт, что при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки изменения имеют генерализованный характер, подтвердило достоверное (Р<0.05) повышение лактоферрина и ферритина в сыворотке крови (Рис. 5, 6).

 Концентрация ферритина (мкг/мл) в сыворотке крови у больных-4

Рисунок 5. Концентрация ферритина (мкг/мл) в сыворотке крови у больных неосложненной и осложненной кровотечением язвенной болезнью.

 Концентрация лактоферрина (мкг/мл) в сыворотке крови у больных-5

Рисунок 6. Концентрация лактоферрина (мкг/мл) в сыворотке крови у больных неосложненной и осложненной кровотечением язвенной болезнью.

Из рисунков 5 и 6 видно, что в среднем содержание ферритина повышалось в период обострения заболевания примерно на 40%, а ЛФ на 60% по отношению к показателям контрольной группы. По мере нарастания концентрации ферритина в сыворотке крови выявляются слабые прямые корреляционные связи с размерами язвенного дефекта. По мере положительной динамики заболевания, показатели ФТ и ЛФ приближались к показателям контрольной группы, что оправдывает их, как «острофазовые белки».

Повышенный уровень ферритина и лактоферрина подтверждает предположение о включении механизмов защиты клеток и тканей слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в период обострения язвенной болезни.

Система гемостаза почти всегда включается в компенсаторно-приспособительные или защитные реакции организма, становясь непременным звеном многих патологических процессов, в том числе, и язвенного дефекта желудка и двенадцатиперстной кишки. По мере развития заболевания происходит активация коагуляционного потенциала, который является проявлением защитных механизмов организма. Но его нарастание ведет к его истощению и как следствие, к срыву противосвертывающих механизмов, проявлением которого, является развитие грозного патологического состояния – синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Диагностика ДВС синдрома без клинического подхода крайне затруднена, поскольку у таких больных не отмечается характерного для острого его проявления геморрагических признаков, вследствие потребления факторов свертывания крови и тромбоцитов. Для хронической формы ДВС синдрома характерно постоянное, но менее сильное активирующее воздействие на систему гемостаза. Это обусловливает малую скорость генерации тромбина, однако, достаточную для развития микроциркуляторных нарушений. В нашем исследовании мы использовали специфический лабораторный признак ДВС синдрома, отражающий повышенный гемостатический потенциал крови – концентрацию Д-димеров. Д-димер является специфическим маркером тромбообразования, так как в отличии от более ранних маркеров активации свертывания крови он образуется только при расщеплении поперечносшитого (стабилизированного) фибрина. Концентрация Д-димеров в крови пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки была достоверно выше как у больных с неосложненной ЯБ, так и у больных с кровотечением (Р<0,05). Характерно, что и у больных с кровотечением, и у больных без него, уровень Д-димеров повышался до схожих показателей в 2-2,5 раза (Рис. 7). По мере приближения ремиссии заболевания концентрация Д-димеров приближалась к показателям контрольной группы.

Известно, что ткани желудка и двенадцатиперстной кишки обладают высокой тромбопластической и фибринолитической активностью. Возникновение язвенных повреждений слизистой оболочки под влиянием этиологических факторов в сочетании с нарушением функциональных свойств стенки сосудов обусловливает поступление тканевого тромбопластина в общий кровоток.

Тканевой тромбопластин активирует внешний механизм образования протромбиназы, внутренний механизм активируется поступающими в кровоток фосфолипидами мембран поврежденных клеток.

 Концентрация Д-димеров (мкг/мл) в сыворотке крови у больных-6

Рисунок 7. Концентрация Д-димеров (мкг/мл) в сыворотке крови у больных неосложненной и осложненной кровотечением язвенной болезнью.

Под влиянием протромбиназы образуется -тромбин, способствующий превращению фибриногена в фибрин. В процессе свертывания происходит потребление плазменных факторов и вторичное снижение прокоагулянтной активности крови. Наряду со сдвигами в коагуляционном звене системы гемостаза происходит активация фибринолиза за счет поступления тканевых активаторов плазминогена из поврежденной слизистой оболочки.

Обнаруженные изменения гемостаза характерны для хронического ДВС-синдрома I и II стадии. Тот факт, что состояние тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза к моменту выписки больных всех групп приближалось к данным контрольной группы, свидетельствует о латентном течении ДВС-синдрома.

Таким образом, результаты исследования позволили определить наиболее информативные показатели системы гемостаза и включить их в диагностический алгоритм:

1. Оценить данные анамнеза, которые могут оказаться полезными в установлении этиологии кровотечения;

2. Установить первые проявления болезни и их связь с каким – либо воздействием (например, прием лекарственных препаратов, влияющих на свертывающую систему крови);

3. Определить характер течения заболевания (частые или редкие обострения и их причины: стресс, физические перегрузки, лекарства, уточнить какие, сезонность, метео- и гелио- активность, хеликобактериоз и др.);

4. Уточнить отягощенность наследственности (язвенная болезнь по родословной, болезни Верльгофа, Шенлейн-Геноха, гемофилия и т.д.);

5. Оценить данные лабораторных исследований (уровень эритроцитов, гемоглобина, цветовой показатель, гематокрит, лейкоциты, СОЭ), эндоскопического исследования (состояние слизистой);

6. Исследовать сосудисто-тромбоцитарный гемостаз по основным наиболее информативным показателям (количество тромбоцитов, активность их агрегационной способности и длительность кровотечения по Дьюку);

7. Определить время свертывания крови для прогноза длительности и массивности кровотечения;

8. Провести анализ на активированное частичное тромбопластиновое время для исключения признаков гипокоагуляции и возможности прогнозирования повторного кровотечения в ближайшее и отдаленное время;

9. Определить протромбиновое время, которое интегрально отражает недостаточность плазменных факторов, участвующих во внешнем механизме свертывания;

10. Выяснить повышения концентрации Д-димеров в крови больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, для выявления начальных проявлений ДВС-синдрома;

ВЫВОДЫ

  1. Состояние гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения нарушается. В период ремиссии практически все его показатели приближаются к норме.
  2. У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения, осложненного кровотечением, основные механизмы патологии гемостаза проявляются понижением агрегации тромбоцитов, увеличением длительности кровотечения, удлинением свертываемости, повышением активированного частичного тромбопластинового времени и повышением концентрации Д-димеров.
  3. Эти показатели оказались наиболее информативными для диагностики нарушения гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и вошли в диагностический алгоритм.
  4. Алгоритм исследования показателей гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной кровотечением позволяет прогнозировать продолжительность и массивность кровотечения.
  5. Предложенный алгоритм исследования у больных язвенной болезнью дает возможность предположить кровотечение в период обострения и предложить меры по первичной и вторичной профилактике этого осложнения с учетом выявленных механизмов нарушения гемостаза.
  6. Полученные данные позволяют разработать патогенетически обоснованный комплекс мер в лечении кровотечения у больных язвенной болезнью для каждого конкретного случая.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Количество тромбоцитов у больных язвенной болезнью в период обострения, при кровотечении и в период ремиссии больше, чем в контроле. Следовательно, кровотечение при язвенной болезни не связано с тромбоцитопенией, и даже имеется определенная защитная реакция организма – повышенное количество тромбоцитов. В тех случаях, когда кровотечение из язвы возникает при нормальном или повышенном содержании тромбоцитов, есть все основания предполагать, что кровотечение будет кратковременным, так как тромбоциты быстро сформируют тромб в поврежденном сосуде, и необходимости в переливании тромбоцитарной массы нет. Тромбоцитарную массу нужно назначать только при низком содержании тромбоцитов в крови больного.
  2. Агрегационная активность тромбоцитов при язвенной болезни в период обострения и кровотечения ниже, чем у здоровых. В связи с этим, возможно применение препаратов кальция, серотонина, адроксона и дицинона. Кальций непосредственно участвует в агрегации тромбоцитов. Адроксон обладает избирательной способностью повышать агрегацию тромбоцитов. Дицинон (этамзилат) активирует образование III фактора свертывания крови (тромбопластина) и нормализует проницаемость сосудистой стенки.
  3. Время свертываемости крови в период обострения язвенной болезнью более продолжительное, при кровотечении имеет место значительное удлинение. В период ремиссии, у больных язвенной болезнью, время свертывания крови больше чем, у здоровых, однако повышение незначительное. Именно этот показатель дает возможность прогнозировать длительность и массивность кровотечения из язвы. Время свертывания крови связано с дефицитом антигемофильного глобулина (АГГ) - XIII фактора, или с недостатком плазменного тромбопластинового компонента (ПТК) – IХ фактора (Кристмаса). В этих случаях эффективны переливания крови, так как период полувыведения XIII фактора составляет 6-8 часов, вводить его необходимо не менее 3 раз в сутки (в/в, струйно). Наиболее надежным является введение концентрированного XIII фактора (криопреципитата). Необходимо назначить Е-капроновую кислоту перед операцией и в течении 72-96 часов после.
  4. Протромбиновый индекс у больных язвенной болезнью в период обострения, ремиссии и кровотечении равен контролю, т.е. не отличается от здоровых лиц и, поэтому как показатель обострения и ремиссии, не имеет значения. Лабораторная диагностика дефицита витамина К базируется на выявлении удлиненного протромбинового времени и снижении протромбинового индекса. Основной метод лечения – в/в или в/м введение викасола. Поэтому введение викасола при язвенном кровотечении целесообразно только по строгим лабораторным показаниям.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В НАУЧНЫХ ИЗДАНИЯХ, РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ВАК РФ

  1. Курочкин, А.В. Концентрация в крови лактоферрина, ферритина и церулоплазмина при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения и ремиссии заболевания / А.А. Воробьёва, А.В. Курочкин, А.А. Панов // Вестник новых медицинских технологий. – 2007. - Т.XIV. - №3 – С.103-104.

Другие опубликованные работы по теме диссертации

  1. Курочкин, А.В. С остояние сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А.А. Панов, А.В. Курочкин, А.А. Воробьева; Астраханская гос. мед. академия – Астрахань, 2005. – 25 с. Деп. в ЦНМБ, №Д-27601 от 27.01.05.
  2. Курочкин, А.В. Состояние коагуляционного звена системы гемостаза при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А.А. Панов, А.В. Курочкин, А.А. Воробьева; Астраханская гос. мед. академия – Астрахань, 2005. – 25 с. Деп. в ЦНМБ, № Д-27602 от 27.01.05.
  3. Курочкин, А.В. Алгоритм первичной и вторичной профилактики язвенной болезни с элементами фармакоэкономики / А.А. Панов, А.А. Воробьева, А.В. Курочкин // Материалы IV Астраханской региональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» - Астрахань, 2005. - С. 63-65.
  4. Курочкин, А.В. Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А.А. Панов, А.А. Воробьёва, Е.П. Силина, А.В. Курочкин, С.В. Окунский. - Астрахань, 2005. - 64 с.
  5. Курочкин, А.В., Клинико-патогенетическое значение медьсодержащего белка церулоплазмина при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А.А. Панов, А.А. Воробьева, А.В. Курочкин // В сборнике Труды Астраханской Государственной медицинской академии. Том 31. – Астрахань, 2005. – С.114-117.
  6. Курочкин, А.В. Острофазные белки, содержащие железо и их значение в патогенезе заболеваний / А.А. Панов, А.А. Воробьева, А.В. Курочкин; Астраханская гос. мед. академия – Астрахань, 2005. – 25 с. Деп. в ЦНМБ, №Д-27785 от 17.04.06.
  7. Курочкин, А.В. Клинико – патогенетическое значение церулоплазмина при некоторых заболеваниях / А.А. Панов, А.А. Воробьева, А.В. Курочкин; Астраханская гос. мед. академия – Астрахань, 2005. – 10 с. Деп. в ЦНМБ, №Д-27786 от 17.04.06.
  8. Курочкин, А.В. Диагностика хеликобактериоза / А.А. Панов, А.А. Воробьёва, Р.Р. Исаев, А.В. Курочкин, С.В. Окунский. - Астрахань, 2006. - 55 с.
  9. Курочкин, А.В. Лактоферрин у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / А.А. Воробьева, А.В. Курочкин // Фундаментальные исследования - 2006. - №9. - С. 98.
  10. Курочкин, А.В. Церулоплазмин сыворотки крови у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения и ремиссии / А.А. Воробьева, А.В. Курочкин // Фундаментальные исследования. – 2006. - №9. - С. 98-99.
  11. Курочкин, А.В. Состояние гемостаза и железосодержащие белки крови у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. / А.В. Курочкин, А.А. Воробьева // Фундаментальные исследования – 2006. - №10. - С.86-87.
  12. Курочкин, А.В. Церулоплазмин сыворотки крови у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / А.А. Панов, А.А. Воробьева, А.В. Курочкин // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины». - Астрахань. – 2006. С. 73-75.
  13. Курочкин, А.В. Хеликобактериоз в клинике внутренних болезней / А.А. Панов, А.А. Воробьева, Р.Р. Исаев, А.В. Курочкин, С.В. Окунский. - Астрахань, 2006. - 53 с.
  14. Курочкин, А.В. Содержание железосодержащих белков и их связь с показателями гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / А.А. Панов, А.В. Курочкин, А.А. Воробьёва // Тезисы VII съезда Научного общества гастроэнтерологов России. – Москва, 2007. – С. 103-104.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧТВ – активированное частичное тромбопластинчатое время

ЛФ – лактоферрин

ИФА – иммуноферментный анализ

ПТИ – протромбиновый индекс

ФТ – ферритин

ЯБ – язвенная болезнь

КУРОЧКИН АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ПЕРИОД РЕМИССИИ, ОБОСТРЕНИЯ И КРОВОТЕЧЕНИЯ

14.00.05 – терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать 10.02.2009

Тираж 100 экз. Зак. № 2533

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная

медицинская академия Росздрава»

414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.