иванов руслан борисович периоперационное энтеральное питание больных при операциях на желудке 14.01.17 - хирургия 14.01.12 – онкология автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата ...

На правах рукописи

Иванов Руслан Борисович

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

БОЛЬНЫХ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛУДКЕ

14.01.17 - хирургия

14.01.12 – онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Астрахань 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном

учреждении высшего профессионального образования

«Астраханская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Кутуков Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Юсупов Ильдар Абдрахманович

доктор медицинских наук,

профессор Конопацкова Ольга Михайловна

Ведущая организация – ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится "____ " ____________ 2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "____ " _______________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

к.м.н., доцент Заклякова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В стратегии лечебных мероприятий у больных хирургического профиля одно из центральных мест занимают коррекция метаболических расстройств, устранение нарушений гомеостаза, адекватное обеспечение энергетических и пластических потребностей организма. Актуальным является вопрос внедрения в практическое здравоохранение искусственного лечебного питания (так называемая нутриционная поддержка). Парентеральное питание, до настоящего времени наиболее широко применяемое в интенсивной терапии хирургических больных, не во всех случаях позволяет обеспечить потребности пациента (А.Ю.Барановский, И.Я.Шапиро, 2000; Davies M., 2005). Одним из перспективных направлений лечебного питания больных, оперированных на органах желудочно–кишечного тракта, является энтеральное питание. Необходимость использования энтерального питания доказана многими исследователями (А.Бахман, А.Л.Костюченко, 2001; П.А.Янковская, 2010). Показания к энтеральному питанию устанавливаются на основе контроля и оценки моторной, эвакуаторной, секреторной, переваривающей и всасывательной функций тон­кой кишки в ранние сроки послеоперационного периода, а также могут определяться тя­жестью оперативного вмешательства и изменениями показателей гомеостаза (А.С.Ермолов, 2000). Решение проблемы использования энтерального пути введения питательных смесей – это, прежде всего поиски и разработки диет, способных, с одной стороны, обеспечивать необходимую нутритивную поддержку с устранением дефицитов основных питательных веществ, а с другой – хорошо усваиваться при введении в тонкую кишку (Ю.В.Ерпулёва, 2010).

Несмотря на обилие литературы, посвященной энтеральному питанию, не существует данных комплексного исследования периоперационной нутриционной поддержки у больных, оперированных на желудке. Учитывая широкое использование питательных смесей, требуется изучение влияния нутриционной поддержки на динамику гематологических, биохимических показателей и факторов гуморального иммунитета при данной хирургической патологии.

Цель исследования

Улучшение ближайших результатов после операций на желудке по поводу рака путем применения пред-, интра- и ранней послеоперационной нутритивной поддержки.

Задачи исследования

1. Разработать схему пред-, интра- и ранней послеоперационной нутриционной поддержки больных, оперированных при раке желудка;
2. Исследовать изменения клинического и биохимического состава крови пациентов различных групп при использовании периоперационной нутриционной поддержки;
3. Изучить влияние периоперационной нутриционной поддержки на показатели гуморального иммунитета;
4. Изучить частоту и структуру послеоперационных осложнений у больных исследуемых групп;
5. Оценить медико-экономическую эффективность проведения периоперационной нутриционной поддержки у больных при раке желудка.

Научная новизна

1. Разработана новая методика пред-, интра- и ранней послеоперационной нутриционной поддержки больных, оперированных при раке желудка.
2. Впервые научно обоснована целесообразность использования периоперационной нутриционной поддержки на основе полимерной сбалансированной безлактозной сухой смеси при операциях по поводу рака желудка.
3. Выработаны и даны практические рекомендации к использованию разработанной методики зондовой нутриционной поддержки.

Практическая значимость работы

Применение смеси для энтерального питания в дополнение к общепринятым методам лечения обеспечивает снижение частоты послеоперационных осложнений, сокращение сроков заживления послеоперационной раны и длительности нахождении больных в стационаре, способствует раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно–кишечного тракта, повышает эффективность хирургического лечения.

Данная методика технически проста, малотравматична, дает хорошие клинико-лабораторные результаты в раннем послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

Разработанная методика периоперационной нутриционной поддержки снижает частоту гнойно-инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде и улучшает ближайшие результаты лечения больных (снижение количества нагноений послеоперационной раны в 3,5 раза, послеоперационных пневмоний в 3 раза); способствует раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно–кишечного тракта (уменьшение случаев пареза кишечника в 2 раза, сокращает его на 1,5 суток), улучшает клинико-биохимические показатели крови, повышает эффективность хирургического лечения (сокращение сроков госпитализации на 4,5 койко-дня, экономически дешевле на 8,27-8,89%).

Апробация результатов

Основные положения диссертации опубликованы: в сборнике работ АГМА (2005,2006), на Всероссийских конференциях хирургов и онкологов (Волгоград-2005; Махачкала-2005; Астрахань-2006; Казань-2009; Москва-2009), в Тюменском медицинском журнале (Тюмень-2008,2010), в Астраханском медицинском журнале (Астрахань-2011), обсуждены на заседании кафедр онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом хирургии ФПО, общей хирургии, хирургических болезней педиатрического факультета, кардиохирургии при ГОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 97 отечественных и 70 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 5 рисунками и 6 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исходя из цели и задач исследования, под нашим наблюдением за период 2008-2010 гг. находился 161 больной. Пациенты разделены на две группы: I – основная (62 человека), которым проводилось периоперационное энтеральное питание и II – группа сравнения (99 больных), в которой коррекция питания не проводилась. Среди обследованных больных было 67 (41,6%) женщин и 94 (58,4%) мужчин в возрасте от 30 до 80 лет. В основной группе выполнены операции: гастроэнтеростомия - 11, субтотальная дистальная резекция желудка – 20, гастрэктомия – 31. В группу сравнения вошли 99 человек, которым периоперационное питание не проводилось. В группе сравнения: гастроэнтеростомия – 19, субтотальная дистальная резекция желудка - 28, гастрэктомия - 52. В основу работы положены результаты изучения периоперационной нутриционной поддержки предоперационно, интраоперационно, через 24, 48, 72 и 120 часов после операций (гастроэнтеростомия, субтотальная дистальная резекция желудка, гастрэктомия). Критерием включения пациентов в исследование явилось наличие морфологически подтвержденного злокачественного заболевания с локализацией в теле и/или антральном отделе желудка. Из исследования были исключены больные с наличием отдаленных метастазов (gr IV – T1-4N0-3M1) рака желудка. В группу наблюдения также не включались лица в терминальной стадии заболевания, с выраженной сердечно-легочной патологией и декомпенсированным сахарным диабетом.

По классификации TNM (VI пересмотр, 2003) больные распределились следующим образом: IA стадия (T1N0M0) – 5 пациентов, IВ стадия (T1N1M0) – 3 пациента, (T2аN0M0) – 4 пациента; II стадия (T1N2M0) – 10 пациентов, (T2аN1M0) – 28 пациентов, (T3N0M0) – 32 пациента; III стадия (T3N1M0) – 18 пациентов, (T4N0M0) – 24 пациента; IIIВ стадия (T3N2M0) – 5 больных; IV стадия (T4N1M0) – 11 пациентов, (T4N2M0) – 10 пациентов, (T4N3M0) – 11 пациентов. Наибольшее количество составили больные с аденокарциномой различной степени дифференцировки (высокодифференцированная, умереннодифференцированная и низкодифференцированная) – 123 человека (76,4%). Недифференцированный рак был у 23 человек (14,3%); перстневидноклеточный – у 15 (9,3%).

Из всех операций, выполненных пациентам основной группы по поводу рака желудка (n=62), радикальными были 51 вмешательство (82,25%), симптоматическими – 11 (17,75%). В группе сравнения (n=99) данное соотношение составило 80,8% и 19,2% соответственно.

Таблица 1

Операции, выполненные пациентам обеих групп (р<0,05)

Название операции	Основная группа (n=62)	Группа сравнения (n=99)	Всего (n=161)
Гастрэктомия	31 (50,0%)	52 (52,5%)	83 (51,6%)
Субтот. дистальная резекция желудка	20 (32,3%)	28 (28,3%)	48 (29,8%)
Гастроэнтеростомия	11 (17,7%)	19 (19,2%)	30 (18,6%)

Оценку энергетических потребностей пациентов осуществляли расчетным путем с использованием уравнения Харриса-Бенедикта: ДРЭ=ОЭОхФАхФТхТФхДМТ, где ДРЭ - действительные расходы энергии (ккал/сут); ОЭО - основной энергетический обмен, ФА - фактор активности; ФТ - фактор травмы; ТФ - температурный фактор; ДМТ - дефицит массы тела. ОЭО (мужчины) = 66+(13,7хМТ)+(5хР)–(6,8хВ); ОЭО (женщины) = 655+(9,6хМТ)+(1,8хР)–(4,5хВ), где: МТ - масса тела (кг), Р - рост (см), В - возраст (лет). Для наиболее точного определения расхода энергии использовались поправки к уравнению Харриса–Бенедикта.

За 3 суток до операции пациенты основной группы (62 человека) получали пикногенол 2 капс/день + глютамин 1 капс 3 раза/день независимо от предстоящей операции. Интраоперационно перед зашиванием и дренированием брюшной полости за брауновский анастомоз заводили зонд, через который шприцем Жане в течение 10 минут вводили 1 часть рассчитанного объема питательной смеси («Нутризон» или «Берламин» - 150,0 г). Приготовление питательной смеси осуществлялось за 15 минут до введения. Для зондового энтерального питания в раннем послеоперационном периоде был выбран метод дробного (болюсного) ручного введения питательной смеси, который стимулирует выделение ферментов желудочно–кишечного тракта. Уже с первых часов после операции через установленный назоинтестинальный зонд вводили шприцем Жане оставшиеся 9 частей питательной смеси с интервалом в 3 часа в течение 24 часов. В зависимости от выполненной операции энтеральное зондовое питание продолжалось в течение 3-4-5 суток с добавлением Кембриждского питания (6 порций) и глутамина (30,0 г). С 4-5-6 суток послеоперационного периода пациенты основной группы получали питание по общепринятой диете (I хирургический стол – ЩД/ВБД). В эти же сроки наблюдения пациенты группы сравнения (99 человек) дополнительной нутриционной поддержки не получали, питание по общепринятой диете начиналось с 4-5-6 суток послеоперационного периода.

Контроль за эффективностью нутриционной поддержки осуществлялся с помощью клинико–лабораторного мониторинга ряда показателей больного через 24, 48, 72 и 120 часов после операций. Показатели красной и белой крови, биохимические показатели и данные электролитного баланса определяли у 161 больных. Уровень IgA, IgM, IgG, CD 19+ определяли у 14 больных после формирования гастроэнтероанастомоза: в основной группе – 9 и в группе сравнения – 5.

Статистическая обработка данных производилась при помощи программы STATISTICA 7.0, Stat Soft, Inc.

Результаты исследования

На 1 сутки после гастрэктомии у пациентов обеих групп отмечается снижение показателей красной крови. Но на 5 сутки наблюдаются достоверные различия в их динамике: рост и достижение уровня выше исходного в основной группе: количество эритроцитов возросло на 2,4%, уровень гемоглобина - на 1,55%. Отставание от исходного в группе сравнения: количество эритроцитов снижается на 9,3%, уровень гемоглобина - на 21,2%. На 1 сутки после операции уровень лейкоцитов остается высоким в обеих группах. На 5 сутки наблюдается достоверное снижение количества лейкоцитов у больных обеих групп, но в основной группе имеется более выраженная динамика – снижение на 35,3%, а в группе сравнения – на 23,17% по сравнению с показателями лейкоцитов до операции. Изучено колебание биохимических показателей крови у пациентов обеих групп. В основной группе уровень общего белка плазмы крови к 5 суткам повысился на 16,82% по сравнению с исходным уровнем. У больных основной группы после гастрэктомии количество альбумина к концу 5 суток достоверно повысилось на 12,64% и находилось выше нижней границы физиологической нормы. Статистически достоверное снижение абсолютного количества альбумина в сыворотке крови у больных группы сравнения после гастрэктомии на 5 сутки на 0,92% может расцениваться как один из признаков напряженности белковообразовательной функции печени и результатом гиперметаболизма. На 1 сутки после операции уровень мочевины и креатинина повысился у пациентов обеих групп, но на 5 сутки послеоперационного периода показатели мочевины в основной группе понизились на 37,05%, креатинина на 28,57%, в группе сравнения также отмечается снижение, но на 6,38% и на 15,38% ниже уровня до операции соответственно. Для выявления повреждающего действия операционного стресса на печень в сыворотке крови определялось активность аспартат- и аланинтрансфераз. У исследуемых больных основной группы после гастрэктомии установили следующее: на 1 сутки после операции активность АсАТ повысилась на 24,06%, а на 5 сутки уровень АсАТ снизился на 16,34%, что ниже исходного значения. Аналогичные результаты были получены при исследовании АлАТ, где отражены те же закономерности: подъем на 7,74% и уменьшение на 31,61% соответственно. В группе сравнения после гастрэктомии наблюдается иная динамика показателей АсАТ и АлАТ. На 1 сутки после операции пока-затели АсАТ повысились на 13,56%, а на 5 сутки уменьшились на 0,3% по сравнению с исходными значениями. Аналогичные результаты и в динамике АлАТ: повышение на 8,81% и уменьшение на 33,9% соответственно. Видны следующие изменения в динамике натрия: в основной группе показатель уменьшается на 6,2% на 1 сутки после операции и повышается на 2,56% на 5 сутки по сравнению с исходными значениями. Аналогичные изменения наблюдаются и в динамике калия: уменьшение на 11,4% и повышение на 8,57% соответственно. В группе сравнения отмечается отрицательная динамика показателей на 5 сутки после операции – уменьшение натрия на 3,93% и калия на 5,4% по сравнению с уровнем до операции.

В основной группе после субтотальной дистальной резекции желудка к 5 суткам наблюдаются достоверные различия в динамике клинических показателей крови: рост и достижение уровня выше исходного в основной группе: количество эритроцитов на 2,68%, уровень гемоглобина - на 7,87%. Отставание от исходного в группе сравнения: количество эритроцитов снизилось на 5,78%, уровень гемоглобина - на 11,57%. На 1 сутки после операции уровень лейкоцитов остается высоким в обеих группах. На 5 сутки наблюдается снижение лейкоцитоза у больных обеих групп, но в основной группе имеется более выраженная динамика – снижение на 23,5%, а в группе сравнения – на 18,94% по сравнению с показателями лейкоцитов до операции. Биохимические показатели крови после субтотальной дистальной резекции желудка также претерпевают существенные изменения. К 5 суткам среднее значение общего белка сыворотки крови больных группы сравнения продолжало достоверно снижаться и оставалось на 4,3% ниже уровня до операции. У больных основной группы количество альбумина к концу 5 суток достоверно повысилось на 11,23% и находилось выше нижней границы физиологической нормы. Снижение абсолютного количества альбумина в сыворотке крови у больных группы сравнения на 5 сутки на 1,9%. На 1 сутки после операции уровень мочевины и креатинина повысился, но к 5 суткам послеоперационного периода показатели мочевины в основной группе понизились на 33,33%, креатинина на 5,8%; в группе сравнения также отмечается снижение, но на 3,94% и на 7,6% ниже уровня до операции соответственно. У исследуемых больных основной группы установили следующее: на 1 сутки после операции активность АсАТ повысилась на 24,57%, на 5 сутки уровень АсАТ снизился на 16,35%, что ниже исходного значения. Аналогичные результаты были получены при исследовании АлАТ, где отражены те же закономерности: подъем на 12,7% и уменьшение на 26,7% соответственно. В группе сравнения наблюдается иная динамика показателей АсАТ и АлАТ. На 1 сутки после операции показатели АсАТ повысились на 15,8%, на 5 сутки уменьшились на 0,23% по сравнению с исходными значениями. Аналогичные результаты и в динамике АлАТ: повышение на 11,28% и уменьшение на 25,87% соответственно. Показатели электролитного обмена после субтотальной дистальной резекции желудка в обеих группах на всех этапах исследования находились в пределах физиологической нормы. Изменения в динамике натрия: в основной группе показатель уменьшается на 5,87% на 1 сутки после операции и повышается на 3,6% на 5 сутки по сравнению с исходными значениями. Аналогичные изменения наблюдаются и в динамике калия: уменьшение на 16,66% и повышение на 8,33% соответственно. В группе сравнения отмечается отрицательная динамика показателей на 5 сутки после операции – уменьшение натрия на 3,62% и калия на 8,6% по сравнению с уровнем до операции.

При формировании гастроэнтероанастомоза у пациентов обеих групп изучали не только клинические и биохимические колебания показателей крови, но и колебания основных показателей гуморального иммунитета. На 1 сутки отмечается снижение всех показателей красной крови. Но на 5 сутки наблюдаются достоверные различия в их динамике: рост и достижения уровня выше исходного в основной группе - количество эритроцитов увеличилось на 2,5%, уровень гемоглобина повысился на 3,97%. Отставание от исходного в группе сравнения: снижение количества эритроцитов на 7,31%, уровня гемоглобина - на 9,95%. На 1 сутки после операции уровень лейкоцитов остается высоким в обеих группах. На 5 сутки наблюдается достоверное снижение количества лейкоцитов у больных обеих групп, но в основной группе имеется более выраженная динамика – снижение на 17,1%, а в группе сравнения – на 12,7% по сравнению с показателями лейкоцитов до операции.

Таблица 2

Динамика клинических показателей крови (р<0,05)

Период иссл-ия	Эритроциты, х1012/л		Гемоглобин, г/л		Гематокрит, %		Лейкоциты, х109/л
	Осн. гр-а	Гр. ср-ия	Осн. гр-а	Гр. ср-ия	Осн. гр-а	Гр. ср-ия	Осн. гр-а	Гр. ср-ия
После гастрэктомии (осн.гр n=31; гр.ср-я n=52)
До операции	4,2 ±0,1	4,2 ±0,1	128,5 ±2,2	133,5 ±2,5	41,2 ±0,5	41,7 ±0,8	10,9 ±0,6	10,7 ±0,8
1 сутки	3,1 ±0,1	3,1 ±0,1	96,3 ±1,9	95,2 ±2,1	36,6 ±0,6	37,1 ±0,8	10,6 ±0,9	10,8 ±0,8
5 сутки	4,3 ±0,1	3,8 ±0,1	130,5 ±2,5	105,2 ±1,9	43,1 ±0,5	40,6 ±0,8	7,1 ±0,8	8,2 ±0,6
После субтот. дистальной резекции желудка (осн.гр n=20; гр.ср-я n=28)
До операции	4,1 ±0,1	4,15 ±0,1	125,6 ±1,8	130,5 ±2,6	40,8 ±0,4	41,1 ±0,7	10,2 ±0,6	11,0 ±0,8
1 сутки	3,2 ±0,1	3,2 ±0,1	98,1 ±2,1	96,3 ±1,7	35,8 ±0,6	36,1 ±0,9	10,8 ±0,9	11,6 ±0,7
5 сутки	4,2 ±0,1	3,91 ±0,1	135,5 ±2,2	115,4 ±1,8	43,9 ±0,4	40,3 ±0,8	7,8 ±0,8	8,9 ±0,7
После гастроэнтеростомии (осн.гр n=11; гр.ср-я n=19)
До операции	4,0 ±0,1	4,1 ±0,3	120,7 ±1,5	129,6 ±1,9	39,4 ±0,6	40,2 ±0,6	9,9 ±0,8	10,2 ±0,9
1 сутки	3,1 ±0,19	3,1 ±0,1	92,5 ±2,5	94,5 ±1,7	34,6 ±0,7	35,2 ±0,9	11,6 ±0,9	12,1 ±0,5
5 сутки	4,1 ±0,1	3,8 ±0,1	125,5 ±2,0	116,7 ±1,6	42,6 ±0,5	40,1 ±0,7	8,2 ±0,5	8,9 ±0,8

Биохимические показатели крови после наложения гастроэнтероанастомоза: к 5 суткам среднее значение общего белка сыворотки крови больных группы сравнения продолжало достоверно снижаться и оставалось на 0,79% ниже уровня до операции. В основной группе уровень общего белка плазмы крови к 5 суткам повысился на 12,1% по сравнению с исходными показателями. У больных основной группы количество альбумина к концу 5 суток достоверно повысилось на 13,4% и находилось выше нижней границы физиологической нормы. Отмечено снижение абсолютного количества альбумина в сыворотке крови у больных группы сравнения на 5 сутки на 1,15%. На 5 сутки послеоперационного периода показатели мочевины в основной группе понизились на 19,11%, креатинина на 7,7%; в группе сравнения также отмечается снижение, но на 2,98% и на 7,2% ниже уровня до операции соответственно.

Таблица 3

Колебания основных биохимических показателей крови

пациентов исследуемых групп (р<0,05)

Период исследования	Общий белок, г/л		Альбумин, г/л		Мочевина, ммоль/л		Креатинин, мг/дл
	Осн. гр-а	Гр. ср-ия	Осн. гр-а	Гр. ср-ия	Осн. гр-а	Гр. ср-ия	Осн. гр-а	Гр. ср-ия
Физ. норма	64,0-83,0		38,0-51,0		1,70-8,30		0,60-1,20
После гастрэктомии (осн.гр n=31; гр.ср-я n=52)
До операции	61,5 ±1,4	65,4 ±1,8	34,8 ±0,9	35,7 ±0,9	6,8 ±0,3	7,2 ±0,3	1,1 ±0,1	1,3 ±0,1
1 сутки	58,4 ±1,0	58,9 ±1,1	32,5 ±0,7	35,0 ±0,8	7,6 ±0,3	7,7 ±0,3	1,2 ±0,1	1,4 ±0,1
5 сутки	71,8 ±2,1	64,5 ±1,2	39,2 ±1,1	35,4 ±0,6	4,3 ±0,2	6,7 ±0,5	0,8 ±0,1	1,1 ±0,1
После субтот. дистальной резекции желудка (осн.гр n=20; гр.ср-я n=28)
До операции	61,8 ±1,4	64,4 ±1,8	35,6 ±0,9	36,1 ±0,9	7,2 ±0,4	7,6 ±0,3	1,2 ±0,1	1,3 ±0,1
1 сутки	59,3 ±1,0	59,6 ±1,0	33,4 ±0,8	34,0 ±0,8	7,8 ±0,3	8,5 ±0,3	1,5 ±0,1	1,6 ±0,1
5 сутки	72,2 ±2,0	61,6 ±1,2	39,6 ±1,0	35,4 ±0,6	4,8 ±0,2	7,9 ±0,5	1,1 ±0,1	1,21 ±0,1
После гастроэнтеростомии (осн.гр n=11; гр.ср-я n=19)
До операции	62,6 ±1,2	63,2 ±1,7	34,2 ±0,9	34,8 ±0,8	6,8 ±0,4	6,7 ±0,5	1,3 ±0,1	1,39 ±0,1
1 сутки	56,9 ±1,2	57,7 ±1,2	32,1 ±0,8	32,6 ±0,8	7,7 ±0,2	8,4 ±0,3	1,5 ±0,1	1,7 ±0,1
5 сутки	70,2 ±1,9	62,7 ±1,4	38,8 ±1,1	34,4 ±0,6	5,5 ±0,2	6,5 ±0,5	1,2 ±0,1	1,3 ±0,1

У исследуемых больных основной группы на 1 сутки после операции активность АсАТ повысилась на 20,51%, а на 5 сутки уровень АсАТ снизился на 13,5%, что ниже исходного значения. Аналогичные результаты были получены при исследовании АлАТ - подъем на 11,41% и уменьшение на 22,8% соответственно. В группе сравнения наблюдается иная динамика показателей АсАТ и АлАТ: на 1 сутки показатели АсАТ повысились на 19,6%, на 5 сутки уменьшились на 0,32% по сравнению с исходными значениями. Аналогичные результаты и в динамике АлАТ - повышение на 11,68% и уменьшение на 23,77% соответственно. Показатели электролитного обмена после формирования гастроэнтероанастомоза в обеих группах на всех этапах исследования находились в пределах физиологической нормы. Изменения в динамике натрия: в основной группе показатель уменьшается на 5,32% на 1 сутки после операции и повышается на 3,62% по сравнению с исходными значениями на 5 сутки. Аналогичные изменения наблюдаются и в динамике калия: уменьшение на 11,42% и повышение на 11,42% соответственно. В группе сравнения отмечается отрицательная динамика показателей на 5 сутки после операции – уменьшение натрия на 2,33% и калия на 5,71% по сравнению с предоперационным уровнем.

Показатели гуморального иммунитета исследовали у больных после наложения гастроэнтероанастомоза (основная группа – у 9 человек, группа сравнения – у 5 пациентов). На 1 сутки после операции в обеих группах отмечено снижение показателей IgA, а к 5 суткам имеются достоверные отличия в их динамике. В основной группе на 5 сутки после операции показатели повысились на 33,33%, преодолев уровень до операции, в группе сравнения - снизились на 13,04%, не достигнув показателей до операции. Уровень IgG также колебался в различные сроки послеоперационного периода: на 1 сутки после операции в обеих группах отмечено снижение показателей IgG, а к 5 суткам имеются достоверные отличия в их динамике. В основной группе на 5 сутки после операции показатели IgG повысились на 23,07%, достигнув исходного уровня. В группе сравнения - снизились на 5,1%, не достигнув показателей до операции. Аналогичные изменения наблюдаются в динамике показателей IgМ: на 1 сутки после операции отмечено снижение показателей IgM, а к 5 суткам достоверное повышение у пациентов основной группы на 37,25%, что выше уровня до операции. В группе сравнения на 1 сутки после операции отмечено снижение показателей IgM, а к 5 суткам дальнейшее достоверное снижение на 10,57%, не достигнув предоперационных показателей. В основной группе количество В-клеток (СD19+) снизилось сразу после операции, а к 5 суткам увеличилось на 21,33%, что выше исходного значения. В группе сравнения показатели СD19+ после операции достоверно снизились, на 5 сутки незначительно повысились, но оставались на 2,94% ниже исходного.

Нами проведена сравнительная оценка количества послеоперационных осложнений у исследуемых больных. Все осложнения были условно разделены на две группы: непосредственно связанные с операцией (т.н. «хирургические осложнения») и непосредственно не связанные с операцией (т.н. «нехирургические осложнения»). Парез желудочно-кишечного тракта наблюдался у 18 больных основной и 53 пациентов группы сравнения. В основной группе моторно-эвакуаторная функция желудочно–кишечного тракта восстановилась быстрее за счет активирующего влияния на перистальтику энтерального питания и стимуляции перистальтики в послеоперационном периоде введением антихолинэстеразных препаратов (прозерин 0,01%-1,0). В основной группе парез разрешался на 2,2±0,7 сутки. В группе сравнения парез желудочно–кишечного тракта ликвидировался в послеоперационном периоде внутримышечным введением антихолинэстеразных препаратов (прозерин 0,01%-1,0) и разрешался на 3,9±0,8 сутки. У 2 больных основной (n=62) и 11 пациентов группы сравнения (n=99) возникло нагноение послеоперационной раны. У 3 пациентов группы сравнения сформировался инфильтрат брюшной стенки. Все случаи инфильтратов брюшной стенки и нагноения ран закончились выздоровлением на 8-9 сутки. У больных основной группы послеоперационная лихорадка наблюдалась у 12 (19,3%) больных, а в группе сравнения у 42 (42,4%) больных. Считаем, что умеренная лихорадка, наблюдающаяся в первые дни после операции, не имеет какой-либо патологической значимости и является показателем нормальной реактивности организма. Температура возвратилась к норме в течение последующих 2-3 дней. Бронхолегочные осложнения – наиболее часто встречающиеся осложнения после операций на органах брюшной полости. У 4 больных основной группы и 16 пациентов группы сравнения в конце первых суток развилась клиника острого трахеобронхита. На 2 сутки после операции развилась послеоперационная пневмония у 1 больного основной группы и у 5 из группы сравнения. На фоне получаемой терапии у больных наступило выздоровление на 7-10 сутки. В послеоперационном периоде имелось 2 случая летальности (2,02%) в группе сравнения (99 чел) - острый панкреатит с панкреонекрозом. В основной группе больных (62 чел) летальных исходов не было. В основном у больных обеих групп послеоперационный период протекал гладко. У пациентов наблюдаемых групп в условиях равного ухода в послеоперационном периоде возможны осложнения различной этиологии, особенно у больных с сопутствующей патологией: в основной группе количество осложнений 32,2%, в группе сравнения – 80,8%.

Таблица 4

Послеоперационные осложнения (р<0,05)

Осложнения	Основная группа (n=62)		Группа сравнения (n=99)
	чел	%	чел	%
Парез ЖКТ	12	19,4	43	43,4
Нагноение п/о раны	2	3,2	11	11,1
Инфильтрат пер. бр. стенки	-	-	3	3,0
Трахеобронхит	4	6,4	16	16,2
П/о пневмония	1	1,6	5	5,1
Панкреонекроз	-	-	2	2,0
Другое	1	1,6	-	-
ВСЕГО	20	32,2	80	80,8
Летальность	-	0	2	2,02

Можно отметить, что применение периоперационного энтерального питания (как дополнение к основной терапии) способствует снижению общей частоты послеоперационных осложнений в 2,5 раза. На фоне периоперационного энтерального питания отмечается уменьшение случаев пареза желудочно–кишечного тракта в 2,24 раза, нагноения послеоперационной раны в 3,5 раза, трахеобронхита – в 2,5 раза, послеоперационной пневмонии – в 3,1 раза.

Одним из показателей эффективности проводимого лечения является количество дней, проведенных больным в стационаре (койко-день). В нашем исследовании в основной группе (n=62) отмечено статистически достоверное снижение этого показателя у больных с осложнениями на 5,13, без осложнений на 4,41; и как результат, сокращение общего койко-дня на 4,5 по сравнению с аналогичными показателями в группе сравнения (n=99).

Расчет медико-экономической эффективности проводили, исходя из рассчитанной стоимости койко-дня для специализированного онкологического отделения в системе обязательного медицинского страхования г.Астрахани на март 2011 года – 882 рубля 10 копеек. В результате лечения больных без послеоперационных осложнений, получавших периоперационную нутриционную поддержку (основная группа, n=62), экономия денежных средств составила 8,27%, при развитии ранних послеоперационных осложнений – 8,89%.

Рис 1. Экономические затраты на лечение пациентов

различных групп (р<0,05)

Оценка эффективности лечебных мероприятий с применением периоперационной нутриционной поддержки у онкологических больных, оперированных на желудке, наглядно демонстрирует, что применение нутриционной поддержки позволяет добиться сокращения экономических затрат на лечение одного пациента и сроков госпитализации данной категории больных, улучшив ранние результаты хирургического лечения рака желудка и при этом удешевить процесс лечения.

ВЫВОДЫ

1. Разработана схема пред-, интра- и ранней послеоперационной нутриционной поддержки больных, оперированных на желудке, заключающаяся в предоперационном применении антиоксидантов и дробном введении питательной смеси через назоинтестинальный зонд интраоперационно и в течение 3-4-5 суток с интервалом 3 часа.
2. Периоперационная нутриционная поддержка способствует коррекции гематологических показателей: у пациентов основной группы к 5 суткам послеоперационного периода увеличивается количество эритроцитов на 2,4% после гастрэктомии и субтотальной дистальной резекции желудка, на 2,5% после гастроэнтеростомии; уровень гемоглобина повышается на 1,55%-7,9%-3,97% соответственно. У больных группы сравнения остаются уменьшенными значения данных показателей по сравнению с исходными величинами: количество эритроцитов снизилось на 10,5% после гастрэктомии, на 5,8% после резекции желудка и на 7,31% после гастроэнтеростомии; уровень гемоглобина – на 21,2%-13,1%-9,95% соответственно. В эти же сроки отмечается уменьшение лейкоцитоза у пациентов основной группы на 38,9%-23,4%-17,2%, группы сравнения – на 23,4%-19,0%-12,7% соответственно выполненным операциям.
3. При применении периоперационной нутриционной поддержки наблюдается повышение содержания общего белка и альбумина крови на 5 сутки после операций у всех групп пациентов; в группе сравнения количество общего белка и альбумина уменьшается по сравнению с исходными значениями. На фоне нутриционной поддержки у пациентов основной группы понижается показатель мочевины и креатинина; в группе сравнения также отмечается их снижение, но ниже предоперационного уровня. Также на 5 сутки послеоперационного периода отмечено уменьшение показателей трансаминаз у всех пациентов, но на фоне нутриционной поддержки АсАТ и АлАТ снижение более выражено, чем в группе сравнения. Статистически значимых колебаний уровня глюкозы не отмечено ни в одной из групп пациентов.
4. Послеоперационные изменения факторов гуморального иммунитета при формировании гастроэнтероанастомоза имели положительную динамику у больных, получавших периоперационную нутриционную поддержку: на 5 сутки после операции уровень IgA повысился на 33,33%, IgG – на 23,07%, IgM – на 37,25%, CD19+ - на 21,33% по сравнению с исходными показателями. В эти же сроки в группе сравнения отмечено снижение IgA на 13,04%, IgG на 5,18%, IgM – на 10,57%, CD19+ - на 2,94% по сравнению с исходными данными.
5. При использовании периоперационной нутриционной поддержки отмечается снижение количества ранних послеоперационных осложнений в 2,5 раза: у пациентов основной группы послеоперационные осложнения составили 32,26%, в группе сравнения – 80,0%. Частота развития послеоперационного пареза кишечника снизилась в 2,24 раза, сроки его купирования сократились на 1,5 суток (с 3,9±0,8 у больных группы сравнения до 2,2±0,7 у пациентов основной группы). Количество нагноений послеоперационной раны снизилось в 3,5 раза; количество послеоперационных пневмоний уменьшилось в 3,1 раза.
6. Применение разработанного способа нутриционной поддержки больных при операциях на желудке способствует сокращению сроков стационарного пребывания на 4,5 койко-дня. Уменьшение финансовых затрат на лечение одного больного составляет 8,27-8,89% (экономия от 1433,46 рублей у пациентов без осложнений до 1880,7 рублей у пациентов с развившимися осложнениями в раннем послеоперационном периоде).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс лечебных мероприятий у больных раком желудка целесообразно включать разработанные схемы периоперационной нутриционной поддержки.
2. Рекомендуется заводить зонд интраоперационно на 40 см дистальнее брауновского анастомоза. Питательную смесь вводить в течение 10-15 минут для предотвращения перерастяжения тонкой кишки, что способствует равномерному распределению питательной смеси по кишке.
3. Перед кормлением в раннем послеоперационном периоде надо проводить остаточную аспирационную пробу шприцем Жане: если остаточный объем более 50% от введенного количества питательной смеси, то от очередного кормления надо воздержаться. Через 1 час вновь определить объем остаточного содержимого кишечника. Если остаточный объем уменьшился, то кормление возобновить.
4. Для предупреждения закупорки зонд промывать не менее чем 50 мл 0,9% NaCl после каждого энтерального питания.

Список работ по теме диссертации, опубликованных

в рецензируемых научных изданиях,

рекомендованных ВАК РФ

1. Иванов Р.Б. Предоперационное, интраоперационное и раннее послеоперационное энтеральное питание как неотъемлемый компонент лечения больных при операциях на желудке / В.В.Кутуков, Р.Б.Иванов // Тюменский медицинский журнал.- 2008.- № 3-4.- С.76-77.
2. Иванов Р.Б. Динамика показателей электролитов крови при периоперационном энтеральном питании после гастрэктомии / Р.Б.Иванов, В.В.Кутуков // Тюменский медицинский журнал.- 2010.- № 2.- С.43-45.
3. Иванов Р.Б. Периоперационное питание онкологических больных при операциях на желудке / В.В.Кутуков, Р.Б.Иванов, Л.В.Слувко, Ю.В.Оганесян // Тюменский медицинский журнал.- 2010.- №2.- С.96-98.
4. Иванов Р.Б. Периоперационная нутриционная поддержка больных при операциях на желудке / В.В.Кутуков, Ю.В.Оганесян, Р.Б.Иванов, Л.В.Слувко // Астраханский медицинский журнал.- 2011.- Том 6,№ 1.- С.246-251.

Список остальных работ по теме диссертации

5. Иванов Р.Б. Хирургическое лечение рака желудка / В.В.Кутуков, Р.Б.Иванов, Л.В.Слувко, В.И.Прошунин, О.В.Грященко // Сборник трудов, посвященный 70-летию Сталинградского-Волгоградского медицинского института-академии-университета.- Волгоград, 2005. Труды ВолГМУ.- Т.61, вып.1.- С.177-178.
6. Иванов Р.Б. Формирование пищеводно-кишечных анастомозов при гастрэктомии. / В.В.Кутуков, Л.В.Слувко, О.В.Грященко, Р.Б.Иванов // Сборник трудов, посвященный 70-летию Сталинградского-Волгоградского медицинского института-академии-университета.- Волгоград, 2005.- Труды ВолГМУ.- Т.61, вып.1.- С.196-197.
7. Иванов Р.Б. Интраоперационное и раннее послеоперационное энтеральное питание больных при операциях на желудке / В.В.Кутуков, Р.Б.Иванов // Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию Р.П.Аскерханова.- Махачкала, 2005.- С.148-149.
8. Иванов Р.Б. Профилактика алиментарной недостаточности и ранних осложнений после операций на желудке / Р.Б.Иванов, В.В.Кутуков // Труды АГМА. Актуальные вопросы современной медицины. Том 31.- Астрахань, 2005.- С.172-174.
9. Иванов Р.Б. Интраоперационное и раннее послеоперационное зондовое питание при операциях на желудке / В.А.Юшков, В.В.Кутуков, Р.Б.Иванов // Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов.- Астрахань, 2006.- С.117-118.
10. Иванов Р.Б. Выбор способа формирования пищеводно-кишечных анастомозов / В.В.Кутуков, В.А.Юшков, Л.В.Слувко, О.В.Грящнко, Р.Б.Иванов // Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов.- Астрахань, 2006.- С.118.
11. Иванов Р.Б. Обоснование применения энтерального зондового питания при операциях на желудочно-кишечном тракте / В.В.Кутуков, В.А.Юшков, Р.Б.Иванов, Л.В.Слувко, В.В.Дуйко // Труды АГМА. Актуальные вопросы современной медицины. Том 33.- Астрахань, 2006.- С.325-329.
12. Иванов Р.Б. Применение раннего интраоперационного энтерального зондового питания больных, оперированных на желудке / Р.Б.Иванов, В.В.Кутуков, Л.В.Слувко // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.- Казань, 2009.- С.120-122.
13. Иванов Р.Б. Энтеральное интраоперационное и раннее послеоперационное питание больных при операциях на желудке / Р.Б.Иванов, В.В.Кутуков, Л.В. Слувко // Сборник материалов VII съезда онкологов России. - Москва, 2009.- Том II.- С.201-202.

ИВАНОВ Руслан Борисович

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

БОЛЬНЫХ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛУДКЕ

14.01.17 – хирургия

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.06.2011.

Тираж 100 экз. Заказ № 3050

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная

медицинская академия Минздравсоцразвития России»

414000 г.Астрахань, ул.Бакинская, 121