Анализ и прогнозирование микроангиопатий и кардиогемодинамического ремоделирования при бронхиальной астме
На правах рукописи
ГРИНБЕРГ Наталья Борисовна
АНАЛИЗ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ
МИКРОАНГИОПАТИЙ И
КАРДИОГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО
РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
14.01.04 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
АСТРАХАНЬ – 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном
учреждении высшего профессионального образования
«Астраханская государственная медицинская академия»
Минздравсоцразвития России
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор ПОЛУНИНА Ольга Сергеевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор ОСАДЧУК Михаил Алексеевич
доктор медицинских наук,
профессор ПАНОВ Анатолий Анатольевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Росздрава
Защита состоится «__» 2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, Астрахань, ул. Бакинская, 121).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Астраханской государственной медицинской академии
Автореферат разослан «___»_______________2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
к.м.н, доцент Заклякова Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Бронхиальная астма является тяжелым хроническим заболеванием, которым страдают около 300 миллионов людей в различных странах мира (Braman S., 2006). В настоящее время в качестве системных проявлений бронхиальной астмы рассматриваются кардиоваскулярные эффекты, среди которых фигурирует эндотелиальная дисфункция как первичное звено поражения стенки сосуда (Agusti А., Pistelli R., Демина Л.М., 2006). В свою очередь дисфункция эндотелия, обнаруживаясь уже на ранних стадиях заболевания, усугубляет нарастающие дыхательную недостаточность, гипоксемию и гипоксию тканей (Шаповалова Т.Г., 2005). Эти изменения приводят к выраженным нарушениям системной и легочной гемодинамики и формированию морфофункциональных изменений миокарда. Для оценки кардиогемодинамики при бронхиальной астме неоценимая роль принадлежит эхокардиографии.
Имеются противоречивые данные о гемодинамической перестройке кровотока большого и малого кругов кровообращения при утяжелении бронхиальной астмы. Также не ясна роль изменения вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия в гемодинамической перестройке и миокардиальном ремоделировании у больных бронхиальной астмой.
Цель исследования. Оптимизация диагностики и прогнозирование кардиоваскулярных осложнений при бронхиальной астме на основе комплексного изучения кардиогемодинамики и функционального состояния сосудистого эндотелия.
Задачи исследования:
1. По данным эхокардиоскопии в М - режиме и 4 - х камерной позиции изучить линейные размеры сердца, объемные и функциональные гемодинамические показатели левого желудочка и проанализировать зависимость кардиогемодинамического ремоделирования левого желудочка у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания
2. Исследовать гемодинамические параметры и линейные размеры аорты, легочной артерии и нижней полой вены у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания
3. Изучить диастолическую и систолическую функцию левого и правого желудочков у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания
4. Определить диагностическое значение исследования показателей вазорегулирующей функции эндотелия сосудов при помощи метода лазерной допплеровской флоуметрии и данных эхокардиоскопии в прогнозировании кардиоваскулярных осложнений у больных бронхиальной астмой.
Научная новизна:
1. Впервые у больных бронхиальной астмой с помощью современных функциональных методов диагностики проведено комплексное исследование кардиогемодинамики и функционального состояния сосудистого эндотелия
2. Выявлено статистически значимое увеличение абсолютного, относительного риска и шансов развития диастолической дисфункции левого желудочка у больных бронхиальной астмой, имеющих дисфункцию эндотелия
3. Выявлено увеличение частоты встречаемости диастолической дисфункции правого желудочка у больных бронхиальной астмой с дисфункцией эндотелия
4. Определено прогностическое значение данных о кардиогемодинамике и функциональном состоянии сосудистого эндотелия в оценке развития ранних кардиоваскулярных осложнений у больных бронхиальной астмой.
Практическая значимость работы. Впервые дана комплексная оценка исследований функционального состояния сосудистого эндотелия и показателей допплерэхокардиоскопии у больных бронхиальной астмой. На основании данных комплексного исследований функционального состояния сосудистого эндотелия и показателей допплерэхокардиоскопии появилась возможность раннего выявления и прогнозирования развития диастолической дисфункции левого и правого желудочков сердца, легочной гипертензии и хронического легочного сердца. Полученные данные свидетельствуют, что у больных бронхиальной астмой дисфункция сосудистого эндотелия увеличивает вероятность развития диастолической дисфункции левого желудочка, легочной гипертензии и хронического легочного сердца.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При бронхиальной астме имеет место изменение геометрии левых отделов сердца, сочетающее как процессы гипертрофии левого желудочка, так и процессы дилатации левого желудочка и левого предсердия. У больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого персистирующего течения на фоне увеличения массы миокарда левого желудочка ремоделирование миокарда левого желудочка выражалось в увеличении конечного систолического и диастолического объема левого желудочка, утолщении межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка и увеличении массы миокарда при сохранности сократительной функции миокарда левого желудочка
2. У больных бронхиальной астмой было выявлено изменение как линейных размеров магистральных сосудов (аорты, лёгочной артерии, нижней полой вены), так и показателей, отражающих особенности кровотока в указанных сосудах. Данные изменения, на наш взгляд, являются отражением гиперкинетического типа кровотока, формирующегося у больных бронхиальной астмой и усугубляющегося по мере увеличения степени тяжести заболевания. Кроме того, у больных БА имело место увеличение как средней скорости потока, так и градиента давления в легочной артерии, зависящее от степени тяжести заболевания и сопровождающееся расширением легочной артерии, а также уменьшение степени коллабирования нижней полой вены при пробе с натуживанием (Вальсальвы), зависящее от степени тяжести бронхиальной астмы и указывающее на нарастание давления в нижней полой вене по мере увеличения тяжести заболевания
3. У больных бронхиальной астмой было выявлено наличие диастолической дисфункции левого желудочка, выражавшееся в снижении скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка, увеличении скорости позднего диастолического наполнения, уменьшении отношения скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка и увеличении времени изоволюметрического расслабления левого желудочка, зависящее от степени тяжести заболевания и нарастающее по мере утяжеления БА. У больных бронхиальной астмой тяжёлого персистирующего течения имело место не только нарушение диастолической функции левого желудочка, но умеренное ухудшение его систолической функции, на что указывало удлинение времени изоволюметрического сокращения левого желудочка и увеличение допплеровского эхокардиографического индекса – индекса Tei. При комплексной оценке систолодиастолической функции правого желудочка уже пациенты с бронхиальной астмой среднетяжелого течения имели умеренно сниженные показатели (по данным индекса Tei), а у пациентов тяжелого течения выявлялось значительное снижение систоло - диастолической функции правого желудочка
4. С увеличением степени тяжести БА в обследуемых группах пациентов увеличивалось количество пациентов, имеющих дисфункцию эндотелия, было выявлено повышение абсолютного и относительного риска, повышение шансов развития дисфункции эндотелия в группе больных бронхиальной астмой тяжелого течения. Было выявлено статистически значимое увеличение абсолютного, относительного риска и шансов развития диастолической дисфункции левого желудочка с увеличением частоты более тяжелого типа - псевдонормального - у больных бронхиальной астмой, имеющих дисфункцию эндотелия. У больных бронхиальной астмой независимо от состояния сосудистого эндотелия высок риск развития диастолической дисфункции правого желудочка. Наличие у больных бронхиальной астмой дисфункции сосудистого эндотелия увеличивает вероятность развития легочной гипертензии и хронического легочного сердца.
Апробация результатов
Основные положения диссертации опубликованы: в ежегодном сборнике работ молодых учёных АГМА (Астрахань -2008), в сборнике работ Труды АГМА (Астрахань – 2010), в "Сибирском медицинском журнале" (2010), в "Астраханском медицинском журнале" (2011), в сборнике трудов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых 2011" (Астрахань - 2011), обсуждены на заседаниях кафедр внутренних болезней педиатрического факультета, госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики, медицинской реабилитации ФПО, нормальной физиологии, анатомии, кафедры поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины при ГОУ ВПО "Астраханская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 160 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 146 отечественных и 90 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 11 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исходя из цели и задач исследования, в общей сложности было обследовано 105 человек, из них 75 больных бронхиальной астмой и 30 соматически здоровых лиц Астраханского региона в качестве контрольной группы. Динамическое наблюдение за больными БА и их комплексное лабораторное и инструментально – функциональное обследование осуществлялось в условиях терапевтического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №4 имени В.И. Ленина» и на базе отделения ультразвуковой диагностики ГУЗ «Александро - Мариинская областной клиническая больница». Возраст обследованных пациентов с БА колебался от 21 до 58 лет (средний возраст 40,12±1,6 года), среди них мужчин было 25 человек, женщин – 50. Средняя длительность заболевания составила 16,5±1,2 лет. Лица контрольной группы были сопоставимы по полу и возрасту с обследованными больными БА. Пациенты, выбранные нами для исследования, состояли на диспансерном учете у пульмонолога по поводу БА, диагноз был верифицирован ранее. Согласно материалам глобальной стратегии по профилактике и лечению бронхиальной астмы (2006 г.), все пациенты по степени тяжести заболевания были разделены на группы: 36 больных со среднетяжелым течением БА и 39 больных с тяжелым течением БА. Лица с впервые выявленной БА в группу наблюдения не включались. Ультразвуковое исследование сердца осуществляли на сканерах «ALOKA-5500 Prosaund» (Япония) и «G-60» фирмы «Siemens» (Германия) электронным секторальным датчиком с частотой 3,0 Мгц в одномерном (М), двухмерном (В) режимах и в режиме допплер - эхокардиографии (с использованием импульсного и постоянно волнового спектрального допплера, а также цветного допплеровского картирования кровотока). Обследование больных проводили по стандартной методике из парастернального (по длинной и короткой осям) и апикального доступов. Были исследованы линейные размеры камер и стенок левых и правых отделов сердца, объемные и гемодинамические параметры функции левого желудочка, магистральных сосудов (аорты, легочной артерии и НПВ), показатели диастолической и систолической функции левого и правого желудочков. Для комплексной оценки систоло - диастолической функции левого и правого желудочка нами был рассчитан (для каждого желудочка) допплеровский эхокардиографический индекс (Индекс Tei) по формуле: Index = (IVCT+IVRT): ET, где IVCT – время изволюметрического сокращения желудочка, IVRT – время изволюметрического расслабления желудочка, ET – время выброса. Были выделены следующие типы диастолической дисфункции:
1) Ригидный: Ve/Va< 1 IVRT > 100
2) Псевдонормальный 1 < Ve/Va < 2,5 IVRT = 60-100 index Tei > 0,65
3) Рестриктивный E/A > 2 IVRT < 60.
Исследование функционального состояния сосудистого эндотелия и кожной микроциркуляции проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии. Для оценки вазорегулирующей функции эндотелия проводились ионофоретические пробы с 5% раствором ацетилхолина и 5% раствором нитропруссида натрия. В ходе обработки результатов ионофоретических проб рассчитывали КЭФ – показатель вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия, как отношение РКК АХ/ РКК НН (степени прироста показателя микроциркуляции при ионофорезе ацетилхолина к степени увеличения ПМ при ионофорезе нитропруссида натрия). Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STATISTICA 7.0, Stat Soft, Inc.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При исследовании линейных размеров стенок и камер сердца у больных БА, проведенном в 4-х камерной позиции, выявлено изменение линейных размеров левого желудочка лишь при тяжелом течении БА (табл. 1).
Таблица 1
Линейные размеры стенок и камер левого предсердия и
левого желудочка
| Показатели | Контроль n = 30 | Среднетяжёлое персистирующее течение n = 36 | Тяжёлое персистирующее течение n = 39 |
| ЛП длинная ось (М-режим) | 26 [24;33] | 29 [21;39] p1 = 0,059 | 32,5 [26;42] p1 = 0,047;p2=0,327 |
| ЛП длинник 4-х камерная П | 43 [37;48] | 42 [33;60] p1 = 0,813 | 46 [32;70] p1 = 0,124;p2 =0,638 |
| ЛП поперечник 4-х камерная П | 26 [20;32] | 34 [23;44] p1 = 0,022 | 35,5 [25;57] p1 = 0,007;p2 =0,508 |
| КСР | 25 [22;35] | 34 [26;40] p1 = 0,009 | 35,5 [24;40] p1 = 0,008;p2 =0,575 |
| КДР | 42 [36;51] | 50 [41;61] p1 = 0,028 | 55,5 [39;61] p1 = 0,019;p2 =0,932 |
| ТЗС | 9 [7;11] | 11 [7;13] p1 = 0,021 | 11 [8;15] p1 = 0,028; p2 =0,594 |
| ТМЖП | 9 [6;10] | 10,5 [8;14] p1 = 0,028 | 11 [9;14] p1 = 0,028;p2 =0,964 |
| ЛЖ длинник 4-х камерная П | 69 [64;77] | 64 [51;77] p1 = 0,589 | 70 [63;78] p1 = 0,001; p2 = 0,5 |
| ЛЖ поперечник 4-х камерная позиция | 36 [32;45] | 37 [32;54] p1 = 0,345 | 45,5 [36;67] p1 = 0,025;p2 =0,043 |
р1 – статистическая значимость различий по сравнению с группой контроля
р2 – статистическая значимость различий по сравнению с группой больных бронхиальной астмой среднетяжелого течения.
Левое предсердие, напротив, «перестраивается» как при среднетяжелом, так и при тяжелом течении БА, причем преимущественно за счет поперечных размеров.
Исследование линейных размеров правых отделов сердца, показало, что у больных бронхиальной астмой, главным образом, изменяются продольные размеры правого предсердия и поперечные размеры правого желудочка. Причем, указанные изменения, имеют зависимость от степени тяжести заболевания и статистически значимы только при тяжелом течении БА, а при среднетяжелом течении заболевания носят лишь характер тенденции (табл. 2).
Таблица 2
Линейные размеры стенок и камер правого
предсердия и правого желудочка
| Показатели | Контроль n = 30 | Среднетяжёлое персистирующее течение n = 36 | Тяжёлое персистирующее течение n = 39 |
| ПП длинник 4-х камерная позиция | 35 [27;45] | 39 [26;51] p1 = 0,114 | 41,5 [35;78] p1 = 0,025 p2 = 0,505 |
| ПП поперечник 4-х камерная позиция | 28 [20;33] | 30 [22;44] p1 = 0,374 | 31 [23;65] p1 = 0,386 p2 = 0,695 |
| ПЖ длинная ось М-режим | 18 [12;26] | 23 [ 15;31] p1 = 0,074 | 24 [15;34] p1 = 0,058;p2 =0,307 |
| ПЖ длинник 4-х камерная позиция | 54[52;64] | 51 [34;73] p1 = 0,893 | 57 [54;75] p1 = 0,079;p2 = 0,5 |
| ПЖ поперечник 4-х камерная позиция | 22 [19;26] | 25 [21;29] p1 = 0,079 | 28 [23;46] p1 = 0,028 p2 = 0,345 |
| ТСПЖ | 4,5 [4;5] | 5 [4;8] p1 = 0,345 | 6 [5;10] p1 = 0,079;p2 =0,091 |
р1 – статистическая значимость различий по сравнению с группой контроля
р2 – статистическая значимость различий по сравнению с группой больных бронхиальной астмой среднетяжелого течения.
При исследовании объемных и гемодинамических параметров функции левого желудочка было выявлено, что у больных бронхиальной астмой на фоне увеличения ММЛЖ ремоделирование миокарда левого желудочка выражалось в увеличении конечного систолического и диастолического объемов, при сохранности сократительной функции миокарда ЛЖ. При исследовании магистральных сосудов у больных БА было выявлено изменение как линейных размеров аорты, лёгочной артерии, нижней полой вены, так и показателей, отражающих особенности кровотока в указанных сосудах. Так, было выявлено ускорение времени выброса крови из аорты во время систолы ЛЖ. Данное ускорение приводило к увеличению минутного объема кровотока через аорту, зависящему от степени тяжести БА, и сопровождалось расширением аорты. Данные изменения, на наш взгляд, являются отражением гиперкинетического типа кровотока, формирующегося у больных БА и усугубляющегося по мере увеличения степени тяжести заболевания. Кроме того, у больных БА имело место увеличение как средней скорости потока, так и градиента давления в легочной артерии, зависящее от степени тяжести заболевания и сопровождающееся расширением легочной артерии, а также уменьшение степени коллабирования НВП при пробе с натуживанием (Вальсальвы), зависящее от степени тяжести БА и указывающее на нарастание давления в НПВ по мере увеличения тяжести заболевания.
Далее, при исследовании показателей, характеризующих гемодинамику желудочков во время диастолы, у больных БА было выявлено наличие диастолической дисфункции левого желудочка, выражавшееся в снижении скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ, увеличении скорости позднего диастолического наполнения, уменьшении отношения скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка и увеличении времени изоволюметрического расслабления левого желудочка, зависящее от степени тяжести заболевания и нарастающее по мере утяжеления БА (табл. 3). Кроме того, у больных БА тяжёлого персистирующего течения имело место не только нарушение диастолической функции левого желудочка, но умеренное ухудшение его систолической функции, на что указывало удлинение времени изоволюметрического сокращения левого желудочка и увеличение допплеровского эхокардиографического индекса – индекса Tei.
Таблица 3
Показатели систолической и диастолической функции
левого желудочка
| Показатель | Контроль n = 30 | Среднетяжёлое персистирующее течение n = 36 | Тяжёлое персистирующее течение n = 39 |
| Ve ЛЖ | 0,92 [0,8;1,16] | 0,74 [0,33;1,28] p1 = 0,037 | 0,61 [0,41;1,08] p1 = 0,013 p2 = 0,043 |
| Va ЛЖ | 0,54 [0,39;0,78] | 0,68 [0,4;1,05] p1 = 0,203 | 0,73 [0,53;1,2] p1 = 0,028 p2 = 0,041 |
| Ve/Va ЛЖ | 1,73 [1,29;2,3] | 1,01 [0,6;2,35] p1 = 0,007 | 0,73 [0,59;1,05] p1 = 0,007 p2 = 0,042 |
| IVRT ЛЖ | 95,5 [78,0;99,0] | 104 [72;163] p1 = 0,263 | 111,5 [52;208] p1 = 0,025 p2 = 0,083 |
| IVCT ЛЖ | 85 [72;104] | 79 [46;104] p1 = 0,263 | 98 [64;136] p1 = 0,044 p2 = 0,035 |
| Index Tei ЛЖ | 0,37 [0,34;0,39] | 0,45 [0,37;0,93] p1 = 0,032 | 0,67 [0,5;1,2] p1 = 0,005 p2 = 0,047 |
р1 – статистическая значимость различий по сравнению с группой контроля
р2 – статистическая значимость различий по сравнению с группой больных бронхиальной астмой среднетяжелого течения.
Уменьшение скорости транстрикуспидального диастолического потока в фазу быстрого диастолического наполнения, а также увеличение скорости позднего диастолического наполнения у больных БА тяжелого персистирующего течения, указывающее на удлинение систолы предсердий, является признаком диастолической дисфункции миокарда правого желудочка, имеющим место у данной группы пациентов. При комплексной оценке систоло - диастолической функции правого желудочка уже пациенты с БА среднетяжелого течения имели умеренное снижение систоло - диастолической функции правого желудочка, а у пациентов с БА тяжелого течения выявлялось значительное снижение систоло - диастолической функции ПЖ, на что указывало увеличение индекса Tei (табл.4).
Таблица 4
Показатели систолической и диастолической функции правого желудочка
| Показатель | Контроль n = 30 | Среднетяжёлое персистирующее течение n = 36 | Тяжёлое персистирующее течение n = 39 |
| Ve | 0,7 [0,5;0,96] | 0,54 [0,37;1,0] p1 = 0,285 | 0,51 [0,33;0,7] p1 = 0,013 p2 = 0,937 |
| Va | 0,4 [0,3;0,53] | 0,44 [0,27;0,82] p1 = 0,126 | 0,55 [0,36;1,6] p1 = 0,044 p2 = 0,054 |
| Ve/Va | 1,69 [1,38;2,46] | 1,09 [0,68;1,67] p1 = 0,009 | 0,97 [0,53;1,52] p1 = 0,007 p2 = 0,583 |
| IVRT | 91,5 [85;98] | 104 [78;137] p1 = 0,067 | 107,5 [72;208] p1 = 0,066 p2 = 0,563 |
| IVCT | 80,5 [75;99] | 82 [52;118] p1 = 0,359 | 82,5 [65;131] p1 = 0,236 p2 = 0,182 |
| Index Tei | 0,38 [0,35;0,39] | 0,61 [0,46;0,85] p1 = 0,028 | 0,7 [0,46;1,02] p1 = 0,003 p2 = 0,169 |
р1 – статистическая значимость различий по сравнению с группой контроля
р2 – статистическая значимость различий по сравнению с группой больных бронхиальной астмой среднетяжелого течения.
При исследовании частоты встречаемости диастолической дисфункции правого и левого желудочков, установлено, что с нарастанием степени тяжести БА, увеличивалась доля пациентов, имевших диастолическую дисфункции правого и/или левого желудочков.
При исследовании частоты встречаемости нарушения систоло - диастолической функции миокарда желудочков у больных БА различной степени тяжести было установлено, что в группе больных БА среднетяжелого течения одинаково часто встречается нарушение систоло - диастолической функции как правого, так и левого желудочков. С нарастанием степени тяжести заболевания возрастает доля пациентов, имеющих умеренное снижение систоло - диастолической функции левого желудочка и значительное снижение систоло - диастолической функции правого желудочка. Обращает на себя внимание то, что с нарастанием степени тяжести БА, доля пациентов, имеющих значительное снижение систоло - диастолической функции ЛЖ, существенно не возросла (2=0,12; df=1; р=0,729).
При исследовании частоты встречаемости легочной гипертензии было выявлено, что в исследуемых группах больных БА среднетяжелого и тяжелого течения преобладали пациенты с умеренно выраженной легочной гипертензией. Однако среди больных БА тяжелого течения частота выявления умеренной легочной гипертензии была выше, чем в группе больных БА среднетяжелого течения. Значительная легочная гипертензия выявлялась в обеих группах с одинаково невысокой частотой – 16,7 и 18%.
В группе пациентов с БА среднетяжелого персистирующего течения частота выявления хронического легочного сердца составила 16,7%, а в группе пациентов с БА тяжелого течения – 30,8%, что согласуется с данными литературы об увеличении частоты встречаемости легочного сердца с утяжелением БА.
Нами была исследована толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), являющейся важным звеном в формировании систоло - диастолической дисфункции правого и левого желудочков у больных бронхиальной астмой.
Мы наблюдали незначительно выраженное увеличение толщины МЖП у больных БА как среднетяжелого, так и тяжелого персистирующего течения, причем с увеличением степени тяжести БА доля пациентов, имеющих утолщение МЖП, нарастала. Толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), наряду с толщиной МЖП, являются общепринятыми эхокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка. Нам представилось важным исследовать не только толщину МЖП, на которую может влиять изменение геометрии как правого, так и левого желудочка, но и толщину ЗСЛЖ, которая в меньшей степени подвержена гемодинамическим влияниям легочной гипертензии.
Таблица 5
Толщина задней стенки левого желудочка у больных БА среднетяжелого и тяжелого персистирующего течения
| Толщина ЗСЛЖ | БА среднетяжёлого персистирующего течения n = 36 | БА тяжёлого персистирующего течения n = 39 |
| 0,6-1,0 - N | 17 (22,7%) | 15 (20%) |
| 1,1-1,3 - незначительное нарушение | 22 (29,3%) | 21 (28%) |
| 1,4-1,6 - Умеренное нарушение | 0 | 3 (4%) |
| >1,7 - Значительное нарушение | 0 | 0 |
Как видно из таблицы 5, в группе больных БА среднетяжёлого персистирующего течения 29,3% пациентов имели незначительное её утолщение. В группе больных БА тяжелого персистирующего течения незначительное утолщение ЗСЛЖ было выявлено в 28% случаев. Однако в группе больных БА тяжелого течения у 4% пациентов было выявлено умеренное утолщение ЗСЛЖ, указывающее на то, что при БА происходит ремоделирование миокарда левого желудочка, степень которого нарастает с увеличением тяжести заболевания.
В нашем исследовании проводился расчет массы миокарда левого желудочка (методом, предложенным американской ассоциацией по эхокардиографии), как объективного показателя гипертрофии левого желудочка. У больных БА нами было выявлено увеличение ММЛЖ: в группе больных БА среднетяжелого персистирующего течения у 50% обследованных, а в группе больных БА тяжелого течения у 89,8% обследованных. Причем, в группе больных БА среднетяжелого персистирующего течения увеличение ММЛЖ было преимущественно незначительным, а в группе больных БА тяжелого течения чаще встречалось умеренное и значительное увеличение ММЛЖ.
Нами была оценена частота встречаемости дисфункции эндотелия различной выраженности в группах больных БА среднетяжелого и тяжелого персистирующего течения (табл.6).
Таблица 6
Выраженность дисфункции эндотелия в группах больных БА среднетяжелого и тяжелого персистирующего течения
| БА среднетяжёлого персистирующего течения (n = 36) | БА тяжёлого персистирующего течения n = 39 | |
| КЭФ>1 | 21 (58,3%) | 12 (30,8%) |
| КЭФ<1 (1-0,8) | 9 (25%) | 11 (28,2%) |
| КЭФ< 0,8 | 6 (16,7%) | 16 (41%) |
При значении КЭФ >1 вазорегулирующая функция сосудистого эндотелия считалась нормальной. При значении КЭФ менее 1 у пациентов диагностировалась дисфункции сосудистого эндотелия. При значении КЭФ 1-0,8 дисфункция сосудистого эндотелия расценивалась как умеренная, при значении КЭФ < 0,8 – как выраженная.
В своем исследовании мы выявили у больных БА нарушение функционального состояния эндотелия микрососудов. При этом, с увеличением степени тяжести БА в обследуемых группах пациентов увеличивалось количество пациентов, имеющих дисфункцию эндотелия, а также увеличивалась частота встречаемости выраженной эндотелиальной дисфункции (2 с поправкой Йетса= 4,7; df=1; p=0,03). Также было определено повышение абсолютного риска развития дисфункции эндотелия в группе больных БА тяжелого течения, составившее 27%, увеличение относительного риска развития дисфункции эндотелия в группе больных БА тяжелого течения, составившее 66%. Отношение шансов (ОШ) развития дисфункции эндотелия у больных БА тяжелого течения по отношению к больных БА среднетяжелого течения составляет 3,17 или примерно 3:1[95% ДИ 1,18-8,39].
Далее мы проанализировали частоту встречаемости различных типов диастолической дисфункции левого и правого желудочка у больных БА, имеющих дисфункцию эндотелия (КЭФ<1), и больных с нормальным функциональным состоянием сосудистого эндотелия (КЭФ>1).
Так, в группе больных БА, имеющих дисфункцию эндотелия, не только увеличивалось количество пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ (2 с поправкой Йетса= 12,68; df=1; p=0,0004), но и нарастала частота её более тяжелого типа - псевдонормального.
Повышение абсолютного риска развития диастолической дисфункции ЛЖ в группе больных БА с ДЭ составило 36%, а увеличение относительного риска развития диастолической дисфункции ЛЖ - 61%. Отношение шансов (ОШ) развития диастолической дисфункции ЛЖ у больных БА с ДЭ и у больных БА с нормальным состоянием сосудистого эндотелия составляет 14,04 [95% ДИ 2,8-70,3] или 14:1.
У больных БА независимо от состояния сосудистого эндотелия высок риск развития диастолической дисфункции ПЖ (имело место некоторое увеличение частоты встречаемости диастолической дисфункции ПЖ у больных БА с ДЭ, однако статистически значимой зависимости проследить не удалось). Возможно, у больных БА развитие диастолической дисфункции ПЖ обусловлено комплексом факторов, в котором влияние дисфункции сосудистого эндотелия непервостепенно.
Продолжая анализировать влияние дисфункции сосудистого эндотелия на ремоделирование и кардиогемодинамику правых отделов сердца, мы предприняли попытку сравнить группы больных БА с ДЭ (КЭФ<1) и с нормальным состоянием сосудистого эндотелия (КЭФ>1) по частоте встречаемости и риску развития лёгочной гипертензии (табл.7).
Таблица 7
Частота встречаемости легочной гипертензии у больных БА в зависимости от наличия дисфункции эндотелия
(четырехпольная таблица кросстабуляции)
| Группы | Есть ЛГ | Нет ЛГ | |
| КЭФ<1 n = 43 | A 36 (47,4%) | B 7 (9,2%) | 56,6% |
| КЭФ>1 n = 33 | C 18 (23,6%) | D 15 (19,8%) | 43,4% |
| 71% | 29% |
Так, наличие у больных бронхиальной астмой дисфункции сосудистого эндотелия увеличивает вероятность развития ЛГ(2 с поправкой Йетса= 6,37; df=1; p=0,0116. На наш взгляд, это обусловлено общностью изменения сосудистого эндотелия периферических и легочных микрососудов, обусловленной, возможно, системными влияниями самого заболевания - гипоксией, воспалительной активацией, пероксидацией липидов и белков и другими патологическими воздействиями. Повышение абсолютного риска развития легочной гипертензии в группе больных БА с ДЭ составило 30%. Относительный риск развития ЛГ в группе больных БА с ДЭ составил 1,53 или 53% [95% ДИ 1,09-2,16], т.е. наличие у больных бронхиальной астмы ДЭ соответственно увеличивает риск развития ЛГ. Отношение шансов (ОШ) развития ЛГ у больных БА с ДЭ и у больных БА с нормальным состоянием сосудистого эндотелия составляет 4,28 [95% ДИ 1,5-12,6] или 4 к 1.
Далее мы изучили влияние дисфункции сосудистого эндотелия на формирование хронического легочного сердца (ХЛС). Было выявлено статистически значимое (2 с поправкой Йетса= 5,52; df=1; p=0,018) увеличение частоты встречаемости ХЛС у больных БА с дисфункцией сосудистого эндотелия (табл.8).
Таблица 8
Частота встречаемости хронического легочного сердца
у больных бронхиальной астмой в зависимости от наличия дисфункции эндотелия (четырехпольная таблица кросстабуляции)
| Группы | Есть ХЛС | Нет ХЛС | |
| КЭФ<1 n = 43 | A 15 (19,7%) | B 28 (36,8%) | 56,5% |
| КЭФ>1 n = 33 | C 3 (3,9%) | D 30 (39,5%) | 43,5% |
| 23,6% | 76,4% |
Повышение абсолютного риска развития ХЛС в группе больных БА с ДЭ составило 26%. Относительный риск развития ХЛС в группе больных БА с ДЭ составил 3,9 [95% ДИ 1,19-12,39], т.е. наличие у больных БА дисфункции эндотелия соответственно увеличивает риск развития ХЛС. Отношение шансов (ОШ) развития ХЛС у больных БА с ДЭ и у больных БА с нормальным состоянием сосудистого эндотелия составляет 5,4 [95% ДИ 1,37-20,97] или 6 к 1.
Таким образом, при исследовании взаимосвязи между дисфункцией сосудистого эндотелия и развитием у больных бронхиальной астмой легочной гипертензии и ХЛС, было выявлено статистически значимое увеличение риска развития легочной гипертензии, а впоследствии ХЛС у больных бронхиальной астмой с дисфункцией сосудистого эндотелия.
ВЫВОДЫ
1. По данным эхокардиоскопии выявляется изменение геометрии левых отделов сердца у больных бронхиальной астмой, сочетающее как процессы гипертрофии левого желудочка, так и процессы дилатации левого желудочка и левого предсердия. При бронхиальной астме среднетяжелого и тяжелого персистирующего течения на фоне увеличения массы миокарда левого желудочка ремоделирование миокарда левого желудочка выражалось в увеличении конечного систолического и диастолического объема, при сохранности сократительной функции миокарда левого желудочка.
2. У больных бронхиальной астмой было выявлено изменение как линейных размеров магистральных сосудов (аорты, лёгочной артерии, нижней полой вены), так и показателей, отражающих особенности кровотока в указанных сосудах. Имело место увеличение как средней скорости потока, так и градиента давления в легочной артерии, зависящее от степени тяжести заболевания и сопровождающееся расширением легочной артерии и уменьшением степени коллабирования нижней полой вены при пробе с натуживанием (Вальсальвы).
3. Выявлено наличие диастолической дисфункции левого желудочка, выражавшееся в снижении скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка, увеличении скорости позднего диастолического наполнения, уменьшении отношения скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка и увеличении времени изоволюметрического расслабления левого желудочка, зависящее от степени тяжести заболевания и нарастающее по мере утяжеления заболевания. У больных тяжёлого персистирующего течения имело место не только нарушение диастолической функции левого желудочка, но умеренное ухудшение его систолической функции, на что указывало удлинение времени изоволюметрического сокращения левого желудочка и увеличение допплеровского эхокардиографического индекса – индекса Tei. При комплексной оценке систоло - диастолической функции правого желудочка пациенты бронхиальной астмой среднетяжелого течения имели умеренно сниженные показатели (по данным индекса Tei), а у пациентов тяжелого течения выявлялось значительное снижение систоло - диастолической функции правого желудочка.
4. У больных бронхиальной астмой с увеличением степени тяжести увеличивалось количество пациентов, имеющих дисфункцию эндотелия, а также увеличивалась частота встречаемости выраженной эндотелиальной дисфункции. Шанс развития дисфункции эндотелия у больных бронхиальной астмой тяжелого течения выше, по сравнению с больными среднетяжелого течения, и является высоким. В группе больных, имеющих дисфункцию эндотелия, не только увеличивалось количество пациентов с диастолической дисфункцией левого желудочка, но и нарастала частота её более тяжелого типа - псевдонормального, что увеличивает вероятность развития легочной гипертензии и хронического легочного сердца.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для комплексной оценки систолической и диастолической функции левого желудочка необходимо проводить расчет допплеровского эхокардиографического индекса (Index Tei) всем больным бронхиальной астмой.
2. Комплексное проведение допплерэхокардиоскопии и вазорегулирующей функции эндотелия с целью выявления ранних структурно-функциональных изменений миокарда, формирующих, в конечном счете, хроническое легочное сердце, целесообразно у всех больных бронхиальной астмой независимо от степени тяжести и длительности заболевания.
3. Больным с бронхиальной астмой независимо от степени тяжести и длительности заболевания необходимо проводить коррекцию дисфункции сосудистого эндотелия, для предотвращения развития легочной гипертензии и хронического легочного сердца.
Список работ по теме диссертации, опубликованных в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ
1. Состояние вазорегулирующей функции эндотелия кожных микрососудов у больных бронхиальной астмой в различные периоды заболевания / И.В. Нуржанова, Л.П. Воронина, Е.А. Полунина, Н.Б. Гринберг // Сибирский медицинский журнал. – 2010. – № 1. – С. 35-36.
2. Кардиогемодинамическое ремоделирование у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания / Н.Б. Гринберг, Л.П. Воронина, И.В. Нуржанова, О.С. Полунина // Астраханский медицинский журнал. – №1. – 2011. – С. 49-51.
Список остальных работ по теме диссертации
3. Состояние механизмов регуляции микрососудистого тонуса у больных бронхиальной астмой / Н.Б. Гринберг // Материалы 88-й итоговой студенческой научной конференции. Тезисы. – Астрахань, 2007 г. - С.52.
4. Оценка минутного объема кровотока у больных бронхиальной астмой / Н.Б. Гринберг // Материалы 89-й итоговой студенческой научной конференции. Тезисы. – Астрахань, 2008 г. - С.77-78.
5. Состояние вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия у соматически здоровых лиц Астраханского региона / Л.П. Воронина, Е.А. Полунина, Н.Б. Гринберг, И.В. Нуржанова, К.М. Дьяконова // Материалы конференции молодых ученых АГМА. – Астрахань, 2008 г. - С.63-65.
6. Оценка вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия у больных бронхиальной астмой при помощи лазерной допплеровской флоуметрии / Л.П. Воронина, И.В. Нуржанова, Н.В. Маклакова, Н.Б. Гринберг, Е.А. Полунина, Т.В. Прокофьева // Материалы конференции молодых ученых АГМА. – Астрахань, 2008 г. - С.65-67.
7. Презартан в коррекции эндотелиальной дисфункции у больных бронхиальной астмой / Е.А. Полунина, Н.Б. Гринберг // Материалы 90-й итоговой студенческой научной конференции. Тезисы. – Астрахань, 2009 г. - С.124-125.
8. Длительность бронхиальной астмы и вазорегулирующая функция эндотелия / Н.Б. Гринберг, О.С. Полунина, Р.А, Фалчари, Л.П. Воронина, И.В. Нуржанова // Труды АГМА. – Астрахань, 2010 г. - С.124-125.
9. Ремоделирование миокарда при бронхиальной астме / Л.П. Воронина, Н.Б. Гринберг, И.В. Нуржанова, О.С. Полунина // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых 2011. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Астрахань, 2011. - С. 89-92.
10. Исследование линейных размеров правого предсердия и правого желудочка у больных бронхиальной астмой / Н.Б. Гринберг, О.С. Полунина, Л.П. Воронина // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых 2011. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Астрахань, 2011. - С. 104-107.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БА - бронхиальная астма
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
КДО - конечный диастолический объём
КДР - конечный диастолический размер
КСО - конечный систолический объём
КСР - конечный систолический размер
Кv - коэффициент вариации
ЛГ - лёгочная гипертензия
ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия
ЛЖ - левый желудочек
ЛП - левое предсердие
МЖП - межжелудочковая перегородка
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка
МОК - минутный объём крови
НН - нитропруссид натрия
НПВ - нижняя полая вена
ПЖ - правый желудочек
ПМ - показатель микроциркуляции
ПП - правое предсердие
РКК - резерв капиллярного кровотока
ТЗС - толщина задней стенки
ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки
ТСПЖ - толщина стенки правого желудочка
УО - ударный объём
ФВ - фракция выброса
ХЛС - хроническое лёгочное сердце
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЭД - эндотелиальная дисфункция
ЭЗВД - эндотелий - зависимая вазодилатация
ЭНВД - эндотелий - независимая вазодилатация
IVCT - время изоволюметрического сокращения
IVRT - время изоволюметрического расслабления
ГРИНБЕРГ Наталья Борисовна
АНАЛИЗ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ
МИКРОАНГИОПАТИЙ И
КАРДИОГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО
РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
14.01.04 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 00.00.2011.
Тираж 100 экз. Заказ № 0000
_________________________________________________ Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России
414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121
