Одномоментная урогенитальная реконструкция при тотальной эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у взрослых
На правах рукописи
САРКИСЯН Армен Джаникович
ОДНОМОМЕНТНАЯ УРОГЕНИТАЛЬНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ПРИ ТОТАЛЬНОЙ ЭПИСПАДИИ И ЭКСТРОФИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ВЗРОСЛЫХ
14.00.40-урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2008
Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Научно-Исследовательский Институт Урологии Росмедтехнологий»
Научный руководитель
доктор медицинских наук В.А. Ковалев
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук С.В. Гагарина
доктор медицинских наук, профессор В.В. Борисов
Ведущее учреждение
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Защита состоится «___» мая 2008 года в ___ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01. при ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий
105424, Москва, 3-я Парковая ул., дом 51.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий, 105424, Москва, 3-я Парковая ул., дом 51.
Автореферат разослан «___» ________________ 2008 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета Д 208.056.01
доктор медицинских наук Т.С. Перепанова
Актуальность темы
Тотальная эписпадия и экстрофия мочевого пузыря являются достаточно редкими аномалиями. Частота встречаемости составляет 1:120000 рожденных мальчиков и 1:484000 девочек (Duckett J., 1978; Nicholls G., 1998).
В большинстве случаев оперативные вмешательства при данных пороках выполняются сразу после рождения или в раннем детском возрасте и основной их целью являются формирование мочевого пузыря с закрытием дефекта передней брюшной стенки, восстановление самостоятельного мочеиспускания и коррекция недержания мочи. Однако в подростковом и более зрелом возрасте пациенты имеют более широкие интересы и потребности, касающиеся и сексуальной функции. Основная проблема пациентов мужского пола во взрослом возрасте помимо недержания мочи – малый размер и деформация полового члена, отмечаемая как в спокойном, так и в эрегированном состоянии, эректильная и эякуляторная дисфункция. И поэтому восстановление уретры в качестве эякуляторного канала в подростковом и старшем возрасте очень важно, даже, несмотря на возможные предшествующие деривационные методики (Королева С.В., Ковалев В.А. 2000). Существующие методики коррекции недержания мочи, такие как пластика шейки мочевого пузыря по Державину или по Young-Dees, петлевая пластика уретры и мышц тазового дна по Вишневскому, периуретральные подслизистые инъекции тефлона и коллагена, имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря и другие, неэффективны в 20-60%. Поэтому лечение недержания мочи является важной медико-социальной задачей реабилитации пациентов с эписпадией и экстрофией мочевого пузыря (Александрович Г.А. 1968; Stringer M.D., Duffy P.O., Ransley P.O., 1994; Stefan H., 1997).
Анатомия полового члена при эписпадии уникальна и не аналогична таковой при гипоспадии. Попытки экстраполяции хирургических принципов коррекции пенильной деформации при гипоспадии в случае эписпадии успехом не увенчались именно в силу анатомических различий полового члена при тотальной эписпадии, экстрофии мочевого пузыря и гипоспадии.
Предложенная в 1895 году методика Cantwell, заключающаяся в максимальном выделении кавернозных тел, вплоть до отделения их от нижней ветви лобковой кости и уретропалстике в совокупности с коррекцией хорды до настоящего времени является базовой для всех современных методов оперативной коррекции данных состояний. Однако не обеспечивает стойкого удовлетворительного функционального и косметического результата, и не решает всех задач урогенитальной реконструкции у взрослых. Общее количество осложнений данной методики по данным различных авторов достигает 29%, а свищей неоуретры 42%, что также ограничивает применение данной методики у взрослых пациентов (King L., 1984; Gearhart J. et a1., 1992).
Неоднократно перенесенные оперативные вмешательства в детском возрасте добавляют к врожденным причинам малого деформированного полового члена, обусловленным анатомией урогенитальной зоны при тотальной эписпадии и экстрофии мочевого пузыря, еще и рубцовые изменения кожи, полового члена, стриктуры и свищи неоуретры, а использование кавернозных тел, в частности белочной оболочки, в качестве пластического материала для уретропластики ведет к появлению и преобладанию «внутренних корпоральных факторов» в природе сложных пенильных деформаций у взрослых пациентов. В свою очередь более сложные деформации приводят к косметической и функциональной несостоятельности полового члена и уретры, потере длины органа, что в совокупности с недержанием мочи и является причиной полной сексуальной и социальной дезадаптации данной категории пациентов (Brzezinski A. et al. 1986; Woodhouse С. et al. 1986; Коvа1еv V. et al. 1999).
Разработка новых, оптимальных способов восстановления анатомической целостности и физиологической состоятельности мочевого пузыря и уретры, косметическая реконструкция полового члена в условиях дефицита пластического материала у взрослых пациентов с тотальной эписпадией и экстрофией мочевого пузыря являются актуальной проблемой современной урологии и урогенитального ее отдела. Все вышеизложенное определяет актуальность выбранной темы.
Цель работы
Повысить эффективность оперативного лечения взрослых пациентов с экстрофией мочевого пузыря и тотальной эписпадией.
Задачи исследования
- Разработать и внедрить новый метод урогенитальной реконструкции при тотальной эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у взрослых.
- Определить показания к выполнению одномоментной урогенитальной реконструкции при тотальной эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у взрослых.
- Оценить ранние и поздние послеоперационные осложнения предложенного способа лечения, разработать методы их профилактики.
- Провести анализ косметических и функциональных результатов предложенного способа лечения.
- Изучить качество жизни пациентов после выполнения одномоментной урогенитальной реконструкции.
Научная новизна
Разработанный новый эффективный способ одномоментной урогенитальной реконструкции при тотальной эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у взрослых пациентов – удлиняющая уретропластика, удлиняющая корпоропластика, спонгиопластика, гланулопластика и сфинктеропластика – позволил улучшить результаты оперативного лечения и повысить степень социальной и сексуальной адаптации данной группы пациентов.
Практическая значимость
Предложенный новый метод полной одномоментной урогенитальной реконструкции при тотальной эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у взрослых мужчин, позволил
- увеличить длину полового члена и ликвидировать сложные пенильные деформации
- используемый артифициальный мышечный сфинктер позволил добиться приемлемой континенции мочи и качества мочеиспускания у большинства пациентов
- уменьшить количество послеоперационных осложнений
- улучшить качество жизни и повысить степень адаптации пациентов в социальном и сексуальном плане.
Основные положения, выносимые на защиту
- Урогенитальная реконструкция у взрослых пациентов должна осуществляться с учетом изменяющихся возрастных приоритетов и мотиваций, касающихся сексуальной функции и качества жизни.
- Разработанный способ одномоментной урогенитальной реконструкции является предпочтительным и физиологически обоснованным методом оперативного лечения при тотальной эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у взрослых, учитывающий особенности строения генитальной зоны при данных пороках развития, позволяющий максимально использовать различные виды пластических материалов с целью воссоздания приближенного к нормальному анатомо-физиологическому состоянию полового члена и пузырно-уретрального сегмента.
- Формирование артифициального мышечного сфинктера является методом выбора для коррекции недержания мочи у данных пациентов.
- Проводимая в ходе операции спонгиопластика с вентрализацией неоуретры с использованием васкуляризированных лоскутов позволила уменьшить количество послеоперационных свищей и стриктур уретры, связанных с нарушением кровоснабжения.
- Одномоментная урогенитальная реконструкция приводит к хорошим косметическим и функциональным результатам, в последующем определяющих повышение самооценки пациентов, уровня социального и сексуального функционирования.
Связь с планом НИР «ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий»
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий», а также с планами НИР проблемной комиссии № 24.01 Российской Академии медицинских наук и Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации - № государственной регистрации номер 01.200.0027.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практическую деятельность урологических отделений ГКУБ №47 (г. Москва), Клинику ФГУ Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна ФМБА России (г. Москва).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: 7-ом конгрессе Европейского общества по сексуальной медицине (Великобритания, 2004); 2-ой Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г. Москва, 2005); 1-ом Международном Конгрессе по Репродуктивной Медицине (г. Москва, 2006); Международном медицинском Форуме «Индустрия здоровья», симпозиуме «Мужское здоровье» (г. Москва, 2008); апробации в ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий» 22.01.08.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 2 научные работы, из них 1 - в рецензируемых журналах, Заявка на Патент Российской Федерации №2136217.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, состоящего из 157 авторов (34 отечественных и 123 зарубежных источников). Работа содержит 50 рисунков и 7 таблиц.
Содержание работы
В своей работе мы основывались на обследовании и лечении 32 пациентов с тотальной эписпадией и экстрофией мочевого пузыря находившихся на лечении в ФГУ «Научно-Исследовательский Институт Урологии Росмедтехнологий» и Городской Клинической Урологической Больнице №47 г. Москвы с 1999 по 2008 год. Средний возраст составил 22,4±4,2 лет (от 15 до 30 лет).
Всем больным было проведено комплексное обследование, включавшее тщательный сбор анамнеза с оценкой качества жизни (учитывая отсутствие специализированных шкал по оценке качества жизни при данных пороках развития, мы использовали индекс оценки качества жизни QоL (Quality of Life), разработанный для «симптомов нижних мочевых путей» и шкалу «Балл удовлетворенности жизнью» LSS (Life Sexy Satisfaction)); тщательный физикальный осмотр для определения степени девиаций и размеров полового члена, а также наличия возможного пластического материала для предполагаемого оперативного лечения; общеклинические лабораторные методы обследования, рентгеноурологические методы, комплексное ультразвуковое исследование, динамическую нефросцинтиграфию, фармакодоплерографию для определения состояния пенильного кровотока; ретроградную цистометрию для определения емкости мочевого пузыря и исключения гиперактивности детрузора, компьютерную томографию для наглядной визуализации соотношений кавернозных тел и уретры. Катамнестическое исследование проводилось через 6 и 12 месяцев, далее ежегодно. Максимальные сроки наблюдения составили 7 лет.
Для обоснования достоверности результатов исследований проводилась статистическая обработка всех цифровых показателей. Достоверность различий средних значений показателей оценивали с помощью t-критерия Стьюдента.
Все пациенты были объединены в единую группу, вследствие схожести эмбриогенеза данных пороков, анатомии урогенитальной зоны при данных пороках развития, жалоб уже взрослых пациентов. У всех пациентов мотивацией для обращения за помощью являлось неудовлетворенность косметической и функциональной несостоятельностью органов урогенитальной зоны. Основными параметрами косметической несостоятельности являлись малый размер полового члена, деформация полового члена в покое и при эрекции. Функциональная недостаточность заключалась в эректильной и эякуляторной дисфункции, недержании мочи.
Все пациенты ранее перенесли различные оперативные вмешательства. Среднее количество перенесенных в анамнезе операций у каждого пациента составило 5 (от 2 до 12 операций). Больным проводились пластика передней брюшной стенки, коррекция недержания мочи, коррекция девиации полового члена путем иссечения хорды, уретропластика, кишечная деривация мочи. Вентрализация уретры производилась 4 (12,5%) больным, в остальных случаях попыток восстановления нормальной синтопии кавернозных тел и уретры не предпринимались. Ни у одного пациента не проводилось коррекции длины полового члена, корпоропластики, остеосинтеза лонных костей. Таким образом, из общего числа оперированных больных у 17 (53,1%) проведено не более одной операции на половом члене и уретре, из них 9 (28,1%) пациентов ранее не подвергались реконструктивным оперативным вмешательствам на половом члене и уретре.
Большинство наблюдаемых больных жили в социально неблагоприятной среде, все являлись инвалидами детства. От многих отказались родители. Только половина пациентов посещали детские дошкольные учреждения. Лишь 6 пациентов из 30 окончили среднюю школу. Треть пациентов плохо считали и писали. Причиной отказа от посещения дошкольных и школьных учреждений явились издевательства и насмешки сверстников. Общение в основном было ограничено кругом родных. Имели место суицидальные попытки.
У всех пациентов имело место гетеросексуальная ориентация. Преобладали викарные и суррогатные формы сексуальной активности. Почти 70% пациентов никогда не целовались, несмотря на возраст. Лишь 1 пациент был женат и в половой жизни использовал петтинг, несмотря на то, что урогенитальная реконструкция у него ранее не проводилась.
Проведенный опрос показал, что все пациенты желали бы увеличить размер полового члена и были готовы к повторным операциям, несмотря на многочисленные предшествующие оперативные вмешательства, невзирая на возможную неудачу. Средний бал качества жизни пациентов по шкале QoL составил 5,2±0,8, что оценено как очень низкое качество жизни у всех пациентов. Средний балл удовлетворенности жизнью по шкале LSS до операции составил 6,2±0,8 баллов, что составляет 25,8% от максимально возможного.
При антропометрии отмечалось уменьшение в размерах как растянутого, так и расслабленного полового члена. Средняя длина полового члена в расслабленном состоянии составила 4,2±1,5 см, а в растянутом 6,9±0,6 см. У 9 (28,1%) пациентов, которым ранее не проводилось операций на половом члене, длина полового члена в растянутом состоянии равнялась 7,2±0,2 см. А у остальных 23 (71,9%) пациентов, перенесших ранее неоднократные операции на половом члене, длина составила 6,6±0,4 см. Деформация полового члена наблюдалась в покое и при эрекции, и при первичной ситуации имела классическое дорсальное направление, а угол искривления был не менее 60°. В случае предшествующих оперативных вмешательств деформации носили сложный комбинированный характер.
Определение истинного угла эректильной деформации на предоперационном этапе считаем необязательным, поскольку методы диагностики не являются полностью совершенными и безопасными. Фармакологически индуцированная эрекция сопряжена с риском развития приапизма, в особенности у пациентов с данными пороками развития, а аутофотографирование имеет погрешности при выборе угла съемки, в особенности при комбинированном характере деформации, что уменьшает достоверность метода. Перфузионная эрекция, выполняемая после скальпирования полового члена, является приоритетным методом интраоперационной оценки угла деформации полового члена и является определяющим в выборе метода оперативной коррекции деформации и длины полового члена.
При ретроградной цистометрии у 25 (78,1%) больных с сохраненным мочевым пузырем выявлен норморефлекторный мочевой пузырь. Емкость мочевого пузыря составила в среднем 181,5±17,1 мл (от 155 до 217 мл). Таким образом, все пациенты подошли для проведения сфинктеропластики по критерию емкости мочевого пузыря и отсутствию гиперактивности детрузора.
При доплерографии сосудов полового члена были выявлены анатомические особенности кровоснабжения полового члена характерные для пациентов с тотальной эписпадией и экстрофией мочевого пузыря. Дорсальный сосудисто-нервный пучок располагается вентро-латерально, что создает предпосылки для выполнения дорсальной корпоропластики в аваскулярной зоне. Особенностью кровоснабжения при подобных аномалиях развития относятся компенсаторно-высокие систолические скорости кровотока, превышающие средние значения систолических скоростей у здоровых мужчин на 10-15 см/с. Показатели пиковой систолической скорости кровотока составили в среднем 41±12 см/с. Анатомическое строение и высокие скоростные характеристики пенильного кровотока у данных пациентов, превосходящие субоптимальные значения у здоровых мужчин, позволяли нам прогнозировать удлиняющую корпоропластику у пациентов с тотальной эписпадией и экстрофией мочевого пузыря - как успешную, с позиции сохранности эректильной функции.
Таким образом, сексуальная дисфункция во всех случаях носила психогенный характер, и осуществление сексуального дебюта было невозможно в силу грубых анатомических нарушений.
После проведенного обследования для оперативного лечения было отобрано 32 пациента, не имеющих противопоказаний к операции.
Для лечения взрослых пациентов с тотальной эписпадией и экстрофией мочевого пузыря нами был разработан метод полной одномоментной урогенитальной реконструкции. Отправной точкой явилась техника полной пенильной препаровки, предложенная Митчеллом для лечения тотальной эписпадии у детей. Принципиальными отличиями нашего метода лечения эписпадии у взрослых является одномоментное выполнение удлиняющей уретропластики, удлиняющей корпоропластики, гланулопластики, спонгиопластики, сфинктеропластики с использованием прямой мышцы живота и транспозицией мышечного лоскута в зону шейки мочевого пузыря (рис.1).
При сохранности уретральной пластинки выполняли полное ее отделение от кавернозных тел и мобилизацию до области семенного бугорка или «шейки» мочевого пузыря (рис. 1Б).
В последующем производилась мобилизация и разделение кавернозных тел (рис. 1В) и тубуляризация уретральной пластинки (рис. 1Г). Считаем оправданным и целесообразным выполнение нескольких билатеральных корпоротомий (не менее 2-х), т.к. после мобилизации уретральной пластинки и иссечения хорды и рубцовых тканей единичной срединной корпоротомии бывает недостаточно для полной коррекции деформации полового члена. Это связано с комбинированным характером пенильной девиации, а так же с непосредственным участием интракорпоральных факторов в ее формировании у взрослых пациентов. Для корпоропластики использовали аутовенозный лоскут (vena saphena magna) или синтетический материал (Gore-Tex). Двухуровневая корпоропластика позволила одновременно устранить девиацию и увеличить длину полового члена (рис. 1Д).
Удлиняющую уретропластику всем пациентам выполняли с использованием васкуляризированных лоскутов (местные ткани, препуциальный лоскут на питающей ножке). Выделенный лоскут тубуляризировался и анастомозировался с тубуляризированной собственной уретральной пластинкой по типу уретро-неоуретроанастомоза. Протяженность наращиваемой части уретры (неоуретры) зависела от наличия пластического материала и длины кавернозных тел после корпоропластики и составляла от 2 до 6 см (рис. 1Е).
Формирование артифициального произвольного сфинктера мочевого пузыря осуществляли с помощью ротации мышечного лоскута прямой мышцы живота и ее транспозиции в зону «шейки» мочевого пузыря с созданием вокруг нее мышечной муфты (рис. 1Ж).
В завершение оперативного вмешательства производили ротацию кавернозных тел и вентральную транспозицию неоуретры с формированием наружного отверстия на головке полового члена. В некоторых случаях при дефиците пластического материала и соответственно недостаточной длине неоуретры наружное отверстие формировали по типу гипоспадии. Питающая ножка уретрального лоскута при смещении его на волярную поверхность полового члена не только улучшает трофику неоуретры и герметизирует швы после тубуляризации лоскута и уретральных анастомозов, предотвращая таким образом образование свищей, но и обеспечивает косметический эффект наличия спонгиозного тела уретры (спонгиопластика). Косметический эффект тем более выражен, чем больше толщина питающей ножки (рис. 1З).
Абдоменопластика выполнялась за счет фиксации лоскута прямой мышцы живота в пубикальной зоне, что способствовало восполнению имеющегося вследствие диастаза лонных костей дефекта лона, дополнительной герметизации швов «шейки» мочевого пузыря, улучшению трофики тканей, а так же придавало вертикальную направленность мышечным волокнам при их транспозиции в область «шейки». Кожный дефект восполнялся с помощью перемещенных васкуляризированных лоскутов мошонки и местных тканей.
А Б
В Г
Д Е
Ж З
Рис. 1. Одномоментная урогенитальная реконструкция. А - обозначение линии разреза вокруг уретральной пластинки. Б - мобилизация уретральной пластинки. В - разделение кавернозных тел (полная пенильная препаровка). Г - тубуляризация уретральной пластинки. Д - удлиняющая корпоропластика аутовенозным лоскутом. Е - удлиняющая уретропластика васкуляризированным лоскутом препуциального мешка. Ж - сфинктеропластика васкуляризированным лоскутом прямой мышцы живота. З - спонгиопластика питающей ножкой неоуретры.
Операция в полном объеме выполнена в 25 (78,1%) случаях у пациентов с тотальной эписпадией и экстрофией мочевого пузыря при сопутствующем недержании мочи.
Шести (18,8%) пациентам, несмотря на перенесенную ранее кишечную деривацию мочи оперативное вмешательство, за исключением сфинктеропластики, было выполнено в полном объеме (удлиняющая уретро-корпоропластика, глануло-спонгиопластика) и преследовало цель формирования уретры как эякуляторного канала.
В одном (3,1%) случае всвязи с интраоперационными техническими сложностями была выполнена уретрэктомия, удлиняющая корпоропластика, гланулопластика, абдоменопластика.
Время оперативного вмешательства составило в разных случаях от 5 до 7 часов. Во всех случаях оперативное вмешательство не сопровождалось массивной кровопотерей, развитием гемодинамических и дыхательных расстройств.
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия. Для улучшения микроциркуляции и трофики лоскутов проводилась терапия антикоагулянтами, дезагрегантами, ангиопротекторами. В дополнении к данной терапии проводилась озонотерапия, лазеротерапия. Пациентам, перенесшим сфинктеропластику, для купирования возможной гиперактивности детрузора мочевого пузыря и симпатического констрикторного влияния в послеоперационном проводили терапию М-холинолитиками и неселективными -адреноблокаторами. Производили тренировку произвольного артифициального сфинктера мочевого пузыря. Все пациенты были повторно консультированы сексологом, при необходимости проводилась психотерапия, сексологический тренинг, медикаментозная коррекция психоэмоциональных расстройств.
После операции выявлено в общей сложности 22 случая послеоперационных осложнений у 17 (53,1%) больных. Послеоперационные осложнения мы разделили на ранние (возникшие в течение 14 дней после операции) и поздние (> 14 дней). Все осложнения были напрямую связаны с проведенным оперативным лечением.
Было отмечено 12 (37,5%) случаев ранних осложнений у 11 (34,4%) больных. Ишемия тканей головки и кожи полового члена, приведшая к некротическим изменениям и вследствие этого к заживлению раны посредством вторичного натяжения отмечена у 11 (34,4%) больных. Причем у 7 (21,9%) пациентов была поражена головка полового члена, и у 4 (12,5%) пациентов кожа полового члена. Данные осложнения оказались наиболее частыми и, по нашему мнению, специфическими послеоперационными осложнениями и являются закономерным следствием дефицита пластического материала и нарушения трофики тканей в результате многочисленных предшествующих оперативных вмешательств и собственно самой реконструкции, а также следствием нарушения кровоснабжения головки полового члена после иссечения дорсальной части уретральной пластинки при грубых рубцовых изменениях данной зоны. Сохранение же дорсальной части уретральной пластинки представляет большие сложности для вентрализации уретры и формирования головки полового члена. Однако данные осложнения не явились функционально значимыми, и проведение комплексной терапии, включая фокусированную лазеротерапию у 2 (6,3%) пациентов, позволило сохранить головку и кожу полового члена без дополнительных пластических реконструктивных вмешательств. В одном (3,1%) случае отмечалось сочетание таких осложнений как расхождение краев послеоперационной раны на передней брюшной стенке и некроз кожи полового члена.
Мы наблюдали 10 (31,3%) случаев поздних послеоперационных осложнений у 9 (28,1%) больных. Среди поздних осложнений уретральный свищ, как самое частое и характерное осложнение уретропластик, мы отметили у 2 (6,3%) пациентов. Это ниже, чем встречаемость данного осложнения при других вариантах корпороуретропластик (по данным литературы), но выше, чем при первично выполняемых операциях по поводу экстрофии и эписпадии по технике Mitchell-Bagli – 2,4% (Hammouda H., 2003). Данное обстоятельство мы связываем, во-первых, с тем, что в приведенных источниках оцениваются результаты первичных оперативных вмешательств, выполненных в детском возрасте. Безусловно, полная пенильная препаровка в условиях отсутствия вторичного дефицита пластического материала и нарушения трофики тканей вследствие предшествующих операций будет сопровождаться меньшим количеством осложнений, чем у взрослых с соответствующим анамнезом. А во-вторых, в соответствии с расширяющимися задачами реконструкции у взрослых, происходит и расширение объема оперативного вмешательства. В отличие от методики Mitchell-Bagli, наш метод включает в себя еще и выполнение удлиняющей корпоропластики, сфинктеропластики, а так же удлиняющей уретропластики с тубуляризацией лоскута и наложением уретро-неоуретроанастомоза, что само по себе логично приводит к увеличению количества осложнений. Однако вентральная транспозиция уретры с линейной направленностью и дорсальной защитой линии швов кавернозными телами и питающей ножкой островкового лоскута неоуретры позволила снизить частоту возникновения свищей уретры, по сравнению с другими методиками.
У 3 (9,4%) пациентов развилась стриктура уретры в зоне анастомоза с ранее сформированной уретрой и у 1 (3,1%) больного отмечалась облитерация уретры. У 2 (6,3%) человек выявлен стеноз наружного отверстия уретры, также вследствие трофических нарушений и последующего рубцевания тканей головки полового члена. В одном (3,1%) случае наблюдалось сочетание грыжи передней брюшной стенки и кожного свища мочевого резервуара.
По поводу послеоперационных осложнений было выполнено в общей сложности 10 оперативных вмешательств у 8 (25%) больных. Повторная пластика передней брюшной стенки и ушивание свища уретры произведено у 1 (3,1%) больного, ушивание свища мочевого резервуара и Z-образная пластика передней брюшной стенки у 1 (3,1%) пациента, внутренняя оптическая уретротомия была выполнена у 3 (9,4%) больных. У одного (3,2%) молодого человека по поводу облитерации уретры произвели реканализацию уретры с установкой внутреннего уретрального стента. Пластику наружного отверстия уретры перенесли двое (6,3%) пациентов.
У 15 (46,9%) пациентов, в том числе у 9 (28,1%), которым ранее не проводилось операций на половом члене и уретре, послеоперационных осложнений не выявлено. Таким образом, предшествующие оперативные вмешательства, приводящие к дефициту пластического материала и нарушению трофики тканей, существенно увеличивают риск возникновения послеоперационных осложнений.
Результаты оперативного лечения оценивались не ранее чем через 1 год на основании функционального и косметического параметров. Длительность наблюдения доходила до 7 лет. Основой косметического результата явились «внешний вид» и форма головки полового члена, длина полового члена, отсутствие деформации в покое и при эрекции. Удлинение полового члена было достигнуто у разных пациентов от 2 до 5 см, что в среднем составило 3,8±0,6 см. После операции длина полового члена в растянутом состоянии составила у разных пациентов от 9,3 до 12,2 см (в среднем 10,7±1,0 см). Если сравнивать данный показатель до операции и после, то определяется достоверное увеличение длины полового члена у всех пациентов с 6,9±0,6 см исходно до 10,7±1,0 см через 1 год после операции (р<0,05). Интересной является случайная находка, указывающая, что у 9 (28,1%) пациентов, которым ранее не проводилось операций на половом члене, длина полового члена составила 11,9±0,2 см по сравнению с исходной длиной 7,7±0,2 см. А у 23 (71,9%) пациентов, которые ранее перенесли операции на половом члене, длина полового члена составила 10,1±0,8 см по сравнению с начальной 6,6±0,4 см. Таким образом, прирост длины полового члена у 9 (29%) больных составил 4,2±0,3 см, а у 23 (71,9%) пациентов 3,5±0,6 см. Анализ представленных данных выявляет достоверное увеличение разницы в длине полового члена у пациентов без операций на половом члене по сравнению с пациентами, перенесшими ранее операции на половом члене (р<0,05). Данную закономерность можно объяснить более высокой пластичностью тканей полового члена и белочной оболочки, в частности, которая в свою очередь зависит от наличия ригидных рубцово-измененных тканей данной области, являющихся результатом предшествующих операций.
Визуальное выпрямление полового члена в расслабленном состоянии достигнуто во всех случаях. Угол эректильной деформации не превышал 20° у 28 (87,5%) пациентов, что расценивалось нами как функционально незначимая, не требующая коррекции девиация. У 4 (12,5%) пациентов рецидив девиации составил от 30 до 45. У 3 (9,4%) из них была повторно проведена удлиняющая корпоропластика. Необходимо отметить, что рецидив эректильной деформации мы не рассматриваем как осложнение операции, а считаем его не вполне удовлетворительным исходом проведенной одномоментной урогенитальной реконструкции. Тем более в сравнении с изначальной величиной деформации полового члена. Повторная удлиняющая корпоропластика была выполнена по причине неудовлетворенности пациентов внешним видом своего полового члена при эрекции и трудностями при проведении коитуса. Причем у 2 (6,3%) больных при корпоропластике нами ранее использовался синтетический материал Gore-Tex. При повторной операции он был удален и замещен сегментом аутовены. Данное обстоятельство подтверждает приоритетность аутовенозного лоскута для корпоропластики по сравнению с другими ауто и аллотрансплантатами.
Коническая головка отмечена у 10 (31,3%) пациентов. Однако, мы не рассматриваем данный внешний вид головки полового члена как осложнение, а считаем его характерным для данного типа оперативного вмешательства.
Все пациенты были удовлетворены эстетическим результатом лечения.
Состояние эректильной и эякуляторной функции, качество мочеиспускания, состоятельность континентного механизма оценивались через год и являлись составляющими функционального результата.
Эректильная функция сохранена у всех (100%) пациентов. Полная сохранность эректильной функции после данного обширного и сложного оперативного вмешательства определяется вентролатеральным расположением сосудисто-нервного пучка, что создает предпосылки для выполнения дорсальной корпоропластики в аваскулярной зоне.
У 31 (96,9%) пациента отмечалась астеническая эякуляция, 7 (21,9%) пациентов указали на ретардированную эякуляцию, как на гипертрофированный вариант астенической эякуляции. В одном (3,1%) случае эякуляция происходила ретроградно в мочевой резервуар. Необходимо сказать, что астеническая эякуляция является привычным явлением у больных с тотальной эписпадией и экстрофией мочевого пузыря вследствие выраженной гипотрофии простаты и отсутствия в области уретры мышечного комплекса аналогичного промежностным и бульбоспонгиозной мышцам.
Оценка эффективности континентного механизма и качества мочеиспускания проводилась на основании данных урофлоуметрии и профилометрии уретры, электромиографии артифициального сфинктера, емкостных характеристик мочевого пузыря также не ранее чем через год после операции у 25 (78,1%) пациентов, перенесших сфинктеропластику. Максимальная объемная скорость мочеиспускания составила в среднем 13,6±2,8 мл/с. Профилометрия включала в себя измерение максимального уретрального давления, максимального давления закрытия уретры и функциональной длины уретры. Максимальное уретральное давление составляло 57,1±12,2 см водного столба. Механизм континенции может быть оценен с помощью максимального давления закрытия уретры. Максимальное давления закрытия уретры создавалось мышечным тонусом артифициального мышечного сфинктера и составляло 53,4±18,4 см водного столба. Средняя длина протяженности активной зоны уретры или функциональной длины уретры составила 1,8 см. Электромиография мышечного сфинктера показала аналогичное нормальному сфинктеру снижение мышечной активности после начала мочеиспускания и ее увеличение к окончанию мочеиспускания Емкость мочевого пузыря составляла в среднем 255,4±54,2 мл по сравнению с исходной 181,5±17,1 мл. Полученные результаты свидетельствуют о достоверном увеличении емкости мочевого пузыря у всех пациентов (р<0,05), перенесших сфинктеропластику
Приемлемая континенция мочи, как результат удовлетворительной функции артифициального мышечного сфинктера отмечена у 20 (80%) пациентов. У 5 (20%) больных наблюдалось подтекание и частичное неудержание мочи в ортостазе, что расценивалось нами в целом как положительный результат, при сравнении с исходным тотальным недержанием мочи. В этих случаях оперативное вмешательство позволило пациентам отказаться от постоянного использования абсорбирующих материалов и перейти на их применение при физической активности.
Удовлетворительный функциональный результат в полном объеме был достигнут у 21 (65,6%) молодого человека.
Степень и сроки адаптации пациентов в социальном и сексуальном плане и во многом зависели от личностных особенностей пациента и также как, и уровень качества жизни оценивался у всех больных не ранее чем через год после проведенной операции и далее ежегодно. Для оценки также использовалась шкала индекса оценки качества жизни QoL и определялся балл удовлетворенности жизнью по шкале LSS. При определении уровня качества жизни по шкале QoL отмечалось прогрессивное изменение индекса качества жизни с «плохо» до показателя «в общем, удовлетворительно». Средний балл качества жизни пациентов после операции составил 1,8±0,6, что расценивалось нами как хороший уровень качества жизни. Сравнивая с исходным уровнем качества жизни до операции, составляющим 5,2±0,8 баллов, необходимо отметить достоверное улучшение данного параметра у всех больных (р<0,05).
После операции средний балл удовлетворенностью жизнью по шкале LSS составил 16,6±1,1, что составляет 69,2% от максимально достижимого балла. Также выявлено достоверное (р<0,05) увеличение балла удовлетворенности жизнью по сравнению с начальным 6,2±0,8 баллов, что составляло 25,8% от максимально возможного.
У всех пациентов была достигнута удовлетворительная степень социальной адаптации.
Продолжительность периода до достижения сексуальной адаптации в среднем составила 28±3 месяца. Из 32 пациентов — 28 (87,5%) были сексуально адаптированы полностью (способны к проведению коитуса). Остальные больные использовали альтернативные способы сексуальных отношений. Постоянного сексуального партнера имели 16 (50%) пациентов. Пятеро (15,6%) из них создали семьи, у троих (9,4%) родились дети.
Выводы
- Увеличение размеров и устранение деформации полового члена, коррекция эректильных расстройств и недержания мочи являются приоритетными задачами в лечении и показаниями для проведения одномоментной урогенитальной реконструкции у взрослых пациентов с тотальной эписпадией и экстрофией мочевого пузыря.
- Предложенный метод одномоментной урогенитальной реконструкции позволил максимально использовать различные виды лоскутов и пластических материалов с целью более эффективного решения задач реконструкции урогенитальной зоны у взрослых пациентов.
- Удлиняющая корпоропластика с использованием множественных корпоротомий и сегмента аутовены в качестве заплаты позволяет увеличить длину и ликвидировать сложные деформации полового члена.
- Сфинктеропластика с использованием лоскута прямой мышцы живота является обоснованной методикой, как с функциональной, так и с косметической точек зрения.
- Все послеоперационные осложнения являются следствием нарушения кровоснабжения тканей в результате предшествующих оперативных вмешательств. Среди ранних послеоперационных осложнений наиболее частыми и типичными являются трофические изменения кожи и головки полового члена, составляющие 34,4%, а среди поздних осложнений стриктуры и свищи неоуретры, составляющие 12,5%. Профилактикой послеоперационных осложнений является использование васкуляризированных мышечных и кожно-фасциальных лоскутов.
- Применение одномоментной урогенитальной реконструкции позволило достичь удовлетворительного косметического результата у всех пациентов и удовлетворительного функционального результата в полном объеме у 65,6% пациентов.
- После проведенной одномоментной урогенитальной реконструкции у всех больных произошло значимое повышение уровня социальной и сексуальной адаптации, что нашло отражение в расширении диапазона социальных контактов, контактов с противоположным полом, а так же в расширении спектра коммуникаций. В основе этого лежит не только устранение первичного психотравмирующего фактора, но и повышение самооценки пациентов после удачно проведенной хирургической коррекции урогенитальной зоны.
Практические рекомендации
- Оценка степени мотивированности больного является неотъемлемой частью предоперационного обследования.
- Для оценки емкости и функционального состояния мочевого пузыря целесообразно использовать ретроградную цистометрию.
- Для оценки состояния пенильного кровотока целесообразно проводить фармакодоплерографию.
- Считаем необязательным определение истинного угла эректильной деформации на предоперационном этапе ввиду несовершенства применяемых методик.
- При выполнении удлиняющей корпоропластики оправдано проводить не менее двух корпоротомий симметрично с обеих сторон.
- В качестве лоскута для удлиняющей корпоропластики наиболее подходящим является аутовенозный лоскут.
- Выполнение вентрализации уретры и спонгиопластики целесообразно для герметизации швов и профилактики послеоперационных осложнений.
- Оправдано длительное дренирование послеоперационной раны до естественного прекращения поступления раневого отделяемого.
- Для профилактики трофических осложнений в послеоперационном периоде целесообразно проведение терапии ангиопротекторами, антикоагулянтами, дезагрегантами, антиоксидантами в сочетании с озонотерапией и фокусированной лазеротерапией.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
- Оперативное лечение болезни Пейрони // Урология – 2006 - №2. – стр. 85-87 (соавторы: В.А. Ковалев, С.В. Королева, В.Н. Буров, В.М. Данович, А.Д. Саркисян, С.Г. Карагужин).
- Метод полной одномоментной урогенитальной реконструкции при экстрофии мочевого пузыря и тотальной эписпадии у взрослых // статья в сборнике материалов Международного медицинского Форума «Индустрия здоровья», симпозиума «Мужское здоровье» - 2008 – стр. 54-81 (соавторы: В.А. Ковалев, С.В. Королева, А.Д. Саркисян, А.Н. Абдулхамидов).
