Хирургическая коррекция аортального порока: влияние характеристики протеза на качество жизни пациентов (
На правах рукописи
СЕМЯШКИН
Андрей Михайлович
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АОРТАЛЬНОГО ПОРОКА: ВЛИЯНИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРОТЕЗА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ
(14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2011
Диссертационная работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России.
Научный руководитель:
Академик РАМН, Лауреат Государственной премии РФ,
доктор медицинских наук, профессор Шевченко Юрий Леонидович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Таричко Юрий Васильевич, Российский университет дружбы народов
доктор медицинских наук Мироненко Владимир Александрович, Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева
Ведущая организация: ФБУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н.Бурденко МО РФ».
Защита диссертации состоится «27» января 2012 года в «14:00» часов на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России. (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65).
Автореферат разослан «22» декабря 2011 г.
Ученый секретарь совета
по защите докторских и кандидатских диссертаций
доктор медицинских наук,
профессор С.А. Матвеев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования.
Патология клапана аорты является актуальной не только для современной кардиохирургии, но и остается серьезной социальной проблемой, поскольку может приводить к стойкой потере трудоспособности, инвалидизации, а также к высокой летальности в большой группе пациентов различного возраста.
Патология аортального клапана (АК) встречается у 30-35% больных с пороками клапанов сердца (Ruel M. и соавт., 2006). По данным Л.А. Бокерия и соавт. (2009) в настоящее время протезирование аортального клапана (ПАК) составляет 13% от всех операций при приобретенных пороках клапанного аппарата сердца. Активная хирургическая тактика приводит к выздоровлению и увеличению выживаемости даже при тяжелом течении аортального порока (АП).
Хирургия клапана аорты неуклонно развивается, и ее дальнейший прогресс во многом определяется совершенствованием клапанных протезов (Таричко Ю.В. и соавт., 2004).
Развитие кардиохирургии в последние десятилетия, разработка новых моделей механических протезов и биологических заменителей клапана аорты и хирургической техники их имплантации, развитие методик защиты миокарда и искусственного кровообращения (ИК), анестезиологического обеспечения, тактики консервативного лечения и реабилитации привели к постепенному снижению операционной летальности.
Однако, продолжительность жизни после операций на сердце уже не рассматривается как первостепенная и единственная задача. Оценка уровня летальности не отражает течение послеоперационного периода в полной мере. Такой подход к изучению отдаленных результатов хирургического лечения не позволяет определить физическое, функциональное и эмоционального состояние больного после ПАК и его удовлетворенность лечением. Таким образом, целью хирургического лечения больных, в частности АП, является не только продление жизни, но и улучшение ее качества (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2007).
Исследование качества жизни (КЖ) пациентов после коррекции АП является важной составляющей в оценке эффективности хирургического лечения и должно включать не только изучение биомедицинских показателей, а также степень активности больного и его способность вернуться к повседневной жизнедеятельности после операции.
Особую актуальность представляет сравнительный анализ причин и выявление факторов риска неудовлетворительного КЖ пациентов, как в ранние, так и в отдаленные сроки после ПАК различными типами ИКС, и пути его улучшения.
В настоящее время в ряде случаев выбор типа протеза АК, методики его имплантации, а также оптимального объема хирургического вмешательства остаются дискутабельными (Мироненко В.А. и соавт., 2005).
Результаты проведенных исследований КЖ пациентов после ПАК различными типами ИКС диктуют необходимость уточнения некоторых существовавших до недавнего времени представлений о факторах риска развития клапанзависимых осложнений, выработке индивидуального подхода к подбору ИКС и тактике хирургического лечения больного АП (David T.E. и соавт., 2005, Jamieson W.R. и соавт., 2010).
В связи с этим, вопросы изучения КЖ пациентов в зависимости от типа имплантируемого протеза АК, вида и стадии порока, предоперационных факторов риска, заслуживают особого внимания и являются актуальными с научной и практической точки зрения.
Однако, в литературе имеется незначительное количество работ, посвященных как исследованию КЖ пациентов в разные сроки после ПАК в зависимости от типа протеза АК, так и определению клапанзависимых факторов риска сниженного КЖ больных после коррекции АП. Это и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования.
Провести сравнительный анализ параметров КЖ пациентов в раннем и отдаленном периоде после ПАК в зависимости от типа имплантированного протеза. Выявить клапанзависимые факторы риска, влияющие на КЖ пациентов после хирургической коррекции АП.
Задачи исследования.
- Провести сравнительную характеристику параметров КЖ пациентов и результатов хирургической коррекции АП с использованием механических и биологических протезов в послеоперационном периоде.
- Изучить факторы риска и оценить влияние показателей внутрисердечной гемодинамики на параметры КЖ в раннем и отдаленном послеоперационном периоде после хирургической коррекции АП.
- Провести анализ результатов хирургического лечения и качества жизни больных АП с применением методик расширения фиброзного кольца АК.
- Оценить влияние синдрома несоответствия протеза клапана пациенту (НПКП) на результаты хирургической коррекции пороков АК и КЖ пациентов.
- Разработать практические рекомендации по профилактике развития синдрома НПКП у больных АП.
Научная новизна исследования.
- Проведен сравнительный анализ параметров КЖ пациентов после хирургической коррекции АП в зависимости от типа имплантированного протеза.
- Выявлены факторы риска, влияющие на параметры КЖ пациентов после ПАК в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
- Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения и КЖ больных АП с применением методик расширения фиброзного кольца АК.
- Проведен анализ влияния синдрома НПКП на результаты хирургической коррекции пороков АК и КЖ пациентов.
- Разработаны практические рекомендации по профилактике развития синдрома НПКП после ПАК.
Практическая значимость работы.
Впервые проведен сравнительный анализ КЖ пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической коррекции АП в зависимости от типа имплантированного протеза. На основании анализа полученных результатов разработаны и научно обоснованы рекомендации по индивидуальному выбору типа протеза для пациентов с АП. Впервые предложена методика предоперационного подбора ИКС для каждого конкретного больного АП для обеспечения высокого КЖ в ближайшие и отдаленные сроки после ПАК.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Хирургическое лечение больных АП с индивидуальным подбором протезов клапана сердца приводит к улучшению гемодинамических показателей и улучшению КЖ пациентов в послеоперационном периоде.
2. Соотношение площади поверхности тела (ППТ) пациента и физических параметров имплантированного аортального протеза должно лежать в основе принципа индивидуального подбора искусственного клапана сердца (ИКС) конкретному больному непосредственно перед операцией для предупреждения развития синдрома НПКП, связанных с ним осложнений и ухудшенного КЖ в послеоперационном периоде.
3. Расширяющая пластика фиброзного кольца АК является гемодинамически эффективной и надежной операцией у пациентов с узким корнем аорты, позволяющей корригировать АП с использованием механического протеза адекватного размера.
4. Уровень КЖ пациентов с АП является важным и самостоятельным критерием эффективности проводимого хирургического лечения.
Реализация работы.
Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в диссертационном исследовании, внедрены в клиническую практику кафедры Грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» МЗСР, клиники I кафедры (хирургии усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 55 и 60 Международных конгрессах Европейского Общества сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов (С.-Петербург, 2006 г., Москва, 2011 г.); XI, XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005 и 2006 гг.); Научно-практической конференции ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» МЗСР (Москва, 2010 г.); ежегодной итоговой конференции курсантов и слушателей Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (С.-Петербург, 2005 и 2006 гг.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 6 из которых – в периодических изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, который содержит 18 рисунков, 21 таблицу. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы, содержащего 117 источников (37 отечественных и 80 иностранных).
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В период с января 2005 по декабрь 2010 года в НЦГ и ССХ им. Св. Георгия Пироговского Центра оперированы, а затем обследованы в ближайшие и отдаленные сроки после операции 168 больных с АП.
В зависимости от типа имплантированного ИКС все больные были разделены на две группы. В I группу (n=136) вошли пациенты после коррекции АП с использованием механических аортальных протезов. Во II группу (n=32) составили больные, которым были имплантированы биологические клапаны.
Возраст пациентов в рассматриваемых группах был от 22 до 71 лет (в среднем 46,2±17,3 лет ).
Среди обследуемых пациентов мужчин было 117 (69,6%), женщин – 51 (30,4%).
В общей структуре преобладали пороки ревматической (36,9%) и склеро-дегенеративной (42,2%) этиологии. Доля пороков инфекционной природы составила 20,3%. Первичный ИЭ встретился у 5 (3,0%) пациентов, вторичный ИЭ на фоне ревматического поражения АК был диагностирован у 29 (17,3%) больных.
Из исследования были исключены пациенты, имевшие пороки других клапанов, требовавшие хирургической коррекции, наличие симптомного сопутствующего заболевания, влияющего на КЖ, предшествующие операции на сердце.
В общей структуре пациентов с комбинированным пороком АК с преобладанием стеноза или изолированным стенозом устья аорты было больше (n=112), чем больных с преобладанием недостаточности или изолированной недостаточностью АК (n =56).
Тяжесть состояния больных до операции в большинстве случаев соответствовала III (55,9%) и IV (10,1%) ФК СН (NYHA).
Обследование пациентов проводилось с помощью клинического осмотра, сбора жалоб и анамнеза заболевания, подробного объективного обследования, в частности, физикального, которое включало осмотр, пальпацию и аускультацию. Параллельно проводились подробные клинические и инструментальные исследования (рентгенологическое, электрокардиографическое, эхокардиографическое, коронарграфическое).
Для оценки КЖ применялось анкетирование с помощью общей методики SF-36.
Анкетирование осуществлялось за 3-5 суток до ПАК путем самостоятельного заполнения опросников пациентом после проведения инструктажа врачом и в дальнейшем при выписке, через 6, 12 и 24 месяца после операции.
Для методики SF-36, где значения шкал варьируют от 0,00 до 100,00 баллов, изменения от 5,00 до 10,00 балов расценивались как слабые, 10,00-20,00 – умеренные и более 20,00 баллов как очень большие
Все операции проводили по принятой в клинике стандартной методике, в условиях нормотермической перфузии и фармако-холодовой кровяной кардиоплегии.
Результаты собственных исследований.
Оценку результатов операций проводили путем анализа течения интраоперационного и послеоперационного периодов. В частности, анализировали продолжительность ИК и аноксии миокарда, интраоперационные и послеоперационные осложнения, а также характер течения послеоперационного периода, включая динамику параметров КЖ пациентов.
В интраоперационном периоде длительность аноксии миокарда и ИК была несколько больше в группе пациентов с механическими ИКС (р<0,05). Для данной группы пациентов значение этих показателей составило в среднем 71±9,5 мин. и 80±23 мин, для группы пациентов с биологическими клапанами - 92±11,2 мин. и 113±15 мин.
Более длительное время пережатия аорты и ИК у больных I группы было обусловлено тем, что 7 пациентам были выполнены - расширяющие пластики корня аорты (Manugian, Yamaguchi, Nicks) с последующим протезированием АК механическим ИКС; 6 больным по поводу сопутствующей АП аневризмы восходящего отдела выполнялось протезирование корня аорты клапан содержащим кондуитом (операция Бентала); 17 - ПАК было дополнено шунтированием коронарных артерий в связи с сопутствующей ИБС
Расширяющие пластики корня аорты выполнялись по поводу узкого фиброзного кольца АК. При этом четырем больным осуществляли пластику корня аорты по Manugian с рассечением фиброзного кольца начиная с середины некоронарного сектора АК до середины фиброзного кольца МК. В зону некоронарного сектора вшивали заплату из ксеноперикарда и далее имплантировали механический протез большего размера.
Одному больному была выполнена билатеральная расширяющая пластика корня аорты в модификации Yamaguchi. Выбор этой методики был обусловлен необходимостью увеличения аортального кольца на 2-3 стандартных размера ИКС больше, тогда как другие виды пластик не позволяют имплантировать протез, адекватный больному. При этом виде реконструкции расширение корня аорты выполняется с двух сторон: в зонах некоронарного и правого коронарного секторов. Затем последовательно вшиваются ксеноперикардиальные заплаты с обеих сторон секторов и на заключительном этапе - имплантация протеза необходимого размера.
Среди больных с имплантированными биопротезами и механическими ИКС достоверных различий в сроках пребывания в реанимационном отделении, продолжительности раннего послеоперационного периода и в характеристике ранних послеоперационных осложнений выявлено не было (р>0,05).
Прогрессирование СН привело к летальному исходу 5 пациентов, причем у двоих больных после имплантации бескаркасных биопротезов на фоне развившегося острого инфаркта миокарда в интраоперационном периоде. По данным аутопсии признаки дисфункции биопротеза отсутствовали. У одного больного причиной летального исхода была полиорганная недостаточность. В первой группе больных тяжелая СН привела к гибели одного больного во время операции, другого – через сутки после оперативного вмешательства в отделении ОАРИТ.
Фатальное кровотечение было выявлено у одного больного II группы. На вторые сутки после операции ПАК и линейной пластики постстенотического расширения восходящего отдела аорты у больного произошел разрыв аорты. Общая послеоперационная летальность составила 4,76%. Однако летальность имела место среди тех больных, которые поступили в состоянии декомпенсированной СН (IV ФК NYHA). Наиболее высокая летальность имела место в группе больных с ревматическим поражением клапана аорты, составив 17,9%, и в группе больных вторичным инфекционным эндокардитом – 16,4%.
Различные нарушения ритма и проводимости в раннем послеоперационном периоде были регистрированы у 18 больных I группы и у 3 больных контрольной группы. В первой группе были отмечены атриовентрикулярная блокада 1 степени и пароксизмы наджелудочковой тахикардии и фибрилляции предсердий. Во II группе отмечались преходящие атриовентрикулярные блокады 1-2 степеней. Однако данные нарушения ритма и проводимости носили кратковременный характер, были купированы медикаментозно с восстановлением синусового ритма. В большинстве случаев стойких нарушений ритма и проводимости, влияющих на гемодинамику и состояние больного, не наблюдалось.
Синдром НПКП был выявлен у 12 (7,14 %) пациентов с механическими клапанами сердца. В группе пациентов, которым хирургическая коррекция АП производилась с применением биологических ИКС, синдром НПКП не определялся. Инд. ПЭО имплантированного протеза во всех случаях развития синдрома НПКП составил в среднем 0.85 см/м и менее. Пациентов с инд. ПЭО менее 0,65 см/м не наблюдалось.
При оценке динамики размеров и сократительной способности миокарда ЛЖ пациентов с АП до операции, перед выпиской и через 1 год после ПАК с использованием различных видов ИКС было выявлено, что в обеих группах пациентов определялась тенденция к регрессии основных геометрических размеров ЛЖ. Если перед выпиской ЗС ЛЖ и МЖП были в среднем 15±0,3 мм и 16±0,4 мм, соответственно, то в течение года этот показатель имел тенденцию к снижению (13±1,2 мм и 14±0,5мм, соответственно). ММ ЛЖ перед выпиской в среднем была 516,6±33,6, тогда как через год существенно уменьшилась и составила в среднем 390,1±31,2 см (р< 0,05).
В группе больных с механическими ИКС КДР, КСР до операции в среднем составили 55,2±0,3 мм и 40,4±0,6 мм и достоверно уменьшились (соответственно, 54,5±0,2 мм и 38,7±0,5 мм) к выписке (р=0,04). Аналогичная динамика в значении этих геометрических характеристик была прослежена во второй группе пациентов с биологическими протезами АК (р = 0,02).
Достоверных различий между пациентами с различными видами ИКС в регрессии гипертрофии миокарда ЛЖ и сокращении размеров камер сердца в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось (р>0,05), та же тенденция наблюдалась в течение первого года наблюдения после ПАК.
В обеих группах больных отмечалось улучшение показателей внутрисердечной гемодинамики. Максимальный градиент давления у пациентов I группы перед выпиской был в среднем 32,1±8,7 мм рт.ст., тогда как через год после операции составил 25,7±3,1 (р < 0,05). Однако, у пациентов с биологическими ИКС максимальный градиент давления на протезе составил 23,2±8 мм рт. ст. Более того, в дальнейшем сохранялась тенденция к уменьшению транспротезного градиента давления. К концу первого года наблюдения после хирургической коррекции АП максимальный градиент давления на биопротезе составил 14,4±3,1 мм рт. ст.
У больных с синдромом НПКП к выписке максимальный градиент давления был высоким и в среднем составил 35,1±8,7 мм рт.ст. Для этой группы больных отмечалось отсутствие регрессии гипертрофии миокарда ЛЖ в течение 1 года наблюдения. Перед выпиской размер ЗС ЛЖ составлял 1,6±0,4 см, через 1 года он остался практически без изменений (1,7±0,2 см).
При оценке КЖ больных в ранние сроки после хирургической коррекции АП была определена значительная положительная динамика всех показателей КЖ в обеих группах пациентов.
Параметры КЖ, характеризующие физические показатели обеих групп пациентов, находились на одинаковом уровне. Отмечались несколько заниженные значения шкал психо-эмоциональной сферы КЖ у пациентов с механическими ИКС. Так, у пациентов I группы среднее количество показателей по шкале СФ составило 55.9±13.4 баллов, по шкале ПЗ - 58,7±21,2 баллов.
Сравнительный анализ параметров уровня КЖ пациентов различных возрастных групп демонстрировал статистически достоверное снижение показателей, характеризующих физическую сферу, у пациентов старше 65 лет.
При анкетировании пациентов, у которых инд. ПЭО имплантированного протеза составил менее 0,85 см/м, было отмечено снижение показателей уровня КЖ как физической, так и психо-эмоциональной сферы. Однако, в ранние сроки после операции не было выявлено достоверно значимых различий параметров КЖ пациентов с синдромом НПКП в зависимости от возраста.
Улучшение КЖ пациентов без синдрома НПКП отмечается уже через 1 месяц после операции, однако значительно более высокие показатели КЖ (p<0,05) отмечены через год после операции. В группе больных с синдромом НПКП отмечается незначительная положительная тенденция к улучшению КЖ в течение первого года после хирургической коррекции ПАК.
Рис.1 Показатели опросника SF-36 у пациентов в зависимости от наличия синдрома НПКП через 1 год после операции.
Различные виды техники хирургической коррекции АП, а также виды ИКС имели статистически достоверное одинаковое влияние на послеоперационный уровень КЖ.
Таким образом, в раннем послеоперационном периоде независимо от вида ИКС отмечалась положительная динамика в клиническом состоянии пациентов после ПАК. Та же тенденция наблюдалась в течение всего первого года наблюдения. Несмотря на длительное ИК и аноксию миокарда, технически относительно сложную реконструкцию корня аорты с расширяющей пластикой фиброзного кольца с целью имплантации протеза необходимого диаметра, течение послеоперационного периода и ранний клинико-функциональный результат в большинстве случаев были благоприятными. Тенденция к регрессии гипертрофии миокарда ЛЖ, снижение транспротезных градиентов давления между ЛЖ и аортой указывали на улучшение внутрисердечной гемодинамики и КЖ пациента. Однако, ухудшенные гемодинамические характеристики и заниженные параметры КЖ были выявлены у тех пациентов, у которых индексированная площадь имплантированного ИКС составила менее 0,85 см/м.
Отдаленные результаты хирургического лечения были прослежены у 153 (91%) из 160 выписанных пациентов (I группа – 128 человек, II группа – 25 человек). Средний срок наблюдения составил 58 ± 2,6 месяцев (от 3 месяцев до 5 лет).
В обеих группах пациентов в отдаленные сроки после операции наблюдалась отчетливая положительная динамика клинического состояния после хирургической коррекции АП. Операция замещения АК с помощью ИКС различных видов в большинстве случаев оказалась гемодинамически эффективной и позволила значительно улучшить КЖ.
Проанализирована переносимость пациентами физических нагрузок в отдаленные сроки после хирургической коррекции АП различными видами клапанов.
Благоприятное течение позднего послеоперационного периода у всех обследованных пациентов выражалось в уменьшении ФК СН.
Установлено, что улучшение состояния после операции произошло у 138 больных (82%): на один класс – у 113 человек (67,2%), на 2 класса – 24 человек (14,8%) (рис. 2).
Рис. 2. Динамика распределения больных по ФК (NYHA).
Летальность у больных обеих групп в отдаленные сроки составила 4,6% (7 пациентов). Прогрессирующая СН привела к неблагоприятному исходу 4 пациентов. 1 пациент умер вследствие обострения сопутствующей патологии. Острое нарушение мозгового кровообращения наблюдалось у 1,96% (3 больных). Частота развития тромбоза механического ИКС составила 1,3% (2 больных). В обоих случаях тромбоэмболические осложнения сделались возможными на фоне нарушения режима приема антикоагулянтных препаратов.
Достоверных различий в характеристике поздних послеоперационных осложнений среди двух групп больных с имплантированными биопротезами и механическими ИКС выявлено не было (р>0,05).
К окончанию пятилетнего периода наблюдения в исследуемых группах больных отмечалась регрессия гипертрофии миокарда ЛЖ. Если перед выпиской ЗС ЛЖ и МЖП были в среднем 1,5±0,3 см и 1,6±0,4 см, соответственно, то в течение пяти лет этот показатель имел тенденцию к снижению (1,3±0,2 см и 1,4±0,2 см, соответственно). ММ ЛЖ перед выпиской в среднем была 516,6±33,6 см, тогда как уже через год существенно уменьшилась, а через 5 лет составила в среднем 382,1±31,2 см (р< 0,05).
В группе больных с механическими ИКС КДР, КСР достоверно уменьшились (соответственно, 4,52±0,7 мм и 3,45±0,2 мм) в течение 5 лет после ПАК (р< 0,05). Аналогичная динамика в значении этих геометрических характеристик была прослежена во второй группе пациентов с биологическими протезами АК (р = 0,04).
Достоверных различий между пациентами с различными видами ИКС в регрессии гипертрофии миокарда ЛЖ и сокращении размеров камер сердца в течение пятилетнего периода не наблюдалось (р>0,05). В обеих группах больных отмечалось улучшение показателей внутрисердечной гемодинамики. Максимальный градиент давления у пациентов I группы через год после операции был в среднем 25,7±3,1 мм рт.ст., тогда как через 5 лет после операции составил 19± 2,1 мм (р< 0,05). У пациентов с биологическими ИКС к концу первого года наблюдения после ПАК максимальный градиент давления на биопротезе составил 14,4±3,1 мм рт. ст., тогда как к концу пятилетнего периода наблюдения максимальный градиент давления на протезе составил 11,4±6 мм рт. ст.
Во II группе больных максимальный градиент давления имплантированных биологических клапанов был достоверно меньше, чем у механических ИКС (р<0,05 ).
Таблица 1.
Показатели внутрисердечной гемодинамики у пациентов с синдромом НПКП перед выпиской и через 1 год и 5 лет после ПАК. (M±m).
| параметры гемодинамики | до операции | время после операции | |||
| 1 год | 5 лет | р* 1-2 | р* 1-3 | ||
| показатели | 1 | 2 | 3 | ||
| КДР, cм | 5,52±0,3 | 5,4±0,2 | 5,3±0,2 | 0,069 | 0,067 |
| КСР, cм | 4,04±0,6 | 3,6±0,3 | 3,8±0,4 | 0,047 0,069 | 0,047 |
| КДО, мл | 155,7±0,4 | 134,6±10,4 | 126,5±6,2 | 0,049 | 0,043 |
| КСО,мл | 79,4±6,4 | 53,5±6,2 | 51,2±3,2 | 0,039 | 0,037 |
| Pmax, мм рт.ст. | 78,3±14,8 | 33,2±8,2 | 36,3±6,6 | 0,044 | 0,047 |
| МЖП, см | 1,7±0,2 | 1,5±0,3 | 1,5±0,2 | 0,045 | 0,042 |
* - р - критерий достоверности
Среди больных с синдромом НПКП в течение пятилетнего периода наблюдения была определена замедленная регрессия гипертрофии миокарда ЛЖ и уменьшения полостей камер сердца.
У пациентов с синдромом НПКП больных даже к выписке максимальный градиент давления был высоким и в среднем составил 35,1±8,7 мм рт.ст. В сроки наблюдения до 5 лет он существенно не изменялся (36,3±6,6), что, по-видимому, связано с наличием выраженного синдрома НПКП у 6 больных (инд.ПЭО менее 0,75 см/м), которым имплантировали протезы малого диаметра (21 мм). Для этой группы больных отмечалось отсутствие регрессии гипертрофии миокарда ЛЖ за весь период наблюдения. Перед выпиской ЗС ЛЖ и МЖП были 1,6±0,4 см и 1,7±0,2 см, соответственно, через 5 лет оставались практически без изменений (1,7±0,4 см и 1,5±0,3 см, соответственно).
При анкетировании пациентов обеих групп в ранние сроки после хирургической коррекции АП определялось статистически достоверное улучшение всех показателей КЖ.
Следует отметить, что в отдаленные сроки после операции отмечаются несколько заниженные значения шкал психо-эмоциональной сферы КЖ у пациентов с механическими ИКС относительно пациентов 2 группы. Так, у пациентов I группы среднее количество баллов по шкале СФ составило 66,9±12,4, по шкале ПЗ – 74,5±12,7 баллов, тогда как значения подобных параметров у пациентов 2 группы составили 72,7±11,4 и 81,2±12,9 баллов, соответственно.
При сравнительной характеристике физического и психоэмоционального состояния КЖ пациентов обеих групп в зависимости от возраста по шкалам 1-8 опросника SF-36 в отдаленные после операции наблюдались несколько сниженные показатели физического компонента КЖ у лиц старше 65 лет.
В I и II группах пациентов старше 65 лет среднее количество баллов по шкале ФФ и ФРФ составило 76±18,2 и 55±15,2, соответственно.
При оценке КЖ пациентов с синдромом НПКП определялось снижение показателей уровня КЖ как физической, так и психо-эмоциональной сферы. В отдаленные сроки после операции также не было выявлено достоверно значимых различий параметров КЖ пациентов с синдромом НПКП в зависимости от возраста.
К 5 году наблюдения отмечается некоторое снижение значений показателей физического состояния. Отмечается значительное и достоверное ухудшение средних значений показателей КЖ, связанных с социальной активностью и эмоциональной сферой, после операции, сохраняющееся весь срок наблюдения.
Тенденция к улучшению показателей КЖ пациентов без синдрома НПКП прослеживается в течение всего пятилетнего периода наблюдения (p<0,05), тогда как показатели КЖ психо-эмоциональной сферы и физической сферы пациентов с синдромом НПКП значительно снижены.
Полученные данные согласуются с результатами оценки КЖ у больных после ПАК, выявленными Pibarot и его коллегами (2009 г.) с помощью опросника SF-36. Авторы показывают, что у пациентов с развитием синдрома НПКП имеются выраженные нарушения физического и эмоционального состояния и в связи с этим низкий уровень КЖ. Среди больных с НПКП старше 65 лет после операции не было выявлено достоверного снижения показателей психического здоровья КЖ в сравнении с лицами более молодого возраста.
Было прослежено, что в отдаленный период после ПАК существует ряд факторов риска, которые могут ухудшить КЖ пациента с АП. Так, например, осложнения ИЭ, развившиеся до операции, специфические клапанные осложнения могут оказывать негативное влияние на КЖ. Установлено, что сниженные параметры уровня КЖ присутствуют у пациентов с синдромом НПКП как в ранний, так и в отдаленный послеоперационный период. Однако, для лиц пожилого возраста влияние синдрома НПКП особенно на физическую составляющую параметров КЖ несущественно.
Результаты настоящего исследования согласуются с данными работы Pibarot P. и др. (2006), которые установили, что синдром НПКП в большинстве случаев сопровождается ухудшенными показателями гемодинамики, сохранением высоких послеоперационных транспротезных градиентов давления, незначительной регрессией гипертрофии миокарда ЛЖ, большей частотой осложнений и низкой выживаемостью. Синдром НПКП замедляет переход больных в более высокий ФК и течение всего реабилитационного периода.
Группу инвалидности до операции имели 54 больных (31,5%). Среди них 37 инвалидов II группы (22,1%) и 17 - III группы (10,8%). После операции инвалидами признаны 92 пациента (54,7%). Таким образом, число инвалидов после операции, несмотря на улучшение функционального состояния больных, увеличивается практически в 2 раза. Данные отражены на рисунке 3.
Рис.3. Динамика ограничения трудоспособности пациентов после ПАК.
Таким образом, число инвалидов после операции, несмотря на улучшение функционального состояния больных, увеличивается практически в 3 раза. Достоверных различий среди пациентов различных групп не было получено.
С целью обеспечения высокого уровня КЖ после хирургической коррекции АП предлагается методика по предупреждению возникновения синдрома НПКП при использовании протезов малого диаметра.
В зависимости от вида ИКС и ППТ пациента с целью профилактики развития синдрома НПКП и связанных с ним послеоперационных осложнений мы предлагаем учитывать данные, представленные в номограмме.
Для предотвращения развития синдрома НПКП предлагается трёхступенчатый алгоритм действий. Согласно номограмме, учитывают референтные данные изготовителя о конкретном протезе и ППТ больного. Для этого зная массу и рост больного, определяют ППТ. Затем значение этого показателя умножают на 0,85, чтобы определить минимального достаточную ПЭО имплантируемого протеза. В дальнейшем остается выбрать вид и размер протеза, используя технические данные фирмы-изготовителя.
НОМОГРАММА
| ППТ(м) пациента | Мин. ПЭО (в см), при которой инд. ПЭО > 0,85 см/м | «МИКС» | «Роскардикс» | «Мединж» | «БиоЛаб» |
| 1,81 | 1,54 | «АДМ 19» | |||
| 1,93 | 1,64 | «Роскардикс 19» | |||
| 2,03 | 1,72 | «Мединж 19» | |||
| 2,07 | 1,76 | «АДМ 21» | «21 БиоЛаб» | ||
| 2,13 | 1,81 | «Роскардикс 21» | |||
| 2,17 | 1,84 | «Мединж 21» | |||
| 2,24 | 1,91 | «АДМ 23» | «23БиоЛаб» | ||
| 2,29 | 1,94 | «Роскардикс 23» | |||
| 2,32 | 1,97 | «Мединж 23» |
Выводы
1. Сравнительный анализ результатов КЖ не выявил достоверно значимых различий после хирургической коррекции АП в зависимости от типа ИКС.
2. Замедленная регрессия гипертрофии миокарда ЛЖ, высокие градиенты давления на ИКС в аортальной позиции, а также осложнения ИЭ, и специфические осложнения, связанные с наличием клапанного протеза, ведут к ухудшенным показателям КЖ в послеоперационном периоде после ПАК.
3. Реконструкция корня аорты с расширением фиброзного кольца АК является гемодинамически эффективным и надежным способом, позволяющим корригировать порок путем замещения клапана протезом адекватного размера.
4. Синдром НПКП возникает при имплантации протезов АК сердца, инд. ПЭО которых менее 0.85 см/ м. Синдром приводит к увеличению постнагрузки ЛЖ, ухудшает результаты хирургического лечения, снижает КЖ больных. Однако, для лиц пожилого возраста, влияние умеренно выраженного синдрома НПКП на КЖ несущественно.
5. Предлагаемая методика индивидуального подбора ИКС каждому конкретному больному может быть использована оперирующим хирургом непосредственно в операционной перед имплантацией протеза с целью обеспечения высокого уровня КЖ пациента.
Практические рекомендации
- Для обеспечения гемодинамической эффективности хирургической коррекции АП целесообразно использовать предложенную методику индивидуального выбора протеза АК для каждого конкретного пациента.
- У пациентов с узким корнем аорты коррекция АП должна осуществляться с использованием существующих методик расширяющей пластики фиброзного кольца АК, позволяющих имплантировать протез адекватного диаметра.
- Тактика хирургической коррекции АП должна определяться принципом допустимого снижения объема и риска хирургического лечения, при соблюдении показаний к выбору расширенной операции или изолированного ПАК. В каждом конкретном случае повышенный операционный риск должен быть оправдан и сопоставим с ожидаемыми положительными результатами.
- Клинически выраженный синдром НПКП у лиц молодого возраста после хирургической коррекции АП следует рассматривать как показание реимплантации протеза большего диаметра.
- Уровень КЖ пациентов с АП целесообразно использовать как самостоятельный критерий эффективности проводимого хирургического лечения.
Список опубликованных работ по теме диссертации
- Семяшкин, А.М. Исследование качества жизни у больных с пороками клапана аорты (обзор литературы) / В.С.Кучеренко, А.М.Семяшкин // Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. – 2010. - Т. 5, № 2. – С. 121–125.
- Семяшкин, А.М. Влияние концентрического типа ремоделирования левого желудочка на непосредственные результаты хирургического лечения больных со стенозом устья аорты / Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, В.С.Кучеренко, А.М.Семяшкин, Л.В.Волкова // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. – 2010. - Т. 5, № 3. – С. 40-43.
- Семяшкин, А.М. Влияние типа гипертрофии миокарда левого желудочка на результаты хирургического лечения больных со стенозом устья аорты / Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, В.С.Кучеренко, А.М.Семяшкин, Л.В.Волкова // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. – 2010. - Т. 11, № 6. – С. 307.
- Семяшкин, А.М. Реконструкция корня аорты в модификации метода Yamaguchi как способ хирургической коррекции аортального порока с узким фиброзным кольцом / Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, В.С.Кучеренко, А.М.Семяшкин, В.Г.Гудымович, Л.В.Волкова, А.В.Геращенко // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. – 2011. - Т.6, № 4. – С. 132–133.
- Семяшкин, А.М. Реконструкция корня аорты с узким фиброзным кольцом / Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, В.С.Кучеренко, А.М.Семяшкин, В.Г.Гудымович, Л.В.Волкова // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. – 2010. - Т.5, № 4. – С. 136–138.
- Семяшкин, А.М. Функциональная митральная недостаточность у больных со стенозом устья аорты / Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, В.С.Кучеренко, А.М.Семяшкин, Л.В.Волкова // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. – 2011. - Т. 6, № 1. – С. 12-15.
- Семяшкин, А.М. Синдром несоответствия искусственного клапана сердца пациенту после хирургической коррекции аортальных пороков / Ю.Л.Шевченко, В.С.Кучеренко, А.М.Семяшкин, Л.В. Волкова, А.В.Геращенко // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. – 2011. - Т. 6, № 2. – С. 16–20.
- Semyashkin A. Patient-prosthesis mismatch in aortic valve replacement / G.Khubulava, N.Shikhverdiev, A.Semyashkin S.Marchenko // 60-th International Congress of the European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery. – Moscow: 2011. – P. 44.
- Semyashkin A. Patient-prosthesis mismatch in aortic valve replacement / N.Shikhverdiev A.Semyashkin // 55-th International Congress of the European Society for Cardiovascular Surgery. – Saint Petersburg: 2006. – P. 65.
