Комплексная клинико-лучевая диагностика состояния зубочелюстной системы при подготовке к дентальной имплантации
На правах рукописи
ЯРУЛИНА ЗУЛЬФИЯ ИЛТУЗУРОВНА
КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
СОСТОЯНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
14.01.14 – стоматология
14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Казань – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, доцент Салеева Гульшат Тауфиковна
доктор медицинских наук, профессор Чибисова Марина Анатольевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Фаизов Тафкиль Такиевич
доктор медицинских наук, профессор Михайлов Марс Константинович
Ведущая организация: Федеральное государственное образовательное учреждение «Институт повышения квалификации Федерального медико–биологического агентства» (ФМБА России)
Защита состоится «___»___________2010 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49б.
Автореферат диссертации разослан «______»________________2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор И.Д. Ситдикова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Широкое использование современных технологий в стоматологии позволило в последнее время на качественно новом уровне подойти к проблеме ортопедического лечения полного и частичного отсутствия зубов. Новые возможности открылись благодаря внедрению в клиническую практику имплантации искусственных опор для зубных протезов, расширяющих условия для осуществления несъемного и условно съемного зубного протезирования (Р.Ш. Гветадзе, 2000; М.З. Миргазизов с соавт., 2003, 2004; А.А. Кулаков, 2006; С.Ю. Иванов, 2007; В.Н. Олесова, 2009). Успех лечения пациентов с использованием внутрикостных дентальных имплантатов во многом зависит от тщательного планирования и предоперационной подготовки. Современная диагностика и планирование дентальной имплантации является одной из наиболее сложных проблем стоматологии, которая имеет, по меньшей мере, два аспекта. Во-первых, по данным литературы у большинства пациентов выявляются атрофия костной ткани альвеолярных отростков по высоте и(или) толщине, низкое расположение дна верхнечелюстных пазух, неудовлетворительное качество кости в области предполагаемой имплантации, сопутствующая патология зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области (А.А. Кулаков, Ф.Ф. Лосев, 2006; U. Lekholm, 1997; M. Simion, 2004). Во-вторых, внедрение в стоматологическую практику новых имплантационных систем, методов дентальной имплантации и реконструктивных остеопластических операций требует точного знания индивидуальной анатомии и патологии зубочелюстной системы еще перед оперативным вмешательством.
На современном этапе в плане предоперационной подготовки применяются комбинации различных методов лучевой диагностики. Это традиционные методы рентгенографии, такие как панорамная зонография челюстей (ортопантомография), трансверзальные томограммы отдельных зубочелюстных сегментов, внутриротовая рентгенография, а также новый на сегодняшний день 3-D метод рентгенологического исследования - дентальная объемная томо-графия (Н.А. Рабухина, А.А. Кулаков, С.В. Подорванова, А.П. Аржанцев, 2004; А.Ю. Васильев, 2007; М.А. Чибисова, 2008; Д.М. Гарафутдинов, 2010; W.T. Аl-Rawi, 2007; C.A.W. Plauto, 2007).
Однако до настоящего времени в амбулаторной стоматологии не изучены современные методические подходы и основные этапы комплексного клинико-лучевого обследования пациентов перед детальной имплантацией. Остаются не уточненными клинико-диагностические признаки клинической ситуации, имеющие значение для планирования дентальной имплантации. Не изучена лучевая семиотика изменений челюстных костей при потере зубов и очаговых воспалительных заболеваниях челюстей по данным дентальной объемной томографии. Не проведен сравнительный анализ диагностической информативности современных методов лучевой диагностики при планировании имплантации. Не разработан диагностический алгоритм комплексного обследования пациентов с дефектами зубных рядов при протезировании на внутрикостных имплантатах.
Цель исследования – совершенствование клинико-лучевой диагностики состояния зубочелюстной системы при подготовке к дентальной имплантации.
Задачи исследования:
- Выделить и обобщить признаки, имеющие определяющее значение для планирования дентальной имплантации на основе анализа данных клинико-рентгенологического обследования пациентов с дефектами зубных рядов.
- Уточнить клинико-лучевую симптоматику анатомических изменений челюстных костей при потере зубов и очаговых воспалительных процессах на основе данных дентальной объемной томографии.
- Провести сравнительный анализ диагностической эффективности традиционных рентгенологических методов исследования (ортопантомография, трансверзальная томография) и дентальной объемной томографии при подготовке к стоматологической имплантации.
- Изучить возможность применения дентальной объемной томографии для оценки рентгеноморфометрических индексов челюстей у пациентов с дефектами зубных рядов.
- Разработать диагностический алгоритм комплексного клинико-лучевого обследования пациентов с дефектами зубных рядов и оценить эффективность его применения в клинике.
Научная новизна. На достаточном клиническом материале с использованием принципов доказательной медицины и междисциплинарного сотрудничества выделены и систематизированы клинико-рентгенологические признаки, имеющие определяющее значение для планирования операции дентальной имплантации.
Уточнена клинико-лучевая симптоматика наиболее распространенных очаговых воспалительных процессов зубочелюстной системы и верхнечелюстных пазух на основе данных дентальной объемной томографии.
Установлена высокая диагностическая информативность и приоритетность использования дентальной объемной томографии в предимплантационном обследовании пациентов.
Впервые изучена возможность применения дентальной объемной томографии для определения рентгеноморфометрических индексов челюстей, отражающих состояние минеральной плотности костей скелета, у пациентов с дефектами зубных рядов.
Разработан диагностический алгоритм комплексного клинико-лучевого обследования пациентов с дефектами зубных рядов, оценена эффективность его использования.
Теоретическая и практическая значимость. Проведенное исследование посвящено созданию алгоритма клинико-лучевого обследования для диагностики состояния зубочелюстной системы и верхнечелюстных пазух на этапе подготовки и планирования дентальной имплантации.
Систематизированы клинико-рентгенологические признаки, имеющие определяющее значение для планирования дентальной имплантации. Определена целесообразность междисциплинарного сотрудничества в диагностике и планировании имплантации, обязательного участия в обследовании и интерпретации клинико-лучевых данных стоматолога-ортопеда, стоматолога-хирурга, врача лучевой диагностики, оториноларинголога.
Получены новые данные о клинико-лучевой симптоматике наиболее распространенных воспалительных процессов зубочелюстной системы и верхнечелюстных пазух по результатам дентальной объемной томографии. Доказана ее высокая эффективность и приоритетность использования в предимплантационном обследовании пациентов с дефектами зубных рядов.
Разработан оптимальный диагностический регламент комплексного клинико-лучевого обследования пациентов с дефектами зубных рядов.
Результаты исследования могут быть использованы в практической работе стоматологических медицинских организаций, челюстно-лицевых стационаров, отделений лучевой диагностики, а также в образовательном процессе при обучении врачей-стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, специалистов лучевой диагностики.
Положения, выносимые на защиту:
- Дентальная объемная томография является наиболее эффективным способом диагностики состояния зубочелюстной системы и верхнечелюстных пазух при подготовке и планировании дентальной имплантации.
- Оптимальный диагностический алгоритм комплексного клинико-лучевого обследования пациентов с дефектами зубных рядов должен включать наряду с клинико-инструментальными исследованиями стоматологов-специалистов и оториноларингологов также высокотехнологичный метод лучевой диагностики – дентальную объемную томографию.
Личный вклад диссертанта. Автором выбрана тема, составлена программа, поставлены цель и задачи, определены этапы и методы исследования. Все лучевые исследования и их интерпретация, представленные в диссертации, выполнены лично автором на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава», кафедре рентгенологии в стоматологии НОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт стоматологии» и на базе ООО «Стоматологическая поликлиника «Рокада Мед» г. Казани. Статистическая обработка, публикации результатов исследования, формулирование выводов и рекомендаций принадлежат лично автору.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на ХIХ Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2008), ХIV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2009), заседаниях Дискуссионного клуба руководителей стоматологических организаций при Профильной комиссии Минздравсоцразвития РФ по стоматологии (Казань, Нижний Новгород, Владимир, 2009), ХХIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Москва, 2010).
Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность стоматологической поликлиники ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава», ООО «Стоматологическая поликлиника «Рокада Мед» (г. Казань), Центра челюстно-лицевой хирургии и пародонтологии (г. Казань), ООО «Дантист» (г. Нижнекамск), стоматологических клиниках и рентгеновских кабинетах службы лучевой диагностики ЗАО «МЕДИ» (г. Санкт-Петербург).
Результаты диссертационной работы используются на практических и семинарских занятиях со студентами 5 курса стоматологического факультета, клиническими интернами, ординаторами, слушателями курсов повышения квалификации стоматологов-ортопедов на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава», врачами-курсантами на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГОУ ДПО «Казанская ГМА Росздрава», слушателями курсов повышения квалификации стоматологов и рентгенологов на кафедре рентгенологии в стоматологии НОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт стоматологии».
Публикации по теме диссертации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 работы - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Общий объем публикаций составляет 1,7 у.п.л., в том числе авторский вклад - 0,7 у.п.л.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных литературных источников, содержащего 129 работ, в том числе 53 зарубежных авторов, одного приложения. Цифровые данные сведены в 14 таблиц, наглядный материал представлен 42 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Материалами исследования явились результаты комплексного клинико-инструментального и лучевого обследования 233 пациентов в возрасте от 20 до 72 лет с дефектами зубных рядов за период с 2008 по 2010 годы. В группу исследования были включены пациенты, проходившие лечение в стоматологической поликлинике ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» и стоматологической поликлинике «Рокада Мед» г. Казани. Исследование проводилось в период 2008 – 2010 г.г. на следующих базах: кафедра ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава», кафедра рентгенологии в стоматологии НОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт стоматологии».
Выполнен текущий и ретроспективный анализ данных клинического материала (медицинские карты пациентов) и лучевого компьютерного архива (цифровые ортопантомограммы и трансверзальные томограммы, CD-диски с данными дентальной объемной томографии). Цифровой анализ изображений выполняли по разработанной стандартизированной программе (позитив, амплитудный рельеф, высокочастотный фильтр, измерения).
Клинико-инструментальное обследование пациентов предусматривало анализ клинического материала (опрос пациентов, сбор данных по медицинской карте стоматологического больного) и инструментальные методы исследования (стоматофарингоскопия с составлением зубной формулы).
Этапы и объем проведенных исследований с использованием методов лучевой диагностики представлены в табл. 1.
Таблица 1
Этапы и объем проведенных исследований
методами лучевой диагностики
| Этап | Метод лучевой диагностики | Количество исследований |
| 2-D диагностика состояния зубочелюстной системы и ВЧ пазух | Ортопантомография | 127 |
| Оценка степени визуализации кортикальных пластинок челюстных сегментов, НЧ канала, дна полости носа и ВЧ пазух | Двухпроекционное исследование (ОПТГ + трансверзальные томограммы) | 125 |
| Определение рентгеноморфометрических индексов | Ортопантомография | 25 |
| Дентальная объемная томография | 25 | |
| 3-D диагностика состояния зубочелюстной системы и ВЧ пазух | Дентальная объемная томография | 60 |
Цифровую панорамную зонографию зубочелюстной системы, околоносовых пазух, полости носа и трансверзальные томограммы выполняли на панорамном аппарате Orthophos XG/DS/Ceph/TSA («Sirona», Германия) в программах Р1С (ортопантомограмма с постоянным 1,25-кратным увеличением) и TSA (трансверзальная томограмма). Дентальную объемную томографию проводили на конусно-лучевом компьютерном томографе Veraviewpocs 3D («Morita», Япония). Томографические данные получали в виде DICOM-файлов на CD-дисках, которые в последующем обрабатывали в специальной программе «KDIS 3D Module (Kodak)». Всего проведено 362 лучевых исследования.
Состояние зубочелюстной системы и верхнечелюстных пазух оценивали в аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях в мультипланарном режиме, а также на панорамном реформате. Толщину слоя изменяли в зависимости от решаемых задач от 0,125 до 5мм. Для оценки челюстного сегмента места предполагаемой имплантации использовали кроссекцию, которую проводили строго перпендикулярно к панорамной кривой в области дефекта зубного ряда.
С целью изучения возможности использования дентальной объемной томографии для оценки рентгеноморфометрических индексов челюстей оценивали количественные ментальный (Benson, 1991) и панорамно-мандибулярный индексы (Horner, Delvin, 1998), а также качественный мандибулярно-кортикальный индекс по критериям Klemetti (1997).
Статистический анализ полученных результатов основывался на сопоставлении данных клинико-инструментальных и лучевых методов исследования, а также данных разных рентгенологических методов. Методы описательной статистики включали оценку распределения частот для качественных признаков и представлены в виде таблиц и гистограмм. Из непараметрических тестов вычисляли парный критерий Вилкоксона при сравнении двух связанных групп. Направление и силу связи между признаками оценивали методом ранговой корреляции Спирмена. С целью объективной характеристики эффективности применяемых методов лучевой диагностики осуществлялось измерение информационного содержания разных способов на основе расчета их операционных характеристик (чувствительность, специфичность, точность). Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием пакетов прикладных программ для статистического анализа «Excel», «BIOSTAT» v. 4.03 (St.Glantz), «STATISTICA» v.6.0.
Результаты собственных исследований и их обсуждение. Текущий и ретроспективный анализ данных клинико-лучевого обследования 233 пациентов с дефектами зубных рядов позволил определить наиболее важные критерии клинической ситуации для дентальной имплантации. В большинстве случаев присутствовали факторы, усложняющие хирургический этап имплантации. В 40% наблюдений верхнечелюстные пазухи имели большой объем, глубокие альвеолярные бухты. В связи с этим, а также атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти более чем в 60% случаев расстояние до дна пазух было недостаточным для установки внутрикостных имплантатов без дополнительных вмешательств по аугментации кости. Во многих наблюдениях выявлены перегородки в гайморовых пазухах (45,7%) и патология слизистой оболочки синусов. В 31,4% исследований наблюдалось затемнение нижних отделов синусов, в 38,6% - пристеночное утолщение слизистой оболочки. Полипозные разрастания выявлены в 10%, солитарные кисты в альвеолярных бухтах верхнечелюстных синусов - в 4,3% наблюдений. В 2,8% случаев в просвете пазух выявлен пломбировочный материал.
Хронические одонтогенные очаги инфекции в виде периапикальных изменений различной протяженности выявлены в 56,7% исследований. В 36,7% случаев определялись лучевые признаки генерализованного пародонтита различной степени тяжести. Наиболее актуальные для дентальной имплантации анатомические структуры нижней челюсти четко визуализировались в 31,6% (нижнечелюстной канал) и 45,6% (ментальное отверстие) наблюдений.
Для верхней челюсти выявлена устойчивая положительная зависимость средней силы выраженности атрофии альвеолярного гребня от количества беззубых челюстных сегментов (r=0,53). Это свидетельствовало о том, что при более протяженных дефектах зубных рядов альвеолярные отростки челюстей чаще подвергались атрофии. Определены средние положительные корреляции между атрофией челюстного сегмента (r=0,45), признаками патологических изменений слизистой оболочки синусов (r=0,33) и размерами верхнечелюстных пазух. Данное обстоятельство подтверждает то, что при больших гайморовых пазухах высота альвеолярного отростка при отсутствии зубов, как правило, снижена из-за сближения альвеолярного гребня с дном синусов. Более частое выявление изменений слизистой оболочки высокопневматизированных верхнечелюстных пазух объяснялось, с одной стороны, их лучшей визуализацией на панорамных зонограммах, с другой - задержкой экссудата в глубоких альвеолярных бухтах, затруднением его оттока через соустье в средний носовой ход, что способствовало развитию воспалительного процесса. Отмечены слабо положительные достоверные корреляции возраста пациентов и количества отсутствующих зубов (r=0,25), а также размеров пазух и наличия в них костных перегородок (r=0,29).
В группе наблюдений для нижней челюсти выявлена положительная достоверная взаимозависимость количества отсутствующих зубов (r=0,53) и воспалительных заболеваний пародонта (r=0,44) от возраста пациента. Установлен факт слабой отрицательной корреляционной связи между четкостью визуализации нижнечелюстного канала на ортопантомограммах и возрастом (r=-0,28). Дифференциация канала и ментального отверстия коррелировали слабо положительно (r=0,33). На основании проведенного клинико-лучевого обследования и корреляционного анализа выделены и систематизированы клинико-рентгенологические критерии, которые имеют определяющее значение для подготовки и планирования дентальной имплантации.
При изучении данных дентальной объемной томографии 60-ти пациентов выявлены следующие патологические изменения: атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти – 36 наблюдений, наличие периапикальных очагов деструкции костной ткани – 39 наблюдений; убыль костной ткани межальвеолярных гребней различной степени тяжести и распространенности – 33 наблюдения; патологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстных пазух – 39 наблюдений.
Атрофия челюстного сегмента диагностировалась в виде горизонтальной, вертикальной или смешанной резорбции кости альвеолярных гребней. Костный рисунок визуализировался крупно-, средне- или мелкоячеистым, равномерным или неравномерным. Околоверхушечные очаги деструкции костной ткани определялись в виде периапикальных просветлений различной протяженности и формы. Использование трехмерного метода позволило проследить деструкцию в вестибуло-оральном, мезио-дистальном и верхне-нижнем направлениях, определить вовлеченность в процесс кортикальных пластинок альвеолярных отростков челюстей, дна полости носа или верхнечелюстных пазух.
Контуры очага при трехмерном исследовании определялись всегда четко из-за малой толщины томографического слоя. В случае применения дентальной объемной томографии большее значение имели неровность контура очага, его размеры и распространение на прилегающую костную ткань (периапикальную область другого корня или область фуркации корней, кортикальные пластинки альвеолярных гребней или соседних анатомических структур). Наличие этих признаков свидетельствовало об агрессивности процесса и интерпретировалось как хронических апикальный абсцесс. Апикальная гранулема визуализи-ровалась как округлый очаг деструкции с ровным склерозированным контуром, оттесняющий кортикальные пластинки дна полости носа или верхнечелюстных синусов, при локализации на верхней челюсти. При увеличении размеров апикальной гранулемы на верхней челюсти истончались кортикальные пластинки смежных анатомических образований, в результате, зачастую, нарушалась их непрерывность. Следовательно, такие рентгенологические характеристики деструктивного очага как «четкость» или «нечеткость» контура в случае исследования методом дентальной объемной томографии не актуальны.
Рентгенологическая симптоматика пародонтита складывалась из горизонтальной, вертикальной или, чаще всего, смешанной убыли костной ткани межзубных перегородок, частичной сохранности или деструкции замыкательных кортикальных пластинок гребней, их порозом. Отличительной особенностью изображений пародонта, полученных при помощи дентальной объемной томографии, была визуализация убыли костной ткани межальвеолярных гребней по всем поверхностям корня зуба и точное определение ее глубины и распространенности.
Лучевая семиотика патологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстных пазух характеризовалась пристеночным утолщением или полипозным разрастанием слизистой оболочки, тотальным затенением синусов с наличием жидкостного содержимого, визуализацией солитарных или множественных кистовидных образований в области дна верхнечелюстных пазух.
При сравнительном анализе диагностической эффективности двухпроекционного рентгенологического исследования (ОПТГ + трансверзаль-ная томография) и дентальной объемной томографии установлено, что информативность традиционных методов рентгенографии значительно уступает дентальной объемной томографии. В качестве критериев для определения операционных характеристик двухпроекционного метода были выбраны четкость визуализации кортикальных пластинок альвеолярного гребня, нижнечелюстного канала, дна носовой полости и гайморовых пазух. Это обусловлено тем, что для точного измерения высоты и толщины челюстного сегмента в зоне предполагаемой имплантации, необходимо четко дифференцировать кортикальные пластинки вышеуказанных анатомических структур.
Чувствительность двухпроекционного метода для визуализации кортикальных пластинок альвеолярных гребней, нижнечелюстного канала, дна верхнечелюстных пазух и полости носа составила 54,4 и 56%. Эти же показатели для верхней и нижней челюсти значительно расходились: 75 и 86,4%, 37 и 45,7% соответственно.
Традиционная рентгенография показала наименьшую чувствительность и точность при выявлении периапикальных изменений и патологии околоносовых синусов (рис. 1). Лучшие показатели операционных харак-теристик были установлены для диагностики пародонтита и ошибок эндодонтического лечения.
Рис. 1. Значения операционных характеристик ортопантомографии по отношению к дентальной объемной томографии
Выявлены достоверные различия традиционных рентгенологических методов (р<0,05) и стоматологической компьютерной томографии (p<0,01) в диагностике анатомических структур и патологических состояний челюстей и околоносовых пазух.
Таким образом, результаты сравнительного анализа диагностической информативности традиционных рентгенологических методов, примененных как в отдельности, так и в комбинации, и дентальной объемной томографии свидетельствовали о высокой эффективности последней.
Для оценки рентгеноморфометрических индексов, отражающих минеральную плотность костной ткани, впервые применены данные дентальной объемной томографии. Использование этого метода для оценки рентгеноморфометрических индексов нижней челюсти оказалось возможным и целесообразным. По нашему мнению, наиболее информативными в данном случае были панорамные реформаты с толщиной выделенного слоя 3-4мм, построенные так, чтобы нижний край нижней челюсти входил в выделенный слой, а также кроссекционные срезы на уровне ментальных отверстий.
Данные дентальной объемной томографии целесообразнее всего применять для оценки качественного мандибулярно-кортикального индекса. Ортопан-томография для этого индекса показала меньшую чувствительность (53%), точность (68%) и прогностичность положительного результата (36%) по сравнению трехмерным методом.
Значения ментального и панорамно-мандибулярного индексов не имели статистически значимых различий по данным ортопантомографии и дентальной объемной томографии. Следовательно, оба лучевых метода могут быть применены с одинаковой степенью успешности.
На основании полученных данных разработан диагностический алгоритм комплексного клинико-лучевого обследования пациентов с дефектами зубных рядов при подготовке и планировании дентальной имплантации (рис. 2).
В основе алгоритма лежит применение метода компьютерной лучевой диагностики - дентальной объемной томографии. Предложенный диагности-ческий алгоритм предусматривает обязательное участие в обследовании и интерпретации клинико-лучевых данных стоматолога-ортопеда, стоматолога-хирурга, оториноларинголога и врача лучевой диагностики. Использование данного алгоритма дает возможность наиболее эффективно диагностировать состояние зубочелюстной системы и топографию анатомических структур челюстно-лицевой области при подготовке и планировании импланто-логического лечения.
Анализируя результаты дентальной имплантации в клинике после внедрения диагностического алгоритма на основе применения дентальной объемной томографии, установлено, что количество послеоперационных осложнений в виде периимплантитов с отторжением имплантатов сократилось с 2,3% до 0,8%, костной пластики - с 26,3 до 6,3%. Таким образом, процент успешности имплантации вырос с 97,7% до 99,8%, а костной пластики – с 73,7% до 93,7%.
Рис. 2. Диагностический алгоритм комплексного клинико-лучевого обследования пациентов с дефектами зубных рядов
Выводы
1. При планировании дентальной имплантации определяющими клинико-лучевыми признаками являются количество, объем и качество костной ткани беззубого челюстных сегментов, подлежащих протезированию, рентгено-логическая симптоматика патологии зубочелюстной системы и верхне-челюстных синусов. Для верхней челюсти выявлена устойчивая положительная зависимость средней силы выраженности атрофии альвеолярного гребня от протяженности дефекта зубного ряда (r=0,53), атрофии челюстных сегментов (r=0,45) и признаков патологических изменений слизистой оболочки синусов (r=0,33) от размеров верхнечелюстных пазух. Для нижней челюсти установлена прямая достоверная корреляция между количеством отсутствующих зубов (r=0,53), воспалительными заболеваниями пародонта (r=0,44) и возрастом пациента, обратная корреляция между четкостью визуализации нижнечелюстного канала на ортопантомограммах и возрастом пациента (r=-0,28).
2. По данным дентальной объемной томографии лучевая симптоматика атрофии челюстных сегментов характеризуется горизонтальной, вертикальной или смешанной резорбцией костной ткани, разреженностью и(или) неравномерностью костного рисунка. Дифференциально-диагностическим критерием лучевой семиотики хронического периодонтита является характеристика формы, ровности контуров и протяженность очага деструкции. Отличительной особенностью изображений пародонта по данным дентальной объемной томографии является визуализация убыли костной ткани альвеолы и межальвеолярного гребня по всем поверхностям корня зуба и точное определение ее глубины и распространенности.
3. Диагностическая эффективность (чувствительность и точность) комбинации ортопантомографии и трансверзальной томографии для визуализации различных анатомических структур составила 54,4 - 56% при сравнении с дентальной объемной томографией. Традиционная рентгенография показала наименьшую чувствительность и точность при выявлении пери-апикальных изменений (21% и 29%) и патологии околоносовых синусов (15% и 36%). Лучшие показатели операционных характеристик установлены для диагностики пародонтита (73% и 79%) и ошибок эндодонтического лечения (80% и 86%) - соответственно.
4. Дентальная объемная томография позволяет оценить рентгено-морфометрические индексы челюстей, отражающие минеральную плотность костей скелета. Наиболее целесообразно применение панорамных реформатов с толщиной слоя 3-4мм и кроссекционных срезов на уровне ментальных отверстий.
5. Разработанный диагностический алгоритм комплексного клинико-лучевого обследования пациентов с дефектами зубных рядов основан на применении дентальной объемной томографии и предусматривает обязательное участие в обследовании и интерпретации клинико-лучевых данных стоматолога-ортопеда, стоматолога-хирурга, оториноларинголога и врача лучевой диагностики. Применение алгоритма диагностики способствует снижению количества осложнений и повышению процента успешности дентальной имплантации.
Практические рекомендации
1. Рекомендуется использовать метод дентальной объемной томографии для определения объема и архитектоники костной ткани челюстных сегментов, топографии смежных анатомических образований, выявления лучевых симптомов патологии зубочелюстной системы и верхнечелюстных пазух.
2. В комплекс предимплантационной подготовки следует включать оценку рентгеноморфометрических индексов челюстей MI, PMI и MCI по ортопан-томограммам и дентальным объемным томограммам (панорамные рекон-струкции с толщиной слоя 3-4мм, кроссекции на уровне ментальных отверстий).
3. При подготовке и планировании дентальной имплантации необходимо участие в обследовании и интерпретации клинико-лучевых данных стоматолога-ортопеда, стоматолога-хирурга, врача лучевой диагностики, оториноларинголога.
4. Предложенный диагностический алгоритм может быть использован при подготовке и планировании дентальной имплантации, что позволит применить методы лучевой диагностики максимально эффективно, целесообразно и обоснованно.
CПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Чибисова М.А. Планирование и анализ хирургического этапа дентальной имплантации на панорамном аппарате Orthophos XG Plus DS/Ceph (Sirona) / М.А. Чибисова, Г.Т. Салеева, З.И. Ярулина, П.Н. Михалев // Институт стоматологии. - 2007. - № 3. – С. 142-143.
- Салеева Г.Т. Возможности применения панорамного аппарата Orthophos XG DS Ceph (Sirona) на этапах дентальной имплантации / Г.Т. Салеева, З.И. Ярулина, П.Н. Михалев, Г.Ш. Галеева // Материалы XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференций и I Общеевропейского стоматологического конгресса. - М., 2007. – С. 155-157.
- Салеева Г.Т. Опыт применения материала «Альгипор» в комплексном лечении пациентов с атрофией альвеолярных отростков челюстей / Г.Т. Салеева, П.Н. Михалев, З.И. Ярулина // Материалы XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференций и I Общеевропейского стоматологического конгресса. - М., 2007. – С. 153-155.
- Салеева Г.Т. Обоснование эффективности применения панорамного аппарата Orthophos XG DS Ceph (Sirona)на этапах дентальной имплантации / Г.Т. Салеева, З.И. Ярулина, П.Н. Михалев // «Инновации в медицине: наука – практика». Материалы I конференции с международным участием.- Казань, Издательство «Отечество», 2007. – С. 133-136.
- Ярулина З.И. Изучение рентгеноанатомических особенностей и состояния верхней челюсти и гайморовых пазух с применением цифровой рентгенографии в плане подготовки к дентальной имплантации / З.И. Ярулина, Г.Т. Салеева, М.А. Чибисова // Материалы XVIII-XIX Всероссийских научно-практических конференций. – М., 2008. - С.75-77.
- Салеева Г.Т. Комплексная подготовка к дентальной имплантации с целью достижения оптимального морфо-функционального и эстетического результата / Г.Т. Салеева, З.И. Ярулина, П.Н. Михалев // Современная ортопедическая стоматология – 2008. - № 9. – С.42-44.
- Салеева Г.Т. Роль двухпроекционного цифрового рентгенологического исследования в оценке состояния альвеолярного отростка верхней челюсти и гайморовых пазух в предимплантационной подготовке / Г.Т. Салеева, З.И. Ярулина, П.Н. Михалев // Стоматология: наука и практика. Сборник материалов «Утробинские чтения» / Под ред. проф. В.Ю.Хитрова. Изд-во «Прайд». - Казань, 2008. – С.75 – 76.
- Салеева Г.Т. Применение метода внутрикостной имплантации на верхней челюсти с учетом рентгеноанатомических особенностей альвеолярных отростков и верхнечелюстных пазух / Г.Т. Салеева, П.Н. Михалев, З.И. Ярулина // Российский вестник дентальной имплантологии. – 2007/2008. - № 1/4 (I) – С. 108–110.
- Салеева Г.Т. Опыт применения метода направленной костной регенерации при атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти / Г.Т. Салеева, П.Н. Михалев, З.И. Ярулина // Российский вестник дентальной имплантологии. – 2007/2008. - № 1/4 (II). – C. 68–71.
- Ярулина З.И. Анализ эффективности метода дентальной имплантации в клинике / З.И. Ярулина, П.Н. Михалев // Материалы XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине». Казань. – 2009. – С.116.
- Ярулина З.И. Сравнительная оценка эффективности ортопантомографии и дентальной объемной томографии в определении рентгеноморфометрических индексов нижней челюсти / З.И. Ярулина, Г.Т. Салеева, М.А. Чибисова, П.Н. Михалев, И.И. Сагитов // Институт стоматологии. – 2010. - № 1(46). – С. 99-101.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
| ВЧ | верхняя челюсть, верхнечелюстной |
| НЧ | нижняя челюсть, нижнечелюстной |
| ОПТГ | ортопантомография |
