Тревожно-фобические расстройства сексуального содержания у мужчин
На правах рукописи
Аркус Максим Леонидович
ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
СЕКСУАЛЬНОГО СОДЕРЖАНИЯ
У МУЖЧИН
14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
Кибрик Николай Давыдович доктор медицинских наук, профессор
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Егоров Борис Ефимович, доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии.
Введенский Георгий Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель лаборатории судебной сексологии.
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится «29» апреля 2013 г. в 1200 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНИИП» Минздрава России по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.
Автореферат разослан «28» марта 2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор Довженко Татьяна Викторовна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность темы исследования
Расстройства психической составляющей копулятивного цикла с преобладанием при их возникновении экзогенных (реактивных, ситуационных) факторов выступают в качестве стержневого симптома у 30 % сексологических пациентов, а в качестве сопутствующего - почти у 90 % (Васильченко Г.С. и соавт., 1990). Подавляющее большинство таких нарушений проявляются тревожно-фобическими расстройствами сексуальной тематики в виде синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи (СТОСН) и коитофобии. При этом расстройства сексуальной функции резко снижают качество жизни пациентов, в ряде случаев полностью прекращающих интимные отношения (Васильченко Г.С., 1977)
Изучению тревожно-фобических расстройств (F40 по МКБ-10) посвящены многочисленные исследования отечественных и иностранных авторов: Асатиани М.М. 1913, Ганнушкин П.Б. 1933, Гаккель Л.Б. 1938, Кербиков О.В. 1953, Мясищев В.Н. 1960, Асатиани Н.М. 1961, Лакосина Н.Д. 1968, Kraepelin E. 1912, Rasmussen S.A. 1992, Wiseman M.M. 1994, Fejeregyhazi L. 1995, Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. 1994, Magee R.Jr. & al. 1996, Weiller E.& al. 1996, Katsching H. 1996, Комер Рональд 2005, Nemeth A. & al. 2006, и другие.
Распространенность тревожно-фобических расстройств сексуального содержания оценивается лишь приблизительно, подходы к терапии подобных расстройств недостаточно отражают особенности развития сексуальных нарушений, как парной функции организма (Васильченко Г.С. 1977, 1983, Либих С.С. 1982, 1990, Свядощ А.М. 1982, 1988, Кришталь В.В., Агишева Н.К. 1985). До настоящего времени расстройства психической составляющей многих сексуальных нарушений недостаточно оценивается сексологами, а также врачами смежных специальностей, традиционно занимающихся лечением сексуальных расстройств.
Несмотря на указания по диагностике СТОСН и коитофобии, обследование и лечение данного контингента больных не всегда являются эффективными (Ягубов М.И., 2006; Фарафонтов С.А., 2008; Доморацкий В.А., 2009).
Степень разработки темы исследования
До настоящего времени эффективность терапии пациентов с тревожно-фобическими расстройствами сексуального содержания недостаточно высока, что связано с недостаточным исследованием факторов, способствующих клиническому проявлению заболевания, а также критериев разграничения синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи и коитофобии. Кроме того, психотерапия тревожно-фобических расстройства сексуального содержания, в первую очередь, синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи, недостаточно учитывает влияние партнерши (супруги) пациента на развитие, манифестацию, течение и терапию заболевания. Крайне мало сообщений о применении супружеской секс-терапии в качестве коммуникативного и психотерапевтического тренинга с привлечением партнерши в качестве со-терапевта. Актуальность исследования заключается в повышении эффективности лечения тревожно-фобических расстройства сексуального содержания путем отработки комплексного подхода.
Цели и задачи
Целью данного исследования является повышение эффективности терапии пациентов с тревожно-фобическими расстройствами сексуального содержания путем установления особенностей взаимосвязи психопатологических и сексуальных нарушений.
Задачи:
1. Установление факторов, способствующих формированию тревожно-фобических расстройств сексуального содержания.
2. Уточнение дифференциально-диагностических критериев тревожно-фобических расстройств у пациентов с сексуальными нарушениями.
3. Изучение влияния преморбидных, половозрастных и ситуационных факторов на формирование тревожно-фобических расстройств сексуального содержания.
4. Разработка комплекса терапевтических и психопрофилактических мероприятий при тревожно-фобических расстройствах сексуального содержания.
Научная новизна
При анализе тревожно-фобических расстройств сексуального содержания у мужчин специальное внимание уделялось половой конституции, типу психологических особенностей личности, микросоциальной среде родительской семьи, уровню инофрмированности в основных вопросах сексуальности. Высказано предположение об отношении данных расстройств к специфическим фобиям в связи с наличием влияния со стороны микросоциальной группы, состоящей как из партнерши пациента, так и третьих лиц.
Впервые комплекс лечебных мероприятий, разработанный на основе психофармакотерпии и психотерапии, включает в себя супружескую секс-терапию, с вовлечением в терапевтический процесс партнерши пациента. Обоснована направленность супружеской секс-терапии на восстановление гедонистического компонента интимного общения.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Теоретическая значимость исследования заключается в возможности систематизировать и расширить область знаний, касающихся этиологии, патогенеза, клиники и лечения тревожно-фобических расстройств сексуального содержания. Выявлены и описаны специфические симптомы сексуальных нарушений в рамках тревожно-фобических расстройств, изучены половая конституция, преморбидный тип личности, супружеские и родительско-детские отношения в родительской семье пациентов, рассмотрена роль этих особенностей в развитии и течении тревожно-фобических расстройств сексуального содержания.
Практическая значимость исследования определяется диагностико-терапевтической направленностью работы повышением качества диагностики и терапии пациентов, страдающих тревожно-фобическими расстройствами сексуального содержания, что повышает их психосоциальную адаптивность и качество жизни.
Методология и методы исследования
Методология исследования
Методологически исследование было построено на использовании системного подхода, позволяющего раскрыть особенности возникновения и развития тревожно-фобических расстройств сексуального содержания у мужчин. Проводилось анамнестическое изучение развития пациентов, их семейных и межличностных взаимоотношений, особенностей характера, половой конституции, представлений о нормах интимного общения.
Был использован также эмпирический метод, проявляющийся постановкой экспериментальных проверок теоретических предположений о характере факторов, влияющих на развитие тревожно-фобических расстройств сексуального содержания. В ходе рациональной психотерапии обсуждались и проигрывались варианты развития отношений с партнершей, направлений супружеской секс-терапии, заместительных форм сексуального общения в целях снижения значимости стрессовых факторов интимной близости.
Исследование проведено на группе мужчин, обратившихся за медицинской помощью в отделение сексопатологии МНИИ психиатрии и предъявляющих жалобы, расцененные как признаки тревожно-фобических расстройств сексуального содержания. У всех пациентов выявлены сексуальные расстройства в виде резкого ослабления или исчезновения эрекции перед или в момент имиссии, сопровождающиеся тревожным ожиданием неудачи и/или навязчивые страхи перед проведением сношения.
Методы исследования
При обследовании пациентов использованы следующие методы:
- сексологический;
- клинико-психопатологический;
- психологические тесты (в том числе, цветовой тест Люшера, шкалу ММРI, шкалу SCL–90–R, шкалы депрессии и тревоги Гамильтона, Опросник иерархической структуры актуальных страхов личности Ю.Щербатых и Е.Ивлевой);
- а также клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования.
Всего обследовано 58 пациентов в возрасте 19-40 лет, клинико-диагностические и социальные показатели которых приведены в таблице 1.
Из них с состоянием, классифицированным как синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи (I группа) - 32 человека в возрасте 19-37 лет (средний возраст 22,6±2,8), и с коитофобией (II группа) 26 пациентов в возрасте 22-40 лет (средний возраст 28,7±4,9).
Таблица 1. Социальные показатели пациентов I и II исследуемых групп
| Показатель | I группа | II группа | |
| Кол-во наблюдений | 32 | 26 | |
| Возраст (лет) | 19-37 (22,6±2,8) | 22-40 (28,7±4,9) | |
| Продолжительность заболевания (лет) | 6,4 (0,5-8,6) | 4,9 (0,2-6,1) | |
| Уровень образования | Высшее Ср. спец. Среднее | 18 (56,2 %) 8 (25,0 %) 6 (18,8 %) | 17 (65,4 %) 4 (15,4 %) 5 (19,2 %) |
| Семейное положение | В браке Одинокие | 21 (65,6 %) 11 (34,4 %) | 4 (15,4 %) р<0,05 22 (84,6 %) р<0,05 |
| Ранее обращались к психиатрам | 2 (6,25 %) | 8 (30,8 %) р<0,05 | |
| Ранее обращались к сексопатологам | 6 (18,75 %) | 11 (42,3 %) р<0,05 | |
Проведены анализ и обработка данных, полученных в процессе клинико-психологического и клинико-сексологического исследований психических и сексуальных нарушений, а также выявление психологических причин, которые могли привести к нарушениям нормальных сексуальных реакций пациентов (неблагоприятные ситуационные факторы; психотравмирующие переживания, инициированные партнершей или представителями микросоциума; характерологические особенности личности; уровень самооценки, неверные или неполные сведения о партнерских и сексуальных отношениях и др.). Полученные данные проанализированы с точки зрения клинической картины заболевания.
Особое внимание уделено психологическим особенностям пациентов в детстве и ранней юности, наличию психотравмирующих ситуаций в области интимных отношений, которые могли в будущем повлиять на развитие настороженности к реакции партнерши в рамках интимной встречи и коитуса как такового. К подобным моментам отнесены влияния макро- и микросоциальной среды, этапность психо-сексуального развития.
Выявлены особенности сексуального просвещения и воспитания в детском и подростковом возрасте, отношение к противоположному полу, к разнополым членам родительской семьи.
Положения, выносимые на защиту
1. Тревожно-фобические расстройства сексуального содержания выступают в виде синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи и в виде коитофобии, различающихся по степени относительного преобладания в клинической картине психопатологических расстройств в виде тревожности или навязчивых страхов.
2. Развитие тревожно-фобических расстройств сексуального содержания тесно связано с преморбидными, половозрастными и ситуационными факторами: у мужчин, страдающих синдромом тревожного ожидания сексуальной неудачи чаще отмечается слабая половая конституция или ослабленный вариант средней, а при коитофобии – средняя половая конституция.
3. Клиническая картина тревожно-фобических расстройств сексуального содержания зависит от варианта половой конституции мужчины и остроты психопатологических проявлений: наличия тревожности, навязчивостей, страхов.
4. Терапия тревожно-фобических расстройств сексуального содержания должна сочетать в себе фармакотерапию и психотерапию, соотношение которых в рамках курса лечения меняется в зависимости от выраженности психопатологических расстройств.
Степень достоверности и апробация результатов проведенных исследований
Достоверность работы обеспечивалась репрезентативностью исследований выборки и адекватным целям исследования выбором статистически-математического материала, подтверждена воспроизводимостью результатов исследования в сексологической практике.
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета прикладных программ (ППП) Statistica версия 6,0.
Диссертация апробирована на проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздрава России 30 мая 2012 года.
Материалы исследования доложены на II съезде психотерапевтов РФ 5-9 октября 2011 г.; на 10 Юбилейном международном медицинском форуме «Мужское здоровье и долголетие» 15-16 февраля 2012 г.; IV Национальном Конгрессе посвященном 90-летию ФГУ «Государственный научный Центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», 12-14 декабря 2011 г.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные в ходе исследования результаты актуальны для практического здравоохранения и внедрены в лечебно-диагностическую работу отделения сексопатологии ФГБУ «МНИИП» Минздрава России, Московского Городского нейроэндокринологического Центра, психоневрологического диспансера № 5 г. Москвы.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано в 7 работах соискателя, в том числе в 3 статьях, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК Минобразнауки России. Список публикаций приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста(основной текст 113 страниц) и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка использованной литературы (153 наименований, из них 89 отечественных и 64 иностранных авторов). Цифровой материал представлен в 15 таблицах.
Основное содержание работы
Пациенты I группы (синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи) предъявляли жалобы на невозможность совершить или завершить коитус в связи с исчезновением эрекции в периоде предварительных ласк или во время фрикций из-за появления выраженных сомнений в наличии достаточной эрекции, страха ускоренного семяизвержения, при виде или ощущении незаинтересованности партнерши и отсутствии у нее возбуждения. При этом возникали вегетативные проявления в виде потливости, слабости, головокружения или головной боли, иногда подташнивания. В остальное время мысли о возможной неудаче появлялись изредка, не нарушали настроение и работоспособность мужчины.
Пациенты II группы (коитофобия) предъявляли жалобы на выраженный страх перед совершением сношения, в связи с чем мужчина стремился избежать близости. Страхи относительно неизбежности неудачного коитуса появлялись в любое время, без отношения к интимной ситуации, отвлекали от обычной деятельности, не поддавались коррекции, имели навязчивый характер. В то же время у всех мужчин сохранялась критика по отношению к содержанию страхов. Мужчины старались избегать ситуаций, которые могли привести к интимному общению, а в ситуации интимного контакта отмечали нарастание выраженного страха и паники, выраженную вегетативную симптоматику, в связи с чем обычно прекращали контакт до имиссии.
При обследовании соматического состояния, по данным уролога, исследованию уровня половых гормонов выраженных отклонений от нормы не выявлено.
Исследование психического и психологического состояния обследуемых дало следующие результаты.
По данным тестирования с использованием Опросника иерархической структуры актуальных страхов личности Ю.Щербатых и Е.Ивлевой пациенты I группы отметили конкретизированные страхи: страх потери эрекции (как причины несовершения сношения) - 29 мужчин (80,6 %) и страх преждевременного семяизвержения (как причины неудовлетворения женщины) – 19 мужчин (59 %).
В то же время, во II группе 18 пациентов (69,2 %) не могли конкретизировать свои страхи даже в ответ на уточняющие вопросы врача.
По шкале самооценки SCL–90–R [107], в обеих группах выявлено достоверно значимое повышение по сравнению с контрольной группой по показателям «соматизация», «тревожность-компульсивность», «депрессия», «тревога», «фобическая тревога», «психотизм», а также «дополнительные показатели» (р< 0,05). Данные представлены в таблице 2.
Различия между показателями пациентов обеих групп статистически не различались (р > 0,05)
Таблица 2. Показатели шкалы самооценки SCL–90–R у пациентов I и II групп
| Шкалы | I группа | II группа | Контрольная группа |
| Соматизация | 1,39 ±0,59 | 1,56 ±0,72 | 0,51 ± 0,51 |
| Обсессивность-компульсивность | 1,26 ±0,64 | 1,37 ±0,61 | 0,64 ± 0,49 |
| Депрессия | 1,53 ±0,71 | 1,72 ±0,49 | 0,62±0,52 |
| Тревога | 2,05 ±0,74 | 2,16 ±0,86 | 0,49 ± 0,49 |
| Фобическая тревога | 1,62 ±0,82 | 2,09 ±1,03 | 0,22 ± 0,36 |
| Психотизм | 0,71 ±0,42 | 0,81 ±0,51 | 0,34 ± 0,36 |
| Дополнительные пункты | 1,14 ±0,51 | 1,23 ±0,51 | 0,45 ± 0,39 |
При обследовании по шкале Гамильтона (HАRS), у всех пациентов 1 группы показатели были значительно повышены – до 25,11 ±1,31, что отражает наличие у них наличие тревожного состояния. При этом показатели в I и II группах значимо не различались (p > 0,05).
Усредненные профили цветового теста Люшера в обеих группах существенно различались и характеризовали психологические затруднения пациентов.
Для мужчин I группы характерны сниженный фон настроения, выраженная тревога, астенизация, снижение активности. Имеется эмоциональное напряжение, беспокойство, неуверенность в себе, затруднение социальной адаптации.
Пациенты II группы характеризовались сниженным фоном настроения, стрессовой реакцией в ответ на отсутствие желаемого взаимодействия с женщинами и избегания ответственности. Выявляется страх оказаться несостоятельным на фоне завышенных требований к партнерше, негибкость в отношениях и нежелание идти на компромисс.
В обеих группах выявлены высокий уровень тревожности и низкий уровень активности.
По результатам опросника MMPI у мужчин I группы были повышены показатели по шкалам 1 (ипохондрия), 7 (психастения), 8 (шизоидность). Во II группе было выявлено повышение показателей по шкалам 1 (ипохондрия), 2 (депрессия), 4 (психопатия), 6 (паранойя), 7 (психастения). Данные представлены в таблице 3.
Таблица 3. Данные обследования пациентов I и II групп при помощи опросника MMPI
| Шкалы | L | F | K | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 0 |
| I группа | 44.7 ±6.1 | 45.4±8.9 | 48.4± 10.3 | 67.6 ±7.8 | 59.3 ±7.6 | 49.5 ±9.8 | 59.8 ±9.6 | 54.1 ±9.2 | 51.6 ±10.6 | 75.1 ±8.5 | 74.7 ±7.3 | 52.5 ±9.3 | 51.4 ±10.5 |
| II группа | 46.2 ±4.4 | 43.7±5.2 | 47.3± 8.3 | 71.8 ±4.5 | 68.8 ±6.8 | 47.4 ±7.6 | 69.6 ±8.8 | 55.1 ±7.3 | 69.2 ±8.5 | 74.5 ±7.3 | 54.8 ±8.6 | 53.6 ±8.4 | 53.6 ±9.6 |
Для пациентов I группы характерны тревожность, неуверенность в себе, нерешительность, фиксация на неудачах, затруднения социальной адаптации, депрессивный фон при межличностных контактах. Склонность к негативной оценке результатов своей деятельности, приводящая к ограничению социальных связей. Преобладание оценочной деятельность над эмоциональными проявлениями.
У мужчин II группы имеются выраженные тревожно-мнительные черты характера, навязчивое беспокойство, гиперсоциальность, фиксированность на трудностях отношений с окружающими. Тенденция разрабатывать собственные внутренние правила, а затем строго придерживаться их, приводит к постоянной психической напряженности и создает предпосылки для развития фобий.
При исследовании интенсивности страхов и наличия\отсутствия фобий по «Опроснику иерархической структуры актуальных страхов личности» Ю.Щербатых и Е.Ивлевой у пациентов обеих групп значительно повышены показатели страха по всем вопросам, а также обобщенный показатель тревожности, особенно в вопросах «страхи, связанные с половой функцией», «страх самоубийства», «страх совершить агрессию по отношению к близким. Вероятно, существует глубинная психологическая связь этих трех страхов именно у мужчин, чьи проблемы связаны с сексуальными вопросами: страхи касаются самой проблемы и агрессии по отношению к обеим сторонам секса – самого пациента и его партнерши.
При опросе у всех пациентов обеих групп выявлена недостаточная информированность о психогигиене интимных отношений. Представления о физиологии полового акта искажены в сторону заниженной оценки способности удовлетворить женщину. Отношение к коитусу характеризовалось наличием тревожности или страха, сопротивления сотрудничеству со стороны партнерши.
Информация об интимных отношениях в детском и подростковом возрасте у большинства получена в искаженном виде. Вследствие этого, отношение к противоположному полу у всех подростков было настороженно-обреченным – описанные неприятности оценивались как неизбежные, обесценивали эротические и сексуальные контакты.
Отношения в родительской семье характеризовали как холодные 76 % мужчин I группы, и 73 % - во II группе.
Сексологический анамнез характеризовался задержкой психо-сексуального развития на стадиях формирования платонического и сексуального либидо в среднем на 1-2 года у 59% мужчин I группы и 61 % II группы.
В I группе половая конституция представлена ослабленным вариантом средней или слабой, а во II группе – средним вариантом.
87 % мужчин I группы отмечали, что пробуждение либидо у них было связано с внешними факторами: выраженного желания общаться с противоположным полом на эротическом или сексуальном уровне практически не было, мальчики чаще отвечали на активность девочек.
Во II группе 92 % пациентов считали, что у них был достаточно выраженный интерес к девушкам, активное ухаживание за сверстницами.
Обстоятельства первого в жизни коитуса в обеих группах различались. Выявлено некоторое запаздывание сексуальной инициации в I группе по сравнению со средними литературными данными. Имеются также различия в оценке этого события: в I группе попытка коитуса была тяжелой психологической нагрузкой, связанной, скорее, с межличностными отношениями, чем с половым актом, у большинства мужчин (66 %), а во II группе – у каждого пятого (19 %). Эти данные представлены в таблице 4.
Таблица 4. Особенности начала половой жизни у пациентов I и II групп
| Показатели пациентов I и II групп | 1 группа | II группа |
| Возраст начала половой жизни (лет) | 20,6±1,2 | 19,1±2,1 |
| Коитус вследствие собственной активности | 19 (59 %) | 18 (69 %) |
| Вследствие активности партнерши | 9 (28 %) | 8 (31 %) |
| С проституткой | 3 (13 %) | - |
| Положительная оценка | 11 (34 %) | 21 (81 %) |
| Расценили как стресс | 21 (66 %) | 5 (19 %) |
При анализе данных сексуальной формулы мужской (СФМ) получены средние следующие результаты (см. таблицу 5).
Таблица 5. Показатели СФМ обследованных пациентов обеих групп
| I | II | III | IV | V | VI | VII | VIII | IX | |
| I груп- па | 3 | 1(2) | 1 (2,3) | 1 (2,3) | 1 (2,3) | 0.5 (1,2,3,4) | 3 | 1 (2,3) | 1 (0,2, 3) |
| II группа | 3 | 0 (1) | 0 (1) | 2 (1) | 1 (2) | 3 | 3 | 0 (1, 2) | 0 |
[в скобках даны вариативные данные]
При анализе результатов в I группе выявлено выраженное снижение II показателя (настроение перед сношением). Показатели III (половая предприимчивость), IV (частота сношений), V (наличие эрекции), VI (длительность сношения), VIII (настроение после сношения), IX (оценка успешности половой жизни) изменены в меньшей степени.
Во II группе первый показатель, отражающий физическую сторону влечения, находился в пределах нормы, что сочеталось с резким снижением II показателя и с нулевым уровнем III. Если коитофобия развивалась после периода регулярной половой жизни, показатели второй триады могут быть достаточно высокими.
В третьей триаде (оценка половой жизни) наблюдается хорошая сохранность физиологического компонента (VII показатель: частота эякуляций, включающая в себя и эякуляцию при мастурбации) и резкое снижение VIII и IX показателей (оценка сношения самим мужчиной и партнершей). При этом практически все пациенты судили о реакции женщины лишь по собственным ощущениям, а не по ее словам и поступкам.
При исследовании психологического состояния пациентов с использованием тестовых методик (цветового теста Люшера, шкалы ММРI, шкалы SCL–90–R, шкалы депрессии и тревоги Гамильтона, опросника иерархической структуры актуальных страхов личности) у всех мужчин I и II групп отмечены высокий уровень тревожности, низкий уровень активности, склонность к образованию навязчивых страхов, застреванию на неприятных событиях жизни, что создает предпосылки для психической дезадаптации в виде фобий и обсессий.
В тех случаях, когда сношение удавалось осуществить, ускоренное семяизвержение отмечали 4 пациентов (12 %), ослабление эрекции перед имиссией или во время фрикций – 11 пациентов (34 %). Вегетативные проявления в виде головокружения, поташнивания, «комка» в горле, усиленного потоотделения, напряжения «в животе», позывов на мочеиспускание, и др. – у 21 пациента (65 %), причем у 16 из них (50 %) эти проявления не сопровождались нарушениями эрекции или ускорением семяизвержения. Показатели представлены в таблице 6.
Таблица 6. Сексуальные нарушения у пациентов I и II групп
| Сексуальное расстройство | Кол-во наблюдений | ||
| I группа | Ускоренное семяизвержения | 4 (12 %) | |
| Ослабление эрекции перед имиссией или во время фрикций | 11 (34 %) | ||
| Выраженные вегетативные проявления | С нарушением эрекции или ускорением эякуляции | 5 (16 %) | |
| Без нарушений эрекции и эякуляции | 16 (50 %) | ||
| II группа | Отсутствие эрекции | 23 (88 %) | |
Для пациентов I группы (синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи) характерна тревожность по отношению к предстоящему половому акту, которая усиливалась по мере приближения момента имиссии, что делало невозможным проведение сношения. Контроль состояния эрекции, рационализация интимного поведения приводили к нарушению автоматизма коитуса, к ухудшению эрекции, снижению возбуждения, в некоторых случаях – ускорению семяизвержения. В дальнейшем тревожность усиливалась в связи с фиксацией на отрицательных эмоциях по поводу сексуальной неудачи, что приводило к усугублению негативных реакций во время подготовительного периода коитуса и еще больше ограничивало возможности осуществления полового акта.
Мужчины, страдающие коитофобией (II группа), со средней половой конституцией, по характеру тревожно-мнительные, склонные к образованию стереотипов поведения, застреванию на негативных переживаниях.
Страх перед предстоящим сношением ограничивал их активность, препятствовал попыткам познакомиться с женщиной, развить отношения, перевести их в интимные. Страх предстоящего сношения развивался вследствие однократного неудачного коитуса или небольшого числа неудачных сношений. При этом, отчетливо осознавая причину неудачи, мужчины не могли преодолеть преувеличенно-отрицательной оценки происшедшего. Постоянная борьба со страхом лишь увеличивала его напряженность, приводя к формированию и развитию избегающего поведения.
При синдроме тревожного ожидания сексуальной неудачи 64 % мужчин продолжали попытки сношения с целью «реабилитировать» себя или воспринимали регулярные неудачи как временные трудности, что сохраняло их определенную социальную активность, в то время как при коитофобии больные стремились избегать стрессовой ситуации сношения, что препятствовало вступлению в брак или способствовало распаду пары.
Комплексное лечение тревожно-фобических расстройств сексуального содержания включало в себя психотерапию и психофармакотерапию. Парность сексуальной функции накладывала определенный отпечаток на психотерапевтический подход к терапии, выражаясь в необходимости привлечения партнера в качестве со-терапевта.
Выраженность аффективных проявлений при синдроме тревожного ожидания сексуальной неудачи, и идеаторных при коитофобии, накладывали отпечаток на сочетанность и последовательность использования психотерапии и фармакотерапии в каждом отдельном случае.
Терапия синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи начиналась с психотерапевтических мероприятий: рациональной и косвенной психотерапии, семейной терапии, супружеской секс-терапии и др. Психофармакотерпию проводили при необходимости, в качестве вспомогательного фактора - для снятия тревожности и эмоционального напряжения, нормализации настроения, нивелирования вегетативных расстройств.
В комплексной терапия коитофобии основное место занимала терапия психотропными препаратами, в основном, антидепрессантами и транквилизаторами. Медикаментозная терапия проводилась в виде курсов транквилизаторов и антидепрессантов в минимальных дозировках, длительностью не менее 6 недель. В качестве препаратов выбора назначали Велаксин, Аурорикс, Кассадан, Грандаксин. При наличии постоянной партнерши за 30-40 минут до возможного полового акта назначали седативные средства - Пассит, Новопассит.
Вспомогательным фактором являлась психотерапия, направленная на стабилизацию настроения, снятие аффективных проявлений, изменение установок в области интимных отношений, построении стратегии и тактики взаимоотношений в противоположным полом.
Значительную роль в терапии пациентов играло сексуальное просвещение, разъяснение вопросов нормы физиологической и психологической сторон интимной жизни, значимости партнерских отношений как на эротической, так и на сексуальной стадии отношений. При наличии у пациента сексуального партнера, применяли супружескую секс-терапию, призванную снизить напряженность значимых для пациента моментов близости – например, интромиссии или длительности периода фрикций. Нередко сексуальный контакт рекомендовали проводить в форме петтинга – во избежание страха перед необходимостью имиссии, для расширения диапазона приемлемости, постепенного создания комфортности ситуации и действий.
Супружеская секс-терапия ориентирована на изменение стереотипа сексуального поведения в паре, временном избегании психотравмирующего момента в близости, изменению соотношения активности обоих партнеров, восстановление гедонистического компонента интимного общения.
Результаты проведенного лечения оценивали через полгода после окончания курса терапии – см. таблицу 7.
Таблица 7. Результаты лечения тревожно-фобических расстройств сексуального содержания
Таким образом, при комплексном подходе к выбору методов терапии, эффективность лечения синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи была достаточно высокой.
Вот II группе пациентов, страдающих коитофобией, показатели излеченности оказались не столь высокими. Хотя показатель «начали\возобновили половую жизнь» составил 71 %, стабильности в состоянии пациентов не было. Почти половина из них прекращали лечение, как только были получены минимальные положительные результаты. Это связано с клиникой самого расстройства, а также с характерологическими особенностями пациентов.
Полученные результаты терапии тревожно-фобических расстройств сексуального содержания высоки, достигая 87 % в I группе и 89 % во II группе, что позволяет говорить об эффективности внесения супружеской секс-терапии в сочетанный курс лечения данной группы пациентов.
Таким образом, при анализе результатов исследования, обнаружено, что факторами, способствующими возникновению тревожно-фобических расстройств сексуального содержания, являются характерологические и конституциональные особенности мужчин, особенности воспитания и взаимоотношения в родительской семье, поведение партнерши и оценка происходящих интимных процессов.
Характерологические особенности в виде тревожности, слабая половая конституция, отсутствие знаний о нормах сексуальных отношений, поведение женщины, расцененное как негативное, приводили к развитию и хронификации тревожно-фобических расстройств сексуального содержания.
Стремление соответствовать стереотипным и, нередко, неверным представлениям о сексуальной «норме» для мужчин и женщин создает основу для развития тревожного ожидания неудачи при интимной контакте, особенно на фоне характерологических особенностей мужчины в виде тревожности, астеничности и слабой половой конституции, что может приводить к формированию тревожно-фобических расстройств сексуальной тематики в виде синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи (СТОСН) и коитофобии.
При этом вначале возникают сомнения в осуществимости интимного контакта на основании особенностей физического или психологического характера самого мужчины или его партнерши.
При наличии тревожности в характере мужчины, у него достаточно быстро развивается патологическая тревожность – тревожность ожидания неудачи, что и приводит к формированию синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи.
СТОСН характеризуется возникновением неопределенной тревожности при приближении интимной ситуации, в исходе которой мужчины не уверен. Тревожность является ситуативной, возникает только в условиях, в которых могут быть подвергнуты сомнению и испытанию значимые для мужчины стереотипы как сексуального, так и межличностного или социального характера, связанные с интимным общением с женщиной. Пациент оценивает происходящие с ним неудачи в интимной жизни, как связанные с сочетанием неблагоприятных случайных факторов, или с неприятием личности партнерши, или с легким несексуальным заболеванием и др. Попытки иметь интимную близость продолжаются, несмотря на стабильные проявления или прогрессирование симптоматики СТОСН.
Развитие коитофобии связано с неожиданной стрессовой ситуацией, в котором мужчина оказывается, как правило, на фоне достаточно гармоничной интимной жизни. Сочетание неблагоприятного влияния со стороны женщины, обстановки близости, собственных взглядов на некую «норму» половой жизни может приводить к развитию навязчивых страхов, к развитию навязчивого страха перед близостью. Особенно это выражено при высокой значимости для мужчины личности партнерши, самой интимной ситуации или возможной социальной проблемы, возникающей при сексуальной неудаче. Быстро формируется самоограничивающее поведение, приводящее к сексуальной неустроенности. Мужчина не только не предпринимает попытки интимной близости, но и сознательно пресекает такие попытки со стороны женщин.
Клинико-психологические, сексопатологические, психологические исследования, проведенные в рамках данной работы, показали, что тревожно-фобические расстройства сексуального содержания встречаются у мужчин, отличающихся повышенной тревожностью, астеничностью, имеющих определенные особенности воспитания в детстве и подростковом возрасте.
Заключение
Результаты исследования пациентов, страдающих тревожно-фобическими расстройствами сексуального содержания, позволили сделать следующие выводы:
1. Тревожно-фобические расстройства сексуального содержания клинически проявляются в виде синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи и коитофобии.
Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи характеризуется развитием тревожности с вегетативными компонентами в ситуации сексуального контакта или перед ним; предъявлением к себе завышенных сексуальных требований; урежением сексуальных контактов в связи с прогрессирующей неуверенностью в своих сексуальных возможностях.
Коитофобия характеризуется наличием тревожности и страхов по отношению к совершению полового акта вне интимной ситуации; уверенностью в невозможности осуществления полового акта; избеганием широкого круга ситуаций, которые могут привести к необходимости совершить половой акт; сужение представлений о социально-психологической роли женщины, восприятие ее исключительно как сексуального объекта, в качестве которого она представляется недоступной вне интимного контекста; оценка близости как потенциальной угрозы самоуважению, социальному престижу, мужественности.
2. У пациентов, страдающих тревожно-фобическими расстройствами сексуального содержания выявлены определенные психофизиологические особенности: тревожность, мнительность, а также слабая половая конституция. К психогенным факторам, способствующим развитию тревожно-фобических расстройств сексуального содержания относятся: незнание психологических и сексуальных запросов и возможностей партнерши, неумение выстроить отношения с ней, высокая значимость сексуального контакта в иерархии жизненных ценностей.
3. На проявление тревожно-фобических расстройств сексуального содержания влияет соотношение особенностей личности и половой конституции: при выраженной тревожности, внушаемости формирование расстройства происходит при минимальном психогенном воздействии. Повторные психологические травмы, связанные с сексуальной сферой, при среднем варианте половой конституции также приводят к развитию синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи (СТОСН).
4. Дифференциально-диагностическим критерием СТОСН и коитофобии является показатели СФМ: при СТОСН отмечено снижение II показателя (настроение перед сношением) при сохранности или снижении остальных показателей, а при коитофобии - резкое снижение II показателя в сочетании с нулевым уровнем III показателя (половая предприимчивость).
5. Комплексное лечение тревожно-фобических расстройств сексуального содержания включает фармакотерапию и психотерапию. При синдроме тревожного ожидания сексуальной неудачи основное направление заключается в психотерапии, направленной на коррекцию сложившегося стереотипа избегающего поведения. Терапия антидепрессантами и транквилизаторами проводится при необходимости в минимальных объемах.
При коитофобии лечение включает в себя широкое применение антидепрессантов и транквилизаторов, с присоединением рациональной и поведенческой психотерапии, направленной на формирование адекватных способов совладания с и тревожностью в отношении возможности осуществления интимной близости.
Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы
При клинической квалификации тревожно-фобических расстройств сексуального содержания у мужчин необходимо анализировать данные сексуальной формулы мужской (СФМ).
Дифференциальная диагностика тревожно-фобических расстройств сексуального содержания у мужчин проводится на основе оценки выраженности аффективных и идеаторных нарушений.
Лечение тревожно-фобических расстройств сексуального содержания у мужчин при выявлении синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи в качестве основного терапевтического фактора включает психотерапию в сочетании с психофармакотерапией. При проведении лечения коитофобии в первую очередь используют транквилизаторы и антидепрессанты, применяя психотерапию в качестве вспомогательного инструмента.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Аркус, М.Л. Супружеская секс-терапия при сексуальных расстройствах у мужчин / М.Л. Аркус, Ю.П. Прокопенко // Medicine sciente and education scientific and informational jornel. April N 1. – Yerevan, 2009. – S. 128-129.
2. Аркус, М.Л. Коитофобия в современной сексологии / Н.Д. Кибрик, М.Л. Аркус // Андрология и генит. хирургия. – 2009. – № 3. – С. 29-33.
3. Обсессивно-фобические расстройства сексуального содержания / М.Л. Аркус // Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах: матер. общерос. конф. – Москва, 2009. – С. 320.
4. Психотерапия обсессивно-фобических расстройств сексуального содержания / Н.Д. Кибрик, Ю.П. Прокопенко, М.Л. Аркус // XV съезд психиатров России: матер. съезда. – М., – 2010. – С. 44.
5. Аркус, М.Л. Обсессивно-фобические расстройства сексуального содержания: синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи и коитофобия / М.Л. Аркус, Н.Д. Кибрик // Лечащий врач. – 2010. – № 9. – С. 64-68
6. Аркус, М.Л. Лечение обсессивно-фобических расстройств сексуального содержания. / М.Л. Аркус, Н.Д. Кибрик, Ю.П. Прокопенко // Социальная и клиническая психиатрия. – 2011. – № 2. – С. 89-92.
7. Лечение обсессивно-фобических расстройств сексуальной тематики / М.Л. Аркус // IV Национальный конгресс посвященный 90-летию ФГУ «Государственный научный Центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»: матер. конг. – М., 2011. – С. 352.
