Фиксированная гастростома : оперативная и функциональная оценка. (клинико-экспериментальное исследование)
КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
На правах рукописи
Косяков Борис Александрович
ФИКСИРОВАННАЯ ГАСТРОСТОМА:
ОПЕРАТИВНАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА.
(клинико-экспериментальное исследование)
14.01.17. — хирургия
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Краснодар – 2011
Работа выполнена в Государственном Приднестровском университете им. Т.Г. Шевченко на кафедре хирургии медицинского факультета и Харьковской Медицинской Академии последипломного образования.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,
Шальков Юлий Леонидович.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Бенсман Владимир Михайлович;
доктор медицинских наук
Сахно Владимир Дмитриевич.
Ведущая организация: Ростовский государственный
медицинский университет.
Защита состоится «18» марта 2011 г. в 1000 на заседании диссертационного совета Д208.038.01 при Кубанском государственном медицинском университете (КубГМУ) по адресу: 350063, Краснодар, ул.Седина, 4, КубГМУ, тел. (861) 262-73-75.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КубГМУ.
Автореферат разослан «15» февраля 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
профессор Ю.Р.Шейх-Заде
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Частота злокачественных поражений желудка, несмотря на данные о снижении заболеваемости, остается достаточно высокой, составляя 27–33% на 100 000 населения и занимает 2 место у мужчин после рака легкого. Неизменная на протяжении многих десятилетий структура рака желудка по стадиям остается прежней: 77–85% больных поступают в III – IV стадии, из них 10–12% характеризуются наличием осложненных форм, включающих обструктивные процессы. Несколько меньшую по численности группу составляют больные раком пищевода, у которых при поступлении констатированы выраженные дисфагические нарушения. Именно таким больным с распространенным злокачественным процессом во многих случаях ставятся показания к паллиативным вмешательствам, направленным на восстановление энтерального питания, что, как правило, достигается формированием гастро- или еюностомы. Указанная группа больных с обструктивными формами в большинстве случаев не подлежит радикальному лечению и этим больным хирургическая помощь оказывается вне специализированного лечебного учреждения, обычно в стационарах общего профиля, включая хирургические отделения центральных районных больниц (ЦРБ).
Важно отметить, что усугубляющим фактором [Н.Н. Блохин, 1976; Н.П. Напалков,1982; И.Б. Щепотин, 2001] летальных исходов в указанной группе больных является прогрессирующая кахексия в связи с нарушенным энтеральным питанием. Современные научные данные свидетельствуют, что восстановленное энтеральное питание (гастростома, стентирование пищевода и прочие) достоверно увеличивается на несколько месяцев [А.Ю. Вахонин, 2009; Р.Х. Васильев, 1983]. При этом у больных с восстановленным гомеостазом появляется перспектива использования дополнительных специализированных видов лечения в виде химиотерапии.
Тем не менее, проведение энтерального питания остается пока достаточно актуальной проблемой, поскольку до настоящего времени в хирургической практике используются методы, разработанные многие десятки лет назад (Витцель 1891 год). Выполняемые гастростомы Витцеля, Кадера и другие, к сожалению, обладают многими недостатками, связанными, главным образом, с возникновением осложнений в виде постоянного подтекания желудочного содержимого, выпадением гастростомной трубки и т.д. При этом процесс энтерального кормления прерывается.
Разрабатываемые современные методы направлены на предупреждение указанных осложнений. К ним относятся эндоскопическое проведение зонда через переднюю брюшную стенку и стенку желудка, выполнение «изящных» микроеюностом.
Все больше публикаций посвящены методам стентирования. К сожалению, указанные современные методы не столь совершенны, находятся в стадии разработки, для своего выполнения требуют специализированного оборудования, достаточно дорогостоящие. Это подчеркивает актуальность необходимости разработки и усовершенствования методов гастростом, которые отличались бы своей надежностью, были лишены типичных осложнений, а также были доступны для выполнения в хирургическом отделении общего профиля и не были обременительны в финансовом отношении для больного.
Таким образом, целью работы явилась разработка нового доступного способа гастростомы у больных обструктивным раком пищевода и желудка, позволяющего произвести надежную фиксацию питательной трубки, лишенного основных недостатков и обеспечивающего улучшение качества и продолжительности жизни больных.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
- обосновать необходимость разработки усовершенствованного способа гастростомы;
- разработать оперативную технологию фиксированной гастростомы;
- изучить особенности послеоперационного периода у больных с фиксированной гастростомой на основании сравнительной оценки ближайших и отдаленных исходов;
- дать морфологическую и эндоскопическую оценку состояния микроциркуляции стенки желудка, формирующей фиксированную гастростому.
Новизна результатов исследования
- Разработан метод фиксированной гастростомы, позволяющий достоверно устранить типичные осложнения существующих способов, создав условия лучшего проведения энтерального питания до исхода основного (злокачественного) заболевания.
- Получено дальнейшее развитие и усовершенствование метода гастростомы по Витцелю, что обеспечило выполнение его предназначения без осложнений.
- Метод фиксированной гастростомы доступен для выполнения в любых хирургических отделениях, технически прост, не требует специального оборудования и необременителен в финансовом отношении.
Теоретическое значение исследования
- Полученные факты в ходе экспериментальных, клинических и рентгенологических исследований установили, что фиксированная гастростома является неотягощенным оперативным вмешательством, о чем свидетельствуют отсутствие моторно-эвакуаторных нарушений из желудка.
- Фиксация обеих плеч гастростомной трубки прошиванием через стенку желудка при завязывании лигатур не сопровождается ишемическими нарушениями желудочной стенки.
Практическое значение исследования
- Предложенный способ фиксированной гастростомы расширяет арсенал паллиативных оперативных пособий, давая практическим хирургам новые возможности реабилитации больных.
- Оперативное выполнение фиксированной гастростомы не требует дополнительного оснащения, операция технически проста и доступна для выполнения в любом хирургическом отделении, включая отделения центральных районных больниц.
- Фиксированная гастростома может быть выполнена у тяжелых больных, она не вызывает нарушений гомеостаза и обеспечивает возможность раннего проведения энтерального кормления.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 странице и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, экспериментальной части, клинической части, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов и списка литературы из 197 источников, из них 116 отечественных и 81 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 46 рисунками и 22 таблицами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено многоцентровое ретро- и проспективное, открытое, сравнительное, исследование по разработанной методике наложения гастростомы за период с 1995 по 2010 гг. на кафедре хирургии Приднестровского государственного университета им. Т.Г. Шевченко (зав. каф. к.м.н., профессор Ставинский Ростислав Агафонович) и кафедре Онкохирургии Медицинской Академии последипломного образования, г. Харьков (база ХВМКЦ МОУ).
Исследование носило экспериментально-клинический характер. Реализация идеи создания фиксированной гастростомы разработана в эксперименте и с учетом полученных результатов методика апробирована в клинике. В эксперименте было задействовано семь кроликов. На двух животных в процессе острого опыта разработана оперативная методика наложения фиксированной гастростомы. Остальные пять животных послужили материалом для проведения хронического опыта, в том числе изучение моторно-эвакуаторной функции желудка. Использован рентгенологический метод исследования, а также морфологическая оценка состояния микроциркуляции желудочной стенки на месте гастростомы после выведения животного из опыта. В клинической практике динамика заживления фиксированной гастростомы оценивалась эндоскопически.
Методика формирования фиксированной гастростомы имеет две модификации (патент и свидетельство на полезную модель соответственно № u 2009 06456 и № 364).
Первая: шести-семи сантиметровый конец гастростомического зонда, введенного через отверстие в желудок, на предварительно проделанном отверстии сгибается и подварачивается под наружное плечо зонда, расположенного на передней стенке желудка. Оба плеча фиксируются между собой 3-4 лигатурами, проведенными через стенку желудка под внутреннюю трубку со вторым выколом и завязыванием лигатур сверху (вкол иглы со стороны серозы желудка, проведение нити внутренним плечом, выкол со стороны слизистой стенки желудка, завязывание лигатур на верхнем плече трубки не превышающей натяжение таковых как при формировании кишечных швов и не суживая ее просвета). Возможное просачивание желудочного содержимого через проколы в стенке желудка предупреждается серозными швами над трубкой (рисунок 1а, б).
Рисунок 1а, б. Фиксированная гастростома, модификация № I:
1) желудок, 2) желудочный зонд (наружное плечо), 3) внутреннее колено длиной 5-6 см, 4) фиксация через переднюю стенку желудка узловыми швами, 5) серозные швы.
Вторая: конец зонда, введенный на 7-8 см. через гастростомное отверстие в желудок, фиксируется 3-4 узловыми швами через стенку желудка с параллельно расположенной ему трубочкой, длинной 5-6 см., уложенной на передней стенке желудка. Дополнительно накладываются серозные швы (рисунок 2). Таким образом, передняя стенка желудка располагается между этими трубками, надежно фиксирует их между собой и препятствует выпадению зонда.
Рисунок 2. Фиксированная гастростома, модификация № II:
1) желудок, 2) желудочный зонд, 3) наружная трубочка длиной 5-6 см, 4) фиксация через переднюю стенку желудка узловыми швами.
Клиническое исследование проведено на 98 больных, из них: 86 (87,76±3,31%) мужчин и 12 (12,24±3,31%) женщин, средний возраст больных в обеих группах составил 63,4±5,0 лет. Наиболее часто заболевание наблюдалось в возрасте старше 50 лет, пик заболеваемости приходился на возраст 60–69 лет.
Сформированы две группы сравнения с учетом методов наложения гастростом (таблица 1).
В 1-ую группу (контрольная) включены 74 (75,5%) пациента, из них у 68 больных использованы различные методы наложения гастростом и 6 больных отказавшихся от операции. Вторую группу (основная) составили 24 (24,5%) пациентов, у которых проведена оценка разработанной методики фиксированной гастростомы. Основная группа, помимо всего, преследовала отработку основных элементов формирования фиксированной гастростомы, представленные в таблице 1.
Таблица 1.
Способы формирования гастростом в группах
| Группы Вид питательных стом: | Контрольная (n=68) | Основная (n=24) |
| Гастростомия по Витцелю | 15 | – |
| Гастростомия по Кадеру | 6 | – |
| Гастростомия по Топроверу | 12 | – |
| Гастростомия хоботковая | 10 | – |
| Еюностомия | 24 | – |
| – | 7 13 2 2 |
| Способ не указан | 1 | – |
В отличие от эксперимента с наложением фиксированной гастростомы при отработке методики в клинике возник ряд дополнительных условий, обусловленных онкологическим процессом. В частности, нюансы формирования фиксированной гастростомы в клинике зависели от степени распространенности онкологического процесса; возможной инфильтрации или рубцовой деформации желудочной стенки. При значительном онкологическом процессе может наблюдаться резкое ограничение смещения желудка. Кроме того, у некоторых больных в прошлом проводились оперативные вмешательства (ушивание перфоративной язвы, резекция желудка, прочие воспалительные процессы в брюшной полости), что при повторном вмешательстве вызвало технические трудности в связи со спаечным процессом.
В контрольной группе больные со злокачественными заболеваниями составили – 94,6±2,6%, в основной группе все больные (100%) имели онкологический процесс. Четверо больных контрольной группы страдали неонкологическими заболеваниями следующего характера (по одному наблюдению): дивертикул пищевода; ацилотрофический боковой склероз, бульбарная форма; химический ожог пищевода, пищеводно-бронхиальные свищи; травматическое ранение средней трети пищевода, осложнившееся задним гнойным медиастинитом.
С учетом клинического диагноза, локализации поражения, сравниваемые группы оказались практически идентичными (таблица 2).
Таблица 2.
Распределение больных по локализации
| Группы Заболеваемость | Контрольная (n=74, M±m) | Основная (n=24, M±m) | t | >р> |
| Рак пищевода | 31 – 41,89±5,73% | 11 – 45,8±10,17% | 0,3 | >0,05 |
Рак желудка:
| 20 – 27,02±5,16% 6 – 8,10±3,17% | 5 – 20,8±8,28% 6 – 25,0±8,83% | 0,6 1,8 | >0,05 >0,05 |
| Рак гортани, ротоглотки | 8 – 10,81±3,60% | 2 – 8,33±5,64% | 0,04 | >0,05 |
| Рак бронхов, легкого | 3 – 4,05±2,29% | 0 | ||
| Рак двенадцатиперстной кишки | 1 – 1,35±1,34% | 0 | ||
| Рак щитовидной ж-зы | 1 – 1,35±1,34% | 0 | ||
| Не онкологические | 4 – 5,40±2,62% | 0 |
Больные с III стадией рака составили 35,3%, с IV стадией – 64,7%.
Основным показанием к наложению питательной гастростомы служила дисфагия III-IV степени – у 95,2% больных, у остальных (4,8% больных) гастростома была наложена после пробной торако- или лапаротомии в связи с выявленным неоперабельным процессом, как оперативное вмешательство обеспечивающие энтеральное питание.
Индекс массы тела (ИМТ) у больных свидетельствовал об идентичности показателей истощения в обеих группах. В контрольной группе ИМТ составил в среднем – 19,75; в основной – 19,78 (р > 0,05).
Оценка тяжести состояния больных в период всего наблюдения проведена с использованием критериев шкалы Карновского и системы ECOG-ВОЗ.
Для статистического доказательства идентичности контрольной и основной групп результаты исследуемых параметров обработаны с определением средней арифметической (М), стандартной ошибки (±m), использованием параметрического метода Стьюдента, непараметрического метода корреляции (критерий Спирмана), критерия хи-квадрат 2 (Пирсона). Выживаемость оценена по методике Каплан–Мейера.
Методы статистической обработки выполнены с использованием компьютерной программы: Primer of Biostatistics, Version 4.03 by Stanton A. Glantz.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Обе группы являются статистически идентичными по сравниваемым параметрам (по возрасту, полу, характеру заболеваемости, первичному обращению, заболеваемости по локализации, степени дисфагии, индексу массы тела (ИМТ), сопутствующей патологии, исходному гемоглобину, общему белку, тяжести исходного состояния).
Для существующих методов гастростом характерно достаточно большое число осложнений. У больных контрольной группы самым частым осложнением (табл. № 3) явилось подтекание желудочного или кишечного содержимого, выявленное у 39 больных (52,70±5,80%). Это осложнение было характерно для больных с открытой гастростомой (по Кадеру, Топроверу, «стебельковая» гастростома). Вторым по частоте осложнением (39,18±5,67%) оказалось выпадение зонда у больных с гастростомой по Витцелю и еюностомой по Майдлю.
Таблица 3.
Характер локальных (хирургических) осложнений
после гастро-(еюно)стомии
| Группы Осложнения | Контрольная (n=74, M±m) | Основная (n=24, M±m) | t | > p > |
| Выпадение зонда | 29 – 39,18±5,67% | 2 – 8,33±5,64% | 3,2 | < 0,01 |
| Подтекание | 39 – 52,70±5,80% | – | ||
| Мацерация кожи | 9 – 12,16±3,79% | – | ||
| Эвагинация стомы | 3 – 4,05±2,28% | – | ||
| Отхождение стомы, | 3 – 4,05±2,28% | – | ||
| Эвентрация | 4 – 5,40±2,62% | 1 – 4,16±4,07% | 0,2 | > 0,05 |
| Осложнений нет | 9 – 12,16±3,79% | 16 – 87,5±6,75% | 9,7 | < 0,01 |
Таким образом, в общей сложности у больных контрольной группы число осложнений, усугубивших проведение энтерального питания, наблюдалось у 65 (87,8±3,8%) больных и лишь у 9 (12,2±3,8%) больных осложнения отсутствовали (t = 9,7; p < 0,01).
Целенаправленное наблюдение в послеоперационном периоде у больных основной группы не выявило осложнений, свойственных больным контрольной группы. У 3 больных основной группы (15,8%) отмечены изменения воспалительного характера на уровне кожи, но не связанные с подтеканием желудочного (кишечного) содержимого. Наступившая в одном случае эвентрация на 4 сутки после наложения стомы не связана с гастростомой. Последняя интраоперационно оказалась герметичной, после ликвидации эвентрации больной прожил 12 месяцев. При ревизии и ушивании брюшной стенки не было выявлено подтекания или ишемических нарушений вокруг серозных швов, обеспечивающих герметизацию.
Тем не менее, в основной группе лишь в 2 случаях фиксированная гастростома осложнилась выпадением зонда. Выпадение его в обоих случаях оказалось результатом деструкции («переваривания») лигатур, фиксирующих плечи трубок. Указанные два наблюдения заставили обратить внимание на необходимость использования для фиксации лигатур, устойчивых к действию желудочного сока. У последующих больных использовались толстые капроновые нити, в результате указанные осложнения больше не наблюдались.
Таким образом, общее число осложнений в основной группе было у 3 больных – 12,5±6,75%.
Послеоперационная летальность оказалась идентичной в обеих группах (p>0,05). При этом следует заметить, что летальность в группах была обусловлена не возникшими в послеоперационном периоде хирургическими осложнениями, а результатом нарушения гомеостаза и исходной тяжестью заболевания.
У 12 больных изучены сроки восстановления перистальтики после оперативного вмешательства, вводя по гастростомному зонду жидкую бариевую взвесь в количестве 50 мл спустя 24-28 часов. При этом на серии рентгеновских снимков выявлено, что продвижение контрастной массы в двенадцатиперстную кишку происходило уже через 10-15 минут после начала исследования.
Отсутствие осложнений, характерных для больных контрольной группы, восстановление перистальтики и надежная герметизация позволили начать проведение раннего непрерывно-капельного энтерального кормления спустя 5-6 часов после наложения гастростомы. С последующим дробным введением в первые послеоперационные сутки питательной смеси каждый час в количестве от 50–70 до 200–300 мл, постепенно доводя объем питания до 2–2,5 литра в сутки. Положительная динамика послеоперационного периода отразилась на снижении койко-дня, составившего в основной группе 12 дней, и оказавшегося на 7,5 дней меньше по сравнению с больными контрольной группы, равного 19,5 дням.
Динамическое наблюдение у больных основной группы выявило достоверное замедление падения индекса массы тела (37,5±9,88), а у 20,8±8,28% больных даже увеличение массы тела. В контрольной группе у 49,1±6,4% больных аналогичной положительной динамики увеличения массы тела не наблюдалось: больные оставались с дооперационным дефицитом массы тела. Этот факт объяснялся невозможностью проведения полноценного энтерального питания по причине развившихся осложнений, указанных выше.
Явное клиническое улучшение гомеостаза, сопровождающееся увеличением общего белка плазмы, повышением уровня гемоглобина, дали возможность провести у больных дополнительно курсы химиотерапии (5-фторурацил, доксорубицин, цисплатина). При этом 7 больным основной группы (29,2%) было проведено 1–3 курсов химиотерапии.
Качество жизни больных в период всего наблюдения оценено по критерию тяжести состояния шкалы Карновского и системе ECOG-ВОЗ на момент поступления, выписки и через три месяца диспансерного наблюдения.
Среднее значение процента активности больных по шкале Карновского при поступлении составляло 25,4% в контрольной группе и 23,3% в основной (p > 0,05). На момент выписки из стационара среднее значение процента активности больных по шкале Карновского составило 40,2% в контрольной и 49,2% в основной (рисунок 3).
В обеих группах послеоперационная летальность была практически одинакова и составила 11,4±3,8% в контрольной и 8,3±5,6% в основной, что подтверждает критерий Спирмана rs=0,06 (p>0,05).
Рисунок 3. Средний процент активности в группах в динамике по шкале Карновского.
В течение первых 3 месяцев наблюдения, процент умерших в контрольной группе составил 40,3±6,2% и в основной – 22,7±8,9%, что отразилось на среднем значении общего состояния больных в контрольной группе – 24,4% и небольшим снижением в основной – 42,7% (график 1).
Главным критерием оценки эффективности метода лечения является выживаемость пациентов, проведенная по методике Каплан–Мейера. Согласно полученным данным, в контрольной группе больных выживаемость определена у 69 больных, у больных основной группы у 24 больных. Результаты приведены на рисунке 4.
Рисунок 4. Оценка выживаемости в контрольной и основной группе по методике Каплан-Мейера
Средняя длительность жизни в контрольной группе составила 2,5 месяца, в основной группе 5 месяцев. Медиана жизни у больных контрольной группы составила 1,9±0,7 месяцев, у больных основной группы 8,4±1,3 месяцев, разница в 6,5 месяца является достоверной (p < 0,02).
Полученные результаты увеличения средней продолжительности жизни больных на 2,5 месяца, на первый взгляд, не столь значительны. Тем не менее, не следует забывать, что исследованию подлежали больные с запущенными формами злокачественного новообразования, то есть больные обреченные. И поэтому полученное увеличение должно быть воспринято как значительный успех. Важно подчеркнуть, что увеличение продолжительности жизни достигнуто только благодаря улучшенному в достаточной мере энтеральному питанию.
ВЫВОДЫ
- Выполняемые многочисленные модификации питательных гастростом контрольной группы, характеризуются весьма большим процентом (87,8±3,8%) послеоперационных осложнений (выпадение зонда 39,2±5,7%, постоянное подтекание желудочного содержимого 52,7±5,8%), что ухудшает качество и длительность жизни больных в результате прекращения энтерального питания.
- В эксперименте разработана методика фиксированной гастростомы, имеющая в своей основе принцип абсолютной фиксации питательного зонда к передней стенке желудка. Морфологическое и эндоскопическое исследование располагающейся между коленами стенки желудка не выявило в ней ишемических нарушений.
- Основным показанием к наложению фиксированной гастростомы являются больные с неоперабельными злокачественными образованиями глотки, пищевода и кардиального отдела желудка при наличии у них III–IV степени дисфагии.
- Методика фиксированной гастростомы характеризуется простотой исполнения, надежностью, совершенно лишена типичных осложнений, свойственных существующим методам и позволяет обеспечить энтеральное питание до летального исхода от основного заболевания.
- Фиксированная гастростома у всех оперированных больных дала возможность осуществить полноценное энтеральное питание с первых послеоперационных суток, повысив качество жизни больных с 20-30% до 50-60% (по шкале Карновского), а также достоверно продлить среднюю выживаемость больных с 1,9±0,7 месяцев в контрольной группе до 8,4±1,3 в основной.
- Восстановление энтерального питания и стабилизация состояния больных позволили расширить показания к дополнительному лечению в виде химиотерапии.
- Разработанная методика фиксированной гастростомы достаточно проста в техническом исполнении, доступна для выполнения в любом хирургическом отделении, не обременительна в финансовом плане и не требует дополнительного технического оснащения.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- «Зонд для искусственного кормления» / Ю.Л. Шальков, Б.А Косяков, И.А. Акперов, С.С. Спельчук. // Свидетельство на полезную модель № 364, ПМР., 2008.
- «Способ наложения гастростомии, как альтернатива операции Витцеля» / Ю.Л. Шальков, Б.А. Косяков, И.А. Акперов. // Патент на полезную модель №46812, Украина 11.01.2010.
- Фиксированная гастростома в хирургии рака желудка. / Ю.Л. Шальков, Б.А. Косяков, И.А. Акперов, Р.А. Ставинский: Методические рекомендации. – Тирасполь, 2009 – 24 с.
- Предварительная оценка фиксированной гастростомы. / Ю.Л. Шальков, Б.А. Косяков, И.А. Акперов и соавт. // Rezumatele lucrerilor al Xleа Congresal Asotiatiei chirurgilor «N. Anestiadi» din Republica Moldova. – Cisinau 3–6 octombrie, 2007. – № 4 (25). – S13. – P.184–185.
- Фиксированная гастростома: предварительная оценка. / Б.А. Косяков, Ю.Л. Шальков. // Актуальні проблеми сучасної медицини. Вісник української медичної стоматологічної академіі. – Полтава, 2008. – Т. 8, вып. 1–2 (21–22). – С. 81–83.
- Фиксированная гастростома у больных неоперабельным раком желудка. / Ю.Л. Шальков, Б.А. Косяков, И.А. Акперов. // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского: Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. – Симферополь, 2008. – Т. 144, часть I. – С. 275–277.
- Фиксированная гастростома при раке желудка. / Ю.Л. Шальков, Б.А. Косяков, И.А. Акперов, С.С. Спельчук. // «Харківська хірургічна школа» – Медичний науково-практичний журнал. – Матеріали ювілейної науково-практичної конференції: «Актуальні питання невідкладної хірургії». Присвяченої 90-риччю Академіка НАН І АМН України О.О. Шалімова. – Харьков, 2008. – №2 (29). – С. 352–354.
- Фиксированная гастростома при неоперабельном раке желудка. / Ю.Л. Шальков, Б.А. Косяков, И.А. Акперов. // Всероссийская научная конференция с международным участием. «Успенские чтения» выпуск 5: «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России». – Тверь, 2008. – С. 246.
- Фиксированная гастростома при неоперабельном раке желудка. / Ю.Л. Шальков, Б.А. Косяков. // Материалы II Международной научной конференции молодых ученых и студентов «Медико-биологические и социальные проблемы современного человека» (Электронное издание). – Тирасполь, 2008. – С. 18–21.
- Экспериментальное обоснование фиксированной гастростомы. / Б.А. Косяков. // Вісник української медичної стоматологічної академіі: Актуальні проблеми сучасної медицини. – Полтава, 2009. – Т. 9, вып. 1 (25). – С. 107–109.
- Экспериментальное обоснование фиксированной гастростомы. / Б.А. Косяков, Р.А. Ставинский. // Журнал научного общества молодых ученых и студентов. – Серия «Медицина». – Тирасполь 2009,. – Выпуск 3. – Т. 2. – С. 2–5.
- Осложнение гастростом (еюностом) / Б.А. Косяков // «Харківська хірургічна школа» – Медичний науково-практичний журнал. – Харьков, 2009. – №2.2 (34). – С. 45–46.
- Функциональная оценка фиксированной гастростомы. / Б.А. Косяков, И.А. Акперов. // «Харківська хірургічна школа» – Медичний науково-практичний журнал. – Матеріали науково-практичної конференції: «Сучаснi питання дiагностики та хiрургчного лiкування гострих захворювань органiв черевноi порожнини та iх ускладнень». – Харьков, 2009. – №3.1 (35). – С. 277–279.
- Фиксированная гастростома как альтернатива операции Витцеля / Ю.Л. Шальков, Б.А. Косяков, И.А. Акперов. // Материалы научного конгресса XXII съезд хирургов Украины: «IV Міжнародні Пироговські читання» присвяченого 200-риччю з дня народження М.І. Пирогова. – Винница, 2010. – Т. 2, – С. 230.
- Эффективность фиксированной гастростомы. / Б.А. Косяков, Ю.Л. Шальков, И.А. Акперов / Кубанский научный медицинский вестник. – Краснодар, 2010. – №6. – С. 58–61.
- Гастростома: организационные, оперативно-технические и экономические аспекты. / Б.А. Косяков, Ю.Л. Шальков // Кубанский научный медицинский вестник. – Краснодар, 2010. – №7. – С. 91–93.
- Реканализирующая гастростома в хирургии рака желудка. / Б.А. Косяков // Журнал «Фундаментальные исследования». – Москва, 2010. – №11. – С. 74–78.
________________________________________________________________
Подписано к печати 10.02.2011 р. Формат 60ґ90/16.
Бумага офсетная. Печать ризографическая.
Услов. печ. листов. 0,9. Тираж 100 экз. Заказ № 934.
________________________________________________________________
Отпечатано в типографии СПД ФО Тарасенко В. П.
Свидетельство №24800170000043751 от 21.01.2002 г.
61124, г. Харков, ул. Зерновая, 6/267.
Тел./факс: (0572) 52-82-11
