Социально-демографические и мотивационные аспекты удовлетворённости стоматологической помощью в современных условиях

На правах рукописи

УДК: 616.31:614.255.5-085

АНТОНОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ И МОТИВАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ УДОВЛЕТВОРЁННОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.21 – «Стоматология»,

14.00.33 – «Общественное здоровье

и здравоохранение»

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА – 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Ведущее учреждение – ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится 16 апреля 2008 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20).

Почтовый адрес МГМСУ – 127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д.10а).

Автореферат разослан 14 марта 2008 года.

Учёный секретарь

диссертационного Совета,

Сокращения:

ГСУ – государственное стоматологическое учреждение,

ЧСО – частная стоматологическая организация

Актуальность исследования.

Стоматологическая помощь относится к наиболее массовым видам специализированной медицинской помощи. Доля стоматологической заболеваемости в структуре общей заболеваемости составляет 20-25% (Леонтьев В.К., 2005). При государственной монопольной системе здравоохранения незначительна конкуренция между поставщиками медицинской помощи. При этом пациенты не имеют возможности сделать выбор, у них создается лишь субъективное представление о качестве той помощи, которую они получают, а неосведомлённость и монополизация в конечном итоге ведут к плохому качеству обслуживания (Щепин О.П., Линденбратен А.Л., 2003). Это ставит проблему просвещения населения по вопросам, связанным с обеспечением качества медицинской помощи, на одно из первых мест (Бутова В.Г., 2004; Щепин О.П., 2004).

Важнейшим интегральным субъективным показателем качества оказанной помощи является удовлетворенность пациента (в иностранной литературе наряду с ним используется показатель «понимание нужд потребителя»). Его детерминантами служат удовлетворенность пациента своим здоровьем после лечения, удовлетворенность состоянием здоровья пациента его родственниками и близкими людьми, удовлетворенность качеством оказанной медицинской помощи, удовлетворенность бытовыми условиями и уходом, удовлетворенность взаимоотношениями с медперсоналом. Важную роль играет проведение экспертизы медицинской помощи в рамках клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (далее – ЛПУ). К субъективным показателям относятся также престиж больницы, авторитет врачей и т.д. (Бутова В.Г., 2006).

Вместе с тем, компоненты качества медицинской помощи, в том числе удовлетворенность пациентов, должны оцениваться по отношению к каждому конкретному пациенту и ложиться в основу общей характеристики оказания медпомощи (Антипенко Э.С., 2004). Изучение удовлетворённости населения является важным фактором в формировании стратегии управления стоматологической помощью, в организации разных видов приёма, позволяет более детально оценить качество и удовлетворённость населения при разных мотивациях разных видов стоматологического приёма (терапевтического, хирургического, ортопедического).

Именно с позиций изучения удовлетворённости разных категорий населения и контроля качества оказанной помощи в стоматологических ЛПУ может быть обеспечен реальный контроль за стоматологическими кадрами – уделяя внимание их профессиональной квалификации, вопросам дальнейшего усовершенствования и, в конечном итоге, обеспечению качества оказания помощи.

В настоящее время существенно изменился подход к вопросам организации стоматологической помощи в связи с внедрением рыночных отношений. По разным причинам в России произошло значительное сокращение государственного финансирования здравоохранения, в том числе стоматологии. Значительное развитие получила частная медицина в стоматологическом обслуживании населения: 20% респондентов в 1997 году пользовались услугами частных стоматологов, а к 2010 году прогнозируется, что около 50% всех стоматологических услуг будет оказываться частным сектором (Леонтьев В.К., 2003).

По данным эпидемиологических исследований, в настоящее время в РФ наблюдается высокий уровень стоматологической заболеваемости (Кузьмина Э.М., 2006). При этом до настоящего времени не проводилось подробного изучения особенностей удовлетворённости разных демографических и социальных групп населения, не учитывалось влияние большого числа факторов на адекватность удовлетворённости населения; не изучены показатели адекватности удовлетворённости и влияние на адекватность разных факторов, а именно это позволило бы прогнозировать организационное развитие стоматологической помощи в условиях учреждений разных организационно-правовых форм (государственного, муниципального, частного секторов). Не проводилось изучения данных аспектов в динамике в течение длительного времени, детально не изучались взаимосвязи факторов и условий, составляющий единый клинико-социальный и организационный комплекс. Среди исследователей нет единого мнения о дифференцированном подходе к организации стоматологической помощи с учётом факторов удовлетворённости населения вследствие влияния ряда социально-гигиенических факторов, обращаемости и др., между тем как это способствовало бы оптимизации последней. Всё это свидетельствует об актуальности избранного нами вопроса.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель исследования – совершенствование оказания стоматологической помощи с позиций комплексного изучения удовлетворённости населения в условиях бюджетного и частного приёма.

Задачи исследования:

1. изучить социально-демографические и мотивационные особенности обращаемости населения за разными видами стоматологической помощи (терапевтической, хирургической, ортопедической) в условиях бюджетного и частного приёма;
2. провести сравнительное изучение показателей удовлетворённости и экспертного качества разных видов стоматологической помощи (терапевтической, хирургической, ортопедической) населению в учреждениях государственного и частного секторов;
3. на основании полученных данных выявить роль социально-гигиенических и клинических факторов, влияющих на удовлетворённость и качество оказанной стоматологической помощи;
4. оценить показатели адекватности удовлетворённости стоматологической помощью разных социально-демографических групп населения и выделить роль факторов, влияющих на оптимизацию адекватности.

Научная новизна исследования.

Подробно описана клинико-социальная структура контингента больных, обращающихся за разными видами стоматологической помощи в государственные и частные лечебные учреждения, с учётом большинства известных социально-демографических и мотивационных факторов; изучены удовлетворённость и качество оказанной помощи в зависимости от влияния большого числа медицинских, социальных, организационных факторов. Дано обоснование совершенствования оказания разных видов стоматологической помощи с учётом влияния социально-гигиенических и организационных критериев, прежде всего фактора удовлетворённости ранее оказанной помощью.

Практическая значимость исследования.

Полученные результаты позволили обосновать резервы повышения качества оказания разных видов стоматологической помощи (терапевтическая, хирургическая, ортопедическая) для населения разных возрастно-половых и социальных групп на основе изучения показателей удовлетворённости и обоснования факторов, повышающих адекватность последней. Оценка предлагаемых показателей адекватности удовлетворённости будет полезна для повышения качества и эффективности разных видов стоматологической помощи.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Социально-демографическая структура стоматологической обращаемости в лечебные учреждения разных организационно-правовых форм в условиях развившегося рынка стоматологической помощи.
2. Качество разных видов стоматологической помощи в лечебных учреждениях разных организационно-правовых форм.
3. Удовлетворённость пациентов оказанной специализированной стоматологической помощью и значимость факторов, повышающих адекватность удовлетворённости.

Личный вклад автора. Автором лично изучена первичная медицинская документация, проведены клинические и организационные исследования, анкетирование 503 пациентов. Он был исполнителем при планировании и выполнении методических аспектов и плана диссертационного исследования, по экспертной оценке качества лечебной работы. В ходе работы были разработаны особенности оценки стоматологического здоровья населения разных демографических и социальных групп. Автором разработаны протоколы исследований, позволяющие получить информацию по теме диссертации, осуществлять выкопировку сведений из официальной медицинской документации.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертационного исследования были доложены на заседании учёного совета стоматологического факультета Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава (июнь 2007 года), на совместном межкафедральном заседании НИМСИ МГМСУ, кафедр пародонтологии и гериатрической стоматологии, микробиологии, иммунологии и вирусологии, факультетской хирургической стоматологии, пропедевтической стоматологии МГМСУ (январь 2008 года).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы клинико-диагностического центра МГМСУ, МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 5 г. Москвы», МУЗ «Люберецкая муниципальная хозрасчётная стоматологическая поликлиника»; в учебный процесс кафедр пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, стоматологии РМАПО.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, две из которых – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 186 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 107 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы включает 256 источников, из которых 202 отечественных и 54 зарубежных.

Материал и методы исследования.

Исследование проводилось на базе стоматологических ЛПУ государственной и частной сферы, обслуживающих взрослое население г.Москвы (3 районные стоматологические поликлиники и 4 частные стоматологические клиники). По основным показателям деятельности и уровню оснащения все включённые в исследование стоматологические учреждения находятся на среднем общегородском уровне (по данным опроса и годовых отчётов ЛПУ). Всё это даёт основание полагать, что выбранные для исследования ЛПУ отражают общее положение дел в системе стоматологической службы г.Москвы.

Формирование статистической совокупности осуществлялось посредством выборочного наблюдения. В исследование включены 503 пациента (322 женщины и 181 мужчина) в возрасте от 23 до 67 лет, всех общепринятых рекомендованных ВОЗ возрастных групп (WHO, 1987), в том числе 262 пациента ЛПУ государственного сектора (88 мужчин, 174 женщины) и 241 пациент ЛПУ частного сектора (93 мужчины, 148 женщин); выборочные совокупности являются репрезентативными. Все сравниваемые группы соответствовали друг другу по возрастно-половой структуре. Распространенность стоматологических заболеваний во всех возрастных группах составила 99-100%.

В каждой из групп респонденты были разделены на подгруппы по изучаемым факторам: по полу, по уровню образования (начальное, среднее, неполное высшее, высшее), по социальному статусу (выделено 4 подгруппы: «рабочие низкоквалифицированного физического труда», «интеллигенция», «персонал среднего уровня» - продавцы, менеджеры, медсёстры и т.д., «администрирующий персонал» - руководители, бизнесмены).

В соответствии с задачами исследования анализировались структура мотивационной обращаемости на основных типах стоматологического приёма (терапевтический, хирургический, ортопедический) в ГСУ и ЧСО; для изучения последней учитывались все наиболее распространённые виды мотиваций:

- на терапевтическом приёме – плановые обращения по поводу лечения кариеса, пульпита, периодонтита (без острой боли); острая зубная боль; эстетическая реставрация зубов; профессиональная гигиена и отбеливание зубов,

- на хирургическом приёме – плановое удаление зуба; острая боль (хирургическое лечение, в т.ч. удаление зуба); лечение периостита,

- на ортопедическом приёме – обращения по поводу несъёмного зубопротезирования и съёмного зубопротезирования.

В соответствии с программой исследования, нами оценивалась удовлетворённость пациента оказанной стоматологической помощью при разных мотивациях обращений (по 5-балльной визуальной аналоговой шкале) и экспертно оценивалось качество оказанной стоматологической помощи по каждой из мотиваций (также по 5-балльной визуальной аналоговой шкале). В качестве экспертов выступали независимые врачи и представители администрации ЛПУ, не осуществлявшие лечение в данном конкретном случае.

Адекватность оценок удовлетворённости респондентов оценивали как модуль (абсолютное значение) разности показателей удовлетворённости и экспертно оценённого качества лечения по формуле:

А = |У – К|,

где А – адекватность оценок удовлетворённости, У- удовлетворённость пациента, К – экспертно оценённый уровень качества оказанной стоматологической помощи.

Структуру стоматологической заболеваемости по данным обращаемости изучали по «амбулаторным картам стоматологического больного».

Сбор материала осуществлялся по специально разработанной программе, представленной в 4 статистических картах (всего было изучено 503 карты). Анкетирование обратившихся за стоматологической помощью проводилось непосредственно в помещении ЛПУ. Анкета вручалась пациенту до врачебного приёма, но заполнялась им после посещения врача.

В процессе выполнения настоящего исследования применялись следующие методы: организационного и социологического моделирования, клинического наблюдения, статистического анализа.

Собранные нами базы данных, содержащие информацию о характеристике больных и результатах исследований, подвергались статистической обработке с помощью пакетов STATGRAPHICS и STATISTICA FOR WINDOWS 1.1. по стандартным статистическим требованиям для медико-биологических исследований (Мерков А.М., 1978; Гланц С., 2003).

Результаты исследования и их обсуждение.

Социально-демографические и мотивационные особенности стоматологической обращаемости в государственных и частных лечебных учреждениях.

Средний возраст лиц, обращавшихся по поводу мотиваций терапевтического приёма, был значимо меньше, чем хирургического приёма (29,5+3,99 лет и 32,9+5,15 лет), а тот, в свою очередь, - ортопедического приёма (47,8+3,95 лет). Для мотиваций терапевтического и ортопедического приёма в ГСУ больше обращалось женщин (особенно для терапевтического), а для хирургического – больше мужчин (p<0,05). На терапевтическом приёме было больше респондентов с высшим образованием, на хирургическом – со средним и средне-специальным образованием. На ортопедическом стоматологическом приёме ГСУ также преобладали респонденты со средним и средне-специальным образованием, лица из социальных подгрупп «интеллигенция» и «персонал среднего уровня» (47,0 и 49,0%).

Преимущественная обращаемость лиц из числа «администрирующего персонала» отмечена в ГСУ на терапевтическом приёме; там же была равная обращаемость респондентов социальных подгрупп «интеллигенция» и «персонал среднего уровня» (по 39,6%), в отличие от хирургического приёма, где социальных различий не установлено. В целом, средний возраст обращавшихся на стоматологический приём в ГСУ составил 34,1+7,41 лет, две трети обращавшихся составили женщины (66,4%), в образовательном аспекте – респонденты с высшим (47,7%) и средним образованием (39,3%), по социальной структуре - респонденты подгрупп «интеллигенция» (40,8%) и «персонал среднего уровня» (41,9%); «рабочие низкоквалифицированного физического труда» составили 6,5% от общей обращаемости, лица «администрирующего персонала» - 10,7%.

Большое значение в современных условиях приобретает сравнительный анализ социально-демографических показателей обращаемости в стоматологические учреждения государственного и частного секторов. Средний возраст лиц практически по всем видам приёма в ГСУ был достоверно меньше, чем в ЧСО (p<0,05), свидетельствуя о том, что первое обращение по каждой из стоматологических специальностей происходит в основном в государственный сектор, повторное – нередко в ЧСО. Как в ГСУ, так и в ЧСО отмечена преимущественная обращаемость мужчин на хирургическом приёме и женщин – на терапевтическом и ортопедическом приёмах. В ГСУ на терапевтическом стоматологическом приёме обращалось больше респондентов с высшим образованием, в ЧСО – больше лиц с неполным высшим образованием (студентов), со средним и средне-специальным образованием. Социальные различия на терапевтическом стоматологическом приёме в ГСУ представлены респондентами из числа «интеллигенции» и «персонала среднего уровня», в ЧСО – «администрирующего персонала» (руководители, бизнесмены).

Хирургический стоматологический приём в ЧСО и в ГСУ характеризовался в основном лицами среднего и зрелого возраста (35,7+6,14 и 32,9+5,15 лет), преимущественным обращением мужчин (60,0 и 51,6%). В ГСУ достоверно больше, чем в ЧСО, обращалось лиц с законченным высшим или средним образованием, в ЧСО – лиц с неполным средним образованием (p<0,01). Повсеместно отмечено преимущественное обращение лиц из числа «персонала среднего уровня» (41,9% и 36,0%), кроме того, в ГСУ за хирургической стоматологической помощью обращалось много респондентов из числа «интеллигенции» (38,7%), в ЧСО - «рабочих низкоквалифицированного физического труда» (34,0%).

Средний возраст лиц, обратившихся по поводу зубопротезирования в ЧСО, был значительно больше, чем в ГСУ (56,2+3,14 лет и 47,8+3,95 лет, p<0,01), повсеместно преимущественную долю обращаемости составляли женщины (75,0%, 60,8%). Около половины обратившихся составили лица со средним и средне-специальным образованием (50,0 и 49,0%); кроме того, в ГСУ достоверно больше обращалось лиц с высшим образованием (47,0% против 43,2%). Касательно социальных различий обращаемости: и в ГСУ, и в ЧСО половину обращений составляли респонденты из числа «персонала среднего уровня» (49,0% и 50,0%), в ГСУ была больше доля обращений «интеллигенции» (47,0% против 31,8%, p<0,05), а в ЧСО отмечена преимущественная обращаемость лиц из числа «администрирующего персонала» (11,4% против 0,0%).

Средний возраст обращавшихся в ЧСО был несколько выше (37,9+9,98 лет и 34,1+7,41 лет, p>0,05); почти две трети обратившихся составили женщины (66,4 и 61,4%). Примерно половина пациентов ГСУ была представлена лицами с высшим образованием – 47,7% (в ЧСО – 31,1%), однако в ЧСО было больше лиц с неполным средним образованием (16,6% против 5,3%) и с незаконченным высшим образованием – студентов (14,2% против 7,6%). Подавляющее число обращений за стоматологической помощью в ГСУ осуществлялось респондентами из числа «интеллигенции» и «персонала среднего уровня» (40,8% и 41,9%), в ЧСО – в основном «персоналом среднего уровня» (46,0%). В ЧСО достоверно больше была доля обращений «рабочих низкоквалифицированного физического труда» (17,4% против 6,5%, p<0,05), а также «администрирующего персонала» (13,3% против 10,7%). Доля обращений «интеллигенции» в ЧСО была почти в 2 раза меньше аналогичного показателя в ГСУ (23,2% и 40,8% соответственно). Установлено, что основные контингенты обращающихся в ЧСО – студенты и лица наиболее трудоспособного возраста. В ГСУ предпочитают обращаться «интеллигенция» и «персонал среднего уровня», в ЧСО - «персонал среднего уровня» и «администрирующий персонал». Как в ГСУ, так и в ЧСО для всех видов стоматологического приёма обмечена преимущественная обращаемость женщин (кроме хирургического приёма, на котором значимо преобладали мужчины), p<0,05.

Анализируя частоту обращаемости респондентов по разным видам стоматологического приёма в ГСУ и ЧСО, мы не отметили существенных различий (p>0,1). И в ГСУ, и в ЧСО преимущественная доля обращаемости приходилась на обращения по поводу терапевтической стоматологической помощи (56,8% и 61,0%), каждое четвёртое обращение в ГСУ (в ЧСО – каждое пятое) – по поводу хирургической стоматологической помощи, меньше всего в ГСУ и в ЧСО была обращаемость за ортопедической стоматологической помощью (19,5% и 18,3%).

В отношении мотиваций ортопедического стоматологического приёма в ЧСО (как и в ГСУ) подчёркнута превалирующая роль обращений по поводу несъёмного зубопротезирования (59,0%); меньше была частота обращений по поводу съёмного зубопротезирования (40,9%), что в целом подтверждает вышеописанные для ГСУ тенденции.

Анализ качества и удовлетворённости стоматологической помощью.

Анализируя в целом степень адекватности оценок удовлетворённости респондентов, отметим, что у мужчин средний уровень удовлетворённости был завышенным по отношению к показателям качества (на +0,22 баллов), у женщин – адекватным (разница 0 баллов), при этом возрастных или социальных различий нами не установлено (p>0,1), т.е. оценка удовлетворённости респондентов была в целом адекватной.

Удовлетворённость респондентов на терапевтическом стоматологическом приёме в ГСУ в целом составила 4,71+0,34 баллов, хирургическим стоматологическим приёмом – 4,72+0,39 баллов, ортопедическим стоматологическим приёмом – 4,69+0,31 баллов (средний показатель удовлетворённости в ГСУ – 4,71+0,37 баллов). Экспертно оценённое качество терапевтического стоматологического лечения в ГСУ составило 4,62+0,43 баллов, хирургического лечения – 4,89+0,39 баллов, ортопедического лечения – 4,70+0,43 баллов (средний показатель в ГСУ – 4,74+0,42 баллов).

Удовлетворённость респондентов на терапевтическом приёме в ГСУ была завышена относительно качества лечения (4,71+0,34 и 4,62+0,43 баллов, на +0,09 баллов), на хирургическом – наоборот, занижена (4,72+0,39 и 4,89+0,39 баллов, на -0,17 баллов), на ортопедическом – почти адекватна (4,69+0,31 и 4,70+0,43 баллов).

Анализируя показатели удовлетворённости респондентов, распределённых по разным социальным подгруппам, отметим отсутствие значимых различий между ними: показатели были примерно одинаковыми, составляя от 4,75+0,39 баллов в подгруппе «интеллигенция» до 5,0+0,0 баллов в подгруппе «администрирующий персонал». При этом экспертно оценённое качество изготовленных несъёмных протезов тоже было примерно на одном уровне, и анализ показал небольшое завышение (на 0,2-0,3 баллов) показателей удовлетворённости по сравнению с экспертными оценками (p>0,05).

Аналогичный анализ показателей удовлетворённости респондентов изготовленными съёмными протезами показал наличие значимых различий у мужчин и женщин (4,0+0,59 и 4,46+0,58, p<0,05) при почти одинаковом качестве (4,6+0,43 и 4,69+0,45 баллов). Ниже были показатели удовлетворённости у лиц с высшим образованием по сравнению с респондентами со средним образованием (4,17+0,57 и 4,42+0,59 баллов, p<0,05) при практически одинаковом качестве (4,67+0,46 и 4,67+0,44 баллов). Аналогичные различия в части уменьшения показателей удовлетворённости установлены в социальных подгруппах «интеллигенция» и «персонал среднего уровня» (4,17+0,58 и 4,42+0,59 баллов, p<0,05) при почти одинаковом качестве изготовленных съёмных протезов (4,67+0,43 и 4,67+0,48 баллов соответственно). В целом, у всех респондентов имело место значительное занижение показателей удовлетворённости по сравнению с экспертно оценёнными показателями качества изготовленных протезов (в среднем на 0,2-0,4 баллов).

Удовлетворённость респондентов на терапевтическом стоматологическом приёме ЧСО составила 4,56+0,46 баллов, на хирургическом стоматологическом приёме – 4,58+0,38 баллов, на ортопедическом стоматологическом приёме – 4,57+0,47 баллов (средний показатель в ЧСО – 4,57+0,42 баллов). Экспертно оценённое качество терапевтического стоматологического лечения в ЧСО в среднем составило 4,50+0,37 баллов, хирургического лечения – 4,89+0,24 баллов, ортопедического лечения – 4,54+0,38 баллов (средний показатель по ЧСО – 4,64+0,36 баллов). Удовлетворённость респондентов на терапевтическом приёме в ЧСО была завышена относительно качества лечения (4,56+0,46 и 4,50+0,37 баллов, на +0,06 баллов), на хирургическом – наоборот, занижена (4,58+0,38 и 4,89+0,24 баллов, на -0,31 баллов), на ортопедическом – почти адекватна (4,54+0,38 и 4,57+0,47 баллов).

В целом, показатели удовлетворённости респондентов при обращениях по поводу разных мотиваций или видов стоматологического приёма не показали значимых различий; обнаруженные небольшие колебания значений носили незначимый характер и были обоснованы, вероятно, повышенной требовательностью респондентов при выполнении отдельных манипуляций (например, повышенными эстетическими требованиями при выполнении эстетических реставраций или при профессиональной гигиене, отбеливании зубов).

Сравнительный анализ показателей экспертно оценённого качества лечения при выполнении разных стоматологических манипуляций в ЧСО показал следующее. В части терапевтических манипуляций: средний показатель качества планового лечения кариеса зубов составил 4,88+0,21 баллов; качество планового лечения пульпита и периодонтита было значительно ниже (4,47+0,49 и 4,46+0,54 баллов соответственно). Также ниже по сравнению с качеством планового лечения кариеса было качество эстетических реставраций (4,65+0,45 баллов) и особенно – качество терапевтического лечения острой зубной боли (4,38+0,50 баллов). Качество выполнения манипуляций по профессиональной гигиене и отбеливанию зубов было значительно выше – 4,87+0,23 баллов. В целом, качество терапевтического стоматологического лечения было в основном высоким (4,62+0,50 баллов). Некоторое снижение показателей имело место в случае мотиваций, связанных с эндодонтическим лечением, особенно сопровождавшимся сильным болевым синдромом (4,43+0,45 баллов).

Качество лечения на хирургическом стоматологическом приёме было довольно высоким, даже выше, чем на терапевтическом приёме: средние значения данного показателя при плановом удалении зуба составили 4,84+0,27 баллов, при лечении периостита – 5,0+0,0 баллов, при лечении острой зубной боли – 4,84+0,27 баллов.

Несколько меньше, но сравнимыми в целом с показателями терапевтического стоматологического приёма, были показатели качества лечения на ортопедическом стоматологическом приёме: качество при изготовлении несъёмных зубных протезов составило в среднем 4,72+0,41 баллов, съёмных зубных протезов – 4,68+0,43 баллов.

Установлено, что аспекты возрастной обращаемости респондентов по разным мотивациям стоматологического приёма в ЧСО существенно отличаются от таковых в ГСУ. Прежде всего, отмечено существенное увеличение возраста обращавшихся за терапевтической стоматологической помощью в ЧСО (на 4-5 лет превышающее аналогичный показатель в ГСУ – 33,5+6,12 лет и 29,5+4,58 лет), кроме обращаемости по поводу двух мотиваций – эстетических реставраций и профессиональной гигиены с отбеливанием зубов. Это свидетельствует о том, что преимущественные мотивации обращаемости молодых респондентов в частный сектор – по поводу восстановления эстетических параметров зубов. Для планового лечения кариеса, пульпита, периодонтита молодые пациенты предпочитают обращаться в ГСУ, и лишь по достижении возраста 33-35 лет наступает повышение их обращаемости в ЧСО.

Возрастные аспекты обращаемости по мотивациям хирургического стоматологического приёма в ЧСО и ГСУ не показали существенных различий (35,7+6,08 и 32,9+5,42 лет соответственно, p>0,05), а возраст пациентов на ортопедическом стоматологическом приёме ЧСО был существенно выше по сравнению с таковым в ГСУ (56,2+3,10 лет и 47,8+3,83 лет, p<0,05). Это, по-видимому, говорит о том, что первичное обращение по поводу зубопротезирования у населения происходит в ГСУ, повторное - нередко в ЧСО.

Анализ показателей удовлетворённости респондентов ЧСО в целом подтвердил вышеописанные тенденции для ГСУ. Характерно, что удовлетворённость респондентов плановым лечением кариеса была ниже по сравнению с аналогичными показателями при плановом лечении пульпита и периодонтита, а также при острой зубной боли (4,55+0,55 баллов при кариесе, 4,79+0,33 баллов при пульпите, 4,77+0,35 баллов при периодонтите, 4,87+0,22 баллов при острой зубной боли соответственно). Удовлетворённость респондентов при обращениях по поводу эстетических реставраций была значительно ниже (4,04+0,56 баллов, p<0,05); это же было справедливым и для обращений по поводу профессиональной гигиены и отбеливания зубов (4,42+0,58 баллов).

Удовлетворённость респондентов, обращавшихся в ЧСО по мотивациям хирургического приёма, была в целом сравнима с показателями терапевтического приёма. Однако, удовлетворённость респондентов при лечении периостита была значительно ниже, чем при плановом удалении зуба (4,1+0,54 баллов и 4,73+0,39 баллов, p<0,05) и особенно – чем при острой зубной боли (4,90+0,17 баллов). Показатели удовлетворённости респондентов на ортопедическом стоматологическом приёме существенно различались: несъёмное зубопротезирование – 4,81+0,31 баллов, съёмное протезирование – 4,33+0,59 баллов.

Удовлетворённость респондентов плановым лечением кариеса зубов была достоверно выше в ГСУ по сравнению с ЧСО (4,78+0,33 баллов против 4,55+0,55 баллов), удовлетворённость при лечении пульпита и периодонтита не показала значимых различий (4,71+0,41 и 4,79+0,33 баллов в ГСУ и ЧСО для лечения пульпита, 4,81+0,31 и 4,77+0,35 баллов для лечения периодонтита). Удовлетворённость эстетическими реставрациями была значительно больше в ГСУ (4,71+0,41 баллов против 4,04+0,56 баллов), и почти одинаковой для мотиваций «профессиональная гигиена и отбеливание зубов» - (4,33+0,44 и 4,42+0,58 баллов) и «острая зубная боль (терапевтическое лечение)» (4,89+0,19 и 4,87+0,22 баллов).

Анализ показателей адекватности оценок удовлетворённости стоматологической помощью.

Оценивая адекватность оценок удовлетворённости респондентов, т.е. разность между значениями удовлетворённости и значениями экспертно оценённого качества лечебных процедур, отметим следующее. При плановом лечении кариеса зубов уровень удовлетворённости пациентов был немного ниже уровня экспертно оценённого качества (на -0,1 баллов), а при лечении пульпита и периодонтита – наоборот, выше (на +0,24 баллов и на +0,35 баллов). Последнее, видимо, объясняется в первую очередь ликвидацией болевого синдрома при пульпите и периодонтите, что сказывается на показателях удовлетворённости пациентов. Удовлетворённость при острой зубной боли завышена на +0,51 баллов, при эстетической реставрации – всего на +0,06 баллов. С другой стороны, при выполнении профессиональной гигиены и отбеливания зубов удовлетворённость респондентов была ниже показателей качества на -0,54 баллов.

Для всех мотиваций хирургического стоматологического приёма удовлетворённость пациентов была ниже качества проведённого лечения: плановое удаление зуба – на -0,08 баллов, лечение периостита – на -0,25 баллов, острая зубная боль – на -0,20 баллов.

Анализируя адекватность степени удовлетворённости респондентов на ортопедическом стоматологическом приёме, отметим, что при изготовлении несъёмных зубных протезов удовлетворённость была ниже уровня качества (на -0,10 баллов), а при изготовлении съёмных зубных протезов, наоборот, выше (на +0,09 баллов).

В целом, анализ адекватности оценок удовлетворённости респондентов ГСУ и ЧСО в зависимости от разных мотиваций стоматологического приёма, показал следующие тенденции. Мотивации обращений, характеризующиеся сильным болевым синдромом, неизменно характеризовались завышением оценок удовлетворённости респондентов (это мотивации «лечение пульпита», «лечение периодонтита», «острая зубная боль (терапевтическое лечение)». Мотивации обращений, характеризующиеся восстановлением эстетических параметров зуба («эстетическая реставрация», «профессиональная гигиена полости рта и отбеливание зубов»), как в ГСУ, так и в ЧСО, наоборот, характеризовались явным занижением показателей удовлетворённости респондентов относительно уровней качества данных манипуляций.

Характерно, что основные мотивации хирургического приёма («плановое удаление зуба», «лечение периостита») сочетались с занижением показателей удовлетворённости респондентов как в ГСУ, так и в ЧСО; по мнению пациентов, обычно это было связано с длительным болевым синдромом, сохраняющимся 1-2 суток после окончания врачебных манипуляций.

Неадекватность оценок удовлетворённости при основных мотивациях ортопедического стоматологического приёма в ЧСО (явное завышение при несъёмном протезировании и значительное занижение при съёмном протезировании), вероятно, свидетельствует о повышении требовательности пациентов в условиях платного лечения. Об этом же свидетельствует и более выраженная адекватность аналогичных оценок в ГСУ, где респонденты получали в основном бесплатное лечение.

Сравнение показателей удовлетворённости респондентов и качества проведённого лечения показало наибольшую адекватность оценок пациентов как в ГСУ, так и в ЧСО на ортопедическом стоматологическом приёме; на терапевтическом стоматологическом приёме удовлетворённость респондентов была завышена относительно качества лечения (на +0,09 и +0,06 баллов для ГСУ и ЧСО), а на хирургическом – наоборот, занижена (на -0,17 и -0,31 баллов соответственно).

Удовлетворённость респондентов стоматологическим лечением в ГСУ была выше по сравнению с ЧСО практически по всем видам стоматологического приёма (терапевтический +0,15 баллов, хирургический +0,14 баллов, ортопедический +0,12 баллов). Качество проведённого лечения в ГСУ также было выше по всем видам стоматологического приёма, за исключением хирургического (терапевтический +0,12 баллов, ортопедический +0,16 баллов, хирургический 0,0 баллов). Итоговые показатели удовлетворённости и качества в ГСУ также были выше, чем в ЧСО (на +0,14 и +0,10 баллов соответственно).

1. Первичное обращение за стоматологической помощью в основном происходит в государственные лечебные учреждения, повторное – нередко в частные (p<0,05). Средний возраст пациентов на терапевтическом стоматологическом приёме государственных и частных лечебных учреждений достоверно ниже, чем на хирургическом (29,5+3,99 лет и 33,5+6,18 лет против 32,9+5,15 лет и 35,7+6,14 лет), а последний ниже, чем на ортопедическом (43,8+3,85 лет и 56,2+3,14 лет). Для терапевтического и ортопедического приёмов обмечена преимущественная обращаемость женщин (p<0,05), для хирургического – мужчин (p<0,05). Основные социальные контингенты обращающихся в частные учреждения – студенты и лица «администрирующего персонала», в государственные стоматологические учреждения - «интеллигенция» и «персонал среднего уровня».
2. Структура стоматологической обращаемости в государственные и частные учреждения большей частью представлена терапевтическим приёмом (56,8% и 61,0%), на четверть - хирургическим, менее всего - ортопедическим (19,5% и 18,3%). На терапевтическом приёме государственных и частных лечебных учреждений лидирующими по частоте были обращения по острой зубной боли (24,8% и 21,1%), среди плановых обращений – лечение кариеса зубов (22,1% и 18,4%). В частные стоматологические клиники было больше обращений по поводу эстетических мотиваций (эстетическая реставрация зубов – 16,3%, профессиональная гигиена и отбеливание зубов – 16,3%), в государственные – для лечения осложнений кариеса (пульпита и периодонтита).
3. Удовлетворённость пациентов и качество оказанной стоматологической помощи по всем видам приёма были выше в государственных лечебных учреждениях (p<0,05); различий между видами приёма не имелось. Наибольшая адекватность оценок пациентов имела место на ортопедическом приёме; на терапевтическом - удовлетворённость преимущественно завышена (на +0,09 и +0,06 баллов для государственных и частных лечебных учреждений), а на хирургическом – наоборот, занижена (на -0,17 и -0,31 баллов соответственно).
4. Существенное завышение удовлетворённости имело место у мужчин, лиц со средним образованием, в социальных подгруппах «интеллигенция», «персонал среднего уровня» (на +0,22-0,39 баллов); более адекватная оценка отмечена у женщин, пациентов с высшим образованием, особенно из числа «администрирующего персонала». Другие возрастные и социальные факторы на адекватность оценок удовлетворённости существенно не влияли.
5. Мотивации терапевтического приёма, характеризующиеся сильным болевым синдромом (лечение пульпита, периодонтита, острая боль), достоверно сочетались с завышением уровня удовлетворённости пациентов (p<0,05); мотивации эстетической направленности (реставрация зубов, отбеливание, профгигиена) – достоверным занижением оценок удовлетворённости (p<0,05). Мотивации хирургического приёма сочетались с занижением показателей удовлетворённости респондентов (p<0,05).
6. Неадекватность оценок удовлетворённости при основных мотивациях ортопедического стоматологического приёма в частном секторе (явное завышение при несъёмном протезировании и значительное занижение при съёмном протезировании) свидетельствует о повышении требовательности пациентов в условиях платного лечения; в государственных лечебных учреждениях имела место адекватность аналогичных оценок.

1. В стоматологических учреждениях разных организационно-правовых форм рекомендуется проводить динамическое наблюдение и контроль удовлетворённости оказанной стоматологической помощью населения в целях повышения качества стоматологического обслуживания.
2. Для населения, обращающегося в стоматологические организации частного сектора, в части удовлетворённости большое значение имеют так называемые нелечебные составляющие, на что нужно обращать повышенное внимание их руководителей и лечащих врачей.
3. Для повышения качества стоматологического обслуживания населения рекомендуется регулярно проводить мониторинг качества оказанной стоматологической помощи (с помощью метода экспертных оценок).
4. Необходима социальная оптимизация стоматологической помощи для отдельных слоёв населения, а также в целом в части повышения конкурентоспособности государственных клиник, более доступных большинству населения, чем частные.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Гринин В.М., Антонов А.Н., Курбанов О.Р., Тумасян Г.С. Удовлетворённость пациентов на терапевтическом стоматологическом приёме в условиях современного рынка //Журнал «Дентал-Форум», 2008, №1,- С.52-54
2. Гринин В.М., Агеев С.А., Антонов А.Н., Кияшко В.В. Использование в практике врача-стоматолога технологий, требующих особого режима организации труда //Журнал «Стоматология для всех», 2007, №2,- С.26-29
3. Антонов А.Н., Ушаков Р.В., Гринин В.М. Анализ показателей качества и удовлетворённости стоматологической помощью в учреждениях частного сектора здравоохранения //Сб.научн.трудов МГМСУ «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2007,- С.36-38