WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Хирургическое лечение острых тромбозов в системе нижней полой вены

На правах рукописи

АНДРИАНОВА Галина Валерьевна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ТРОМБОЗОВ

В СИСТЕМЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Москва 2010 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Золкин Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович

Доктор медицинских наук, профессор Михайлов Игорь Петрович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита состоится «11» октября 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «8» сентября 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПГ – ангиопульмонография

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

БПВ – большая подкожная вена

МНО – международное нормализованное отношение

НПВ – нижняя полая вена

ОБВ – общая бедренная вена

ПБВ – поверхностная бедренная вена

ПоВ – подколенная вена

РИКГ – ретроградная илиокавография

СЕАР – Международная классификация хронических
заболеваний вен нижних конечностей

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканирование

ХВН – хроническая венозная недостаточность

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Острые тромбозы в системе нижней полой вены являются распространенным заболеванием и представляют собой актуальную медицинскую и социальную проблему [Patterson B.O., Holt PJE, Thompson M.M. 2010]. В настоящее время в РФ частота тромбоза глубоких вен в общей популяции составляет 160 случаев на 100 000 населения [Кириенко А.И. 2003, Есипенко В.В. 2006, Пигин С.А. 2006].

Вопросы лечения больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены по-прежнему являются предметом дискуссий среди флебологов и сосудистых хирургов [Кириенко А.И. и соавт., 2007]. Это объясняется высокой частотой данной патологии и осложнением, сопровождающимся высоким риском летального исхода – развитием тромбоэмболии легочной артерии [Савельев В.С. и соавт., 2001,, Швальб П.Г. 2004, Юмин С.М. и соавт., 2009, Comerota A. 2009]. Несмотря на различные варианты хирургического лечения у 0,5 - 5% пациентов развивается хроническая постэмболическая легочная гипертензия [Медведев А.П. и соавт. 2010].

Так, в общей структуре причин внезапных летальных исходов массивная ТЭЛА занимает третье место, смертность от этого осложнения колеблется от 2,1 до 6,2% [Савельев В.С. и соавт., 2001, Heit J.A. at all 2001, Швальб П.Г. 2004, Кунгурцев Е.В. и соавт. 2009].

Перенесенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей является причиной посттромботической болезни, которая проявляется, как правило, через 5-15 лет. Этот исход заболевания наблюдается у 25 % больных с тромбозом глубоких вен голени, у 46 % пациентов с поражением сосудов голени и бедра и у 98 % больных с илеофеморальным тромбозом [Stiegler H. et al., 1989 Hyers T.M. et al., 1998, Plate G., 1998,]. У 50% пациентов с острыми венозными тромбозами выше щели коленного сустава в течение первых 2-3 лет развиваются тяжелые трофические нарушения, вплоть до длительно не заживающих венозных язв [Ханевич М.Д. и соавт., 2003, Шевченко Ю.Л., 2005, Есипенко В.В., 2006, Patterson B.O., Holt PJE, Thompson M. M. 2010].

В настоящее время при верифицированном тромбозе глубоких вен нижних конечностей хирургическое лечение направлено на предотвращение ТЭЛА, как самого грозного осложнения заболевания. Тактика лечения, по данным литературы, не является однозначной [Решетников Е.А., 2006]. Так, по данным ряда исследователей любой пациент с подозрением на тромбоз глубоких вен нижних конечностей нуждается в срочной госпитализации в специализированное сосудистое или общехирургическое отделение для определения дальнейшей тактики хирургического лечения [Савельев В.С. и соавт., 2001, Шулутко А.М. и соавт 2010]. Другие авторы в 80% случаев считают возможным консервативное и даже амбулаторное лечение больных с венозными тромбозами низкомолекулярными гепаринами [Wells P.S., 1998]. По данным А.И. Кириенко и соавт., в 66% случаев на фоне адекватной антикоагулянтной терапии в сроки от 7 до 14 дней наблюдается фиксация флотирующей верхушки тромба к венозной стенке, таким больным хирургическое вмешательство не показано [Кириенко А.И. и соавт., 2007]. Это подтверждается и другими исследователями, доказывающими высокую эффективность и безопасность амбулаторного лечения острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей [Леонтьев С.Г. и соавт. 2010].

Есть сторонники оперативной тактики лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены - пликация нижней полой или подвздошных вен, перевязка поверхностной бедренной вены [Савельев В.С. 2001, Фуревич Б.И. 2003, Покровский А.В. 2004, Швальб П.Г. 2004, Шевченко Ю.Л. 2005, Гордеев Н.А. и соавт. 2006, Полянцев А.А. 2006, Ивченко А.О.2006]. В последнее время появились работы, в которых рекомендуется при флотирующем венозном тромбозе наружной подвздошной и общей бедренной вены выполнение тромбэктомии в качестве первоочередного оперативного вмешательства, а при наличии воспалительных изменений в венозной стенке или частичной фиксации тромба выполняется тромбэктомия, дополненная наложением артерио-венозной фистулы, которая позволяет минимизировать риск развития ретромбоза [Затевахин И.И. и соавт. 2010]. По данным других авторов, при наличии эмбологенного тромбоза для профилактики ТЭЛА необходимо лигирование поверхностной бедренной вены в устье [Серажитдинов А.Ш. и соавт. 2010]. Другие авторы, считают, что хирургическая тромбэктомия показана активным пациентам для предотвращения и ослабления тяжелых посттромботических последствий [Шайдаков Е.В. и соавт. 2010]. Ряд исследователей стоят на позиции имплантации постоянного или съемного кава-фильтра с проведением регионарного или системного тромболизиса [Прокубовский А.М. и соавт. 2003, Хрупкин В.И. и соавт. 2003, Золкин В.Н. и соавт. 2010, Кошевой А.П. и соавт. 2010, Фокин А.А. и соавт 2010]. Некоторые авторы, считают, что наличие фильтра в НПВ помимо других осложнений увеличивает вероятность ретромбоза, в том числе с вовлечением глубоких вен ранее интактной конечности, поэтому имплантация кава-фильтров требует длительного приема антикоагулянтов в обязательном порядке [Юмин С.М. и соавт. 2010, Бочаров А.В. и соавт 2010, Kasuko Shem 2008, Ho W.K. et all 2005, Patel S.H. et all 2007, Brose K.M.J. et all 2008]. В течение последних 10 лет появились публикации об успешном применении при гигантских флотирующих тромбозах в НПВ эндоваскулярной катетерной тромбэктомии с последующей установкой кава-фильтра в НПВ и реолитической катетерной тромбэктомии [Капранов С.А. 2007, Шиповский В.Н. и соавт. 2007, Comerota A. at all 2009, Затевахин И.И. и соавт. 2008, Игнатьев И.М. и соавт. 2009, Золкин В.Н и соавт. 2010].

Дополнительную сложность в лечении создает угроза риска возникновения повторного тромбоза. Нельзя забывать тот факт, что у 21-34% больных, перенесших тромбоз глубоких вен нижних конечностей, возникает рецидив заболевания, который в 15% наблюдений приводит к тромбоэмболии легочной артерии со всеми вытекающими из этого последствиями [Comerota A. at all 2009].

Таким образом, учитывая достаточно высокую частоту тромботического поражения глубоких вен нижних конечностей, тяжесть последствий заболевания, вплоть до стойкой инвалидности, высокий риск летального исхода, отсутствие единого алгоритма лечения этой категории больных, совершенствование и определение оптимальной тактики, сроков, вида и объема хирургического вмешательства, несомненно, является актуальным.

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены.

Задачи исследования.

1. Разработать алгоритм обследования больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены.

2. Определить тактику лечения больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены в зависимости от локализации, распространенности, формы и давности заболевания.

3. Оценить результаты открытых и эндоваскулярных операций у больных с острыми венозными тромбозами.

Научная новизна.

Впервые, на большом материале разработан алгоритм обследования больных с острыми венозными тромбозами сосудов нижних конечностей. Определена тактика лечения, установлены показания, сроки и объем необходимого хирургического вмешательства, разработаны рекомендации по лечению больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Практическая значимость.

Полученные результаты исследования позволяют широкому кругу практикующих хирургов определить сроки, объем и метод хирургического лечения больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей. Это дает возможность улучшить результаты лечения больных, максимально избежать прогрессирования хронической венозной недостаточности, уменьшить инвалидизацию, сократить сроки временной нетрудоспособности, улучшить качество жизни пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Обследование больных с клинической картиной острого тромбоза в системе нижней полой вены обязательно должно включать УЗДС поверхностных и глубоких вен нижних конечностей.

2. При отсутствии убедительных ультразвуковых данных об уровне, характере и протяженности тромбоза подвздошно-бедренного сегмента всем пациентам показано выполнение РИКГ.

3. При наличии ультразвуковых признаков флотирующего тромбоза общей бедренной вены и наружной подвздошной вены, и отсутствии тромботических масс в глубокой вене бедра, оптимальным методом хирургического лечения является выполнение тромбэктомии.

4. Имплантация кава-фильтра в отдаленном периоде наблюдения приводит к более выраженным проявлениям хронической венозной недостаточности нижних конечностей по сравнению с оперативным лечением.

5. Результаты оперативного лечения зависят от сроков от начала заболевания. Раннее выполнение оперативного вмешательства, снижает вероятность развития ретромбоза, как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения и рекомендации диссертационной работы внедрены в практическую работу отделений хирургии сосудов и отделения УЗ и функциональной диагностики ГКБ № 57 г. Москвы, используются на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ при обучении студентов, интернов и ординаторов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ и врачей 1, 2, 3 сосудистых и 4, 5 общехирургических отделений и отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ГКБ № 57 г. Москвы (27 августа 2009 года).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, одна из них в центральной печати. Материалы исследования были доложены на XIV, XV, XVI, XVIII, XIX Международных конференциях российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, всероссийском хирургическом конгрессе «Новые технологии» Ростов-на Дону, 2005г., на всероссийской конференции молодых ученых в 2006г, на всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит», Барнаул, 2007г.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста и иллюстрирована 30 рисунками, 12 таблицами, 14 графиками и 1 схемой. Список литературы включает 179 работ отечественных авторов и 96 иностранных публикаций.

Основное содержание работы.

Характеристика больных.

Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 532 больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены.

Все пациенты находились на лечении в сосудистых отделениях 57 ГКБ г. Москвы (Клиническая база кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ) в период с 2000 по 2004 годы включительно и были оперированы сотрудниками кафедры и врачами отделений хирургии сосудов.

Пациенты, вошедшие в исследование, разделены на следующие группы:

1 группа представлена 154 пациентами, среди которых мужчин было – 93 (60,4%), женщин - 61 (39,6%).

Больным были выполнены открытые оперативные вмешательства. Показаниями к открытой операции у пациентов 1 группы являлось наличие ультразвуковых признаков флотации головки тромба в просвете вены более 2-х см или наличие сафено-феморального тромбоза.

В зависимости от локализации поражения венозного русла нижней конечности больные были разделены на 3 подгруппы.

В подгруппу А вошли 64 пациента (41,5%) с флотирующим тромбозом подколенной и поверхностной бедренной вены, которым была выполнена операция - перевязка поверхностной бедренной вены рассасывающейся лигатурой.

Подгруппу Б составили 58 больных (37,7%) с флотирующим тромбозом общей бедренной вены, исходящим из поверхностной бедренной вены.

Этим пациентам была выполнена операция - тромбэктомия из общей бедренной вены с перевязкой поверхностной бедренной вены рассасывающейся лигатурой ниже устья глубокой бедренной вены.

Подгруппа В представлена 32 больными (20,8%) с сафено-феморальным тромбозом. Им была выполнена тромбэктомия из общей бедренной вены с операцией Троянова-Тренделенбурга.

2 группу составили 378 пациентов, среди которых мужчин было 202 (53,4%), женщин 176 (46,6%), которым было выполнено эндоваскулярное вмешательство.

Во 2 группе преобладали пациенты с тромботическим поражением подвздошного сегмента – 295 человек, что составляет 78 %. Больных с флотирующим тромбозом наружной подвздошной вены было 132 (34,9 %). Флотирующий тромбоз общей подвздошной вены был выявлен у 163 (43,1 %) пациентов. Больных, с тромбозом нижней полой вены с инфраренальным расположением головки тромба 74 (19,6 %). Пациентов с тромбозом нижней полой вены с интраренальным расположением головки тромба 9 (2,4 %).

369 (97,6%) пациентам 2 группы выполнена имплантация кава-фильтра по поводу флотирующего тромбоза подвздошных вен и нижней полой вены с инфраренальным расположением головки тромба.

9 (2,4%) больных перенесли эндоваскулярную катетерную тромбэктомию с последующей установкой кава-фильтра по поводу флотирующего тромбоза нижней полой вены с интраренальным расположением головки тромба.

По нашим данным, абсолютными показаниями к имплантации кава-фильтра, являлись:

- флотирующий характер тромбоза нижней полой вены, подвздошной и бедренной вены, осложненные или неосложненные ТЭЛА, когда прямая тромбэктомия из вены невозможна или нецелесообразна;

- массивная ТЭЛА;

- повторная ТЭЛА, источник которой не был установлен.

Возраст больных в обеих группах колебался от 17 до 87 лет, средний возраст 54,0±6,4 лет. Подавляющее большинство больных находились в возрастной группе от 41 до 70 лет и являются трудоспособным населением.

Необходимо отметить, что из всех пациентов обеих групп 40 больных были госпитализированы в стационар клинической картиной ТЭЛА.

В 1 группе больных 1 пациент (0,65 %) поступал с клиническими признаками ТЭЛА, что потребовало выполнения экстренной РИКГ и АПГ, при которых был выявлен флотирующий тромбоз общей бедренной вены и массивная ТЭЛА.

Во 2 группе пациентов у 39 больных (10,32 %) при поступлении была выявлена ТЭЛА, всем больным была выполнена АПГ для верификации диагноза.

Необходимо отметить, что все больные обращались за медицинской помощью в различные сроки от начала заболевания.

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от давности заболевания.

Группы Локализация тромбоза Длительность заболевания Всего
< 5 суток От 5 до 10 суток > 10 суток
1 группа Тромбоз ПоВ и ПБВ 37 (57,8 %) 20 (31,3 %) 7 (10,9 %) 64
Тромбоз ПБВ с переходом на ОБВ 33 (56,9 %) 17 (29,3 %) 8 (13,8 %) 58
Сафенофеморальный тромбоз 14 (43,8 %) 13 (40,6 %) 5 (15,6 %) 32
2 группа Тромбоз подвздошных вен и НПВ 76 (20,6 %) 117 (31,7 %) 176 (47,7 %) 369
Тромбоз НПВ с интраренальным расположением головки тромба 1 (11,1 %) 3 (33,3 %) 5 (55,6 %) 9

При анализе таблицы видно, что в 1 группе преобладают пациенты с давностью заболевания до 5 суток, в то время как, во 2 группе превалируют пациенты, с давностью заболевания больше 10 суток.

При изучении структуры сопутствующей патологии в обеих группах отмечено преобладание заболеваний сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь. Онкологическая патология была выявлена только у пациентов 2 группы, перенесших эндоваскулярное вмешательство. Лишь у 20 из 378 пациентов 2 группы (5,3%) и 27 из 154 больных 1 группы (17,5%) не было какой-либо сопутствующей патологии.

Методы обследования.

Всем больным было проведено тщательное физикальное обследование. При этом обращали внимание на распирающий характер болей, наличие отека, цианоза конечности, выраженность венозного рисунка, боли по ходу подкожных вен и в проекции сосудистого пучка в скарповском треугольнике, нижней трети бедра, подколенной ямке, положительных симптомов Хоманса, Мозеса. Всем пациентам проводили измерение периметров нижних конечностей, при этом последовательно измерялся периметр обеих конечностей в нижней, средней, верхней трети голени и бедра. Из лабораторных методов исследования в обязательном порядке выполнялись следующие: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови по системе АВО стандартными сыворотками, биохимическое исследование крови (билирубин, мочевина, креатинин, сахар крови, общий белок), коагулограмма (протромбиновое время, протромбин по Квику, МНО, тромбиновое время, АЧТВ). Кроме того, больным выполнялись исследования, направленные на выявление сопутствующей патологии (прежде всего – онкопатологии): ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, ректальное и вагинальное исследования, ФЭГДС.

Всем пациентам выполняли электрокардиограмму и рентгенографию легких.

Тяжесть хронической венозной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде определялась при клиническом исследовании пациента в соответствии с Международной клинической классификацией хронических заболеваний вен нижних конечностей СЕАР.

Ультразвуковое ангиосканирование

Для верификации характера тромба, а также определения уровня тромбоза пациентам с подозрением на наличие флеботромбоза выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование.

Исследование проводилось по принятой в клинике методике на аппарате Logic 500/700 фирмы General Electric (США). Использовали линейный датчик 7-10 МГц.

УЗДС вен всегда выполнялось на обеих нижних конечностях, начиналось с берцовых вен и заканчивалось исследованием нижней полой вены. Исследование выполнялось всем пациентам при поступлении, на 1 и 3 сутки после операции и перед выпиской из стационара. При появлении осложнений, УЗДС вен выполнялось вне зависимости от представленной схемы.

При получении изображения вен оценивались следующие параметры:

- диаметр

- сжимаемость (компрессия датчиком до прекращения кровотока в вене при сохранении кровотока в артерии)

- особенности хода

- состояние внутреннего просвета

- сохранность клапанного аппарата

- изменения стенок

- состояние окружающих тканей.

Состояние венозной гемодинамики оценивалось при использовании функциональных проб. Для определения состоятельности клапанного аппарата проводились дыхательная и кашлевая пробы, или проба с натуживанием. В большинстве случаев при проведении УЗДС в нашей работе была визуализирована пораженная тромботическим процессом часть вены, проксимальная граница тромба и свободные от тромботических масс сегменты. Кроме того, исследование позволяло оценить динамику тромботического процесса и степень выраженности перифлебита. Однако, в ряде случаев (у тучных или неподготовленных к исследованию пациентов), когда не удавалось четко визуализировать протяженность флотации головки тромба в подвздошных венах выполнялась ретроградная флебография.

Всего было выполнено 321 исследование (154 пациентам первой группы и 167 больным второй группы).

Ретроградная илиокавография

Ангиографическое обследование проводилось на установке «Advantex« фирмы General Electric США. В качестве рентгенконтрастных препаратов использовался Омнипак (Nicomed, Sweden). Ретроградная илиокавография проводилась всем пациентам 2 группы, всего было выполнено 378 исследований.

Всем пациентам 2 группы с флотирующим тромбозом подвздошных вен и НПВ была выполнена установка кава-фильтра различных моделей. Виды и количество использованных в работе моделей кава-фильтров представлены в таблице 2.

Таблица 2. Виды и количество моделей кава-фильтров, установленных пациентам 2 группы.

Модели кава-фильтров Количество
«Песочные часы», ООО «Комед», РФ 166
«Челнок», ООО «Комед», РФ 76
«Зонт», ООО «Комед», РФ 27
«РЭПТЭЛА», РФ 7
«ОСОТ», Украина 10
«Trap Easy» JD, Cordis 75
«Елка», РФ 2
«Корона», МИТ РФ 4
«Tulip», «Cook», Danmark 11
Всего 378

12 пациентам 1 группы были установлены кава-фильтры разных моделей при возникновении тромботических осложнений в различные сроки после операции.

Ангиопульмонография была выполнена 40 пациентам: 1 больному первой группы и 39 – второй группы.

Перфузионное сканирование легких

Метод основан на визуализации периферического сосудистого русла легких с помощью радиофармацевтических средств, вводимых внутривенно. Для проведения перфузионного сканирования легких мы использовали макроагрегаты альбумина человека, меченые технецием 99. Сканирование легких выполнялось в двух проекциях: передней и задней.

Всего в обеих группах перфузионное сканирование легких было выполнено 34 пациентам при подозрении на ТЭЛА. Во второй группе из 39 (66,7 %) пациентов с подозрением на ТЭЛА 26 больным было выполнено перфузионное сканирование легких, при котором были выявлены признаки ТЭЛА. У 8 больных 1 группы подозрения на ТЭЛА после выполнения исследования не подтвердились, что не потребовало дальнейшего расширения объема диагностических исследований.

Статистическая обработка полученных данных.

Статистическая обработка материалов диссертационной работы выполнена на персональном компьютере с использованием пакетов программ Excel и Access компании Microsoft (США), для чего была создана, заполнена и обработана электронная база данных 532 пациентов, вошедших в исследование (в формате Access 2006 компании Microsoft (США)).

Результаты исследования.

Результаты исследования пациентов 1 группы

При анализе ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения 154 больных первой группы получены следующие результаты:

Из 64 пациентов подгруппы А, которым была выполнена перевязка поверхностной бедренной вены рассасывающейся лигатурой (викрил, ПГА), у 56 (87,5 %) послеоперационный период протекал гладко. В 5 случаях (7,8 %) в послеоперационном периоде развились осложнения со стороны послеоперационной раны. У 2 (3,2 %) больных возникла лимфорея из послеоперационной раны. У 3 (4,7 %) - сформировался инфильтрат в области послеоперационной раны, что увеличило сроки пребывания в стационаре. У 2 (3,2 %) больных в послеоперационном периоде диагностирован восходящий тромбоз ОБВ и наружной подвздошной вены оперированной конечности на 2 сутки после операции, что потребовало выполнения РИКГ для верификации характера и протяженности тромба. У 1 (1,6 %) пациента развилась интраоперационная ТЭЛА, что привело к смерти больного.

Для оценки влияния сроков возникновения тромбозов на результаты лечения мы изучили давность тромбоза в подгруппе А. Так, 37 пациентов (37,8%) оперировано в срок меньше 5 суток от возникновения тромбоза, 20 пациентов (31,3%) - в срок от 5 до 10 суток, а 7 пациентов (10,9%) в срок более 10 суток от момента возникновения тромбоза. У пациентов, которые поступали в сроки менее 5 суток и от 5 до 10 суток от начала заболевания тромбозов подвздошно-бедренного сегмента не отмечено. Из 7 пациентов, поступивших в сроки более 10 суток от начала заболевания, у 2 больных, при контрольном УЗДС, выявлен тромбоз подвздошно-бедренного сегмента на 2 сутки после операции. Этим пациентам был установлен кава-фильтр.

Отдаленные результаты лечения больных подгруппы А были прослежены у 51 пациента в сроки от 1 года до 5 лет. У 3 (5,9 %) больных данной подгруппы в течение года после операции был выявлен тромбоз подвздошно-бедренного сегмента оперированной конечности с состоявшейся ТЭЛА, что потребовало установки кава-фильтра. 2 (3,9 %) пациента через 2 года после операции погибли от ТЭЛА, источник которой не был установлен. У 46 (90,2 %) больных этой подгруппы за исследуемый период признаков тромбоза подвздошно-бедренного сегмента не отмечено.

Подгруппу Б составили 58 пациентов, которым была выполнена тромбэктомия из ОБВ с перевязкой ПБВ рассасывающейся лигатурой ниже устья глубокой бедренной вены. В 46 (79,3 %) случаях послеоперационный период протекал гладко. У 3 (5,3 %) больных сформировался инфильтрат в области послеоперационной раны. У 7 (12 %) пациентов этой подгруппы в 1 сутки после выполненной операции, развился ретромбоз, с переходом на наружную подвздошную вену - произведена установка кава-фильтра.

Летальный исход отмечен в подгруппе Б в 2 случаях (3,4 %). В 1 случае пациент исходно поступал с массивной ТЭЛА и флотирующим тромбом в ОБВ. Вторая пациентка скончалась на 2 сутки после операции от острой сердечной недостаточности.

Рассматривая давность возникновения венозного тромбоза на момент выполнения «открытой» операции мы выяснили, что 33 пациента (56,9%) оперированы в срок меньше 5 суток от начала заболевания, 17 пациентов (29,3%) - в срок от 5 до 10 суток, а 8 пациентов (13,8%) в срок более 10 суток от начала заболевания. У больных, которые были оперированы в сроки от начала заболевания до 5 суток, случаев ретромбоза не было. Среди пациентов, которые были оперированы в сроки от 5 до 10 суток от начала заболевания выявлен 1 случай ретромбоза. Из 8 больных, оперированных в сроки более 10 суток от начала заболевания, у 6 (75%) развился ретромбоз в 1 сутки после операции, что потребовало установки кава-фильтра.

Отдаленные результаты лечения в подгруппе Б были прослежены в сроки от 1 года до 5 лет. В 42 (97,7 %) случаях признаков ретромбоза не выявлено. 1 пациент (2,3 %) умер через 4 года после операции от онкологического заболевания (рак предстательной железы).

В подгруппу В вошли 32 пациента с сафено-феморальным тромбозом. У всех больных до поступления в стационар имелась варикозная болезнь нижней конечности с различными проявлениями хронической венозной недостаточности (по Международной клинической классификации СЕАР 2-4 стадия). Из 32 оперированных у 8 пациентов (25 %) - 2 стадия по классификации СЕАР, у 17 пациентов (53,1 %) выявлена 3 стадия, и у 7 пациентов (21,9 %) - 4 стадия. Очевидно, что степень выраженности ХВН не влияет на возможное возникновение восходящего тромбофлебита БПВ.

Из 32 оперированных больных подгруппы В у 29 пациентов (90,6 %) послеоперационный период протекал гладко. У 1 пациента (3,1 %) в послеоперационном периоде возник инфильтрат в области послеоперационной раны. У 2 пациентов (6,3 %) на 2 сутки после операции возникла лимфорея из раны. Возникновение послеоперационных осложнений не влияло на исход лечения, но увеличило сроки пребывания больных в стационаре.

В подавляющем большинстве случаев пациенты этой подгруппы были оперированы в сроки до 10 суток от начала заболевания, 5 больных (15,6%) из 32 оперированы в сроки более 10 суток. Однако, не зависимо от сроков начала заболевания, развития ретромбоза в подгруппе В не было.

Отдаленные результаты лечения пациентов подгруппы В были прослежены в сроки от 1 года до 5 лет. При ультразвуковом дуплексном сканировании вен нижних конечностей в эти сроки наблюдения признаков тромбоза глубокой венозной системы не выявлено. Летальных исходов в этой подгруппе не было.

Сравнивая результаты оперативного лечения пациентов всех трех подгрупп 1 группы выявлено, что ближайшие результаты вмешательства значительно хуже в подгруппах А и Б у пациентов, которые были оперированы в сроки более 10 суток от начала заболевания.

Отдаленные результаты лечения пациентов подгруппы В были прослежены в сроки от 1 года до 5 лет. При обследовании пациентов в течение указанного периода оценивали наличие признаков хронической венозной недостаточности (отек конечности, гиперпигментация, липодерматосклероз, трофические язвы).

У 3 (1,95 %) пациентов 1 группы в течение 1 года после операции был выявлен тромбоз подвздошно-бедренного сегмента оперированной конечности с состоявшейся ТЭЛА, что потребовало установки кава-фильтра. Важно, что в последующие годы наблюдения ретромбозов в этой группе больных не наблюдалось.

В 1 группе из 154 оперированных умерло 6 пациентов, что составило 3,9 %. При анализе полученных данных установлено, что из 6 умерших - 4 скончались от ТЭЛА. Причем, 1 пациент поступал в клинику с массивной ТЭЛА, у 1 пациента развилась интраоперационная ТЭЛА. 1 пациент умер от острой сердечной недостаточности через 1 сутки после операции (на вскрытии ТЭЛА не обнаружено). У 2 пациентов наступил ретромбоз с флотацией и отрывом тромба, и как следствие, ТЭЛА через 2 года после операции. 1 пациент умер от прогрессирования онкологического заболевания через 4 года после операции.

Оценка состояния оперированной конечности в течение 5 лет после операции проводилась у 113 пациентов 1 группы. В 15 случаях было выявлено прогрессирование признаков хронической венозной недостаточности. Однако, 3 больных из подгруппы В были исключены из статистической обработки, так как нарастание признаков ХВН явилось проявлением варикозной болезни нижних конечностей и не связано с поражением глубокой венозной системы, что подтверждено ультразвуковыми исследованиями. Прогрессирование ХВН в 1 группе представлено на графике 1.

График 1. Прогрессирование ХВН у пациентов 1 группы.

При анализе графика видно, что в 1 группе выявлено прогрессирование признаков ХВН у 12 пациентов, это составляет 10,6 %.

Результаты исследования пациентов 2 группы

Во 2 группу вошли 378 пациентов с илиофеморальным тромбозом и тромбозом НПВ, перенесших эндоваскулярное вмешательство.

Из 378 пациентов у 375 (99,2 %) послеоперационный период протекал гладко. У 2 (0,5 %) больных во время пункции подключичной вены возник пневмоторакс, что потребовало дренирования плевральной полости. Оба пациента после проведенного лечения в удовлетворительном состоянии были выписаны из стационара. 1 (0,3 %) пациент умер на 4 сутки после установки кава-фильтра от массивной ТЭЛА.

У пациентов, перенесших катетерную тромбэктомию из нижней полой вены с последующей установкой кава-фильтра, осложнений со стороны легких (ТЭЛА) и послеоперационной раны не наблюдалось.

Мы установили, что сроки от начала заболевания при установке кава-фильтра и катетерной тромбэктомии из НПВ не влияют на ближайшие результаты выполненного эндоваскулярного вмешательства.

Отдаленные результаты лечения пациентов 2 группы отслежены в сроки от 1 года до 5 лет. Следует отметить, что через 5 лет удалось получить информацию о состоянии лишь 113 больных. Это объясняется тем, что за период наблюдения в этой группе умерло от различных причин 55 пациентов и ряд пациентов выбыл из статистического исследования по различным причинам.

Прогрессирование признаков хронической венозной недостаточности у пациентов 2 группы представлено на графике 2.

График 2. Прогрессирование ХВН у пациентов 2 группы.

При анализе графика видно, что у пациентов 2 группы с каждым годом нарастают признаки ХВН, от 8,5 % в первый год наблюдения до 30,97 % через 5 лет после установки кава-фильтра.

При осмотре 378 пациентов 2 группы у 43 (11,4 %) в сроки от года до 3 лет после операции выявлено появление отека контрлатеральной конечности. При обследовании больных был выявлен тромбоз кава-фильтра и бедренно-подвздошного сегмента контрлатеральной конечности, что и послужило, в последующем, причиной стойкого отека обеих конечностей и прогрессирования ХВН.

Летальность во 2 группе составила 14,6% (55 пациентов). 1 больной (0,3%), поступивший с исходно тяжелой ТЭЛА, умер на 4 сутки после установки кава-фильтра от прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности. 6 пациентов (1,6%) умерло от сердечно-сосудистой недостаточности в отдаленном периоде после установки кава-фильтра. 48 (12,7 %) больных скончалось от прогрессирования онкологического заболевания различной локализации. Все летальные исходы во 2 группе не были связаны с выполнением эндоваскулярного вмешательства.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов 1 и 2 групп

Анализ ближайших результатов хирургического лечения пациентов 1 и 2 групп показал, что у пациентов 1 группы (подгруппы А и Б) сроки выполнения операции от начала заболевания имеют принципиальное значение. Все 9 пациентов 1 группы, у которых выявлены тромботические осложнения в раннем послеоперационном периоде, были оперированы в сроки от начала заболевания более 10 суток. Таким образом, чем раньше от начала заболевания выполнено оперативное вмешательство, тем меньше вероятность тромботических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. У пациентов 2 группы, по нашим данным, сроки от начала заболевания никак не повлияли на развитие тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Анализ ближайших результатов хирургического лечения пациентов 1 и 2 групп представлен на графике 3.

График 3. Ближайшие результаты хирургического лечения пациентов 1 и 2 групп.

В 1 группе летальность в раннем послеоперационном периоде составила 1,9 % - 3 пациента. Следует отметить, что один пациент поступал с исходно тяжелой ТЭЛА и выраженной дыхательной недостаточностью, второй больной скончался от острой сердечной недостаточности, третий пациент умер от развившейся ТЭЛА во время операции.

Летальность во 2 группе в раннем послеоперационном периоде составила 0,3 % - 1 пациент скончался от ТЭЛА.

Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов 1 и 2 групп прослежены в сроки от 1 года до 5 лет. Анализ отделенных результатов хирургического лечения пациентов 1 и 2 групп представлен на графике 4.

График 4. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов 1 и 2 групп

Летальность в отдаленном послеоперационном периоде в 1 группе составила 1,9 % - 3 пациента.

Летальность во 2 группе составила 14,6 % - 55 пациентов.

Обращает на себя внимание тот факт, что из 378 пациентов у 43 (11,4 %) в сроки от года до 3 лет после перенесенного эндоваскулярного вмешательства развился тромбоз кава-фильтра и бедренно-подвздошного сегмента контрлатеральной конечности, что и послужило причиной прогресирования ХВН уже обеих нижних конечностей. У 3 (1,95 %) пациентов в течение 1 года после перенесенной открытой операции был выявлен тромбоз бедренно-подвздошного сегмента оперированной конечности с состоявшейся ТЭЛА, что потребовало установки кава-фильтра. Следует отметить, что в последующие годы наблюдения прогрессирования тромбозов в этой группе больных не наблюдалось.

При оценке отдаленных результатов лечения у больных после перенесенной открытой операции в пятилетний срок наблюдения было выявлено прогрессирование признаков ХВН у 12 пациентов, что составляет 10,6 %, в то время, как у больных после эндоваскулярного вмешательства прогрессирование признаков ХВН было от 8,5 % (21 пациент) через 1 год после установки кава-фильтра до 30,97 % (35 пациентов) через 5 лет. Сравнительный анализ прогрессирования признаков ХВН пациентов 1 и 2 групп представлен на графике 5.

График 5. Сравнительный анализ прогрессирования признаков ХВН пациентов 1 и 2 групп

Тяжесть хронической венозной недостаточности определялась при клиническом исследовании пациента в соответствии с Международной клинической классификацией хронических заболеваний вен нижних конечностей - СЕАР. Распределение пациентов 1 и 2 групп по стадиям клинической классификации СЕАР через 5 лет наблюдения представлено в таблице 3.

Таблица 3. Распределение пациентов 1 и 2 групп по стадиям клинической классификации СЕАР (через 5 лет наблюдения)

Стадия СЕАР С 3 С 4 С 5 С 6 Всего
Открытые операции * 107 5 1 - 113
Эндоваскулярные вмешательства 80 9 11 13 113

* пациенты с сафено-феморальным тромбозом исключены из статистического исследования, так как при ультразвуковом исследовании в течение обозначенного периода наблюдения признаков тромбоза глубокой венозной системы у пациентов данной подгруппы не было выявлено, мы считаем, что нарастание ХВН происходило исключительно за счет прогрессирования основного заболевания – варикозной болезни нижних конечностей.

При анализе таблицы видно, что через 5 лет наблюдения у пациентов с установленным кава-фильтром, значительно чаще развиваются тяжелые формы хронической венозной недостаточности, что соответствует 4, 5, 6 стадиям Международной клинической классификации СЕАР, в отличие от пациентов, перенесших открытые операции.

Таким образом, отдаленные результаты открытых операций у пациентов с флотирующим тромбозом подвздошно-бедреного сегмента, которые являются альтернативой установки кава-фильтра, значительно лучше эндоваскулярных методов лечения. Прогрессирование признаков ХВН в 1 группе 10,6 %, а во 2 группе до 30,9 % при наблюдении пациентов в течение 5 лет.

В результате проведенного нами исследования был разработан алгоритм обследования, и выработана тактика лечения больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены, что представлено на схеме 1.

Как видно на представленной схеме, после тщательного физикального осмотра при подозрении на наличие тромботического поражения глубоких вен, независимо от его локализации, всем пациентам в обязательном порядке необходимо выполнение УЗДС.

Подтверждение ультразвуковым методом флотирующего тромба в поверхностной или общей бедренной вене, при отсутствии тромботических масс в глубокой вене бедра, является абсолютным показанием для оперативного лечения.

Если в результате УЗДС установлено, что тромботические массы распространяются на подвздошные вены, всем пациентам необходимо выполнять РИКГ для определения характера и локализации головки тромба. Верификация диагноза позволяет выполнить один из видов эндоваскулярного лечения, или определить показания для проведения консервативной терапии.

Выводы.

1. Разработанный диагностический алгоритм у больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены дает возможность: 1) установить клинический диагноз; 2) определить показания к выполнению хирургического вмешательства.

2. При острых венозных тромбозах 10-ти суточной и более давности открытые операции сопровождаются высоким риском возникновения ретромбоза. В связи с этим показания к их применению должны быть строго ограниченными.

3. Выполнение тромбэктомии из общей бедренной вены с перевязкой поверхностной бедренной вены ниже устья глубокой бедренной вены по сравнению с имплантацией кава-фильтра позволяет значительно уменьшить прогрессирование хронической венозной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Применение данной хирургической тактики дает возможность улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с острыми тромбозами в системе нижней полой вены.

Практические рекомендации.

1. Всем пациентам с подозрением на тромбоз глубоких вен необходимо выполнение УЗДС обеих нижних конечностей.

2. При наличии флотирующего тромбоза общей бедренной вены показано оперативное вмешательство – тромбэктомия из общей бедренной вены с перевязкой поверхностной бедренной вены ниже устья глубокой бедренной вены рассасывающейся лигатурой.

3. При верифицированном флотирующем тромбозе подвздошных вен или нижней полой вены показана установка кава-фильтра.

4. Пациентам с флотирующим тромбозом нижней полой вены выше устья почечных вен показано выполнение катетерной тромбэктомии из НПВ с последующей установкой кава-фильтра.

5. Всем пациентам, перенесшим острый тромбоз в системе нижней полой вены, не зависимо от вида выполненного оперативного вмешательства, показано проведение длительного курса консервативной терапии, включающей в себя назначение прямых антикоагулянтов в условиях стационара, и применение непрямых антикоагулянтов в амбулаторных условиях (не менее 6 месяцев) под контролем МНО.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н, Шиповский В.Н., Андрианова Г.В. Хирургическая тактика при острых венозных тромбозах в системе нижней полой вены. // Материалы XIV Международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии» г. Ростов-на-Дону 17-20 сентября 2003г. // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). – 2003. - №3. – с. 111-113

2. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н, Шиповский В.Н., Андрианова Г.В. Хирургическое лечение острых венозных тромбозов. // Материалы XV Международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Экстренная сосудистая хирургия» Петрозаводск-Кандапога 1-4 июля 2004г. // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). – 2004. - №2. – с. 335-337

3. Затевахин И.И., Золкин В.Н, Лазарев Р.А., Андрианова Г.В. Опыт применения Фраксипарина Форте при лечении тромбозов глубоких вен. // Материалы симпозиума «Современная антитромботическая профилактика и терапия: результаты и перспективы». Всероссийский хирургический конгресс «Новые технологии» Ростов-на-Дону 5-7 октября 2005. с. 22-28.

4. Затевахин И.И., Золкин В.Н, Лазарев Р.А., Шепотько Е.Г., Андрианова Г.В. Тромбэктомия при острых венозных тромбозах из бедренно-подвздошного сегмента. // Материалы XVI Международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новое в ангиологии и сосудистой хирургии» г. Москва 21-23 ноября 2005г. // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). – 2005г. - №2. – с. 131-132.

5. Лазарев Р.А., Андрианова Г.В., Шепотько Е.Г. Хирургическое лечение острых венозных тромбозов сафено-феморальной и бедренно-подколенной локализации. // Материалы Х Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Всероссийской конференции молодых ученых 14-16 мая 2006г. Москва – т.7 - №3, - с. 62.

6. Затевахин И.И., Золкин В.Н., Андрианова Г.В., Мельниченко А.Ю. Результаты тромбэктомии при острых тромбозах глубоких вен // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит». 30-31 мая, Барнаул, Ж. «Проблемы клинической медицины». 2007, Приложение, с. 89-90.

7. Золкин В.Н, Шиповский В.Н., Назарова И.А., Андрианова Г.В., Мельниченко А.Ю. Тромбэктомия у больных с флотирующим тромбозом илиофеморального сегмента. // Материалы XVIII Международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию» г. Новосибирск 20-22 июня 2007г. // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). – 2007. - №2.– с. 78-80.

8. Затевахин И.И., Золкин В.Н., Андрианова Г.В., Пайзулаев М.Г., Мельниченко А.Ю., Харсиева З.Б. Тромбэктомия при илиофеморальном тромбозе – выбор ангиохирурга. // Материалы XIX Международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов» Г. Краснодар 16-18 июня 2008г. // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). – 2008. - Том 15, №2.– с. 100-101.

9. Золкин В.Н, Шиповский В.Н., Андрианова Г.В., Мельниченко А.Ю., Пайзулаев М.Г. Ближайшие и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных операций при флотирующих тромбозах в системе нижней полой вены. // Флебология. – 2010. – Том 4, №2. – с. 31-34.



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.