Оптимизация лечебно – диагностического алгоритма при эктопической беременности
На правах рукописи
Анчабадзе Ирина Владимировна
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО – ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА ПРИ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
14.00.01 – «Акушерство и гинекология»
14.00.15 – «Патологическая анатомия»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА – 2008
Работа выполнена в ГУЗМ «Научно-исследовательский институт
скорой помощи им. Н.В. Склифосовского»
Департамента здравоохранения
г. Москвы
Научные руководители:
доктор медицинских наук
Тихомирова Нина Ивановна
доктор медицинских наук, профессор
Титова Галина Павловна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Киселёв С.И.
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ
доктор медицинских наук, профессор Милованов А.П.
ГУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека» РАМН.
Ведущая организация:
ГУО ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»
Минздравсоцразвития РФ
Защита диссертации состоится « » 200 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ (г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1, 4-й этаж, Алюминевый зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а).
Автореферат разослан 2008г.
Учёный секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Совершенствование методов диагностики и лечения эктопической (внематочной, трубной) беременности остаётся одной из серьёзных и сложных задач ургентной гинекологии.
Актуальность её определяется значительной частотой этой патологии и относительно высокой летальностью. За последние годы частота эктопической беременности в мире возросла более чем в 3 раза, составляя 4,2 – 9,9 больных на 10000 беременных женщин. Материнская смертность при внематочной беременности в России в 2 – 3 раза выше, чем в странах Европы (Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова, 1997).
Клиническая картина трубной беременности характеризуется выраженным полиморфизмом и во многом определяется состоянием и локализацией плодного яйца (А.Н. Стрижаков и др., 2001). Диагностика остро прервавшейся эктопической беременности, сопровождающейся внутрибрюшным кровотечением, не представляет особых трудностей. Но в большинстве наблюдений (до 89%) патогномоничные клинические признаки внематочной беременности отсутствуют, и течение заболевания характеризуется как «стертое» (М.Н. Шахламова, 2001). Поэтому в диагностике внематочной беременности особое значение приобретают дополнительные методы исследования.
Однако до настоящего времени нет ни одного абсолютно достоверного (100%) метода диагностики. Этим обусловлен высокий процент диагностических ошибок (В.И. Кулаков и др., 2000; А.С. Гаспаров и др., 2000).
В последние годы эндохирургический метод лечения трубной беременности по праву является приоритетным. Однако остаётся дискуссионным вопрос об объёме оперативного пособия, а также возможности проведения консервативного лечения трубной беременности. В настоящее время достаточно часто выполняют органосохраняющие операции на маточной трубе (туботомия, выдавливание плодного яйца), а также проводят консервативное лечение путём введения метотрексата с последующим гормональным контролем. Вследствие неполного удаления плодного яйца применение данных методов повышает риск прогрессирования беременности, что в ряде случаев требует повторной операции с расширением ее объёма. Результаты эффективности предложенных методик весьма противоречивы. Наряду с органосохраняющими операциями также выполняют и традиционные операции в объёме тубэктомии. Но до настоящего времени остаются недостаточно изученными патоморфологические изменения маточных труб для обоснования объёма оперативного вмешательства.
Таким образом, учитывая недостатки применяемых в клинической практике методов диагностики и лечения эктопической беременности, представляется актуальным совершенствование лечебно-диагностических мероприятий при данном заболевании.
Цель работы
Улучшение качества экстренной помощи больным с трубной беременностью путём оптимизации диагностического поиска и лечебной тактики.
Задачи
1. Провести оценку значимости дополнительных методов исследования для диагностики трубной беременности (ультразвуковое исследование, гормональное тестирование, видеолапароскопия).
2. Изучить патоморфологические изменения маточных труб для обоснования объёма оперативного вмешательства и определения целесообразности выполнения органосохраняющих операций.
3. Разработать лечебно-диагностический алгоритм при трубной беременности.
Научная новизна
Определена значимость дополнительных методов исследования при диагностике трубной беременности.
Впервые обосновано использование лапароскопического ультразвукового исследования для диагностики внематочной беременности у пациенток со «стёртой» клинической картиной заболевания.
Определены показания и условия выполнения аппаратной реинфузии крови при лечении нарушенной трубной беременности видеолапароскопическим доступом.
Дано обоснование объёма оперативного лечения эктопической беременности на основании морфологически выявленных признаков хронического продуктивного воспаления маточных труб и глубины хориальной инвазии.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику рационального лечебно-диаг-ностического алгоритма с использованием лапароскопического ультразвукового исследования и аппаратной реинфузии крови позволяет установить диагноз трубной беременности на ранних этапах заболевания, расширить показания к эндохирургическому вмешательству, что приводит к улучшению результатов лечения и сокращению сроков пребывания больных в стационаре.
Выявленные патоморфологические изменения в маточных трубах позволяют использовать в лечении больных с трубной беременностью обоснованный с позиций этиопатогенеза подход к выбору объёма оперативного вмешательства в пользу тубэктомии с обязательным иссечением (коагуляцией) маточного угла.
Основные положения, выносимые на защиту
Обоснование необходимости использования в диагностике трубной беременности, особенно её «стёртых» форм, дополнительных методов комплексного обследования, как ультразвуковое исследование, определение хорионического гонадотропина, диагностической лапароскопии в сочетании с лапароскопической эхолокацией.
Морфологически изучить проявления деформирующего продуктивного эндосальпингита и с позиции этиопатогенеза обосновать объём оперативного вмешательства в пользу тубэктомии.
Показать значимость разработанного лечебно-диагностического алгоритма, позволяющего в наиболее короткие сроки установить диагноз трубной беременности и выполнить рациональный объём оперативного вмешательства.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
7 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии в 2004г. (г. Москва);
Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной ультразвуковой диагностики» НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2006г. (г. Москва);
Городской научно-практической конференции «Научные достижения и перспективы неотложной гинекологии» НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2006г (г. Москва).
Апробация диссертации проведена на заседании проблемно-плановой комиссии №1 «Заболевания органов брюшной полости и малого таза» Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 25 июня 2008 года.
Личный вклад автора
Автором диссертации определены цель, задачи и объём исследования. Проведён анализ результатов обследования и оперативного вмешательства эндохирургическим методом 130 больных с эктопической беременностью. Изучена клиническая симптоматика при различных формах трубной беременности, предложен лечебно-диагностический алгоритм при данной патологии. Оперативное вмешательство с участием автора выполнено 87 пациенткам, из них лично автором видеолапароскопическая тубэктомия произведена 53 больным. Морфологическое изучение изменений в маточных трубах, удалённых по поводу трубной беременности, выполнено под руководством д.м.н., профессора Г. П. Титовой.
Внедрение результатов исследования
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм трубной беременности положен в основу диагностики и лечения больных с эктопической беременностью, находящихся в отделении острых гинекологических заболеваний НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе две работы в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который содержит 158 источника (87 отечественных и 71 зарубежных). Работа иллюстрирована 10 таблицами и 27 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
- Клиническая характеристика больных
Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 130 больных, находившихся в отделении острых гинекологических заболеваний НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и перенесших оперативное лечение по поводу трубной беременности (ТБ) с использованием эндохирургического метода.
Возраст больных варьировал от 17 до 43 лет, причём преимущественно (76,9%) это были женщины 21 – 35 лет, т.е. наиболее активного репродуктивного возраста. При изучении анамнеза выявлены факторы риска развития ТБ: перенесенные воспалительные заболевания матки и придатков, трансмиссивные заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, артифициальные и самопроизвольные аборты, длительное применение ВМК. Тяжелых соматических заболеваний у обследованных больных не было.
Длительность заболевания (ТБ) от появления первых симптомов до госпитализации составляла от нескольких часов до 36 дней.
Основными жалобами, предъявляемыми пациентками при поступлении являлись:
– боли различной интенсивности, локализованные преимущественно в нижних отделах живота и поясничной области отмечали 115 (88,4 %) женщин;
– кровянистые выделения из половых путей – 107 (82,3 %);
– задержка очередной менструации в 84 (64,5 %) наблюдениях.
По клинической картине и срокам оперативного лечения все 130 больных разделены на 2 группы.
Первую группу составили 52 (40%) пациентки с клинической картиной трубной беременности, оперированные в день поступления. Среди них у 10 (7,7%) больных диагностирована прогрессирующая трубная беременность, они отнесены к 1А подгруппе, а у остальных 42 (32,3%) пациенток диагностирована нарушенная трубная беременность, они составили 1Б подгруппу. У 31 (23,8%) больной 1Б подгруппы ТБ была нарушена по типу трубного аборта, а у остальных 11 (8,5%) пациенток был разрыв маточной трубы.
Вторую группу составили 78 (60%) больных, госпитализированных в отделение гинекологии с подозрением на внематочную беременность со «стёртой» клинической картиной заболевания и оперированных после дообследования и уточнения диагноза. Средний предоперационный койко-день у больных второй группы составил 3, 8±1,2.
2. Методы обследования
Для выполнения поставленной цели и задач настоящего исследования, кроме общесоматического и гинекологического обследования больных применены следующие методы:
- лучевой – ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием трансабдоминального, трансвагинального и лапароскопического датчиков;
- иммунологический – определение -субъединицы хорионического гонадотропина человека (-ХГЧ) в плазме крови;
- эндоскопический – диагностическая и лечебная видеолапароскопия;
- аппаратная реинфузия крови;
- морфологический – исследование маточных труб, удаленных во время операции.
Ультразвуковое сканирование
Исследования проводились с помощью ультразвуковых приборов «LOGIQ-500» и «LOGIQ-700» фирмы «GENERAL ELECTRIC» США с использованием трансабдоминального датчика с частотой 3,5 Мгц и трансвагинального датчика с частотой 5,0 Мгц. Исследования проводились в режиме реального времени с воспроизведением изображения по серой шкале с применением допплерографии.
Всем больным с подозрением на внематочную беременность ультразвуковое исследование выполняли в экстренном порядке при поступлении в приёмное отделение.
Повторное УЗИ с целью уточнения диагноза выполнено 36 пациенткам. Исследование осуществлялось после предварительной подготовки через 2 – 4 суток.
Лапароскопическую эхолокацию выполняли с использованием ультразвукового аппарата «ECHNO» CAMERA SSD-500 фирмы «ALOKA» Япония и лапароскопического линейного датчика частотой 7,5мГц. Проведение исследование у 10 пациенток было связано с необходимостью уточнения характера патологических изменений в маточных трубах, выявленных во время диагностической видеолапароскопии, локализации плодного яйца и подтверждения диагноза ТБ. Лапароскопический датчик вводили в брюшную полость через 11 мм троакар. Изображение получали при соприкосновении рабочей поверхности датчика с исследуемым органом.
Определение хорионического гонадотропина
Тестирование уровня хорионического гонадотропина в крови осуществляли методом иммунофлуоресцентного анализа на автоматическом анализаторе « VIDAS», фирмы «Biomerieux», Франция. Материал для исследования (кровь из локтевой вены) в количестве 5,0 мл помещали в стандартную пробирку и доставляли в лабораторию для исследования.
На этапе диагностики беременности результат исследования считали положительным при уровне гормона более 5,0 мМЕ/мл (в соответствии с нормативными значениями используемых реактивов). В сомнительных случаях оценивали динамику изменения титра хорионического гонадотропина по результатам двух исследований с интервалом 48 часов. Полученные результаты сравнивали с нормативными показателями для маточной беременности предполагаемого срока гестации и интерпретировали с учетом конкретной клинической картины, данными влагалищного исследования и результатами УЗИ.
Диагностическая и лечебная видеолапароскопия
Видеолапароскопия выполнялась исключительно под эндотрахеальным наркозом, дающим возможность полной релаксации мышц передней брюшной стенки. Для осуществления видеолапароскопии использовали эндохирургическую стойку, укомплектованную аппаратурой фирмы «Karl Stоrz» (Германия). Для создания пневмоперитонеума применяли закись азота.
Аппаратная реинфузия крови
Аппаратная реинфузия компонентов аутокрови осуществлялась аппаратом Cell Saver фирмы «Fresenius» (Германия) – Continuous Auto Transfusion Sistem (CATS) – система для непрерывной аутотрансфузии, позволяющая одновременно собирать аутокровь, перерабатывать ее и проводить реинфузию получаемого компонента. CATS обеспечивает максимальное удаление негативных факторов и примесей, включая антикоагулянт, и оптимально концентрирует получаемый клеточный компонент (Ht 65 – 75%). Аппаратная реинфузия выполнена у 11 пациенток 1Б группы с нарушенной трубной беременностью, сопровождающейся гемоперитонеумом в обьёме от 700 мл до1500 мл. Сбор излившейся в брюшную полость крови в стерильный резервуар аппарата осуществляли с помощью вакуумного электроотсоса, введенного через 11 мм троакар. После фракционирования больной возвращался клеточный компонент аутокрови с гематокритом 65 – 75% уже на 5 – 8 минуте от начала сбора крови.
Гистологическое исследование
Морфологическому изучению подлежали 130 маточных труб, удалённых во время операции по поводу трубной беременности. Гистологическое исследование всех отделов маточной трубы выполнялось как в зоне имплантации плодного яйца, так и вне её. Кусочки ткани фиксировали нейтральным формалином, заливали в парафин, а полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону и MSB реакция на фибрин.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для клинической оценки значимости дополнительных методов исследования в диагностике ТБ проведён анализ результатов выполненных исследований. На основании анализа результатов УЗИ выявлено, что абсолютно достоверный ультразвуковой признак внематочной беременности отмечен в 14 (10,8%) наблюдениях, из них у 4 пациенток в результате ультразвукового мониторинга. В большинстве наблюдений – 92 (70,8%) обнаружено сочетание косвенных ультразвуковых критериев ТБ, позволивших установить диагноз или с большой долей вероятности заподозрить ТБ. Ложноотрицательные результаты УЗИ, полученные у 24 (18,4%) пациенток со «стёртой» клинической картиной заболевания лишь подтверждают трудности ультразвуковой диагностики на ранних сроках эктопической беременности. Положительные результаты лабораторных тестов на беременность у этих пациенток не исключали наличие внематочной беременности, что потребовало продолжения диагностического поиска.
Всем больным 2 группы в алгоритм диагностического поиска было включено исследование уровня -ХГЧ в плазме крови. Значения -ХГЧ в исследуемой группе варьировали в широких пределах: от 34,23 до 44403,0 мМЕ/мл. Однако в подавляющем большинстве случаев уровень -ХГЧ не превышал 1500 мМЕ/мл и был снижен в сравнении со значениями при соответствующем сроке прогрессирующей маточной беременности.
Повторное исследование уровня -ХГЧ выполнено 12 пациенткам с предполагаемым сроком беременности 2 – 3 недели. Необходимость исследования была связана с проведением дифференциального диагноза с прогрессирующей маточной беременностью малого срока. В этих случаях удовлетворительное состояние пациенток и крайняя заинтересованность их в маточной беременности позволяли увеличить сроки диагностического поиска, не прибегая к выполнению следующего миниинвазивного этапа диагностического алгоритма – диагностической видеолапароскопии. При сравнении с исходным уровнем -ХГЧ, мы наблюдали как возрастание – в 7 случаях, так и некоторое снижение его уровня в остальных 5 наблюдениях. Однако во всех наблюдениях выявленные колебания значения -ХГЧ не соответствовали изменениям при прогрессирующей маточной беременности, что позволяло в совокупности с клинико-амнестическими данными и результатами УЗИ установить диагноз ТБ. Полученные результаты подтверждают, что определение уровня -ХГЧ в плазме крови является высокочувствительным методом диагностики беременности малого срока. Однако он не позволяет определить локализацию, состояние плодного яйца, а также провести дифференциальную диагностику с маточной беременностью малого срока, в том числе нарушенной.
Диагностическая видеолапароскопия являлась заключительным и наиболее информативным этапом диагностического поиска у больных с подозрением на внематочную беременность. С целью диагностики ТБ видеолапароскопия была выполнена 24 из 78 (31 %) больных 2 группы со «стертой» клинической картиной заболевания (по отношению к общему числу исследуемых больных /130/ этот показатель составил 18 %). Диагноз трубной беременности был подтверждён у 14 женщин. Макроскопические изменения маточной трубы у остальных 10 пациенток при видеолапароскопии не давали убедительной картины трубной беременности. На фоне хронического двустороннего сальпингита, сращений маточной трубы по серозному покрову в виде двустволки однозначно определить характер минимальных изменений и локализацию эктопической беременности представляло определённые трудности. В этих случаях выполнено лапароскопическое УЗИ, позволившее подтвердить предполагаемый диагноз. Следовательно, включение в случаях необходимости, в диагностический алгоритм лапароскопической эхолокации позволяет в определенной мере повысить эффективность диагностики и исключить диагностические ошибки (ложноотрицательные результаты).
Проведенный анализ выполненных диагностических лапароскопий подтверждает данные литературы, что лапароскопическая картина ТБ отличается широкой вариабельностью и зависит от гестационного срока, формы течения беременности (прогрессирующая, нарушенная по типу трубного аборта или разрыва маточной трубы), величины кровопотери, локализации эктопического плодного яйца и выраженности спаечного процесса в малом тазу.
После подтверждения диагноза трубной беременности все больные были оперированы. Операции проводились под общим эндотрахеальным наркозом. Оперативные вмешательства в объёме тубэктомии с коагуляцией маточного угла и последующим дренированием малого таза выполнялись видеолапароскопическим доступом. Конверсия на лапаротомию произведена у 3 (2,3%) пациенток в связи с выраженным рубцово-спаечным процессом в малом тазу, выявленном при диагностической лапароскопии.
В литературе достаточно широко освещены абсолютные и относительные противопоказания к выполнению лапароскопических операций при трубной беременности. Абсолютным противопоказанием к лапароскопии при внематочной беременности является геморрагический шок III – IV степени, который чаще имеет место при кровопотере, превышающей 1500 мл. К относительным противопоказаниям относят: нестабильную гемодинамику, интерстициальную беременность, «старую» форму трубной беременности, разрыв трубы, а также ситуации, значительно повышающие риск развития осложнений лапароскопии – распространённый спаечный процесс, выраженное ожирение (И.Б. Манухин и др., 2006; Т.Д. Гуриев, И.С. Сидорова, 2007). Однако, есть сообщения об успешном использовании лапароскопии при значительной кровопотере, разрыве трубы, интерстициальной, «старой» форме трубной беременности, а также у тучных пациенток (M.A. Rahimi, 1999; T. Yamada, H. Kasamatsu, 2000; Y. Osuga et al., 2001; R. Sagiv et al., 2001; S. Hsu et al., 2004; Z.G. Li et al., 2005).
Накопленный нами опыт выполнения видеолапароскопических операций позволяет в определенной мере расширить показания для их проведения. Так, мы считаем оправданным выполнение видеолапароскопической тубэктомии в следующих нестандартных ситуациях:
– у больных с прогрессирующей формой трубной беременности в интерстициальном отделе при размерах плодовместилища не более 3,0см (в нашем исследовании у 3 – 2,3% пациенток);
– у пациенток с нарушенной трубной беременностью, сопровождающейся гемоперитонеумом в объёме 700 – 1500 мл, при стабильных показателях гемодинамики и возможности использования аппаратной реинфузии крови (в нашем исследовании у 11 – 8,5% пациенток).
Обязательными условиями выполнения видеолапароскопических операций в указанных выше случаях являются достаточная квалификация эндохирурга и готовность операционной бригады при необходимости быстро выполнить конверсию на лапаротомию.
Для обоснования объёма оперативного вмешательства особое внимание обращено на изучение патоморфологических изменений маточных труб.
Целесообразность тубэктомии была подтверждена морфологическими критериями роли хронического воспаления в патогенезе эктопической беременности и прогнозе функциональной состоятельности этой трубы в дальнейшем.
Как показали морфологические исследования удаленных маточных труб, эктопическую имплантацию плодного яйца определило наличие хронического воспаления с деструктивными изменениями эндомиосальпинкса. Совокупность морфологических изменений в разных слоях трубы определяли картину хронического неспецифического продуктивного сальпингита. Наряду с морфологическими проявлениями хронического, деформирующего эндо-миосальпингита, были обнаружены различные по степени выраженности и распространённости признаки хронического перисальпингита. Морфологически выявленные признаки хронического перисальпингита являются проявлением ранее перенесенного пельвиоперитонита, а также текущего хронического сальпингита. Морфологические признаки хронического склеротически-деформирующего сальпингита на операционном материале маточных труб при эктопической трубной беременности были обнаружены в 78 % наблюдений.
Выраженная деформация маточной трубы в виде наличия ложных просветов и склеротически-атрофических изменений эндосальпинкса, развившаяся после органосохраняющей операции при трубной беременности, указывает, что процесс заживления сопровождается длительным воспалением и не приводит к полному восстановлению анатомического строения трубы. Наличие после органосохраняющих операций деформации всех слоев стенки маточной трубы и текущего воспаления нарушают функциональную способность трубы и создают условия для развития повторной эктопической беременности в таких трубах.
Во всех случаях трубной беременности имплантация плодного яйца сопровождается инвазией цитотрофобласта и синцитиотрофобласта и касается всех слоёв стенки, отличаясь лишь глубиной и распространенностью.
Оперативные вмешательства в виде туботомии с удалением плодного яйца и плацентарной ткани в условиях неполного аборта с глубокой хориальной инвазией стенки трубы, расслаивающих кровоизлияний и реактивного воспаления на отслойку плаценты, обуславливают длительный процесс вторичного заживления с деформацией просвета, ставя под сомнение сохранение репродуктивной функции.
Анализ результатов собственного исследования позволил разработать лечебно-диагностический алгоритм при ТБ.
1 этап лечебно-диагностического алгоритма – клинико-анамнестическое исследование, являющееся во всех случаях обязательным этапом диагностического поиска. На этом этапе выполняется сбор анамнеза, жалоб, проводится оценка общего состояния больной, гинекологический осмотр.
2 этап лечебно-диагностического алгоритма – УЗИ органов малого таза. Первичное исследование необходимо выполнять сразу после осмотра гинекологом. Начинать исследование целесообразно с использованием трансабдоминального датчика. Это позволяет обзорно оценить состояние органов малого таза, особенности их анатомо-топографических взаимоотношений и определить границы целенаправленного ультразвукового поиска с помощью трансвагинального датчика. В нашем исследовании у 11 пациенток с клинической картиной нарушенной трубной беременности результаты УЗИ, выполненные трансабдоминальным методом являлись вполне достаточными и исключали необходимость продолжения исследования трансвагинальным датчиком. Выполнение 1 и 2 этапа диагностического поиска позволило установить диагноз у 52 (40%) пациенток и выполнить оперативное вмешательство лапароскопическим доступом.
При «стёртой» клинической картине и сомнительных данных первичного УЗИ органов малого таза больным выполнялись следующие этапы диагностического поиска.
3 этап лечебно-диагностического алгоритма включает: гормональное исследование – количественное определение уровня -ХГЧ (в ряде случаев возможно проведение мониторинга значений -ХГЧ с интервалом 48 – 62 часа) и проведение контрольного УЗИ на 3 – 5 сутки от момента госпитализации (при неудовлетворительных результатах первичного УЗИ). Положительные результаты гормонального исследования в сочетании с косвенными ультразвуковыми признаками трубной беременности позволяют установить диагноз и обосновать показания к оперативному лечению. В нашем исследовании гормональный мониторинг выполнен у 12 (9,2%) пациенток, а повторное УЗИ в 36 (27,7%) наблюдениях. После выполнения 3 этапа лечебно-диагностического алгоритма количество больных с установленным диагнозом увеличилось до 106 женщин, что составило 81,5 % от общего числа пациенток нашего исследования.
Мы считаем нецелесообразным многократное повторение диагностических исследований у больных со «стёртой» клинической картиной, так как это в большинстве случаев не даёт ожидаемого уточнения диагноза и непозволительно затягивает время диагностического поиска. В таких случаях правильнее приступить к выполнению следующего 4 этапа лечебно-диагностического алгоритма – диагностической видеолапароскопии, являющегося инвазивным, но наиболее информативным этапом диагностического поиска. В нашем исследовании видеолапароскопия, как этап диагностического поиска, выполнена у 24 (18,5%) пациенток. Однако на ранних сроках эктопической имплантации плодного яйца макроскопические изменения маточной трубы могут быть минимальны, что создаёт определённые трудности диагностики. Поэтому для правильной оценки патологических изменений, выявленных при диагностической лапароскопии, в ряде случаев целесообразно выполнение лапароскопического ультразвукового исследования. Применение лапароскопической эхолокации позволило уточнить диагноз у 10 (7,7%) пациенток.
Таким образом, несмотря на отсутствие 100% достоверного метода диагностики ТБ, решающее значение в успехе диагностики имеет тщательный анализ данных анамнеза, осмотра и сопоставление их с результатами дополнительных методов обследования. Ультразвуковое исследование органов малого таза, определение уровня -ХГЧ и диагностическая и лечебная видеолапароскопия остаются «золотым стандартом» лечебно-диагностического алгоритма при эктопической беременности. Привлечение же интервенционных методов диагностики и кровосберегающих технологий расширяют возможности видеолапароскопических вмешательств, определяя пути дальнейшего совершенствования лечебно-диагностических мероприятий при ТБ.
Выводы
1. Клинико-анамнестические данные в сочетании с ультразвуковым исследованием только в 40% наблюдений позволили диагностировать эктопическую беременность и выполнить оперативное лечение в день поступления.
2. Дополнительные методы исследования как однократное, так и повторное ультразвуковое исследование, определение хорионического гонадотропина в сыворотке крови у больных со «стёртой» клинической картиной трубной беременности не являются абсолютно достоверными.
3. Наиболее информативным методом диагностики на заключительном этапе обследования больных со «стёртой» клинической картиной трубной беременности является диагностическая видеолапароскопия в сочетании с лапароскопической эхолокацией, позволяющим установить диагноз, исключить диагностические ошибки и определить возможность выполнения оперативного вмешательства лапароскопическим доступом.
4. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет установить диагноз трубной беременности на ранних этапах заболевания, расширить показания к эндохирургическому вмешательству, улучшить результаты лечения и сократить сроки пребывания больных в стационаре.
5. Морфологическое изучение удалённых маточных труб в 78% случаев подтвердило наличие у больных хронического продуктивного эндомиосальпингита с деформацией просвета, текущим хроническим воспалением с перисальпингитом, послуживших основной причиной развития эктопической беременности и неблагоприятным прогнозом репродуктивной функции в случае органосохраняющей операции.
Практические рекомендации
Обследование и эндохирургическое лечение больных с трубной беременностью рекомендуется проводить поэтапно, согласно предложенному лечебно-диагностическому алгоритму.
1. Выполнение первого и второго этапа позволяет:
– установить диагноз и обосновать показания к экстренному оперативному вмешательству видеолапароскопическим доступом в случаях:
прогрессирующей эктопической беременности;
нарушенной внематочной беременности у пациенток со стабильными показатетелями гемодинамики с использованием аппаратной реинфузии крови при гемоперитонеуме в объёме 700 – 1500 мл;
– обосновать показания к госпитализации и наметить план дальнейшего обследования у больных со «стёртой» клинической картиной заболевания.
2. Выполнение третьего этапа позволяет установить диагноз у больных со «стертой» клинической картиной и произвести оперативное лечение видеолапароскопическим доступом или обосновать необходимость выполнения следующего четвёртого этапа исследования – диагностической видеолапароскопии.
3. Выполнение четвёртого этапа позволяет окончательно установить диагноз трубной беременности, исключить диагностические ошибки, а также объективно оценить возможность выполнения оперативного вмешательства видеолапароскопическим доступом при наличии спаечного процесса в брюшной полости или в случаях интерстициальной локализации плодовместилища.
4. На основании проведенного морфологического исследования удалённых маточных труб рекомендуемым объёмом оперативного лечения трубной беременности является тубэктомия с коагуляцией (иссечением) интерстициального отдела маточной трубы.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Н.И. Тихомирова, А.А. Гуляев, И.В. Анчабадзе, В.Т. Самсонов, О.В. Воскресенский, Н.В. Худенко. Опыт применения видеолапараскопии в ранней диагностике и лечении трубной беременности // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: проблемы кровотечений в экстренной медицине: материалы 3 республиканской научно-практической конференции. – Ташкент, 2003. – С. 98 – 99.
- Н.И. Тихомирова, А.А. Гуляев, И.В. Анчабадзе, В.Т. Самсонов, О.В. Воскресенский. Видеолапароскопия в лечении острых гинекологических заболеваний // Эндоскопическая хирургия. – 2004. – № 1. – С. 163.
- Н.И. Тихомирова, А.А. Гуляев, И.В. Анчабадзе, В.Т. Самсонов, О.В. Воскресенский. Эндохирургические методы лечения острых гинекологических заболеваний // Сборник научных трудов 8 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. – М., 2004. – С. 352 – 354.
- Н.И. Тихомирова, Г.П. Титова, А.А. Гуляев, И.В. Анчабадзе, В.Т. Самсонов, О.В.Воскресенский. Роль воспалительных изменений в возникновении трубной беременности // Актуальные вопросы современной клинической медицины: 14 научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко. – Пенза, 2004. – С. 349 – 350.
5. И.В. Анчабадзе, В.Т. Самсонов, О.А. Алексеечкина. Оценка значимости ультразвукового исследования в диагностике эктопической беременности // Актуальные вопросы неотложной ультразвуковой диагностики: материалы городской научно-практической конференции НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. – М., 2006. – С. 25 – 27.
6. Г.П. Титова, Н.И. Тихомирова, И.В. Анчабадзе. Роль хронического сальпингита в патогенезе эктопической беременности // Человек и лекарство: материалы 13 Российского национального конгресса, – М., 2006. – С.302.
7. И.В. Анчабадзе, Е.Н.Кобзева, Е.А.Сахарова, В.Т.Самсонов. Опыт применения аппаратной реинфузии крови при эндохирургическом лечении нарушенной трубной беременности // Совершенствование гематологии и трансфузиологии в современных условиях: материалы съезда гематологов и трансфузиологов с международным участием. – М., 2006. – С.5.
8. И.В. Анчабадзе, Г.П. Титова, Н.И. Тихомирова. К вопросу о целесообразности органосохраняющих операций при эктопической беременности // Научные достижения и перспективы неотложной гинекологии: материалы городской научно-практической конференции НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. – М., 2006. – С.12 – 15.
9. И.В. Анчабадзе, А.А. Гуляев, Н.И. Тихомирова, В.Т. Самсонов. Видеолапароскопия в диагностике и лечении различных форм трубной беременности // Сборник научных трудов 12 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. – М., 2008. – С. 29 – 31.
10. И.В. Анчабадзе, В.Т. Самсонов, О.А. Алексеечкина, Е.Н.Кобзева. Использование видеолапароскопии в диагностике и лечении различных форм трубной беременности.// Эндоскопическая хирургия. – 2008. – № 4, – С. 55 – 58.
11. И.В. Анчабадзе, Г.П. Титова, Н.И. Тихомирова. Обоснование объёма оперативного вмешательства при трубной беременности по морфологическим данным. // Сборник научных трудов международного конгресса «Неотложная хирургия». – Ереван, 2008г. – С. 38 – 39.
