WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Кишки при механической желтухе опухолевого генеза

На правах рукописи

АМИРХАНОВ АЛИШИХ МАГОМЕДОВИЧ

СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

14.00.27 Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный ме­дико-стоматологический университет» (ректор – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич.О.О) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, Дибиров

доктор медицинских наук, профессор Магомед Дибирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Луцевич

профессор Олег Эммануилович

Заслуженный деятель науки РФ, Шаповальянц

доктор медицинских наук, Сергей Георгиевич

профессор

Ведущая организация: Московская Медицинская Академия

им. И.М.Сеченова

Защита состоится «_____»_____________2007 г. в 14 часов на засе­дании диссертационного Совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Мос­ковский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а

Автореферат разослан «_______»_______________2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук,

профессор Уртаев Б. М.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Лечение больных с механической желтухой опухолевого генеза и профилактика ее осложнений до настоящего времени продолжает оставаться сложной задачей.

Опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) составляют до 10 % от опухолей желудочно-кишечного тракта, (Н.Н. Блохин и соавт.,1982., Т. А. Лютфалиев 1998 г., Ю.И. Патютко, А.Т. Котельникова., 1997).Известно,что у 30-40% больных с механической желтухой возникает грозное осложнение –острые эрозии и язвы желудка ДПК,которые осложняются кровотечением,реже перфорацией и нередко являются непосредственной причиной смерти больных (В.П.Хохоля и соавт 1999).Особенно это опасно в послеоперационном периоде когда, кровотечения происходят на очень неблагоприятном фоне нарушения свертываемости и холемии (С.С. Зимницкий, 1991; А.С. Логинов, 1991;А.С Ермолов 2001 г).

Острые эрозии и язвы желудка и ДПК кишки у больных с механической желтухой возникают в сравнительно ранние сроки после обтурации желчных путей, однако осложняются кровотечением обычно в случаях длительной гипербилирубинемии, холангите, осложнений и после оперативных вмешательств, ( Хохоля В. П.,1990., В.С.Савельев, 2003; В.Д.Федоров, 2004; В.Ч.Чернов 2005).

Геморрагические осложнения у больных с механической желтухой, как правило, сопровождаются резким ухудшением функционального состояния печени, которое несомненно является одной из основных причин нарушения гемостаза, и играет важную роль в развитии кровотечении из острых гастродуоденальных язв.

Тяжелая интоксикация, холемия, нарушения гемостаза у больных с механической желтухой, а также пред и послеоперационный стресс приводят к тяжелым кровотечениям из острых эрозий и язв, которая у 25-30 % больных заканчивается летальностью (А.С.Ермолов, 2004).

Стрессовые факторы действуют в пред и послеоперационном периодах в послеоперационном периодах, на фоне эндотоксикоза резко ухудшают микроциркуляцию,что оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, (Shuman R.B., Schuster D.P., Luckermann G.R. 1987., Курыгин А. А., Скрябин О. Н. 1996).

Существующие клинические методы морфофункционального состояния слизистой желудка и ДПК не позволяют в полной мере прогнозировать развитие острых эрозий и язв.Большое применение получает лазерная доплеровская флоуметрия для диагностики функционального состояния тканей и органов,( Б.С.Брискин и соавт 1999).

Этот метод позволяет в реальном масштабе времени оценить тканевой кровоток,показатели микроциркуляции и является отражением не только функциональной активности микрососудистого русла,но и интегральным отражением метаболических,структурных процессов в тканях.Изучение микроциркуляции в желудке и двенадцатиперстной кишке при механической желтухе представляет большой научный и практический интерес.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза, посредством профилактики и адекватного лечения острых гастродуоденальных эрозий и язв.

Задачи исследования

  1. Определить частоту эрозивно-язвенных поражений у больных с механической желтухой опухолевого генеза.
  2. Изучить особенности тканевого кровотока в слизистой желудка в двенадцатиперстной кишке,при механической желтухе опухолевого генеза в зависимости от длительности и уровня билирубинемии.
  3. Провести сравнительную характеристику морфологии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от длительности и тяжести холемии.
  4. Изучить состояние гемокоагуляции в зависимости от тяжести печеночно-клеточной недостаточности.
  5. Разработать оптимальную и эффективную методику профилактики эррозивно-язвенных поражений желудка и ДПК при механической желтухе опухолевого генеза.

Научная новизна результатов исследования

В настоящей работе на большом клиническом материале впервые с использованием современных методов диагностики, изучены факторы риска, способствующие возникновению острых эрозивно-язвенных поражений с механической желтухой опухолевого генеза.

Доказано значение тканевой перфузии и микроциркуляции в возникновении острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки(ДПК).

Доказана роль длительной гипербилирубинемии,воспалительных изменений в билиарной системе,тяжести эндотоксикоза,пептического фактора в развитии острых эрозий и язв желудка и ДПК.

Составлена система прогнозирования желудочно-кишечных кровотечений у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

Разработаны методы профилактики и алгоритм лечения.

Практическая значимость полученных результатов

Степень микроциркуляции у больных с механической желтухой опухолевого генеза, состояние кислотопродуцирующей функции желудка, тяжесть эндотоксикоза и воспалительных изменений в билиарной системе, в практике можно использовать в качестве прогностических тестов, исходя из которых следует провести адекватные профилактические меры эрозивно-язвеных поражений и кровотечений желудка и двенадцатиперстной кишки.

Выделение больных с большим риском развития эрозий и язв в зависимости от количества и тяжести факторов риска развития, позволяет своевременно определить профилактические мероприятия по предупреждению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.

Изучение капиллярного кровотока с использованием аппарата ЛАКК-02 является объективным методом,который позволяет определить возможность развития острых эрозивно-язвенных поражений в до и послеоперационном периодах и определить эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

Предложенная комплексная профилактическая терапия до и послеоперационном периодах позволяет улучшить результаты лечения больных с опухолевым поражением органов ГПДР осложненной механической желтухой,посредством уменьшения кровотечений из острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Изменения капиллярного кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с механической желтухой опухолевого генеза в зависимости уровня и длительности билирубинемии играет решающую роль в возникновении острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
  2. Частота и тяжесть эрозивно-язвенных поражений у больных с механической желтухой опухолевого генеза в пред и послеоперационном периодах,определяется количеством факторов риска.
  3. Профилактические мероприятия до, во время и послеоперационном периодах приводят к уменьшению возникновения острых гастродуоденальных эрозий и язв и кровотечений, и снижению летальности.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета. Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в обследовании и лечении у больных с опухолевым поражением органов ГПБЗ осложненной механической желтухой в хирургических и реанимационных отделениях ГКБ№ 81 и ГКБ № 50 и ГВВ№1. г.Москвы.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П.Аскерханова. Махачкала, (2005), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов в Ростове-на-Дону, (2006), на Конференции молодых учёных МГМСУ, (2006) и научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ№50, (2005).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе по 1 публикации в журнале «Врач» и «Медицинском академическом журнале» рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 170 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы включающего 231источников, 176 отечественных и 55 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 31 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических исследований

Для осуществления цели и решения задач исследования нами было обследовано 100 больных с механической желтухой опухолевого генеза, находившихся на стационарном лечении в клинике хирургических болезней МГМСУ ГКБ№50, ГКБ№81, ГВВ №1 и главном клиническом госпитале МВД РФ за период 2003 по 2006 год.

Контрольная группа состояла из 50 больных, которым не проводились специальные профилактические мероприятия до и послеоперационном периодах.

В основную группу вошли 50 больных с механической желтухой которым проводилось целенаправленная комплексная профилактика и лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки по разработанной нами схеме, направленные на улучшение микроциркуляции слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки до, во время и послеоперационном периодах.

Статистическая обработка проведена по программе Statistica 6.0. Возрастные группы больных выделены в соответствии с решениями международной конференции по геронтологии (Ленинград,1962г),(табл 1).

В обеих группах преобладали пациенты пожилого и старческого возраста.

Таблица 1.Распределение больных по полу и возрасту ( n-100).

основная ( n -50) Контрольная ( n -50)
пол пол
Возраст м-34 ж-16 м -37 ж-13
Меньше 45 _ 3
45-59лет (средний возраст) 10 5
60-74 лет(пожилой возраст) 26 27
75-89 лет(старческий возраст) 14 14
Старше 90 лет (долгожители) _ 1

Механическая желтуха наблюдалась у вcех 100 пациентов. Степень тяжести механической желтухи оценивалась согласно классификации Напалкова П.Н. и Артемьевой Н.Н. (1984), определяющими критериями при этом являлись степень гипербилирубинемии и длительность желтушного периода. В обеих группах преобладали больные с выраженной желтухой(средней и тяжелой степени),которая имелась у 79%. Продолжительность желтушного периода у подавляющего числа больных составляла от 1 до 3-х недель, (табл 2).

Таблица 2. Уровень билирубинемии ( n-100 ).

Группы уровень билирубинемии Основная группа (n – 50) Контрольная группа (n – 50) Всего
До 150 мкмоль\л, до 2-х нед (легкая степень) 12 (24% ) 9 (18%) 21%
150-300 мкмоль/л, 2-6 нед (среднетяжелая степень) 19 (38%) 18 (36%) 37%
Более 300 мкмоль/л, более 6 нед (тяжелая степень) 19 (38%) 23(46%) 42%

Распределение больных по стадии онкологического процесса проводилось в соответствии с международной классификацией TNM в редакции 1997 г. У подавляющего числа пациентов определялась III-IV стадия заболевания у 43 (86% ) больных основной группы и 46 ( 92 % )больных контрольной группы. Всем больным было проведено комплексное обследование, которое включало осмотр пациента, клинические, биохимические анализы крови, эндоскопическое исследование желудка и ДПК, ретроградная холедохопанкреатография, ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных путей, исследование микроциркуляции слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Обе группы сопоставимы по полу и возрасту.

В обеих группах преобладали пациенты пожилого и старческого возраста

1.Микроциркуляция слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки

Для определения микроциркуляции слизистой использовался полостной датчик который вводили через биопсийный канал гастродуоденоскопа в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. Датчик с помощью эндоскопа подводили к тем отделам желудка и ДПК выбранных для исследования.

Таблица3. Показатели микроциркуляции в разных отделах гастродуоденальной зоны у здоровых лиц ( n-21).

Исследуемая область Показатели Контрольная группа ( n-21).
Тело желудка М(пф.ед) 9,4±0,79
СКО (пф.ед) 0,53±0,02
Кv (%) 6,4±0,22
ИЭМ 1,79±0,27
Антральный отдел желудка М(пф.ед) 5,2±0,59
СКО (пф.ед) 0,49±0,05
Кv (%) 9,3±0,32
ИЭМ 1,59±0,24
Луковица 12 п кишки М(пф.ед) 1,59±0,24
СКО (пф.ед) 0,43±0,1
Кv (%) 2,97±0,42
ИЭМ 1,35±0,14

Для всех больных выбраны стандартные точки для оценки состояния микроциркуляции слизистой гастродуоденальной зоны: фундальный отдел-1 точка, антральный отдел-1точка, луковица двенадцатиперстной кишки-1точка. Контрольными точками были выбраны следующие зоны: тело желудка, антральный отдел желудка, луковица двенадцатиперстной кишки.

Мы провели дополнительно исследование тканевой перфузии контрольной группы у практически здоровых лиц которую брали за норму. Полученные данные указывают на достаточно высокие показатели микроциркуляции желудка и двенадцатиперстной кишки у здоровых лиц.(табл3).

Наименьшие показатели наблюдаются в кардиальном отделе и в области дна желудка. По мере приближения к пилорическому отделу интенсивность микроциркуляции увеличивается. Наши данные укладываются в схемы топографии микроциркуляции желудка и двенадцатиперстной кишки (Арбузова В.Г., и соавт,1979, Гринберг А.А., и соавт 1987).

Микроциркуляция в контрольной и основной группах.

В обеих группах степень нарушения микроциркуляции имела определенную вариабельность, о чем свидетельствует данные тканевой перфузии желудка и двенадцатиперстной кишки(см табл 4). Исследуемым пациентам из основной группы в комплекс проводимой терапии включали блокаторы Н2- гистаминовых рецепторов до операции и продолжали в течении 12 дней после операции, после чего выполняли повторное исследование микроциркуляции в этих же точках, придерживались условий в котором проводили пациентам из I и II групп до проведенной терапии (табл 4).

Таблица4. Показатели микроциркуляции в контрольной и основной группах.

Исследуемая область Показатели контрольная группа (n-50) основная группа (n-50)
Тело желудка М(пф.ед) 8,6±0,83 7,9±0,81
СКО (пф.ед) 0,44±0,05 0,42±0,03
Кv (%) 5,61±0,27 5,54±0,21
ИЭМ 1,46±0,13 1,43±0,11
Антральный отдел желудка М(пф.ед) 4,13±0,94 4,07±0,81
СКО (пф.ед) 0,34±0,07 0,39±0,05
Кv (%) 8,2±0,37 8,4±0,36
ИЭМ 1,24±0,18 1,31±0,18
Луковица 12 п кишки М(пф.ед) 11,2±1,17 10,9±1,07
СКО (пф.ед) 0,30±0,05 0,33±0,06
Кv (%) 2,81±0,31 2,83±0,29
ИЭМ 1,28±0,16 1,31±0,19

Для выявления возможной взаимосвязи между нарушениями микроциркуляции и выраженностью гипербилирубинемии мы провели сравнительный анализ (табл 5).Оказалось, что у пациентов с гипербилирубинемией нарушения тканевой перфузии достоверно отличались от контрольных значений. Вышесказанное было справедливым для пациентов с более высоким уровнем билирубина, особенно в группах гипербилирубинемией ( 151-300мкмоль/л и более 300 мкмоль/л Некоторые показатели ИЭМ тела желудка, ПМ антрального отдела желудка и ПМ, Кv и ИЭМ луковицы 12 п кишки достоверно отличались от показателей тканевой перфузии (р<0,05)

Таблица5. Показатели тканевой перфузии в зависимости от билирубинемии.

До 150 От 151 до 300 Более 300
Фундальный отдел желудка М(пф.ед) 7,9±0,21 10,8±0,69 9,1±0,93 7,9±0.85
СКО(пф.ед) 0,61±0,03 0,44±0,03 0,37±0,05 0,65±0.04
Кv(%) 9,2±0,17 4,07±0,21 3,8±0,14 2,9±0.23
ИЭМ 1,72±0,03 1,52±0,23 1,45±0,12 1,36±0.18
Антральный отдел желудка М(пф.ед) 5,1±0,05 4,5±0,64 3,9±0,67 2,7±0.76
СКО(пф.ед) 0,49±0,04 0,41±0,08 0,34±0,07 0,28±0.09
Кv(%) 9,07±0,31 8,12±0,42 8,07±0,23 7,06±25
ИЭМ 2,13±0,15 1,82±0,17 1,94±0,17 1,73±27
Луковица 12 п кишки М(пф.ед) 8,1±0,29 4,1±1,12 3,2±0,98 2,2±0.79
СКО(пф.ед) 0,41±0,29 0,35±0,06 0,31±0,08 0,27±0,34
Кv(%) 4,7±0,42 2,8±0,31 2,91±0,27 3,1±0,35
ИЭМ 1,69±0,69 1,32±0,14 1,25±0,16 1,18±0,45

При сопоставлении результатов ЛДФ у больных с прорастанием опухоли головки ПЖ в ДПК с группой контроля установлена достоверная разница между параметрами,микроциркуляция пилорического отдела желудка представлена дисфункциональной дилятацией всех звеньев микроциркуляции.

Таблица 6. Показатели ЛДФ у больных с опухолью БДС и прорастанием опухоли головки поджелудочной железы в ДПК. (n-43).

Показатели ЛДФ Дно желудка Антральныйотдел желудка Луковица ДПК
М (пф. ед.) 5,19 + 0,37 4,77 + 0,22 4,07+0,18
СКО(пф.ед) 0,77 + 0,11 0,56 + 0,13 0,32 ±0,06
Кv (%) 0,14 + 0,02 0,11+0,01 0,09 + 0,01
ИЭМ (%) 1,61+0,12 1,21±0,1 0,82 + 0,08

В зоне опухоли БДС и прорастания опухоли головки в ДПК, показатели микроциркуляции указывали на его стабильно низкие значения, и амплитудно-потный спектр колебаний кровотока.

Изменения микроциркуляции сопровождаются снижением показателя эффективности микроциркуляции.

По мере выраженности процесса (прорастания опухоли )определялась закономерная динамика снижения ПМ который составил 4,77±0,22 и 4,07±0,18 ед соответственно. У больных с тяжелым течением заболевания был выявлен максимально низкий ПМ.Он оказался ниже нормы на 25%( р < 0,01) Была обнаружена обратная корреляционная зависимость средней выраженности (r = 0,54) между ПМ и степенью тяжести течения заболевания (табл 6).

2. Состояние рН слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с механической желтухой опухолевого генеза. Состояние рН слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки определяли экспресс- методом. В обеих группах гиперациодное состояние преобладало на нормоацидностью и гипоацидностью.В основной группе гиперацидность – 28 (56,% )случаев, нормацидность в 17( 34)%, гипоацидность – в 5(10)% случаев. В контрольной группе гиперацидность – 26(52,%), нормацидность –19( 37,%), гипоацидность – 5(10,% ) случаев

 Рис1.Секреторная функция слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у-0

Рис1.Секреторная функция слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с механической желтухой опухолевого генеза

Состояние анацидности не было выявлено ни у одного из обследованных нами больных. Таким образом, нами было отмечено преобладание гиперацидных состояний у больных с механической желтухой опухолевого генеза,(см рис 1).

Анализ состояния рН желудка и двенадцатиперстной кишки нам позволяет сделать следующий вывод, что гиперацидность больше характерно для больных с острыми эрозиями двенадцатиперстной кишки и пациентов с эрозиями и язвами, локализованными одновременно в желудке и двенадцатиперстной кишке.

3.Факторы риска, их роль в образовании острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с механической желтухой опухолевого генеза. Ретроспективно изучено 1245 историй болезней больных с механической желтухой опухолевого генеза.

__Из 1245 больных ФГДС выполнялась 1165 (93.6%). Из 1165 (93.6%) больных, которым проводилось первичное эндоскопическое исследование, у 1001 (85.9%) выявлялись острые эрозивно-язвенные поражения, пищевода 21 (2.1%), желудка 526 (52.5%) и двенадцатиперстной кишки 454 (45.3% ),кровотечения выявлено у 419(42%).Из вышеуказанных данных выявлены острые язвы : пищевод у 4 (0.39%), желудка у 177 (17.7%) и ДПК у 156 (15.6%). Соотношение эрозивных и язвенных поражений : эрозии 664 (66.3%) Х язвы 337( 33.7%).

Повторные эндоскопические исследования с последующим проведением гемостатических мероприятий выполнены у 247(24.7%) больных. Острые эрозивно-язвенные поражения пищевода, желудка и ДПК в большинстве своем представлены от уровня билирубинемии более 150 мкмоль\л.До 150 мкмоль\л выявлены у 98 (9.8%),от 151мкмоль\л до 300 мкмоль\л у 431 (43.1%),от 300 мкмоль\л и более 472 ( 47.2%). Причем сочетание острых эрозий и язв выявлено, при уровне билирубинемии : до 150 мкмоль\л у 4 ( 0.4%) больных, от 151 до 300 мкмоль\л у 109 (10.9%) больных и более 300 мкмоль\л у 116 ( 11.6%) больных. До 150 мкмоль\л выявлены у 98 (9.8%),от 151мкмоль\л до 300 мкмоль\л у 431 (43.1 %),от 300 мкмоль\л и более 472 ( 47.2%). Значительное количество острых эрозивно-язвенных поражений пищевода, желудка и ДПК выявлены у больных в сроки от 21 суток и более. Острые эрозии пищевода у 15 больных, желудка у 289 больных, ДПК у 255 больных. Острые язвы пищевода у 4 больных, желудка у 146 больных, ДПК у 133 больных.Менее 7 суток выявлены острые эрозии желудка у 3 (0.5%) больных и эрозии ДПК у 2(0.3%) больных, язв не выявлено.

Таблица 7. Факторы риска эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК при механической желтухе опухолевого генеза.

Факторы риска Бал- лы
Возраст 60-74(пожилой) 4
75-89(старческий) 5
Тяжесть сопутствующей патологии и общее состояние больных по классификации АSА. Класс III 3
Класс IV 4
  • Класс V
5
Гнойно-воспалительные осложнения, развившиеся после оперативного вмешательства: Нагноение послеоперационной раны 2
Абсцессы. 3
Перитонит. 4
Выраженность факторов отягчающих состояние больных при механической желтухе опухолевого генеза: Холангит 3
Кахексия 4
Асцит 3
Нарушение дуоденальной проходимости 3
Коагулопатия, гипокоагуляция 5
Стадия онкологического процесса III стадия 4
IV стадия 5
Степень тяжести печеночно-клеточной недостаточности I степень до 150 мкмоль/л, до 2-х недель. 3
II степень 151- 300 мкмоль/л 2-6 недель. 4
III степень более 300 мкмоль/л,более 6 недель 5
рН слизистой желудка и ДПК гиперацидность 4

В послеоперационном периоде у 283 (37.7%) больных отмечено кровотечение из острых эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК.У 84 (6.7%) в том числе у 48(3.9%) послеоперационных больных, причиной летального исхода явилось кровотечение из острых эрозий и язв желудка и ДПК- постгеморагичекая анемия Факторы риска изучены у 1345 больных (1245 ретроспективно изученных историй болезней и 100 пациентов, которые находились под нашим наблюдением).

Путем сопоставления особенностей течения заболевания у больных с механической желтухой опухолевого генеза, с характером выявляемых эрозивно-язвенных поражений, обнаруженных во время гастроскопии, гиповолемические и гемодинамические нарушения до, во время и послеоперационном периодах, осложнения, показатели гемореологии в зависимости от длительности и уровня желтухи, значения микроциркуляции нами выделены факторы риска язвообразования.

Для оценки риска развития острых эрозивно-язвенных поражений мы вывели шкалу, где факторы риска распределили по баллам с учетом их значимости, (табл 7). Исходя из этого мы можем сказать, что количество баллов прямо пропорционально частоте стрессорных эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК при механической желтухе опухолевого генеза.

Учитывая эти данные мы выделили 3 группы риска

1 группа ( количество баллов до 20, риск эрозивно-язвенных поражений минимален).

II группа ( количество баллов до 30, умеренный риск эрозивно-язвенных поражений ).

III группа (количество баллов свыше 30, высокий риск эрозивно-язвенных поражений:

Значение этих факторов позволяет создать программу профилактических и лечебных мероприятий, направленных на устранение причин эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта.

4.Лечение и профилактика кровотечений из острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки. При сравнении показателей в основной и контрольной группах отмечено, что в основной группе (n -50) кровотечение из острых

эрозий и язв выявлено у 18 (36 %), а в контрольной (n-50) отмечено у 31 (64, %),(рис 2).

Рис 2.Эрозивно-язвенные поражения пищевода,желудка и двенадцатиперстной кишки при опухолевом поражении органов ГПБЗ.(n-95)

Из 95 больных у которых были обнаружены острые эрозии и язвы: у 37 (39%) пациентов проявились в виде острых язв, 20(54%) в контрольной группе и 17(46%) в основной группе, у 58(61%) пациентов 31(53.4%) в основной и 27 (46.5%) в контрольной группе проявились в виде острых эрозий, у 21(22%) больных было выявлено сочетание острых эрозий и язв.

По локализации при эндоскопическом исследовании чаще всего острые эрозии и язвы находили в желудке 54,7 % больных, в двенадцатиперстной кишке у 34 % пациентов и в пищеводе у 10,5% больных. У 22 % пациентов эрозии и язвы были локализованы в желудке и в двенадцатиперстной кишке.

Из 95 больных у которых эрозивно-язвенные поражения обнаруживались, как изолированно, так одновременно в желудке и двенадцатиперстной кишке, эти повреждения преимущественно локализовались в области тела желудка 38 % и дна желудка 24 %.

Из 34 больных с кровотечением из острых эрозий и язв, у 23 больных признаки кровотечения появились выше уровня билирубинемии 151 мкмоль/л и более и длительности билирубинемии более 14 суток( (средней степени тяжести механической желтухи опухолевого генеза),в том числе после оперативного вмещательства на 2-3 сутки, у 7 (21%) в основной группе и 13 (38%) больных в контрольной группе.

Как показали результаты наших исследований, частота эрозивно-язвенных кровотечений составила 12(35%) случаев в основной группе, и 22(65%) случаев кровотечений в контрольной группе,

(рис 3).

 Рис 3.Частота эрозивно-язвенных кровотечений в исследуемых группах. -2

Рис 3.Частота эрозивно-язвенных кровотечений в исследуемых группах.

С момента поступления в стационар, до и послеоперационном периодах всем больным основной группы проводили предложенный нами комплекс консервативных мероприятий, направленный на все патогенетические звенья острых эрозивно-язвенных поражений, кровотечений желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом факторов риска, включающий в себя.

  1. Внутривенное введение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (квамател 40мг\ 2 р в день), с целью нейтрализации пептического фактора.
  2. Дезинтоксикационная терапия – введение растворов церукал, реамберин, раствор глюкозы 5%, 10% - 800 мл, физ раствор 400 мл, солевые растворы ( хлосоль 400 мл, дисоль 400 мл), реополиглюкин 400 мл.
  3. Препараты никотиновой кислоты 2-4мл (никотиновая кислота, ксантин-никотиновая кислота)
  4. Растворы гидроксиэтилированного крамала- Инфукол 6%, 10 % - 250 и 500 мл, альбумин 5-10% раствор – 50-100мл.

Больные в контрольной группе профилактического лечения не получали.

В 8 (8%) случаев, 1(2%) в основной группе и 7(14%) в контрольной группе больных, умерло от кровотечения из острых эрозивно-язвенных кровотечений желудка и ДПК и как следствие постгеморрагической анемии,(рис 4).

 Рис 4.Летальность от эрозивно-язвенных кровотечений в основной и-3

Рис 4.Летальность от эрозивно-язвенных кровотечений в основной и контрольной группах.

При повторной гастроскопии мы у 34 больных определили микроциркуляцию слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и проводили сравнительный анализ с показателями микроциркуляции из контрольной группы

Рисунок 5.Показатели микроциркуляции после проведенной комплексной терапии в контрольной и основной группах.

При анализе АЧС и ИЭМ выявлены высокие цифры по сравнению с показателями из контрольной группы. Исследование микроциркуляции в антральном отделе желудка показало повышение значений показателей микроциркуляции, СКО, Кv по сравнению с показателями из контрольной группы. При анализе амплитудно-частотного спектра отмечено, что у больных контрольной группы имелось снижение амплитуды вазомоторных волн, что приводило к незначительному снижению ИЭМ чем показатели из второй группы. Показатели тканевой перфузии в антральном отделе контрольной группы ( ПМ, СКО, ИМ, и коэфицент вариации) достоверно отличались от показателей основной группы которым проводилась комплексная терапия. Изучение особенностей микроциркуляции в слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки, позволило прийти к выводу что у больных имелись нарушения кровотока. ПМ, СКО и Кv было выше чем показатели в контрольной группе,(рис 5).

Комплекс лечебных мероприятий зависит от результатов динамической гастроскопии что включает в себя:

  1. Консервативная терапия.
  2. Лечебная эзофагогастродуоденоскопия.
  3. Оперативное лечение.

По нашим наблюдениям из 100 пациентов с острыми эрозиями и язвами осложнение в виде кровотечений наблюдалось у 34 больных. Эндоскопический гемостаз проводился 13 больным в контрольной и 5 больным в основной группах. Ввиду безуспешности консервативных методов остановки кровотечения 3 больных были оперированы. Результаты лечения острых эрозий и язв, осложненных кровотечением, позволяет утверждать, что предупредить эти осложнения бывают гораздо легче, чем их лечить.

Комбинированный способ лечения кровоточащих острых эрозий и язв, включающий применение консервативных методов лечения и эндоскопические методы гемостаза, является наиболее эффективным.

Выводы

  1. По данным ретроспективного анализа при длительной (более 14 суток),механической желтухе опухолевого генеза острые эрозии и язвы встречаются у 85 % больных,а кровотечение из них возникает у 42%.
  2. Основными патогенетическими факторами риска возникновения острых эрозий, язв и кровотечений являются длительная гипербилирубинемия, тяжелая печеночно-клеточная недостаточность, выраженный эндотоксикоз, гиперацидность, гипокоагуляция, тяжелая сопутствующая патология и степень микроциркуляторных нарушений в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
  3. Реализующим фактором развития гастродуоденальных кровотечений при механической желтухе опухолевого генеза являются, степень нарушения микроциркуляции и морфологии в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки,гипокоагуляция, тяжесть которых соответствует тяжести и длительности печеночно-клеточной недостаточности.
  4. Предоперационная подготовка и послеоперационное введение, направленные на адекватную своевременную коррекцию эндотоксикоза, гомео и гемостаза, печеночно-клеточной недостаточности, сопутствующей патологии, защиту слизистой и улучшение микроциркуляции, позволяют снизить количество кровотечений из острых эрозий и язв в 1.8 раз.
  5. При кровотечениях из острых эрозий и язв у 87 % эффективна консервативная терапия с динамической гастродуоденоскопией и регионарной остановкой кровотечения путем склеротерапии этотоксиклеролом в концентрации 0,1-0,5%.

Практические рекомендации.

  1. Для изучения микроциркуляторных нарушений в слизистой желудка и ДПК при механической желтухе опухолевого генеза рекомендуется лазерная допплеровская флоуметрия(ЛДФ)-аппарат ЛАКК-2.
  2. Для профилактики гастродуоденальных кровотечений в комплекс лечебно-профилактических мероприятий наряду с детоксикационной, антибактериальной терапией, своевременной декомпрессией желчных путей,и для устранения кислотного фактора необходимо ввести блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, квамател) в до и послеоперационном периодах, гепатопротекторов ( гепа-мерц, гептрал), переливание нативной свежезамороженной плазмы, альбумина, и внутривенное введение 2-4 мл ксантинола- никотина для улучшения микроциркуляции слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
  3. При кровотечениях из острых эрозий и язв желудка и ДПК, показана интенсивная консервативная терапия с динамическим эндоскопическим контролем через 12-24 часа.
  4. У больных с опухолевым поражение органов ГПБЗ при эрозивно-язвенных кровотечениях для остановки кровотечения рекомендуется проводить регионарный гемостаз склерозантами,в частности 0,1-0,5% раствором этотоксиклерола.

Публикации по теме диссертации

1. Г.С Рыбаков, М.Д.Дибиров, А.Д.Марченков, Ю.А.Сычинский, М.А.Просперов, А.М.Амирханов, М.Р.Какубава, А.М.Абдулмуслимов. «Современный взгляд на роль и место малоинвазивных вмещательств в комплексном лечении больных с патологией печеночно-дуоденальной зоны ».//Актуальные вопросы клинической медицины 2005 г.том 2.стр 51-53.

2. М.Д.Дибиров, В.С.Акопян, В.П.Ивлев, А.М.Абумуслимов, А.И.Исаев, А.М.Амирханов. «Актуальные вопросы хирургической тактики при остром холангите неопухолевого генеза ».// Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ№50.г.Москвы М.2005, стр.116-120.

3. А.А.Корниенко, Д.А.Демидов, Д.А.Орлов, А.М.Амирханов, Р.Д.Раджабов, А.И.Исаев. « Опыт видеоэндоскопических операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ».// Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ№50.г.Москвы М.2005, стр.65-68.

4. М.Д.Дибиров, А.И.Исаев.А.М.Амирханов. Пути улучшения результатов лечения осложнений ЖКБ у лиц пожилого и старческого возраста. Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвя-

-щенной 85-летию Р.П.Аскерханова. Махачкала, 2005, стр.127-128.

5. М.Д.Дибиров, Карсотьян Г.С., А.И.Исаев, Михайлин А.А, А.М.Амирханов. «Стрессорные повреждения желудка при интраабдоминальной инфекции ».// XXVIII итоговая конференция молодых ученых МГМСУ, Москва,2006 стр.136-137.

6.М.Д.Дибиров,А.Михайлин,А.Амирханов,РДавудов,Р.Эсетов, Е.Доронина.«Эндоскопический гемостаз гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста».//Ежемесяч-

-ный научно-практический и публицистический журнал, «Врач» №7,2007г,стр. 43-44.

7.М.Д.Дибиров,А.Михайлин,Е.Доронина,А.Амирханов,Р.Эсетов,

Р.Давудов «Эффективность эндоскопического гемостаза гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста»//Медицинский академический журнал 2007,№3,Т-7стр 70-72.



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.