Особенности нарушений менструальной функции и их коррекция у девочек - подростков с дисфункцией щитовидной железы.
На правах рукописи
Амбарцумян Татевик
Жоржиковна
Особенности нарушений менструальной функции и их коррекция у девочек - подростков с дисфункцией щитовидной железы.
14.00.01. акушерство--гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук
Волгоград
2006
Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете МЗ РФ и в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии МЗ РФ
Научный руководитель - доктор медицинских наук,
профессор Баласанян Виктория Григорьевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
доцент Новиков Евгений Иванович
доктор медицинских наук
Андреева Маргарита Викторовна
Ведущая организация – ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Федерального агенства по здравоохранению
и социальному развитию»
Защита состоится «_____»_______________________2006 г. в_____ часов на заседании диссертационного совета К 208. 008. 01 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400066, Волгоград, пл. Павших Борцов 1.
С диссертацией можно ознакомиться в научно – фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета (400066, Волгоград, пл. Павших Борцов 1).
Автореферат разослан «_____»________________________2006г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук,
доцент Селихова М.С.
Актуальность исследования. На фоне резкого снижения рождаемости, стремительного роста общей смертности населения, сокращения средней продолжительности жизни в стране отмечается прогрессивное ухудшение качества здоровья детей, подростков и женщин фертильного возраста. Известно, что с каждым годом количество больных девочек увеличивается (Уварова Е. В., Кулаков В.И. 2005г.). Почти ни в одном из регионов России не происходит даже простого воспроизводства населения. Каждые 5 лет на 20 % снижается количество женщин, способных родить ребенка. Все это грозит демографической катастрофой, депопуляцией (Ю. А. Гуркин, 2000г.). По данным Минздрава России, общая заболеваемость детей за три прошедших года увеличилась в 15 раз. По результатам исследователей, уровень патологической пораженности девочек Юга России гинекологическими заболеваниями составляет до 13 % (М. В. Андреева, 2001, Е. С. Попова, 2003).
По данным некоторых авторов (Серов и др. 1995г., Ушакова Г. А. 1996г., Ткаченко Л.В. 1997г., Баласанян В. Г. 1998г., Гуркин Ю. А. 2000г., Кулаков В. И., Долженко И. С. 2005г.), среди общей патологии половой сферы в подростковом возрасте нарушения менструального цикла, занимают первое место. Распространённость НМЦ составляет от 40-64%.
Несмотря на большую распространенность нарушений менструального цикла среди девочек, многие вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения данного заболевания, остаются нерешенными. Об этом свидетельствуют частые рецидивы заболевания и малая эффективность лечения, нарушения репродуктивной функции в фертильном возрасте.
Нарушения менструального цикла при заболеваниях щитовидной железы исследованы, в основном, у взрослых, и многие лечебные схемы, апробированные на взрослых, часто неприемлемы для подростков или не являются методами выбора.
Расстройства менструальной функции часто являются осложнениями, вызванными нарушениями функции щитовидной железы. Эти нарушения нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы наиболее деструктивны именно в подростковом периоде (Шикаева В. Ф.,Montecino-Rodrigyer 1996г., Вихляева Е.М. 1997г., Мансурова Г.Н. 1998г., Сандакова Е. А. 2000г.).
Существует определённая проблема доклинического выявления девочек, входящих в группу риска по НМЦ. К сожалению, литературных данных о НМЦ при заболеваниях щитовидной железы очень мало, а имеющиеся базируются, преимущественно, на материале исследования взрослых больных (Hodges S, at al 1990г., Бутко Т. С. 1990г., Брехман Г. И. 1997г., Болгова Г. А. 1998г., Н. Лавин 1999г.). У девочек с заболеваниями щитовидной железы могут встречаться НМЦ в виде олигоопсоменореи или гиперполименореи, реже аменореи.
Исследование особенностей течения НМЦ при заболеваниях щитовидной железы, определение критериев его диагностики и разработка методов лечения - все это является составляющими актуальной проблемы на современном этапе.
Ранняя диагностика и лечение НМЦ, обеспечивающие максимальную компенсацию нейроэндокринных нарушений, уменьшает частоту осложнений, делает более эффективной профилактику нарушений репродуктивной функции в детородном возрасте и, как следствие, приводит к снижению репродуктивных потерь.
Таким образом, проблема НМЦ у девочек, страдающих дисфункцией щитовидной железы, далека от своего решения и требует дальнейшего изучения для разработки более четких практических рекомендаций по диагностике и лечению данного гинекологического заболевания.
Цель работы усовершенствовать комплексную систему лечения нарушений менструального цикла у девочек с заболеваниями щитовидной железы.
Задачи исследования:
1.Уточнить степень взаимодействия репродуктивной системы и щитовидной железы в пубертатный период.
2. Изучить особенности становления менструального цикла у пациенток с нарушениями функции щитовидной железы.
3. Составить группы риска по развитию нарушений менструального цикла среди девочек, страдающих дисфункцией щитовидной железы.
4. Разработать усовершенствованную методику лечения НМЦ у девочек- подростков с заболеваниями щитовидной железы и провести клиническую оценку эффективности внедрения разработанного метода.
5. Разработать практические рекомендации по диагностике и лечению нарушений менструального цикла у девочек с заболеваниями щитовидной железы.
Научная новизна работы: впервые на большом клиническом материале уточнены особенности нарушений менструального цикла у девочек с заболеваниями щитовидной железы; уточнена степень взаимосвязи менструального цикла и функционального состояния щитовидной железы; уточнена степень развития нарушений гонадотропной и пролактинсекретирующей функций гипофиза. Обоснована дифференцированная комплексная терапия нарушений менструального цикла на фоне заболеваний щитовидной железы у девочек подросткового возраста.
Научно-практическая значимость: на основании клинических исследований разработан комплексный метод лечения нарушений менструального цикла у девочек с нарушением функции щитовидной железы. Предложенный метод диагностики и терапии девочек позволил в 1,5-2 раза сократить сроки лечения. Выделены группы риска развития нарушений менструального цикла, в отношении которых нужно проводить профилактические мероприятия.
Внедрение в практику: Разработанный метод лечения девочек с НМЦ на фоне заболеваний щитовидной железы используется с положительным результатом в лечебной работе Областной детской клинической больницы г. Волгограда, Волгоградском областном центре планирования семьи и репродукции, что подтверждено актами внедрения.
Апробация работы: Основные материалы работы обсуждены на научно-практической конференции “Медико-социальные аспекты улучшения демографической ситуации в Волгоградской области”, на региональной научно-практической конференции “Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья” (г. Ульяновск, 2004 г.), на научно-практической конференции с международным участием “Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек” (г. Москва, 2005 г.). По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 в центральной печати.
Положения, выносимые на защиту.
1. Нарушения менструального цикла на фоне заболеваний щитовидной железы у девочек подросткового возраста имеют свои клинические особенности (на фоне гипотиреоза в 66,7% случаев развивается гипоменструальный синдром и в 33,3% - гиперполименорея; на фоне гипертиреоза в 39,5% случаев развивается гипоменструальный синдром и в 60,5% - гиперполименорея; при эутиреоидном состоянии в 72,9% случаев развивается гипоменструальный синдром и в 27,1% - гиперполименорея), что необходимо учитывать при обследовании. Это позволяет, дифференцировано подходить к лечению данного заболевания.
2. Внедрение разработанного комплексного метода лечения нарушений менструального цикла, учитывающего функцию щитовидной железы, заметно улучшает ближайшие и отдаленные клинические результаты, а также способствует более полному восстановлению функции вегетативной нервной системы больных (90,9%) p<0,05.
Объем и структура работы: Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего отечественные и зарубежные источники, приложения, в том числе акты о внедрении результатов исследования в практику. Основное содержание диссертации изложено на 120 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 20 рисунками,1 схемой.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач обследовано 210 девочек в возрасте от 12-19лет с НМЦ. У 125 девочек, которые составили основную группу, имеется НМЦ на фоне заболеваний щитовидной железы. У пациенток группы сравнения из 55 человек наблюдается НМЦ без патологии щитовидной железы, 30 практически здоровых девочек составили контрольную группу.
Пациенты основной группы, в зависимости от типа НМЦ и функционального состояния щитовидной железы, распределялись следующим образом: 26 девочек имели гипоменструальный синдром на фоне гипотиреоза, 15 девочек на фоне гипертиреоза и 35 девочек на фоне зутиреоидного зоба. У 13 пациенток было диагностировано НМЦ по типу гиперполименореи на фоне гипотиреоза, 23 - на фоне гипертиреоза и 13 девочек - на фоне эутиреоза (табл. №1).
Таблица 1.
Типы НМЦ у обследованных девочек
| Гипотиреоз | Гипертиреоз | Эутиреоз | ||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Гипоменструальный синдром | 26 | 66,7 | 15 | 39,5 | 35 | 72,9 |
| Гиперполименорея | 13 | 33,3 | 23 | 60,5 | 13 | 27,1 |
Все пациенты, в свою очередь, были разделены на 2 подгруппы в зависимости от возрастного промежутка. В основной группе 76 девочек находились в подростковом периоде - 12-15 лет, 49 девочки - в юношеском периоде 16-19 лет. Пациенты группы сравнения распределились таким образом: 17 девочек были в возрасте 12-15 лет, 38 девочек были в юношеском периоде (таблица 2).
Таблица 2.
Распределение НМЦ среди обследованных девочек разных возрастных групп.
| Возраст | Основная группа | Группа сравнения | ||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| 12 - 15 лет | 76 | 60,8 | 17 | 30,9 |
| 16 - 19 лет | 49 | 39,2 | 38 | 69,1 |
Все 180 пациенток разделены на 2 группы: лечившиеся традиционным методом (60 основной группы и 42 группы сравнения), и разработанным - с использованием иглорефлексотерапии (65 основной группы и 13 группы сравнения).
Пациентки группы сравнения находились на амбулаторном лечении у врача гинеколога Областного центра планирования семьи и репродукции г. Волгограда. Пациентки основной группы находились на стационарном лечении в эндокринологическом отделении Волгоградской областной детской клинической больницы и на амбулаторном лечении у врача гинеколога Волгоградской областной детской клинической больницы и Областного центра планирования семьи и репродукции г. Волгограда
210 девочек в возрасте от 12 до 19 лет
основная группа контрольная группа группа сравнения
125 девочек с НМЦ 30 здоровых 55 девочек с НМЦ без девочек патологии
на фоне заболеваний щитовидной железы щитовидной железы
Схема 1.Обём исследования.
Критериями включения в основную группу являлись:
-возраст от 12 до 19 лет;
- клиника НМЦ и патологии щитовидной железы;
-отсутствие получаемой терапии.
Критериями исключения являлись:
-НМЦ центрального (гипоталамо-гипофизарного) генеза;
-НМЦ психогенной этиологии;
-НМЦ надпочечникового генеза;
-НМЦ яичникового генеза
-НМЦ при тяжелой экстрагенитальной патологии.
Методы исследования включали:
- Общеклинические - изучение жалоб, сбор анамнеза. Объективное обследование заключалось в оценке общефизического, общесоматического и полового развития, (анализ полового развития осуществлялся путем сравнения определенной для каждого ребенка половой формулы и балла полового развития со стандартами их значения по М. В. Максимовой (1979) и осмотре наружных половых органов.
- Специальные - вагинальное, ректовагинальное исследование, рентгенография костей черепа с прицельным исследованием турецкого седла, УЗИ гениталий, щитовидной железы, электроэнцефалография, электропунктурная рефлексодиагностика.
- лабораторные - Определялась концентрация гонадотропных, половых и тиреоидных гормонов радиоиммунологическим методом
Пациенты консультированы смежными специалистами: эндокринологом, гематологом, педиатром, невропатологом, окулистом, при необходимости
генетиком.
Проведена комплексная терапия с применением иглорефлексотерапии.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ Exell office 2003. Данные обрабатывались методом вариационной статистики с вычислением достоверности по критерию Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Средний возраст девочек с проявлениями НМЦ основной группы
составил 12-15 лет, а в группе сравнения- 16-19лет. Пик заболеваемости НМЦ на фоне патологии щитовидной железы приходился на 12-15 лет при гипертиреозе, на 16-19 лет при гипотиреозе и эутиреозе, а при здоровой щитовидной железе - на "юношеский " период жизни женщины (табл. №2). Выявлено, что средний возраст менархе в основной группе составил 14 ± 1,9 лет, а в контрольной приходился на 14 ± 2,3 года: то есть, достоверной разницы не выявлено.
Клиническая характеристика обследованных девочек.
Развитие женского организма в период полового созревания принято разделить на отдельные этапы, которые характеризуются определенными морфологическими и эндокринологическими особенностями (Ю. А. Гуркин, 2000). В этот период происходит бурный ростовой скачок, активная нейроэндокринная перестройка организма и, следовательно, отмечается особое напряжение всех функциональных систем.
одной из задач нашего исследования являлась оценка клинических особенностей нарушений менструального цикла на фоне дисфункции щитовидной железы. Анализ жалоб пациенток с НМЦ показал, что наиболее характерными являются указания на расстройства менструального цикла (100%), во время менструации интенсивные боли внизу живота с менархе (35,2%), что являлось основанием для назначения медикаментов, эмоциональную лабильность (80%), боли в глазах (65%), дрожание рук (45,3%), изменение аппетита и массы тела. У 15 % девочек в основной группе и у 10 % девочек группы сравнения отмечался выраженный болевой синдром с общими вегетативными реакциями в виде головной боли, тошноты, головокружения.
При анализе результатов комплексного обследования у всех больных выявлена латентная или минимально клинически выраженная полисоматическая патология. Наиболее частыми оказались заболевания пищеварительной системы, вегетососудистая дистония, нарушения обмена веществ (табл.№3).
Более неблагоприятный перинатальный анамнез у девочек с нарушением менструального цикла, но не имеющих проблем с щитовидной железой, свидетельствует в пользу того, что возникновению НМЦ у девочек с
Таблица 3.
Структура специфических тиреоидных осложнений
у девочек основной группы.
| 12 - 15 | 16 - 19 | 12 - 15 | 16 - 19 | |
| Кардиопатия | 29 | 16 | 62 | 45 |
| Дискинезия желчевыводящих путей | 35 | 21 | 76 | 60 |
| Ожирение | 27 | 10 | 58 | 28 |
| Дефицит веса | 14 | 7 | 30 | 20 |
| Вегето-сосудистая дистония | 37 | 11 | 80 | 30 |
заболеваниями щитовидной железы, с присущими ему особенностями в изменении нервной, сосудистой и иммунной системах и обменных нарушений, способствует выше обозначенная патология. Анализ полученных данных выявил, что детскими инфекционными заболеваниями переболели 60 % девочек основной группы и 80 % пациентки группы сравнения (рис.1).
Рисунок 1. Некоторые инфекционные заболевания,
перенесенные девочками основной и контрольной группы.
При обследовании общеклинического состояния пациенток мы убедились, что состояние вегетативной регуляции страдает у 80±15% пациенток основной группы и 60 ±10% девочек – группы сравнения. ВСД по гипотоническому типу в 70% случаев встречается у девочек 12-15лет на фоне гипотиреоза. При гипотиреозе 62,8% девочек страдают ВСД по смешанному типу и 29,1%-по гипертоническому типу. При исследовании состояния вегетативной нервной системы выяснилось, что более чем у половины (60-80%) пациенток выявляется
симпатико - или парасимпатикотония. Так, при эутиреозе эутоническое состояние ВНС встречается в 31,3% случаев, симпатикотония - в 25% случаев, а парасимпатикотония - у 43,8% пациенток.
Таблица 4
Состояние вегетативной нервной системы
на основании вегетативных пробы
| Вегетативные пробы | Основная группа % | Группа сравнения % | Контроль ная груп па % | |||||||||||||
| эутиреоз | гипотиреоз | гипертиреоз | ||||||||||||||
| а | б | а | б | а | б | а | б | |||||||||
| Ортоклиностатическая проба | 1 | 31,2 | 90,8 | 27,5 | 85,7 | 24,4 | 73,1 | 30,2 | 92,1 | 90,4 | ||||||
| 2 | 43,8 | 5 | 52,3 | 7,5 | 24,4 | 3,9 | 44,4 | 5,4 | 5,4 | |||||||
| 3 | 25 | 4,2 | 20,2 | 6,8 | 51,2 | 23 | 25,1 | 2,4 | 4,2 | |||||||
| Штриховая проба дермографизм | белый | 55,4 | 63,2 | 34,3 | 53,2 | 62,2 | 45,3 | 45,6 | 55,3 | 60,2 | ||||||
| красный | 44,6 | 36,8 | 65,7 | 46,8 | 38,8 | 54,7 | 46,8 | 28,8 | 38,8 | |||||||
| Даньини-Ашнера | 1 | 30,6 | 86,9 | 22,9 | 72,8 | 22,9 | 71,2 | 29,1 | 86,8 | 87,7 | ||||||
| 2 | 42,1 | 10,4 | 60 | 23 | 20,9 | 8,1 | 42,8 | 20,6 | 10,6 | |||||||
| 3 | 27,3 | 13,7 | 17,1 | 14,2 | 56,2 | 21,7 | 38,1 | 3,6 | 11,7 | |||||||
1-эутония, 2- парасипатикотония, 3- симпатикотония
а - до лечения, б - после лечения
При нарушении функции щитовидной железы, в частности, при гипотиреозе, эутоническое состояние и симпатикотония отмечены в 27,5% и 20,2 % случаях соответственно, а парасимпатикотонии отводится удвоенный показатель. При гипертиреозе симпатикотония регистрируется в 51,2% случаев, а эутония и парасимпатикотония - в 24,4%случаев (таблица 4).
При изучении анамнеза жизни и перинатального анамнеза выяснилось, что у многих пациентках присутствуют некоторые факторы риска, которые имеют определенную прогностическую значимость (табл. 5).
Факторы риска развития Таблица 5
нарушений менструального цикла
| анамнез | гипотиреоз | гипертиреоз | эутиреоз | |||
| Угроза прерывания беременности в первой половине беременности | 34% | 40% | 28% | |||
| Гипоксия плода | 85% | 80% | 80%% | |||
| Психотравмирующие ситуации | 30% | 62% | 60% | |||
| Нарушение функции ВНС | 95% | 96% | 42% | |||
| Высокий ИИ | 53% | 45% | 48% | |||
Особенности гормонального фона обследуемых девочек.
При НМЦ на фоне гипотиреоза: Анализ результатов гормонального обследования показал, что в основной группе с гипотиреозом концентрация гонадотропинов (ЛГ, ФСГ) в крови была в пределах возрастной нормы у 53,8% и 47,8%девочек соответственно, выше нормы у 38,4%, а у 10±2,8% пациенток уровень ЛГ, ФСГ в крови была ниже возрастных норм 0,8-1,2раза (p<0,01). Но в возрастном периоде 16-19лет больше страдает синтез и выработка ЛГ, чем ФСГ (таблица №6).
В результате взаимодействия нейрогуморальной регуляции репродуктивной и тиреоидной функции в подростковом периоде, при гипофункции щитовидной железы Т4 в большей степени превращается в Т3 и увеличивается коэффициент Т3/Т4, что приводит к повышению серотонина. В связи с этим уменьшается коэффициент ДА/СТ (дофамин-серотонин), что приводит к повышению концентрации АКТГ в крови, развитию гиперкортицизма и гиперандрогении. Избыток тестостерона в периферических тканях превращается в эстрогены, которые в порядке обратной связи тормозят продукцию ФСГ. Создается замкнутая система, своего рода «порочный круг», результатом деятельности которого является ановуляция, аменорея (Шикаева Ф. В. 1990). При снижении концентрации тиреоидных гормонов в крови, а именно свободного Т4, уменьшается ингибирующее воздействие на синтез пролактина и развивается гиперпролактинемия, что снижает синтез и выделение ГНРГ (гонадотропин-релизинг-гормон) и, соответственно, ЛГ, ФСГ (за счет снижения чувствительности к эстрогенам). В яичниках пролактин уменьшает ГТ-зависимый синтез эстрогенов и снижает чувствительность яичников к экзогенным ГТ, уменьшается секреция прогестерона.
Уровень ТТГ тоже имеет свои особенности: при НМЦ, на фоне гипотиреоза с концентрацией ТТГ в крови 0,32-0,45мкМЕ/мл, в 76,9% случаев развивается гипоменструальный синдром, и в 32,3% - гиперполименорея. При концентрации ТТГ в крови 26-100мкМЕ/мл у 66,7% девочек развивается гиперполименорея и в 23,1% случаев - гипоменструальный синдром (рис. 2).
При НМЦ на фоне эутиреоза: При эутиреоидной гиперплазии щитовидной железы концентрация ЛГ, ФСГ в крови находилась в пределах нормы у 60,4% пациенток (выше, чем концентрация ФСГ (таблица 6). Синтез ЛГ и ФСГ подвергались изменениям в одинаковой степени.
Таблица 6.
Уровень ЛГ и ФСГ в крови при различных
функциональных состояниях щитовидной железы
| ЛГ % | ФСГ % | |||||
| Норма | Выше нормы | Ниже нормы | Норма | Выше нормы | Ниже нормы | |
| Гипертиреоз | 57,8 | 31,6 | 10,5 | 50 | 28,9 | 21,1 |
| Гипотиреоз | 53,8 | 38,4 | 16,8 | 48,7 | 38,4 | 12,8 |
| Эутиреоз | 60,4 | 27,1 | 12,5 | 60,4 | 27,1 | 12,5 |
При изучении концентрации ТТГ в крови у девочек с НМЦ на фоне эутиреоидной гиперплазии щитовидной железы выяснилась интересная закономерность: при уровне ТТГ в крови 0,82-3,5мМЕ/л в 72,7% случаев развивается гиперполименорея, а в 6% случаев - олигоопсаменорея. При концентрации ТТГ в крови в пределах 0,32- 0,9 мМЕ/Л, в 80% случаев развивается олигоопсоменорея и в 20% случаев - гиперполименорея (рис. 3).
При НМЦ на фоне гипертиреоза: У пациенток с гипертиреозом концентрация ЛГ, ФСГ в крови находилась в пределах нормы, у 57,8% и 50 % девочек - соответственно. При такой тиреоидной дисфункции низкая уровень ФСГ в крови встречается в 2 раза чаще, чем ЛГ. Концентрация гонадотропинов выше возрастных норм 1,2-1,3 раза у 30±1,6% пациенток (табл. 6). Выявлено, что на фоне гипертиреоза 76,9% пациенты с гипоменструальным синдромом имели концентрацию ТТГ в крови, соответствующую 0,21-0,3мкМЕ/мл, и у 22,1% девочек концентрация ТТГ была 0,003-0,1мкМЕ/мл. У девочек с гиперполименореей уровень ТТГ в крови находился в пределах 0,003- 0,1мкМЕ/мл у 69, 9% и в 30,1% случаев в пределах 0,21-0,3 мкМЕ\мл (рис. 4).
Обследован и такой гормон центрального происхождения, как пролактин, который имеет немаловажное значение в генезе нарушений менструального цикла. Концентрация пролактина в сыворотке крови у девочек группы сравнения в 88,9% случаев находился, в среднем, в пределах 251МЕ\л.
У девочек основной группы, у которых диагностирован гипоменструальный синдром на фоне гипотиреоза, уровень пролактина в сыворотке крови был в пределах возрастной нормы в 74,2% случаев, выше нормы - в 22,6%, и 3,2% пациентки имели низкий уровень пролактина в крови. При гипертиреозе уровень пролактина 96,2% случаев был в пределах возрастной нормы. У пациенток с гипоменструальным синдромом на фоне ювенильной гиперплазии щитовидной железы повышенная концентрация пролактина приходилась на 32% девочек, а у остальных уровень пролактина в крови находился в пределах нормы (рис. 6).
У пациенток с НМЦ по типу гиперполименореи на фоне 
гипотиреоза нормальный и высокий уровень пролактина в крови встречается в равных случаях. При дисфункции щитовидной железы с гипертиреозом 97,1% пациентки имели нормальную концентрацию пролактина в крови (рис.5.).
Рисунок 5. Уровень пролактина при гиперполименореи
Принципы существующей диагностики
нарушений менструального цикла.
По данным Минздрава России, нарушения менструального цикла наблюдаются у 34% российских школьниц. На профилактических осмотрах данная патология выявляется у 56% девочек. Обследуемые пациентки предъявляли жалобы в 100% случаев на нерегулярность менструального цикла:
Рисунок 6. Уровень пролактина при гипоменструальном синдроме.
-на редкие, скудные менструации 60,8% пациенток основной группы, и 85,4 %- группы сравнения;
-на частые, обильные, длительные менструации 39,2% девочек основной группы, и 14,5%- группы сравнения.
35,2% пациентки жаловались на болезненные менструации. Выраженный болевой синдром с общими вегетативными реакциями (тошнота, головная боль, головокружение) беспокоили 25% девочек, 80% пациенток предъявляли жалобу на эмоциональную лабильность, быструю утомляемость. При изучении состояния вегетативной нервной системы выяснилось, что на фоне гипертиреоза в ортостазе у 9 (24,4 %) больных при вставании произошел кратковременный подъем систолического артериального давления до 20 мм рт.ст. (6,4 ± 1,8 мм рт. ст.), что соответствует эутоническому состоянию. Подъем артериального давления на 20 мм рт. ст. и более отмечался у 19 (51,2 %) девочек, что соответствует симпатикотонии. Характерное для парасимпатической активации снижение систолического давления на 10-20 мм рт. ст. произошло у 7 (24,4 %) пациенток.
На фоне гипотиреоза эутоническое состояние вегетативной нервной системы зарегистрировано у 27,5% девочек, симпатикотония у 20,2%,и парасимпатикотония у 52,3% пациенток.
Состояние вегетативной нервной системы у девочек с НМЦ на фоне эутиреоза изменилось следующим образом:
Эутоническое состояние фиксировано у 15(31,2 %) больных, симпатикотония выявлена у 12 (25 %) пациенток. У остальных девочек 21 (43,8 %) наблюдалась парасимпатикотония. Электропунктурная рефлексодиагностика по Риодораку выявила изменение активности аккупунктурных каналов, электропроводимости, ассиметрия левых и правых каналов, повышение коэффициента вертикальной ассиметрии.
Анализ полового развития осуществлялся путем сравнения определенной для каждого ребенка половой формулы и балла полового развития со стандартами их значения по М. В. Максимовой (1979) и осмотре наружных половых органов. В результате проведённого исследования отмечалось, что половое развитие девочек в основном соответствовало возрастным нормам, и достоверной разницы в основной и сравнительной группах нет. Уточнению диагноза нарушений менструального цикла на фоне заболеваний щитовидной железы способствовало ультразвуковое исследование. По результатам УЗИ органов малого таза, размеры матки и яичников у 91 % девочек находились в пределах нормы. У 60 % девочек были обнаружены мультифолликулярные яичники.
При изучении результатов УЗИ органов малого таза видно, что при гипотиреозе 55 % девочек имеют более или менее выраженную гипоплазию матки и поликистозные яичники (р< 0,01). У остальных девочек - по данным УЗИ гениталий - размеры матки и яичников были в пределах возрастной нормы (таблица 7).
Данные УЗИ органов малого таза показывают, что у 69 % девочек с НМЦ на фоне гипертиреоза имеют кистозно измененные яичники, гипоплазия матки зарегистрирована у 63 % девочек (р < 0,05).
В ходе анализа данных УЗИ органов малого таза становится очевидным, что при эутиреозе 70 % девочек с гипоменструальным синдромом имеют нормальные размеры матки, яичников, 28 % девочек - гипоплазию матки, мультифолликулярные яичники, а у 2 % девочек наблюдаются признаки поликистоза яичников
Таблица 7.
Размеры матки и яичников.
| Возраст обследованных | |||||||
| Гипоменструальный синдром | гиперполименорея | ||||||
| 12 - 15 | 15 - 17 | 17 - 19 | 12 - 15 | 15 - 17 | 17 - 19 | ||
| Матка - сагиттальный размер (контрольная) | 39 ± 2,2 | 41 ± 1,9 | 43 ± 2,1 | 39 ± 2,2 | 41 ± 1,9 | 43 ± 2,1 | |
| 1 | 25 ± 3,0 | 35 ± 2,5 | 39 ± 3,1 | 35 ± 2,4 | 38 ± 1,5 | 42,1 ± 1,5 | |
| 2 | 24 ± 3,2 | 35 ± 1,0 | 38 ± 2,1 | 38 ± 2,5 | 39 ± 2,1 | 35 ± 6,2 | |
| 3 | 33 ± 2,5 | 38 ± 3,2 | 40 ± 2,5 | 39 ± 1,5 | 40,5 ± 1,9 | 39,5 ± 3,4 | |
| Яичники длина мм, контрольная | 25 ± 4,2 | 37 ± 2,5 | 38 ± 2,1 | 25,0 ± 4,2 | 37 ± 2,5 | 38,5 ± 2,1 | |
| 1 | 31 ± 2,1 | 38 ± 2,1 | 38 ± 2,0 | 29 ± 2,5 | 35 ± 4,1 | 40,2 ± 1,9 | |
| 2 | 28 ± 1,9 | 34 ± 3,5 | 39 ± 1,9 | 39,2 ± 1,9 | 39,2 ± 2,1 | 41,2 ± 0,9 | |
| 3 | 27 ± 3,2 | 37 ± 3,2 | 40 ± 2,5 | 29,3 ± 1,8 | 37,1 ± 2,5 | 39,1 ± 2,5 | |
1 – гипотиреоз, 2 – гипертиреоз, 3 - эутиреоз
По данным УЗИ органов малого таза, 12 девочек с гиперполименореей на фоне эутиреоидного зоба в 70,5 % имели нормальный размер матки и яичников, у 11,8 % девочек диагностировалась атрезия фолликула, а у 11,8 % - кистозная дегенерация яичников.
При изучении объема щитовидной железы по результатам УЗИ во всех обследуемых группах отмечено, что 73,9 % девочек имеют повышение тиреоидного объема до 15 ± 3 см3 (р<0,001) при гипер- и гипотиреозе. При эутиреозе такой объем щитовидной железы определялся у 12 % девочек.
В группе сравнения объем щитовидной железы соответствовал норме в 93,8 % случаев - с учетом массы и поверхности тела. В 6,2 % случаев тиреоидный объем незначительно отставал от нормы. Всем больным проведена электроэнцефалография, что показывала нарушение функции подкорковых структур регуляторного характера, а также обследование по Риодираку
Таким образом, анализ полученных данных у девочек с нарушением менструального цикла свидетельствует о нарушениях формирования закономерных функциональных связей, приводящих к нейроэндокринным дисфункциям и становлению репродуктивной системы у девочек подростков.
Обоснование дифференцированного обследования и лечения НМЦ с учетом функции щитовидной железы.
До настоящего времени нарушения менструального цикла на фоне заболеваний щитовидной железы обследованы в основном у женщин фертильного возраста, и многие лечебные методы не являются методами выбора для подростков. В связи, с вышеизложенным, возникает необходимость разработки схемы обследования и своевременного лечения девочек подростков с НМЦ, что будет способствовать правильному становлению репродуктивной системы у данной группы
Девочки с НМЦ должны обследоваться параллельно у гинеколога эндокринолога (ультразвуковым исследованием щитовидной железы, с определением концентрации ТТГ, свободного Т4, анти-ТРО).
-Первый этап обследования пациенток подростков включает жалобы пациенток, где должны обращать внимание и на жалобы присущие заболеваниям щитовидной железы.
-Второй этап- сбор анамнеза, где необходимо учитывать возраст менархе, начала патологии щитовидной железы, и её хронологическая связь с НМЦ, наследственность, влияние неблагоприятных экологических факторов.
-Третий этап- оценка объективного статуса, включающая анализ половой, физической зрелости, тиреоидного статуса.
-Четвёртый этап включает специальные (вагинальное, ректовагинальное исследование, рентгенография костей черепа с прицельным исследованием турецкого седла, УЗИ гениталий, щитовидной железы, электроэнцефалография, электропунктурная рефлексодиагностика, обследование состояния вегетативной нервной системы: проба Даньини-Ашнера, штриховая, ортостатическая пробы) и лабораторные (определение концентрации тиреоидных, половых, гонадотропных, гормонов в крови) методы исследования
-обследование смежных специалистов (педиатр, гематолог, невропатолог, окулист, при необходимости генетик). Обращается пристальное внимание на уровень ТТГ, что является прогностическим фактором для развития НМЦ определенного типа.
Эффективность лечения разработанным методом с учетом типа дисфункции щитовидной железы.
В связи с вышеизложенным, предпринята попытка разработать комплекс дифференцированного этапного лечения НМЦ с учетом функционального состояния щитовидной железы.
Первый этап - лечебно-охранительный режим
-сбалансированное питание
-рекомендации по здоровому образу жизни.
-комплекс аминокислот, минералов, витаминов - препарат серии «Авитон»
« Цинк, железо, медь» принимался по 2 капсулы 3 раза в день, в течение 3 -х месяцев с 7 -ми дневными перерывами.
-йодомарин 200мкг.
АИРТ проводилась по следующей схеме:
-при гипотиреозе и гипоменструальном синдроме в рецепте использованы следующие точки: АР23,АР51, АР22,28 АР45- ежедневно по 10-15мин. На курс проводится 7-8 сеансов. В предполагаемую первую фазу менструального цикла стимулировались АР23,АР45, АР22,АР28, а во вторую фазу-АР51, АР45, АР22.
Из корпоральных точек стимулировали VB20,GI4, Е44(вторым возбуждающим методом), и торможение E42, V58.
-при гипотиреозе и гиперполименореи рецепт составлялся из следующих точек:
АР22, АР28, АР45- ежедневно по 10-15 мин. 7-8 сеансов.
АР58, АР55- на 7 дней непрерывно. Стимуляция GI4.
- при гипертиреозе и гипоменструальном синдроме использовались точки:
АР45, АР55-на 7 дней непрерывно, и АР23 ежедневно на 10-15мин. в течение 7-8 сеансов.
Из корпоральных точек - гармонизация VB21, вторым тормозным методом V7, V11.
- при гипертиреозе и гиперполименореи брались следующие точки:
АР45, АР58, АР55- на 7 дней непрерывно во вторую фазу менструального цикла.
-при эутиреозе точки выбирались с учётом типа НМЦ.
Лечение проводилось в течение 3-х менструальных циклов, повторный курс ИРТ через три месяца
противопоказаниями к методу являются общими для применения физиотерапии. В результате проведенного первого этапа у 90,9% пациенток отмечалась клиническое и лабораторное выздоровление,
-Вторым этапом остальным были назначены небольшие дозы тиреоидных гормонов (тироксин, мерказолил с учетом гипер -,гипо-, эутиреоза), совместно с АИРТ ещё в течение трёх циклов. После такого лечения у 94,5% больных наступило клиническое и лабораторное выздоровление.
-Третьим этапом 5,5% пациенткам в силу неэффективности данной схемы лечения, были назначены микродозированные комбинированные оральные контрацептивы: новинет, линдинет, ярина, жанин.
Обследование состояния Вегетативной нервной системы, проведенное после лечения, показало, что эутоническое состояние было зарегистрировано в 2,5 раза чаще в группе больных, которым назначалось АИРТ, чем в группе, в которой осуществлялось лечение методами традиционной терапии.
Таким образом, в основной группе эффективность лечения с применением АИРТ была выше в 2,5-3 раза, а в группе сравнения - в 2 раза - по сравнению с третьей группой, к которой данный метод не применялся. Отдалённые результаты, в виде рецидивов нарушений менструального цикла в первый год, в основной группе встречается в 2,5 раза реже (52% - до лечения и 14,3% - после лечения p< 0,05 ( таблица 9).
Таблица 9.
Распределение наблюдений по эффективности лечения НМЦ
| Лечение традиционным методом\ разработанным методом | Группа сравнения | Основная группа | ||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| С эффектом | 42/10 | 71,2 / 87,9 | 36/59 | 60,1 / 90,9 |
| Без эффекта | 13/3 | 28,8 / 12,1 | 18/6 | 29,9 / 9,1 |
| Рецидив в течение 6-9 мес. | 18/2 | 43,3 / 20,0 | 19/8 | 52,0 / 14,3 |
Таким образом, коррекция нарушений менструального цикла у девочек комплексным методом с использованием ИРТ, способствует полноценной реализации репродуктивной функции в их дальнейшей жизни. Учитывая отдалённые результаты лечения девочек с НМЦ на фоне патологии щитовидной железы, с применением иглорефлексотерапии, можно судить об её отдаленном благоприятном влиянии на менструальную и репродуктивную функцию (таблица 8).
Таблица 8
Применение различных методов лечения НМЦ
на фоне дисфункции щитовидной железы.
| Группы | ЗГТ тиреоидны ми гормонами | Гормоно- терапия КОК | Рефлексо-терапия | Комплекс аминокислот, витаминов, минералов | Йодомарин 200 мкг |
| А | ± | ± | + | + | + |
| Б | - | ± | + | + | + |
| В | - | - | + | + | + |
А - НМЦ на фоне гипотиреоза
Б - НМЦ на фоне гипертиреоза
А - НМЦ на фоне эутиреоидного зоба
Выводы.
1.В Волгоградской области у девочек- подростков нарушения менструального цикла в 69,4 % случаев возникают на фоне патологии щитовидной железы.
2. При гипотиреозе и эутиреозе примерно в 2 раза чаще развивается гипоменструальный синдром, чем гиперполименорея, а при гипертиреозе столько же чаще развивается нарушение менструального цикла по типу гиперполименореи.
3. К группе риска развития нарушений менструального цикла относятся девочки- подростки, имеющие патологию щитовидной железы в сочетании с (в порядке убывания прогностической значимости) нарушением функции вегетативной нервной системы, отягощенным перинатальным анамнезом (гипоксия плода, угроза прерывания беременности), эмоциональным перенапряжением, высоким инфекционным индексом.
4. Комплексная терапия нарушений менструального цикла на фоне заболеваний щитовидной железы с применением иглорефлексотерапии в течение трех месяцев укорачивает сроки лечения в 1,5-2 раза и повышает эффективность терапии в 2,5 раза.
5. Лечение девочек- подростков с НМЦ на фоне патологии щитовидной железы должно быть комплексным, преемственным с эндокринологами, рефлексотерапевтами, на первом этапе без применения гормональных препаратов.
Практические рекомендации.
1.Девочки-подростки с нарушением менструального цикла должны в обязательном порядке обследоваться эндокринологом с определением гормонального статуса (ТТГ, Т4св, анти-ТРО).
2.Пациенткам с нарушением менструального цикла необходимо проходить параллельное (и, в ряде случаев, совместное) наблюдение у гинеколога и эндокринолога.
3.Эндокринологам рекомендуется направлять девочек-подростков с патологией щитовидной железы к детскому гинекологу для профилактики и лечения НМЦ.
4. Лечение НМЦ на фоне дисфункции щитовидной железы начинать с негормональных препаратов.
Рекомендуется следующая методика лечения:
Первый этап:
-лечебно-охранительный режим
-сбалансированное питание
-рекомендации по здоровому образу жизни.
-препарат серии "Авитон" «Цинк, железо, медь» принимать по 2 капсулы 3 раза в день, в течение 3 -х месяцев с 7 -ми дневными перерывами.
-йодомарин 200мкг.
АИРТ проводить по следующей схеме:
-при гипотиреозе и гипоменструальном синдроме в рецепте использованы следующие точки: АР23,АР51, АР22,28 АР45- ежедневно по 10-15мин. На курс проводится 7-8 сеансов. В предполагаемую первую фазу менструального цикла стимулировались АР23,АР45, АР22,АР28, а во вторую фазу-АР51, АР45, АР22.
Из корпоральных точек стимулировать VB20, V43,Е44 вторым возбуждающим методом GI4, и торможение E42, V58.
-при гипотиреозе и гиперполименореи рецепт составлялся из следующих точек:
АР22, АР28, АР45- ежедневно по 10-15 мин. 7-8 сеансов.
АР58, АР55- на 7 дней непрерывно. Стимуляция GI4.
- при гипертиреозе и гипоменструальном синдроме использовать точки:
АР45, АР55-на 7 дней непрерывно, и АР23 ежедневно на 10-15мин. в течение 7-8 сеансов.
Из корпоральных точек - гармонизация VB20, вторым тормозным методом V7,V11.
- при гипертиреозе и гиперполименореи брать следующие точки:
АР45, АР58, АР55- на 7 дней непрерывно во вторую фазу менструального цикла.
-при эутиреозе точки выбирать с учётом типа НМЦ.
Лечение проводилось в течение 3-х менструальных циклов.
противопоказаниями к методу являются общими для применения физиотерапии.
Второй этап:
-при неэффективности лечения параллельно с ИРТ назначаются 25-50мкг
Л-тирксина при гипотиреозе, и мерказолил при гипертиреозе.
Третий этап: при отрицательном результате назначение микродозированных комбинированных оральных контрацептивов (жанин, ярина, линдинет и другие).
Диспансерное наблюдение девочек-подростков с нарушениями менструального цикла на фоне дисфункции щитовидной железы осуществляется совместно с детским гинекологом и детским эндокринологом. Продолжительность наблюдения-5 лет.
Список опубликованных работ.
1. Т. Ж. Амбарцумян, Э. А. Борисенко. Профилактика нарушений менструального цикла у девочек-подростков с заболеваниями щитовидной железы // Материалы научно-практической конференции «Совершенствование и развитие профилактического направления деятельности учреждений здравоохранения в Волгоградской области» - Волгоград.,2005., с.21-23.
2.Т. Ж. Амбарцумян, В.Г. Баласанян, Э. А. Борисенко. Нарушения менструального цикла при заболеваниях щитовидной железы в подростковом периоде // Материалы 40-ой научно практической межрегиональной конференции врачей. Г. Ульяновск 2005г., с.361-362.
3. Э. А. Борисенко, Т. Ж. Амбарцумян. Значимость комплексного подхода в охране репродуктивного здоровья девочек-подростков // Материалы 40-ой научно- практической межрегиональной конференции врачей - г. Ульяновск 2005г., с. 365-366.
4. В. Г. Баласанян, Т.Ж. Амбарцумян. Прогнозирование нарушений менструального цикла у девочек с заболеваниями щитовидной железы // Сборник трудов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. Новые технологии диагностики и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек. М., 2005г., с.137-139.
5. Т.Ж. Амбарцумян, В. Г. Баласанян. Рефлекторные методы лечения нарушений менструального цикла у девочек-подростков с заболеваниями щитовидной железы // Материалы научно- практической конференции. Актуальные вопросы современной медицины. Минск., 2005., с.267-269.
6. Т.Ж. Амбарцумян, В. Г. Баласанян. Медико-Социальные и экологические аспекты нарушений менструального цикла у девочек- подростков с заболеваниями щитовидной железы // Материалы научно- практической конференции. Актуальные вопросы современной медицины. Минск., 2005. с.272-273.
7. Т.Ж. Амбарцумян, В. Г. Баласанян. Особенности нарушений менструального цикла и их коррекция у девочек- подростков с дисфункцией щитовидной железы \\ Журнал Репродуктивное здоровье детей и подростков. М. 2006,
№ 5 С.33-39.
Сокращения:
НМЦ - нарушение менструального цикла
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ФСГ - фоликулиностимулирующий гормон
ТТГ - тиреотропный гормон
АИРТ -аурикулоиглорефлексотерапия
