Кызы забрюшинная гематома у больных с сочетанной закрытой абдоминальной травмой
На правах рукописи
Аллахвердиева Гюнель Кариб кызы
ЗАБРЮШИННАЯ ГЕМАТОМА У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ЗАКРЫТОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ
14.01.17- хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук.
Москва 2011
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования
«Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Щёголев Александр Андреевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Гуляев Андрей Андреевич
доктор медицинских наук,
профессор Кузнецов Николай Алексеевич
Ведущая организация:
Российский университет дружбы народов
Защита состоится «12» декабря 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «21» сентября 2011 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор М.Ш.Цициашвили
Список сокращений.
АД – артериальное давление
ВБД – внутрибрюшное давление
ГКБ – городская клиническая больница
ДПЛ – диагностический перитонеальный лаваж
ДТП – дорожно-транспортное происшествие
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЗТЖ – закрытая травма живота
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИАГ – интраабдоминальная гипертензия
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КТ – компьютерная томография
САК – субарахноидальное кровоизлияние
СИАГ – синдром интраабдоминальной гипертензии
ТСТ – тяжелая сочетанная травма
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ЧД – частота дыхания
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
APACHE – Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
OIS – Organ Injure Scale
1. Общая характеристика работы.
1.1.Актуальность проблемы.
В последние годы во всем мире наблюдается неуклонный рост травматизма, связанный с тяжелой социально-экономической ситуацией, возрастающей интенсивностью дорожного движения, увеличением алкоголизма и наркомании. Так, в конце XX века травма как причина смерти занимала по частоте четвертое место, ежегодно приводя к гибели 1,26 миллиона человек, причем среди лиц моложе 50 лет являясь самой частой причиной смерти [Абакумов М.М. 2005; Отдел прессы ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения, 2009; Гуляев А.А. с соавт.,2008].
Предполагается, что к 2030 году дорожно-транспортный травматизм займет 5 место по причине смертности после ИБС, цереброваскулярных заболеваниях, ХОБЛ и инфекций органов дыхания [Отдел прессы ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения, 2009].
Забрюшинная гематома осложняет течение травматической болезни у пациентов с сочетанной травмой развитием пареза кишечника, эндотоксикоза, а также синдрома интраабдоминальной гипертензии [Абакумов М.М 2005,2007; Давлетшин А.Х. 1991; Ерюхин И.А. 2001, Жуков Ю.Б 1990; Bertram P. 2006].
В настоящее время общепринятой тактики ведения пациентов с забрюшинной гематомой нет. В литературе есть указания на необходимость эксплорации и эвакуации забрюшинной гематомы. Некоторые авторы считают, что даже маленькая параколитическая или парапанкреатическая гематома может маскировать кишечную или сосудистую травму, поэтому ревизию гематомы необходимо выполнять всегда, даже если забрюшинная гематома не пульсирует и не нарастает [Абдурахманова С.Р. 2006; Ахмедзянов Р.Б. 1988; Сотникова И.С.2004;Терещев В.С.1964]. Другие авторы (Абакумов М.М. 2005; Войновский Е.А.2007; Смоляр А.Н. 2009) считают что, наоборот, если гематома не нарастает и не пульсирует, ревизовать ее не следует, так как ревизия гематомы может привести к возобновлению остановившегося кровотечения, ранее тампонированного самой гематомой и последующему инфицированию. Существует мнение, что при стабильной гемодинамике у больных с сочетанной травмой всегда показан динамический контроль за забрюшинной гематомой (лабораторные исследования, УЗИ, КТ) и при отсутствии признаков нарастания гематомы и при стабильной гемодинамике этим пациентам показано консервативное лечение [Абакумов М.М. 2005; Смоляр А.Н. 2009].
Таким образом, лечение больных с сочетанной травмой, осложненной забрюшинной гематомой является актуальной проблемой неотложной хирургии, а многие вопросы, касающееся тактики, диагностики и лечения этой патологии в настоящее время не решены.
1.2.Цель работы: улучшение результатов лечения пациентов с сочетанной травмой, осложненной забрюшинной гематомой.
1.3. Задачи исследования:
- Провести ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с закрытой травмой живота, осложненной забрюшинной гематомой.
- Стандартизировать алгоритм обследования больных с закрытой абдоминальной травмой, осложненной забрюшинной гематомой.
- Уточнить показания к консервативному и оперативному лечению больных с закрытой абдоминальной травмой, осложненной забрюшинной гематомой и обосновать принципы дифференцированного подхода к их ведению.
- Изучить особенности изменения внутрибрюшного давления у пациентов с забрюшинной гематомой и роль интраабдоминальной гипертензии в развитии клинической картины травматической болезни.
1.4. Объем и структура работы.
Диссертация изложена на русском языке на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендация и указателя литературы. Работы иллюстрирована 11 рисунками, 23 таблицами. Указатель литературы включает 149 отечественных и 128 зарубежных авторов.
1.5. Научная новизна.
Новым в работе явилась разработка тактики дифференцированного лечебно-диагностического алгоритма у больных с сочетанной травмой, осложненной забрюшинной гематомой.
Впервые на большом клиническом материале определены показания к консервативному лечению у пациентов с сочетанной травмой, осложненной забрюшинной гематомой.
Определены показания к лапаротомии и ревизии забрюшинной гематомы у больных с сочетанной травмой.
Изучены наиболее частые осложнения у пациентов с сочетанной травмой, осложненной забрюшинной гематомой и предложены меры по их профилактике.
Впервые изучены особенности изменений внутрибрюшного давления у пациентов с переломом костей таза. Уточнена роль интраабдоминальной гипертензии в развитии клинической картины травматической болезни.
1.6. Практическая ценность работы.
Разработан лечебно-диагностический алгоритм у больных с сочетанной травмой, осложненной забрюшинной гематомой.
Установлено, что ревизии не должны подвергаться забрюшинные гематомы малого таза, латеральных каналов, при отсутствии повреждения почки. Ревизии должны подвергаться нарастающие и пульсирующие забрюшинные гематомы, а также гематомы гепатопанкреатобилиарной зоны.
Установлено, что измерение внутрибрюшного давления у пациентов с сочетанной травмой, осложненной забрюшинной гематомой, вносит коррективы в определение лечебной тактики, способствует своевременному выявлению развивающейся полиорганной недостаточности.
1.7. Положения, выносимые на защиту.
1. Диагностическая лапароскопия у пациентов с сочетанной травмой, осложненной забрюшинной гематомой, показана при:
- отсутствии сознания и нестабильной гемодинамике;
- наличии свободной жидкости в брюшной полости.
2. Лапаротомия пациентам с забрюшинной гематомой показана при:
- перитоните, повреждении полого органа;
- продолжающемся внутрибрюшном кровотечении.
3. Ревизию забрюшинной гематомы следует производить при:
-расположении забрюшинной гематомы в проекции гепатопанреатобилираной зоны;
-нарастании, пульсации забрюшинной гематомы;
-повреждении почки IV-V степени по OIS.
4. Забрюшинные гематомы малого таза, латеральных каналов без признаков продолжающегося кровотечения, при исключении разрыва почки IV-V степени по OIS, ревизии не подвергаются.
5. Консервативное лечение пациентов с сочетанной травмой, осложненной забрюшинной гематомой, возможно при:
- наличии сознания;
- гемоперитонеуме не более 500 мл;
-стабильной гемодинамике.
6. Алгоритм обследования пациентов с обширными забрюшинными гематомами должен обязательно включать измерение ВБД в динамике.
1.8. Внедрение результатов исследования.
Основные положения и рекомендации диссертационной работы внедрены в практическую работу общехирургических отделений ГКБ№36 г. Москвы, используются на кафедре хирургических болезней Московского факультета РНИМУ им. Пирогова Н.И. при обучении студентов, интернов и ординаторов.
1.9. Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ в центральных журналах, материалах конференций, из них 3 в журналах рекомендованных ВАК.
Материалы диссертации доложены на:
1. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения клинической медицины» 5 декабря 2008 года, г. Москва.
2. XII Всероссийском съезде эндоскопических хирургов 18-20 февраля 2009 года, г. Москва.
3. Третьем Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 14-15 мая 2009 года, г. Москва.
4. Втором Съезде хирургов Южного Федерального округа (с международным участием) 8-9 октября 2009 года, г. Пятигорск.
5. XIII Съезде общества эндоскопических хирургов России 17-19 февраля 2010 года, г. Москва.
1.10. Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней Московского факультета РНИМУ им.Н.И. Пирогова и врачей хирургических отделений ГКБ №36 24 декабря 2010 года.
2. Основное содержание работы.
2.1.Характеристика больных.
В настоящее исследование включено 470 пациентов с сочетанной травмой, тяжесть состояние которых по шкале APACHE II оценивалась в 11 и более баллов, у которых был подтвержден диагноз забрюшинной гематомы. Мужчины составили 288 (61,3%), женщины 182 (38,7%). Средний возраст больных составил 41,2±19,4.
Причины образования забрюшинных гематом представлены на рисунке №1.
Рисунок №1
Причины образования забрюшинных гематом (n=470 больных-100%).
Наиболее распространенной причиной сочетанной травмы у исследуемых пациентов являлось ДТП. Структура причин забрюшинной гематомы у пострадавших представлена в таблице №1.
Таблица №1
Причины травмы у больных с забрюшинной гематомой (n=470).
| Механизм травмы | Количество пациентов | % |
| ДТП | 300 | 63,8 |
| Падение с высоты | 147 | 31,3 |
| Избиение | 23 | 4,9 |
Структура сочетанной с забрюшинной гематомой травмы других областей тела представлена в таблице №2.
Таблица №2
Структура сочетанной травмы у пострадавших с забрюшинной гематомой (n=470).
| Количество пациентов | % | |
| Черепно-мозговая травма | 242 | 51,5 |
| Черепно-лицевая травма | 21 | 4,5 |
| Торакальная травма | 92 | 19,6 |
| Травма позвоночника | 59 | 12,6 |
| Повреждения конечностей | 182 | 38,7 |
Следует указать, что наиболее часто забрюшинная гематома сочеталась с черепно-мозговой травмой и скелетной травмой. Количество сочетаний в таблице № 2 превышает 100%, т.к. у большей части пациентов имело место сочетание 3 и более повреждений.
Открытая черепно-мозговая травма диагносцирована у 139 пациентов, закрытая - у 103 пациентов. Ушиб головного мозга, САК выявлены у 219 пациентов, сотрясение головного мозга - у 23 пациентов.
Перелом обоих бедер выявлен у 89 пациентов с сочетанной скелетной травмой, множественная скелетная травма – у 77 пациентов (перелом голеней, костей предплечья, плечевой кости, одного бедра, ключиц). Следует отметить, что всем пациентам с переломом бедра, костей голеней выполнялся наружный остеосинтез, а наружная фиксация при переломах костей таза выполнена 41 пациенту.
Перелом трех и более ребер с одной стороны выявлен у 39 пациентов с сочетанной торакальной травмой, перелом ребер с обеих сторон, в том числе и окончатый перелом ребер – у 23 пациентов. Пневмогемоторакс диагносцирован и дренирован у 52 пациентов.
В структуре сочетанной челюстно-лицевой травмы (21 пациент) выявлен перелом обеих челюстей со смещением у 14 пациентов, множественная травма лицевых костей – у 7 пациентов.
Сочетание забрюшинной гематомы с травмой органов брюшной полости выявлено у 79 пациентов, причем повреждения печени выявлены у 24 пациентов, повреждения селезенки – у 30 (у 2 пациентов – повреждения печени и селезенки), разрывы полых органов желудочно-кишечного тракта– у 28. Разрывы мочевого пузыря выявлены у 30 пациентов.
Следует отметить, что повреждение селезенки IV-V степени по шкале OIS выявлено у 16 пациентов, повреждение селезенки III степени по OIS - у 3 пациентов. Повреждение печени IV-V степени по OIS выявлено у 2 пациентов (им выполнена резекция печени), III степени у 10, а еще у 2 пациентов – повреждение печени II степени.
Сопутствующая патология выявлена у 257 пациентов. Заболевания сердечно-сосудистой системы выявлены у 164 пациентов, заболевания желудочно-кишечного тракта - у 27, заболевания органов дыхательной системы - у 55 (хронический бронхит, бронхиальная астма, ХОБЛ), сахарный диабет - у 14 пациентов. Наркомания выявлена у 48 пациентов. ВИЧ-инфекция и гепатит «С» выявлены у 43 пациентов.
В алкогольном опьянении поступил 141 пациент.
2.2. Методы обследования.
2.2.1. Методика клинико-лабораторного обследования больных.
В соответствии с целью и задачами исследования всем пациентам проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование включающее стандартную оценку клинико-анамнестических и лабораторных данных:
-уровень эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, протромбинового индекса (эти показатели также оценивались в динамике);
- определение группы крови и резус-фактора;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови;
- определение уровня алкоголя или наркотических веществ в крови;
- определение серологических маркеров гепатитов «В» и «С», вируса иммунодефицита человека, сифилиса.
2.2.2. Методика оценки тяжести состояния и риска осложнений и смерти.
В соответствии с целями и задачами настоящего исследования оценку тяжести состояния всех пациентов при поступлении в стационар проводилась с использованием шкалы APACHE II с компьютерной обработкой исходных данных (рисунок 2).
Рисунок № 2
Распределение пациентов по тяжести состояния по шкале APACHE II (n=470).
2.2.3. Рентгенологические исследования:
Обзорная рентгенография брюшной полости при поступлении выполнялась с использованием аппарата РЕНЕКС КРДЦ Т20/Т2000 и передвижного аппарата МобиРен-МТ всем пациентам, по показаниям выполнялись рентгенография костей черепа, таза, челюстно-лицевой области, конечностей. Цистография выполнена 22 пациентам с подозрением на повреждение мочевого пузыря.
2.2.4. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнено 233 (49,6%) пациентам, вошедшим в диссертационное исследование. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводилось с использованием стационарной УЗ-системы HDI 4000 (производство компании Philips, США), УЗ-системы Voluson 730 Expert (производство компании General Electric, США) конвексным датчиком с частотой 3,5 MHz и переносного аппарата ALOKA SSD-900 (Япония).
При выявлении свободной жидкости в брюшной полости производилось измерение ее количества по стандартной методике [Абакумов М.М.2005 год, Щеголев А.А.2009].Обязательно учитывалось изменение количества свободной жидкости в брюшной полости в динамике, для чего УЗИ проводились пациентам дважды в первые сутки с интервалом 1 – 2 часа, затем один раз в сутки до выписки [Абакумов М.М. 2005год].
2.2.5. Диагностический перитонеальный лаваж выполнен 157 (33,4%) пациентам. Признаками гемоперитонеума считали содержание эритроцитов более 100 000 мл–1 в исследуемой жидкости. Содержание лейкоцитов более 500 мл–1 расценивалось как признак повреждения полого органа.
2.2.6. Диагностическая лапароскопия выполнялась в условиях реанимации или операционной под местным или общим обезболиванием. Использовалось оборудование фирмы МЕДФАРМСЕРВИС. Диагностическая лапароскопия выполнена 62 (13,2%) пациентам.
2.2.7. Компьютерная томография выполнена 78 (16,6%) пациентам, причем во всех случаях удалось выявить забрюшинную гематому. Исследование проводилось на мультиспиральном компьютерном томографе Mx 8000 Dual EXP 20238 производства фирмы Philips в режиме выполнения срезов толщиной от 1 до 10 мм.
2.2.8. Методика измерения внутрибрюшного давления.
Измерение ВБД производилось согласно рекомендациям Всемирной организации общества по СИАГ (WSACS). Пациент находится в положении лежа на спине, на горизонтальной поверхности. Измерение внутрипузырного давления производили либо с помощью линейки для измерения ЦВД, либо измерителем инвазивных низких давлений ИНД 500/75 «Тритон». Измерение внутрибрюшного давления проведено у 131 пациента (27,9%).
2.3. Статистическая обработка полученных результатов.
Статистическая обработка материалов диссертационной работы выполнена на персональном компьютере с использованием пакетов программ Excel и Access 2006 компании Microsoft (США) и Statistica 6 компании StatSoft (Россия).
3. Результаты лечения больных с сочетанной травмой, осложненной забрюшинной гематомой.
В исследование включено 2 группы пациентов: контрольная (ретроспективное исследование результатов лечение 277 пациентов с сочетанной травмой, забрюшинной гематомой с использованием традиционной активной хирургической тактики) и основная (проспективное исследование результатов лечения 193 пациентов с сочетанной травмой, забрюшинной гематомой с использованием тактики дифференцированного подхода). Критериями включения в исследование являлись тяжесть состояния пациентов при поступлении 11 и более баллов по шкале APACHE II, госпитализация по тяжести состояния в отделение реанимации и указание на наличие забрюшинной гематомы или на наличие перелома костей таза (что подразумевает наличие забрюшинной гематомы) в заключительном клиническом диагнозе или в заключении судебно-медицинского эксперта у умерших. Критерии исключения из исследования: пациенты, умершие в первые 2 часа от момента поступления, пациенты с изолированным переломом костей таза, у которых клинических и лабораторно значимых проявлений забрюшинной гематомы выявлено не было.
Следует подчеркнуть, что контрольная и основная группы не имели достоверных отличий по возрасту, полу, тяжести состояния при поступление, механизму получения травмы, сочетаниям с повреждениями других областей тела, сопутствующей патологии, что позволило в конечном итоге отнести разницу в полученных результатах только к возможностям того или иного тактического подхода.
3.1. Результаты лечения пациентов контрольной группы.
При определении тактики лечения 277 пациентов с сочетанной травмой, осложненной забрюшинной гематомой основным диагностическим
методом, определяющим хирургическую тактику, был ДПЛ, выполненный у 132 больных. Показаниями к экстренной операции у пациентов были подозрение на перитонит или внутрибрюшное кровотечение; абсолютным показанием к операции являлось поступление геморрагической жидкости из брюшной полости при выполненном ДПЛ, причем сроки поступления жидкости, показатели гемоглобина и стабильность гемодинамики при этом не имели решающего значения. Выявление геморрагической жидкости в брюшной полости при диагностической лапароскопии так же являлось показанием к экстренной операции. У части пациентов показаниями к операции являлись случайные находки в виде свободной жидкости при ультразвуковом методе исследовании.
В изучаемой группе оперировано 126 пациентов. Объем выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице №3.
Таблица №3
Оперативные вмешательства у больных контрольной группе (n=126).
| Объем оперативного вмешательства* | Кол-во пациентов |
| Лапаротомия, спленэктомия, ревизия забрюшинной гематомы | 13 |
| Лапаротомия, спленэктомия, резекция печени, ревизия забрюшинной гематомы | 1 |
| Лапаротомия, спленэктомия, нефрэктомия, ревизия забрюшинной гематомы | 4 |
| Лапаротомия, спленэктомия, ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия, ревизия забрюшинной гематомы | 5 |
| Лапаротомия, нефрэктомия, ревизия забрюшинной гематомы | 5 |
| Лапаротомия, ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия, ревизия забрюшинной гематомы | 16 |
| Лапаротомия, коагуляция и ушивание разрывов печени, ревизия забрюшинной гематомы | 6 |
| Лапаротомия, коагуляция разрывов печени, ушивание разрыва брыжейки тонкой кишки, ревизия забрюшинной гематомы | 4 |
| Лапаротомия, ушивание повреждений тонкой и толстой кишки, ревизия забрюшинной гематомы | 6 |
| Лапаротомия, ушивание повреждений тонкой и толстой кишки, сигмостомия, ревизия забрюшинной гематомы | 2 |
| Лапаротомия, ушивание повреждений прямой кишки, сигмостомия, ревизия забрюшинной гематомы | 2 |
| Лапаротомия, корпорокаудальная резекция поджелудочной железы, ревизия забрюшинной гематомы | 3 |
| Лапаротомия, ушивание забрюшинного разрыва 12-перстной кишки, отключение желудка, гастроэнеростомия, ревизия забрюшинной гематомы | 2 |
| Лапаротомия, перевязка внутренних подвздошных артерий, ревизия забрюшинной гематомы | 4 |
| Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ревизия забрюшинной гематомы | 53 |
* в названиях операций указаны только основные этапы.
Как видно из таблицы №3, у всех оперированных больных проводилась ревизия забрюшинной гематомы. Необходимо отметить, что из 126 оперированных пациентов несомненные показания к операции имели место только у 36 больных (повреждения тонкой и толстой кишки, разрывы мочевого пузыря, повреждения 12-перстной кишки, поджелудочной железы).
Консервативно пролечен 151 пациент контрольной группы. Из них экстренное ультразвуковое исследование выполнено 75 больным, при этом только у 23 пациентов были выявлены забрюшинные гематомы. При динамическом УЗИ признаков нарастания забрюшинных гематом у этих больных выявлено не было, а в последующем был отмечен регресс забрюшинной гематомы.
В связи с макрогематурией 27 пациентам выполнена цистография, данных за повреждение мочевого пузыря выявлено не было, макрогематурия была расценена как следствие ушиба почек, проводилось консервативное лечение с положительным эффектом.
Еще у 70 больных при выполнении диагностического перитонеального лаважа поступления крови по дренажу не отмечено, в связи с чем они также лечились консервативно.
Лапароскопия выполнена при поступлении 6 пациентам в связи с подозрением на повреждение полых органов брюшной полости, во всех случаях повреждений органов брюшной полости также выявлено не было, найденные гематомы описаны как стабильные.
Особый интерес представляет группа, состоящая из 53 пациентов, у которых ревизия забрюшинной гематомы явилась единственным действием хирурга при лапаротомии, так как патологии, требующей хирургической коррекции, в брюшной полости выявлено не было. Необходимо подчеркнуть, что из них летальный исход наступил у 38 пациентов, а послеоперационные осложнения отмечены у 42 больных (бронхо-легочные осложнения, эвентрация, парез кишечника, нагноение послеоперационной раны, забрюшинная флегмона). Таким образом, хирургическое вмешательство у этих больных, явилось, с одной стороны исключительно диагностическим мероприятием, а с другой стороны у многих привело к развитию смертельных послеоперационных осложнений.
3.2 Тактика дифференцированного подхода к лечению больных с сочетанной травмой, осложненной забрюшинной гематомой и результаты лечения пациентов основной группы.
Проведенный анализ клинического материала контрольной группы показал необходимость изменения определенных тактических и организационных положений, касающихся лечения пациентов с тяжелой сочетанной травмой, осложненной забрюшинной гематомой.
Полученные на первом этапе исследования результаты явились, по существу, обоснованием принципов дифференцированной тактики лечения, одним из направлений которой является стремление избежать эксплоративных лапаротомий, рассматривающихся до настоящего времени, к сожалению, как «последнее диагностическое мероприятие».
Так, у пациентов в сознании, со стабильной гемодинамикой и отсутствием клинических признаков перитонита, при выявлении по данным УЗИ свободной жидкости в брюшной полости в количестве до 500 мл проводили консервативное лечение, динамическое наблюдение и динамическое УЗ-исследование.
При выявлении в брюшной полости по данным УЗИ жидкости в количестве более 500 мл выполняли диагностическую лапароскопию. При отсутствии признаков продолжающегося кровотечения в брюшную полость из забрюшинной гематомы или из других источников, а также при наличии стабильных забрюшинных гематом с локализацией в тазовой области, забрюшинно в правой или левой латеральных областях, выполняли дренирование брюшной полости.
У пациентов, поступающих без сознания, с нестабильной гемодинамикой при выявлении по данным УЗИ любого количества жидкости в брюшной полости выполнялась диагностическая лапароскопия. При отсутствии признаков продолжающегося кровотечения в брюшную полость, а также при наличии забрюшинных гематом с локализацией в тазовой области, забрюшинно в правой или левой латеральных областях, так же выполнялось эндоскопическое дренирование брюшной полости. При выявлении гемоперитонеума более 500 мл или содержимого полых органов выполняли лапаротомию.
При выявлении по данным УЗИ забрюшинной гематомы в панкреатодуоденальной зоне проводили экстренные диагностические мероприятия, направленные на исключение повреждений 12-перстной кишки и поджелудочной железы (ЭГДС, КТ, лапароскопия). При сомнениях в целостности указанных органов выполняли лапаротомию и ревизию забрюшинной гематомы.
При обнаружении во время лапаротомии забрюшинной гематомы с локализацией в тазовой области, забрюшинно в правой или левой латеральных областях ревизия гематомы выполнялась только в случае нестабильности гематомы или признаков продолжающегося кровотечения (нарастания гематомы, пульсации). Паранефральные гематомы подлежали ревизии в тех же случаях, а также в случае выявления повреждений почки. Еще раз подчеркнем, что обязательную ревизию забрюшинных гематом выполняли при локализации их в панкреатодуоденальной зоне.
В изучаемой группе оперировано 49 пациентов. Объем оперативных вмешательств представлен в таблице №4.
Важно отметить, что среди оперированных пациентов ревизия забрюшинной гематомы проводилась только у 6 пациентов при подозрении на повреждение почки (во всех этих случаях выполнена нефрэкомия). Еще у 8 пациентов произведена ревизия гематомы панкреатодуоденальной зоны, причем в 4 случаях выявлен разрыв поджелудочной железы, выполнена корпорокаудальная резекция поджелудочной железы, и еще у 4 пациентов выявлены забрюшинные разрывы 12-перстной кишки (выполнено ушивание забрюшинного разрыва 12-перстной кишки, гастроэнтеростомия, отключение желудка).
Необходимо подчеркнуть, что случаев выполнения эксплоративной лапаротомии, когда единственным действием хирурга на операции была ревизия забрюшинной гематомы, среди пациентов этой группы не было.
Таблица №4
Оперативные вмешательства у больных основной группы (n=49).
| Объем оперативного вмешательства* | Кол-во пациентов |
| Лапаротомия, спленэктомия. | 5 |
| Лапаротомия, ушивание, тампонада разрывов печени | 6 |
| Лапаротомия, ушивание разрывов печени, брыжейки тонкой кишки | 3 |
| Лапаротомия, ушивание разрывов брыжейки тонкой кишки | 2 |
| Лапаротомия, спленэктомия, ушивание разрыва печени, ревизия паранефральной гематомы, нефрэктомия | 1 |
| Лапаротомия, ревизия паранефральной гематомы, нефрэктомия | 5 |
| Лапаротомия, ушивание разрывов тонкой, толстой кишки | 2 |
| Лапаротомия, ушивание разрыва тонкой кишки, ушивание внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия | 3 |
| Лапаротомия, ушивание внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия | 6 |
| Лапаротомия, ушивание повреждений толстой кишки, сигмостомия | 3 |
| Лапаротомия, ушивание забрюшинного разрыва 12-перстной кишки, гастроэнтеростомия, отключение желудка. | 1 |
| Лапаротомия, ревизия забрюшинной гематомы, корпорокаудальная резекция поджелудочной железы | 4 |
| Лапаротомия, тампонада брюшной полости, релапаротомия, гемиколэктомия | 1 |
| Лапаротомия, временная остановка кровотечения, резекция тонкой кишки без наложения анастомоза, программированная релапаротомия, окончательная остановка кровотечения, наложение анастомоза | 3 |
| Лапаротомия, ушивание забрюшинного разрыва 12-перстной кишки, гастроэнтеростомия, отключение желудка, остановка кровотечения, программированная релапаротомия окончательный гемостаз. | 1 |
| Лапаротомия, тампонада печени, остановка кровотечения, программированная релапаротомия, резекция правой доли печени. | 3 |
* в названиях операций указаны только основные этапы.
В изучаемой группе консервативно пролечено 144 пациента. Считаем целесообразным остановиться на анализе результатов обследования этих 144 больных, определивших, по существу, возможность их консервативного лечения.
Экстренное ультразвуковое исследование выполнено 123 пациентам, при этом только у 54 пациентов были выявлены забрюшинные гематомы, в основном с параренальной и паравезикальной локализацией; гематомы других локализаций при ультразвуковом исследовании выявлены не были.
У 89 пациентов свободная жидкость в брюшной полости не определялась. У 34 больных выявлено небольшое (до 500 мл) количество свободной жидкости, что расценено как пропотевание забрюшинной гематомы.
При динамическом УЗИ у всех пациентов с выявленными забрюшинными гематомами признаков их нарастания выявлено не было, а в последующем был отмечен их регресс.
В связи с макрогематурией 18 пациентам выполнена цистография, данных за повреждение мочевого пузыря выявлено не было, макрогематурия была расценена как следствие ушиба почек, проводилось консервативное лечение с положительным эффектом.
Диагностический перитонеальный лаваж при поступлении выполнен 16 пациентам, в том числе 9 пациентам после выполнения УЗИ, поступления крови по дренажу не отмечено, в связи с чем не возникло показаний к экстренной операции или лапароскопии. Отметим, что диагностический перитонеальный лаваж выполнялся в основном при массовом поступлении пациентов или при технической невозможности выполнения лапароскопии.
Лапароскопия выполнена при поступлении 25 пациентам в том числе после УЗИ у 14 из них (показание – свободная жидкость в брюшной полости и отсутствие сознания) и 11 – без выполнения УЗИ, в том числе 2 после выполнения диагностического перитонеального лаважа (в связи с подозрением на повреждение полых органов брюшной полости или продолжающееся кровотечение), во всех случаях данных за продолжающееся кровотечение и повреждение органов брюшной полости выявлено не было, а найденные забрюшинные гематомы описаны как стабильные.
У 78 пациентов была выполнена компьютерная томография органов брюшной полости, подтвердившая диагноз забрюшинной гематомы.
3.3. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов контрольной и основной группы.
Основным результатом внедрения тактики дифференцированного подхода явилось существенное снижение общей летальности с 61,7% у пациентов контрольной до 45,6% у пациентов основной группы, что в первую очередь объясняется мотивированным отказом от диагностических лапаротомий и необоснованных ревизий забрюшинных гематом; последнее, понятным образом, снижало операционную травму и уменьшало время хирургического вмешательства (таблица№5).
Хирургическая активность в контрольной группе составила 45,5%, а в основной – 25,4%.
Показатели послеоперационной летальности (84,1% в контрольной группе и 79,6% - в основной группе) не имели достоверных различий. Летальность при консервативном лечении у пациентов основной группы (34,0%) имела более низкие значения, чем аналогичные показатели в контрольной группе (43,0%). Последнее связано с тем, что вследствие снижения хирургической активности в основной группе в целом в подгруппу больных, пролеченных консервативно, перешли пациенты, которым ранее была бы выполнена лапаротомия, причем тяжесть состояния именно этих пациентов по шкале APACHE II оказалась ниже, чем в среднем по группе.
Таблица № 5
Показатели летальности у пациентов с забрюшинными гематомами.
| Контрольная группа(%) | Основная группа(%) | |||
| Сроки летальности | Опериро- ванные | Неопериро- ванные | Опериро- ванные | Неопериро- ванные |
| 1 – 2 сутки | 38,1 | 15,2 | 34,7 | 11,1 |
| 3 – 7 сутки | 33,3 | 13,2 | 36,7 | 8,3 |
| более 8 суток | 12,7 | 14,6 | 8,2 | 14,6 |
| Всего: | 84,1 | 43,0 | 79,6 | 34,0 |
| Общая летальность | 61,7 | 45,6 | ||
В соответствии с целью и задачами диссертационной работы изучены развившиеся в ходе лечения пациентов с забрюшинной гематомой различные осложнения, основные из которых представлены в таблице №6. Необходимо отметить, что главной причиной летальных исходов в первые 2 суток с момента получения травмы у этих пациентов явились шок и кровопотеря.
Увеличение проявлений пареза кишечника, у оперированных пациентов основной группы связано с тем, что хирургическим вмешательствам стали подвергаться наиболее тяжелые пациенты (таблица №6). Увеличение проявлений пареза кишечника у неоперированных больных (таблица №7) с одной стороны также связано с уменьшением летальности в первые двое суток, и, соответственно, увеличением количества тяжелых пациентов в последующие периоды травматической болезни. Количество релапаротомий по поводу послеоперационного пареза кишечника при этом уменьшилось, что связано с появлением возможности эндоскопической интубации кишечника.
Частота желудочно-кишечных кровотечений в основной группе снизилась у оперированных и у неоперированных пациентов, что связано с уменьшением объема операционной травмы и профилактикой стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта. Также снизилось количество гнойных осложнений со стороны раны.
Таблица № 6
Осложнения у оперированных больных контрольной и основной группы*.
| Контрольная группа (%) | Основная группа (%) | |
| Парез кишечника, кишечная непроходимость | 23,1 | 28,1 |
| Эвентрация в чистой ране | 12,8 | 15,6 |
| Нагноение раны | 16,7 | 12,5 |
| Флегмона забрюшинной клетчатки | 7,7 | 6,25 |
| Желудочно-кишечное кровотечение | 48,7 | 31,3 |
| Легочные осложнения | 73,1 | 78,1 |
* из данных исключены пациенты, умершие в течение первых 2 суток
Таблица №7
Осложнения у неоперированных больных контрольной и основной группы*.
| Контрольная группа (%) | Основанная группа (%) | |
| Парез кишечника, кишечная непроходимость | 9,4 | 14,8 |
| Желудочно-кишечное кровотечение | 32,8 | 25,8 |
| Легочные осложнения | 56,3 | 50,8 |
* из данных исключены пациенты, умершие в течение первых 2 суток
Следует отметить, что у 11 пациентов включенных в настоящее исследование (5 пациентов контрольной и у 6 пациентов основной группы) выявлена гематома панкреатодуоденальной области, проведена ревизия гематомы. Во всех этих случаях выявлены повреждения органов указанной области (двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы). Таким образом, выявление гематомы панкреатодуоденальной области при лапаротомии диктует обязательную ее ревизию, а выявление ее при ультразвуковом методе исследования, указывает на необходимость дополнительных методов исследования, таких как ЭГДС и КТ, с целью исключения повреждений двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.
3.4. Внутрибрюшное давление у больных с сочетанной травмой.
В соответствии с целью и задачами диссертационной работы проанализированы результаты измерения внутрибрюшного давления у 131 пациента основной группы, из которых 17 перенесли экстренные операции и 114 больных лечились консервативно. При первичной цистоманометрии у всех пациентов отмечены повышенные цифры внутрипузырного давления; на фоне консервативного лечения показатели ВБД постепенно нормализовались (таблица№8).
Интерес представляют результаты лечения 20 пациентов с ИАГ III степени. У всех этих пациентов была диагносцирована тяжелая сочетанная травма, включающая перелом костей таза с обширной забрюшинной гематомой, причем тяжесть их состояния по шкале APACHE II составляла более 21 баллов.
Таблица № 8
Динамика результатов измерений внутрибрюшного давления.
| Сутки после поступления | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Количество пациентов | 131 | 131 | 124 | 117 | 111 | 106 | 101 |
| Значение ВБД, мм.рт.ст. | 16,1±3,7 | 15,6±4,4 | 13,9±4,1 | 11,2±3,8 | 7,7±2,3 | 7,2±2,8 | 6,8±2,1 |
У 12 пациентов летальный исход наступил в течение 7 суток от получения травмы при нарастающих явлениях полиорганной недостаточности, причем тенденции к снижению внутрибрюшного давления при динамическом измерении не наблюдалось.
Еще 5 пациентов с синдромом интраабдоминальной гипертензии были оперированы в сроки от 3 до 7 суток (показанием к операции были стойкий парез кишечника, невозможность исключения повреждения внутренних органов брюшной полости), а у двух случаях выявлен травматический панкреонекроз, в 1 – некроз правой половины ободочной кишки. У двух пациентов органической патологии при интраоперационной ревизии (за исключением обширной забрюшинной гематомы) выявлено не было. Во всех случаях операция закончена назоинтестинальной интубацией, ушиванием кожи без ушивания апоневроза. Летальный исход наступил у 4 оперированных пациентов.
Еще 3 пациентам с интраабдоминальной гипертензией III степени проводилось консервативное лечение, потребовавшее проведение эндоскопической назоинтестинальнойинтубации, экстракорпоральной детоксикации, что привело к снижению внутрибрюшного давления.
Таким образом, ранняя диагностика развивающегося синдрома интраабдоминальной гипертензии позволит внести своевременную коррекцию в проводимое лечение.
4. Выводы.
1. Основными причинами летальных исходов у больных с сочетанной травмой, осложненной забрюшинной гематомой в первые сутки от получения травмы являются шок и кровопотеря, а в более поздние сроки бронхо-легочные осложнения и развивающаяся полиорганная недостаточность.
2. Скрининговым методом диагностики у больных с сочетанной травмой, осложненной забрюшинной гематомой является УЗИ. При неинформативности ультразвукового исследования выполняется КТ.
3. При наличии стабильной гемодинамики, гемоперитонеуме до 500 мл у больных с сочетанной травмой, осложненной забрюшинной гематомой показано консервативное лечение.
4. Дифференцированный подход к лечению больных с ТСТ, осложненной забрюшинной гематомой, позволяет избежать оперативных вмешательств у 42,1% пациентов, уменьшить общую летальность на 16,1% и снизить количество послеоперационных осложнений.
5. При лечении больных с забрюшинными гематомами важным диагностическим мероприятием является мониторинг внутрибрюшного давления. Ранняя диагностика синдрома интраабдоминальной гипертензии позволяет внести своевременную коррекцию в проводимое лечение.
5. Практические рекомендации.
1. В качестве скринингового метода исследования у больных с ЗТЖ, осложненной забрюшинной гематомой показано проведения экстренного ультразвукового исследования.
2. При отсутствии сознания и стабильной гемодинамике, у пациентов с сочетанной травмой, осложненной забрюшинной гематомой, отсутствие свободной жидкости в брюшной полости является показанием к динамическому наблюдению, и выполнению динамического УЗИ и КТ.
3. При отсутствии сознания и нестабильной гемодинамике, пациентам с сочетанной травмой, осложненной забрюшинной гематомой, при любом количестве жидкости, выявленной при УЗИ, показано выполнение диагностической лапароскопии. При гемоперитонеуме не более 500 мл показано проведение лапароскопического дренирования брюшной полости, а при гемоперитонеуме более 500 мл показана лапаротомия.
4. Показанием к ревизии забрюшинной гематоме являются признаки ее нестабильности (пульсация, нарастание), а также локализация ее в панкреатодуоденальной зоне или подозрение на повреждение почки.
5. Пациентам с сочетанной травмой, осложненной забрюшинной гематомой, показано проведения мониторинга ВБД, причем стойкая интраабдоминальная гипертензия у пациентов с забрюшинной гематомой является поводом к изменению комплекса лечебных мероприятий, в том числе и показанием к оперативному лечению.
6. Список опубликованных работ по теме диссертации.
1. Щеголев А.А., Платонов Д.В., Аллахвердиева Г.К. Забрюшинные гематомы при переломах костей таза у больных с сочетанной травмой. // Материалы всероссийской научно-практической конференции посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ. «Лечение сочетанных травма и повреждений конечностей». Москва 10-11 октября 2008 год, стр. 94.
2. Щеголев А.А., Платонов Д.В., Аллахвердиева Г.К. Мониторинг внутрибрюшного давления у больных с переломом костей таза, осложненным забрюшинной гематомой. // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения клинической медицины». Москва 5 декабря 2008 года, стр. 106.
3. Щеголев А.А., Платонов Д.В., Аллахвердиева Г.К. Интраабдоминальная гипертензия у больных с забрюшинной гематомой с переломом костей таза. // Материалы девятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. Москва 2008 год, стр.272-274.
4. Щеголев А.А., Платонов Д.В., Мударисов Р.Р., Аллахвердиева Г.К., Марущак Е.А. Диагностическая и лечебная лапароскопия у пациентов с гемоперитонеумом при изолированной и сочетанной травме. // Эндоскопическая хирургия №1, 2009, стр.141-142.
5. Джаппуев М.М., Щеголев А.А., Марущак Е.А., Когут О.Б., Аллахвердиева Г.К. Применение кеторола в послеоперационном периоде у хирургических больных. // Врач №4, 2008, с 40-42.
6. Щеголев А.А., Платонов Д.В., Аллахвердиева Г.К. Забрюшинная гематома у больных при сочетанной и изолированной травме. // Вестник РУДН №8, 2008 год, стр.113-118.
7. Платонов Д.В., Щеголев А.А., Аллахвердиева Г.К. Хирургическая тактика у больных с сочетанной травмой, осложненной забрюшинной гематомой. // Материалы третьего конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Москва 2009 год, стр. 63-64.
8. Платонов Д.В., Щеголев А.А., Аллахвердиева Г.К. Внутрибрюшное давление у пациентов с сочетанной травмой, осложненной забрюшинной гематомой. // Материалы третьего съезда хирургов Южного Федерального округа (с международным участием). Пятигорск 8-9 октября 2009 год, стр.61-62.
9. Щёголев А.А., Платонов Д.В., Аллахвердиева Г.К. Диагностическая лапароскопия у пациентов с сочетанной травмой. // Альманах института имени А.В. Вишневского Т5 №1(2) 2010 год, стр.40
