Реабилитации больных с переломами нижней стенки орбиты
На правах рукописи
Альхумиди Кхалед
ОПТИМИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ
С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ОРБИТЫ
14.01.07 – глазные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2013
Диссертационная работа выполнена на кафедре глазных болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения РФ и в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Луцевич Екатерина Эммануиловна
Официальные оппоненты:
Гришина Елена Евгеньевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф.Владимирского», ведущий научный сотрудник отделения офтальмологии
Филатова Ирина Анатольевна, доктор медицинских наук, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ, ведущий научный сотрудник отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова» Министерства здравоохранения РФ
Защита диссертации состоится « 9 » декабря 2013 г. в 14-00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук, по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, дом 11а.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН
Автореферат разослан « ____ » ноября 2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета.
доктор медицинских наук М.Н.Иванов
Актуальность исследования.
Число травм орбиты, сопровождающихся переломами ее стенок, неуклонно растет (Неробеев А.И. и соавт.,2012, Груша Я.О., 2009, Kummoona 2010, Yilmaz et al., 2007). Травматические деформации орбиты вызывают не только значительные косметические дефекты, но и нарушения зрительных функций вплоть до потери зрения (Еолчиян С.А.,Серова Н.К.,2002, Сергеева Л.А.,2012,). Особенно высок уровень нарушения бинокулярного зрения при переломах нижней стенки орбиты, как наиболее распространенных среди всех переломов орбиты. Необходимость активного участия офтальмологов в реабилитации пациентов с переломами орбиты подчеркивается многими исследователями, но на практике это часто не выполняется (Dietz et al., 2010).
В настоящее время у хирургов-орбитологов существуют значительные различия во взглядах на методы хирургической коррекции травматических деформаций орбиты – выбор доступа, хирургической техники, пластического материала для замещения дефектов стенок орбиты. Большинство исследователей считают, что не существует современного «золотого стандарта» среди пластических материалов для реконструкции орбиты (Kirby et al., 2011). В отечественной офтальмологии широкое применение получил углеродный пластический материал Карботекстим-М (Филатова И.А.,2001), однако возможности этого материала полностью не изучены.
Различной остается оценка такого важного клинического симптома травматических деформаций орбиты, как диплопия, при нарушении бинокулярного зрения (Данилов С.С., 2013). Немногие исследователи обращают внимание на необходимость снижения объема оперативной травмы для пациентов с переломами орбиты, на возможность использования консервативного лечения при травмах орбиты.
Таким образом, совершенствование диагностики и лечения переломов стенок орбиты при тупой травме является актуальной задачей для офтальмологов, так как способствует более эффективной реабилитации больных, повышает результативность лечения функциональных расстройств органа зрения и косметических дефектов орбитальной области.
Цель исследования:
- совершенствование методов реабилитации больных с переломами нижней стенки орбиты.
Задачи исследования:
- Разработать дифференцированный подход в диагностике комплекса посттравматических нарушений у больных с переломами нижней стенки орбиты, оценить характер анатомических, гемодинамических изменений в орбите, особенностей состояния центрального и бинокулярного зрения до и после лечения.
- Уточнить возможности современной компьютерной томографии в оценке характеристик переломов нижней стенки орбиты и определить показания для дифференцированного хирургического лечения больных при различных типах переломов.
- Оценить эффективность консервативного лечения больных с переломами нижней стенки орбиты в системе комплексной реабилитации больных при посттравматических деформациях орбиты.
- Изучить возможности хирургической реконструкции орбиты при выполнении двойного доступа к нижней стенке с проведением малоинвазивного вмешательства на гайморовой пазухе при эндоскопическом контроле.
- Оптимизировать реконструкцию нижней стенки орбиты для выполнения коррекции посттравматического энофтальма в максимально допустимом объеме.
- Предложить и определить эффективность алгоритма комплексного лечения (консервативного и хирургического) больных с переломами нижней стенки орбиты.
Научная новизна.
- Разработана методика реконструкции орбиты с осуществлением двойного доступа к нижней стенке орбиты (сочетание малотравматичной нижней чрескожной орбитотомии и передней гайморотомии), с выполнением ЛОР-врачом малоинвазивной гайморотомии и проведением интраоперационного эндоскопического контроля за состоянием нижней стенки орбиты со стороны гайморовой пазухи.
- Показана возможность максимально допустимой коррекции посттравматического энофтальма за счет а) мобилизации орбитальной грыжи в гайморовой пазухе, б) рефрактуры, репозиции и интраоперационной фиксации верхней стенки гайморовой пазухи, в) использования больших по объему орбитальных имплантатов при выполнении реконструкции нижней стенки орбиты двойным доступом.
- Показана эффективность метода диафаноскопии нижней стенки орбиты при ее реконструкции для безопасного освобождения мягких тканей из перелома и замещения дефекта стенки, в условиях выполнения двойного доступа к нижней стенке орбиты и осуществления эндоскопического контроля гайморовой пазухи.
- Определено место консервативного лечения в системе комплексной реабилитации больных с переломами нижней стенки орбиты: подтверждена эффективность физиотерапевтического лечения с использованием эндоназального электрофореза протеолитических ферментов в раннем посттравматичском периоде, показана эффективность метода гипербарической оксигенации в реабилитации больных в раннем послеоперационном периоде после реконструктивных вмешательств на орбите.
- Показано, что для восстановления объема внутриорбитального содержимого, коррекции энофтальма и гипофтальма патогенетически необходимой является не только репозиция орбитальных грыж из гайморовой пазухи, но и наружных орбитальных грыж, формирующихся вследствие контузионного разрыва орбитальной фасции при «взрывных» переломах орбиты.
- Апробирован новый пластический материал для имплантации в орбиту - уплотненный «Карботекстим-М», характеризующийся стабильностью размера и формы, легко поддающийся моделированию, что является необходимым условием для выполнения реконструкции костного скелета орбиты.
Практическая значимость.
- Использование комплексного клинико-инструментального исследования больных позволяет адекватно оценивать функциональные и анатомические нарушения при травматических деформациях орбиты и выполнять коррекцию зрительных функций при реконструкции орбиты.
- Снижение травматичности хирургического вмешательства при реконструкции орбиты возможно за счет выполнения малоинвазивной хирургической техники и эффективного интраоперационного контроля при использовании двустороннего оперативного доступа к нижней стенке орбиты.
- Проведение комплексного консервативного и хирургического лечения больных с переломами нижней стенки орбиты позволяет повысить функциональные и косметические результаты лечения, сокращает сроки реабилитации больных.
Положения, выносимые на защиту.
1. Коррекция посттравматического энофтальма и устранение диплопии у больных с осложненными переломами нижней стенки орбиты эффективно достигаются при выполнении двойного доступа к нижней стенки орбиты в ходе нижней орбитотомии и малоинвазивной передней гайморотомии при одномоментном участии офтальмолога и ЛОР-врача.
2. Для максимальной коррекции посттравматического энофтальма необходима репозиция орбитального содержимого и целенаправленное использование имплантационных материалов для а) замещения дефектов нижней стенки орбиты и б) компенсации объема деформированной орбиты.
3. Консервативное лечение является неотъемлемой составной частью системы реабилитации больных с переломами нижней стенки орбиты. Физиотерапевтическое лечение в раннем посттравматическом периоде может быть альтернативным хирургическому вмешательству при восстановлении бинокулярного зрения и устранении или уменьшении диплопии. Гипербарическая оксигенация является эффективной для сокращения сроков реабилитации больных после реконструктивных операций на орбите, способствует ускоренному рассасыванию послеоперационных отеков и кровоизлияний орбитальных тканей.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов.
Апробация результатов исследования.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на I национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 2011); на IХ Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения – 2011»; на заседании общества офтальмологов Московской области (МОНИКИ 2011, 2013); на объединенном заседании проблемной комиссии кафедры глазных болезней I МГМУ им. И.М.Сеченова и ФГБУ «НИИГБ» РАМН (Москва, 2013).
Внедрение результатов.
Усовершенствованные методы диагностики и лечения больных с переломами нижней стенки орбиты внедрены и используются в клинике глазных болезней объединения НИИ ГБ РАМН и кафедры глазных болезней I МГМУ им. И.М.Сеченова, в работе клинического отделения ЦЭЛТ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 61 отечественных и 152 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 27 рисунками.
Материал и методы исследования.
В исследовании под наблюдением находилось 69 больных с изолированными и сочетанными переломами нижней стенки орбиты.
Среди наблюдавшихся больных мужчин было 59, женщин 10. Возраст пациентов был от 14 до 71 лет, средний возраст составил 38,7 ± 15,2 года.
39 пациентов прошли консервативное лечение – физиотерапию с протеолитическими ферментами для устранения нарушений бинокулярного зрения. 12 пациентам проведено комплексное лечение (физиотерапия и хирургическое лечение). Самостоятельное хирургическое лечение, реконструкция нижней стенки орбиты, выполнено у 18 больных.
Сроки наблюдения после операции составили 1, 3, 6, 12 и 24 месяца.
По этиологии пациенты с травмами орбит подразделялись на: бытовую травму - 18 больных, автодорожную - 8 больных, криминальную - 43 больных. Изолированная травма орбиты наблюдалась у 52 больных, сочетанная - у 17 больных. Сочетанная травма орбиты включала повреждения глазного яблока (3 больных), головного мозга (ЧМТ - 7 больных), ЛОР-органов (носа - 7 больных). Придаточные пазухи были изменены у всех больных, так как комплекс травмы орбиты включал переломы стенок орбиты, а, следовательно, и изменения синусов.
По сроку травмы пациенты условно подразделялись на травму раннего периода (до 1 месяца после травмы) - 38 больных и травму позднего периода (более 1 месяца после травмы) - 31 больной. Максимальные сроки после травмы орбиты составили 14 лет, средний срок после травмы составил 15,9 мес.
Основными жалобами пациентов были: зрительные расстройства, включавшие снижение зрения (9 больных) и диплопию (56 больных), визуальные косметические дефекты, такие как смещение глазного яблока (энофтальм – 41 больной), изменение симметрии лицевого скелета, а также рубцовые изменения орбитальной области. Часть пациентов жаловалась на нарушение чувствительности зубов, головную боль.
Пациенты были направлены из поликлиник Московской области, г. Москвы, преимущественно из Московской офтальмологической клинической больницы.
Офтальмологическое обследование больных.
Всем пациентам проводилось комплексное обследование органа зрения, включавшее изучение состояния глазного яблока и придаточного аппарата.
Традиционные офтальмологические методы исследования: визометрия, рефрактометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия.
Помимо указанных методов использованы дополнительные офтальмологические методы: исследование чувствительности роговицы и кожных покровов век, электрофизиологические исследования с определением порогов чувствительности сетчатки, лабильности зрительного нерва, КЧСМ, исследование положения глазного яблока, его подвижности, диплопии. Традиционная периметрия была дополнена компьютерной статической и кинетической периметрией на аппарате (исследование проведено к.м.н. Шеремет Н.Л.).
Оценка положения глазного яблока проводилась по показателям энофтальма и гипофтальма.
Изучение энофтальма проводилось визуально, на экране компьютера после фоторегистрации пациентов, а также экзофтальмометрией по Гертелю.
Исследование гипофтальма выполнялось также визуально, с использованием миллиметровой линейки и по данным изучения компьютерной картины после фоторегистрации пациентов.
Подвижность глазного яблока оценивалась по основным направлениям взора, по полноте объема и симметричности подвижности.
Диплопия была изучена несколькими способами в зависимости от ее характеристик:
1. Исследование центральной диплопии проводилось на сферопериметре, по оценке в градусах удаления смещенного изображения от центральной точки поля бинокулярного зрения с разделением полей зрения цветофильтрами (красным и зеленым), вместо компенсации диплопии призменными диоптриями. 2. Диплопия по вертикали, как наиболее распространенная среди пациентов с переломами орбиты, также исследовалась на сферопериметре при центральном положении головы пациента и оценивалась в градусах. 3. При периферической диплопии исследовали поле диплопии или поле бинокулярного зрения пациентов в сумме градусов на сферопериметре по нескольким меридианам или по площади в deg, при подсчете на компьютерной системе периметра «Optocus 900» (под руководством к.м.н. Шеремет Н.Л.).
Фоторегистрация пациентов проводилась во всех случаях до и после лечения (физиотерапевтического или хирургического), в различные сроки после хирургического вмешательства (в течение 1, 3, 6, 12 и 24-го месяца после операции).
Специальные инструментальные методы исследования больных с переломами нижней стенки орбиты.
Рентгенография орбит.
Обзорная рентгенография орбит выполнялась пациентам в других лечебных учреждениях как первичная диагностика переломов в первые часы и дни после травмы.
Компьютерная томография орбиты (КТ).
КТ-исследование орбит выполнялось всем наблюдавшимся больным по универсальной стандартной методике в Центре Эндохирургии и Литотрипсии, на кафедре рентгенологии I МГМУ им. И.М. Сеченова, в 1й Градской больнице, в Российском Хирургическом Центре им. Б.В.Петровского.
Данные КТ-исследования орбит легли в основу разработки тактики индивидуального лечения больных в зависимости от особенностей переломов нижней стенки орбиты.
Магниторезонансная томография (МРТ).
Исследование выполнялось только у части пациентов для определения состояния головного мозга у больных черепно-мозговой травмой, с сочетанными переломами параназальных синусов и сложной картиной патологических изменений в орбите.
Ультразвуковое исследование.
Всем больным было выполнено комплексное исследование глазного яблока и орбиты – эхография и биометрия глазного яблока (А- и В-метод), сканирование орбитального пространства, УЗДГ- исследование орбитального кровотока по a. ophthalmica, a. centralis retinae, a.а. cilliaris poster. brev. et long., v. ophthalmica sup. Исследование включало определение линейной скорости кровотока в изучаемых сосудах, оценку систолической и диастолической составляющих кровотока, а также подсчет индексов резистентности (PI, RI). Исследование проводилось до хирургического лечения и в послеоперационном периоде от 3 до 6 месяцев после операции. Работа выполнена под руководством профессора, главного научного сотрудника С.И.Харлапа.
Физиотерапевтическое лечение больных с изолированными и сочетанными переломами нижней стенки орбиты.
Лечение проведено 51 больному, выполнялось как самостоятельное лечение - у 39 больных и как подготовка к оперативному вмешательству у 12 больных. Основными задачами физиотерапевтического лечения было рассасывание кровоизлияний, сопутствующих переломам орбиты в остром периоде после травмы, что является профилактикой формирования рубцов и фиброзного сморщивания орбитальной клетчатки с утратой ее объема. В лечении использовались протеолитические ферменты, способ введения лекарств - эндоназальный электрофорез или через веки в зависимости от локализации кровоизлияний в пространстве орбиты или наличия посттравматических рубцовых изменений век, сочетанных с переломами орбиты (7 больных).
Важной составной частью проводимого лечения была активная гимнастика для экстраокулярных мышц и массаж рубцов век, выполняемые пациентами многократно в течение дня на протяжении всего курса ферментотерапии и спустя 23 недели после его окончания для растяжения рубцовой ткани, уменьшения контракционного действия фиксирующих рубцов внутри орбиты.
Хирургическое лечение больных с переломами нижней стенки орбиты.
Хирургическое вмешательство проводилось у 30 больных с переломами стенок орбиты, у 12 больных после физиотерапии, у 18 - как самостоятельное лечение, и включало дифференцированный подход в выборе одного из 2-х типов операций:
1. Нижняя чрезкожная орбитотомия (16 больных).
2. Нижняя чрезкожная орбитотомия в сочетании с микроинвазивной
передней гайморотомией (14 больных).
Для выполнения операции гайморотомии было необходимо участие ЛОР-врача. В исследовании приняли участие проф. Белоглазов В.Г., к.м.н. Абдурахманов Г.А., врач Краховецкий Н.Н.
Анестезиологическое обеспечение пациентов было индивидуальным в рамках внутривенного наркоза и атаралгезии. Эндотрахеальный наркоз не проводился.
Для замещения дефектов нижней стенки орбиты были использованы имплантаты с потенциальной возможностью трансформации в костную ткань пациента - кадаверный хрящ. Для восстановления объема деформированной орбиты у 6 больных был использован углеродный пластический материал - уплотненный Карботекстим-М: у 2 больных без дополнительного материала, у 4 - комбинация хряща и углерода. Для выполнения задачи изоляции орбитальных тканей от металлоконструкций нижней стенки орбиты имплантировали тонкий экофлон.
Имплантационный материал был представлен несколькими фрагментами (от 1 до 3), каждый из которых - в виде трапеции, расширенной в переднем направлении (у орбитального края) и суженной и утолщенной задним концом (к вершине орбиты). Фрагменты располагались вдоль всей освобожденной части нижней стенки орбиты и фиксировались при ушивании надкостницы над нижним орбитальным краем.
Комбинированное хирургическое лечение с гайморотомией выполнялась с целью минимизации операционной травмы при выполнении этапа орбитотомии и наличии осложненных переломов нижней стенки, ущемлении тканей орбиты.
Контролем эффективности проведенного хирургического лечения было: состояние зрительных функций - центрального, периферического, бинокулярного зрения (состояние поля бинокулярного зрения, поля диплопии, характеристики вертикальной и периферической диплопии), коррекция энофтальма, гипофтальма, а также результаты дополнительных инструментальных методов исследования (УЗДГ орбитального кровотока и компьютерная томография).
В послеоперационном периоде 29 больным проводилась лечение с использованием ГБО с целью ускорения рассасывания кровоизлияний, устранения отеков путем активизации микро- гемо- и лимфоциркуляции.
Результаты исследования.
Нарушение центрального зрения наблюдалось у 9 больных со снижением остроты зрения от 0,1 до 0,8 (5 больных), амавроз наблюдался у 4 больных.
Диплопия до лечения отмечена у 56 больных, энофтальм от 1,5 до 8 мм - у 41 больного. Экзофтальм (5 больных) и гиперофтальм (4 больных) отмечены в раннем периоде после травмы.
По данным КТ взрывной тип перелома выявлен у 61 больного, перелом скуло-орбитального комплекса - у 4 больных, множественные переломы с деформацией верхней стенки орбиты - у 4 больных. Сочетанные переломы нижней и внутренней стенки орбиты были у 26 больных.
При КТ-исследовании использовался принцип биометрии, который позволял оценить не только размеры орбиты, перелома нижней стенки орбиты, но и объемы измененных пространств по 3 D- моделям и сравнивать их со здоровой стороной (объемы орбит, орбитальной грыжи, гайморовых пазух).
В выполненном исследовании объем орбитальных грыж составил от 1,3 до 5,6 мл, что соответствовало разным степеням энофтальма. Предположительно, объем орбитальной грыжи мог быть основой для расчета объема имплантата, однако механическое вычисление не может в полной мере соответствовать объему потери орбитального содержимого, так как при этом не учитывается сморщивание орбитальной клетчатки за счет фиброза.
Переломы нижней стенки орбиты по характеру деформации подразделяли на линейные и оскольчатые, осложненные и неосложненные. Переломы больших костных фрагментов нижней стенки орбиты, характеризующиеся полувертикальным или вертикальным смещением, определены как «open door» переломы (с одним или двумя фрагментами). Эти переломы характеризовались наибольшими трудностями высвобождения мягких тканей орбиты во время хирургической реконструкции.
Данные КТ легли в основу разработки дифференцированного подхода в выборе метода хирургического лечения в зависимости от особенностей переломов нижней стенки орбиты.
Показаниями для физиотерапевтического лечения с протеолитическими ферментами явились признаки кровоизлияний и отеки орбитальных тканей в раннем периоде после травмы. Протеолитический эффект лечения позволял устранить не только геморрагические проявления, но и предохранить орбитальную клетчатку от сморщивания вследствие ее постгеморрагического фиброза. Из 30 пациентов в раннем посттравматическом периоде диплопия устранена у 11 пациентов (36,7%), сохранилась как центральная, вертикальная и периферическая - у 19 пациентов (63.3%). 12 пациентов с центральной и вертикальной диплопией была направлены на хирургическое лечение.
Показаниями для выполнения реконструкции орбиты были следующие клинические признаки:
- Диплопия
- Энофтальм
- Оптическая нейропатия
Показаниями для выполнения реконструкции орбиты двойным доступом по данным КТ-исследования были осложненные переломы нижней стенки орбиты:
- локализация переломов в задней половине нижней стенки орбиты,
- большие по размеру орбитальные грыжи в гайморовой пазухе,
- большие по площади дефекты нижней стенки орбиты,
- вертикальное смещение костных отломков нижней стенки орбиты (переломы типа «open door»),
- значительное смещение вниз нижней стенки орбиты.
Показаниями для выполнения реконструкция орбиты одним доступом были:
- неосложненные изолированные переломы нижней стенки орбиты (в передней половине нижней стенки орбиты, без значительного смещения костных фрагментов, с небольшими по размеру орбитальными грыжами в гайморовой пазухе).
При выполнении реконструкции орбиты с учетом особенностей переломов нижней стенки орбиты были выполнены дополнительные или нестандартные элементы хирургического вмешательства:
1. У всех 7 пациентов с обнаруженной во время операции наружной орбитальной грыжей вследствие контузионного разрыва орбитальной фасции (операционная находка) выполнялась репозиция орбитальной грыжи в орбиту, что позволяло обеспечить сохранность орбитальной клетчатки, минимизировать ее травму во время операции и использовать как дополнительный объем орбитальной клетчатки для коррекции посттравматического энофтальма.
2. Освобождение нижней прямой мышцы осуществлялось с наложением на нее лигатуры в случаях сложной рубцовой деформации, при необходимости - со вскрытием футляра мышцы, что позволяло четко определить место фиксации ее в переломе нижней стенки орбиты.
3. При осуществлении этапа передней гайморотомии с эндоскопической ревизией орбитальной грыжи, дислоцированной в гайморову пазуху, выполнялась тщательная оценка состояния орбитальной грыжи со стороны синуса и ее мобилизация под эндоскопическим контролем (освобождение от спаек со стенками гайморовой пазухи).
4. Эндоскопический инструментарий был использован также для выполнения нового элемента в орбитальной хирургии - диафаноскопии нижней стенки орбиты. Дополнительное освещение нижней стенки орбиты эндоскопическим световодом снизу позволяло выполнять дозированное, щадящее высвобождение тканей орбиты из рубцов без перфорации слизистой оболочки гайморовой пазухи.
5. Интраоперационная тампонада гайморовой пазухи воздушными баллонами или марлевыми тампонами обеспечивала максимальную репозицию не только орбитальной грыжи, но и костных фрагментов нижней стенки орбиты.
6. Имплантаты помещались в орбиту в виде 1-2-3 фрагментов в зависимости от степени энофтальма и гипофтальма общим объемом от 0,8 мл до 3,9 мл.
Средний объем имплантатов составил 2,3±1,0 мл.
7. Выбор пластического материала определялся особенностями переломов нижней стенки орбиты. Имплантация полутвёрдого углеродного материала - уплотненного Карботекстима-М - позволяла достигать компенсации утраченного объема орбиты с целью оптимальной коррекции энофтальма при значительных ее степенях.
8. Все операции у больных были выполнены под общей анестезией в виде внутривенного наркоза без использования интубации и эндотрахеального наркоза, с сохранением самостоятельного дыхания у пациентов, что подтверждало небольшую травматичность операции и хорошую переносимость больными оперативного вмешательства.
В раннем послеоперационном периоде 29 пациентов прошли курс гипербарической оксигенации (ГБО) для ускорения реабилитации, рассасывания отеков и послеоперационных гематом. Курс лечения составил от 3 до 8 процедур, всеми пациентами переносился хорошо. В результате проведения ГБО отмечалось 1) быстрое уменьшение отеков мягких тканей орбитальной области (к 6-7 послеоперационному дню), 2) рассасывание подкожных гематом и субконъюнктивальных кровоизлияний после конъюнктивотомии и наложения лигатур на нижнюю прямую мышцу, 3) уменьшение степени послеоперационного экзофтальма (до 2 мм), связанного с отеком тканей внутри орбиты, 3) восстановление бинокулярного зрения. Необходимость ГБО-терапии определялась возможностью активизации микро- гемо- лимфоциркуляции всего придаточного аппарата глаза. На момент выписки значительных признаков асимметрии оперированной и здоровой сторон выявлено не было, что свидетельствовало о быстром восстановлении пациентов, несмотря на использование двойного доступа к нижней стенке орбиты.
При выполнении УЗДГ орбитального кровотока у 29 больных до и после операции выявлено: 1) признаки асимметрии кровотока по основным магистральным сосудам орбиты при сравнении деформированной и здоровой сторон, 2) отсутствие статистически значимой разницы в характере изменений кровотока в деформированной орбите (отмечено повышение и понижение показателей ЛСК), 3) восстановление симметрии кровотока через 3 месяца после реконструкции орбиты. Полученные разноречивые данные могли свидетельствовать о разном уровне центральной и регионарной гемодинамики у пациентов.
Наиболее информативными оказались показатели кровотока по верхне-орбитальной вене, которая, к сожалению, не всегда поддается успешной локации при рутинном исследовании.
Функциональные результаты и состояние больных после
хирургического лечения.
После операции отмечено повышение остроты зрения у 2 больных с оптической нейропатией из 5 больных со сниженным центральным зрением. У 4 пациентов с амаврозом острота зрения оставалась равной нулю. На фоне коррекции энофтальма острота зрения при частичном нарушении функций улучшилось на 0,2 – 0,3.
У пациентов с центральной диплопией бинокулярное зрение в центральной части пространства восстановлено после хирургического лечения во всех случаях (6 больных). У пациентов с диплопией по вертикали получено расширение поля бинокулярного зрения в центральной части пространства и уменьшение градусов вертикальной диплопии (у 6 из 8 больных). У пациентов с периферической диплопией (5 больных) сумма градусов поля диплопии была уменьшена, отмечено также увеличение площади поля бинокулярного зрения. У 1 больного зона периферической диплопии была отодвинута от центра.
Таблица 1. Показатели центральной, вертикальной, периферической диплопии, поля бинокулярного зрения у больных до и после лечения
(n= 56 больных).
| Характер бинокулярной диплопии | Число больных до лечения | Число больных с диплопией после ФТЛ (n=30) | Число больных с диплопией после хирургического лечения (n=26) |
| Центральная диплопия (в градусах) | 8 | 6 | 0 |
| Диплопия по вертикали (в градусах) | 37 | 8 | 2 |
| Периферическая диплопия (в сумме градусов) | 11 | 5 | 1 |
| Итого: | 56 (100%) | 19 (63,3%) | 3(11,5%) |
Резидуальная диплопия сохранялась у 3 больных на периферических участках поля взора и не влияла на качество их жизни.
Таким образом, у 56 наблюдавшихся больных достигнуто восстановление или улучшение бинокулярного зрения и сокращение поля диплопии, что показывает высокую эффективность в функциональной реабилитации консервативного и хирургического лечения. 12 пациентам после консервативного лечения было необходимо выполнение хирургического вмешательства для восстановления бинокулярного зрения и коррекции энофтальма, так как возможности физиотерапевтического лечения ограничены. 7 пациентов после физиотерапии с резидуальной диплопией отказались от хирургического лечения, считая свое состояние удовлетворительным. Консервативное физиотерапевтическое лечение оказалось эффективным у пациентов с небольшими рубцовыми спайками вблизи области переломов нижней или внутренней стенок орбиты (по данным КТ).
Коррекция энофтальма после хирургического лечения достигнута у всех оперированных больных с энофтальмом (28). Резидуальный энофтальм степенью от 2 до 3 мм сохранялся у 2 оперированных больных с выраженными фиброзными изменениями в орбите и у 1 больного с обширным дефектом латеральной стенки орбиты. Энофтальм также не был устранен у больных, которые прошли только физиотерапевтическое лечение и отказались от последующего хирургического вмешательства с целью коррекции энофтальма.
У всех оперированных больных с энофтальмом выполнена коррекция посттравматического энофтальма в максимально доступной степени благодаря имплантации значительных по объёму материалов из хряща, углерода или комбинации имплантатов - объемом от 0,8 до 3,9 мл (средний объем составил 2,3±1,0 мл) в зависимости от характеристик перелома нижней стенки орбиты. Полная коррекция резидуального энофтальма у 3 больных была связана с риском компрессии зрительного нерва в орбите.
Коррекция гипофтальма достигнута в результате хирургического лечения у всех 27 больных с гипофтальмом.
Таблице.2. Динамика клинических показателей (признаков) у пациентов до и после хирургического лечения (n=30).
| Клинический признак | Число больных до лечения | Число больных после лечения | Степень выраженности признака до лечения | Степень выраженности признака после лечения |
| Энофтальм | 28 | 3(10.7%) | 1,5-8 мм | 2-3 мм |
| Гипофтальм | 27 | 0 (0%) | 1-5 мм | 0 |
В результате проведенного консервативного, комбинированного или хирургического лечения 69 пациентов с переломами нижней стенки орбиты во всех случаях достигнута успешная функциональная и косметическая реабилитация больных. Прямым эффектом лечения пациентов явилось устранение или уменьшение степени выраженности жалоб пациентов на диплопию, энофтальм и гипофтальм.
ВЫВОДЫ
- Комплексный подход в диагностике и лечении 69 больных с переломами нижней стенки орбиты, включающий современные методы визуализации (КТ, УЗДГ) при первостепенном значении клинических признаков травм орбиты, показал высокую эффективность предложенных методов в реабилитации больных с травматическими деформациями орбиты - устранение или уменьшение степени диплопии, энофтальма и гипофтальма достигнуто у всех больных.
- Современные возможности компьютерно-томографического исследования орбитальной области позволяют четко оценить детальные характеристики переломов нижней стенки орбиты с вычислением линейных и объемных размеров деформаций внутриорбитального пространства для определения показаний к дифференцированному хирургическому лечению осложненных и неосложненных переломов.
- Показана эффективность консервативного лечения в системе комплексной реабилитации больных с травматическими деформациями орбиты. Подтверждена эффективность физиотерапевтического лечения с протеолитическими ферментами в раннем периоде после травмы – у 36,7 % больных с диплопией при лечении достигнуто восстановление бинокулярного зрения.
При проведении курса гипербарической оксигенации в раннем послеоперационном периоде достигнута резорбция отеков мягких тканей лица у всех больных в первые 6-7 суток после операции, что свидетельствует о сокращении традиционных сроков реабилитации больных с травмами орбиты.
4. Высокие функциональные и косметические результаты лечения больных с переломами орбиты позволяют считать выполнение реконструкции нижней стенки орбиты двойным доступом с использованием малоинвазивной технологии операции на гайморовой пазухе под эндоскопическим контролем эффективным, щадящим и малотравматичным вмешательством при лечении осложненных переломов нижней стенки орбиты. Впервые применена диафаноскопия нижней стенки орбиты, облегчающая выполнение ответственного операции освобождения орбитальных тканей из области перелома.
5. Впервые у больных с травмами орбиты (6 человек) успешно выполнена реконструкция нижней стенки орбиты углеродным имплантатом из уплотненного Карботекстима-М. Преимуществом материала являются возможность интраоперационного моделирования, стабильность его формы, размера, что выгодно отличает его от других органических и биологических имплантационных материалов.
6. Для наиболее физиологичной компенсации потерь орбитального содержимого в деформированной орбите показана необходимость выполнения в ходе реконструкции нижней стенки орбиты одномоментной репозиции в орбитальное пространство постконтузионных наружных и внутренних орбитальных грыж при «взрывных» переломах орбиты, сопровождающихся разрывами орбитальной фасции.
7. Коррекция посттравматического энофтальма достигнута у 89,3 % больных с переломами нижней стенки орбиты не только за счет репозиции орбитальных грыж, но и за счет большого объема имплантатов (от 0,8 до 3,9 мм у оперированных больных, средний объем имплантатов составил 2.3±1,0 мл). Резидуальный энофтальм степенью от 2 до 3 мм вследствие фиброзной контракции орбитальной клетчатки диагностирован у 3 больных, что составляет 10,7 % оперированных больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
- Комплексное лечение больных с переломами орбиты должно включать физиотерапевтическое лечение с протеолитическими ферментами в раннем периоде после травмы при наличии клинических признаков геморрагических изменений в орбите, по данным КТ (МРТ) и при сопутствующих рубцовых деформациях век.
- Больные с переломами нижней стенки в раннем периоде после травмы орбиты должны сохранять двигательную активность экстарокулярных мышц для профилактики или редукции диплопии.
- Выбор доступа к нижней стенке орбиты (одно- или двусторонний) может определяться до операции в результате анализа качественных и количественных показателей изменений в орбите по данным КТ.
- Выбор пластического материала для реконструкции орбиты определяется задачами хирургического вмешательства - для закрытия дефекта нижней стенки орбиты или для компенсации измененного объема орбиты.
- Успешная реабилитация больных после реконструкции орбиты может быть достигнута в сокращенные сроки благодаря эффекту лечения методом гипербарической оксигенации в раннем периоде после операции.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Луцевич Е.Э., Белоглазов В.Г., Абдурахманов Г.А., Альхумиди К.М. Особенности выполнения реконструкции нижней стенки орбиты двойным доступом при участии офтальмолога и ЛОР-врача. I Национальный конгресс «Пластическая хирургия». - М,.2011. – С. 108-109.
2. Луцевич Е.Э., Белоглазов В.Г., Абдурахманов Г.А., Альхумиди К.М. Влияние реконструктивных операций на орбите при посттравматическом энофтальме на зрительные функции и кровоснабжение глазного яблока. I Национальный конгресс «Пластическая хирургия». - М,.2011. С. 107-108.
3. Луцевич Е.Э., Белоглазов В.Г., Абдурахманов Г.А., Альхумиди К.М. Преимущества двойного доступа к нижней стенке орбиты при ее реконструкции. IX Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения». - М.,2011. - С. 130.
4. Луцевич Е.Э., Белоглазов В.Г., Харлап С.И., Абдурахманов Г.А., Альхумиди К.М. Возможности коррекции посттравматического энофтальма и посттравматической оптической нейропатии при реконструкции орбиты двойным доступом. Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Материалы XIII научно-практической нейроофтальмологической конференции. -М., 2012. - С. 46-47.
5..Луцевич Е.Э, Подгорная Н.Н., Тихомирова Т.В., Альхумиди К.М.
«Возможности физиотерапевтического лечения при травматических повреждениях орбиты» // Вестник офтальмологии. – 2013. - № 4. – С. 38-43.
6. Луцевич Е.Э., Альхумиди К.М. Современные аспекты диагностики и лечения переломов орбиты. Обзор научной литературы. Вестник офтальмологии. – 2013. - № 6. – С. 83-88.
Заявка на полезную модель № 2013146670 от 21.10 2013.
Татаринов В.Ф., Золкин П.И., Луцевич Е.Э., Альхумиди К.М. Имплантат из углеродного материала для реконструкции орбиты и коррекции энофтальма.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГБО - гипербарическая оксигенация
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
УЗИ - ультразвуковое исследование
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
ЧЛХ - челюстно-лицевая хирургия
ЧМТ - черепно-мозговая травма
