Особенности репродуктивного здоровья девушек-подростков с ожирением различного генеза
На правах рукописи
АЛИЕВА НАИДА АРСЛАНГЕРЕЕВНА
ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
14.00.01 - Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Волгоград 2007
Работа выполнена в Дагестанском научном центре РАМН и
ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗСР РФ.
Научный руководитель: - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки
РФ и РД, доктор медицинских наук, профессор
Омаров Султан-Мурад Асланович.
Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор
Вдовин Сергей Васильевич.
- доктор медицинских наук, профессор
Юровская Валентина Петровна.
Ведущая организация:
Кубанский государственный медицинский университет
Защита диссертации состоится « » 2007г.в « » час на заседании диссертационного совета К 208.008.01 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета
Автореферат разослан “ “ 2007г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
М.С. Селихова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Понятие «Репродуктивное здоровье» отражает показатели соматического и гинекологического здоровья, гармоничность физического, полового и психосексуального развития (Гуркин Ю.А., Суслопаров Л.А., Островская Е.А., 2001).
Прослеживается взаимосвязь и взаимозависимость между основными антропометрическими параметрами организма девушки и характером периода полового созревания (Омаров С-М.А. Кантаева Д.К., А.,2003). На наступление и течение периода полового созревания влияют многочисленные факторы, к одним из которых относится и масса тела. В жировой ткани происходит метаболизм эстрогенов, внегонадный их синтез, что приводит к возрастанию уровня эстрогенов, участвующих в процессах феминизации(Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2003г.). Наличие ожирения как отягощающий фактор, значительно снижает репродуктивный потенциал девушек, как будущих матерей.
В настоящее время ожирение рассматривают как глобальную проблему мирового масштаба. Ожирение является одним из самых распространенных заболеваний в экономически развитых странах, где треть населения имеет массу тела, более чем на 15-25% превышающую норму (Geithovel F.Obesity in female life- from molecular to clinical aspects// Zentralblatt fur Gynakologie.- 1998).
Изменения менструального цикла: дисфункциональные маточные кровотечения, олигоменорея, аменорея, первичное или вторичное бесплодие, высокая частота гинекологических заболеваний, невынашивание беременности, развитие гипотрофии плода, гестозов, осложнения в родах и послеродовом периоде, высокая частота репродуктивных потерь - вот неполный перечень нарушений репродуктивного здоровья при ожирении у женщин (Прилепская В.Н., 2003).
В связи с вышеизложенным, возникает необходимость более глубоких исследований ожирения у девушек-подростков, поскольку функциональные нарушения репродуктивной функции при ожирении начинают формироваться в пубертатном периоде.
Цель нашего исследования усовершенствование алгоритма обследования состояния репродуктивного здоровья девушек- подростков с ожирением различного генеза.
Задачи исследования:
1) Изучить гинекологическую заболеваемость у девушек – подростков с ожирением.
2) Изучить особенности становления физического и полового развития у девушек – подростков с ожирением различного генеза.
3)Изучить функциональное состояние системы гипоталамус- гипофиз- щитовидная железа- надпочечники- яичники у девушек-подростков, страдающих различными формами ожирения.
4) Изучить липидный обмен и перекисное окисление липидов у девушек-подростков с ожирением различного генеза.
5) Усовершенствовать алгоритм обследования репродуктивного здоровья для девушек-подростков с ожирением различного генеза.
Научная новизна исследования
Впервые установлено, что у 74,5% девушек подростков с ожирением встречаются заболевания, снижающие репродуктивное здоровье.
У девушек-подростков с ожирением физическое их развитие характеризуется высокой диспропорциональностью антропометрических показателей с более ранним и быстрым развитием вторичных половых признаков и менструальной функции с дальнейшими её расстройствами.
Для ожирения центрального генеза наиболее характерными являются значительное увеличение концентрации кортизола с достоверным повышением уровней фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, пролактина.
При ожирении девушек-подростков с синдромом поликистозных яичников наиболее характерными признаками являются высокий уровень тестостерона и так же с достоверное увеличение фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, пролактина, с одновременным снижением уровня прогестерона.
При алиментарно-конституциональном ожирении происходит недостоверное повышение как гонадотропных, так и стероидных гормонов.
Липидный обмен и перекисное окисление липидов характеризуется достоверным повышением липидных компонентов крови и усилением перекисного окисления липидов как у девушек с гипоталамическим синдромом периода полового созревания, так и у девушек с синдромом поликистозных яичников. При алиментарном ожирении эти изменения менее выражены.
Впервые определен стандарт обследования для девушек-подростков с ожирением.
Практическая значимость работы
Полученные данные позволяют выделить девушек с ожирением в группу высокого риска по формированию нарушений функции репродуктивной системы.
Для дифференциальной диагностики генеза у девушек – подростков с ожирением необходимо проводить исследование гонадотропных, стероидных, надпочечниковых, тиреоидных гормонов, а так же использовать, ультразвуковое исследование, краниографию, определение состояния перекисного окисления липидов и суммарной антиоксидантной активности с определением липидных компонентов крови. Интерпретация полученных результатов обеспечит достоверную диагностику генеза различного ожирения у девушек-подростков.
Внедрение результатов в практическое здравоохранение
Результаты исследования внедрены в работу поликлиник, женских консультаций, кабинета ювениолога при «Республиканском центре репродукции и планирования семьи», а также используется в работе подросткового гинеколога «Республиканского центра охраны здоровья подростков и студенческой молодежи». Полученные данные использованы при чтении лекций, проведении практических занятий и семинаров с клиническими ординаторами и курсантами ФПК и ППС ДГМА.
Апробация работы
Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Основные положения диссертации докладывались на съезде акушеров- гинекологов Южного Федерального Округа (ЮФО) 2005г..Обсуждение состоялось на межклинической конференции Дагестанского научного центра РАМН 2 ноября 2004 г., апробационной комиссии объединенного ученого совета 19 июня 2006 г.
По метериалам диссертации было опубликовано 4 работы в виде научных статей и тезисов. Выпущена монография «Репродуктивное здоровье девушек-подростков с ожирением».
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Половое и физическое развитие девушек - подростков с ожирением характеризуется ускоренным по времени и темпам созреванием.
2. В структуре гинекологической заболеваемости у девушек – подростков с ожирением наибольший удельный вес занимают нейроэндокринные синдромы.
3. У девушек с ожирением происходит нарушение гонадотропных, стероидных гормонов, а так же перекисного окисления липидов.
4. Для ожирения различного генеза имеются особенности гормональных нарушений и липидного обмена.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.
Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу и 13 рисунков.
Указатель литературы включает 200 источников, 155 - на русском и 45 - на других языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Проведено обследование 160 девушек - подростков в возрасте от 14 до 19 лет. Основную группу составили 110 девушек - подростков с ожирением, контрольная - 50 здоровых девушек, имеющих оптимальную массу тела.
В соответствии с поставленной целью и задачами оценка
репродуктивного здоровья проводилась на основании изучения данных
анамнеза, результатов объективного, клинико-лабораторного,
электрофизиологического и рентгенологического методов исследования. Обработку полученных данных проводили с использованием стандартных компьютерных программ. Нами была разработана карта наблюдения, в которую были внесены все полученные данные на каждую пациентку. При сборе анамнеза мы получали сведения от родителей о том, как протекали роды, вес ребенка при рождении, течение антенатального периода, характер вскармливания, кратность простудных заболеваний за 1 год. Было обращено внимание на социально - бытовые условия, характер питания, взаимоотношения в семье, характер учебы, занятия спортом, вредные привычки, перенесенные заболевания и операции, аллергические заболевания, наследственный анамнез.
Особое внимание уделялось периоду полового созревания. Собирались подробные данные о менструальной функции: возрасту менархе, времени установления регулярного менструального цикла, характеру менструаций (обильные, скудные, умеренные), продолжительности, наличию болевых ощущений. Выяснялось наличие половых контактов и венерических заболеваний у всех девушек.
Структура и частота экстрагенитальной патологии была определена после осмотра другими специалистами (эндокринологом, терапевтом, невропатологом, окулистом, ЛОР - врачом) и др..
Всем девушкам было произведено измерение антропометрических показателей. Степень тяжести ожирения мы оценивали по индексу массы тела (ИМТ), который рассчитывается по формуле Брея: ИМТ= (масса тела, кг.): (рост тела м ).
Половое развитие девушек определялось по половой формуле на основании последовательности появления и выраженности вторичных половых признаков. Ах Р Ma Me - половая формула. Ах- оволосение подмышечной области; Р - оволосение на лобке; Ма - молочные железы; Me - возраст наступления менархе. Оценка полового развития проведена по методу Максимовой М.В. (1976).
Регистрацию повышенного оволосения (гирсутизма) производилась по шкале D. Ferriman, J. Galwey разработанной в 1961 году.
Становление менструальной функции изучено на основании следующих признаков: возраста менархе, сезонности, продолжительности менструального цикла, длительности установления ритма менструации, количества дней менструации, интенсивности кровопотери, наличия болевого синдрома. Исследована распространенность различных форм нарушения менструальной функции.
Эхографическое исследование проводили трансабдоминальным датчиком ( частота 5 МГц, «COMBISON- 320 S», Германия). В современной гинекологической практике из тестов функциональной диагностики используется только метод измерения базальной температуры.
Так как Дагестан является эндемичной зоной по дефициту йода, всем девушкам - подросткам проведено УЗИ щитовидной железы. С целью исключения опухолей и врожденной гиперплазии коры надпочечников девушкам с ожирением было назначено ультразвуковое сканирование надпочечников, с помощью аппарата ALOKA SSD-630 (Япония).
Мы исследовали гормональный статус путем определения гормонов в сыворотке крови, сексагенной (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон, тестостерон) и метаболической направленности (ТТГ, ТЗ, Т4, кортизол). Для определения концентрации эстрадиола, прогестерона, кортизола и тестостерона использовались диагностические наборы «Ymmunotech» (Чехия). Эстрадиол, прогестерон и тестостерон выражались в нг/мл, а кортизол нМоль/л. Концентрация тиреотропного (ТТГ), трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4), определялась при помощи радиоиммунологических наборов SIC - International (Франция), которые выражались в следующих единицах: нг/мл- ТЗ и Т4, МЕ/л-ТТГ.
Для диагностики нейроэндокринных заболеваний, а так же выявления задержки или отсутствия полового развития, мы использовали рентгенографию черепа (краниографию).
Для исследования особенностей липидного обмена исследовалось содержание общего холестерина, альфа-холестерина, бета-липопротеидов и триглицеридов в сыворотке крови у девушек - подростков с ожирением.
Общий холестерин в сыворотке крови определялся ферментативным методом в ммоль/л с помощью набора реагентов «Новохол-А» фирмы «Вектор-Бест», г. Новосибирск. Уровень триглицеридов определялся ферментативным колориметрическим методом по Gottfried и Rosenberg (1973) в модификации Н.Л. Асланяна с соавт., с помощью набора реагентов «Триглицериды-Ново» выражался в ммоль/л.
Интенсивность ПОЛ оценивали по содержанию в сыворотке крови продуктов ПОЛ - диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА).
Суммарную антиоксидантную активность оценивали по степени торможения биологическим материалом перекисного окисления экзогенного субстрата (линоленовой кислоты) за один час инкубации (Демчук М.Л., 1990).
Активность фермента каталазы определяли по скорости убыли перекиси водорода в среде инкубации. Концентрацию перекиси водорода определяли по реакции с молибдатом аммония, который дает окрашенный в желтый цвет стойкий комплекс (Королюк М.А., 1988).
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов параметрической статистики. Методы дескриптивной статистики включали в себя оценку среднего арифметического, средней ошибки значения. Все полученные результаты подверглись статистической обработке на персональном компьютере: РС – процессор Intel Pentium IV с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат». Достоверность разницы результата оценивалась по критерию Стъюдента.
Различия считались достоверными при уровне значимости критерия Стъюдента Р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Подростковый возраст – это переходный критический период в биологическом, психическом и социальном развитии человека. Состояние здоровья подростков и его специфические особенности во многом определяют репродуктивное здоровье населения в будущем (Захарова Т. Г., Гончарова Г. Н., Филлипов О. С., 2002).
Под репродуктивным здоровьем, принято понимать возможность девочки при вступлении в детородный возраст воспроизвести здоровое потомство. К сожалению, в последние годы происходит снижение показателей здоровья детей и подростков, а на этом фоне отмечается рост нарушений репродуктивной системы и гинекологических заболеваний (Перфильева Г.Н., Реутова Н.Н., Кагирова Г.В., 1995., Поленова М.А., 1995., Уланова Л.Н., Сычева Е.К., 2000).
Занимая одно из первых мест среди обменных нарушений, ожирение приводит к серьезным осложнениям, в том числе - нарушению полового созревания подростков, особенно у девочек и, в дальнейшем, к нарушению репродуктивной функции. Выявление зависимости формирования гинекологических заболеваний репродуктивного периода от особенностей течения пубертата может явиться основой эффективного предотвращения и лечения патологии репродуктивной системы (Киктева Р. Н., 2004). О наличии взаимосвязи между ожирением и дисфункцией в репродуктивной системе у пациентки указывает параллельное с увеличением веса появление таких симптомов, как гирсутизм, гиперпигментация кожных покровов, нарушения менструального цикла (Подзолкова Н. М., Глазкова О. Л., 2005., Чайка В.К., Матыцина Л.А., Магер Эль Кайси., 1995).
Согласно современным представлениям, ожирение – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся избыточным содержанием жировой ткани в организме на 25% и выше от массы тела (Кузнецова И. В., Евстигнеева Е. Е., Санта-Мария Фернандес Д.О., 2005). Ожирение у детей и подростков имеет сложный и многообразный патогенез, протекающий с нарушением обмена веществ. Чаще оно возникает у лиц с генетической предрасположенностью (Миняйлова Н. Н., 2001). При обсуждении генетических аспектов ожирения необходимо остановиться на существовании 2 основных типов ожирения – гипертрофического и гиперпластического (многоклеточного). В основе данного деления лежит генетически детерминированное и приобретенное количество адипоцитов. Закладка и увеличение числа этих клеток происходят в «критическом периоде» жизни ребенка – с 30-й недели беременности и до конца первого года постнатальной жизни. Ведущими факторами, определяющими число жировых клеток в организме, являются уровень (качество) питания и генетически обусловленная секреция гормона роста - соматотропного гормона (СТГ). Избыточное питание беременной и перекармливание ребенка в первые месяцы жизни стимулируют размножение адипоцитов и, следовательно, способствуют развитию гиперпластического ожирения. Можно предположить, что не генетические факторы детерминируют ожирение, а образ жизни выявляет генетические механизмы, которые могли бы не проявиться (Серов В.Н., 2006). По – видимому, основной причиной распространения ожирения среди детей и подростков, следует считать - малоподвижный образ жизни, повышение калорийности пищи, свободный доступ к высококалорийным рафинированным продуктам.
Анализ наших данных показал, что ожирение отягощает течение периода полового созревания, располагая к возникновению нейроэндокринных синдромов (гипоталамическому синдрому периода полового созревания и синдрому поликистозных яичников).
Анализ клинической характеристики и анамнеза пациенток показал, что время появления ожирения отличается в зависимости от выявленной у них патологии. У подростков страдающих ГСППС ожирение развивалось преимушественно с периода полового созревания (61,8%), ожирение с детства превалирует в группе с АКО (77,6%), при СПКЯ время развития ожирения существенно не отличалось (56,1% и 43,9%).
Условия жизни ребенка существенно влияют на течение пубертатного периода, причем как в положительном направлении при хороших условиях, так и в отрицательном направлении при неудовлетворительных социально-бытовых условиях. Полученные данные о социально-бытовых условиях подростков с ожирением и без ожирения сопоставимы по частоте встречаемости хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных социально-бытовых условий.
Вопрос о генетической детерминированности ожирения остается сложным, поскольку ожирение у близких родственников можно связывать не только с наследственной предрасположенностью, но и семейными традициями в питании. Тщательный анализ анамнеза пациенток подтвердил существующее мнение о том, что ожирение имеет наследственную предрасположенность. В нашем исследовании наследственность в группах девушек с избытком массы тела достоверно отягощена в сравнении с девушками с оптимальной массой тела.
Многочисленные литературные данные говорят о взаимозависимости патологии течения беременности у матери пациентки и нарушением периода полового созревания. Особенностью течения беременности у матерей пациенток с ожирением был более высокий процент развития гестоза в группах ГСППС и СПКЯ. В этих же группах и выше показатель рождения крупных плодов. Выше показатель преждевременных и переношенных беременностей у матерей пациенток с ГСППС. На основании вышеперечисленного можно предположить, что у части пациенток с ожирением во время внутриутробного развития под влиянием неблагоприятных факторов, происходит нарушение в формировании эндокринных органов и гениталий. Так как, параллельно с органами репродуктивной системы происходит формирование эндокринной и нервной систем.
Важным обьектом исследования у подростков является кожа. Так как, «кожа – зеркало эндокринной системы». Очень часто, но не всегда, гиперандрогения проявляется гирсутизмом, угревой сыпью и себореей. Гирсутизм – наличие стержневых волос на андрогеннезависимых областях – зависит не от уровня тестостерона, а от уровня его метаболита - дигидротестостерона, обладающего в 3 раза большей биологической активностью. Превращение тестостерона в дигидротестостерон происходит в жировой ткани и коже (волосяные фолликулы).
Анализ состояния кожных покровов выявил наибольший процент гирсутизма в группе девушек с СПКЯ – 64,6%, данный показатель завышен и у подростков с ГСППС – 48,9%. Среди изменений кожи наряду с ожирением и гирсутизмом преобладают полосы растяжения (стрии) в группе девушек с ГСППС – 59,3%. Причем в группах с СПКЯ и АКО этот показатель достоверно ниже - 15,3% и 9,8%. Стрии располагаются на коже живота, поясницы, молочных желёз, их появление можно связать с гиперкортицизмом, вследствие нарушения метаболических процессов усиленным распадом белка в коже.
Угревая сыпь возникает вследствие генетической предрасположенности и воздействия андрогенных гормонов на сальные железы. В большинстве случаев, в патогенезе угревой сыпи ведущая роль принадлежит гиперандрогении. Что в свою очередь приводит к гипертрофии и повышенному функционированию сальных желез, фолликулярному гиперкератозу в протоке сально-волосяного фолликула, активации микроорганизмов с последующим воспалением. Нами выявлено, что угревая сыпь регистрируется в большем проценте случаев у подростков с ожирением. Максимальный показатель у подростков с СПКЯ - 32,8%, в группе с ГСППС - 26,4%, АКО – 13,5%. Причем аналогичный показатель в группе сравнения составил – 2,2%.
Рисунок №1
Анализируя полученные данные, мы сделали вывод, что телосложение современных девушек-подростков с ожирением характеризуется высокой диспропорциональностью. Выраженная интенсификация роста, которую мы наблюдаем вначале пубертатного периода, у девушек с ГСППС рано завершается, и к 17-19 годам выявленные различия между сравниваемыми группами выравниваются Интенсификация роста, которую мы наблюдаем, у девушек-подростков с ожирением может быть обусловлена ранним созреванием костной ткани, вследствие избытка у них половых гормонов. Окружность грудной клетки и ширина таза у девушек с ГСППС в младшей и старшей возрастной категории достоверно выше. Из всех трех групп девушек страдающих ожирением максимальные значения массы тела выявлены в группе подростков с ГСППС.
Нами выявлено, что показатели окружности грудной клетки, и ширины плеч у девушек страдающих СПКЯ как в начале, так и к окончанию периода полового созревания достоверно выше в сравнении с девушками с оптимальной массой тела. Ширина таза у пациенток с СПКЯ в младшей возрастной категории достоверно превышает аналогичный показатель группы сравнения, к окончанию периода полового созревания ширина таза имеет лишь тенденцию к увеличению. Но у них же выявлен достоверно низкий показатель, характеризующий рост и длину ног в 14-16 лет, и сохраняется к окончанию периода полового созревания.
В наших наблюдениях рост подростков с АКО в младшей и старшей возрастной группе несколько ниже, чем у группы сравнения. Показатели окружности грудной клетки, ширины таза и ширины плеч в обеих возрастных группах значительно превышают значения группы сравнения.
В этой же группе мы наблюдаем как несколько низкие показатели длины ног и роста в начале пубертатного периода, к 17-19 годам сменяются достоверным снижением данных показателей в сравнении с пациентками, не имеющими ожирения.
Половое развитие девушек-подростков с ожирением, характеризуется более ранним и быстрым развитием вторичных половых признаков.
Балл полового развития в группе девушек 14-16 лет страдающих ГСППС максимален, за счет достоверного увеличения всех показателей. К 17-19 годам данный балл так же достоверно превышает показатель группы сравнения, но необходимо отметить что показатель, характеризующий менструальную функцию в группе сравнения достоверно выше.
Половое развитие подростков с СПКЯ в возрасте 14-16 лет, характеризуется ранним появлением и быстрым развитием подмышечного и лобкового оволосения. Менструальная функция в этой группе характеризуется более ранним становлением. Однако к 17-19 годам высокий балл полового развития сменяется низким в основном за счет показателя менструальной функции.
В младшей возрастной группе у подростков с АКО балл полового развития выше, чем у девушек группы сравнения, но несколько ниже, чем в группах с ГСППС и СПКЯ. Половое оволосение несколько превышает аналогичные показатели группы сравнения. Балл, характеризующий менструальную функцию достоверно выше у девушек с АКО. К окончанию периода полового созревания 17-19 годам девушки с АКО имели максимальный общий балл полового развития. Кроме достоверного увеличения показателя развития молочных желез, в этой группе не выявлено достоверных отклонений от показателей полового развития у девушек с оптимальной массой тела. Как мы уже говорили, девушки с АКО имеют более адекватный характер полового развития, чем подростки с ГСППС и СПКЯ.
Необходимо отметить, что молочные железы у девушек с ожирением достаточно развиты, в сравнении с девушками с оптимальной массой тела. По литературным данным, развитие молочных желёз у девушек с избытком массы тела, может быть следствием замещения железистой ткани жировой.
Развитие вторичных половых признаков и феминизация фигуры происходят под влиянием гормонов яичников и андрогенов надпочечников. На «скачок роста» также влияют половые стероиды, обладающие анаболическим действием: андрогены, ускоряющие рост скелета, и эстрогены, вызывающие созревание костной ткани и окостенение ростковых зон трубчатых костей. В связи, с чем наибольший интерес представляет состояние гормонального статуса девушек-подростков с ожирением.
При исследовании гонадотропных гормонов выявлено, что уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) у девушек страдающих СПКЯ и ГСППС достоверно превышает аналогичный показатель группы сравнения. Выявлена тенденция к повышению содержания фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) у девушек страдающих различными формами ожирения. Соотношение ЛГ/ФСГ, у девушек с ГСППС и СПКЯ достоверно увеличено (более 2,5). Выявлено достоверное повышение уровня пролактина (ПРЛ) у девушек с ГСППС и СПКЯ, по отношению к девушкам с оптимальной массой тела.
При исследовании содержания эстрадиола выявлено достоверное повышение его уровня у девушек с ГСППС, СПКЯ и АКО. В группах девушек - подростков с ГСППС и СПКЯ выявлено достоверное снижение уровня прогестерона. У пациенток с АКО содержание прогестерона в сыворотке крови достоверно не отличалось от показателя группы сравнения.
Яичники, надпочечники и периферические ткани ( в основном кожа и жировая ткань ) вносят свой вклад в продукцию андрогенов в организме женщины. Примерно 25% суточного количества тестостерона образуется в яичниках, 25% - в надпочечниках и 50% - путём конверсии из андростендиона в периферических тканях. Наше исследование выявило достоверное превышение содержания тестостерона в сыворотке крови у девушек с ГСППС и СПКЯ. Уровень кортизола оказался максимальным у пациенток с ГСППС.
Определение содержания тиреоидных гормонов целесообразно выполнять всем пациенткам с ожирением, поскольку латентный первичный гипотиреоз протекает крайне малосимптомно. Недостаток тиреоидных гормонов вызывает дислипопротеидемию, которая сопровождается повышением триглицеридов и бета-липопротеидов. Так же, общеизвестно, что при недостаточности функции щитовидной железы снижается чувствительность яичников к гонадотропным гормонам. Нами выявлено что средний уровень тиреотропного гормона (ТТГ) у девушек с ГСППС и СПКЯ повышен, а уровень трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) снижен.
Необходимо отметить, что гипотериоз при гиперпролактинемии может быть следствием негативного влияния повышенных концентраций пролактина на процессы секреции ТТГ и тиреоидных гормонов по принципу обратной связи. Таким образом, в период полового созревания происходит активация гипоталамуса с повышением тропных гормонов в гипофизе, при ожирении происходит рассогласование сглаженного механизма системы гипотоламус-гипофиз-переферические эндокринные железы.
Для уточнения состояния органов малого таза нами проведено ультразвуковое исследование гениталий. Средневзвешенная величина объема яичников в группе девушек с ГСППС и СПКЯ в 14-16 лет и в 17-19 лет достоверно превышала средние показатели объемов яичника группы сравнения в соответствующих возрастных интервалах.
Среди девушек страдающих АКО не выявлено достоверного увеличения объема яичников в сравнении с девушками с оптимальной массой тела как в группе 14-16 летних, так и у 17 – 19 летних девушек.
При изучении частоты поликистозно - измененных яичников в группах девушек с ГСППС и СПКЯ мы выявили достоверное повышение данного показателя в сравнении с девушками с оптимальной массой тела обеих возрастных группах. В группе девушек с АКО выявленные изменения достоверно не отличались по частоте с показателями группы сравнения.
Мы изучали частоту овуляторных менструальных циклов при помощи эхографии в преовуляторные дни. Обращает на себя внимание и высокая частота ановуляции среди девушек имеющих лишний вес.
Рисунок №2
Показатели частоты регулярно овулирующих девушек в (%).
Среди подростков страдающих ГСППС наличие овуляторного цикла нами выявлено у 16,8% в возрасте 14-16 лет и у 22,7% в возрасте 17-19 лет, тогда как в группе сравнения аналогичный показатель достоверно больше – 41,4% в 14-16 лет и 59,8% в 17-19 лет
Выявлено что в группе подростков с СПКЯ и ГСППС овулирует достоверно меньший процент девушек в сравнении с девушками группы сравнения. В группе девушек с АКО показатель частоты овуляторных менструальных циклов максимально приближен к показателю группы сравнения.
При изучении эхографических параметров матки, выявлено достоверное уменьшение всех размеров (длина, ширина, передне-задний размер) у девушек с ГСППС и СПКЯ 14-16 лет в сравнении с теми же параметрами в группы сравнения. К окончанию периода полового созревания 17-19 годам у девушек с ГСППС несколько большими темпами, чем в группе с СПКЯ происходит увеличение всех основных размеров матки. Эхографические параметры матки у подростков с АКО достоверно не отличались от таковых группы сравнения, как в 14 – 16 лет, так и к
концу периода полового созревания.
Эхографическое исследование эндометрия в середине лютеиновой фазы цикла, обнаружило значительно большую его толщину у девушек, страдающих избытком массы тела (ГСППС, СПКЯ, АКО), в сравнении с девушками с оптимальной массой.
Исследование черепа, выявило наличие таких признаков как гиперостоз пластинки лобной кости, усиление пальцевых вдавлений, усиление сосудистого рисунка у девушек с ГСППС и СПКЯ. Чего не наблюдается в группе сравнения и у девушек с АКО.
Проанализировав, полученные данные мы предположили, что увеличение содержания массы жировой ткани приводит к нарушениям функции гипоталамо - гипофизарно-яичниковой системы. Увеличенное соотношение ЛГ/ФСГ у девушек с ожирением вызывает неадекватную стимуляцию яичников, вследствии чего нарушается стероидогенез в них. В настоящее время установлено, что тека клетки фолликулов имеют рецепторы к ЛГ, который стимулирует в них синтез андрогенов. При повышении содержания ЛГ тека клетки начинают синтезировать большее количество андрогенов, развивается гиперандрогения. В условиях недостатка ФСГ клетки гранулезы оказываются не в состоянии метаболизировать повышенное содержание андрогенов в эстрогены. Кроме того, известно, что, высокий уровень пролактина, тормозит влияние гонадотропинов на яичники и ингибирует стероидогенез в них. В итоге, при воздействии всех этих факторов, в условиях недостатка ФСГ и избытка андрогенов фолликулы в яичнике длительно персистируют, а затем подвергаются атрезии. Не происходит развития жёлтого тела, которое, как известно, вырабатывает в больших количествах прогестерон. Выявленные при УЗИ признаки поликистозных яичников, у подростков с ожирением позволяют нам это подтвердить.
Нами выявлено, что соотношение липидных компонентов (общего холестерина и триглицеридов) в сыворотке крови у девушек с ожирением в обеих возрастных группах возрастает.
При изучении липидного спектра в сыворотке крови у девушек – подростков в возрасте 14-16 лет, выявлены отклонения от нормы концентраций содержания липидов, выраженные в значительно большей степени у подростков с ожирением, чем у девушек с оптимальной массой тела. Результаты проведенных исследований показали, что содержание липидных компонентов (холестерина и триглицеридов) у девушек, страдающих, ГСППС максимально повышено (5,7 + 0,4 и 1,35 + 0,08), против (3,0 + 0,2 и 0,43 + 0,07) в группе сравнения.
Содержание липидных компонентов в группе у девушек с СПКЯ так же, достоверно превышает аналогичные показатели девушек группы сравнения. Исследование содержания липидных компонентов крови у девушек с АКО выявило возрастание их уровня (4,8 + 0,6 и 0,63 + 0,04) в меньшей степени, чем в группах с ГСППС и СПКЯ.
Результаты исследований по содержанию липидов в сыворотке крови у девушек-подростков 17-19 лет выявили наиболее выраженные изменения. При сравнении показателей липидного обмена у девушек с ГСППС выявлено, что содержание общего холестерина у них повышенно в среднем в 2 раза (7,3 + 1,2 и 3,7 + 0,2), а уровень триглицеридов более чем в 2,5 раза (1,92 + 0,04 и 0,53 + 0,02). Содержание липидных компонентов у девушек с СПКЯ так же, достоверно превышает аналогичные показатели группы сравнения (6,2 + 0,8 и 1,60 + 0,06) против (3,7 + 0,2 и 0,53 + 0,02). Не столь значительно как в предыдущих группах, но увеличено содержание липидов в сыворотке крови у подростков с АКО (5,0 + 0,3 и 0,91 + 0,04).
Интенсивность ПОЛ оценивали по содержанию в сыворотке крови продуктов ПОЛ - диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА) (табл. №1).
Результаты проведенных исследований показали, что уровень малонового диальдегида (МДА) был большим в группе девушек с ожирением. Заметные отличия наблюдались в группах девушек с ГСППС и СПКЯ 8,76 +1,24
и 8,50 + 1,26 соответственно.
Определение концентрации диеновых коньюгатов (ДК) в сыворотке крови выявило существенную разницу в показателях между группой сравнения и основными группами. Причем наиболее высокие показатели в группе девушек с ГСППС и СПКЯ (0,52 + 0,08 и 0,51 + 0,09). В группе подростков с АКО эта разница не столь существенна (0,44 + 0,03 против 0,37 + 0,02 группы сравнения).
Результаты изучения перекисного окисления продемонстрировали картину усиления свободнорадикального окисления у девушек – подростков с ожирением.
Суммарную антиоксидантную активность оценивали по степени торможения биологическим материалом перекисного окисления экзогенного субстрата (линоленовой кислоты). Активность фермента каталазы определяли по скорости убыли перекиси водорода в среде инкубации (табл. №1).
При изучении антиоксидантной активности выявлено, что наиболее высокие показатели активности каталазы наблюдались у девушек с ГСППС и СПКЯ в сравнении с девушками с оптимальной массой тела (0,058 + 0,004 и 0,057+0,006) против (0,046 +0,002). Возрастание активности каталазы в данных группах, по – видимому, отражает перестройку обменных процессов, направленную на поддержание усиленного ПОЛ в приемлемых для жизнедеятельности организма рамках. В основной группе наибольшее значение суммарной антиоксидантной активности (САА) выявлено у девушек – подростков с АКО (94,34 + 0,63). В сравнительном аспекте уровень САА ниже у девушек с ГСППС и СПКЯ
(89,38 + 0,55 и 90,41 + 0,98), чем у девушек с АКО (94,34 + 0,63) (табл. №1). Такая низкая суммарная антиоксидантная активность свидетельствуют о неблагоприятном накоплении свободных радикалов в организме у девушек с ГСППС и СПКЯ и недостаточности адаптивных возможностей антиоксидантных ферментов.
Таблица №1
Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у девушек-подростков с ожирением 14-19 лет.
| Показатель | ГСППС | СПКЯ | АКО | Группа сравнения |
| МДА, нмоль/мл | 8,76 + 1,24 | 8,50 + 1,26 | 7,39 + 0,61 | 6,12 + 0,48 |
| ДК, ед. отн. пл/мг общ. липидов | 0,52 + 0,08 | 0,51 + 0,09 | 0,44 + 0,03 | 0,37 + 0,02 |
| Каталаза, Н2О2/мл | 0,058+ 0,004 | 0,057+0,006 | 0,052+ 0,003 | 0,046 +0,002 |
| САА,% | 89,38 + 0,55 | 90,41 + 0,98 | 94,34 + 0,63 | 82,27 + 0,94 |
Таким образом, у девушек-подростков с ожирением выявляется усиление перекисного окисления липидов, определяющееся выраженностью общего ожирения и нарушением липидного обмена. Гиперлипедемия приводит к активации процессов ПОЛ у подростков страдающих ожирением, что первоначально стимулирует антиоксидантную систему (АОС). У подростков страдающих ГСППС и СПКЯ с увеличением степени ожирения происходит истощение компенсаторных компонентов АОС и снижение её активности.
Таким образом, нами выявлено, что половое созревание девушек-подростков с ожирением значительно отягощают нейроэндокринные синдромы, которые в 37,9% представлены гипоталамическим синдромом периода полового созревания и в 36,6% случаев представлены синдромом поликистозных яичников. Физическое развития девушек с ожирением характеризуется выраженными нарушениями. К окончанию полового созревания физическое развитие девушек с ГСППС характеризуется достоверно большими показателями окружности грудной клетки (ОКГ), ширины таза (ШТ) и ширины плеч (ШП) с несколько заниженным показателем длины ног и роста. Необходимо отметить, что в 14-16 летнем возрасте длина ног и рост у девушек данной группы достоверно превышал аналогичный показатель группы сравнения.
Девушки, страдающие СПКЯ как в начале, так и к концу периода полового созревания имели низкие показатели роста и длины ног, но показатели окружности грудной клетки (ОКГ), ширины таза (ШТ) и ширины плеч (ШП) всегда превышали значения группы сравнения.
Анализ физического развития девушек с АКО выявил, что в 14-16 лет показатели роста и длины ног не отличаются от аналогичного показателя группы сравнения, но к окончанию периода полового созревания рост тела в данной группе достоверно ниже. Показатели окружности грудной клетки (ОКГ), ширины таза (ШТ) и ширины плеч (ШП) достоверно выше в начале и конце периода полового созревания.
Балл полового развития достоверно превышает показатель группы сравнения у всех групп подростков с ожирением за счет более раннего развития вторичных половых признаков. К окончанию периода полового созревания у девушек с ГСППС и СПКЯ показатель, характеризующий менструальную функцию, снижается за счет отсутствия регулярных месячных. Половое развитие в группе девушек с АКО к 17-19 годам не имело достоверного различия с БПР группы сравнения, лишь показатель молочных желез в данной группе достоверно увеличен.
Исследование гормонального профиля у девушек с ГСППС выявило достоверное превышение уровня ЛГ, ФСГ, ПРЛ, ТТГ, тестостерона, эстрадиола с максимальным содержанием кортизола и низкие показатели уровней прогестерона, Т3 и Т4. В группе подростков с СПКЯ показатель ЛГ, ФСГ, эстрадиола так же достоверно увеличен с максимальным содержанием тестостерона, содержание прогестерона у них минимально. У девушек с АКО достоверно изменен лишь показатель уровня эстрадиола, превышая аналогичный показатель группы сравнения.
Эхографическое исследование гениталий у девушек с ГСППС и СПКЯ выявило схожие изменения, но более выражены они в группе подростков с СПКЯ. Они выражаются в достоверно большем объеме яичников, частота поликистозно измененных яичников у них достоверно выше, биометрические параметры матки (длина, ширина, передне-задний размер) достоверно меньше у подростков этих групп, к концу периода полового созревания у них наблюдается достоверно большая толщина эндометрия. В группе девушек с АКО выявленные изменения достоверно не отличались от группы сравнения. При гипоталамическом синдроме периода полового созревания изменения в секреторной функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе приводят к развитию вторичного СПКЯ.
Исследование липидного спектра крови выявило достоверно большее содержание липидных компонентов у девушек-подростков с ожирением, как в начале периода полового созревания, так и к концу. Результаты изучения перекисного окисления липидов продемонстрировали картину усиления свободнорадикального окисления у подростков с ожирением. Причем наиболее высокие показатели перекисного окисления выявлены в группах девушек с ГСППС и СПКЯ. Исследование состояния антиоксидантной системы выявило снижение её активности в группе девушек с ГСППС и СПКЯ, что свидетельствует о неблагоприятном накоплении свободных радикалов в организме и недостаточности адаптивных возможностей антиоксидантных ферментов.
Выводы.
1. У девушек-подростков с ожирением в 74,5% случаев развиваются заболевания преимущественно нейроэндокринного характера среди них наиболее часто (37,9%) диагностируется гипоталамический синдром периода полового созревания и синдром поликистозных яичников (36,6%), которые выявляются с началом периода полового созревания.
2. Физическое развитие девушек-подростков с ожирением характеризуется высокой диспропорциональностью антропометрических показателей, а так же ранним и быстрым развитием вторичных половых признаков, ранним началом менструальной функции с последующими её нарушениями.
3. Ожирение центрального генеза у девушек-подростков сопровождается резким увеличением концентрации кортизола с менее выраженным, но достоверным повышением уровней фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, пролактина и стероидных гормонов.
4. Ожирение на фоне синдрома поликистозных яичников характеризуется высоким уровнем тестостерона, и так же достоверным, но более выраженным увеличением фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, пролактина с одновременным снижением уровня прогестерона.
5. Алиментарно-конституциональное ожирение вызывает не достоверное повышение гонадотропных гормонов с повышением уровня эстрадиола.
6. У девушек-подростков с гипоталамическим синдромом периода полового созревания и синдромом поликистозных яичников повышается уровень липидных компонентов крови с усилением перекисного окисления липидов. При алиментарно-конституциональном ожирении эти изменения так же достоверно увеличены, но менее выражены. При гипоталамическом синдроме периода полового созревания и синдроме поликистозных яичников происходит снижение активности антиоксидантной системы, у девушек с алиментарно-конституциональным ожирением антиоксидантная активность повышена.
7. Результаты исследования могут быть использованы в качестве алгоритма для дифференциальной диагностики ожирения различного генеза у девушек-подростков.
Практические рекомендации.
1. Девушки-подростки с ожирением имеют высокий процент нарушений становления репродуктивной системы в пубертате, поэтому их необходимо включать в группы высокого риска по нарушению репродуктивной системы, и вести диспансерное наблюдение за ними.
2. Необходимо проводить профилактику нарушений репродуктивной системы у подростков с избытком массы тела, с привлечением эндокринологов, детских гинекологов, невропатологов и психологов.
3. При ожирении необходимо детально исследовать функции периферических эндокринных желёз, щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы, яичников, показатели липидного обмена, поскольку выраженные гормональные и метаболические нарушения требуют индивидуального подхода к лечению у специалистов.
4. Терапия нарушений менструального цикла, у девушек с различными типами ожирения должна быть направлена в первую очередь на нормализацию или снижение массы тела. Это обусловлено наличием единых механизмов развития репродуктивных нарушений у них.
5.Алгоритм обследования девушек-подростков с ожирением должен состоять из:
1.Тщательного изучения анамнестических данных.
2. Оценки физического развития.
- определения длины и массы тела
-вычисления массо-ростового коофициента
-определения окружности грудной клетки
-определения размеров таза у 17-19 летних девушек
3. Оценки полового развития.
- определение степени полового развития ( Ах, Р, Ма, Ме )
- оценки состояния кожных покровов
- вычисления гирсутного числа
4. Гинекологического обследования.
- бимануального исследования.
- ректо – абдроминального исследования девственницам.
5. Лабораторных методов.
- исследования влагалищного мазка.
- биохимического анализа крови.
- исследования липидного спектра крови.
6. Ультразвуковового исследования.
- УЗИ-внутренних половых органов.
- УЗ-исследование щитовидной железы.
- УЗИ-надпочечников.
7. Рентгенологического исследования.
- краниографии.
8. Методов гормонального исследования.
- определения половых и гонадотропных гормонов крови ( ЛГ, ФСГ, ПРЛ,
эстрадиола, прогестерона, тестостерона )
- определение гормонов метаболической направленности
(ТТГ,Т3,Т4,кортизол).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Алиева Н.А., Омаров Н.С-М. «Особенности полового развития девушек - подростков с ожирением».// Журнал «Медицина. Наука и Практика». – Махачкала. - №1. - 2005. - С. 22-24.
- Алиева Н.А., Омаров С.-М.А., Кантаева Д.К. « Влияние ожирения на репродуктивное здоровье девушек подростков Дагестана» // В сб. научно-практических материалов I-го съезда акушеров-гинекологов Южного федерального округа «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин». – Ростов-на-Дону.- 2005. – С. 212-214.
- Алиева Н.А.., Омаров С.-М.А. «Особенности липидного обмена у девушек-подростков с ожирением» // - Журнал «Медицина. Наука и Практика». – Махачкала. - №2. - 2005.- С. 7-9.
- Алиева Н.А., Омаров С.-М.А. «Физическое и половое развитие девушек-подростков с ожирением» // - Журнал «Медицина. Наука и Практика». – Махачкала. - №1. - 2006.- С. 12-14.
- Алиева Н. А. «Особенности эндокринного статуса девушек-подростков с ожирением различного генеза» // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета – 2007. - №1. – С. 26-29.
- Алиева Н.А., Омаров С.-М.А. «Репродуктивное здоровье девушек-подростков с ожирением»– Махачкала: «Типографии ДНЦ РАН», – 2006. – 108 с.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АОА - антиоксидантная активность; АКО – алиментарно – конституциональное ожирение
БПР - балл полового развития;
ВОЗ - всемирная организация здравоохранения;
ГСППС - гипоталамический синдром периода полового созревания;
ДК - диеновые конъюгаты;
ЗПР - задержка полового развития;
ИМТ - индекс массы тела;
ИПФР - 1 - инсулинподобный фактор роста-1;
КТ — компьютерная томография;
ЛГ - лютенизируюший гормон;
УЗИ- ультразвуковое исследование;
МДА - малоновый диальдгид;
МС - метаболический синдром;
ОГ- окружность грудной клетки;
ПОЛ - перекисное окисление липидов;
ПП - пубертаный период;
ПИФ - пролактинингибирующий фактор
ПРЛ - пролактин;
САА - суммарная антиоксидантная активность;
СПКЯ - синдром поликистозных яичников;
СТГ-соматотропный гормон;
ТТГ –тиреотропный гормон;
Т3- трийодтиронин;
Т4- тироксин;
ФСГ- фолликулостимулирующий гормон;
