Реабилитация больных с эпицистостомой. (
На правах рукописи
УДК 615.31:546.214.03:616.65-007.61-089.168.1-06-084
Альбицкая Анна Юрьевна
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЭПИЦИСТОСТОМОЙ.
(14.00.40 – урология)
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008 г.
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Научно-исследовательском институте урологии Росмедтехнологии.
(директор - профессор О.И. Аполихин)
Научный руководитель: академик РАМН, профессор Н.А. Лопаткин
Официальные оппоненты:
д.м.н., профессор А.К. Чепуров;
д.м.н., профессор А.Д. Каприн.
Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.
Защита диссертации состоится “13” мая 2008 г.
в _____ час на заседании Диссертационного совета Д. 208.056.01 при ФГУ Научно-исследовательском институте урологии Росмедтехнологии.
(105425, Москва, ул. 3я Парковая, д. 51).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Научно-исследовательского института урологии Росмедтехнологий.
Автореферат разослан “ 10 ” _апреля_ 2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
д.м.н., профессор Т.С. Перепанова.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
Больные аденомой предстательной железы занимают значительное место в урологической практике и составляют более 50% больных урологических клиник (А.Г. Мартов, Н.А. Лопаткин и соавт., 2006; Ю.Г. Аляев и соавт., 2005). Это заболевание, по данным различных авторов встречается в 60 летнем возрасте в 50% случаев, к 70 годам в 40-61 % случаев, а в 80 летнем возрасте – 80,6 % (А.Г. Мартов и соавт., 2003; О.Б. Лоран и соавт., 2005; В.В. Борисов, 2007; R.Y.Gilynn, T.W.Campion 1985; J.T.Isaacs, D.S.Coffey, 1989; W.M.Garrawey et al., 1985; D.A.Levy, 1999).
Аденома предстательной железы зачастую осложняется острой задержкой мочеиспускания. Она возникает у 30,9 – 44,5% пациентов с аденомой госпитализируемых в различные стационары страны (М.Ф.Трапезникова и соавт. 2007; А.И. Гурьянов и соавт. 2002; К.В. Поздняков, 2006). По данным Л.М. Гориловского (1997), острая задержка мочеиспускания у больных аденомой предстательной железы наблюдается ежегодно от 0,4 до 6%.
С недавнего времени, с целью восстановления мочеиспускания в комбинации с катетеризацией, в России и за рубежом, начали широко применять альфа-адреноблокаторы (П.И.Распер, Д.Ю. Пушкарь, 2002; Т.С. Перепанова и соавт., 2002; В.В.Беляев и соавт., 2002; М.Ф.Трапезникова и соавт., 2007; R. Manikandan et al., 2004; L. Hua et al., 2003; H. Kim et al.2001; A. Mc Neill et al., 1999). Тем не менее, клиническая эффективность в устранении ОЗМ, с помощью данной методики, по данным различных авторов, варьирует в зависимости от выбора и комбинации препаратов от 55 до 94,1% (М.И. Давидов, 2002; Т.С. Перепанова и соавт., 2002; В.В. Беляев и соавт., 2002; L. Hua et al., 2003; H. Kim et al.2001; A. Mc Neill, 2004). Кроме того, некоторые ученые предполагают, что причина расхождения данных по клинической эффективности альфа–адреноблокаторов в лечении острой задержки мочеиспускания кроется в неправильном выборе показаний к назначению данной терапии.
Таким образом, до настоящего времени численность пациентов, которым в результате острой задержки мочеиспускания производится цистостомия остается большой. По данным М.Ф. Трапезниковой около 14,89 % пациентам на фоне острой задержки мочеиспускания ежегодно по данным Московской области устанавливается цистостомический дренаж. Развитие новых высокотехнологичных малоинвазивных методик, не позволяет избавить окончательно, всех соматически отягощенных, больных аденомой предстательной железы от необходимости существовать с надлобковым мочепузырным дренажом (Ш.Т.Мухтаров, Л.Д. Арустамов, 2002; О.И. Аполихин, 2005; Е.Б. Мазо, Кривобородов Г.Г., 2005; J.I.M. De La Rosette et al., 1997; D.L. Floratos, J.I.M. De La Rosette, 1999).
В различные годы процент больных с пожизненной цистостомой варьирует, однако остается достаточно высоким от 7,3 до 17% (С.Д. Голигорский и соавт., 1978; А.А. Гресь и соавт., В.С. Карпенко, З.А. Стаховский, 1991; М.Т. Тыналиев и соавт., 1993; Л.М. Гориловский и А.Г. Мартов, 1996; К.П. Мельник и соавт., 2002).
В ряде случаев, цистостомия сохраняется и в послеоперационном периоде у больных аденомой предстательной железы и связано это с возникновением осложнений. По данным различных авторов число таких больных составляет от 3,9 % после открытых операций и 2,8% после трансуретральной резекции простаты (Л.М. Гориловский, 1991; Д.Л. Комлев, 2004).
Другая, не менее многочисленная категория пациентов, вынужденных длительное время пребывать с цистостомическим дренажом, это пациенты с травматическими повреждениями нижних мочевыводящих путей. Технический прогресс, продолжающиеся воины и теракты во всех уголках земли являются причиной все увеличивающихся травм различных органов, в том числе и органов мочеполовой системы. В современных войнах ранения мочеполовых органов в сочетании с другими органами составляют 80-90% (Н.Ф.Сергиенко, 2006). В последние годы значительно возросла частота как изолированных, так и сочетанных повреждений органов мочеполовой системы, как результат ухудшения криминогенной ситуации (Е.С. Carmona Campos et al., 1998; Ю.А. Илюхин и соавт., 2001). Так 43,9 % пациентов с травмами мочеполовых органов подвергаются оперативному вмешательству (А.А. Довлатян, Ю.В. Черкасов, 2003), при этом разрывы мочевого пузыря составляют 12,8 %. В 20,9 % наблюдались сочетанные травмы мочеполовой системы и других органов. О возрастании травматизма, в том числе органов мочеполовой системы в мирное время указывает О.Л. Тиктинский (2002). Большое количество травм при этом возникает в результате дорожно-транспортных происшествиях. В.Б. Муравьев (1991) отметил, что с 1961 по 1988 гг. 96 % больных поступивших в клинику были жертвами дорожно-транспортных происшествий, 47,4 % из них составляли пациенты трудоспособного возраста. Все эти пациенты были с различными повреждениями тазовых органов и уретры. В 32% повреждения уретры сочетались с переломами лобковых и седалищных костей. Основным методом лечения этой категории больных – является первоначальное отведение мочи путем эпицистостомии. Последующие пластические операции до 47,4% имеют неудовлетворительные результаты. В этих случаях количество пластических операций у пациентов достигает шести (В.Б.Муравьев, 1991). При травматическом повреждении уретры рецидивы стриктуры и облитерации составляют от 10 до 40% (В.И. Русаков, 1991; А.А. Камалов и соавт., 1997; М.Ф. Трапезникова и соавт., 1997; А.Г. Мартов, Н.А. Лопаткин, 2002). Неудачные оперативные вмешательства вынуждают пациентов длительное время (иногда годами) находиться с цистостомическим дренажом, так как перерывы между повторными операциями составляют от 3х до 6ти и более месяцев. В отдельных случаях длительное пребывание пациента с цистостомой заканчивалось облитерацией уретры на большом протяжении, микроцистисом и реконструкцией мочевого пузыря.
Традиционным методом ведения больных с эпицистостомой является пассивная эвакуация мочи посредством различных дренажных трубок, с неоднократными промываниями мочевого пузыря. При этом развивается состояние, трактуемое нами как «пассивный мочевой пузырь», при котором детрузор теряет свои основные функции: способность накапливать и эвакуировать мочу. В «пассивном мочевом пузыре» редуцируется кровоснабжение, нарушается иннервация, что в свою очередь усугубляет течение воспалительного процесса, как в самом пузыре, так и в паравезикальной клетчатке. Эти обстоятельства служат предпосылкой к развитию малого мочевого пузыря, вплоть до его сморщивания. Кроме того, изменяются анатомическое взаимоотношение в области треугольника Льето, следствием чего в одних случаях является развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса, в других – сдавление устьев мочеточников и расширение верхних мочевыводящих путей (С.Х. Аль-Шукри и соавт., 1998; С.И. Белых и соавт., 2001). Все эти состояния, а также контаминация на слизистую мочевых путей катетер ассоциированной инфекции, являются предрасполагающими факторами в развитии хронического воспалительного процесса верхних мочевых путей с периодически возникающими атаками пиелонефрита, приводящими, в ряде случаев, к развитию хронической почечной недостаточности (Т.С. Перепанова, 1994, 2001). Вышеперечисленные инфекционно-воспалительные осложнения сильно усугубляют межоперационный период у данных пациентов, а развивающиеся в результате морфофункциональные нарушения приводят к инвалидизации и как результат социальной дезадаптации пациентов.
Соответственно, учитывая вышеприведенные данные о патогенезе осложнений у больных с цистостомой очень важно как можно раньше начать проводить их профилактику и лечение, не допустить до необратимых морфо-функциональных изменений.
Тем самым, наличие большой группы больных нуждающихся в медико-социальной реабилитации, а также возможности патогенетического подхода к профилактике и лечению осложнений у больных с цистостомой определяют актуальность проблемы, как с научной, так и с практической точки зрения.
Цель работы. Улучшение результатов лечения, повышение качества жизни и социальная адаптация больных с эпицистостомой.
Задачи исследования:
- проанализировать структуру и характер ранних и поздних осложнений надлобкового дренирования мочевого пузыря.
- разработать методику тренировки накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря.
- определить показания и противопоказания к проведению тренировки мочевого пузыря.
- оценить выраженность инфекционно-воспалительного процесса мочевых путей при активном дренировании мочевого пузыря.
- изучить морфо-функциональные изменения мочевого пузыря на фоне длительного его дренирования эпицистостомой в условиях проводимых реабилитационных мероприятий.
Научная новизна.
Наиболее частыми осложнениями, возникающими у больных с длительным надлобковым дренированием мочевого пузыря являются рефлюксы (77,6%), камни мочевого пузыря (15,5%), малый мочевой пузырь (32%), микроцистис (16,5%).
Разработана методика тренировки детрузорной активности направленная на сохранение и восстановление основных физиологических функций мочевого пузыря (накопительной и эвакуаторной) у пациентов с цистостомическим дренажом.
Научно обоснована профилактика осложнений, принципы реабилитации и социальной адаптации пациентов с длительным дренированием мочевого пузыря цистостомой.
Разработаны показания и противопоказания к восстановлению функций мочевого пузыря на различных сроках его дренирования, в зависимости от выявленных осложнений.
Практическая значимость.
Разработанная методика тренировки детрузорной активности накопительной и выделительной функций мочевого пузыря значительно снижает частоту и выраженность осложнений длительного надлобкового дренирования. Она проста в использовании и без дополнительных затрат может быть широко применена в урологической практике, как в условиях стационара, так и амбулаторно. Применение данной методики способствует профилактике необратимых изменений мочевого пузыря при эпицистостомии в 82,4% случаев. Разработанная методика позволяет улучшить качество жизни и повысить уровень социальной адаптации пациентов с цистостомическим дренажом, предотвратить развитие морфо-функциональных осложнений со стороны мочевыводящих путей и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, а также частоту обращаемости за амбулаторной урологической помощью.
Основные положения, выносимые на защиту.
- Среди осложнений, возникающих при длительном надлобковом дренировании, наиболее часто встречаются функциональные нарушения верхних мочевыводящих путей, обусловленные структурным перерождением мочевого пузыря: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, малый мочевой пузырь, микроцистис.
- Разработанная методика тренировки накопительной и выделительной функций мочевого пузыря показана всем больным с эпицистостомой, в условиях купированного острого инфекционного процесса в мочевых путях.
- Абсолютными противопоказаниями к применению методики тренировки накопительной и выделительной функций мочевого пузыря является наличие мочепузырных свищей.
- Разработанная методика тренировки накопительной и выделительной функций мочевого пузыря показала свою высокую эффективность в плане снижения частоты и выраженности инфекционно-воспалительных осложнений верхних и нижних мочевых путей.
- Морфо-функциональные характеристики дренированного эпицистостомой мочевого пузыря в условиях активной работы детрузора, достоверно улучшаются в сравнении с пассивным дренированием.
Внедрение результатов исследования в практику.
Полученные результаты исследования внедрены в практику федерального государственного учреждения научно-исследовательского института урологии Росмедтехнологий, городской клинической урологической больницы № 47 города Москвы, а также городской районной поликлиники №170 ЮАО г. Москвы.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на Четвертой Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (г. Москва, 15-16 декабря, 2005 г.); на 1ой Европейской северной конференции по сексуальным расстройствам и симптомам нарушения функции нижних мочевых путей, проводимой Европейской ассоциацией урологов (г. Тампере, Финляндия, 14-15 сентября 2007г). Апробация диссертации состоялась 17 октября 2007 г. на координационном совете № 2 ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий».
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ в медицинских журналах и сборниках, из них 2 - в рецензируемых изданиях.
Связь с планом научно-исследовательских работ института
и отраслевыми программами.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», регистрационный номер 01.200.2-00270; Межведомственного Научного совета по уронефрологии № 24.08 РАМН и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 рисунками, 6 таблицами и 15 диаграммами. Список литературы представлен 354 литературными источниками, включающими 282 отечественных и 72 зарубежных автора.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Исследование проводилось на базе Федерального государственного учреждения «НИИ урологии Росмедтехнологий», а также Городской клинической урологической больницы №47 г. Москвы, в период с 2002 по 2006гг. Нами были анализированы 1.300 случаев госпитализаций пациентов с острой и хронической задержкой мочеиспускания (данные статистических талонов), проведен ретроспективный анализ 560 историй болезни пациентов с цистостомическим дренажом, из которых 443 пациентам был установлен диагноз аденома предстательной железы, 36 пациентам - рак простаты и 81 пациенту цистостомия выполнялась на фоне посттравматической стриктуры или облитерации уретры. 327 пациентам надлобковый мочепузырный дренаж был установлен в нашем стационаре. Непосредственно в исследование было включено 160 пациентов с цистостомическим дренажом на различных сроках дренирования (максимальные сроки наблюдения составили 4,5 года), находящихся на стационарном лечении в ГКУБ№47 г.Москвы и клинике ФГУ «НИИ урологии» Росмедтехнологий. Из них 91 пациенту цистостома установлена на фоне аденомы предстательной железы, 5 пациентам с раком простаты, 64 пациентам с посттравматической стриктурой (11) или облитерацией (53) уретры.
Пациенты были разделены на основную и контрольную группы.
В основную группу включено 90 пациентов с цистостомическим дренажом в возрасте от 16 до 87 лет (средний возраст составил 61,7 ± 1,4 лет).
На стадии предоперационной подготовки пациентам основной группы наряду со стандартной комплексной терапией проводились мероприятия направленные на восстановление основных функций мочевого пузыря (накопительная и выделительная).
Контрольная группа составила 70 пациентов с цистостомическим дренажом в возрасте от 14 до 79 лет (средний возраст составил 66,9 ± 1,5 лет), которым проводилась стандартная предоперационная подготовка. Тренировка мочевого пузыря данной группе не проводилась.
В ряде случаев наряду со стандартной предоперационной подготовкой пациентам основной и контрольной групп проводились эфферентные методы лечения.
Пациентам проводились различные исследования: общеклинические (опрос с изучением жалоб больного и анамнеза заболевания, осмотр пациента), лабораторные (клинические анализы мочи и крови, определение глюкозы, мочевины, креатинина в сыворотке крови; исследование отделяемого из уретры, секрета простаты), инстументальные: ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы, рентгенологические, радиоизотопные (рентгенография мочевой системы, цистография, по показаниям проводилась радиоизотопная ренография или динамическая нефросцинтиграфия), инструментальное обследование под общей анестезией: фиброцистоскопия с определением анатомической емкости мочевого пузыря и мультифокальной биопсией мочевого пузыря.
Бактериологические исследования мочи осуществляли стандартным диско диффузным методом, для идентификации выделенной культуры бактерий и определения ее чувствительности к антибиотикам использовали автоматизированную микробиологическую систему фирмы «iEMS» (Финляндия). Бактериологическое исследование мочи проводилось всем пациентам основной и контрольной групп на момент поступления в стационар, при смене цистостомического дренажа, на фоне и после проведения антибиотикотерапии, а также через 1 месяц после отмены препаратов.
После проведения обследования пациентам основной группы проводилась тренировка основных функций мочевого пузыря по разработанной методике.
Методика тренировки накопительной и выделительной функции мочевого пузыря.
Пациентам с аденомой предстательной железы, которым на фоне острой задержки мочеиспускания была выполнена открытая цистостомия, мы начинали тренировку накопительной функции мочевого пузыря на 6-7день после операции, а пациентам с троакарной цистостомией - на 3-е сутки. При хронической задержке мочеиспускания к тренировке мочевого пузыря приступали не ранее чем на 7-10 сутки при условии ощущения позыва на мочеиспускание. У пациентов поступающих к нам с уже имеющимся цистостомическим дренажом тренировка проводилась сразу после проведенного обследования (при отсутствии выраженных воспалительных изменений).
Тренировку накопительной функции мочевого пузыря заключается в пережатии цистостомического дренажа, при соблюдение обычного питьевого режима, до возникновения позыва на мочеиспускание. При возникновении позыва на мочеиспускание следует разжать дренаж и опорожнить мочевой пузырь, с определением объема выделенной мочи. В наших наблюдениях из 70 пациентов подвергшихся тренировке мочевого пузыря 21 пациент не имел осложняющих факторов, как на начальном этапе, так и в ходе тренировки. Тренировка проводилась по стандартной методике, не требовавшей динамического наблюдения (пациентов просили вести дневник мочеиспусканий) и через 7-10 дней после тренировки накопительной функции приступали к тренировке выделительной функции мочевого пузыря, которая заключалась в имитации акта мочеиспускания через цистостомический дренаж. При отсутствии жалоб со стороны пациента и контрольного ультразвукового исследования с определением объема мочевого пузыря и состояния верхних мочевых путей на момент позыва и после мочеиспускания, пациента выписывали на амбулаторное лечение сроком от 1до 3 месяцев.
Качество жизни
Функциональное состояние мочевого пузыря оценивалось при помощи одноканальной цистоманометрии с применением функциональных тестов (ортостатический и дыхательный): внутрипузырное давление измеряли датчиком (746, усилитель Е2150, Германия), гидравлически соединенным с цистостомическим дренажом, и регистрировали на быстродействующем регистраторе (mingograph, Siemens). Уродинамические исследования (237) проводились пациентам как на этапе до проведения тренировки накопительной функции мочевого пузыря, так и после нее, в сроки от 1 до 3 месяцев, а также на 7 сутки после проведения радикальной операции. В связи со стандартизацией методики в диссертационной работе приводится анализ результатов тестов 40 пациентов.
Морфологические исследования стенки мочевого пузыря проведены 76 пациентам основной (41) и контрольной групп (35). Исследование операционного и биопсийного материала (окраска гематоксилином и эозином, а для выявления соединительной ткани пикрофуксином по Ван Гизону) проводили с помощью стандартного окулярмикрометра и сетки Г.Г.Автандилова, с последующим вычислением средних показателей и критерия Стьюдента для определения степени безошибочности суждения (степени достоверности «р»).
Качество жизни пациентов с цистостомическим дренажом изучалось при помощи разработанного опросника и опросника общего профиля EQ-5D.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Характеристика осложнений со стороны мочевых путей у пациентов с эпицистостомой в исследуемых группах.
Под нашим наблюдением находилось 560 пациентов, которым по различным причинам выполнено надлобковое дренирование мочевого пузыря. Был проведен ретроспективный анализ частоты и причин возникновения инфекционно-воспалительных и морфо-функциональных изменений мочевых путей у этих пациентов.
При обследовании 327 первичных пациентов с цистостомой установленной на фоне острой и хронической задержки мочеиспускания у больных с аденомой и раком предстательной железы выявлены следующие осложнения: острый цистит, острый уретрит, обострение хронического простатита, пиелонефрит, атония мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, хроническая почечная недостаточность, уретерогидронефроз, дивертикулы мочевого пузыря.
Таблица. Осложнения, выявленные в сроки до 3 месяцев у пациентов с цистостомой установленной на фоне инфравезикальной обструкции.
| Осложнения | Абсолютное кол-во (n=327) | % |
| Острый цистит | 34 | 10,4 |
| Острый уретрит | 4 | 1,3 |
| Острый простатит | 23 | 7 |
| Острый пиелонефрит | 16 | 5 |
| Атония мочевого пузыря | 64 | 19,6 |
| Пузырно-мочеточниковый рефлюкс | 107 | 32,7 |
| Уретерогидронефроз | 23 | 6,7 |
| Хроническая почечная недостаточность | 30 | 9,2 |
| Дивертикулы мочевого пузыря | 35 | 10,7 |
Острый уретрит и простатит, характеризующийся возникновением гипертермии, появлением гнойного отделяемого из уретры, болями в промежности наблюдался у 4 и 23 (1,3 и 7 % соответственно) больных.
Диагностика острого цистита у пациентов с цистостомическим дренажом представляла определенную сложность. Так на основании лабораторных методов исследования (общий анализ мочи, посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам) бактериальный цистит определялся в 98% случаев, однако характеризовался отсутствием внешних проявлений (жалобы, дизурия, температурная реакция) данного заболевания. Это обусловлено отсутствием физиологических функций мочевого пузыря (накопление и эвакуация мочи, т.е. самостоятельного мочеиспускания). Выявленный у 34 пациентов (10,6 % наблюдений) острый цистит, определялся при определении физиологической емкости мочевого пузыря, и проявлялся невозможностью накопления мочи в мочевом пузыре при пережатом дренаже.
Острый пиелонефрит был выявлен у 16 (5 %) из обследованных нами 327 первичных пациентов. При этом атака пиелонефрита либо предшествовала, либо развивалась на фоне острой задержки мочеиспускания и была купирована консервативными мероприятиями.
При ультразвуковом исследовании расширение верхних мочевых путей было выявлено у 130 пациентов, что составило 39,4 %, а через сутки после цистостомии пиелоэктазия наблюдалась лишь у 23 из них (6,7 %).
Сохраняющаяся ретенция верхних мочевых путей (в 6,3 % наблюдений) после дренирования мочевого пузыря нами была расценена, как сдавление устьев мочеточников аденомой предстательной железы у трех пациентов и раком предстательной железы у 6 пациентов, при этом расширение верхних мочевых путей определялось с обеих сторон и уменьшилось вдвое спустя 10 дней.
При анализе осложнений у первичных пациентов с цистостомическим дренажом отмечена закономерность преобладания осложнений инфекционно-воспалительного характера, а имеющиеся структурные изменения верхних мочевых путей явились результатом длительно существующей инфравезикальной обструкции.
Анализ поздних осложнений у пациентов с цистостомой, установленной в сроки от 6ти месяцев до 3х лет, производился на основании ретроспективного исследования 47 историй болезни, а также клинических наблюдения 56 пациентов с аденомой (7) и посттравматической облитерацией уретры (49). На первый план выходят морфо-функциональные осложнения мочевого пузыря.
Табл. 2. Осложнения, выявленные у пациентов с цистостомой в сроки дренирования мочевого пузыря от 6 месяцев до 3 лет.
| Осложнения | Абс. кол-во (n=103) | % |
| Цистит | 103 | 100* |
| Хронический пиелонефрит | 7 | 6,7 |
| Камни мочевого пузыря | 16 | 15,5 |
| Пузырно-мочеточниковый рефлюкс | 80 | 77,6 |
| Малый мочевой пузырь | 33 | 32 |
| Сморщенный мочевой пузырь | 17 | 16,5 |
| Хроническая почечная недостаточность | 15 | 14,5 |
*По данным гистологических исследований
Из воспалительных осложнений нами отмечены лишь периодически возникающие атаки пиелонефрита у 7 пациентов, при нефункционирующем дренаже (у 4% больных), с которыми связаны жалобы пациентов и обращаемость в урологический стационар. Симптомы выраженного инфекционно-воспалительного процесса в мочевом пузыре (грануляционного цистита), выявленные при лабораторном и гистологическом исследовании, как правило отсутствовали и не вызывали жалоб у наших пациентов в связи с афункциональным мочевым пузырем.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс был диагностирован нами у 77,6 % пациентов. При этом следует отметить, что у пациентов со сморщенным мочевым пузырем пузырно-мочеточниковый рефлюкс рентгенологически документирован в 88% (70 пациентов).
Малый мочевой пузырь был диагностирован нами у 31,7 % пациентов. При этом в 15 % причиной этого состояния явился выраженный воспалительный процесс в мочевом пузыре после устранения которого, на фоне комплексного противовоспалительного лечения с применением эфферентных методов и проведения тренировки накопительной функции мочевого пузыря удалось восстановить нормальную физиологическую емкость мочевого пузыря (данные будут приведены далее в главе 4). У 3 пациентов признаки малого мочевого пузыря симулировали камни (у 2 пациентов – рентгеннегативные) мочевого пузыря. В 56,5 % случаев был выявлен истинно малый мочевой пузырь.
Такое грозное осложнение надлобкового дренирования мочевого пузыря, как сморщенный мочевой пузырь, приводящее к тяжелой инвалидизации пациентов, было выявлено у 17 больных обследованных в НИИ урологии за последние четыре года. Средний возраст этих пациентов составил 39,7+0,3 лет. Всем пациентам с микроцистисом были выполнены реконструктивно-пластические операции на мочевом пузыре. в объеме: расширяющей цистопластики у 3 пациентов, субтригональная цистэктомия, операция Брикера 8 пациентам, цистэктомия с цистопластикой по Манц Пауч II 2 пациентам и супратригональная резекция мочевого пузыря с ортотопической сигмоцистопластикой у 4 пациентов. В данной связи становится актуальной медико-социальная реабилитации данных пациентов на ранних этапах цистостомии, учитывая преимущественно молодой возраст этих пациентов.
У пациентов при длительном чрескожном надлобковом дренировании мочевого пузыря, в связи с нарастающими морфо-функциональными изменениями в стенке органа неизбежно появляются вышеприведенные осложнения. При применении методики тренировки мочевого пузыря, направленной на восстановление функции органа процент осложнений удалось значительно уменьшить, немало важную роль при этом играет улучшение кровоснабжения всех компонентов стенки мочевого пузыря.
Клинико-лабораторные показатели у пациентов с цистостомическим дренажом
на фоне лечения инфекционно-воспалительных осложнений.
В 95% случаев в основной и контрольной группах выявлена стойкая бактериурия и лейкоцитурия. До начала комплексного противовоспалительного лечения, которое включало в себя антибактериальную терапию, согласно результатам посева мочи, уросептики, а также сочетала в себе методы эфферентного лечения (такие как, электрохимическое окисление крови, системная и внутрипузырная озонотерапия), проводимые у пациентов пожилого возраста с высоким уровнем сопутствующих заболеваний, а также при имеющихся осложнениях (обострение хронического пиелонефрита, выраженные явления цистита, простатита) в обеих группах и тренировку функций мочевого пузыря в основной группе.
Чаще всего в бактериологическом исследовании мочи по цистостомическому дренажу у пациентов с аденомой простаты при поступлении в наш стационар высевались кишечная палочка (Escherichia coli) 20,7% и Proteus spp. + Enterobacter spp. В 18,4 %. Мы не выявили достоверных различий в результатах бактериологических исследований у пациентов основной и контрольной групп на этапе поступления в стационар. Однако отмечена зависимость преобладания стафилококков 13,8% и Pseudomonas 9,7% (р<0,05) (помимо кишечной палочки 14,3%) в результатах посевов мочи у пациентов с посттравматической стриктурой или облитерацией уретры.
При повторных микробиологических исследованиях мочи полученной по цистостомическому дренажу у пациентов находящихся на лечении в стационаре отмечалось присоединение синегнойной палочки, что требовало коррекции при проведении дальнейшей антибактериальной терапии или подключения эфферентных методов лечения.
Распределение данных осложнений было практически одинаковым в обеих группах, преобладали изменения выраженного характера. Значительная бактериурия (более 106 КОЕ/мл) до начала лечения выявлена у 44 (49%) пациентов основной группы и 32 (46%) пациентов контрольной группы, показатели умеренной бактериурии получены у 40 (44%) пациентов и 35 (50%) пациентов соответственно в основной и контрольной группах. Стерильная моча определялась лишь у 6 (7%) пациентов и 3(4 %) пациентов соответственно. При проведении комплексного противовоспалительного лечения отмечалось снижение показателей бактериурии в обеих группах. Интересно проследить динамику бактериурии в основной и контрольной группе через 1 месяц после отмены антибактериальной противовоспалительной терапии.
Рис. 1. Изменение выраженности бактериурии у пациентов в исследуемых группах через месяц после отмены антибактериальной терапии в %.
Отличия в количестве пациентов со стерильным анализом мочи в основной и контрольной группах достоверны (р<0,05).
Такая же тенденция отмечена и при анализе лейкоцитурии у пациентов основной и контрольной групп (рис.2). Так на фоне применения антибактериальных препаратов в комплексе с тренировкой функции мочевого пузыря у пациентов основной группы отмечается достоверное снижение среднего показателя лейкоцитурии с 28,7+0,7 до 9,1+0,3 лейкоцитов в поле зрения. По окончании антибиотикотерапии через один – два месяца средние показатели лейкоцитурии составили 12,0 и 7,2 (р<0,05) лейкоцитов в поле зрения соответственно. У пациентов контрольной группы на фоне проведения комплексной противовоспалительной терапии удалось снизить уровень лейкоцитурии с 26,4+0,6 до 11,1+0,3(р<0,05), однако после отмены антибактериальных препаратов показатели лейкоцитурии составили 23,6+ 0,7 ед. в п/зр.
Рис. 2. Динамика лейкоцитурии (ед. в п/зр) на фоне лечения у пациентов в исследуемых группах.
Таким образом, на основании лабораторных данных, можно сделать вывод о том, что воспалительный процесс хуже поддается лечению в афункциональном мочевом пузыре, когда выключены основные функции накопление и эвакуация мочи.
Следует отметить, тот факт, что у пациентов с различными видами дренажей цистит по разному поддавался лечению. Выраженность данного осложнения значительно выше среди больных, у которых в качестве дренажной трубки был установлен катетер типа цистофикс – 86% выраженного цистита против 54% среди пациентов с катетером Фолея. Изучая воздействие различных дренажей на мочевой пузырь, мы пришли к выводу, что наименьшим травмирующим воздействием на слизистую мочевого пузыря обладает катетер Пеццера.
Мы попытались совместить положительные стороны катетера Фолея (удобства установки и фиксации) и катетера Пеццера при создании дренажа для надлобкового дренирования мочевого пузыря, обеспечивающего хорошую дренажную функцию, а также обладающего пониженной травматичностью ввиду короткой внутрипузырной части. О чем подана заявка на патент.
Методика восстановления основных функций мочевого пузыря в условиях надлобкового дренирования.
Проанализировав осложнения, возникающие на разных сроках дренирования мочевого пузыря, мы с уверенностью можем говорить о необходимости раннего восстановления функциональных возможностей мочевого пузыря. При проведении реабилитационных мероприятий у пациентов с цистостомическим дренажом направленных на восстановление функционального состояния мочевого пузыря нами были выработаны основные показания и противопоказания к проведению подобных мероприятий.
Показанием к тренировке основных функций мочевого пузыря является
- Длительное надлобковое дренирование
- 2-е сутки после троакарной цистостомии
- 7-е сутки после открытой цистостомии
Противопоказания к тренировке мочевого пузыря
- Относительные:
- Атония мочевого пузыря
- Камни мочевого пузыря
- Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
- Абсолютные противопоказания:
- Пузырно-прямокишечные, уретропромежностные и др. свищи
- Острый воспалительный процесс мочевых путей.
- Макрогематурия и уретроррагия.
Восстановление функциональной активности мочевого пузыря у пациентов с цистостомическим дренажом и выявленными осложнениями (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, атония мочевого пузыря, малый мочевой пузырь) имеет свои индивидуальные особенности.
Особенностями в тренировки больных с атонией мочевого пузыря является динамический мониторинг. Атония мочевого пузыря является относительным противопоказанием к тренировке мочевого пузыря, таким образом, пациентам с цистостомой, установленной на фоне хронической задержки мочеиспускания с явлениями декомпенсации детрузора тренировку начинали спустя 1-2 недели после восстановления сократительной способности детрузора по данным цистометрии. При невозможности проведения цистометрии по техническим причинам оценку функционального состояния детрузора производили при помощи функциональной пробы, при которой пациент пережимал цистостомический дренаж и с помощью ультразвукового мониторирования определяли объем возникновения позыва к мочеиспусканию. При объеме близком к физиологическому - 350-400мл, начинали тренировку накопительной функции мочевого пузыря, однако в первые 3-е суток использовалась методика принудительного опорожнения мочевого пузыря каждые 2-3 часа, с фиксированием в дневнике мочеиспускания. По нашим наблюдениям, важным в первые сутки тренировки явился обязательный ультразвуковой контроль объема остаточной мочи (не допустимо руководствоваться только лишь объемом выпущенной мочи) для предотвращения повторного перерастяжения мочевого пузыря. В последующем, при стабильном возникновении позыва на нормальный физиологический объем 250-300мл, пациенты приступали к тренировке выделительной функции мочевого пузыря по стандартной методике.
Тренировка мочевого пузыря при диагностированных рефлюксах и малом объеме мочевого пузыря производилась под тщательным ультразвуковым контролем состояния верхних мочевых путей, неотъемлемым являлось проведение комплексной противовоспалительной, антибактериальной терапии с применением методов эфферентного лечения (таких как системная и внутрипузырная озонотерапия, элекрохимическое окисление крови).
Проводимая тренировка мочевого пузыря у пациентов основной группы позволила увеличить емкость мочевого пузыря у 23 пациентов с 50-100мл до физиологических значений 200-250 мл. в различные сроки от 1 до 6 месяцев. У 3 пациентов из них рефлюксы возникали на 80-100мл, с увеличением объема мочевого пузыря, купированием воспалительного процесса и улучшении состояния детрузора удалось ликвидировать расширение мочевых путей.
Оценка качества жизни пациентов с цистостомическим дренажом на фоне проводимых реабиллитационных мероприятий.
Для определения эффективности проводимых реабилитационных мероприятий одним из критериев оценки послужило качество жизни пациентов.
Для решения этого вопроса было проведено изучение качества жизни пациентов при наличии у него цистостомического дренажа как в обычных условиях так и при применении разработанных реабилитационных мероприятий. Качество жизни изучалось при помощи разработанных специальных опросников для пациентов с цистостомой и опросника общего профиля EQ-5D.
В первой части опросника, разработанном нами специально для больных с цистостомой, пациенты отмечали по пятибалльной системе субъективную оценку частоты возникновения болезненных ощущений, частоту использования обезболивающих и антибактериальных препаратов; частоту обращаемости за медицинской помощью до и через 3-6 месяцев после проведения реабилитационных мероприятий. Вторая часть опросника, выполненная в виде визуальных шкал (от 0 до 100%), посвящена влиянию цистостомического дренажа на качество жизни и психо-эмоциональную сферу больного.
Опросник EQ-5D является общепринятым неспецифическим индикатором качества жизни. Наибольшее внимание мы уделяли категориям «Боль/Дискомфорт», «Привычная повседневная деятельность» и «Тревога/Депрессия». На показатели боль/дискомфорт у наших пациентов основное влияние оказывали боли над лоном, частые «ложные» позывы к мочеиспусканию, периодически возникающие у ряда пациентов боли в поясничной области, с ознобами. Тревогу вызывают ожидание болевых приступов, обращение к врачу, а на показатели повседневной деятельности влияет частота обращаемости за амбулаторной и стационарной помощью, невозможность перемещения на длительные расстояния, при перецистостомического дренажа, дискомфорт от наличия дренажных систем.
При помощи первого специализированного опросника отмечено статистически достоверное снижение частоты возникновения боли, а также уменьшение частоты приема анальгетиков и антибактериальных препаратов в сроки через 3-6 месяцев после проведения комплексных реабилитационных мероприятий с применением методики тренировки детрузорной активности мочевого пузыря (рис.3). Все эти показатели, безусловно влияют на качество жизни пациентов и их нормализация существенно повышает его.
Рис.3. Характеристики качества жизни пациентов (в условных единицах) при применении методики тренировки мочевого пузыря и без нее.
Анализ ответов по опроснику EQ-5D показал аналогичные результаты. На рисунке 4. видно, что количество проблем, связанных с уходом за собой, проблемами в привычной деятельности, тревогой/ депрессией значительно снизились (p<0,05). Таким образом, данные этого опросника еще раз подтвердили, что проведение реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление основных функций мочевого пузыря, позволяющие пациентам прибывать без дренажных систем (пережатая цистостома), облегчает повседневную жизнь больных и реабилитирует их в социальном плане.
Рис.4. Характеристика качества жизни пациентов (в условных единицах) при применении методики тренировки мочевого пузыря и без нее. Опросник EQ-5D.
Следует отметить также, что тренировка мочевого пузыря наиболее предпочтительнее рассматривалась пациентами как молодого и среднего возраста, так и пожилого возраста, ведущих активный образ жизни и продолжающих трудовую деятельность. Пациенты пожилого и старческого возраста с большим количеством сопутствующих заболеваний, ведущие малоподвижный или неподвижный (вынужденный) образ жизни, зачастую высказывали отказ от проведения подобных реабилитационных мероприятий в связи с невозможностью самостоятельного ухода за собой.
Морфо-функциональные особенности мочевого пузыря в процессе тренировки накопительной и выделительной функции по разработанной методике.
Функциональные особенности мочевого пузыря у пациентов с надлобковым мочепузырным дренажом.
Проведенные измерения выявили различное функциональное состояние мочевого пузыря у обследованных пациентов, что позволило выделить следующие группы больных (табл. 3).
Таблица 3. Показатели функционального состояния мочевого пузыря у пациентов с цистостомой.
| Группы пациентов (количество наблюдений) | Давление в мочевом пузыре (Pves) см вод.ст. | Цистометрическая емкость (СС) мл | |||
| Исходное сидя | Максимальное | при НС | 1-й позыв | максимальная | |
| 1-я контрольная | 18,1±0,8 | 28,4±1,2 | 170±18,5 | 255±17,7 | |
| (10) | (10) | (10) | (0) | (6) | (10) |
| 2-я с НС | 20,7±0,6* | 39,5±0,8*** | 107,6±4,8 | 135,6±6,4 | 194±7,0** |
| (24) | (24) | (24) | (24) | (18) | (24) |
| 3-я Pves>20 см вод.ст. | 26,2±0,3*** | 43,9±1,9*** | 127±8,4 | 150±12,6 | 202,2±9,4* |
| (20) | (20) | (20) | (14) | (14) | (20) |
| 4-я CC<100 мл | 19,8±3,0 | 31,5±4,0 | 152,7±20,4 | 67,5±11,6** | 77,1±6,4*** |
| (7) | (7) | (7) | (6) | (4) | (7) |
| 5-я CC>300 мл | 21,2±1,4* | 34,7±2,0** | 87±13,8 | 241,7±31,4* | 353,8±14,4*** |
| (8) | (8) | (8) | (2) | (6) | (8) |
* обозначены величины, достоверно отличающиеся от таковых в контрольной группе (*p<0,05, **p<0,01; ***p<0,001).
Среди обследованных пациентов 10 из 40 (25%) можно было условно отнести к имеющим нормальную функцию мочевого пузыря, в соответствии с EAU Guidelines 2007. Во время инфузионной цистометрии у них не выявлено непроизвольных фазных сокращений мочевого пузыря и прирост давления за время инфузии был незначительный, составляя 10,7±0,7 (диапазон 0-16,8) см вод.ст. Эти пациенты составили «контрольную» (1-ю) группу сравнения. Всех пациентов, у которых зарегистрированы разные по амплитуде, форме и продолжительности самопроизвольные подъемы внутрипузырного давления, свидетельствующие о неконтролируемых сокращениях (НС), которые можно расценить как гиперактивность детрузора отнесены ко 2-й группе (60%). На основании показателей давления и объема мочевого пузыря, выделены еще три группы пациентов, учитывая, что важными объективными показателями уродинамики мочевого пузыря, оказывающими влияние на функцию почки, являются тонические и емкостные его характеристики. Так, к 3-ей группе отнесены пациенты (52,5%), у которых давление в мочевом пузыре в исходном состоянии, перед началом инфузии, превышало 20 см вод.ст. 4-ю группу составили пациенты с малой (менее 100 мл) емкостью мочевого пузыря, и для сравнения, пациенты, мочевой пузырь которых имел объем более 300 мл, включены в 5-ю группу. Анализ уродинамических показателей в соответствующих группах (табл. 3) позволил выявить определенные патогенетические особенности функционального состояния мочевого пузыря у обследованных пациентов.
В наших исследованиях выполнение пациентами дыхательного теста (задержка дыхания для нивелирования влияния внутрибрюшного давления на Pves) оказалось информативным в плане выявления нестабильности мочевого пузыря. Так, более высокие значения Pves во время задержки дыхания (+21,5±2,5%), по сравнению с базальным давлением в пузыре при регулярном дыхании (дыхательный тест), наблюдали у 71% пациентов, которые при наполнении мочевого пузыря демонстрировали НС (сравнительно с 18% пациентов контрольной группы), также при переходе в вертикальное положение тела (ортостатический тест) Pves у пациентов с НС было выше (+9,0±3,1 см вод.ст.). При существенно уменьшенной цистометрической емкости у этих больных выявлены более высокие средние значения исходного и максимального Pves, по сравнению с контрольной группой пациентов, что относит их в группу риска из-за возможного развития рефлюкс - нефропатии, что требует особого наблюдения за функцией почки.
Неконтролируемые сокращения мочевого пузыря зарегистрированы у большинства (70%) пациентов 3-й группы, у которых Pves было существенно повышенным, по сравнению с остальными группами больных. Значения Pves были выше как в исходном состоянии, так и при максимальной цистометрической емкости, что позволило расценить это как показатель гипертензии мочевого пузыря. При этом, у части (30%) больных этой группы не было выявлено непроизвольной фазной сократительной активности, поэтому можно подозревать, что причиной повышенного Pves у этих пациентов может быть высокий тонус мышечной стенки, если нет органических нарушений. Напротив, у пациентов 4-й группы с малой емкостью мочевого пузыря высокие значения Pves являлись в основном (за исключением одного наблюдения) результатом НС, или гиперактивности детрузора, они наблюдались у 6 из 7 больных (87%). Давление в мочевом пузыре во время НС было выше, чем у пациентов других групп, а значения Pves в исходном состоянии и при максимальной цистометрической емкости существенно не отличались от таковых значений в контрольной группе. Следовательно, основной причиной высокого давления в мочевом пузыре у пациентов с малой его емкостью является неадекватная сократительная активность мышц мочевого пузыря, в то время как у пациентов с гипертензией мочевого пузыря, помимо неконтролируемых фазных сокращений, причиной функциональных расстройств часто могут быть тонические нарушения детрузора. Анализ показателей функционального состояния мочевого пузыря у пациентов 5-й группы показал также различные нарушения. При небольшом относительном количестве пациентов (25%), имеющих НС, эти больные все же имели повышенное исходное и максимальное Pves, несмотря на удовлетворительную емкость мочевого пузыря. Анализ функциональных показателей мочевого пузыря в зависимости от выраженности воспаления не выявил достоверных различий величин давления и емкости мочевого пузыря при сравнении пациентов с лейкоцитурией (>10 лейкоцитов в поле зрения) и без (<7), однако, наличие НС у первых наблюдалось существенно чаще (у 43% обследованных больных), чем у последних (25%).
Полученные результаты обследований указывают на разные механизмы формирования расстройств функции детрузора. Патогенез функциональных нарушений мочевого пузыря обследованных пациентов различается, и высокие значения Pves могут быть результатом как неадекватной некоординированной сократительной активности его мышечной стенки, так и следствием высокого тонического напряжения (тонуса) мышц, если нет органических нарушений. В любом случае, учитывая, что высокие значения Pves, кратковременные или постоянные, могут пагубно влиять на функцию почки, поэтому требуют специального лечения, причем различного, в зависимости от выявленных причин нарушений. В настоящее время известно, что сократительная функция детрузора подчиняется преимущественно холинергической иннервации, а мышечный тонус, или резервуарная функция мочевого пузыря, во многом зависит от адренореактивных регуляторных механизмов. Поэтому выявление патогенетических нарушений функционального состояния мочевого пузыря важно для назначения адекватного медикаментозного лечения.
Улучшение функциональных показателей мочевого пузыря в предоперационный период достигалось методом его тренировки. Результаты повторных исследований функционального состояния мочевого пузыря выявило снижение показателей исходного и максимального внутрипузырного давления (рис.3) увеличение емкости мочевого пузыря при первом и выраженном позыве у пациентов основной группы через 1-4 мес. тренировки (рис.4).
Рис.3. Изменения параметров внутрипузырного давления у пациентов перед и после тренировки мочевого пузыря при проведении одноканальной цистометрии.
Pves исх – исходное внутрипузырное давление
Pves max – внутрипузырное давление при максимальной цистометрической емкости
ЗД – внутрипузырное давление при выполнении дыхательного теста с задержкой дыхания
ОТ – внутрипузырное давление при выполнении ортостатического теста
Как видно из диаграммы у пациентов после проведенной тренировки функций мочевого пузыря отмечается снижение величин внутрипузырного давления в ходе всего измерения и при выполнении функциональных тестов. Также, что немало важно, мы отметили увеличение податливости стенки мочевого пузыря, т.е. внутрипузырное давление во время всего проведения исследования нарастало незначительно, что является хорошим прогностическим критерием в оценке функциональной способности мочевого пузыря.
Кроме того, следует также отметить, что мы получили достоверное увеличение емкости мочевого пузыря (на 18,5%), как при возникновении первого, так и выраженного позыва к мочеиспусканию у пациентов после проведенной тренировки мочевого пузыря.
Рис.4. Изменение цистометрической емкости мочевого пузыря у пациентов до и после тренировки.
Морфологические изменения стенки мочевого пузыря в процессе тренировки накопительной и выделительной функции по разработанной методике.
В нашей работе, для оценки эффективности разработанной нами методики восстановления функциональной активности мочевого пузыря, в условиях его дренирования надлобковым мочепузырным дренажом, нами проводились морфологические исследования изменений в стенке мочевого пузыря. С этой целью у пациентов основной и контрольной групп производилась биопсия стенки мочевого пузыря, выполняемая при эндоскопических лечебных и диагностических мероприятиях, а так же при открытых оперативных вмешательствах.
Таблица 4. Показатели васкуляризации стенки мочевого пузыря в исследуемых группах.
| Учетный признак | Основная группа | Контрольная группа |
| Средний диаметр венул (мкм) | 26,32±0,37* | 23,17±1,24 |
| Средний диаметр капилляров (мкм) | 15,87±0,63* | 12,81±0,52 |
| Средний диаметр артериол (мкм) | 21,5±0,59* | 17,49±0,37 |
* р 0,05
При этом у пациентов основной группы, которым проводилась тренировка накопительной функции мочевого пузыря отмечено достоверное увеличение среднего диаметра венул и артериол на 12 % и 10 % соответственно, по сравнению с пациентами контрольной группы.
Различие в величинах среднего диаметра всех отделов микроциркуляторного русла указывает на усиление кровотока в стенке органа, что свидетельствует об улучшении кровообращения в виду активной работы органа и поддержания его физиологического состояния.
Другими морфологическими критериями для оценки эффективности разработанной методики служили средняя площадь мышечной и соединительной ткани, в оболочке мочевого пузыря, а так же среднее количество эпителиальных клеток на единицу длины базальной мембраны.
Таблица 5. Морфологические показатели стенки мочевого пузыря в исследуемых группах.
| Учетный признак | Основная группа | Контрольная группа |
| Средняя площадь мышечной ткани в мышечной оболочке мочевого пузыря (мкм)* | 764,24±11,26** | 563,90±12,83 |
| Средняя площадь соединительной ткани в мышечной оболочке мочевого пузыря (мкм)* | 123,15±12,63** | 218,53±28,31 |
| Среднее кол-во эпителиальных клеток на единицу длины базальной мембраны | 42,19±31,73** | 26,52±07,42 |
* Расчет производился на 100 полей зрения при использовании объектива Х40 и окуляр Х10.
** Различия достоверны
В основной группе пациентов отмечено достоверное уменьшение средней площади соединительной ткани в мышечной оболочке мочевого пузыря на 28% по отношению к контрольной группе. Соотношение средней площади мышечной ткани в стенке мочевого пузыря в основной и контрольной группах составило 764 мкм2 (57,5%) и 563 мкм2 (42,5%) соответственно, что свидетельствует о доминировании процессов реституции над процессами субституции в стенке мочевого пузыря.
Как видно из приведенной выше таблицы в группе пациентов с пассивным мочевым пузырем более чем в 1,5 раза наблюдается снижение среднего количества эпителиальных клеток на единицу базальной мембраны по отношению к пациентам с тренированным мочевым пузырем. Это указывает на повышении регенераторной способности эпителиальной стенки у пациентов основной группы.
Таким образом, восстановление нормального функционального состояния мочевого пузыря у пациентов с надлобковым мочепузырным дренажом, влечет за собой уменьшение морфологических изменений всех компонентов стенки. Улучшение кровоснабжения, в свою очередь способствует снижению выраженности и частоты воспалительных процессов в стенке мочевого пузыря, отмеченное нами среди больных основной группы.
Выводы:
- Разработанная методика тренировки детрузорной активности мочевого пузыря достоверно снижает частоту и выраженность инфекционно-воспалительных осложнений со стороны мочевых путей.
- Пациентам с цистостомическим дренажом, установленным на фоне инфравезикальной обструкции, не связанной с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями нижних мочевыводящих путей, показано проведение реабилитационных мероприятий по разработанной методике в раннем послеоперационном периоде.
- Противопоказанием к проведению тренировки накопительной и выделительной функций мочевого пузыря у пациентов с цистостомическим дренажом является наличие активного воспалительного процесса мочевых путей, гематурии и мочепузырных свищей.
- Тренировка функционального состояния мочевого пузыря позволяет достоверно улучшить морфо-функциональные характеристики детрузора.
- Проведение уродинамических исследований у пациентов с цистостомическим дренажом позволяет выявить индивидуальные особенности нарушения функционального состояния детрузора.
- Тренировка мочевого пузыря является безопасным методом, способствуя повышению качества жизни и степени социальной адаптации пациентов с надлобковым мочепузырным дренажом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
- Выраженные пролиферативные изменения слизистой мочевого пузыря выявленные в ходе диагностических и лечебных мероприятий являются абсолютным показанием к биопсии мочевого пузыря.
- При пожизненном надлобковом дренировании мочевого пузыря наиболее адекватным дренажом является разработанный в НИИ урологии катетер.
- Промывание мочевого пузыря у пациентов с цистостомическим дренажом с целью профилактики камнеобразования и инкрустации солями дренажных трубок противопоказано.
- При наличие мочепузырного надлобкового дренажа пассивное дренирование мочевого пузыря не рекомендуется.
- Для прогнозирования послеоперационных осложнений и коррекции функциональных нарушений мочевого пузыря у пациентов с цистостомой в предоперационном периоде необходимо проведение уродинамических исследований.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
- Реабилитация больных с эпицистостомой // Четвертая Московская Ассамблея «Здоровье столицы». Тезисы докладов. г. Москва, 15-16 декабря, 2005, с.95-96 (соавт.: Ткаченко Ю.Н.).
- Реабилитация больных с эпицистостомой // 2-я Всероссийская конференция «Мужское здоровье». Материалы конференции, 19-21 октября, М.- 2005, с.309.
- Эфферентные методы лечения больных аденомой предстательной железы с цистостомой // 3-я Всероссийская конференция «Мужское здоровье». Материалы конференции, 18-20 октября, М.- 2006, с.91-92 (соавт.: Яненко Э.К., Ткаченко Ю.Н., Наумов А.Г.).
- Оценка использования озонотерапии в профилактике воспалительных осложнений после трансуретральной резекции аденомы предстательной железы // 3-я Всероссийская конференция «Мужское здоровье». Материалы конференции, 18-20 октября, М.- 2006, с.116-117 (соавт.: Мустафаев Э.М., Мартов А.Г., Наумов А.Г., Синюхин В.Н., Шакир Ф., Меринов Д.С., Амелин А.В.).
- Профилактика и лечение воспалительных осложнений после трансуретральной резекции аденомы предстательной железы // Лечащий врач.- 2006.-№7.- с.10-14 (соавт.: Мустафаев Э.М., Мартов А.Г., Наумов А.Г., Синюхин В.Н., Шакир Ф., Меринов Д.С., Амелин А.В., Степанова Е.Н.).
- Роль озонотерапии в профилактике гнойно-воспалительных осложнений // Урология, 2007, №1, с.18-27 (соавт.: Мустафаев Э.М., Мартов А.Г., Наумов А.Г., Синюхин В.Н., Шакир Ф., Меринов Д.С., Амелин А.В., Степанова Е.Н.).
- Особенности лечения цистита у пациентов с цистостомическим дренажом // Всероссийская конференция с международным участием. «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов», г.Москва, 8-9 февраля, 2007г., Фармакотерапия 2007г, с. (соавт.: Яненко Э.К., Ткаченко Ю.Н.)
- Bladder assessment by functional cystometry per a suprapubic catheter.// Eur.Urol.Meetings, Tampere, 14-15 September, 2007, p.50 (соавт.: Lopatkin N., Mudraya I., Tkachenko Yu.).
- Функциональная цистометрия через надлобковый мочепузырный дренаж у пациентов с задержкой мочеиспускания. // 3 съезд урологов республики Узбекистан, 9-10 октября, 2007. Материалы конференции, с.231-232 (соавт.: Лопаткин Н.А., Мудрая И.С., Ткаченко Ю.Н.).
- Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы у пациентов с урологическими заболеваниями посредством регистрации вариабельности сердечного ритма // XI съезд урологов России, материалы, М., 2007, с.523 (соавт.: Мудрая И.С., Салюков Р.В., Ходырева Л.А., Ступак Н.В.).
