Функциональное состояние сегментарного спинального аппарата при детском церебральном параличе и имитирующих двигательных расстройствах у детей раннего детского возраста

На правах рукописи

Аладина Елена Алексеевна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕГМЕНТАРНОГО СПИНАЛЬНОГО АППАРАТА ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ И ИМИТИРУЮЩИХ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВАХ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.11 – нервные болезни

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мальмберг Сергей Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Авакян Гагик Норайрович

профессор

доктор медицинских наук Кузенкова Людмила Михайловна

профессор

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится 6 июня 2011 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г.Москва, ул.Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г.Москва, ул.Островитянова, д.1

Автореферат разослан «28» апреля 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Детские церебральные параличи (ДЦП) – группа разнообразных по клинической картине неврологических расстройств, характеризующихся непрогредиентным течением и необратимостью развившихся нарушений [Белоусова Е. Д., 2003; Jones M.W. et al, 2007]. Сложность многоуровневой организации двигательной системы обусловливает уязвимость отдельных её звеньев в процессе онтогенеза. Поражение высших, корковых отделов двигательной системы в период развития и установления связей между различными уровнями нервной системы влечёт за собой тяжёлые и необратимые нарушения, ведущие к инвалидизации уже в раннем детстве [Зыков В.П. и соав., 2004]. В настоящее время продолжает увеличиваться число новорожденных с выраженной неврологической симптоматикой. С этим обстоятельством, возможно, и связан рост заболеваемости детским церебральным параличом [Семенова К.А., 2007]В связи с тяжестью психических и моторных нарушений у детей с ДЦП, значительной частотой инвалидизации, длительным периодом реабилитации и малой эффективностью лечебных мероприятий, детские неврологи всегда уделяли пристальное внимание проблеме церебральных параличей.

Для правильной количественной оценки моторных нарушений у детей со спастическими формами детского церебрального паралича (ДЦП) и синдромами мышечной дистонии и выбора адекватной тактики лечения, становится необходимым использование комплексных методов клинико-инструментальной диагностики, включая методы ЭМГ диагностики [Куренков А.Л., 1997; Patikas D. et al., 2005, 2007; Hnatyszyn G., 2005]. На сегодняшний день эти методы применяются недостаточно широко, а основная роль по-прежнему принадлежит традиционному рутинному неврологическому и ортопедическому обследованиям.

В настоящее время, несмотря на широкую распространенность врождённых нарушений мышечного тонуса, среди неврологов не существует единого мнения относительно патогенетической классификации подобных нарушений и правомерности употребления термина «синдром мышечной дистонии» для столь разнородной группы аномалий. Даже для такой подробно изученной нозологической группы, как спастические формы ДЦП, диагностика которых, как правило, не вызывает затруднений, не существует строгого алгоритма клинико-инструментальной диагностики.

Не описаны возрастные изменения биоэлектрической активности мышц и параметров мышечного ответа при ДЦП и синдроме двигательных нарушений невротического генеза (СДН). Не накоплено достаточно данных о возможностях метода ЭМГ в диагностике нарушений такого типа у детей раннего детского возраста. При обзоре современной литературы нами не было найдено комплексных работ, посвящённых ЭМГ исследованию у детей раннего детского возраста, страдающих ДЦП и СДН. Кроме того, не представлено оценок позднего феномена F-волны у детей раннего возраста, отсутствуют данные о его характеристиках как у здоровых детей раннего детского возраста, так и у детей, страдающих ДЦП и СДН.

Указанные обстоятельства свидетельствуют о высокой актуальности проведения настоящего исследования.

Цель исследования:

изучение характера изменений параметров ранних и поздних вызванных ответов с мышц стопы и голени у детей раннего детского возраста со спастической формой детского церебрального паралича и у детей с синдромом двигательных нарушений невротического генеза с использованием электромиографических методов исследования и определение дифференциально-диагностических критериев указанных состояний.

Задачи исследования:

1. Изучить амплитудно-частотные характеристики биоэлектрической активности мышц в состоянии относительного расслабления и максимального сокращения у здоровых детей раннего детского возраста, детей с синдромом двигательных нарушений невротического генеза и детским церебральным параличом;
2. Изучить показатели скорости проведения импульса, амплитудные параметры М-ответа и F-волн, а также процент их выявляемости, у здоровых детей раннего детского возраста, детей с синдромом двигательных нарушений невротического генеза и детей с ДЦП;
3. Определить изменения ЭМГ, наиболее характерные для больных с СДН и ДЦП раннего детского возраста и проанализировать возможность их использования в качестве дифференциально-диагностических критериев; 
4. Сопоставить данные ЭМГ с результатами неврологического исследования и клинической картиной и найти типичные взаимосвязи; 
5. Разработать алгоритм клинико-электромиографической диагностики ДЦП и дать практические рекомендации по проведению ЭМГ у пациентов раннего детского возраста. 

Научная новизна:

1. Выявлены изменения ЭМГ, наиболее характерные для больных раннего детского возраста с детским церебральным параличом:
• снижение амплитудно-частотных характеристик биоэлектрической активности мышц в режиме максимального сокращения,
• повышение средней амплитуды F-волн,
• увеличение встречаемости F-волн повышенной амплитуды.
2. Выявлена зависимость между тяжестью клинических проявлений ДЦП и некоторыми показателями ЭМГ. В частности, показано достоверное увеличение амплитуды F-волн у пациентов с мышечной гипотрофией.
3. Проанализированы показатели ЭМГ у больных раннего детского возраста с синдромом двигательных нарушений невротического генеза.
4. Разработан диагностический алгоритм, включающий проведение неврологического и ортопедического обследования, и дополненный ЭМГ с исследованием феномена F-волны, позволяющий провести дифференциальный диагноз между ДЦП и имитирующими двигательными нарушениями в прогностическом аспекте.

Практическая значимость:

1. Отсутствие возрастной редукции тонических рефлексов у детей раннего детского возраста служит важным диагностическим критерием, позволяющим дифференцировать ДЦП от транзиторных мышечных дистоний.
2. Дети с различными вариантами врождённого нарушения мышечного тонуса часто встречаются в клинической практике неврологов. Для определения прогноза и планирования оптимального лечения таких пациентов необходимо проведение развёрнутого клинико-инструментального обследования. Практическое значение результатов данного исследования заключается в выявлении специфических параметров мышечной активности, отражающих функциональное состояние сегментарного аппарата спинного мозга у детей раннего детского возраста.
3. Разработанный в ходе исследования диагностический алгоритм, включающий проведение неврологического и ортопедического обследования, дополненный электронейромиографией с обязательным исследованием позднего феномена F-волны, позволяет провести дифференциальный диагноз между детским церебральным параличом и синдромом двигательных нарушений невротического генеза.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Амплитудно-частотные характеристики суммарной биоэлектрической активности мышц в режиме относительного покоя у детей со спастическими формами ДЦП, транзиторными мышечными дистониями невротического генеза и у здоровых детей раннего детского возраста достоверно не различаются.

2. У детей страдающих спастическими формами ДЦП отмечается снижение амплитудно-частотных характеристик ЭМГ, проведённой в режиме максимального сокращения мышц нижних конечностей, что обусловлено недостаточной реализацией сократительной функции двигательных единиц в условиях дефицита эфферентных влияний на сегментарный спинальный аппарат. Подобных изменений не наблюдается в группе здоровых детей и у пациентов с мышечной дистонией невротического генеза.

3. У пациентов раннего детского возраста, страдающих спастическими формами ДЦП, а также у детей с синдромом дистонии невротического генеза характеристики М-ответа и скорости распространения возбуждения (СРВ) существенно не отличаются от нормальных значений в контрольной группе здоровых детей, что предполагает сохранность проводящей функции моторных аксонов.

4. Для детей раннего детского возраста, страдающих спастическими формами ДЦП, характерно значительное увеличение средней и максимальной амплитуды F-волн. У таких пациентов наблюдается более частая выявляемость гигантских F-волн и более высокая их распространенность, что можно объяснить повышением антидромной возбудимости и синхронной деполяризации мотонейронов спинного мозга в условиях дефицита тормозящих эфферентных влияний.

5. У детей раннего детского возраста с ДЦП с гипотрофией мышц нижних конечностей отмечается статистически значимое увеличение выявляемости и распространённости гигантских F-волн, а также повышение их амплитуды на гипотрофированной стороне.

6. Отсутствие достоверных различий в характеристиках М-ответа, параметрах СРВ и F-волн между здоровыми детьми из контрольной группы и пациентами из группы СДН является одним из доказательств невротической природы двигательных нарушений у пациентов из данной группы и подтверждает отсутствие органического поражения структур периферического нейро-моторного аппарата.

Внедрение результатов исследования:

Результаты работы используются в научной и педагогической работе на кафедре неврологии и эпилептологии факультета усовершенствования врачей (зав. кафедрой, д.м.н., профессор К.Ю. Мухин) ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (ректор, академик РАМН, профессор Н.Н. Володин), в практической деятельности консультативной поликлиники и клинических отделений ДПНБ № 18 (главный врач, д.м.н., профессор Т.Т. Батышева), отделения психоневрологии с центром реабилитации детей с двигательными нарушениями (зав. отделением, д.м.н., профессор С.А. Мальмберг) ФГУЗ ДКБ № 38-ЦЭП ФМБА России.

На основании полученных результатов при исследовании F-волны и интегральной кривой мышечного напряжения, а также данных неврологического обследования, оказалось возможным проводить доказательную дифференциальную диагностику между спастическими формами детского церебрального паралича и транзиторной мышечной дистонией невротического происхождения. Результаты работы являются существенными для определения отдаленного прогноза двигательных нарушений и выбора адекватной лечебной тактики: позитивного прогноза и хорошего эффекта седативной терапии при функциональной мышечной дистонии и необходимости осуществления комплекса реабилитационных мер и поликомпонентной терапии в случаях детского церебрального паралича.

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены на III Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии» к 20-летию ФГУЗ ДКБ № 38-ЦЭП ФМБА России 20 мая 2010 г, на III Научно-практической конференции «Актуальные вопросы функциональной диагностики» 8 октября 2010 года в ФГУЗ Клиническая больница №85 ФМБА России. Официальная апробация диссертационной работы состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии и эпилептологии ФУВ ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава и сотрудников ДПНБ № 18 и ДКБ№ 13 21 марта 2011 года (протокол №3/10-11 от 21.03.2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 113 страницах машинописного текста. Работа включает: введение, 4 главы, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит ­­­116 источников литературы (31 отечественных и 85 зарубежных авторов). Диссертация проиллюстрирована ­­20 таблицами и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная работа основана на анализе результатов наблюдения 63 пациентов, которые проходили обследование в Детской психоневрологической больнице № 18 г. Москвы в сроки с 2006 по 2009 годы.

Работа была спланирована как лабораторно-инструментальное клиническое исследование вида «случай-контроль» с последовательным включением пациентов. Из 63 детей, включённых в исследование, 21 ребёнок со спастической диплегией были включены в группу ДЦП; 22 пациента с синдромом двигательных нарушений невротического генеза объединены в группу СДН. Контрольную группу составили 20 здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту пациентам из групп ДЦП и СДН.

До включения в исследование все дети проходили комплексное клиническое обследование, включающее неврологическое обследование, ЭКГ, лабораторные анализы, осмотр ортопеда и физиотерапевта. Для исключения соматической патологии, при непосредственном исследовании пациентов оценивалось состояние кожных покровов, лимфатической системы, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, уровень АД, ЧСС, ЧД, пульс, состояние пищеварительной системы, печени. ЭМГ выполнялась после включения детей в исследование. По показаниям ряду пациентов выполнялось нейровизуализационные исследования и ЭЭГ.

Критериями включения в группу ДЦП было наличие у детей признаков поражения пирамидного тракта в форме спастической диплегии (нижнего парапареза). Диагностическими критериями служили:

1. Наличие у ребёнка неврологического дефицита в виде двигательных нарушений по типу спастической диплегии, а также задержка психо-речевого развития.
2. Задержка возрастной редукции тонических рефлексов.
3. Непрогредиентность течения выявленных нарушений.
4. Врождённый характер нарушений, их связь с патологией беременности, нарушением внутриутробного развития.

В группу СДН вошли пациенты с симптомами минимальной мозговой дисфункции – повышенной возбудимостью, двигательным беспокойством и, в ряде случаев, преходящими нарушениями мышечного тонуса по типу гипер- и дистонии. В данную группу были включены дети, родители которых обращались с жалобами на плаксивость, раздражительность, эмоциональную лабильность, на периодическую ходьбу детей на пальцах стоп, которая, как правило, возникала на фоне возбудимости нервной системы, провоцировалась афферентными раздражителями, чаще возникала при высоком темпе ходьбы или во время бега. Наиболее часто такие дети направлялись в ДПНБ №18 с формулировкой о наличии так называемой «пирамидной недостаточности».

В группу контроля вошли дети с нормальным уровнем психо-моторного развития при отсутствии признаков какой-либо патологии со стороны нервной системы.

Регистрация ЭМГ и турн-амплитудный анализ проводились с использованием электронейромиографе «Нейромиограф», МБН, Москва. По протоколу исследования всем пациентам выполнялась накожная ЭМГ с анализом суммарной биоэлектрической активности (БЭА) двигательных единиц, и стимуляционная ЭМГ мышц и нервов нижних конечностей. При наличие клинических показаний объём исследования расширялся в отношении верхних конечностей.

При проведении стандартной накожной ЭМГ использовались 2 основных режима записи БЭА с мышцы:

• Относительное расслабление мышцы (режим покоя);
• Максимальное напряжение исследуемой мышцы.

При двухканальной записи регистрировали БЭА передней большеберцовой мышцы (ПБМ) и медиальной головки икроножной мышцы (МИМ).

Анализировались следующие параметры:

• Средняя амплитуда турнов (АТ, мВ). Амплитуда электромиограммы определялась по модальным осцилляциям, то есть таким, число которых максимально. Принимались во внимание максимальное и усреднённое значения;
• Максимальная амплитуда кривой ЭМГ (Аmax, мВ) – максимальные по амплитуде разряды, регистрируемые над полностью заштрихованной областью электромиограммы;
• Частота турнов за 1 секунду (ЧТ).

Полученные данные сопоставляли с нормативными данными для каждой мышцы и возраста обследуемого, заложенными в компьютерную базу данных электромиографа.

При проведении стимуляционной ЭМГ осуществлялись:

• Исследование М-ответа,
• Оценка скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам нервов (СРВ);
• Исследование позднего феномена – F-волны.

План обследования пациентов, включенных в исследование.

Все дети, включенные в исследование, проходили обследование согласно следующему плану:

1. Первый визит (день 1-й). Изучение истории болезни, сбор жалоб, анамнеза, развернутое неврологическое обследование (табл. 2.1). Осмотр педиатром, определение АД, проведение перкусии, пальпации, аускультации. Измерение роста, веса, других антропометрических показателей, оценка гармоничности развития. Определение соответствия критериям включения в исследование.
2. Второй визит (день 2-ой – 5-й). Забор крови для общего клинического анализа, биохимического анализа для определения всех исследуемых показателей. Электрокардиографическое исследование.
3. Третий визит (день 5-й – 8-ой). Анализ результатов комплексного обследования. Верификация диагноза. Распределение пациентов в исследуемые (СДН или ДЦП) или контрольную группы. Проведение ЭМГ согласно протоколу исследования.

Статистическая обработка данных

Анализ данных проводился с использованием программы «STATISTICA 7.0», были вычислены описательные статистики, критерий 2 и корреляции между переменными, построены таблицы сопряженности. Сравнение выборок было реализовано методами непараметрической статистики, дисперсионного анализа, для сравнения независимых переменных использовались критерии 2, Манна-Уитни и Стьюдента с оценкой их значимости р. Для определения того, является ли распределение нормальным, использовался критерий Колмогорова-Смирнова. За уровень значимости статистических показателей было принято значение р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты стандартной накожной ЭМГ

Результаты ЭМГ, проведенной у всех включенных в работу пациентов в состоянии относительного расслабления исследуемых мышц, приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Стандартная накожная ЭМГ, проведённая в состоянии относительного расслабления исследуемых мышц

Параметры ЭМГ	Группа больных, включённых в исследование
	ДЦП	СДН	Контроль
Правая передняя большеберцовая мышца (ПБМ)
АТ, мВ	0,132±0,094	0,105±0,092	0,101±0,076
Аmax, мВ	0,301±0,267	0,291±0,241	0,275±0,105
ЧТ, Гц	85,6±98,2	71,2±110,4	65,2±40,4
Правая медиальная головка икроножной мышцы (МИМ)
АТ, мВ	0,106±0,096	0,099±0,095	0,095±0,065
Аmax, мВ	0,288±0,224	0,281±0,212	0,271±0,113
ЧТ, Гц	76,9±106,1	63±108,7	67,3±35,7
Левая передняя большеберцовая мышца (ПБМ)
АТ, мВ	0,098±0,096	0,107±0,094	0,108±0,068
Аmax, мВ	0,309±0,284	0,301±0,261	0,279±0,098
ЧТ, Гц	85,7±97,2	70,1±103,5	65,0±56,4
Левая медиальная головка икроножной мышцы (МИМ)
АТ, мВ	0,101±0,095	0,094±0,093	0,097±0,090
Аmax, мВ	0,299±0,268	0,279±0,209	0,282±0,145
ЧТ, Гц	88,6±91,2	61,3±101,1	75,3±97,4

Примечание. АТ – средняя амплитуда турнов; Аmax – максимальная амплитуда кривой ЭМГ; ЧТ – частота турнов за 1 секунду.

При проведении стандартной накожной ЭМГ в состоянии относительного расслабления исследуемых мышц у всех детей регистрировался интерференционный тип кривой ЭМГ с амплитудой колебаний от 0,05 до 0,3 мВ. Следует подчеркнуть, что термин «относительное расслабление» используется в связи с практической невозможностью достижения полного расслабления мышц у детей раннего возраста.

По всей видимости, различия между группами не достигли уровня статистической значимости ввиду того, что стандартная накожная ЭМГ, зарегистрированная в покое, не может в полной мере отразить степень тяжести нарушений надсегментарного характера, особенно при их умеренной выраженности.

Результаты стандартной накожной ЭМГ, проведенной в режиме максимального сокращения исследуемых мышц, приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Стандартная накожная ЭМГ, проведённая в режиме максимального произвольного сокращения

Параметры ЭМГ	Группы больных, включённых в исследование
	ДЦП	СДН	Контроль
Правая передняя большеберцовая мышца (ПБМ)
АТ, мВ	0,184±0,034 *,**	0,298±0,061	0,337±0,056
Аmax, мВ	0,472±0,144 *,**	0,681±0,243	0,675±0,328
ЧТ, Гц	101,0±42,7 *,**	161,0±62,7	167,1±64,3
Правая медиальная головка икроножной мышцы (МИМ)
АТ, мВ	0,187±0,065 *,**	0,277±0,089	0,310±0,049
Аmax, мВ	0,451±0,229 *,**	0,688±0,289	0,660±0,333
ЧТ, Гц	98,2±49,6 *,**	161,1±69,5	156,0±75,6
Левая передняя большеберцовая мышца (ПБМ)
АТ, мВ	0,156±0,079 *,**	0,248±0,123	0,312±0,052
Аmax, мВ	0,476±0,143 *,**	0,683±0,260	0,625±0,301
ЧТ, Гц	97,3±28,7 *,**	141,6±40,4	155,2±61,3
Левая медиальная головка икроножной мышцы (МИМ)
АТ, мВ	0,166±0,091 *,**	0,239±0,125	0,303±0,041
Аmax, мВ	0,392±0,139 *,**	0,639±0,230	0,612±0,299
ЧТ, Гц	117,4±30,2	133,5±44,0	148,8±69,9

  Примечание. АТ – средняя амплитуда турнов; Аmax – максимальная амплитуда кривой ЭМГ; ЧТ – частота турнов за 1 секунду. * – достигнут уровень статистической значимости (p < 0,05) для сравнения между группами ДЦП и СДН; ** – достигнут уровень статистической значимости (p < 0,05) для сравнения между группами ДЦП и контролем. Пояснения в тексте и на рисунках 3.1 и 3.2.

При проведении стандартной накожной ЭМГ в режиме максимального сокращения мышц отмечалось снижение средней и максимальной амплитуды биопотенциалов исследуемых мышц в группе ДЦП. Наблюдалось значимое снижение показателей амплитуды как по сравнению с контрольной группой, так и с группой СДН (рисунок 1). Для всех указанных различий был достигнут уровень статистической значимости (p<0,05). Различия по указанным показателям между группой СДН и контрольной группой не достигли уровня достоверных различий.

Рисунок 1.

Средняя и максимальная амплитуда интерференционной ЭМГ произвольного мышечного напряжения (мВ) при исследовании правой медиальной головки икроножной мышцы у детей с ДЦП, СДН и в группе контроля.

Снижение амплитудно-частотных характеристик мышечного напряжения со значительным снижением максимальной амплитуды интерференции у пациентов с ДЦП, по всей вероятности, связано с поражением верхнего мотонейрона и растормаживанием сегментарных структур, следствием чего является недостаточное развитие сократительных функций двигательных единиц исследуемых мышц и снижение силы развиваемого ими сокращения. Отсутствие достоверной разницы в результатах накожной ЭМГ между группой СДН и контрольной группой может свидетельствовать в пользу транзиторного, функционального характера неврологических нарушений у пациентов с СДН невротического генеза.

Отметим, что схожие результаты ЭМГ были получены при исследовании ПБМ и МИМ, как правых, так и левых конечностей, что характеризует однородность выборки и подтверждает включение в исследование пациентов с различными асимметричными поражениями примерно в равной степени.

Результаты стимуляционной ЭМГ

Исследование М-ответа и СРВ по моторным волокнам

Согласно дизайну исследования, в трёх исследуемых группах пациентов проводилась стимуляционная ЭМГ с определением параметров М-ответа и СРВ по большеберцовому, малоберцовому и срединному нерву (по показаниям). Результаты исследования представлены ниже в таблице 3.

Таблица 3.

Исследование М-ответа и СРВ при стимуляции правого большеберцового нерва

Параметры М-ответа, СРВ	Группа больных, включённых в исследование
	ДЦП	СДН	Контроль
Латентность, мс	2,3±0,46	2,18±0,3	2,39±0,4
Максимальная амплитуда, мВ	10,4±3,5	9,1±2,7	9,4±3,9
Длительность, мс	4,45±0,6	4,15±0,7	4,61±0,4
СРВ, м/с	41,1±10,0	43,2±8,8	42,1±7,2
Резидуальная латентность, мс	1,41±0,4	1,43±0,4	1,41±0,3

Примечание. СРВ – скорость распространения возбуждения. Различия даны как среднее ± SD. Различия между сравниваемыми группами не достигли уровня статистической значимости.

Следует отметить, что в группе ДЦП отмечалось некоторое статистически не значимое повышение уровня средней максимальной амплитуды М-ответа, по сравнению как с группой контроля, так и с группой СДН. Также отмечалось незначительное снижение среднего значения СРВ в той же группе, р > 0,1.

Различий в указанных показателях между группой СДН и контрольной группой в ходе исследования зарегистрировано не было.

Некоторое увеличение амплитуды М-ответа в группе ДЦП, без изменения его латентности и длительности может указывать на повышение возбудимости периферических мотонейронов вследствие растормаживания сегментарных структур у некоторых пациентов с ДЦП. Нормальные показатели длительности М-ответа и СРВ по двигательным волокнам указывают на сохранность периферических нервов, а также исключают наличие демиелинизирующего процесса. Неизменённые показатели резидуальной латентности, зарегистрированные у пациентов всех групп, позволяют говорить об отсутствии нарушения проведения нервного импульса по немиелинизированным терминалям аксонов. Отсутствие различий между группами СДН и контроля подтверждает отсутствие значимых органических нарушений у пациентов с СДН невротического генеза.

Исследование F-волны

Результаты исследования F-волн, зарегистрированных с мышцы, отводящий большой палец стопы, при стимуляции правого и левого большеберцовых нервов представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Параметры F-волн, зарегистрированных с мышцы, отводящий большой палец стопы, при стимуляции правого и левого большеберцовых нервов

Параметры F-волны	Группа больных, включённых в исследование
	ДЦП	СДН	Контроль
Средняя латентность F-волн, мс	24,47±1,6	23,64±2,2	24,13±1,8
Максимальная амплитуда, мВ	1,82±0,8*,**	1,09±0,9	0,95±0,9
Средняя амплитуда, мВ	0,799±0,7*,**	0,405±0,3	0,359±0,3
Количество пациентов, у которых были выявлены блоки проведения, n (%)	0 (0)	0 (0)	0 (0)
Количество пациентов, у которых были выявлены гигантские F-волны, n (%)	15 (71,4)*,**	3 (13,6)	2 (10,0)
Процентное отношение гигантских F-волн ко всем зарегистрированным, %	17,3±5,2*,**	6,3±5,2	2,1±3,7

Примечание. ** – достигнут уровень статистической значимости (p < 0,05) для сравнения между группами ДЦП и контролем. * - достигнут уровень статистической значимости (p < 0,05) для сравнения между группами ДЦП и СДН. Различия даны как среднее ± SD.

Для детей раннего детского возраста, страдающих ДЦП, было характерно увеличение средней амплитуды F-волн до 0,799±0,7 мВ, а также максимальной амплитуды F-волн до 1,82±0,8 мВ. Процентное отношение гигантских F-волн ко всем в серии из 20-ти зарегистрированных составило 17,3±5,2 %. Гигантские F-волны встречались у 15 (71,4 %) пациентов из данной группы. Таким образом, у пациентов из группы ДЦП гигантские F-волны выявлялись достоверно чаще (р < 0,05), чем у детей того же возраста из контрольной группы и группы СДН (рисунки 2 и 3). Кроме того, практически все F-волны у пациентов с ДЦП отличались более высокой амплитудой. Средняя латентность в группе ДЦП составила 24,47±1,6 мс, максимальная латентность 28,88 ± 1,9 мс, минимальная латентность 22,11 ± 4,4 мс, минимальная амплитуда 0,11±0,04 мВ. Блоки проведения у пациентов данной группы не встречались. По данным характеристикам F-волны, дети в группе ДЦП достоверно не отличались от группы контроля.

Рисунок 2.

Средняя амплитуда F-волн (мВ), зарегистрированных с мышцы, отводящей большой палец стопы, в группах больных ДЦП, СДН и контрольной группе.

Рисунок 3.

Процентное отношение гигантских F-волн ко всем зарегистрированным с мышцы, отводящей большой палец стопы, в группах больных ДЦП, СДН и контрольной группе.

Параметры F-волны, полученные при обследовании пациентов с СДН невротического генеза достоверно не отличались от нормальных значений в группе контроля.

Отсутствие изменения максимальной и минимальной латентностей F-волн в группах ДЦП и СДН позволяет исключить у пациентов этих групп нарушения невральной проводимости вследствие многоочагового демиелинизирующего поражения периферических нервов.

Повышение амплитуды F-волны у пациентов из группы ДЦП, при сравнении их с контрольной группой, связано с повышением синхронной антидромной возбудимости мотонейронов на уровне поясничных сегментов спинного мозга, вследствие поражения верхнего мотонейрона. С этим же связана повышенная частота встречаемости гигантских F-волн и увеличение их процентного отношения ко всем зарегистрированным, у пациентов, страдающих ДЦП, в сравнении со здоровыми детьми из группы контроля.

Результаты исследования F-волн, зарегистрированных с мышцы, отводящий большой палец стопы, при стимуляции правого и левого большеберцовых нервов, соотнесённые с результатами неврологического обследования, представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Параметры F-волн, зарегистрированных с мышцы, отводящий большой палец стопы, при стимуляции правого и левого большеберцовых нервов соотнесённые с результатами неврологического обследования.

Группы Параметры F-волны	Группа пациентов, включённых в исследование
	ДЦП		СДН (n = 22)	Контроль (n = 20)
	С гипотрофией (n = 9)	Без гипотрофии (n = 12)
Средняя амплитуда F-волны, мВ	1,312±0,2 (достоверно выше, чем во всех других группах)	0,882±0,2 (достоверно выше, чем в группе СДН и контрольной)	0,405±0,3	0,359±0,3
Количество пациентов, у которых были выявлены гигантские F-волны, n (%)	9 (100,0) (достоверно выше, чем во всех других группах)	6 (50,0) (достоверно выше, чем в группе СДН и контрольной)	3 (13,6)	2 (10,0)

Примечание. Различия даны как среднее ± SD

При сопоставлении результатов, полученных при исследовании F-волны с результатами неврологического обследование у пациентов с ДЦП, не зависимо от наличия признаков мышечной гипотрофии, отмечалось повышение средней амплитуды F-волн по сравнению как с группой контроля, так и с группой СДН. По таким показателям, как средняя амплитуда F-волн, частота встречаемости гигантских F-волн и их процентное отношение ко всем зарегистрированным, пациенты из группы ДЦП без мышечной гипотрофии заняли промежуточное положение между пациентами из той же группы, но с гипотрофией конечностей, пациентами из группы СДН и здоровыми детьми.

Таким образом, на основании сопоставления результатов, полученных при исследовании F-волны и проведении неврологического обследования, можно сделать вывод о том, что у пациентов из группы СДН гигантские F-волны выявлялись несколько чаще, чем у здоровых детей, при этом различия не достигли уровня статистической значимости. Остальные показатели F-волны у пациентов с СДН невротического генеза не отличаются от нормальных значений. В группе ДЦП у пациентов с признаками мышечной гипотрофии отмечалось увеличение амплитуды F-волн и появление гигантских F-волн, процентное отношение которых ко всем зарегистрированным F-волнам оказалось выше, при сравнении их с пациентами из той же группы, но без признаков гипотрофии.

ВЫВОДЫ

1. Амплитудно-частотные характеристики суммарной биоэлектрической активности мышц в режиме относительного покоя у детей со спастическими формами детского церебрального паралича (ДЦП), синдромом двигательных нарушений (СДН) невротического генеза и здоровых детей раннего детского возраста достоверно не различаются.
2. Установлено, что у детей страдающих спастическими формами ДЦП отмечается снижение амплитудно-частотных характеристик ЭМГ, проведённой в режиме максимального сокращения мышц нижних конечностей, что обусловлено недостаточной реализацией сократительной функции двигательных единиц в условиях дефицита эфферентных влияний на сегментарный спинальный аппарат. Подобных изменений не наблюдается в группе здоровых детей и у пациентов с мышечной дистонией невротического генеза.
3. Определено, что у пациентов раннего детского возраста, страдающих спастическими формами ДЦП, а также у детей с синдромом дистонии невротического генеза характеристики М-ответа и скорости распространения возбуждения (СРВ) существенно не отличаются от нормальных значений в контрольной группе здоровых детей, что предполагает сохранность проводящей функции моторных аксонов.
4. Для детей раннего детского возраста, страдающих спастическими формами ДЦП, характерно значительное увеличение средней и максимальной амплитуды F-волн (до 0,799 ± 0,7 мВ и 1,82 ± 0,8 мВ, соответственно). Установлено, что у пациентов с ДЦП наблюдается более частая выявляемость гигантских F-волн (до 17,3 ± 5,2 % от всех зарегистрированных F-волн) и более высокая их распространенность (у 71,4 % детей) вследствие повышения антидромной возбудимости и синхронной деполяризации мотонейронов спинного мозга в условиях дефицита тормозящих эфферентных влияний. Различия достигли уровня статистической значимости как с группой контроля, так и с группой СДН.
5. Определено, что у детей раннего детского возраста с ДЦП с гипотрофией мышц нижних конечностей отмечается статистически значимое увеличение выявляемости и распространённости гигантских F-волн, а также повышение их амплитуды на гипотрофированной стороне. У всех пациентов с гипотрофией в группе ДЦП выявляются гигантские F-волны, их средняя амплитуда достигает 1,31 ± 0,2 мВ, процентное соотношение гигантских F-волн ко всем зарегистрированным – 22,0 ± 3,2 % (р < 0,05 в сравнении с группами контроля, СДН и ДЦП без гипотрофии).
6. Отсутствие достоверных различий в характеристиках М-ответа, параметрах СРВ и F-волн между здоровыми детьми из контрольной группы и пациентами из группы СДН является одним из доказательств невротической природы двигательных нарушений у пациентов из данной группы и подтверждает отсутствие органического поражения структур периферического нейро-моторного аппарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более полного изучения двигательных функций у детей с транзиторной мышечной дистонией неврологическое обследование следует дополнять проведением ряда ортопедических тестов (определение трицепс-синдрома, аддукторного синдрома, Hamstring-синдрома, Rectus-синдрома), выявлением тонических рефлексов, патологических установок стоп и нарушений походки. 
2. Предложенный диагностический алгоритм, включающий проведение неврологического и ортопедического обследования, и дополненный электромиографией с обязательным исследованием позднего феномена F-волны, позволяет провести дифференциальный диагноз между детским церебральным параличом и имитирующими функциональными двигательными нарушениями (СДН). Наибольшей диагностической ценностью обладает определение снижения амплитуды максимального сокращения исследуемых мышц у больных детским церебральным параличом и выявляемость гигантских F-волн.
3. Проведение ЭМГ – исследования с изучением позднего феномена F-волны помогает отличить функциональную мышечную дистонию, обусловленную невротизацией ребенка, от проявлений мышечной спастичности при органическом поражении мозга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аладина Е.А., Синельникова А.Н. Электронейромиография в оценке функционального состояния сегментарного аппарата спинного мозга у детей с церебральным параличом // Российские медицинские вести. – М., 2009, № 2, С. 67 – 77.
2. Aladina E., Sinel'nikova A. Electromyography characteristics in infants with cerebral palsy and Muscular dystonia In comparison with healthy controls. East and West, North and South: Balanced Pediatric Care in Europe. 4th Europediatrics Congress, Moscow, 3-6 July 2009. Abstracts CD-ROM, p.13, 2009
3. Аладина Е.А., Синельникова А.Н. Функциональное состояние сегментарного аппарата спинного мозга у детей преддошкольного возраста // Материалы конгресса «Современная реабилитация детского церебрального паралича. Медицинский и социальный аспекты», 2009, с.23
4. Aladina E., Sinelnikova A. Electromyographical accecment of infants with cerebral palsy and muscular dystonia in comparison with healthy controls. Abstract book, 13th Asian Pacific Congress of Pediatrics and 3rd Asian Pacific Congress of Pediatric Nursing, Shanghai, 2009, P. 796
5. Аладина Е.А., Бахтеев К.К., Мальмберг С.А., Петрухин А.С. Функциональное состояние сегментарного спинального аппарата при детском церебральном параличе и синдроме двигательных нарушений невротического генеза у детей раннего детского возраста // Русский журнал детской неврологии. – М., 2010, № 3, С. 3-10.
6. Аладина Е.А., Бахтеев К.К., Мальмберг С.А. Оценка функции сегментарного спинального аппарата при детском церебральном параличе и имитирующих двигательных расстройствах у детей раннего детского возраста // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии». Сборник работ сотрудников ФГУЗ ДКБ №38-ЦЭП ФМБА России к 20-летнему юбилею больницы. – Москва, 2010, с.167-172.
7. Аладина Е.А., Бахтеев К.К., Мальмберг С.А. Функциональное состояние сегментарного спинального аппарата при детском церебральном параличе и синдроме двигательных нарушений невротического генеза у детей раннего детского возраста // Материалы XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2011, с.11.
8. Аладина Е.А., Мальмберг С.А. Функциональное состояние сегментарного спинального аппарата при детском церебральном параличе и имитирующих двигательных расстройствах у детей раннего детского возраста // Неврологический журнал. – М., 2011, Том 16, № 2, с.18-22.
9. Аладина Е.А., Мальмберг С.А. Детский церебральный паралич и функциональные двигательные нарушения у детей раннего детского возраста: возможности электромиографической диагностики // Клиническая неврология. – М., 2011, № 1, с.20-24.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Аmax – максимальная амплитуда кривой ЭМГ

АТ – амплитуда турнов

БЭА – биоэлектрическая активность

ДЦП – детский церебральный паралич

МИМ – медиальная головка икроножной мышцы

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПБМ – передняя большеберцовая мышца

РЛ – резидуальная латентность

СДН – синдром двигательных нарушений невротического генеза

СРВ – скорость распространения возбуждения

ЦНС – центральная нервная система

ЧТ – частота турнов

ЭМГ – электромиография

ЭЭГ – электроэнцефалография