Динамическая гепатобилисцинтиграфия в дифференциальной диагностике рубцовых и функциональных изменений большого дуоденального сосочка у больных желчнокаменной болезнью.

На правах рукописи

Аккуратова Анастасия Юрьевна

Динамическая гепатобилисцинтиграфия в

дифференциальной диагностике

рубцовых и функциональных

изменений большого дуоденального сосочка

у больных желчнокаменной болезнью.

14.00.27 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва–2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Кузнецов Николай Алексеевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

главный научный сотрудник Соколов Алексей Анатольевич

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Баранов Григорий Александрович

ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ.

2. Доктор медицинских наук, профессор Петухов Виталий Анатольевич,

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Ведущая организация: МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «17» ноября 2008 г. в 14 00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.072.03 при Российском государственном медицинском университете (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «19» сентября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования. Среди заболеваний органов пищеварения желчнокаменная болезнь (ЖКБ) встречается особенно часто с устойчивой тенденцией к росту числа больных (Дадвани С.А. с соавт., 2000; Евтихов Р.М. с соавт., 2000; Лазебник Л.Б. и Копанева М.И., 2004; Баранов Г.А. с соавт., 2007).

При этом оперативное вмешательство, являясь единственным радикальным методом лечения, не всегда избавляет пациента от последующих страданий. У 15 - 40% больных развиваются различные изменения органов пищеварения, которые условно были объединены под термином «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС) (Кизименко Н.Н. с соавт., 2001; Corazziari E., 1999; Prajapati D.N. et al., 2003).

Главную роль в генезе ПХЭС играют рубцовый стеноз и дисфункциональные расстройства моторики большого дуоденального сосочка (БДС). Дисфункцию сфинктера Одди (ДСО) сложнее диагносцировать и клиническими, и инструментальными методами, однако разные авторы определяют именно ее в качестве основы ПХЭС (Харченко Н.В. с соавт., 2003; Минушкин О.Н., 2004; Gatica M.A. et Rothenbenbuler J.M., 1989, Grimon G. et. al., 1991; Herman F. et. al., 1998; Corazziari E., 1999; Prajapati D.N. et al., 2003).

В сложившейся ситуации именно полноценное, всестороннее и тщательное обследование внепеченочных желчевыводящих путей с обязательной оценкой функционального состояния сфинктерного аппарата БДС до операции приобретает первостепенное значение. Имеющиеся в арсенале хирурга методы диагностики состояния желчных протоков и сфинктерного аппарата БДС не дают полной и объективной информации о функциональных особенностях последнего.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), являясь точным методом в диагностике холангиолитиаза (Галлингер Ю.И., 1996; Савельев В.С. с соавт. 1996; Балалыкин А.С. с соавт., 1999; Ponchon T. et al., 2000; Sugawa C. et al., 2001; Domagk D. et al., 2004), не может дать адекватную и полную информацию о моторной активности сфинктера Одди. Метод инвазивен, сопровождается в 2-11% случаев развитием осложнений, вплоть до летального исхода (Ревякин В.И. и Аносова Е.Л., 1999; Кизименко Н.Н., 2001; Rabenstein T. et al., 1999; Vandervoort J., 2002; Soetikno R.M. et al., 2002). Основным фактором риска развития осложнений является ДСО (Simon L. еt Dobronte Z., 1995; Freeman M.L., 1997).

Эндоскопическая сфинктероманометрия ­ «золотой стандарт» исследования функции сфинктерного аппарата БДС (Орлов С.Ю. с соавт., 1995, 1996; Ивашкин В.Т., 2003; Niiyama H. et al., 2003; Arguedas M.R. et al., 2004; Sgouros S.N. et al., 2006). Метод требует специального оборудования, сложен в исполнении, инвазивен и также сопровождается осложнениями. По данным Rolny P. et al. (1990), Wong G.S. et al. (2005), предрасполагающими факторами к развитию осложнений являются молодой возраст больных и наличие ДСО.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) дает косвенную информацию о наличии дисфункции сфинктера Одди лишь на основании нагрузочных проб, включающих пищевую или холецистокининовую стимуляцию (Дзюба К.В. с соавт., 2003; Малярчук В.И. с соавт., 2004).

Проблему диагностики моторных изменений БДС в некоторой степени решают радиоизотопые методы исследования гепатобилиарной системы (Кизименко Н.Н., 2001; Юсков В.Н., 2000; Петухов А.В. с соавт., 2002; Вишневская В.В., 2003; Малярчук В.И. с соавт., 2004). Они безопасны, неинвазивны, физиологичны, не нарушают естественный ход процессов желчевыделения и желчеоттока, органично встраиваясь в них, практически не имеют противопоказаний (Эктов П.В. с соавт., 2004).

Однако в литературе ценность динамической гепатобилисцинтиграфии (ГБСГ) в обследовании больных ЖКБ определяется по-разному (Sostre S. et al., 1992; Peng N.J. et al., 1994; Madacsy L. et al., 2000; Jagannath S. et al., 2001; Craig A.G. et al., 2003; Bertalan V. et al., 2006). Классическая методика ГБСГ не позволяет дифференцировать рубцовое сужение БДС от его дисфунции (Каралкин А.В. и соавт., 2002). Не определено место динамической ГБСГ в алгоритме предоперационного обследования больных ЖКБ. Нет единого мнения о возможностях ГБСГ в дифференциальной диагностике органических и функциональных изменений сфинктерного аппарата БДС, а также в уточнении показаний к выполнению ЭРХПГ.

Перечисленные выше проблемы определяют актуальность настоящего исследования.

Целью настоящего исследования явилось изучение возможностей динамической гепатобилисцинтиграфии в дифференциальной диагностике рубцовых и функциональных изменений большого дуоденального сосочка у больных желчнокаменной болезнью.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить эффективность и информативность классической динамической гепатобилисцинтиграфии в отношении функционального состояния БДС.
2. Разработать методику динамической гепатобилисцинтиграфии с фармакологическими пробами.
3. Оценить информативность динамической гепатобилисцинтиграфии в дифференциальной диагностике холедохолитиаза и функциональных изменений БДС.
4. Определить место динамической гепатобилисцинтиграфии с фармакологическими пробами в комплексе диагностических мероприятий у больных желчнокаменной болезнью.

Положения, выносимые на защиту:

1. Классическая методика динамической ГБСГ у части больных показывает ложноположительные результаты в диагностике патологии БДС у больных желчнокаменной болезнью.

2. Динамическая ГБСГ с фармакологической пробой позволяет дифференцировать рубцовые и функциональные изменения сфинктерного аппарата БДС у больных желчнокаменной болезнью.

3. Динамическая ГБСГ с фармакологической пробой неэффективна в диагностике аденом устья БДС и парапапиллярных дивертикулов и выявлении холедохолитиаза.

4. Модифицированная методика динамической ГБСГ с Нитросорбидом позволяет уточнить показания к выполнению ЭРХПГ.

Научная новизна:

Впервые на большом клиническом материале произведена оценка функционального состояния большого дуоденального сосочка у больных хроническим калькулезным холециститом без анамнестических, ультразвуковых и биохимических признаков холестаза. У данной категории больных выработаны признаки дифференциальной диагностики между рубцовым стенозом и ДСО. Установлено, что при выполнении динамической гепатобилисцинтиграфии по классической методике у пациентов с большой частотой встречается спазм сфинктера Одди, который приводит к ложноположительным результатам исследования. Использование модифицированной методики гепатобилисцинтиграфии позволяет оптимизировать алгоритм дооперационного обследования пациентов.

Практическая значимость:

Оценка функционального состояния сфинктерного аппарата БДС особенно важна у больных хроническим калькулезным холециститом, которым планируется холецистэктомия. Применение модифицированной методики гепатобилисцинтиграфии дает возможность дифференцировать функциональные и органические изменения сфинктеров БДС и выбрать адекватное хирургическое пособие или консервативное лечение. Использование модифицированной методики динамической гепатобилисцинтиграфии в предоперационном алгоритме обследования пациентов позволяет уточнить показания к выполнению ЭРХПГ, сократить число необоснованных инвазивных вмешательств, тем самым уменьшить риск развития осложнений. Полноценное предоперационное обследование протоковой системы с обязательной дифференциальной диагностикой рубцовых и функциональных изменений БДС позволяет выбрать малоинвазивный метод хирургического вмешательства с более быстрой последующей реабилитацией пациента, уменьшением общего количества койко – дней и снижением экономических затрат на лечение. Все это позволяет снизить в последующем количество случаев так называемого постхолецистэктомического синдрома.

Практическое внедрение:

Усовершенствованная нами методика динамической ГБСГ с фармакологичеcкой пробой Нитросорбидом внедрена в практику хирургических отделений ГКБ №12 и Центрального военного госпиталя ФСБ РФ.

Апробация диссертации: основные положения работы доложены на совместном заседании кафедры общей хирургии лечебного факультета Российского Государственного медицинского университета, ПНИЛ хирургии и травматологии РГМУ, врачей ГКБ №12 и ГКБ № 13 от 15 июня 2007 г.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследований и клинических наблюдений, двух глав собственных исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 75 отечественных и 195 иностранных источников. Текст диссертационной работы поясняют 43 рисунка и 8 таблиц.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 работ.

Материалы и методы.

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 264 больных желчнокаменной болезнью, которые находились на лечении в клинике общей хирургии лечебного факультета РГМУ (зав.кафедрой – проф. Н.А. Кузнецов) на базе хирургических отделений ГКБ №12 г. Москвы (главный врач – проф. А.И. Хрипун) за период с октября 2001г. по июнь 2006г.

Анамнестически длительность ЖКБ у обследованных пациентов варьировала: у 24 человек конкременты желчного пузыря оказались впервые выявленными, у остальных больных заболевание наблюдалось от 2 месяцев до 30лет. Среднее значение составило 7,9 ± 6,5 лет (m = 0,4).

Больные были в возрасте от 21 до 91 года (в среднем 53,5 ± 12,96 лет, m = 0,8). Соотношение женщин и мужчин 5:1 (табл. 1).

Распределение 264 обследованных больных ЖКБ по полу и возрасту.

Таблица 1.

Возраст	Мужчины	Женщины	Общее количество больных
До 40 лет	8	27	35 (13,3%)
41 – 50	16	49	65 (24,6%)
51 – 60	14	66	80 (30,3%)
61 – 70	5	50	55 (20,8%)
71 – 80	2	25	27 (10,2%)
Старше 80 лет	1	1	2 (0,8%)
Итого:	46 (17,4%)	218 (82,6%)	264 (100%)

Из приведенных данных видно, что наиболее многочисленные группы представлены трудоспособными больными в возрастном промежутке от 41 до 60 лет.

Больным хроническим калькулезным холециститом в предоперационном периоде проводился следующий комплекс диагностических мероприятий:

• биохимический анализ крови с определением уровня маркеров холестаза;
• УЗИ с обязательной визуализацией холедоха, оценкой его диаметра, толщины стенок и содержимого;
• динамическая гепатобилисцинтиграфия в классическом исполнении;
• динамическая гепатобилисцинтиграфия с фармакологической пробой;
• диагностическая, при необходимости, лечебная ЭРХПГ.

Ревизия билиарного тракта в ходе хирургического вмешательства осуществлялась методом интраоперационной холангиографии (ИОХГ). Тем больным, у которых была необходимость выполнения наружного декомпрессивного дренирования холедоха, в послеоперационном периоде выполнялась фистулография через дренаж с возможным применением фармакологической пробы, а также лечебная ЭРПХГ при наличии показаний (табл. 2).

Методы обследования 264 больных хроническим калькулезным

холециститом.

Таблица 2.

Методы исследования	Количество исследований
Биохимический анализ крови	596
УЗИ органов брюшной полости	422
Динамическая гепатобилисцинтиграфия в классическом исполнении	264
Динамическая гепатобилисцинтиграфия с фармакологической пробой	72
ЭРХПГ	77
Фистулография	28
ИОХГ	53
Дуоденоскопия с осмотром БДС	177

Ключевое значение в предоперационном алгоритме имела динамическая гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ). Исследование проводилось с помощью сцинтилляционной гамма-камеры МВ 9100, производства Венгрии с коллиматором для низких энергий, режимом дифференциального дискриминатора 20-25 %, окном 137, максимальной чувствительности. Обработка полученных данных осуществлялась с помощью специального пакета программ «Голд-Рада». ГБСГ проводилась строго натощак в горизонтальном положении больного. Для исследования использовали РФП 99mТс Бромезида. Препарат вводили внутривенно, непосредственно перед исследованием из расчета 1,1 МБк/кг. Продолжительность исследования варьировала от 60 до 90 минут. С учетом кинетики препарата Бромезида 99mТс и для используемого нами пакета программ «Голд-Рада» определены следующие нормативы:

• Время полувыведения РФП из паренхимы до 38 минут;
• Время максимального накопления паренхимой печени составляет не более 17 минут;
• Время начала визуализации кишечника 8 - 20 минут;
• Визуализация внутрипеченочных протоков 24 - 30 минут;
• Время 1/2 выведения из внутрипеченочных протоков 30 - 34 минуты;
• Время начала визуализации желчного пузыря 8 - 21 минута;
• Время максимального накопления РФП в желчном пузыре до 40 минут;
• Латентное время (до начала сокращения ЖП после дачи желчегонного завтрака) - не более 15 минут;
• Время визуализации холедоха - 28 - 32 минут;

Время 1/2 выведения их холедоха - 30 - 36 минут.

В качестве релаксанта гладких мышц БДС при проведении ГБСГ с фармакологической пробой использовался миотропный спазмолитик группы нитратов – нитросорбид в дозе 20 мг. Методика ГБСГ с фармакологической пробой содержала те же базовые элементы выполнения и дополнялась приемом пациентом на 15-ой минуте исследования сублингвально 20 мг нитросорбида. На фоне приема нитросорбида были отмечены следующие побочные эффекты: онемение и жжение языка, головная боль, снижение АД не более, чем на 10мм рт.ст. Все описанные явления купировались самостоятельно в течение 15-20 минут. Вечером после исследования у 15% пациентов сохранялась головная боль, купировавшаяся приемом анальгетиков.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты динамической ГБСГ в классическом исполнении.

Обследована группа из 192 больных хроническим калькулезным холециститом. Всем этим пациентам проведен комплекс диагностических мероприятий, направленный на выявление или исключение патологии внепеченочных желчевыводящих протоков. Динамическая ГБСГ выполнялась по классической методике. Больные хроническим калькулезным холециститом были сопоставимы по полу, возрасту и анамнестической длительности желчнокаменной болезни.

На основании полученных данных динамической ГБСГ, отражающих пассаж желчи по протокам, все пациенты были разделены на две группы: больные с замедленным и своевременным поступлением РФП в кишечник. Помимо радиоизотопной диагностики внепеченочные желчные протоки, при наличии показаний, подверглись дальнейшему дообследованию различными инструментальными методами (ЭРХПГ, интраоперационная холангиография, фистулография желчных протоков через наружный дренаж холедоха) для выявления или исключения их органической патологии. Полученные результаты отражены в табл. 3.

Из 192 больных у 71 (37,0%) пациента зарегистрировано своевременное поступление РФП в кишечник, то есть данным методом исключалось наличие препятствия току желчи. При дальнейшем обследовании, проведении ЭРХПГ и интраоперационной холангиографии, у 56 (78,9%) пациентов органической патологии желчных протоков выявлено не было, что подтвердило результат динамической ГБСГ.

В 15 (21,1%) из 71 случая при дообследовании диагностированы патологические изменения: у 6 больных обнаружен холедохолитиаз, у 8 – стеноз БДС, в 1 случае – парапапиллярный дивертикул с деформацией терминального отдела холедоха (ТОХ).

Показаниями к эндоскопической ревизии протоковой системы явились повышение или общего билирубина до 25 мкмоль/л, или АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП при нормальном уровне общего билирубина, или наличие уровня связанного билирубина в пределах 5 – 6 мкмоль/л без клинических признаков механической желтухи по данным биохимического анализа крови, а также умеренное расширение холедоха не более 8мм по результатам ультрасонографии.

Результаты инструментального обследования желчевыводящих протоков в группе больных, обследованных по классической методике

динамической гепатобилисцинтиграфии.

Таблица 3.

Результат ГБСГ	Всего больных N = 192	Результаты обследования желчных протоков с применением рентгеноконтрастных методов		Результаты обследования желчных протоков без применения рентгеноконтрастных методов
		Органическая патология выявлена	Органическая патология не выявлена	Органическая патология не выявлена
Замедление поступления РФП в кишечник	N = 121 (63,0%)	41 (33,9%)	27 (22,3%)	53 (43,8%)
Своевременное поступление РФП в кишечник	N = 71 (37,0%)	15 (21,1%)	56 (78,9%)	__

Полученные результаты заставляют предположить ложноотрицательный результат классической методики динамической ГБСГ, так как своевременный транспорт РФП в составе желчи в кишечник должен означать отсутствие препятствия току желчи, что имело свое подтверждение у обследованных 56 пациентов (см. табл. 3). Однако даже при наличии выявленной патологии (аденомы устья БДС, нахождения БДС в крае парапапиллярного дивертикула, холедохолитиаза, папиллита, косвенных признаков дуоденостаза) в некоторых случаях может иметь место ненарушенный пассаж желчи по билиодуоденальному переходу.

Обнаруженный нами в 8 случаях стеноз БДС явился компенсированным, так как имеющееся при этом расширение холедоха было не более 8мм, клинических и биохимических признаков холестаза не наблюдалось. Заболевание в описанных случаях находилось на той стадии, когда сужение выходного отдела холедоха еще не приводит к серьезному, клинически значимому нарушению желчеоттока.

Наличие ППД у 1 из 15 больных не привело к замедлению транспорта РФП по протоковой системе. Расположение БДС относительно полости дивертикула было таково, что желчеотток не нарушался. Это и показал результат ГБСГ.

При наличии холедохолитиаза ненарушенный пассаж РФП в составе желчи может быть объяснен следующими моментами. Своевременный транспорт РФП по билиарному тракту говорит лишь о нормальной скорости желчеоттока. Конкременты в желчных протоках могут находиться в нескольких состояниях. Они могут флотировать, не нарушая ток желчи, могут иметь вентильный характер, периодически препятствуя желчеоттоку, либо они вклиниваются в терминальный отдел холедоха или ампулу БДС, вызывая их острую окклюзию, блокируя тем самым поступление желчи в ДПК. Острая окклюзия ампулы БДС является экстренной ситуацией, и нами не рассматривалась. Точно прогнозировать, в какой момент нахождения конкремента в желчных путях будет проводиться радиоизотопное исследование, невозможно. Соответственно, нельзя предположить, будет ли камень способствовать нарушению транспорта желчи, а вместе с ней и радиоактивной метки. Поэтому своевременное поступление РФП в кишечник не исключает наличие у больного холедохолитиаза.

При выполнении динамической ГБСГ по классической методике в 121 (63,0%) случае выявлено удлинение времени поступления РФП в кишечник более 20 минут (табл. 3). Данный временной критерий разработан специально для используемого нами в компьютерном анализе пакета программ «Голд-Рада». Замедленный транспорт радиоактивной метки может указывать на нарушение пассажа желчи в силу каких-либо причин, связанных с патологией терминального отдела холедоха, включая большой дуоденальный сосочек. Для подтверждения данного заключения 68 больных подверглись дальнейшему инструментальному обследованию внепеченочных желчевыводящих путей, включающему выполнение ЭРПХГ, интраоперационной холангиографии, послеоперационной фистулографии через дренаж холедоха. По результатам дообследования органическая патология желчных протоков подтвердилась у 41 из 68 пациентов, а у остальных 27 (22,3%) больных она была исключена.

Данные инструментального обследования желчных протоков 41 больного представлены в табл. 4.

Патология желчевыводящих протоков у больных с замедлением поступления РФП в двенадцатиперстную кишку.

Таблица 4.

Характер патологии	Количество Больных (n=41)
Стеноз БДС	20 (48,8%)
Стеноз БДС с холедохолитиазом	4 (9,8%)
Холедохолитиаз без стеноза БДС	10 (24,4%)
Холедохолитиаз с ППД	2 (4,9%)
Аденома ампулы БДС	1 (2,4%)
Парапапиллярный дивертикул	3 (7,3%)
Папиллит	1 (2,4%)

Превалирующей патологией оказался стеноз большого дуоденального сосочка, который обнаружен у 20 пациентов. У 4 больных стеноз сосочка сочетался с холедохолитиазом. В остальных наблюдениях были диагностированы холедохолитиаз без стеноза БДС (10 пациентов), сочетание холедохолитиаза с парапапиллярным дивертикулом (2 пациента), аденома ампулы БДС (1 пациент), крупный парапапиллярный дивертикул с деформацией ТОХ (3 пациента), явления выраженного папиллита (1 пациент).

Всем больным со стенозом БДС произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия. При сочетании стеноза БДС с холедохолитиазом ЭПСТ дополнена литоэкстракцией. В 3 случаях наличия парапапиллярных дивертикулов клинически значимых признаков нарушения пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку не выявлено. Этим больным коррекция, в том числе и эндоскопическая, не проводилась. У больного с выраженным папиллитом была выполнена ЭПСТ для профилактики стеноза БДС.

У 27 (22,3%) из 121 больного с зарегистрированным удлинением времени пассажа РФП по протокам и билиодуоденальному переходу органическая патология желчевыводящих путей при дообследовании была исключена. По данным интраоперационной холангиографии во всех 17 случаях выявлено удовлетворительное поступление контраста в ДПК. У других 10 больных при выполнении ЭРХПГ была отмечена задержка эвакуации контрастного вещества в ДПК более 20 минут с умеренной дилятацией холедоха (не более 8 – 9мм). При сублингвальном приеме нитроглицерина у этих больных через 5 минут диагносцировано порционное поступление контраста в двенадцатиперстную кишку. Данное состояние нами было расценено как спазм сфинктера Одди, как один из вариантов его дисфункции. Вмешательство на БДС этим больным не проводилось. Однако на наш взгляд, для правильной постановки диагноза дисфункция сфинктера Одди недостаточно только замедленного пассажа желчи по желчным протокам в двенадцатиперстную кишку. Необходимо наличие клинической симптоматики, указывающей на периодически возникающую гипертензию желчных протоков. У всех 10 пациентов имелись клинические признаки, характерные для этого заболевания. После назначения специфического лечения, направленного на снижение спазма гладкомышечной мускулатуры сфинктера Одди, у всех пациентов отмечен положительный клинический эффект.

В ходе дальнейшего анализа результатов обследования 121 больного с замедлением транспорта радиоактивной метки по протокам, нами выделена группа из 53 (43,8%) пациентов, у которых отсутствовали признаки лабораторного холестаза, диаметр холедоха не превышал 7мм, а клиническая картина соответствовала неосложненной форме желчнокаменной болезни. Из всех полученных данных обследования желчевыводящих путей лишь результат ГБСГ в классическом исполнении указывал на препятствие транспорту желчи в виде удлинения времени поступления РФП в кишечник более 20 минут. У этих пациентов в комплексе обследования не были использованы рентгеноконтрастные инструментальные методы из-за отсутствия показаний к их применению. Все больные были оперированы с применением малоинвазивных вмешательств (ЛХЭ и холецистэктомия из мини-доступа). Ранний послеоперационный период протекал у всех больных гладко. Отклонений лабораторных показателей у всех больных не отмечено, а данные УЗИ в динамике также не превышали нормальные показатели.

С учетом выявленных нами результатов обследования больных на основании классической методики динамической ГБСГ, чувствительность метода составляет 73,2%, позитивная предсказывающая ценность – 33,9%, специфичность метода - 41,2%, негативная предсказывающая ценность – 78,9%.

Зарегистрированное при динамической ГБСГ замедление транспорта РФП в составе желчи во всех 53 случаях не явилось ошибкой метода, даже с учетом нормального диаметра холедоха по данным ультрасонографического исследования и отсутствия указаний на механическую желтуху в анамнезе.

Замедление транспорта РФП в составе желчи косвенно указывает на препятствие желчеоттоку, но определить природу этого препятствия крайне сложно. Нарушения тока желчи по билиарному тракту и замедленное поступление ее в ДПК может быть обусловлено как стенозирующими рубцовыми изменениями терминального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка, так и дисфункциональными изменениями сфинктерного аппарата БДС, которые достоверно не диагносцируются ни одним из использованных нами методов. Исключение составляет методика эндоскопической сфинктероманометрии, которая дает точную информацию о состоянии сфинктерного аппарата БДС. Однако данный метод требует наличия дорогостоящей аппаратуры, сложен в исполнении и сопровождается развитием осложнений таких же, как при выполнении ЭРХПГ.

Классическая методика динамической ГБСГ предполагает стимуляцию сокращения желчного пузыря с помощью дачи желчегонного завтрака. Однако пищевой стимулятор вызывает не только сокращение желчного пузыря. Рефлекторным путем увеличивается выработка желчи гепатоцитами, а также запускается каскад нервных (с участием ветвей блуждающего нерва) и гуморальных (секретин, холецистокинин) реакций. Вышеописанные механизмы определяют согласованную работу сфинктерного аппарата билиарного тракта. Выход желчи в двенадцатиперстную кишку регулируется в основном деятельностью гладких мышц БДС. Классическая методика динамической ГБСГ, являясь физиологичной и информативной для оценки процесса желчеобразования и желчеоттока на всех уровнях (печень – внутрипеченочные желчные протоки – желчный пузырь – холедох), тем не менее не учитывает сократительную активность сфинктера Одди и, в связи с этим, не может дать объективное представление о состоянии и проходимости БДС. Момент поступления РФП в ДПК может совпасть с моментом физиологического спазма сфинктера Одди, и компьютерная система в этом случае зарегистрирует удлинение времени поступления РФП в кишечник более 20 минут. Полученный результат является ложноположительным, так как не отражает истинной проходимости билиодуоденального перехода, составной частью которого является БДС со сфинктерным аппаратом.

Вместе с тем, наличие у пациента клинических проявлений дисфункции сфинктера Одди не всегда сопровождается признаками билиарной гипертензии, а выполнение ЭРПХГ лишь на основании полученных данных замедления транспорта радиоактивной метки в по потокам необоснованно, нецелесообразно и опасно для пациента.

Результаты динамической ГБСГ с фармакологической пробой.

С целью уточнения влияния спастического компонента СО нами была изучена группа больных, состоящая из 31 пациента хроническим калькулезным холециститом, у которых при первичном ГБСГ в классическом исполнении выявлено замедление поступления РФП в двенадцатиперстную кишку более 20 минут, при этом диаметр холедоха не превышал нормальных значений, в биохимическом анализе крови отклонений не было. Всем больным в интервале 2 - 4 дней проведено повторное радиоизотопное исследование с фармакологической пробой с использованием миотропного спазмолитика нитросорбида. Прием желчегонного завтрака осуществлялся в момент регистрации изображения желчного пузыря. Дополнение методики введением нитросорбида по нашим предположениям должно было исключить, или снизить до минимума, влияние сокращений сфинктера Одди, и, тем самым, более точно диагностировать органическую патологию БДС.

Установлено, что при выполнении ГБСГ с функциональной пробой, у 12 (38,7%) из 31 больных пассаж РФП в двенадцатиперстную кишку нормализовался (Т кишечника 20 минут), у 12 (38,7%) – практически приблизился к нормальным показателям, и только у 7 пациентов (22,6%) отмечено подтверждение результатов заключения ГБСГ в классическом исполнении, динамики пассажа РФП по протокам не зарегистрировано. Полученные различия пассажа РФП в кишечник при выполнении двойного исследования достоверны (р < 0,05).

Результаты выполнения повторной динамической ГБСГ с фармакологической пробой у пациентов данной группы представлены в табл. 5.

При дальнейшем инструментальном обследовании желчных протоков 24 пациентов с выявленной положительной динамикой пассажа РФП после фармакологической пробы, с использованием ЭРХПГ и интраоперационной холангиографии, патология желчных протоков и билиодуоденального перехода была исключена. Результаты обследования остальных 7 больных, у которых изменения желчеоттока при ГБСГ после приема нитросорбида не отмечено, были следующие: в 4 случаях обнаружен стеноз БДС, в 1 случае – крупная аденома БДС, у 2 пациентов обнаружены парапапиллярные дивертикулы с краевым расположением сосочка.

Результаты повторной динамической гепатобилисцинтиграфии с

фармакологической пробой у больных хроническим калькулезным

холециститом.

Таблица 5.

Результат ГБСГ с нитропробой	Т кишечника, мин.	Количество больных N=31
Нормализация пассажа РФП в ДПК	от 31 ­ до 11 18,1 ± 4,7(m=3,2)	12
Достоверно значимое улучшение пассажа	от 46 ­ до 22 34,6 ± 5,1 (m=4,8)	12
Отсутствие динамики пассажа РФП	от 38 ­ до 24 25,8 ± 8,6 (m=2,3)	7

С целью восстановления нормальной проходимости желчных протоков всем этим больным была выполнена ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией. Положительный результат был достигнут во всех случаях, осложнений не было. Положительный эффект от выполнения ЭПСТ у больных с ППД был обусловлен снижением влияния деформации терминального отдела холедоха после максимально возможного рассечения продольной складки сосочка.

Интерес представляют 12 из 31 пациента этой группы, у которых отмечено достоверное сокращение времени поступления РФП в кишечник, но не достигающее нормальных показателей. При дообследовании у этих пациентов не выявлено грубой органической патологии желчных протоков, хотя результаты динамической ГБСГ с фармакологической пробой указывали на некоторую, в среднем 29,6 ± 4,8 минут, задержку поступления РФП в двенадцатиперстную кишку. Полученные результаты объясняются тем, что динамическая ГБСГ улавливает такие изменения со стороны сфинктерного аппарата БДС, которые еще не проявляются симптомами гипертензии желчных протоков при проведении рентгеноконтрастных методов обследования. Это свидетельствует в пользу компенсированной или начальной стадии развития стенотического процесса БДС без визуально определяемых нарушений оттока желчи.

Не меньший интерес представляют 12 из 31 больного этой же группы с полной нормализацией поступления РФП в кишку на фоне фармакологической пробы. С учетом вызванной нитратами релаксации сфинктерного аппарата БДС, можно предположить наличие у данных пациентов дисфункции сфинктера Одди. Дисфункцией сфинктера Одди (ДСО) мы считаем нарушение моторно-тонической и координационной функции сфинктерного аппарата БДС, приводящее к нарушению поступления желчи и панкреатического секрета в ДПК при отсутствии органических препятствий. Клинические проявления ДСО зависят от вовлечения в патологический процесс определенной порции мышечных волокон. Может быть изолированно задействован собственный сфинктер холедоха, сфинктер панкреатического протока или собственный сфинктер БДС (сфинктер Вестфаля), что определяет тип болевого синдрома (билиарный, панкреатический и сочетанный). Однако у больных желчнокаменной болезнью на первый план выступают симптомы основного заболевания, которые в той или иной степени маскируют клинические проявления ДСО. Нарушения в работе сфинктерного аппарата БДС могут быть связаны с мышечной дискинезией (преимущественно спазм) или сочетаться со структурными изменениями (стеноз БДС). Обследованные нами пациенты хроническим калькулезным холециститом страдали желчнокаменной болезнью многие годы. Следовательно, в силу хронизации воспалительного процесса, а значит нарушения вегетативной иннервации желчевыделительной системы, сбоев в гормональной регуляции работы сфинктеров у этого контингента больных чаще встречаются дисфункциональные изменениях сфинктерного аппарата БДС. Нарушения моторики сфинктера Одди также будут определять ложноположительные результаты динамической ГБСГ, выполняемой по классической методике. Увеличение времени транзита радиоактивной метки от ворот печени до ДПК, при отсутствии патологии протоковой системы, свидетельствует о наличии у пациента ДСО. При этом выраженность замедления транспорта РФП пропорциональна уровню базального давления сфинктера Одди.

Результаты модифицированной методики динамической ГБСГ.

Полученные результаты обследования 31 больного с применением двойного радионуклидного исследования (классического и с фармакологической пробой) показали наличие явной положительной динамики показателей пассажа РФП по протокам под действием нитросорбида, что значительно уточняло результаты ГБСГ. Дальнейшие исследования мы проводили с использованием модифицированной методики ГБСГ. 41 больному с хроническим калькулезным холециститом в комплексе предоперационного обследования динамическая ГБСГ была проведена по модифицированной методике с применением фармакологической нитропробы. Результаты обследования представлены в табл. 6.

Инструментальное дообследование билиарного тракта 19 больных со своевременным поступлением РФП выявило у 2 пациентов холедохолитиаз и исключило у остальных 17 пациентов наличие органической патологии как протоковой системы, так и сфинктерного аппарата БДС, что подтвердило полученные нами данные ГБСГ.

У остальных 22 пациентов с замедленным пассажем РФП в кишечник в трех случаях грубой патологии желчных протоков и сфинктерного аппарата БДС не выявлено.

У 19 больных обнаружена органическая патология внепеченочных желчевыводящих путей, представленная на диаграмме. (Рис. 1.)

У 8 больных обнаружен стеноз БДС, у 4 – холедохолитиаз, в 3 случаях выявлено наличие ППД, у 4 пациентов диагносцирована аденома устья БДС.

Чувствительность модифицированной методики ГБСГ составила 94,5%, специфичность – 86,9%.

Результаты ГБСГ с фармакологической пробой у 41 больного

хроническим калькулезным холециститом.

Таблица 6.

Результат ГБСГ	Т кишечника, (в мин.)	Количество пациентов
Удлинение времени поступления РФП в кишечник более 20 мин.	22 ­ 50 22,94 ± 9,86 m = 1,35	22 (53,7%)
Своевременное поступление РФП в кишечник	8 ­ 20 18,4 ± 8,8 m = 1,7	19 (46,3%)
ИТОГО		41 (100%)

Рис. 1. Патология желчных протоков у больных с удлинением времени поступления РФП в ДПК по данным модифицированной методики ГБСГ.

На основании полученных данных мы сравнили спектр обнаруженной органической патологии внепеченочных желчных протоков у 31 (им выполнено двойное радионуклидное исследование - стандартное и фармакологической пробой) и 41 (им ГБСГ проводилась сразу с фармакологической пробой) больного хроническим калькулезным холециститом. (Рис. 2.)

Рис. 2. Выявленная патология желчных протоков у больных с двойным радионуклидным исследованием и модифицированной методикой

динамической ГБСГ.

Как видно из представленной диаграммы, процент выявленного стеноза БДС достоверно выше при проведении модифицированной методики ГБСГ (р < 0,05).

Результаты выявляемости аденом устья БДС, ППД достоверно не отличаются (р > 0,05) от данных классической методики ГБСГ. Эффективность диагностики холедохолитиаза низкая как при классическом, так и модифицированном исполнении ГБСГ (р > 0,05).

Диагносцированная патология желчных протоков и БДС протоков (холедохолитиаз, аденомы устья БДС, наличие ППД) не имеет отношения к сфинктерной системе Фатерова сосочка, поэтому гладкомышечный релаксант нитросорбид не повлиял на пассаж РФП в составе желчи в кишечник. В случаях рубцового стеноза БДС результаты динамической ГБСГ с нитропробой также информативны, так как замещение гладких мышц рубцовой тканью исключает двигательную реакцию сосочка под действием нитратов. В то же время отсутствие органической патологии БДС у больных со своевременным поступлением РФП в двенадцатиперстную кишку по данным модифицированной методики ГБСГ было подтверждено рентгеноконтрастными инструментальными исследованиями.

Следовательно, применение модифицированной методики динамической ГБСГ эффективно и целесообразно в отношении диагностики функциональных нарушений БДС, информативно в уточнении наличия органической патологии билиодуоденального перехода и обоснованно для уточнения показаний к инвазивным инструментальным методам обследования протоковой системы.

В комплексе планового предоперационного обследования больного с хроническим калькулезным холециститом мы считаем необходимым проведение ГБСГ с фармакологической пробой. Выполнение динамической ГБСГ по модифицированной методике с комбинацией желчегонного завтрака и приемом нитросорбида 20мг сублингвально на 15 минуте исследования, позволяет определить необходимость углубленного инструментального обследования желчных протоков и уточнить показания к выполнению ЭРХПГ.

Своевременный пассаж РФП по протокам, составляющий 20 минут и менее, указывает на отсутствие патологических изменений БДС. При наличии нерасширенного холедоха, его гомогенном содержимом, нормальных данных биохимического анализа крови, неотягощенном в отношении механической желтухи анамнезе дальнейшая эндоскопическая и интраоперационная ревизия протоковой системы не показана.

Выявление замедленного более 20 минут транзита радиоактивной метки в составе желчи из общего желчного протока в кишечник является показанием для прицельного осмотра области БДС и углубленного обследования билиарного тракта: выполнение дуоденоскопии и ЭРХПГ с необходимыми в каждом отдельном случае вмешательствами на Фатеровом сосочке и протоках.

Выводы.

1. Классическая методика динамической гепатобилисцинтиграфии показывает низкую информативность и эффективность в диагностике функциональных изменений БДС у больных хроническим калькулезным холециститом.

2. Фармакологическая проба с использованием миотропного спазмолитика нитросорбида проста в исполнении, безопасна для больного и позволяет провести дифференциальную диагностику между рубцовым стенозом большого дуоденального сосочка и дисфункцией сфинктера Одди.

3. Информативность диагностики холедохолитиаза и функциональных изменений сфинктера Одди при использовании классической методики динамической гепатобилисцинтиграфии низкая, что не позволяет использовать ее для выявления данной патологии.

4. Динамическая гепатобилисцинтиграфия является экспресс-методом оценки функционального состояния большого дуоденального сосочка у больных хроническим калькулезным холециститом. Результаты динамической гепатобилисцинтиграфии с фармакологической пробой позволяют точно дифференцировать функциональные и органические изменения БДС и, тем самым, аргументированно определять показания к проведению ЭРПХГ с лечебными вмешательствами на Фатеровом сосочке.

Практические рекомендации

1. С целью повышения эффективности метода динамической гепатобилисцинтиграфии следует использовать фармакологическую пробу с применением миотропного спазмолитика нитросорбида, что не усложняет проведения исследования и хорошо переносится больными.

2. Динамическую гепатобилисцинтиграфию с медикаментозной пробой целесообразно проводить для дифференциальной диагностики между рубцовым стенозом и дисфункцией сфинктера Одди и наоборот, нецелесообразно использовать для выявления холедохолитиаза, так как она по своей эффективности уступает другим методам.

3. Использование динамической гепатобилисцинтиграфии неэффективно при наличии у больных парапапиллярных дивертикулов и аденом устья большого дуоденального сосочка, в связи с чем в комплекс предоперационного обследования больных необходимо включать дуоденоскопию с осмотром БДС и периампулярной зоны.

4. Применение динамической гепатобилисцинтиграфии с фармакологической пробой показано для выявления дисфункции сфинктера Одди, что позволяет отказаться от выполнения инвазивных диагностических методик, в том числе ЭРХПГ, не подвергая пациента напрасному риску развития осложнений.

5. Динамическая гепатобилисцинтиграфия с фармакологической пробой должна проводиться всем пациентам в комплексе обследования при подготовке к выполнению холецистэктомии наряду с лабораторной диагностикой и ультрасонографией. Использование модифицированной методики ГБСГ в предоперационном периоде является профилактикой развития ПХЭС.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т., Аронов Л.С., Харитонов С.В., Аккуратова А.Ю. Роль динамической гепатобилисцинтиграфии в комплексной оценке состояния желчных протоков у больных острым холециститом. - Российский медицинский журнал. – Москва. - 2003. - № 6. - с. 15-18;

2. Кузнецов Н.А., Соколов А.А., Касимов А.О., Курмаев Ю.А., Аккуратова А.Ю. Динамическая гепатобилисцинтиграфия в диагностике патологии большого дуоденального сосочка у больных желчнокаменной болезнью. - Российская научно-практическая конференция с международным участием «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии» - Омск - 2005. - с. 5;

3. Ковалев А.И., Соколов А.А., Аккуратова А.Ю. Роль динамической гепатобилисцинтиграфии в диагностике патологии большого дуоденального сосочка у больных желчнокаменной болезнью. – III Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медицины». – Гомель. - 2005. - с. 65-67;

4. Кузнецов Н.А., Касимов А.О., Соколов А.А., Абулов С.Э., Аккуратова А.Ю. Возможности динамической гепатобилисцинтиграфии в комплексном исследовании состояния большого дуоденального сосочка у больных желчнокаменной болезнью. - В сб. научн. тр. Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию члена-корреспондента АМН СССР, профессора Р.П. Аскерханова. – Махачкала - 2005. - с. 34-35;

5. Аккуратова А.Ю., Соколов А.А., Никитин И.Г., Курмаев Ю.А., Касимов А.О., Абулов С.Э. Дифференциальная диагностика органических и функциональных изменений большого дуоденального сосочка у больных хроническим калькулезным холециститом. - ХI Российская конференция «Гепатология сегодня» - Москва. - 2006. - с. 50;

6. Соколов А.А., Перминова Г.И., Аккуратова А.Ю., Курмаев Ю.А., Масленников С.М. Использование динамической гепатобилисцинтиграфии для определения показаний к ЭРПХГ у больных желчнокаменной болезнью. –

Х Юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. – Москва. - 2006. - с. 208-209;

7. Ковалев А.И., Соколов А.А., Аккуратова А.Ю. Гепатобилисцинтиграфия в диагностике патологии большого дуоденального сосочка. – Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной хирургии». - Астрахань - 2006. - с. 87-88.