Применение фитокомплексов и кумыса в комплексном лечении больных бактериальным вагинозом
На правах рукописи
Ахматгалиева Миляуша Адисовна
ПРИМЕНЕНИЕ ФИТОКОМПЛЕКСОВ И КУМЫСА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫМ ВАГИНОЗОМ
14.03.11. – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Гильмутдинова Лира Талгатовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Ярустовская Ольга Викторовна
доктор медицинских наук, профессор Новиков Юрий Олегович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»
Защита диссертации состоится « 29 » апреля 2010 г. В 11-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития» (121069, Москва, ул. Борисоглебский пер., 9).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития» (121069, Москва, ул. Борисоглебский пер., 9).
Автореферат разослан: « » ___ 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор биологических наук, профессор
В.К. Фролков
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Одним из приоритетных направлений восстановительной медицины является разработка эффективных методов профилактики и лечения хронических заболеваний женских половых органов, приводящих к нарушениям репродуктивной функции, что играет важную роль в демографической ситуации России (Разумов А.Н., 2000-2007).
Бактериальный вагиноз является распространенным заболеванием с частотой более 50% в структуре воспалительных заболеваний гениталий, требует длительного применения многочисленных методов лечения и лекарственных препаратов, имеет высокую частоту рецидивов после применения современных противомикробных средств. Прием антибактериальных препаратов наряду с противовоспалительным эффектом вызывает выраженные дисбиотические нарушения, подавляет общий и местный иммунитет, приводящих в дальнейшем к усугублению дисбиоза при БВ с развитием рецидивирующих форм заболевания (Акопян Т.Э., 1997; Кира Е.Ф., 2001-2008).
Определяющее значение в решении этой проблемы имеет разработка новых методов коррекции дисбиотических сдвигов, в том числе с применением немедикаментозных методов, способствующих как коррекции дисбиотических нарушений, так и повышению адаптивных и функциональных резервов организма (Ярустовская О.В., 2004-2008).
Бактериальный вагиноз является составной частью единого дисбиотического процесса в организме с доминирующим проявлением в репродуктивной системе или в пищеварительном тракте в виде дисбактериоза кишечника. В связи с этим, оправданным является лечение бактериального вагиноза как дисбиоза с учетом влияния подобранной терапии на восстановление микроэкологии влагалища и желудочно – кишечного тракта. Известно, что применение минеральных вод и сорбентов способствует элиминации токсических субстанций условно патогенных возбудителей, усиливает и пролонгирует действие эубиотиков (Минибаева С.А., Гильмутдинова Л.Т., 2005-2007). Использование биологически активных веществ природного происхождения как фитокомплексы и кумыс может способствовать устранению иммунного дисбаланса и дисбиотических нарушений, что до настоящего времени не нашло должного обоснования к применению при БВ.
Цель исследования
Разработка и научное обоснование новых методов в комплексном восстановительном лечении женщин с бактериальным вагинозом на основе фитокомпозиции и натурального кумыса.
Задачи исследования
- Оценить состояние иммунологического статуса, гормонального профиля, микробиологических показателей у больных с бактериальным вагинозом.
- Разработать лечебные комплексы на основе натурального кумыса и фитокомпозиции.
- Проанализировать в сравнительном аспекте воздействие разработанных лечебных комплексов на динамику иммунологических и гормональных параметров женщин с бактериальным вагинозом.
- Исследовать влияние лечебных комплексов на состояние вагинальной микрофлоры больных бактериальным вагинозом.
- В сравнительном аспекте определить клиническую эффективность разработанных комплексов восстановительного лечения больных бактериальным вагинозом по данным непосредственных и отдаленных результатов-до 3-х месяцев.
Научная новизна
Впервые разработаны и обоснованы новые лечебные комплексы восстановительного лечения больных с бактериальным вагинозом с использованием натурального кумыса и фитокомпозиции.
Получены новые данные о характере нарушения цитокинового звена иммунитета у больных с бактериальным вагинозом путем одновременной оценки содержания провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и вагинальном секрете (патент №2354392 от 10.05.09).
Полученные данные о динамике состояния иммунологического и гормонального профиля расширяют представления о механизмах воздействия натурального кумыса, фитокомпозиции на микробиоценоз, иммунный и гормональный гомеостаз у женщин с бактериальным вагинозом.
Показано, что интравагинальное применение натурального кумыса и фитокомплексов способствует эффективному санированию влагалища с улучшением бактериологических, гистохимических и иммунологических параметров у больных бактериальным вагинозом с восстановлением рН среды влагалища.
Установлено, что сочетание местных процедур с внутренним применением кумыса или фитоотваров, значимо повышают эффективность проводимых мероприятий за счет восстановления динамического равновесия микрофлоры влагалища, иммунологического и гормонального баланса с улучшением клинической картины.
Выявлено, что применение кумыса в лечении больных бактериальным вагинозом повышает эффективность лечения на 50%, применение фитокомплексов - на 30% относительно сравниваемой группы.
Впервые показано, что кумысолечение и фитотерапия достоверно уменьшают частоту рецидивов бактериального вагиноза в течение 3-х месяцев.
Практическая значимость
Разработаны и внедрены в лечебную практику комплексы восстановительного лечения больных с бактериальным вагинозом на основе использования натурального кумыса, фитокомпозиции. Определена возможность рациональной комбинации интравагинального и внутреннего их применения с целью создания эффективных программ комплексной немедикаментозной коррекции.
Показано, что для выбора оптимальной тактики восстановительного лечения бактериального вагиноза важным является комплексная оценка состояния микробиоценоза влагалища, иммунологических и гормональных параметров. Предложены дифференцированные комплексы немедикаментозной коррекции дисбиоза у женщин с бактериальным вагинозом в зависимости от иммунологических и гормональных нарушений, что дает возможность предупредить дальнейшую хронизацию и рецивидивирование заболевания.
Установлено, что энтеральное применение кумыса в сочетании с интравагинальным использованием является целесообразным у женщин с превалированием иммунологических и дисбиотических нарушений. Включение перорального приема фитоотвара из цветков ромашки, почек сосны, травы чистотела, плодов черемухи, почек березы, коры дуба и соплодия ольхи в сочетании с интравагинальным применением повышает эффективность проводимой терапии с улучшением гормонального профиля и клинической картины.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. У больных с бактериальным вагинозом имеются нарушения иммунологического и гормонального статуса, сопряженные с выраженностью дисбиотических изменений.
2. Эндовагинальное применение лечебного комплекса из натурального кумыса, фитокомпозиции при бактериальном вагинозе способствует значимому улучшению бактериологической картины влагалища и иммунологических показателей.
3. При включении в комплекс лечения внутреннего приема натурального кумыса и фитокомплекса эффективность восстановительного лечения возрастает в виде коррекции дисбиоза влагалища, иммунологических и гормональных нарушений, улучшения клинического состояния больных.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования применяются в работе санатория Юматово, клиники БГМУ, основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре восстановительной медицины и курортологии, акушерства и гинекологии №2 БГМУ.
Апробация материалов диссертации и публикации
Основные положения диссертации доложены на: научной конференции, БГМУ (Уфа, 2006), X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2007), IX Российском форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007), 11-й научно- практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007), научно- практической конференции «Научные основы охраны здоровья женщины, матери, плода и новорожденного» (Уфа, 2009), Межрегиональной конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии» (Красноусольск, 2009).
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, 1 из них в изданиях, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки РФ, один патент на изобретение и одно положительное решение по заявке на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 12 рисунками. Указатель литературы содержит 168 источников, включая отечественных и иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика больных. В основу настоящего исследования положены результаты лечения 134 больных с бактериальным вагинозом, находящихся на лечении в санаторий «Юматово» РБ, отделениях гинекологии МУЗ ГКБ №8 г.Уфы, клиники БГМУ. Возраст больных колебался от 25 до 39 лет (в среднем 34,1 ± 4,4).
Диагноз «бактериальный вагиноз» ставили на основании клинических и лабораторных показателей, при рН влагалищного содержимого больше 4,5, положительном аминном тесте, обнаружении «ключевых клеток» в мазках из влагалища.
Контрольную группу составили 25 практически здоровых женщин того же возраста.
Методы исследования. Всем больным проводились бактериологические и бактериоскопические исследования содержимого влагалища, цервикального канала, уретры.
Для выявления БВ и контроля эффективности лечения определяли рН-метрию вагинального содержимого с помощью универсальных индикаторных полосок с диапазоном измерения рН 0- 12 (Lachemа).
Аминный тест проводился с использованием 10% раствора КОН. Наличие ключевых клеток выявляли при микроскопическом исследовании влагалищных мазков, окрашенных по Граму.
Микробиологические исследования влагалищных мазков проводили по унифицированным методам. Идентификацию выделенных микроорганизмов по видовой принадлежности и определение чувствительности к антибиотикам проводили по общепринятым методикам с учетом рекомендаций в приказе МЗ СССР № 535 от 22.04.1985г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-
диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».
При наличии положительных посевов, определяли чувствительность
выделенных штаммов к антибиотикам методом стандартных дисков.
Бактериоскопия проводилась световым микроскопом с использованием иммерсионных систем.
Количество гликогена в эпителиальных клетках влагалищных мазков определяли методом Мак-Мануса и реакцией Шифф-йодной кислоты (ШИК-реакция).
Определение содержания цитокинов в плазме крови проводили методом твердофазового иммуноферментного анализа с применением тест-систем ООО «Протеиновый контур». Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов крови определяли турбидиметрическим методом с использованием автоматического анализа «Kone - specific» и тест-систем «Kone – Lab» (Финляндия). Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови проводили стандартным методом преципитации 5% раствором полиэтиленгликоля.
Оценка состояния гормонального статуса проводилась радиоиммунологическим методом по общепринятым методикам с использованием стандартных наборов для определения гормонов сыворотки крови фирм "Jea-jre-jerin" - (Франция), и DR-J - (США) и института биоорганической химии АН Белоруссии. Исследовались уровни содержания в сыворотке крови фолликулостимулирующего гормона (ФСГ, фоллитропин), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина (ПЛ), эстрадиола (Э), прогестерона (П) и тестостерона (Т). Подсчет радиоактивности проб производился на автоматическом гамма-счетчике "Гамма - 12" отечественного производства.
Методы лечения. В зависимости от проводимой терапии больные разделены на группы. У первой группы больных (46 женщин) с целью коррекции биоценоза, использовали препарат болгарской палочки - кумыс натуральный, 2-3-дневной выдержки с активностью кислой протеиназы 475,5 ед, полученный при использовании микроорганизмов Lactobacterium bulgaricum и дрожжей рода Torula (Г0СТ 10-232-99). Кумыс плотностью 1,020 и кислотностью 81° по Тернеру интравагинально применяли в виде тампонов из стерильных салфеток, смоченных кумысом, при температуре 36-37 ° ежедневно до 10 процедур на курс (патент РФ № 2354392 от 10.05.09). Параллельно 24 больных данной группы (2 подгруппа) внутрь получали натуральный кумыс 2-3 дневной выдержки по 200,0 - 250,0 мл три раза в день в течение трех недель.
У второй группы из 46 больных применялся отвар из фитокомпозиции в виде вагинальных ванночек при температуре 36-37 ° ежедневно до 10 процедур на курс лечения. Состав фитокомплекса включал цветки ромашки, почки сосны, траву чистотела, плоды черемухи, почки березы, кору дуба и соплодия ольхи в определенном соотношении. Параллельно 23 больных данной группы (2 подгруппа) внутрь получали аналогичный фитосбор по 200,0 мл 3 раза в день в течение трех недель.
В третью группу (сравнения) вошли 42 больных, в комплексном лечении которых в качестве местного лечения использовался 2-3% раствор молочной кислоты в виде вагинальных тампонов до 10 процедур на курс лечения.
Контроль эффективности лечения больных включал динамический микробиологический и микроскопический скрининг, иммунологические и гормональные исследования.
Исследование больных проводилось при поступлении, в динамике лечения, через 1 и 3 месяца после курса лечения.
По клинико-лабораторным показателям больные основной и сравниваемой групп оказались сопоставимы. Контрольную группу составили 25 практически здоровых женщин того же возраста.
Статистическую обработку полученного материала проводили с помощью стандартных статистических программ с использованием t критерия Cтъюдента и корреляционного анализа (Statistika 6.0 for Windows) на РС «Pentium IV».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты проведенных исследований показали, что дисбиоз влагалища наиболее часто встречается у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, с гормональными нарушениями, с длительной антибиотикотерапией в анамнезе, у женщин, пользующихся внутриматочными средствами контрацепции (ВМС), с ранним началом половой жизни. Для обследованных женщин характерна высокая частота хронических инфекционно-воспалительных процессов различной локализации.
Большинство обследованных (98,2%) отмечали предменструальный синдром, в 78% случаях выявлены нарушения менструальной функции преимущественно по типу вторичной дисменорреи.
Среди обследованных 98 (73,1%) пациенток в анамнезе имели беременность и роды, медицинские аборты отметили 113 (84,3%) женщин. Наиболее частыми гинекологическими жалобами были влагалищные выделения, диспареуния отмечена у 101 (75,3%), неприятный запах белей - у 119 (88,8%), дизурические расстройства - у 37(27,6%) больных.
Из гинекологических заболеваний среди обследованных воспалительные заболевания матки и придатков отмечали 47 (35%), заболевания шейки матки - 41 (30,5%), кольпит- 29 (21,6%). На момент обследования внутриматочные контрацептивы имели 68 женщин с длительностью ношения от 1 года до 7 лет.
Из экстрагенитальной патологии - болезни органов дыхания отмечены у 79 (59,9%), мочевыделительной системы - у 65 (48,5%), желудочно - кишечного тракта - у 71 (52,9%), сердечно-сосудистой системы - у 18(13,4%), дисбактериоз кишечника - у 112 (83,5%) больных.
У части больных вероятной причиной возникновения БВ было сочетание нескольких факторов. У 8,6% больных выяснить вероятную причину возникновения БВ не удалось.
При бактериоскопическом исследований у всех обследуемых выявлены «ключевые клетки». Положительный «аминный тест» выявлен 130 (97%), слабоположительный у 4 (3,0%) больных. Сдвиг в щелочную сторону влагалищной среды установлен у всех обследуемых женщин - рН >4,5, указывающая на гибель лактобацилл во влагалище, что способствует росту анаэробов.
При изучении содержания гликогена в эпителиальных клетках влагалищных мазков наблюдалась слабая реакция на гликоген у большинства пациенток.
Дисбиоз влагалища диагностирован у всех обследуемых, характеризовался значительным снижением или полным отсутствием лактобактерий, бифидобактерий, обильной полиморфной грам (+) и грам (–) палочковой и кокковой флорой, наличием «ключевых клеток». Количество бифидобактерий у всех пациенток <1х104 клеток/мл вагинального секрета. Лактофлора отсутствовала у 97 (72,3%) женщин, при резком снижений у остальных -<1х104 клеток/мл вагинального секрета.
У всех обследованных обнаружены G. Vaginalis. Среди условно-патогенной микрофлоры превалировали стафилококк – у 28 (20,8%) больных, стрептококк- у 24 (17,9%), эшерихии – 14 (10,4%), клебсиелла – у 7 (5,2%,) протей – у 3 пациентов, у 22 (16,4%) обследованных женщин обнаружены дрожжеподобные грибки. Содержание энтеробактерии и энтерококков 1х104 клеток /мл вагинального секрета отмечено у 72% больных.
Микробиологическая характеристика влагалищного содержимого у обследуемых, преимущественно соответствовала II и III ст. бактериального вагиноза. БВ II степени (субкомпенсированный) установлен у 63 (47%) больных, и характеризовался количественным снижением лактобактерий, возрастанием количества сопутствующей грамвариабельной полиморфной бактериальной флоры и появлением в поле зрения от 1 до 5 "ключевых" клеток при относительно умеренном лейкоцитозе (15-25 в поле зрения).
БВ III степени (декомпенсированный) установлен у 71 (53%) больных, с выраженным симптомокомплексом БВ и микроскопически характеризовался полным отсутствием лактобактерий, когда все поле зрения заполнено "ключевыми" клетками. Бактериальная флора представлена самыми различными микроорганизмами как в монокультуре, так и в различных морфо - и видовых сочетаниях.
Исследование функционального состояния гормонального статуса показало, что при БВ изменения гормонального профиля носили незначимый характер по сравнению со здоровыми.
У 32,8% больных (44) выявлено снижение продукции эстрадиола (51,6±7,3 и 119,7±11,6 нг/мл), продукции прогестерона (3,9±0,6 и 15,7±1,7 нг/мл, соответственно в обе фазы менструального цикла).
При изучении состояния гуморального иммунитета по данным содержания сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G, наиболее тесно связанных с антигенно-микробным фактором выявлено, что у большинства больных БВ до лечения имеется достоверное превышение их значений границ физиологической нормы. Наибольшие сдвиги обнаружены в содержании Ig G, значение которого у больных с БВ III ст. на 41,3% (р<0,05) превосходили нормальные величины. Выявлено достоверное превышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с наибольшими значениями при БВ III ст.
При исследовании иммуноглобулинов в вагинальной жидкости содержание IgA значительно ниже, а уровень Ig G выше, чем у здоровых (р<0,05). При этом их концентрация не зависела от фазы менструального цикла. У женщин с БВ III ст. содержание IgA значимо ниже по сравнению с больными с БВ II ст при обратном соотношении IgG. Такие результаты свидетельствуют о несостоятельности местной защиты при БВ.
Анализ состояния цитокинового статуса плазмы крови у больных БВ показало достоверные отличия уровней цитокинов в сравнении со здоровыми. Выявлена повышенная способность клеток крови больных БВ к продукции основных провоспалительных цитокинов - IL-1, TNO-, IL-6 и IL-2 при уменьшении противовоспалительного цитокина - IL-4 в зависимости от выраженности БВ. У больных БВ III ст. концентрации IL-1, TNO-, IL-6 и IL-2 соответственно на 41,5%, 24%, 29,2% и на 64% выше аналогичных показателей больных БВ II ст.(р<0,05), при снижении IL-4 на 22,4% (табл.1).
Таблица 1- Цитокиновый профиль крови больных бактериальным
вагинозом (M±m)
| Группы | Цитокины (пкг/мл) | ||||
| IL-1 | TNO- | IL-2 | IL-6 | IL-4 | |
| БВ 2 ст n = 63 | 53,9±2,1* | 50,8±2,5 | 543,5±12,7 | 64,3±2,9* | 74,5±3,2* |
| БВ 3 ст n = 71 | 76,3±3,1* | 63,0±2,3* | 702,4±16,1* | 105,5±6,4* | 57,8±2,2* |
| В среднем | 65,1±2,3* | 55,2±2,4 | 674,3±15,6* | 87,9±3,2* | 61,40±2,6* |
| Контроль n = 25 | 32,3±1,2 | 40,5±1,3 | 426,0±12,7 | 44,6±1,9 | 97,8±3,5 |
*- значимость различий показателей в сравнений с контрольной группой,
- между группами, р<0,05
Определение содержания изучаемых цитокинов во влагалищном секрете (ВС) и цервикальной слизи (ЦС) показало, что у пациенток с БВ наблюдаются высокие уровни IL-1 и TNF-. Среднее их содержание составило 214,2±29,1 пкг/мл и 131,0±14,9 пкг/мл соответственно (против 23,5±4,1 пкг/мл у здоровых). Концентрация IL-2 оказалась значительно выше физиологических показателей, составляя в среднем 1439,8±62,3 пкг/мл. При этом уровень IL-6 составляет 162,7±18,4 пкг/мл, что значимо превышает физиологические нормы.
Следует отметить, что содержание всех изучаемых цитокинов, за исключением IL-4, в вагинальном и цервикальном секрете было достоверно выше таковых в сыворотке крови. Такие данные свидетельствуют, что у пациенток с БВ имеются нарушения как системного, так и местного цитокинового профиля и подтверждают доказанную возможность локальной продукции цитокинов слизистой оболочкой влагалища.
Нарушение цитокиновой регуляции иммунной системы у больных БВ свидетельствует о наличии вторичной иммунной недостаточности, которая вероятно способствует персистенции воспалительного процесса.
Корреляционный анализ, проведенный у больных с БВ показал наличие взаимосвязей между показателями иммунной системы и выраженностью микробиологических изменений. Выявлена прямая взаимосвязь между степенью колонизации полиморфной бактериальной флоры и уровнем провоспалительных цитокинов: с IL-6(r=0,64, р<0,01), IL-1 (r=0,52, р<0,01), и TNF-(r=0,58, р<0,01). Обратная взаимосвязь отмечается между противовоспалительными цитокинами и степенью обсемененности флорой: с IL-4 (r=-0,54, р<0,01).
Выявлена прямая взаимосвязь между степенью колонизации «ключевыми» клетками с IL -6(r=0,57, р<0,01), IL 1(r=0,54, р<0,01), и TNF- (r=0,45,р<0,01). Обратная взаимосвязь отмечается между «ключевыми» клетками и противовоспалительными цитокинами: с IL -4 (r=-0,60, р<0,01).
Обратная взаимосвязь выявлена между провоспалительными цитокинами и содержанием лактобактерии: IL -6(r=-0,56, р<0,01), IL 1(r=-0,68, р<0,001), и TNF-(r=-0,65, р<0,001), между уровнем противовоспалительных цитокинов и значениями рН метрии: IL -4 (r=-0,51 р<0,01). У больных с БВ Ш ст. взаимосвязи более существенны.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что при БВ имеется дисбаланс параметров иммунного и гормонального статуса, требующих коррекции, в том числе с применением немедикаментозных технологий, обладающих как противовоспалительными, так и иммуномодулирующими свойствами, а также способствующие улучшению метаболических процессов.
Проведенное лечение с применением разработанных лечебных комплексов способствовало улучшению параметров иммунного статуса больных БВ. Кумысолечение как эндовагинально, так и при комбинации с его внутренним применением способствовало снижению провоспалительных цитокинов на фоне возрастания противовоспалительных, нормализации содержания иммуноглобулинов как в крови, так и в содержимом вагинального секрета.
На фоне применения лечебных комплексов у больных 1-ой группы отмечается более существенная динамика уровней иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сторону их убыли (р< 0,01) в сравнении с 2-й группой и группой сравнения. Причем сдвиги параметров при сочетании кумыса интравагинально и приемом внутрь более существенны, чем без внутреннего применения (табл.2).
Таблица 2- Динамика показателей иммунограммы больных БВ на фоне кумысолечения (М+m)
| Показатели | 1-я группа (кумыс) n = 46 | 2-я группа (фито) n = 46 | ||||
| До лечения | после курса лечения | До лечения | после курса лечения | |||
| 1-подгр. | 2-я подгр. | 1-подгр. | 2-я подгр. | |||
| Ig А, г/л | 1,85±0,05 | 1,2±0,04 | 0,9±0,01 о | 1,86±0,03 | 1,54±0,02 | 1,29±0,01 |
| Ig М, г/л | 0,99±0,03 | 0,69±0,04 | 0,60±0,02 | 0,98±0,06 | 0,80±0,03 | 0,71±0,01 |
| Ig G, г/л | 9,5±0,15 | 7,3±0,22 | 6,4±0,17 о | 9,7±0,31 | 8,1±0,25 | 7,5±0,18 |
| ЦИК, ед.опт.пл. | 48,3±1,1 | 39,5±1,3 | 32,2±1,6 о | 48,6±1,2 | 42,6±4,1 | 37,2±3,0 |
- значимость различий показателей до и после лечения,
о - между подгруппами, р<0,05
Уровень ЦИК, исходно имеющий повышенные значения, на фоне комплекса с использованием кумыса эндовагинально, достоверно снижается на 18,2% (р < 0,05), при снижении на 33,3% (р < 0,05) у больных 2-ой подгруппы – при сочетанном кумысолечении(р<0,05).
У больных 2-ой группы на фоне лечебного комплекса с фитоотварами выявлена меньшая динамика изучаемых классов иммуноглобулинов и ЦИК по сравнению с больными 1-й группы. Причем, сочетанное применение фитокомплекса местно и внутрь способствовало более выраженным сдвигам иммунологических показателей в сторону их нормализации.
В группе сравнения сдвиги иммуноглобулинов и ЦИК носили незначимый характер относительно первоначальных их значений.
На фоне лечебных комплексов выявлено увеличение IgA в вагинальной жидкости при уменьшении IgG с более значимой их динамикой у больных 1-й группы на фоне сочетанного применения кумыса.
Повышенные до лечения значения стимулированной продукции ИЛ – 1b, TNO-, IL-2 и IL-6 достоверно снизились в обследованных группах больных после полного курса проведенной терапии. Выявлено, что сдвиги параметров цитокинового профиля более существенны в подгруппе больных, которые получали лечебный комплекс с применением кумыса как эндовагинально, так и внутрь (табл.3).
Динамика цитокинов при лечебном комплексе на основе фитосборов носила однонаправленный характер с больными 1-й группы, при менее значимых их смещениях. При этом значимых сдвигов параметров цитокинового профиля в группе сравнения не отмечалось.
Таблица 3- Влияние лечебных комплексов на цитокиновый профиль крови больных БВ (M±m)
| БВ | Цитокины (пкг/мл) | ||||||
| IL-1 | TNO- | IL-2 | IL-6 | IL-4 | |||
| До лечения | 65,2±2,4* | 55,7±1,5* | 673,8±13,3* | 88,2±2,3* | 62,5±2,7* | ||
| 1-я группа, после курса лечения n = 46 | а | 49,3±1,4 | 48,7±1,3 | 505,2±11,7 | 62,8±2,1 | 80,3±2,7 | |
| б | 34,3±1,3 о | 41,7±1,1 | 433,2±10,4 о | 46,8±1,2 о | 97,3±3,3 о | ||
| 2-я группа, после курса лечения n = 46 | а | 55,3±2,2 | 51,7±2,3 | 582,2±14,7 | 77,8±2,1 | 74,3±2,2 | |
| б | 46,3±1,3 о | 48,7±2,1 | 543,2±10,4 | 63,8±2,0 | 84,3±2,3 | ||
| Контроль n = 25 | 32,3±1,2 | 40,5±1,3 | 426,0±12,7 | 44,6±1,3 | 97,8±3,5 | ||
*- значимость различий показателей в сравнений с контрольной группой,
-до и после лечения, о - между а и б, р<0,05; а-1-я подгруппа, б-2-я подгруппа
Динамика концентрации цитокинов во влагалищной жидкости на фоне курсового лечения носила однонаправленный характер с цитокинами крови в сторону нормализации. При этом наиболее значимые сдвиги параметров отмечены на фоне сочетанного применения кумыса в сравнении с подгруппой с эндовагинальным кумысолечением и группой, получавших фитокомплексы. В группе сравнения существенной динамики содержания вагинальных цитокинов не отмечено.
Через три месяца после курса лечения установлено, что у больных 1-й группы при сочетанном кумысолечении содержание про-и противовоспалительных цитокинов, иммуноглобулинов остается на уровне непосредственно после курсового лечения, при наличии значимой разницы с группой сравнения, приближаясь к значениям здоровых. При этом у большинства больных 2-й группы аналогичные показатели в эти же сроки также значимо не отличались от данных после курсового лечения, что свидетельствует об отдаленных эффектах разработанных лечебных комплексов.
Анализ динамики гормонального профиля на фоне разработанных комплексов показал тенденцию к возрастанию концентрации эстрадиола, прогестерона и к снижению тестостерона (табл.4).
Таблица 4 - Влияние лечебных комплексов на гормональный профиль
больных БВ (M±m)
| Показатели | Контроль n = 25 | 1-группа (кумыс) n = 46 | 2-я группа n = 46 | ||||
| до лечения | после | до лечения | после | ||||
| 1подгр | 2подгр | 1подгр | 2подгр | ||||
| Эстрадиол, нг/мл | 82,1±3,3 | 51,6±1,3* | 76,3±2,1 | 81,5±2,4 о | 51,8±2,0* | 66,3±1,6 | 73,3±1,9 о |
| Прогестерон нг/мл | 5,2±0,15 | 3,9±0,1* | 4,6±0,1 | 5,1±0,4 о | 3,85±0,3 | 4,2±0,16 | 4,6±0,15 о |
| Тестостерон нмоль/л | 0,41±0,02 | 0,59±0,02* | 0,50±0,01 | 0,42±0,01 о | 0,58±0,07* | 0,55±0,02 | 0,49±0,03 о |
* - значимость различий показателей в сравнений с контролем,
- до и после лечения, о - между группами после лечения, р<0,05
Применение фитокомплексов и кумыса способствовали более существенным изменениям гормонов, о чем свидетельствовало наличие значимой разницы динамики параметров с группой сравнения. При использовании фитосборов местно и внутрь наблюдается более значимые сдвиги показателей, чем только при вагинальных орошениях. На фоне лечебного комплекса с применением кумыса степень сдвигов параметров гормонального профиля существенно не отличаются от 2-й группы.
Применение разработанных лечебных комплексов способствовало улучшению динамики микробиологических показателей вагинального биоценоза. В вагинальном содержимом существенно повысился уровень молочнокислых бактерий, бифидобактерий. У больных 1-ой группы (46 женщин) на фоне кумысолечения интравагинально через 6 процедур количество бифидобактерий 1х104 клеток/мл вагинального секрета отмечено у 25(54,3%) пациенток, лактобактерий 1х104 выявлено у 29 (63,1%) пациентов. На фоне эндовагинального применения кумыса (1-я подгруппа, 22 больных) через 10 процедур - к концу курса лечения у 19 больных (86,3%) количество бифидо- и лактобактерий 1х104 клеток/мл вагинального секрета. У больных 2-й подгруппы (24 больных) на фоне сочетанного энтерального и эндовагинального кумысолечения к концу лечения нормальный биоценоз влагалища восстановлен в отношении бифидобактерий и лактобактерий у всех.
У больных 2-ой группы (46 больных) после 6 лечебных процедур с применением фитокомпозиции интравагинально частота пациентов с увеличением бифидобактерии 1х104 клеток /мл вагинального секрета достоверно возросло до 20 (43,4%) больных данной когорты, соответственно лактобактерии 1х104 стало у 24(52,1%) больных. При параллельном применении фитосбора внутрь у 2-ой подгруппы данной группы (23 женщин) после завершения курса лечения нормальное содержание бифидобактерий выявлено у 17 (73,9), лактобактерий также у 17(73,9%) больных. У больных 1-й подгруппы при этом отмечается восстановление лакто- и бифидобактерий у 10 больных (43,5%).
Отмечено значительное уменьшение количества представителей условно – патогенной микрофлоры: стафилококков, энтеробактерий, энтерококков, стрептококков и дрожжеподобных грибков. Если до лечения энтерококки в количестве 1х104 клеток/мл вагинального секрета были выявлены у 101 (75,3%) пациенток (энтеробактерии, стафилококки), то в результате проведенного лечения у 98% пациенток 1-ой группы количество энтерококков составило <1х104 клеток/мл вагинального секрета при нормализации аналогичных показателей у 82,6 пациенток 2-ой группы. У 4(8,7%) пациенток 2-ой группы после курса лечения в вагинальном секрете обнаружены G. vaginalis, тогда как в 1-ой группе данные микроорганизмы не обнаруживались.
У женщин группы сравнения динамика изучаемых параметров оказалась не столь значительной, при однонаправленных их смещениях.
В ходе лечения у больных первой группы на фоне применения кумыса, у 30(65,2%) больных улучшение клинического состояния отмечено после 3-й процедуры, у остальных 16(34,8%) - через 5- 7 процедур. При этом у 39(84,7%) больных выявляется достоверное снижение рН до 4,5, при отрицательном аминном тесте и исчезновении «ключевых клеток» у 40 (86,9%) больных. После курса лечения в данной группе отмечено полное исчезновение «ключевых клеток», при отрицательном аминном тесте у 43 (93,5%), и нормализации рН влагалища у всех пациентов данной группы.
У 2-й группы больных, на фоне фитокомплекса через 3 интравагинальных процедур у 23 (50%) больных отмечалось улучшение клинического состояния, при снижении рН меньше 4,5. Через 6 процедур выявлено возрастание частоты встречаемости рН<4,5 до 33 (71,7%) больных. При этом 34(73,9%) больных этой группы имели отрицательный аминный тест, при отсутствии «ключевых клеток». После окончания курса лечения у 36(78,2%) больных данной когорты рН меньше 4,5, при отсутствии в мазках «ключевых клеток» и отрицательном аминном тесте также у 36 (78,2%) пациентов.
При изучении содержания гликогена в процессе лечения отмечается увеличение в цитоплазме поверхностных эпителиальных клеток количества гликогена, реакция на гликоген становится от умеренной до высокой по мере уменьшения количества «ключевых клеток».
У пациенток группы сравнения улучшение клинической картины отмечается лишь через 8 процедур. После курса лечения у 20(47,6%) больных данной группы рН влагалища меньше 4,5, отрицательный аминный тест выявлен у 20(47,6%) пациенток, при исчезновении «ключевых клеток» у 21(50%) больных.
Результаты проведенного комплексного лечения больных с БВ показали, что положительный клинический и микробиологический эффект наступил после курса лечения у 90,9% женщин, получавших лечебный комплекс на основе кумыса, и у 78,2% больных, получавших лечебный комплекс на основе фитокомпозиции. У 9(6,7%) женщин спустя 3 месяца возник рецидив заболевания, причем 3 из них относились к 2-й группе, 6-к группе сравнения.
Полученные нами результаты свидетельствуют, что применение кумыса при интравагинальном его введении не только восстанавливает микробиоценоз влагалища, но и оказывает иммуномодулирующий эффект. Это вероятно связано с тем, что кумыс как продукт болгарской палочки и дрожжей типа Торула и кобыльего молока, благодаря выраженному антагонизму по отношению к патогенным штаммам микроорганизмов и иммуномодулирующим свойствам, способен нормализовать микроэкосистему влагалища и предупредить рецидивы заболевания. Наряду с этим, кумыс, корригируя микробиоценоз желудочно-кишечного тракта при внутреннем применении, усиливает терапевтический эффект как посредством стимуляции тимус - зависимых зон мезентериальных лимфатических узлов, активизируя иммунный ответ, так и благодаря своему химическому составу.
Основанием для применения фитокомпозиции при БВ явились результаты, полученные нами при экспериментальных исследованиях с использованием посевов чистой культуры Е.coli, St. aureus, St. epidermidis, часто высеваемых из отделяемого влагалища исследуемых больных в фитокомпозицию, где отмечалось отсутствие роста данных культур.
Кроме того известно, что растительное сырье - цветки ромашки, почки сосны, трава чистотела, плоды черемухи, почки березы, кора дуба и соплодия ольхи, обладают мембраностабилизирующими свойствами, которые могут рассматриваться как один из механизмов, реализующих его противовоспалительное действие, обеспечивая целостность клеточных мембран и мембран субклеточных органелл от повреждающего действия лизосомальных ферментов, что обеспечивает высокую эффективность при восстановительном лечении больных БВ.
Таким образом, результаты показали, что разработанные комплексы восстановительного лечения больных с бактериальным вагинозом на основе кумыса, фитокомпозиции являются патогенетически обоснованными и высокоэффективными методами лечения и профилактики рецидивов бактериального вагиноза, и могут быть рекомендованы для широкого применения в клинической практике.
ВЫВОДЫ
1. При бактериальном вагинозе имеется гормональный и иммунный дисбаланс с возрастанием иммуноглобулинов А, М, G, ЦИК, гиперпродукцией провоспалительных и депрессией противовоспалительных цитокинов крови, влагалищной жидкости, сопряженные с выраженностью влагалищного микробиоценоза.
2. Под влиянием разработанных лечебных комплексов достигается коррекция иммунного дисбаланса на уровне гуморального и цитокинового звена у больных бактериальным вагинозом, выраженная в большей степени при комплексе на основе натурального кумыса с комбинированным его применением.
3. Разработанные лечебные комплексы способствуют улучшению гормонального статуса больных БВ с наибольшей динамикой параметров при комбинированном интравагинальном и пероральном использовании кумыса.
4. Применение в восстановительном лечении больных с бактериальным вагинозом лечебных комплексов на основе натурального кумыса и фитокомпозиции способствует полноценной санации влагалища с регрессом бактериологических признаков, субьективных и обьективных клинических проявлений бактериального вагиноза. При комбинации внутреннего и интравагинального использования кумыса отмечается эффективная санация влагалища с восстановлением рН среды у 93,5% больных, при применении фитокомплексов - у 78,2% больных.
5. Разработанные комплексы восстановительного лечения больных с бактериальным вагинозом оказывают по данным непосредственных результатов наибольшую эффективность при применении кумыса с восстановлением влагалищной микрофлоры у 93,5% пациентов, с сохранением полученных эффектов и снижением частоты рецидивов заболевания в период до 3-х месяцев.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Разработанный метод комплексного восстановительного лечения на основе натурального кумыса показан больным с бактериальным вагинозом с дисбалансом иммунного статуса с применением кумыса средней крепости интравагинально до 10 ежедневных процедур, энтерально по 200- 250 мл три раза в сутки в течение трех недель.
2. Применение разработанного лечебного комплекса на основе фитокомпозиции целесообразно проводить в виде вагинальных ванночек до 10 ежедневных процедур и энтерально по 200-250 мл три раза в сутки в течение трех недель.
3. Микробиологические, иммунологические изменения содержимого влагалища, а также гормональные и иммунологические показатели крови могут использоваться в качестве критериев для дифференцированной терапии, а также оценки эффективности проводимого лечения бактериального вагиноза.
4. Разработанные методы просты, доступны в реализации, характеризуются неинвазивностью и безвредностью, что позволяет их рекомендовать для широкого применения в лечебно-профилактических, санаторно-курортных учреждениях, в отделениях восстановительного лечения, центрах восстановительной медицины и реабилитации, в том числе гинекологического профиля.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Ахматгалиева М.А., Бадретдинова Ф.Ф, Ящук А.Г. Современные методы лечения бактериального вагиноза //Мат. Первого регионального научного форума «Мать и дитя», Казань.-2007.-С.201.
- Ахматгалиева М.А., Бадретдинова Ф.Ф, Ящук А.Г. и др. Комплексное лечение бактериального вагиноза в условиях женской консультации // Мат.научно-практ конф. «Мать и дитя в Кузбассе», 2007.-С. 56.
- Ахматгалиева М.А., Бадретдинова Ф.Ф., Минибаева С.А. Реабилитационные мероприятия при бактериальном вагинозе // Вестник восстановительной медицины. -2007. -№ 2 (20).- С. 62-64.
- Бадретдинова Ф.Ф., Нуртдинов М.А., Ахматгалиева М.А. Натуральные препараты болгарской палочки в лечении дисбиозов // Новые технологии коррекции дисбиозов. -Уфа.-2007.-С.536.
- Бадретдинова Ф.Ф., Ахматгалиева М.А. Комплексная терапия бактериального вагиноза // Мед.вестник Башкортостана.-2008.-№2.-С.28-29.
- Патент РФ на изобретение № 2354392 «Способ для лечения бактериального вагиноза и способ лечения бактериального вагиноза» от 19.03.2008 г. (Ахматгалиева М.А., Нуртдинов М.А.).
- Ахматгалиева М.А., Гильмутдинова Л.Т. Восстановительное лечение больных бактериальным вагинозом // Мед.вестник Башкортостана.-2009.-№5.-С.26-28.
