Эффективность программы фторирования молока для дошкольников с различными уровнями здоровья и активности кариеса зубов
а правах рукописи
АФОНИНА Ирина Владимировна
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММЫ ФТОРИРОВАНИЯ МОЛОКА
ДЛЯ ДОШКОЛЬНИКОВ С РАЗЛИЧНЫМИ УРОВНЯМИ ЗДОРОВЬЯ
И АКТИВНОСТИ КАРИЕСА ЗУБОВ
14.00.21 – стоматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград - 2005
Работа выполнена на кафедре стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета и в диагностической лаборатории Волгоградского областного кардиологического центра.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Маслак Елена Ефимовна
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
Яковлев Анатолий Трофимович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Кузьмина Эдит Минасовна
доктор медицинских наук, профессор
Михальченко Валерий Федорович
Ведущая организация: Российская медицинская академия постдипломного образования
Защита состоится «____» апреля 2005 г. в ___ часов на заседании
Диссертационного совета Д 208.008.03 при Волгоградском государственном
медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан «___» марта 2005 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент Л.Д. Вейсгейм
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы. Неблагоприятные социально-экономические процессы в нашем обществе сопровождаются резким ухудшением состояния здоровья детей. Снижение уровня защитно-приспособительных механизмов детского организма привело к увеличению болезней различных органов и систем, утяжелению их течения и исходов (А.Б. Вельтищев,1995; Т.Г.Авдеева и соавт., 1998; Т.Б. Дмитриева, 1998; А.А. Баранов, 1999; Ю.В. Лисицин, 2002). Высокий удельный вес в структуре общей детской заболеваемости занимает частая заболеваемость детей ОРЗ (Г.А. Арина, 1995, Т.Б. Дмитриева, 1998, Ю.П. Лисицин, 2002).
Заболевания органов полости рта относятся к фоновым заболеваниям, существенно влияющим на состояние здоровья детей (С.В. Дмитриенко и соавт., 1989; Т.О. Жвиташвили, 1989; Н.В. Березина, 1995; А.А. Баранов, 1998; В.Р. Огонян, 2003). Кариес зубов является наиболее распространенным стоматологическим заболеванием среди детей и взрослых (В.В. Беляев,1998; О.И. Адмакин, 1999; Э.М. Кузьмина, 1999; Б.Н. Давыдов, 2000; И.В. Гнетова, 2000; Л.П. Кисельникова, 2001; Т.Н. Юшманова и соавт., 2001).
Общими причинами развития частой заболеваемости детей и возникновения кариеса зубов являются воздействие неблагоприятных социальных факторов и условий внешней среды, изменение иммунореактивности в сочетании с действиями других факторов: отягощенность генеалогического, биологического анамнеза, ранний перевод на искусственное вскармливание, наличие очагов хронической инфекции и др. (Л.П. Клюева, 1995, Н.М. Царева, 2000, А.В. Караулов, 2001, Т.Н. Каменнова, 2003).
В то время как в высокоразвитых странах, благодаря введению коммунальных профилактических программ, наблюдается снижение заболеваемости кариесом (D.E. Barmes, 1993; A.S. Blinkharm, 1998; P.S. Riordan, 1999; R.J. Marino et. al., 2001; L.B. Bastos et al., 2002; Z.Ginther et al., 2004), в России у детей и взрослых сохраняется высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов. В разных регионах распространенность кариеса молочных зубов у детей трех лет составляет 45%-75%, шести лет - 85%-95%, распространенность кариеса постоянных зубов у 12-летних – 70%-80%, у взрослых 35-44 лет – 98%-100% (Е.П. Воронина, 1995; В.И. Зимина, 1996; Е.Е. Маслак, 1997; О.В. Минченя, 2000; Т.Н. Терехова, 2000; Л.П. Кисельникова и соавт., 2001; Э.М. Кузьмина и соавт., 2002).
В связи с этим вопросы профилактики кариеса зубов продолжают оставаться актуальным направлением исследований в стоматологии (Г.Н. Пахомов, 1982; Э.М. Кузьмина; 1995; Е.Е. Маслак, 1996;. В.В. Беляев, 1998; П.А. Леус, 2000; Л.А. Хоменко, 2001; А.М. Хамадеева, 2002; Р.Г. Алимова, 2003; J.A. Brunelle et al., 1995; B. Banolome et al. 1998; T. Honhala et. al., 1998). На популяционном уровне особую значимость приобретают программы системного введения фторидов (Р.Д. Габович, 1984; Т.Ф. Виноградова, 1987; В.И. Зимина, 1997; Э.М. Мельниченко и соавт., 1999; Э.М. Кузьмина, 2003; J. Banozy, 1990; W.H. Bowen, 1991; G.H. Pakhomov, 1993; K.W. Stephen, 1993; B.A. Burt et al., 1996; Z. Ginther et al., 2004), безопасность и эффективность которых подтверждена многолетними клиническими наблюдениями и научными исследованиями (А.Г. Колесник, 1998; J. Ekstrand et al., 1994; T.M. Marthaler, 1997; C.E. Ketley et al., 2002).
Фторирование молока, как один из альтернативных методов системного введения фторидов, успешно применяется за рубежом (Англия, Болгария, Чили и др.) и в России (Воронеж, Майкоп, Смоленск и др.), так как оно приемлемо для населения и употребляется большинством детей на регулярной основе (В.И. Зимина, 1997; Г.Н. Пахомов, и соавт., 1998; Т.Г. Авдеева, 1999; О.Ю. Кузьминская, 2000; Э.М. Кузьмина и соавт., 2000; Б.В. Котомин, 2001; М.И. Чибирко, 2001; R.M. Bretas, 2000; P.S. Goes et al., 2000; A.G. Kolesnik et al., 2000; R.J. Marino et al., 2001; L.G. Petersson et al., 2002; M. Lee et.al.A.J., 2003).
В то же время, во всех странах, проводящих коммунальные профилактические программы, зарегистрированы лица, имеющие высокий уровень поражения зубов кариесом (Э.М. Кузьмина, 1999; С.А. Ванханен, 2001; Л.М. Лукиных, 2001; A.J. Eckersley et al., 1999). Обсуждаются вопросы о методах выявления среди детей и взрослых групп повышенного риска развития кариеса и разработки мер индивидуализированной профилактики (Н.В. Березина, 1995; Ю.Н. Лившиц и соавт., 1998; W.P. Holbrook, 1993; P. Axelsson, 2000).
Однако ряд вопросов, касающихся уточнения индивидуальной чувствительности детей к фторидам, применяемым с профилактической целью, остается недостаточно изученным. Не исследовано влияние фторидов на детей с разным уровнем здоровья. Недостаточно изучена эффективность системного применения фторидов у детей с различной степенью активности кариеса зубов. Вышеизложенные проблемы определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: определить эффективность применения фторированного молока у дошкольников с различными уровнями здоровья и активности кариеса зубов для обоснования мер индивидуализированной профилактики кариеса у детей.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние здоровья дошкольников 3-6 лет г. Волгограда, посещающих детские дошкольные учреждения.
2. Исследовать факторы риска и пораженность зубов кариесом у дошкольников с различным уровнем общего здоровья.
3. Изучить состояние системы «эмаль – налет – слюна» у дошкольников с разнличными уровнями здоровья и активности кариеса зубов.
4. Изучить состояние местного иммунитета у дошкольников с различными уровнями здоровья и активности кариеса зубов.
5. Определить влияние регулярного приема фторированного молока на состояние системы «эмаль – налет – слюна», на состояние местного иммунитета детей с различными уровнями здоровья и активности кариеса зубов.
6. Оценить роль системного применения фторидов в первичной профилактике кариеса зубов у дошкольников на индивидуальном и коммунальном уровнях.
7. Определить эффективность программы фторирования молока для дошкольников с различными уровнями здоровья и активности кариеса зубов.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение факторов риска и пораженности кариесом, изучены основные показатели системы «эмаль – налет – слюна», состояние местного иммунитета у дошкольников с различными уровнями здоровья и активности кариеса.
Впервые проведена программа фторирования молока в крупном промышленном городе юга России и изучена ее эффективность в первичной профилактике кариеса у организованных дошкольников на индивидуальном и коммунальном уровнях. Впервые изучена роль регулярного приема фторированного молока в предупреждении кариеса у детей с различными уровнями здоровья и активности кариеса зубов.
Впервые проведено изучение кариесрезистентности, основных параметров кариесогенной ситуации и местного иммунитета у дошкольников с различными уровнями здоровья и активности кариеса зубов в динамике системного применения фторированного молока.
Практическая значимость. Проблема изучения эффективности системного применения фторидов у дошкольников с различными уровнями здоровья и активности кариеса зубов имеет теоретическое и практическое значение. На основании клинико-лабораторных исследований получены новые данные, которые могут быть использованы для повышения уровня здоровья детей путем значительного снижения интенсивности кариеса в результате дифференцированного подхода к профилактике.
Положения, выносимые на защиту.
1. У часто и длительно болеющих детей распространенность общих и местных факторов риска развития кариеса и интенсивность поражения зубов выше, а кариесрезистентность эмали ниже, чем у редко и эпизодически болеющих детей.
2. Применение фторированного молока у детей с 3-летнего возраста является эффективным методом первичной профилактики кариеса зубов у дошкольников, однако, полностью не решает проблему профилактики кариеса молочных зубов.
3. Программа фторирования молока более эффективна для редко и эпизодически болеющих детей с I степенью активности кариеса зубов. Для часто и длительно болеющих детей, как с I, так и с III степенью активности кариеса, программа фторирования молока должна быть дополнена применением комплекса дополнительных кариеспрофилактических мер.
Внедрение результатов исследования. Программа фторирования молока проводилась в детских садах четырех районов г. Волгограда, общее количество детей, участвовавших в программе в разные годы, составляло 10000. Полученные результаты исследования используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий со студентами, врачами-стоматологами интернами, клиническими ординаторами, слушателями курсов усовершенствования врачей на кафедре стоматологии детского возраста, на кафедре гигиены факультета усовершенствования врачей (курс гигиены детей и подростков) Волгоградского государственного медицинского университета. По материалам диссертации составлено информационно-методическое письмо для педиатров, памятка для родителей дошкольников.
Апробирование результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях сотрудников Волгоградского государственного медицинского университета (2000-2003 гг.), стоматологов Волгоградской области (2003 г.), III общероссийской научно-практической конференции детских стоматологов (Волгоград, 2000), IX съезде педиатров России (Москва, 2001), пленуме межведомственного научного Совета по экологии человека и гигиене окружающей среды (Москва, 2002), на XI Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2003), 51 конгрессе ORCA (Европейская организация по изучению кариеса) (Марбург, Германия, 2004).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр стоматологии детского возраста, терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний и кафедры стоматологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета (24.02.2005).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 12 работ, из них 5 в центральной, 2 – в зарубежной печати.
Обьем и структура работы. Диссертация изложена на 128 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Объект и методы исследования», трех глав «Результаты собственных исследований», заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (180 отечественных и 78 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 24 таблицами и 12 рисунками.
Обьект и методы исследования. Для предварительной оценки распространенности и интенсивности кариеса зубов у дошкольников г Волгограда до начала внедрения программы фторирования молока было проведено эпидемиологическое обследование 2045 детей 3 и 6 лет, (по методике ВОЗ), посещавших детские дошкольные учреждения (ДДУ) г. Волгограда.
Общее здоровье детей оценивали по данным катамнеза. Изучили 1230 индивидуальных карт детей 3-6 лет, посещавших ДДУ г. Волгограда.
Факторы риска развития кариеса зубов у дошкольников изучили по данным анкетирования родителей. Всего было роздано 600 анкет, из них 494 (82,33%) были возвращены и оценены.
Для изучения результатов проведения программы фторирования молока среди организованных дошкольников были сформированы две группы: «А» – профилактическая (дети регулярно употребляли фторированное молоко), 195 чел., «Б» – группа сравнения (дети регулярно употребляли обычное молоко), 211 чел.
Эффективность программы фторирования молока определяли у детей с различными уровнями здоровья и активности кариеса зубов. В связи с этим в группы «А» и «Б» включили две подгруппы (по 60 чел.): 1 - часто и длительно болеющие (ЧДБ) дети, 2 - редко и эпизодически болеющие (РЭБ) дети. В каждой подгруппе были представлены 3-летние (30 чел.) и 6-летние (30 чел.) дети, количество мальчиков и девочек в подгруппах было одинаковым, также одинаковым было число детей с I и III степенями активности кариеса (таб.1).
Таблица 1. Организация групп исследования.
| Группы | Возраст, годы | Степень активн. кариеса | Всего | ||
| I | III | ||||
| К-во детей | К-во детей | ||||
| «А» профилактическая, 195 чел. | 1. Часто болеющие дети (ЧДБ), 60 чел. | 3 | 15 | 15 | 30 |
| 6 | 15 | 15 | 30 | ||
| 2. Редко или эпизодически болеющие дети (РЭБ), 60 чел. | 3 | 15 | 15 | 30 | |
| 6 | 15 | 15 | 30 | ||
| 3. Дети РЭБ со здоровыми зубами, 75 чел. | 3 | - | - | 75 | |
| «Б» сравнения, 211 чел. | 1. Часто болеющие дети (ЧДБ), 60 чел. | 3 | 15 | 15 | 30 |
| 6 | 15 | 15 | 30 | ||
| 2. Редко или эпизодически болеющие дети (РЭБ), 60 чел. | 3 | 15 | 15 | 30 | |
| 6 | 15 | 15 | 30 | ||
| 3. Дети РЭБ со здоровыми зубами, 91 чел. | 3 | - | - | 91 | |
| Итого | 406 | ||||
Для оценки роли регулярного употребления фторированного молока в первичной профилактике кариеса зубов на индивидуальном уровне в группах «А» и «Б» была сформирована третья подгруппа (таб. 1), в которую вошли трехлетние дети со здоровыми зубами: в профилактической группе - 75 чел., в группе сравнения - 91 чел. (все дети 3 подгруппы относились к группе РЭБ, так как в группе ЧДБ детей со здоровыми зубами практически не было). В этих подгруппах была изучена динамика заболеваемости кариесом в течении трех лет. Всего в исследовании участвовало 406 детей.
В группах детей ЧДБ и РЭБ провели изучение показателей в системе «эмаль – налет – слюна» до и в динамике употребления фторированного млолока. У всех детей определяли интенсивность (кпу, КПУ, кпу+КПУ), прирост интенсивности кариеса по стандартной методике. Степень активности определяли в соответствии с критериями Т.Ф.Виноградовой, 1987, и Е.Е. Маслак, 1997. Для оценки кариесогенной ситуации и кариесрезистентности зубов у детей с I и III степенями активности кариеса изучали показатели кислотоустойчивости эмали (ТЭР-тест) по методике В.Р. Окушко, 1989, скорости реминерализации эмали (КОСРЭ-тест) по методике Т.А. Рединовой, 1982; индексы гигиены полости рта определяли по методике Ю.А. Фёдорова – В.В. Володкиной, 1983, и методике Podshadley, Haley, 1968; скорость слюноотделения по методике ВОЗ, 1992; рН ротовой жидкости методом рH-метрии при помощи карманного pH-метра типа «Checker»; минерализующий потенциал слюны (МПС) оценивали по методике П.А. Леуса, 1977, в модификации А.Р. Поздеева, 1993. Также изучали состояние местного иммунитета полости рта: содержание иммуноглобулинов (Ig) классов G, M, A. Исследования проводили иммунотурбидиметрическим методом на фотометре «Microlab-200» (Германия).
Коммунальный уровень эффективности программы фторирования молока был определен на основании данных ежегодного обследования 6-летних детей (150 чел., метод среза - «cross-sectional»), посещающих детские сады Ворошиловского района г. Волгограда, до введения и в течение четырех лет после введения программы. Всего было обследовано 600 детей.
Результаты исследований обрабатывали на ЭВМ IВМ/АТ-Pentium-3. В процессе работы использовалась база данных в среде Paradox 8, пакеты Microsoft Office 97, Corel Draw 7. Использовали стандартные пакеты программ математической статистики. Определяли среднюю арифметическую величину (М), величину ошибки среднего (m), критерий значимости (t) Стьюдента, степень достоверности различий (p). Различия считали достоверными при t > 2, p < 0,05.
Результаты собственных исследований.
Результаты изучения состояния общего здоровья детей 3-6 лет, посещающих ДДУ, показали, что большинство, 943 чел. (76,7%), имели различные отклонения в состоянии здоровья и относились ко II группе здоровья. I группу здоровья имели 110 человек (8,9%), III и IV группы - 177 (14,4%), V группа не встретилась ни в одном случае. Среди дошкольников II группы здоровья 18,2% составляла подгруппа часто и длительно болеющие ОРЗ детей. Редко и эпизодически болеющие ОРЗ дети встречались во всех группах здоровья и составляли 68,2% от общего количества обследованных дошкольников.
Факторы риска возникновения кариеса зубов у дошкольников были исследованы в группах ЧДБ (1) и РЭБ (2). Изучение антенатального периода жизни детей показало, что всего 36,3% женщин 1 группы в период беременности не болели экстрагенитальными заболеваниями, во 2 группе - в 1,8 раз чаще - 65,5 %. В течение всего периода беременности женщины 1 группы перенесли одно экстрагенитальное заболевание в 56,9% случаев, два заболевания - в 30,2%, три и более – в 12,8%. Во 2 группе частота заболеваний женщин в период беременности была ниже: 78,4% переболели один раз, 16,3% - два раза, 5,3 % - три и более раз. Токсикозы первой и второй поливины беременности встречались в 1 группе чаще, чем во 2 группе (28,8% и 22,1% соответственно).
Изучение вида вскармливания ребенка на первом году жизни показало, что в 1 группе естественный вид вскармливания большинство детей имели всего до 3 месяцев (44,8%), реже - до 6 месяцев (29,3%). Всего 17,2% детей получали материнское молоко до года и 8,6% - после года. Во 2 группе многие дети получали естественное вскармливание в течение более длительного времени: 28,4% до 3 месяцев, 34,7% - до 6 месяцев, 20,3% - до года, 16,5% - после года (таб. 2).
Заболеваемость детей ОРЗ в 1 группе была высокой уже на первом году жизни (71,1% детей переболели 4 и более раз). Количество ни разу не болевших детей в 1 группе было меньше трети - 28,9%, в то время как во 2 группе таких детей было большинство - 60,6% (таб. 2).
Таблица 2. Вид вскармливания и характер заболеваний у детей в раннем возрасте.
| Фактор | Градация Фактора | 1 группа, ЧДБ 135 чел. | 2 группа, РЭБ 264 чел. |
| % | % | ||
| Вид вскармливания: | Возраст детей: | ||
| Естественное | До 3-х мес. | 44,8 | 28,4** |
| До 6-ти мес. | 29,3 | 34,7 | |
| До 1 года | 17,2 | 20,3 | |
| 1год и более | 8,6 | 16,5* | |
| Смешанное | С рождения | 5,2 | 1,1 |
| Искусственное | С рождения | 8,8 | 9,5 |
| Заболевание ОРЗ на первом году жизни | Да: 1-3раза 4 и более раз Нет | 0,0 71,1 28,9 | 39,4*** 0,0*** 60,6*** |
| Заболевание ОРЗ на втором и третьем годах жизни | Да: 1-5раз 6 и более раз Нет | 0,0 100,0 0,0 | 76,1*** 0,0*** 23,9*** |
| Наличие хронического заболевания | Да Нет | 84,4 15,6 | 42,8*** 57,2*** |
Различия между данными 1 и 2 групп достоверны, р<0,05, - р<0,01, *** - p < 0,001.
На втором и третьем году жизни в 1 группе 100% детей переболели ОРЗ 6 и более раз, во 2 группе таких детей было меньше: переболели ОРЗ 1-5 раз 76,1% детей, а 23,9% не болели ни разу (таб. 2). На момент обследования в 1 группе 84,4% детей имели от одного до трех хронических заболеваний внутренних органов, во 2 группе таких детей было в 2 раза меньше - 42,8% (таб. 2).
В обеих группах часто встречались такие факторы риска развития кариеса, как недостаточный гигиенический уход за полостью рта и редкое посещение стоматолога с профилактической целью. Всего 58,0% детей в обеих группах проводили ежедневный уход за полостью рта. Только 34,8% детей 1 группы чистили зубы два раза в день, во 2 группе – еще меньше, 26,0%. Большинство детей 1 группы посещали стоматолога один раз в год - 42,6%, или один раз в два года - 17,0%, во 2 группе - 53,3% и 18,8% соответственно. Всего 3,1% детей 1 группы посещали стоматолога каждые 3 месяца, 37,2% - каждые 6 месяцев, во 2 группе - 5,8% и 22,2% соответственно.
Таким образом, в группе ЧДБ чаще, чем в группе РЭБ, у дошкольников встречались факторы риска возникновения кариеса зубов, как в период антенатального развития, так и на первом и в последующие годы жизни ребенка. Однако в обеих группах детей уход за полостью рта и частота посещения стоматолога были недостаточными.
Результаты эпидемиологического стоматологического обследования детей 3 и 6 лет (ключевые возрастные группы), показали, что распространенность кариеса молочных зубов в трехлетнем возрасте составляла 61,1%, в шестилетнем - 85,4% (рис. 1).
| А Молочные зубы Б | ||||
 |  | |||
| А Постоянные зубы (6-летние дети) Б | ||||
 |  | |||
Рис. 1. Распространенность (А) и интенсивность (Б) кариеса зубов у дошкольников.
В 1 группе (ЧДБ) распространенность кариеса молочных зубов была выше, чем средневозрастные показатели и показатели 2 группы (РЭБ): 65,4% у 3-летних и 90,9% у шестилетних 1 группы против 56,8% и 79,3% 2 группы, соответственно (рис.1).
Интенсивность кариеса молочных зубов, по кпу, у 3-летних детей составляла 1,57±0,03, у 6-летних 4,82±0,03. В 1 группе индекс кпу был выше средневозрастных показателе и составлял 2,43±0,41 у 3-летних и 5,31 у 6-летних, что достоверно превышало значения кпу у детей 2 группы (1,28±0,22 и 3,61±0,31 соответственно) (рис.1).
Такие же закономерности были выявлены и для постоянных зубов. Распространенность кариеса постоянных зубов у шестилетних составляла 11,1%, в 1 группе -13,2%, во 2 группе в 6,3 раза меньше - 2,1%. Интенсивность поражения постоянных зубов у 6 летних детей, по КПУ, составляла 0,12±0,021, в 1 группе - 0,21±0,03, во 2 группе в 5,2 раза меньше - 0,04±0,03 (рис. 1).
Показатели системы «эмаль - налет – слюна» у детей с различными уровнями зоровья и активности кариеса.
В результате исследования кислотоустойчивости эмали зубов (ТЭР-тест) установили, что у детей с I степенью активности кариеса во всех группах (по возрасту и по уровню здоровья) значения ТЭР не превышали трех баллов и соответствовали высокому уровню кариесрезистентности. Во всех группах детей с III степенью активности кариеса значения ТЭР-теста были выше в 1,7 – 2 раза (р<0,05), чем у детей с I степенью активности и находились в пределах 4,8-5,5 баллов, что соответствовало среднему уровню кариесрезистентности (рис. 2).
 |  |
Рис. 2. Показатели кариесрезистентности эмали у дошкольников.
Изучение скорости реминерализации эмали показало, что у детей с I степенью активности во всех группах реминерализация эмали после протравливания происходила в пределах трех суток, что отражало высокий уровень кариесрезистентности эмали. У детей с III степенью активности кариеса значения показателя КОСРЭ-теста достоверно (p<0,001) превышали соответствующие показатели у детей с I степенью активности кариеса, значения КОСРЭ-теста превышали 3 суток, что свидетельствовало о снижении кариесрезистентности эмали (рис. 2).
| Гигиеническое состояние полости рта у большинства детей 3-летних и 6-летних детей с III степенью активности кариеса было достоверно хуже, чем у детей с I степенью активности. Индекс эффективности гигиены полости рта, РНР у 6-летних детей во всех группах превышала 1,7 баллов, что соответствовало неудовлетворительному уровню гигиены (рис. 3). |  Рис. 3. Индекс РНР у 6-летних детей. |
У детей всех групп скорость саливации находилась в пределах 0,43-0,54 мл/мин., что соответствует нормальному типу саливации. Только у 3-летних ЧДБ детей с III степенью активности кариеса скорость саливации была достоверно (p<0,001) ниже, чем у остальных - 0,27мл/мин., что способствовало созданию кариесогенной ситуации в полости рта этой группы детей.
Минерализующий потенциал слюны у всех детей с I степенью активности кариеса был удовлетворительным и составлял 2,13–2,49 баллов. Во всех группах у детей с III степенью активности кариеса значения МПС были достоверно (p<0,001) ниже (1,42–1,79 баллов), чем у детей с I степенью активности, и соответствовали низкому минерализующему потенциалу.
Изучение водородного показателя ротовой жидкости показало, что в 1 группе значения рН составляли от 7,17 до 7,30, различий между показателями рН у детей с I и III степенями активности кариеса не было. Во 2 группе значения рН были ниже, чем в 1 группе (6,72-7,18), у детей с III степенью активности кариеса рН был достоверно (p<0,001) выше, в соответствующих возрастных группах детей с I степенью активности кариеса.
Комплексный анализ данных показал, что у детей группы ЧДБ, по сравнению с группой РЭБ, чаще встречалось снижение кариесрезистентности эмали зубов и кариесогенная ситуация в полости рта. Однако наиболее выраженные и достоверные изменения были выявлены у детей с III степенью активности кариеса, по сравнению с детьми с I степенью, как в группе ЧДБ, так и в группе РЭБ.
| Результаты исследования состояния местного иммунитета показали, что в слюне детей 1 группы (ЧДБ), как в 3-летнем, так и в 6-летнем возрасте (рис. 4) показатели концентрации Ig G и Ig A были достоверно (р<0,001) выше, чем у детей 2 группы (РЭБ). У детей III степенью активности кариеса концентрация Ig A превышала аналогичный показатель у детей с I степенью активности, однако различия не были достоверны статистически. |  Рис. 4. Содержание Ig G и A в слюне 6-летних детей. |
Таким образом, уровень местной иммунологической защиты полости рта зависел от состояния общего здоровья детей, в то время как многие показатели кариесрезистентности и кариесогенной ситуации в полости рта изменялись в зависимости от степени активности кариеса зубов.
Анализ данных показателей «эмаль-налет- слюна» после регулярного приема в течении 12 месяцев фторированного молока показал, что у детей профилактической группы изменения значения ТЭР носили различный характер (таб. 3).
Таблица 3. Изменение показателей кислотоустойчивости эмали (ТЭР-тест) у дошкольников наблюдаемых групп через 12 месяцев.
| Степень актив. кариеса | Возраст Осмотр | 1 группа - Ч Д Б | 2 группа - РЭБ | ||
| А. Профилактическая | Б. Сравнения | А. Профилактическая | Б. Сравнения | ||
| Баллы, M±m | Баллы, M±m | Баллы, M±m | Баллы, M±m | ||
| 3 года | |||||
| I | 1 осмотр 2 осмотр | 2,67±0,22 2,87±0,28 | 2,47±0,20 3,27±0,26* | 2,67±0,19 2,47±0,33 | 2,73±0,19 3,47±0,30* |
| III | 1 осмотр 2 осмотр | 5,00±0,32 5,47±0,30 | 5,40±0,32 6,87±0,22** | 5,80±0,30 5,00±0,25* | 5,00±0,20 6,67±0,22** |
| 6 лет | |||||
| I | 1 осмотр 2 осмотр | 2,80±0,21 2,20±0,20* | 2,87±0,17 2,73±0,19 | 3,07±0,24 3,27±0,31 | 2,27±0,26 2,80±0,34 |
| III | 1 осмотр 2 осмотр | 5,87±0,33 4,93±0,26* | 3,80±0,15 4,50±0,17** | 5,07±0,34 4,87±0,28 | 5,93±0,21 6,67±0,13** |
* Достоверность различий, p < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 между значениями ТЭР, полученных при 1 и 2 осмотрах, в одноименных группах детей.
В 1 группе у 3-летних детей с I и III степенями активности кариеса сохранялась тенденция к увеличению показателя, однако различия не носили достоверного характера. Во всех остальных группах значения ТЭР уменьшились, различия были достверными у 3-летних детей 2 группы с III степенью активности кариеса, у 6-летних детей 1 группы с I и III степенями активности кариеса В большинстве групп сравнения значения ТЭР-теста достоверно увеличились, особенно у 3-летних ЧДБ детей с III степенью активности кариеса, что соответствовало снижению кислотоустойчивости эмали.
Таким образом, регулярное употребление фторированного молока повышало кислотоустойчивость эмали зубов у большинства детей. Однако данный эффект не наблюдался у 3-летних часто и длительно болеющих детей.
Скорость реминерализации эмали через 12 месяцев после первичного обследования увеличилась в профилактической группе у детей РЭБ 3- и 6-летнего возраста, как при I, так и при III степени активности кариеса. У большинства ЧДБ детей сохранялась такая же, как и во всех группах сравнения, тенденция уменьшения скорости реминерализации эмали (таб. 4).
Таблица 4. Изменение скорости реминерализации эмали у дошкольников наблюдаемых групп через 12 месяцев. КОСРЭ – тест (в сутках).
| Степень актив. кариеса | Возраст Осмотр | 1 группа - Ч Д Б | 2 группа - РЭБ | ||
| А. Профилактическая | Б. Сравнения | А. Профилактическая | Б. Сравнения | ||
| Сутки, M±m | Сутки, M±m | Сутки, M±m | Сутки, M±m | ||
| З года | |||||
| I | 1 осмотр 2 осмотр | 2,07±0,12 2,66±0,22* | 1,93±0,19 2,73±0,24* | 2,60±0,14 2,20±0,15* | 2,13±0,20 3,00±0,22** |
| III | 1 осмотр 2 осмотр | 3,33±0,13 3,66±0,13 | 3,07±0,24 4,01±0,22** | 4,02±0,23 3,43±0,13* | 3,53±0,14 4,04±0,19* |
| 6 лет | |||||
| I | 1 осмотр 2 осмотр | 2,42±0,14 2,40±0,14 | 2,41±0,17 2,93±0,24 | 2,62±0,14 2,11±0,11** | 2,91±0,19 2,94±0,19 |
| III | 1 осмотр 2 осмотр | 3,43±0,14 3,82±0,11* | 3,94±0,06 3,81±0,11 | 3,64±0,17 3,12±0,17* | 3,72±0,13 4,04±0,19 |
* Достоверность различий, p < 0,05, ** - p < 0,01 между значениями КОСРЭ, полученных при 1 и 2 осмотрах, в одноименных группах детей.
Изменение гигиенического состояния полости рта, по данным индекса Федорова-Володкиной, имело тенденцию к улучшению во всех профилактических группах, однако различия не носили достоверного характера. У детей групп сравнения отмечалась тенденция увеличения индекса ИГПР, однако различия не были достоверными. В целом у большинства детей сохранялся неудовлетворительный уровень гигиены полости рта. При 2 осмотре наименьшие значения ИГПР были выявлены у 3-летних РЭБ детей с I степенью активности кариеса в профилактической группе (1,82±0,09 баллов), наибольшие – в группе сравнения у 6-летних ЧДБ детей с III степенью активности кариеса (3,09±0,07 баллов).
Изучение индекса РНР выявило в профилактической группе у РЭБ детей с I и III степенью активности кариеса тенденцию к снижению величины показателя, тогда как в группе сравнения определялась тенденция его увеличения, однако различия не были достоверными. Таким образом, прием фторированного молока не оказал существенного влияния на состояние гигиены полости рта детей, что подтверждает необходимость постоянного гигиенического воспитания и обучения дошкольников и их родителей.
Регулярное употребление фторированного молока не оказало существенного влияния на скорость слюноотделения в профилактических группах. В группах сравнения была выявлена тенденция к снижению скорости саливации, однако лишь у ЧДБ детей с III степенью активности кариеса было зарегистрировано уменьшение скорости саливации до величин 0,21±0,01 мл/мин у 3-летних и 0,29+0,04 мл/мин у 6-летних, характеризующих возникновение кариесогенной ситуации в полости рта.
Изучение минерализующего потенциала слюны показало, что у детей из профилактических групп имелась четкая тенденция к повышению минерализующего потенциала слюны, однако различия между данными 1 и 2 осмотров не носили статистически достоверный характер. У детей всех групп сравнения, наоборот, была выражена тенденция снижения минерализующего потенциала слюны, которая подтверждалась статистически (p<0,01) у большинства детей с III степенью активности кариеса (таб. 5).
Таблица 5. Динамика минерализующего потенциала слюны (МПС).
| Стпень актив. кари-еса | Возраст Осмотр | 1 группа - Ч Д Б | 2 группа – РЭБ | ||
| А. Профилактическая | Б. Сравнения | А. Профилактическая | Б. Сравнения | ||
| Баллы, M±m | Баллы, M±m | Баллы, M±m | Баллы, M±m | ||
| З года | |||||
| I | 1 осмотр 2 осмотр | 2,26±0,26 2,49±0,17 | 2,29±0,14 1,97±0,15 | 2,42±0,21 2,93±0,30 | 2,39±0,21 2,24±0,21 |
| III | 1 осмотр 2 осмотр | 1,72±0,13 1,84±0,10 | 1,75±0,12 1,33±0,11** | 1,55±0,17 1,95±0,16 | 1,95±0,09 1,55±0,08** |
| 6 лет | |||||
| I | 1 осмотр 2 осмотр | 2,03±0,16 2,35±0,13 | 2,24±0,14 2,17±0,12 | 2,82±0,24 3,16±0,23 | 2,17±0,08 2,09±0,13 |
| III | 1 осмотр 2 осмотр | 1,62±0,22 1,91±0,16 | 1,97±0,20 1,73±0,19 | 1,56±0,07 1,80±0,23 | 1,29±0,15 1,87±0,13** |
* Достоверность различий, p < 0,05, ** - p < 0,01 между значениями МПС, полученных при 1 и 2 осмотрах, в одноименных группах детей.
При изучении водородного показателя ротовой жидкости через 12 месяцев не было выявлено существенных изменений величины рН в большинстве групп наблюдения. Лишь в профилактической группе у 3-летних РЭБ детей наблюдали достоверное увеличение значения рН до безопасного уровня (с 6,74±0,05 до 6,85±0,01, p<0,05), а в соответствующей группе сравнения – снижение величины показателя до критического значения (с 6,71±0,03 до 6,57±0,04, p<0,01).
Анализ показателей местного иммунитета полости рта показал, что во всех профилактических группах содержание Ig G и Ig A достоверно, (р < 0,001), снизилось до величин физиологической нормы, в то время как в группах сравнения позитивных изменений не наблюдали (рис. 5).
Рис. 5. Концентрации Ig G и A в слюне 6-летних детей групп наблюдения через год.
Эффективность регулярного приема фторированного молока оценивали по показателям прироста и редукции кариеса молочных и постоянных зубов. Во всех профилактических группах через год прирост кариеса был значительно ниже, чем в группах сравнения (таб. 6). Редукция прироста кариеса молочных зубов была наибольшей у 3-летних детей с I степенью активности кариеса в группе РЭБ - 72,1%, в группе ЧДБ –37,5%. У 3-летних детей с III степенью активности кариеса редукция прироста кариеса молочных зубов была ниже: в группе РЭБ - 23,3%, ЧДБ - 36,9%.
У 6-летних детей редукция прироста кариеса молочных зубов была выявлена только в группе РЭБ: при I степени активности кариеса - 23,1%, при III степени - 9,8%. В постоянных зубах 6-летних кариес был выявлен только у детей с III степенью активности кариеса (таб. 6). Редукция прироста кариеса в профилактической группе была высокой и составила у ЧДБ 79,4%, РЭБ – 86,8%.
Таблица 6. Динамика поражения зубов кариесом у дошкольников с разным уровнем здоровья и степенью активности кариеса.
| Степень актив кариеса | Осмотр | 1 группа - Ч Д Б | 2 группа – РЭБ | ||
| А. Профилактическая | Сравнения | А. Профилактическая | Б. Сравнения | ||
| M±m | M±m | M±m | M±m | ||
| З года, кпу | |||||
| I III | 1 2 прирост 1 2 прирост | 1,46±0,14 3,46±0,40 2,00±0,35*аб 5,73±0,24 8,93±0,52 3,20±0,34*аб | 1,67±0,13 4,60±0,44 3,20±0,43*а 6,20±0,37 11,13±0,56 5,07±0,36*аб | 1,27±0,12 1,93±0,16 0,67±0,13*аб 5,60±0,20 8,00±0,25 2,40±0,17*аб | 1,40±0,14 3,47±0,44 2,40±0,50*а 5,80±0,29 9,13±0,33 3,13±0,40*аб |
| 6 лет кпу | |||||
| I | 1 2 прирост | 2,27±0,28 3,60±0,40 1,47±0,22* | 2,61±0,26 3,87±0,33 1,40±0,24* | 2,01±0,25 2,93±0,3 1,13±0,28 | 2,22±0,18 3,61±0,22 1,47±0,22 |
| III | 1 2 прирост | 10,13±0,32 12,60±0,41 2,47±0,14*аб | 11,61±0,82 13,51±0,99 1,92±0,11*аб | 10,21±0,56 11,22±0,52 1,01±0,09б | 10,71±0,29 11,81±0,45 1,12±0,23б |
| 6 лет, КПУ | |||||
| I III | 1 2 прирост 1 2 прирост | 0,0 0,0 0,0 0,0 0,22±0,15 0,22±0,15*а | 0,0 1,41±0,24 1,41±0,24 б 0,0 1,07±0,29 1,07±0,29a | 0,0 0,0 0,0 0,0 0,07±0,07 0,07±0,07a | 0,0 0,0 0,0 0,0 0,53±0,22 0,53±0,22*a |
* - достоверность различий, p < 0,05-0,001, между показателями у детей с I и III степенями активности кариеса; a - достоверность различий, р<0,05-0,01, между показателями групп профилактической и сравнения; б - достоверность различий, р<0,05-0,01, между показателями групп ЧДБ и РЭБ.
Изучение развития кариеса у детей, имевших в трехлетнем возрасте здоровые зубы, показало выраженное первичное кариеспрофилактическое действие регулярного приема фторированного молока на индивидуальном уровне. В конце периода наблюдения (через 3 года) у детей, профилактической группы, принимавших фторированное молоко с 3 лет, в молочных зубах распространенность кариеса была на 13,1%, а интенсивность – в 1,4 раза ниже, чем у детей, употреблявших обычное молоко (рис. 6). Аналогичный эффект был получен и в постоянных зубах: через 3 года в профилактической группе, по сравнению с группой сравнения, распространенность кариеса была в 8,5 раза, а интенсивность в 4,6 раза ниже (рис. 6). Редукция интенсивности кариеса постоянных зубов составила, по КПУ, 78,4%.
| Молочные зубы, кпу | Постоянные зубы, 6-летние дети распространенность КПУ | |
 |  |  |
Рис. 6. Распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей, имевших в 3-летнем возрасте здоровые зубы. * - достоверность различий, p<0,01, между группами.
Анализ данных эффективности программы фторированного молока в предупреждении кариеса зубов у дошкольников на коммунальном уровне, показал, что если до проведения программы фторирования молока (1996-1998 гг.) распространенность кариеса молочных зубов у 6-летних детей Ворошиловского района г. Волгограда составляла 90,5%-92,4%, то через 3-4 года после введения программы (2001-2002 гг.) данный показатель снизился до 87,9%-84,2% (рис. 7). Количество детей со здоровыми молочными зубами увеличилось в 1,7 раза: с 9,5% в 1998 г. до 15,8% в 2002 г. Распространенность кариеса постоянных зубов у 6-летних достоверно (р<0,001) снизилась с 13,8%-11,1% в 1996-98 гг. до 4,0%-1,5% в 2001-02 гг. (рис. 7). Количество детей со здоровыми постоянными зубами увеличилось с 88,9% в 1998 г. до 98,5% в 2002 г.
 А. |  Б. |
Рис. Распространенность кариеса молочных (А) и постоянных (Б) зубов у 6-летних детей Ворошиловского района г. Волгограда до и после введения программы фторирования молока.
Положительная динамика была выявлена и в снижении у детей интенсивности кариеса молочных и постоянных зубов: значение кпу у 6-летних детей уменьшилось с 6,2±0,3 в 1998 г. до 4,7±0,3 в 2002 г. (р<0,01), КПУ – с 0,13±0,03 до 0,04±0,03, соответственно, (р<0,01). Редукция интенсивности кариеса молочных зубов составила 24,2%, постоянных зубов – 76,5%, по КПУ.
Относительно небольшая величина снижения показателей пораженности кариесом молочных зубов объясняется, с одной стороны, тем, что к моменту начала проведения профилактической программы фторирования молока многие дети уже имели кариес молочных зубов С другой стороны, реальный период приема детьми фторированного молока был ниже 200 дней в году. В среднем, дети принимали фторированное молоко в 1998 г. (с октября - запуск программы) – 36 дней, в 1999 г. – 159 дней, в 2000 г. – 135 дней, в 2001 - 147 дней, в 2002 г. – 168 дней. По-видимому, для получения лучших результатов в предупреждении кариеса молочных зубов необходимо начинать применение фторированного молока у детей с более раннего возраста (1-2 года) и в течение не менее 200 дней в году.
Выводы.
1. Среди дошкольников, посещающих детские сады г. Волгограда, большинство - 76,7% детей - имели II группу здоровья. К I группе здоровья относились 8,9% детей, к III и IV группам - 14,4%. К группе часто и длительно болеющих (ЧДБ) относилось 18,2% дошкольников, редко и эпизодически болеющих (РЭБ) – 68,2%.
2. В группе ЧДБ детей чаще, чем в группе РЭБ, встречались факторы риска возникновения кариеса зубов, как в период антенатального развития, так на первом и в последующие годы жизни ребенка. В обеих группах детей уход за полостью рта и частота посещения стоматолога были недостаточными. Распространенность и интенсивность кариеса молочных и постоянных зубов у дошкольников в группе ЧДБ была достоверно, p<0,001, выше (кпу - у 3-летних в 2 раза, 6-летних в 1,5 раза, КПУ - у 6-летних в 5 раз), чем в группе РЭБ,
3. Неблагоприятная кариесогенная ситуация (неудовлетворительная гигиеническое состояние полости рта, снижение скорости слюноотделения, водородного показателя и минерализующего потенциала ротовой жидкости) на фоне низкой кариесрезистентности эмали (неблагоприятные показатели ТЭР - и КОСРЭ-тестов) была характерна для детей с III степенью активности кариеса. Уровень общего здоровья ребенка не оказывал существенного влияния на изменения большинства показателей в системе «эмаль – налет – слюна».
4. Изменение покателей местного иммунитета у часто болеющих детей, по сравнению с редко болеющими, выражалось в увеличении содержания в ротовой жидкости Ig G и Ig A, как у детей с I, так и с III степенью активности кариеса.
5. У дошкольников, регулярно употреблявших фторированное молоко, в группе РЭБ отмечено увеличение кислотоустойчивости эмали и скорости ее реминерализации, повышение минерализующего потенциала слюны, в группе ЧДБ – тенденция к повышению МПС. Не выявлено достоверного влияния приема фторированного молока на показатели гигиены полости рта, скорость слюноотделения и рН ротовой жидкости у дошкольников. У детей группы ЧДБ, имеющих I и III степени активности кариеса, регулярный прием фторированного молока привел к уменьшению содержания Ig G и Ig A до величин, соответствующих физиологической норме.
6. У 3-летних детей, имевших здоровые зубы и принимавших фторированное молоко, через 3 года в молочных зубах распространенность кариеса была на 13,1%, а интенсивность – в 1,4 раза ниже, чем у детей, употреблявших обычное молоко. В постоянных зубах, соответственно, распространенность кариеса была в 8,5 раза, интенсивность - в 4,6 раза ниже.
7. Регулярный прием фторированного молока снизил прирост кариеса у дошкольников с I и III степенями активности кариеса. Редукция прироста кариеса молочных зубов была наибольшей среди 3-летних детей: в группе РЭБ при I степени активности кариеса - 72,1%, III – 23,3%, в группе ЧДБ - 37,5% и 36,9%. У 6-летних детей высокой была редукция прироста кариеса постоянных зубов: в группе ЧДБ 79,4%, в группе РЭБ – 86,8%.
8. Внедрение программы фторирования молока на коммунальном уровне привело к увеличению количества 6-летних детей со здоровыми молочными зубами с 9,5% в 1998 г. до 15,8% в 2002 г., со здоровыми постоянными зубами - с 88,9% до 98,5%, соответственно.
Практические рекомендации
- Для повышения эффективности предупреждения кариеса в молочных зубах программу фторирования молока следует проводить у детей, начиная с 1-2 лет.
- При проведении программы фторирования молока необходимо дифференцировать дозы введения фторида, в зависимости от уровня общего здоровья и степени активности кариеса зубов у дошкольников.
- Часто и длительно болеющим детям, детям с III степенью активности кариеса, дополнительно к приему фторированного молока, рекомендуется комплекс мер, нормализующих кариесогенную ситуацию, повышающих кариесрезистентность и местный иммунитет полости рта.
- Выявленный недостаточный уровень гигиены полости рта у дошкольников требует сопровождения программы фторирования молока постоянным гигиеническим воспитанием и обучением дошкольников, их родителей и воспитателей детских садов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Поражаемость кариесом зубов дошкольников Волгограда. //Тезисы докладов юбилейной научной сессии стоматологического факультета Волгоград, 1991. – С. 17-19 (соавт. Маслак Е.Е., Дмитриенко С.В.)
2. Обоснование к внедрению программы фторирования молока для профилактики кариеса у детей Волгограда. //Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. Тр. ВМА. - Т.55. Вып.1.— Волгоград,1999. - С. 47-51. (соавт. Маслак Е.Е., Хмызова Т.Г., Литовкина Л.С., Каменнова Т.Н.)
3. Программы профилактики стоматологических заболеваний, проводимые в Волгограде. // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. науч. ст.- Т.56, Вып.3.-Волгоград, 2000. - С.67-69. (соавт. Маслак Е.Е., Колесник А.Г., Литовкина Л.С., Черняга И.В., ЛуневаН.А., Каменнова Т.Н., Веникова В.Г.
4. Мониторинг здоровья детей Волгограда. //Стоматологическое здоровье ребенка: III общеросийская научно-парктическая конференция детских стоматологов: Тез.- М.-Волгоград, 2000. - С. 21-23 (ХмызоваТ.Г., Маслак Е.Е., Сливина Л.П., Воронина Е. П.).
5. Результаты двухлетнего применения фторированного молока у дошкольников Волгограда. //Материалы IX съезда педиатров России. М. - 2001. – С. 43 (соавт. Маслак Е.Е., Хмызова Т.Г., Литовкина Л.С., Мусиенко Т.Е.).
6. Особенности проведения эпидемиологических исследований в крупном промышленном городе //Вестник ВМА.- № 7.—Волгоград, 2001. - С. 191-193 (соавт. Алимский А.В., Маслак Е.Е., Воронина Е.П., Хмызова Т.Г., Каменнова Т.Н.
7. Опыт проведения программы фторирования молока для профилактики кариеса зубов у дошкольников Волгограда. //Научные исследования в России. Стоматологический форум. - № 1 М. - 2002. С.6-9. (соавт. Маслак Е.Е., Литовкина Л.С.).
8. Состояние и перспективы развития стоматологической помощи детям Волгограда. //Сборник материалов и научных статей по итогам конференции, посвященной 40 летию Волгоградской обл. кл. стомат. поликлиники. Современные проблемы организации стоматологической службы Волгоградской обл. Волгоград, «Перемена», 2002г. (соавт. Маслак Е.Е., Литовкина Л.С., Дорофеева Л.В., Деревянченко С.П., Лунева Н.А.).
9. Состояние полости рта у дошкольников. //Материалы II международной науч.-практ. конф. «ВУЗ. Здоровье. Интелект. Педагогические, биоинформационные и оздоровительные технологии».- Геленджик, 2002. - С. 182-183.
10. Эффективность внедрения программы фторирования молока для дошкольников Волгограда. //Материалы X и XI Всероссийских науч. –практ. конф.. Труды VIII съезда Стоматологической Ассоциации России. М., 2003. - С 331-333 (соавт. Маслак Е.Е., Хмызова Т.Г., Литовкина Л.С.).
11.The Effect of a Milk Fluoridetion Project in Volgograd. //Caries Research. 51st Annual ORCA Congress, 2004, 38 / 4 / /04 /, P.377. Marburg, Germany. (E.E. Maslak, T.G.Kchmizova, L.S. Litovkina, N.A. Luneva).
12. Risk Factors of Caries and Enamel Fluorosis in Children in Volgograd. //Caries Research. 51st. Annual ORCA Conress, 2004, 38 / 4 / / 04 /, P.380. Marburg, Germany.(T.N. Kamennova, E.E. Maslak, N.A. Luneva, E.N. Kamennova E.N.).
