Применение клапанной бронхоблокации и санационной видеоторакоскопии в комплексном лечении пиопневмоторакса
На правах рукописи
Швецов Иван Владимирович
ПРИМЕНЕНИЕ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ И САНАЦИОННОЙ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПИОПНЕВМОТОРАКСА
14.01.17 – ХИРУРГИЯ
14.01.25 - ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Барнаул – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Государственном лечебно-профилактическом учреждении «Тюменская областная клиническая больница».
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Цеймах Евгений Александрович
доктор медицинских наук Левин Арнольд Вольфович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Алгазин Анатолий Иванович
доктор медицинских наук Коржук Михаил Сергеевич
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Томск).
Защита состоится « 22 » апреля 2010 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038 Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан: «24» февраля 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Цеймах Е.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы.
Проблема лечения больных острыми эмпиемами плевры и пиопневмотораксом остается одной из наиболее актуальных в торакальной хирургии [Герасимова В.Д., 1994; Бисенков Л.Н. и соавт., 2003; Баландина И.А., Амарантов Д.Г., 2009; Цеймах Е.А., Левин А.В. и соавт., 2009; Smith, J. A., et.al, 1991; Massard G. et al., 1995; Michaels B.M. et al., 1997]. Возрастает количество тяжело и быстро прогрессирующих форм воспалительных заболеваний легких и плевры, сопровождающихся септическими и геморрагическими осложнениями [Симбирцев, С. А. и соавт., 1993]. Эмпиема плевры и пиопневмоторакс являются одним из наиболее частых и тяжелых осложнений деструктивных заболеваний легких [Бисенков Л.Н., 2004]. По сводной статистике, приведенной Е.А. Цеймахом и соавт. [2009], охватывающей данные 19 исследователей, наблюдавших 3005 больных абсцессами и гангренами легких, выясняется, что эмпиема плевры и пиопневмоторакс встретились у 33,3% пациентов.
Больные с такой патологией служат постоянным источником внутрибольничной инфекции в хирургических и реанимационных отделениях и блокируют на длительное время значительное количество хирургических коек [Бисенков, Л.Н. и соавт., 2003; Гиллер Д.Б., 2009].
Наиболее часто пиопневмоторакс и эмпиема плевры являются осложнением пневмоний, острых и хронических гнойных заболеваний легких. Абсцессы лёгких осложняются эмпиемой плевры в 8-11% случаев, а гангрена в 55-90% [Лукомский, Г.И., 1976; Бисенков, Л.Н. и соавт., 2003; Шойхет Я.Н. и соавт., 2006].
По данным различных клиницистов [Колесников, И.С. и соавт., 1988; Островский, В. К., Шнайдер А.А., 1990; Ясногородский, О.О., Шулутко, А.М., 2001; Черкасов, В.А., Копытов, Л.Ф., Брунс, В.А., 2004; Цыбусова, Т.Н., 2008; Гиллер Д.Б., 2009] процент перехода острой эмпиемы в хроническую, достаточно высок и составляет от 10% до 50%. Однако своевременная диагностика и лечение острой эмпиемы в 60-70% случаев предупреждают ее переход в хроническую [Бисенков, Л.Н.,и соавт. 2003; Баландина И.А., Амарантов Д.Г., 2009; Knudtson J., Grewal H., 2004].
Одним из патогенетических факторов возникновения и хронизации эмпием служат негерметичность легочной ткани, инконгруентность пораженного легкого по отношению к плевральной полости, приводящие к развитию бронхиальной фистулы, а в дальнейшем - к формированию бронхоплеврального свища [Цеймах, Е.А., Левин А.В. и соавт., 2009].
Наличие бронхиального свища препятствует созданию вакуума, необходимого для расправления легкого, и делает невозможной санацию полости пиопневмоторакса. Это заставляет прибегать к хирургической ликвидации последней [Богуш Л. К., 1979; Литтманн И., 1982; Левин А.В., Кагаловский Г.М., 2000; Ананко О.Н., 2003; Матвеев В.Ю. и соавт., 2009].
Образование шварт приводит к формированию одно- или многокамерной эмпиемы плевры. Если при опорожнении плевральной полости от гноя при эмпиеме легкое не расправляется, то между ним и париетальной плеврой образовалась пристеночная полость пиопневмоторакса, зачастую поддерживающая хроническое течение эмпиемы. Острые эмпиемы плевры у 30% взрослых больных с самого начала развиваются как осумкованные. Адекватная санация плевральной полости позволяет остановить прогрессирование процесса на любой стадии его развития, но чем раньше начато комплексное лечение, тем более вероятно добиться успеха в благоприятном разрешении воспаления [В.И. Стручков, А.В., Григорян, С.В. Лохвицкий, 1970; В.К. Гостищев, 2004; Плаксин С.А. и соавт., 2009].
Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию эмпиемы плевры, характеризуются травматичностью, высокой частотой послеоперационных осложнений, реканализацией бронхоплеврального свища [Бисенков Л.Н., 2004].
Успешное предварительное закрытие бронхоплеврального свища делает более надежным и менее травматичным хирургическое лечение, а в ряде случаев позволяет и обойтись без операции [Ананко О.Н., 2003].
Таким образом, приведенные данные говорят о том, что лечение пиопневмоторакса и эмпиемы плевры являются чрезвычайно актуальной и до настоящего времени не решенной проблемой в хирургии.
Решению задачи очищения полости пиопневмоторакса и эмпиемы плевры, расправлению легкого и закрытию бронхоплеврального свища посвящено настоящее исследование.
Цель исследования.
Повышение эффективности комплексного лечения больных пиопневмотораксом путем использования клапанной бронхоблокации свищевого бронха обратным эндобронхиальным клапаном в сочетании с санационной видеоторакоскопией.
Задачи исследования.
- Разработать и клинически апробировать методику комплексного лечения больных пиопневмотораксом с применением клапанной бронхоблокации свищевого бронха и санационной видеоторакоскопии.
- Провести сравнительный анализ динамики клинических, лабораторных и рентгенологических показателей у больных пиопневмотораксом при использовании окклюзии свищевого бронха поролоновым обтуратором с закрытым дренированием плевральной полости и клапанной бронхоблокации с санационной видеоторакоскопией.
- Провести сравнительный анализ результатов лечения, частоты и характера осложнений у больных пиопневмотораксом с применением клапанной бронхоблокации в сочетании с санационной видеоторакоскопией и окклюзии свищевого бронха поролоновым обтуратором с закрытым дренированием плевральной полости.
Научная новизна.
Впервые показано, что методика сочетанного применения клапанной бронхоблокации и санационной видеоторакоскопии позволяет ускорить нормализацию клинических и лабораторных показателей, улучшает рентгенологическую картину, снижает частоту эндобронхиальных и послеоперационных осложнений, а также улучшает результаты лечения у больных с пиопневмотораксом по сравнению с закрытым дренированием плевральной полости и окклюзии свищевого бронха поролоновым обтуратором.
Практическая значимость работы.
Применение клапанной бронхоблокации свищевого бронха способствует закрытию бронхоплеврального свища, сокращает сброс воздуха в плевральную полость, что приводит к расправлению легочной ткани и ликвидации полости эмпиемы плевры, и позволяет избежать травматичных операций.
Санационная видеоторакоскопия при пиопневмотораксе способствует адекватному очищению, дренированию полости пиопневмоторакса и более быстрому купированию воспалительного процесса в плевральной полости.
Основные положения, выносимые на защиту.
- Клапанная бронхоблокация свищевого бронха обратным эндобронхиальным клапаном при проведении бронхофиброскопии в комплексе с санационной видеоторакоскопией является методом выбора при лечении больных с пиопневмотораксом.
- Клапанная бронхоблокация в сочетании с санационной видеоторакоскопией способствует расправлению коллабированного легкого, очищению полости эмпиемы и закрытию бронхоплеврального свища.
- Применение клапанной бронхоблокации при бронхофиброскопии в комплексе с санационной видеоторакоскопией в лечении больных с пиопневмотораксом приводит к улучшению результатов лечения и уменьшает частоту хронизации воспалительного процесса.
- Лечение эмпиемы плевры методом клапанной бронхоблокации свищевого бронха и санационной видеоторакоскопии может успешно использоваться в комплексе предоперационной подготовки перед оперативными вмешательствами на лёгких при хронизации воспалительного процесса в плевральной полости.
Апробация материалов диссертации.
Основные положения диссертационной работы доложены: на всероссийской конференции молодых ученых (Сургут, 2007 г.); на научно-практическом заседании ассоциации хирургов Тюменской области (Тюмень, 2008 г.); на научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» (Тюмень, 2008 г.); на IV межрегиональной научно-практической конференции хирургов и эндоскопистов Тюменской области (Тюмень, 2008 г.); на межрегиональном семинаре по эндоскопии «Инновационные технологии в эндоскопии» (Челябинск, 2009 г.); на XIII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2009 г.); на ежегодной Тюменской областной конференции хирургов и эндоскопистов (Тюмень, 2009 г.); на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, факультетской хирургии с курсом ФПК и ППС им. проф. И.И. Неймарка, общей хирургии, госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» (Барнаул, 2010 г.).
Внедрение результатов исследования в практику.
Основные теоретические положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава»; на кафедрах госпитальной хирургии и хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава». Методика сочетанного применения клапанной бронхоблокации и санационной видеоторакоскопии при пиопневмотораксе внедрена в лечебный процесс в торакальном хирургическом отделении ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница».
Публикации.
По теме диссертационной работы опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации материалов диссертаций. Разработано и издано 1 электронное методическое пособие для врачей.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 32 таблицы, иллюстрирована 37 рисунками. Список литературы включает 230 источников, из них: отечественных – 159, иностранных - 71. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материал и методы исследования.
В работе анализируются данные о 103 больных с пиопневмотораксом, находившихся на лечении в торакальном хирургическом отделении ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» в 2004 - 2009 гг. Из них первая группа, или основная, представлена 52-мя пациентами (50,5%); и вторая группа, или группа сравнения – 51 (49,5%) больной. В основной группе применялась клапанная бронхоблокация обратным эндобронхиальным клапаном свищевого бронха в комплексе с санационной видеоторакоскопией. В группе сравнения использовалось закрытое дренирования полости пиопневмоторакса и окклюзия свищевого бронха поролоновым обтуратором.
Между пациентами обеих групп статистически значимых различий по полу, возрасту, причинам и срокам развития пиопневмоторакса, не было. Группы были сопоставимы между собой.
Причины пиопневмоторакса у пациентов обеих групп перечислены в таблице 1.
Таблица 1.
Причины пиопневмоторакса у больных исследуемых групп.
| Причины пиопневмоторакса | Основная (1) | Сравнения (2) | р | Обе группы | |||
| абс | % | абс | % | абс | % | ||
| Острые абсцессы легких без секвестрации | 43 | 82,7 | 43 | 84,3 | >0,5 | 86 | 83,5 |
| Острые абсцессы легких с секвестрацией | 8 | 15,4 | 6 | 11,7 | >0,5 | 14 | 13,6 |
| Гангрена легкого | 1 | 1,9 | 2 | 4,0 | >0,5 | 3 | 2,9 |
| Всего | 52 | 100 | 51 | 100 | 103 | 100 | |
Большая часть пациентов обеих групп страдала острыми абсцессами легких без секвестрации – 86 человек (83,5%), которые послужили причиной пиопневмоторакса. Острые абсцессы с секвестрацией и гангрены легких послужили причиной развития пиопневмоторакса у 17 (16,5%) больных [Шойхет Я.Н. и соавт., 2007].
Анализ и оценка достоверности результатов исследований проведён методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента, коэффициентной таблицы С.И.Ермолаева [Колядо В.Б. и соавт.,1998] и ЭВМ.
Через 1 - 3 суток после госпитализации пациентам обеих исследуемых групп выполнялось: санационная видеоторакоскопия (основная группа) и закрытое дренирование плевральной полости (группа сравнения).
Закрытое дренирование плевральной полости производилось после предварительной разметки на коже больного границ гнойника всем пациентам группы сравнения под местной анестезией при проведении рентгенологических, включая, по показаниям, компьютерную томографию или ультразвукового методов исследования.
Видеоторакоскопия выполнялась всем пациентам основной группы в условиях развернутой операционной (с наличием готового операционного набора для выполнения торакотомии), в положении на здоровом боку. Вид анестезии выбирался в зависимости от состояния больного, которое оценивалось по шкале ASA (классификация объективного статуса больного американского общества анестезиологов) [Завада, Н.В. и соавт., 2003; Горобец, Е.С., 2007]. Операционный и анестезиологический риск у пациентов основной группы был очень высок. И в связи с этим подход к выбору анестезиологического пособия определялся по классу шкалы ASA. Пациенты III класса оперированы под эпидуральной анестезией, а IV - под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией главного бронха здоровой стороны [Горобец, Е.С., 2007; Niemi, G., Brevik Н., 2003].
Через точку наибольшего скопления выпота в плевральной полости или место нахождения плеврального дренажа выполнялся прокол, в плевральную полость вводился троакар с резьбовым фиксатором (торакопорт). Аспирировалось содержимое плевральной полости. Экссудат направлялся на клиническое, биохимическое, цитологическое, бактериологическое исследования и на выявление микобактерий туберкулеза. Через торакопорт вводился видеоторакоскоп. Оценивалось состояние плевральных листков, наличие осумкованных полостей, внутрилегочных гнойников, бронхоплевральных свищей. Далее под контролем зрения (через видеоторакоскоп) в плевральную полость устанавливался дополнительный торакопорт, чаще один, иногда - два. При помощи инструментов и под контролем зрения выполнялись следующие манипуляции: разрушение спаек, шварт; удаление фибринозных напластований с висцеральной и париетальной плевры (декортикация и плеврэктомия); удаление некротизированных тканей (некрэктомия); биопсия плевры для гистологического исследования. Далее плевральная полость промывалась растворами антисептиков, и под контролем зрения выполнялось дренирование полости эмпиемы. Торакопорты извлекали, раны зашивали, оставляя лишь плевральные дренажи. На этом санационная видеоторакоскопия заканчивалась.
Спустя 1-2 суток больным основной группы выполнялась клапанная бронхоблокация свищевого бронха при бронхофиброскопии, больным группы сравнения обтурация бронха поролоном при ригидной бронхоскопии.
Показаниями для выполнения эндоскопической окклюзии свищевого бронха у всех больных служили: продолжающийся сброс воздуха по плевральным дренажам при отсутствии разряжения в вакуум-системе; сохраняющаяся рентгенологическая картина остаточной плевральной полости.
Окклюзия свищевого бронха у пациентов обеих групп выполнялась после его визуализации по оригинальной авторской методике: при проведении бронхоскопии введение в плевральную полость через дренажи 3% раствора перекиси водорода с бриллиантовой зеленью или метиленовой синью в количестве 20 мл, в соотношении 10:1 [Левин А.В., Цеймах Е.А., Ананко О.А., 2003].
Ригидная бронхоскопия и обтурация свищевого бронха поролоновым окклюдером выполнялась под эндотрахеальным наркозом всем пациентам группы сравнения. При прекращении сброса воздуха по плевральному дренажу установка обтуратора считалась успешной.
После установки поролонового обтуратора в свищевой бронх, заранее фиксированную к нему толстую нить выводили через носовой ход наружу и прикрепляли лейкопластырем к коже щечной области, для последующего извлечения обтуратора.
Обратный эндобронхиальный клапан сделан из резиновой смеси медицинского назначения 52-336/4, индифферентной для организма человека (регистрационное удостоверение № ФС 01032006/5025-06 от 21 декабря 2006г.), и представляет собой полый цилиндр [Левин А.В., Цеймах Е.А. и соавт., 2003]. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму с перемычкой в виде капроновой нити, с другой - выполнено в форме спадающего лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала из которого он изготовлен. Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Для установки клапана при помощи бронхоскопа внутренний диаметр цилиндра превышал наружный диаметр бронхоскопа на 0,2 мм. Установка клапана производилась во время бронхофиброскопии под местной анестезией. Размеры клапана зависели от локализации патологического процесса и диаметра свищевого бронха, куда он устанавливался (долевой, сегментарный, субсегментарный) и превышал диаметр просвета бронха в 1,2-1,5 раза. Клапан позволял отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле.
После установления локализации свищевого бронха бронхофиброскоп извлекали и на его дистальный конец нанизывали клапан нужного диаметра. Далее бронхофиброскоп с клапаном вводили трансорально в трахеобронхиальное дерево. Клапан, фиксированный биопсийными щипцами (проведенными через рабочий канал бронхоскопа) за перемычку, устанавливали в просвет бронха до упора. При этом радиальные пластинчатые лепестки, усеченные в соответствии с формой и диаметром бронха, позволяли плотно фиксировать клапан в просвете бронха. Затем, удерживая клапан в бронхе, эндоскопист выводил фиброскоп из клапана. Во время кашля видно как лепесток клапана открывается и выпускает воздух. Убедившись в адекватном положении и функции клапана, фиброскоп удаляли.
Результаты комплексного лечения пациентов с пиопневмотораксом.
Эффективность применения клапанной бронхоблокации и санационной торакоскопии у пациентов с пиопневмотораксом оценивалась по динамике клинического течения заболевания, изменениям лабораторных показателей и данным рентгенологических методов исследования.
Болевой синдром уменьшился у больных основной группы через 2,1±0,4 суток после видеоторакоскопии, а в группе сравнения - через 4,9±0,2 суток (р<0,01).
В основной группе снижение температуры тела до нормальных и субфебрильных цифр отмечено через 1,8±0,2 суток после выполнения видеоторакоскопии, а у пациентов группы сравнения - через 3,3±0,5 дня после дренирования плевральной полости (р<0,05).
Нормализация частоты пульса у всех больных основной группы отмечена через 6,1±0,8 суток после выполнения санационной видеоторакоскопии. В группе сравнения нормализация частоты пульса стала отмечаться через 8,2±0,5 суток после дренирования полости пиопневмоторакса (р<0,01).
Артериальное давление у больных группы сравнения нормализовалось через 2,1±0,4 сутки после дренирования плевральной полости, а у пациентов основной группы - через 1,0±0,2 суток после санационной видеоторакоскопии (р<0,05).
Отделяемое по плевральным дренажам у больных основной группы сохранялось 2,2±0,5 суток после установки обратного эндобронхиального клапана. У пациентов группы сравнения гнойный выпот из плевральной полости выделялся 14,6±2,3 дня после дренирования плевральной полости (р<0,05).
Лейкоцитоз в периферической крови у больных основной группы сохранялся в среднем до 8,1±0,3 суток, в группе сравнения – до 15,2±0,7 суток (р<0,05).
На 7-10 день после применения временной окклюзии бронха уровень гемоглобина у больных в основной группе составил 126,2±1,24 г/л, что было больше, чем в группе сравнения в среднем на 12,9 г/л (в группе сравнения –113,3±1,7 г/л) (р<0,01).
Количество эритроцитов периферической крови на 7-10 день после применения временной окклюзии бронха у больных в основной группе составило в среднем 3,4±0,1х1012/л, что было больше, чем в группе сравнения в среднем на 0,4х1012/л (в группе сравнения – 3,0±0,1х1012/л) (р<0,01).
При сравнении показателей общего белка плазмы крови выявлено, что на 10-12 день после клапанной бронхоблокации в основной группе он составлял 68,0±1,4 г/л, а в группе сравнения – 59,2±0,9 г/л (р<0,02).
Положительная рентгенологическая динамика наблюдалась у 83 (80,6%) пациентов, у всех пациентов основной группы (100%), и у 31(60,8%) группы сравнения, что в 1,6 раз меньше (р<0,05).
Расправление легкого отмечено у 48(92,3%) пациентов основной группы и у 31(60,8%) группы сравнения, что в 1,5 раза меньше, чем в основной группе (р<0,02).
Уменьшение инфильтрации и деструкции в пораженном легком было отмечено у всех пациентов основной группы и у 18(35,3%) группы сравнения, что в 2,9 раз меньше, чем в основной группе (р<0,01).
В основной группе у 40(77,0%) пациентов при рентгенологическом исследовании после комплексного лечения отмечено формирование локального пневмофиброза. В группе сравнения такого результата не было получено ни у одного больного.
Отрицательная рентгенологическая динамика наблюдалась у 24(23,3%) пациентов.
В основной группе отрицательная рентгенологическая динамика наблюдалась у 4 (7,7%) пациентов, а в группе сравнения у 20 (39,2%) больных, что в 5 раз больше, чем у пациентов в основной группе (р<0,01).
Рентгенологическая картина обтурационного ателектаза с прогрессированием легочной деструкции в области поражения легкого было у 1(1,9%) пациента основной группы и у 13 (25,5%) группы сравнения (р<0,01).
Сохранение «сухой» остаточной плевральной полости с пораженной стороны отмечено у 4-х пациентов основной группы (7,7%) и у 14-ти больных группы сравнения (27,5%), что в 3,5 раза больше чем в основной группе (р<0,05).
В группе сравнения отмечены такие осложнения как, увеличение размеров пиопневмоторакса – у 5 пациентов (9,8%); распространение воспалительной инфильтрации на другие отделы легкого - 2 больных (3,9%); появление инфильтрации в другом легком у 1 пациента (1,9%). Подобные осложнения у пациентов основной группы не отмечены.
Таким образом, всего выявлено 40 (38,8%) рентгенологических симптомов отрицательной динамики. При этом в основной группе 5 (9,6%), а в группе сравнения 35 (68,6%), что в 7,1 раз больше (р<0,01).
Осложнения, связанные с дренированием плевральной полости и санационной видеоторакоскопией, представлены в таблице 2.
При сравнении результатов дренирования плевральной полости и санационной видеоторакоскопии выяснилось, что у 3 (5,8%) больных основной группы были осложнения локального характера. А в группе сравнения подобные осложнения были у 19 (37,3%) пациентов, что в 6,4 раз больше, чем в основной группе (р<0,01). Всего мы наблюдали 30 осложнений, связанных с дренированием плевральной полости и санационной видеоторакоскопией: у 4 больных (7,7%) в основной группе и у 26 (51,0%) в группе сравнения, что в 6,6 раз больше (р<0,01).
Таблица 2.
Характер и структура осложнений у пациентов исследуемых групп, связанных с дренированием плевральной полости и санационной видеоторакоскопией *.
| Осложнения | Группы больных | р | Обе группы | ||||
| Основная (1) | Сравнения (2) | ||||||
| Абс | % | Абс | % | Абс | % | ||
| Инфильтрация мягких тканей в области нахождения плевральных дренажей | 3 | 5,8 | 16 | 31,4 | <0,02 | 19 | 18,4 |
| Флегмона грудной стенки | 0 | 0 | 2 | 3,9 | - | 2 | 1,9 |
| Локальная подкожная эмфизема | 1 | 1,9 | 8 | 15,7 | <0,05 | 9 | 8,7 |
| Всего: | 4 | 7,7 | 26 | 51,0 | <0,01 | 30 | 29,0 |
* Примечание: у 1-го пациента основной группы было отмечено два осложнения, и у 7 больных группы сравнения было 2 осложнения.
Наиболее частым осложнением была инфильтрация мягких тканей в области нахождения плевральных дренажей – у 19 (18,4%) пациентов. В основной группе это осложнение встречалось у 3 (5,8%) больных, а в группе сравнения у 16 (31,4%) пациентов, что в 5,3 раза больше, чем в основной группе (р<0,02).
Другим частым осложнением была локальная ненапряженная подкожная эмфизема, которая диагностирована у 9 (8,7%) больных. В основной группе это осложнение встретилось у 1(1,9%) пациента, а в группе сравнения – у 8(15,7%) пациентов, что в 8 раз чаще, чем в основной группе (р<0,05).
Кроме того, в группе сравнения диагностировано осложнение, которого не встречалось у пациентов основной группы: флегмона грудной стенки у 2-х (3,9%) больных.
Осложнения, связанные с окклюзией свищевого бронха у пациентов исследуемых групп представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Характер и структура эндобронхиальных осложнений у исследуемых больных*.
| Эндобронхиальные осложнения | Группы больных | р | Обе группы (n=103) | ||||
| Основная (1) | Сравнения (2) | ||||||
| Абс | % | Абс | % | Абс | % | ||
| Гнойный эндобронхит | 10 | 19,2 | 45 | 88,2 | <0,01 | 55 | 53,4 |
| Разрастания грануляционной ткани | 3 | 5,8 | 13 | 25,5 | <0,05 | 16 | 15,5 |
| Пролежни | 0 | 0 | 4 | 7,8 | - | 4 | 3,9 |
| Миграция окклюдера | 2 | 3,8 | 10 | 19,6 | <0,05 | 12 | 11,7 |
| Всего: | 15 | 26,9 | 72 | 87 | 84,5 | ||
* Примечание: у 3-х пациентов основной группы было 2 осложнения, и у 26 больных группы сравнения было 2 и более осложнений.
При сравнении результатов временной окклюзии бронхов выяснилось, что у 12 (23,1%) больных основной группы были различные осложнения, а в группе сравнения осложнения были у 46 (90,2%) пациентов, что в 3,8 раза больше, чем в основной группе (р<0,01). Всего мы наблюдали 87 осложнений: 15 - у больных в основной группе и 72 - у больных в группе сравнения.
Количество эндобронхиальных осложнений в основной группе и группе сравнения, превышающее количество больных, у которых были осложнения в этих группах, связано с тем, что у 3-х больных основной группы и у 26-ти пациентов группы сравнения было два и более осложнений.
В основной группе у трёх пациентов (5,8%) гнойный эндобронхит сочетался с разрастанием грануляционной ткани в области нахождения эндобронхиального клапана. В группе сравнения у 10-ти (19,6%) пациентов гнойный эндобронхит сочетался с миграцией поролонового окклюдера, у 3-х (5,9%) гнойный эндобронхит сочетался с формированием пролежней слизистой оболочки бронха, у 12-ти (23,5%) – гнойный эндобронхит сочетался с разрастанием грануляционной ткани и у одного больного (1,9%) отмечено сочетание гнойного эндобронхита с разрастанием грануляционной ткани и формированием пролежня в зоне нахождения поролонового окклюдера.
Наиболее частым осложнением был гнойный эндобронхит – у 55(53,4%) пациентов. В основной группе это осложнение встречалось у 10 (19,2%) пациентов, а в группе сравнения у 45 (88,2%) больных, что в 4,5 раза больше, чем в основной группе (р<0,01).
Следующим по частоте осложнением у 16 (15,5%) пациентов было разрастание грануляционной ткани в области нахождения окклюдера. В основной группе это осложнение встречалось у 3-х (5,8%) больных, а в группе сравнения - у 13-ти (25,5%) пациентов (р<0,05). Разрастания грануляционной ткани у этих больных удалены эндоскопически сразу после извлечения окклюдера с обязательным гистологическим исследованием, во всех препаратах была картина хронического продуктивного воспаления с формированием грануляций
Другим осложнением у 12 (11,7 %) больных была миграция окклюдера. В основной группе это осложнение встретилось у 2(3,9%) пациентов, а в группе сравнения у 10 (19,6%) больных (р<0,05).
При оценке непосредственных результатов комплексного лечения больных с пиопневмотораксом мы руководствовались следующими критериями:
- полное выздоровление – под ним мы понимали достижение полного клинического эффекта в лечении пиопневмоторакса: закрытие полости и ликвидацию бронхиального свища, отсутствие выраженных клинико-рентгенологических последствий заболевания;
- клиническое выздоровление – отсутствие клинических проявлений заболевания, закрытие полости пиопневмоторакса с ликвидацией бронхоплеврального сообщения, сохранение значимых пневмоцирротических изменений и выраженных напластований на плевральных листках;
- улучшение – купирование острого воспалительного процесса и формирование хронической эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом;
- летальный исход.
В результате комплексного лечения пиопневмоторакса у пациентов основной группы выздоровление и клиническое выздоровление отмечено у 35 (67,3%) и 13 (25%) больных, соответственно, а в группе сравнения у 14 (27,5%) и 17 (33,3%) пациентов, соответственно. Формирование хронической эмпиемы плевры достигнуто у 4-х (7,7%) больных основной группы, а в группе сравнения у 18 (35,3%) пациентов, что в 4,5 раза больше чем у основной группы (р<0,01). Кроме того, необходимо отметить, что в группе сравнения отмечены летальные исходы – 2 (3,9%) человека (Таблица 4).
Таблица 4.
Непосредственные результаты комплексного лечения пациентов с пиопневмотораксом.
| Результаты | Группы больных | р | Обе группы | ||||
| Основная (1) | Сравнения (2) | ||||||
| Абс | % | Абс | % | Абс | % | ||
| Полное выздоровление | 35 | 67,3 | 14 | 27,5 | <0,05 | 49 | 47,6 |
| Клиническое выздоровление | 13 | 25,0 | 17 | 33,3 | >0,05 | 30 | 29,1 |
| Формирование хронической эмпиемы плевры | 4 | 7,7 | 18 | 35,3 | <0,01 | 22 | 21,4 |
| Летальный исход | 0 | 0 | 2 | 3,9 | 2 | 1,9 | |
| Всего: | 52 | 100 | 51 | 100 | 103 | 100 | |
В дальнейшем пациентам основной группы и группы сравнения, у которых воспалительный процесс в плевральной полости хронизировался, через 2 – 4 недели после удаления бронхиального окклюдера выполнены оперативные вмешательства по поводу хронической эмпиемы плевры.
Объемы оперативного вмешательства, выполненные по поводу хронической эмпиемы плевры, представлены в таблице 5.
Большая часть операций 13 (59,1%) представлены анатомической резекцией пораженного легкого с плеврэктомией. Причем у больных основной группы операции носили органосохраняющий характер – у 3-х (75%) плеврэктомии с атипичной резекцией легкого и у 1-го плевролобэктомия. А у пациентов группы сравнения 12 (66,7%) операций – плевролобэктомий и 5 (27,7%) плевропневмонэктомий.
Таблица 5.
Объемы оперативных вмешательств у пациентов с хронической эмпиемой плевры.
| Операции | Группы больных | р | Обе группы | ||||
| (1) | (2) | ||||||
| Абс | % | Абс | % | Абс | % | ||
| Плеврэктомия и декортикация с атипичной резекцией легкого | 3 | 75,0 | 1 | 5,6 | <0,05 | 4 | 18,2 |
| Плевролобэктомия | 1 | 25,0 | 12 | 66,7 | <0,05 | 13 | 59,1 |
| Плевропневмонэктомия | 0 | 0 | 5 | 27,7 | - | 5 | 22,7 |
| Всего: | 4 | 100 | 18 | 100 | 22 | 100 | |
В результате выполненных оперативных вмешательств все пациенты (n=4) основной группы выписаны с выздоровлением в удовлетворительном состоянии через 14,1±0,2 дней после оперативного вмешательства. Пациенты группы сравнения находились в стационаре в послеоперационном периоде 25,8±4,6 суток, что на 11,7 суток больше чем у больных основной группы (р<0,05).
Структура и характер послеоперационных осложнений у пациентов исследуемых групп представлены в таблице 6.
У 11 (61,1%) больных в группе сравнения выявлены послеоперационные осложнения. Всего мы наблюдали 14 осложнений.
Наиболее частым осложнением было нагноение операционной раны у 7 (31,8%) пациентов. Данное осложнение вылечено консервативным методом – перевязки с антисептиками. В 3 (16,7%) случаях у пациентов развилась пневмония оперированного легкого. Данное осложнение потребовало коррекции антибактериальное терапии, учащения (до 2 раз в сутки) санационных бронхоскопий. У одного пациента на фоне несостоятельности культи главного бронха (несостоятельность до 2 мм в диаметре) развилась эмпиема плевры, на фоне консервативных мероприятий, бронхоплевральное сообщение перестало функционировать, а эмпиема плевры купирована. У одного больного развилась эмпиема полости гемиторакса без несостоятельности культи бронха. Причиной эмпиемы в данном случае послужил инфицированный свернувшийся гемоторакс, который потребовал на 8-е сутки послеоперационного периода выполнить санационную видеоторакоскопию. И у одного больного на 4-е сутки послеоперационного периода развилась пневмония единственного легкого, от которой через 10 суток больной умер на фоне сепсиса и прогрессирующей полиорганной недостаточности. На патологоанатомическом исследовании диагноз подтвержден.
Таблица 6.
Структура и характер послеоперационных осложнений у пациентов с хронической эмпиемой плевры*.
| Послеоперационные осложнения | Основная (n=4) | Сравнения (n=18) | р | Обе группы | |||
| Абс | % | Абс | % | Абс | % | ||
| Нагноение операционной раны | 1 | 25 | 6 | 33,3 | >0,05 | 7 | 31,8 |
| Несостоятельность культи главного бронха | 0 | 0 | 1 | 5,6 | - | 1 | 4,5 |
| Пневмония оперированного легкого | 0 | 0 | 3 | 16,7 | - | 3 | 13,5 |
| Эмпиема полости гемиторакса | 0 | 0 | 2 | 11,1 | - | 2 | 9,0 |
| Пневмония единственного легкого | 0 | 0 | 1 | 5,6 | - | 1 | 4,5 |
| Всего | 1 | 13 | 72,3 | 14 | 63,3 | ||
*Примечание: у одного пациента после плевропневмонэктомии отмечено сочетание несостоятельности культи главного бронха и эмпиемы полости гемиторакса; у одного больного нагноение операционной раны сочеталось с пневмонией оперированного легкого (после плевролобэктомии).
Непосредственные результаты лечения хронической эмпиемы плевры у пациентов после комплексного лечения пиопневмоторакса в исследуемых группах представлены в таблице 7.
Таблица 7.
Непосредственные результаты лечения хронической эмпиемы плевры у пациентов исследуемых групп.
| Результаты | Группы больных | р | Обе группы | ||||
| 1 | 2 | ||||||
| Абс | % | Абс | % | Абс | % | ||
| Клиническое выздоровление | 4 | 100 | 17 | 94,4 | >0,5 | 21 | 95,5 |
| Летальный исход | 0 | 0 | 1 | 5,6 | 1 | 4,5 | |
| Всего: | 4 | 100 | 18 | 100 | 22 | 100 | |
Таким образом, в результате проведенного лечения пациентов исследуемых групп с хронической эмпиемой плевры у пациентов основной группы выздоровление отмечено у 4 (100%) больных, а в группе сравнения у 17 (94,4%) пациента. Кроме того, необходимо отметить, что в группе сравнения отмечен один (5,6%) летальный исход.
Выводы.
- Клапанная бронхоблокация в сочетании с санационной видеоторакоскопией является эффективной и безопасной методикой в комплексном лечении пациентов с пиопневмотораксом.
- Применение клапанной бронхоблокации в сочетании с санационной видеоторакоскопией способствует более быстрой нормализации клинических и лабораторных показателей, улучшению рентгенологической картины по сравнению с методикой окклюзии свищевого бронха поролоновым обтуратором и закрытым дренированием плевральной полости у больных с пиопневмотораксом.
- Использование клапанной бронхоблокации в сочетании с санационной видеоторакоскопией позволяет уменьшить частоту эндобронхиальных осложнений в 3,8 раз и осложнений, связанных с дренированием плевральной полости в 6,6 раз по сравнению с применением закрытого дренирования плевральной полости и окклюзии свищевого бронха поролоновым обтуратором у больных с пиопневмотораксом.
- Использование клапанной бронхоблокации в сочетании с санационной видеоторакоскопией в комплексном лечении пиопневмоторакса позволяет достигнуть полного выздоровления у пациентов в 1,5 раза чаще и в 4,5 раза уменьшает необходимость выполнения травматичных оперативных вмешательств при хронизации воспалительного процесса в плевральной полости по сравнению с применением закрытого дренирования плевральной полости в сочетании с окклюзией свищевого бронха поролоновым обтуратором.
Практические рекомендации.
- При пиопневмотораксе целесообразным является применение комплексного лечения с использованием сочетания клапанной бронхоблокации обратным эндобронхиальным клапаном свищевого бронха и санационной видеоторакоскопии.
- Сочетание клапанной бронхоблокации и санационной видеоторакоскопии целесообразно применять у больных с хронической эмпиемой плевры в качестве предоперационной подготовки.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
- Кутергин, А.В. Комплексное хирургическое лечение неспецифической острой эмпиемы плевры с бронхоплевральными свищами [Текст]/ А.В. Кутергин, И.В. Швецов, С.В. Борщев, И.А. Бродер и др.// Медицинская наука и образование Урала. – 2008. - №3/53. – С. 19-20.
- Кутергин, А.В. Использование санационной торакоскопии и эндоскопической клапанной бронхоблокации при пиопневмотораксе [Электронный ресурс]/ А.В. Кутергин, И.Б. Попов, И.В. Швецов, И.А. Бродер и др.// Материалы III Международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии». – Электрон. дан. – [б.м.: б.и.], 2008. – Загл. с экрана. Режим доступа: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_id=10&event_id=4
- Швецов, И.В. Опыт комплексного хирургического лечения неспецифического пиопневмоторакса [Текст]/ И.В. Швецов, И.А. Бродер, А.М. Журавлев// Материалы 42-й всероссийской научной конференции с между народным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации»// под ред. член-корр РАМН, докт.мед.наук, проф. Медведевой И.В. – Тюмень, 2008. – с.195.
- Кутергин, А.В. Санационные торакоскопии, дополненные клапанной бронхоблокацией при пиопневмотораксе/ А.В. Кутергин, И.В. Швецов, И.А. Бродер, Д.Ю. Патрашков и др. [Текст]// Тезисы XII международного конгресса по эндоскопической хирургии // сборник тез. под ред. проф. Галлингера Ю.И. – Москва, 2008. С.236-237.
- Кутергин, А.В. Эндоскопическое лечение острой эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом. Клапанная бронхоблокация. [Текст]/ А.В. Кутергин, И.В. Швецов, С.В. Борщев и др.// Медицинская наука и образование Урала. – 2008. - №5/55. – с.99-100.
- Швецов, И.В. Опыт эпидуральной анестезии при торакоскопии/ И.В. Швецов, И.А. Бродер, К.А. Касапов и др. [Текст]// Тезисы XIII международного конгресса по эндоскопической хирургии// сборник тез. под ред. проф. Галлингера Ю.И. – Москва, 2009. – с.363 – 364.
- Швецов, И.В. Опыт комплексного местного хирургического лечения неспецифического пиопневмоторакса [Текст]/ И.В. Швецов, И.А. Бродер, Д.Ю. Патрашков, А.В. Кутергин и др.// Тезисы XIII международного конгресса по эндоскопической хирургии// сборник тез. под ред. проф. Галлингера Ю.И. – Москва, 2009. – с.364 – 366.
- Швецов, И.В. Новое в лечение эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом [Текст]/ И.В. Швецов, И.А. Бродер, А.В. Кутергин, С.В. Борщев и др.// Тезисы международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии»// сборник тез. под ред. д.м.н., проф. Яблонского П.К. – Санкт-Петербург, 2009. – с. 103.
- Швецов, И.В. Лечение бронхоплевральных свищей [Текст]/ И.В. Швецов, И.А. Бродер, А.В. Кутергин и др.// Хирургия им. Н.И.Пирогова. – 2009. - №12. С. - 49-50.
Учебно-методические работы.
- Комплексное лечение эмпием плевры: методическое пособие для врачей хирургов, торакальных хирургов, специалистов интенсивной терапии и преподавания на факультетах последипломного образования [Электронный ресурс]/ И.А. Бродер, И.В. Швецов, М.Н. Сатывалдаев. - Текстовые дан. (89,4 Mb). – Тюмень: Издательский центр «Академия», 2008. – 1 электрон.опт.диск (CD-R).
