Лечение неправильно срастающихся и сросшихся со смещением переломов пястных костей кисти.
На правах рукописи
Эльделбани Ибрагим Али
ЛЕЧЕНИЕ НЕПРАВИЛЬНО СРАСТАЮЩИХСЯ И СРОСШИХСЯ СО СМЕЩЕНИЕМ ПЕРЕЛОМОВ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ КИСТИ.
14.01.15 – травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2010 г.
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования
«Российский государственный медицинский университет Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Коршунов Вячеслав Федорович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Проценко Александр Иванович
Доктор медицинских наук, профессор Михайленко Владимир Викторович
Ведущая организация:
Российский университет дружбы народов
Защита диссертации состоится «___»____________2010 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 при ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (119991, Москва, Трубецкая ул., д.8 стр.2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «___»____________2010 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Тельпухов Владимир Иванович
Общая характеристика работы
Актуальность работы
До настоящего времени сохраняют свою актуальность вопросы выбора тактики лечения больных с переломами трубчатых костей кисти, что обусловлено наибольшей частотой травм кисти и ее преимущественной ролью в трудовой и повседневной деятельности человека (Волкова А.М., 1998; Барсук В.И., 2000).
По данным разных авторов, повреждения кисти занимают одно из первых мест среди травм опорно-двигательного аппарата и достигают 30% (Фоминых А.А.с соавт., 2000; Валеев М.М., 2008; Flatt А.Е., 1996). На долю переломов трубчатых костей кисти приходится до 30% от общего числа всех травм кисти (Ирговицкий В.Н.с соавт., 1994; Brennwald J., 1996; Scott H. 2000). Из которых переломы пястных костей составляют от 19 до 35,7% (Азолов В.В., 1990.; Варганов Е.В., 2006; Corley F.G., 1996). Закрытые переломы наблюдаются в 17,5%, а изолированные открытые повреждения костей кисти встречаются в 12,5% случаев (Горячев А.Н., 1997.; Packer G.P., 1993).
При явном улучшении качества оказания помощи пациентам с данными повреждениями, связанного с открытием специализированных отделений хирургии кисти и внедрением новых способов фиксации костных отломков, неудовлетворительные результаты лечения составляют 25% (Волкова А.М., 1992.; Булюбаш И.Д., 2001; Иванов А.В., 2005; Page S.M., 1998).
Диагностические, тактические и лечебные ошибки при оказании помощи выявляются в 75% случаев, что приводит к несращению или неправильному сращению перелома, развитию различных деформаций, контрактур суставов кисти и пальцев, требующих в дальнейшем оперативных вмешательств, а следовательно, и к увеличению продолжительности сроков лечения и временной нетрудоспособности больных с переломами пястных костей кисти (Лыба Р.М.с соавт., 1997; Наконечный Д.Г., 2008; Schuind F., 1996).
В большинстве случаев при переломах костей кисти отдается предпочтение традиционному консервативному лечению, направленному на одномоментную репозицию отломков и длительную внешнюю иммобилизацию на весь период сращения (Мигулева Ю.И., 2002; Шивцов Д.В., 2006; Brennwald J., 1996 и др.). Однако после достигнутой репозиции нередко отмечаются вторичные смещения костных отломков, что приводит в 27% случаев к замедлению и неправильному сращению, образованию контрактур суставов (Lester B., 1996; Obrien E.T., 2005 и др.).
Недостатками оперативного остеосинтеза пластинами и винтами различных конструкций являются: большая травматичность операций как по установке пластин, так и по их извлечению, обусловленная широким обнажением кости для укладки пластины, частые осложнения в виде нестабильности остеосинтеза за счет резорбции кости вокруг винтов, изгиба и перелома пластин, воспаление мягких тканей и развитие стойких контрактур смежных суставов (Неверов В.А.,1998; Якушин О.А., 2001; Paje S.M., 1998; Teoh С.L., 2006 и др.).
Интрамедуллярный остеосинтез спицей, наиболее популярный в практическом здравоохранении метод оперативного лечения пястных костей, также имеет большее количество противников его применения, так как не создает достаточно стабильной фиксации костных отломков, вследствие чего возможна подвижность костных отломков и даже их вторичное смещение по ширине и ротация вокруг спицы с частотой до 60% (Волкова A.М., 1992; Неверов В.А., 1998).
Недостатками чрескостной диафиксации пястных костей спицами к здоровым пястным костям в различных направлениях можно считать недостаточную стабильность остеосинтеза, миграцию спиц в послеоперационном периоде (Обухов И.А., 1998; Paul A.S., 1994 и др.).
Не лишен отрицательных сторон и нашедший в последнее время большое признание в хирургии кисти метод чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза различными аппаратами. Однако многообразие рекомендуемых различными авторами конструкций аппаратов свидетельствует об относительной эффективности каждого из них (Обухов И.А., 1994; Фаминых А.А., 2000; Bach H.G., 2006).
Таким образом, исходя из вышесказанного, следует, что ни один из обсуждавшихся нами методов оперативного лечения переломов трубчатых костей кисти не может быть признан полностью удовлетворяющим запросы клиницистов, так как наряду с диагностическими и тактическими ошибками на ранних этапах оказания медицинской помощи зачастую приводит к неправильно срастающимся и сросшимся со смещением переломам пястных костей, лечение которых является актуальной проблемой хирургии кисти. И дальнейший поиск хирургических способов лечения данной категории больных не только оправдан, но и необходим.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения неправильно срастающихся и сросшихся со смещением переломов пястных костей на основе применения металлических штифтов с блокированием для раннего восстановления функции кисти.
Задачи исследования
- Определить функциональные нарушения кисти при диафизарных переломах пястных костей и причины возникновения застарелых повреждений.
- Определить показания к применению стабильного интрамедуллярного остеосинтеза пястных костей металлическими штифтами с блокированием.
- Разработать методику оперативного вмешательства при одиночных и множественных неправильно срастающихся и сросшихся со смещением переломах пястных костей с использованием штифтов с блокированием.
- Провести анализ отдаленных результатов лечения.
Научная новизна работы
1. Определены функциональные нарушения кисти при диафизарных переломах пястных костей и причины возникновения застарелых повреждений.
2. Определены показания к применению стабильного интрамедуллярного остеосинтеза пястных костей металлическими штифтами с блокированием.
- Разработаны методики оперативного вмешательства при одиночных и множественных неправильно срастающихся и сросшихся со смещением переломах пястных костей с использованием штифтов с блокированием.
- Проведен анализ отдаленных результатов лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
- Разработаны оперативная техника интрамедуллярного остеосинтеза при неправильно срастающихся и сросшихся со смещением переломах пястных костей кисти, специальная форма штифтов с блокирующей спицей.
- Интрамедуллярный остеосинтез специальными металлическими штифтами с блокированием обеспечивает стабильность отломков, не требует дополнительной иммобилизации, предотвращает травматизацию скользящего аппарата, миграцию штифтов в послеоперационном периоде, позволяет в ранние сроки восстановить функции кисти.
- При оскольчатых и множественных переломах, при наличии остеопороза должна проводиться дополнительная фиксация спицей дистального отломка – диафиксация.
- Использование интрамедуллярного стабильного остеосинтеза при неправильно срастающихся и сросшихся со смещением переломах пястных костей упрощает послеоперационное ведение больных, позволяет применять ранние движения с нагрузкой во всех суставах кисти.
Практическая ценность работы
- Определены показания к применению стабильного интрамедуллярного остеосинтеза при неправильно срастающихся и сросшихся со смещением переломах пястных костей кисти с использованием металлических штифтов с блокированием.
- Использование внесуставного интрамедуллярного остеосинтеза благодаря стабильным фиксациям отломков позволяет осуществлять активно-пассивные движения в суставах пальцев кисти с первого дня послеоперационного вмешательства и дает возможность в ранние сроки восстановить функции кисти.
Внедрение в практику
Предложенный метод стабильного интрамедуллярного остеосинтеза металлическими штифтами с блокированием неправильно срастающихся и сросшихся со смещением переломов пястных костей кисти используется в клинической практике специализированного отделения хирургии кисти (руководитель клиники – лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Коршунов) Городской клинической больницы №4 г. Москвы (главный врач – С.К. Романов, заведующий отделением С.Ю. Романов), являющейся базой кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор А.В. Скороглядов) Российского государственного медицинского университета; используется при обучении слушателей ФУВ и практических врачей на рабочих местах.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
- заседании общества травматологов-ортопедов Московской области. Москва, МОНИКИ М.Ф. им. Владимирского, 14 мая 2009 г.
- заседании амбулаторной секции Московского хирургического общества № 264 в ГКБ №4 г. Москвы 24 декабря 2009 г.
- заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии в ГКБ№1 г. Москвы 05 марта 2010г.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано четыре научные работы, из которых одна статья – в центральном медицинском журнале.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 117 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 97 отечественных и 88 иностранных источников. Работа иллюстрирована шестью таблицами и 76 рисунками.
Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с использованием программы «Statistica for Windows, Releas 6.0. Stat Soft, Inc».
Содержание работы
Клинический материал основан на опыте лечения 112 больных с неправильно срастающимися и сросшимися со смещением переломами пястных костей, находившихся на лечении в клинике хирургии кисти кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава на базе травматологического отделения №1 ГКБ №4 г. Москвы за период с 2001 по 2009 год.
Для лечения всех пациентов был применен интрамедуллярный остеосинтез металлическими штифтами с блокированием.
Из них у 62 больных были неправильно срастающиеся переломы пястных костей (55,3 %) со сроками, прошедшими с момента травмы, от 3 до 6 нед. И у 50 больных (44,7 %) наблюдались сросшиеся со смещением переломы и сроки с момента травмы у них составили более 6 нед.
Подавляющую часть наших больных составили мужчины – 104 (92,3 %), женщин было всего 8 (7,7 %). При этом преобладали пациенты наиболее трудоспособного возраста – от 21 до 40 лет (63,4 %). Эти данные указывают на большое социальное значение успешного лечения рассматриваемой патологии в плане скорейшего возвращение пациентов к профессиональной деятельности. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
| Возраст Пол | до 20 лет | 21–40 лет | 41–60 лет | старше 60 лет | Всего: | ||
| абс. | % | ||||||
| Мужчины | 25 | 68 | 10 | 1 | 104 | 92,9 | |
| Женщины | 4 | 3 | 1 | 0 | 8 | 7,1 | |
| Итого: | абс. | 29 | 71 | 11 | 1 | 112 | ~ |
| % | 25,9 | 63,4 | 9,8 | 0,9 | ~ | 100 | |
Предлагаем обратить внимание на социальный статус пострадавших: учащиеся, служащие и рабочие. Неправильно срастающиеся и сросшиеся со смещением переломы пястных костей кисти наблюдались нами у 51 рабочего (45,5 %), у 43 учащихся (38,4 %), у 18 служащих (16,1 %). Эти данные отражены на рис.1.
Рис.1. Распределение больных по социальному статусу
Следует отметить, что переломы пястных костей кисти встречаются в основном у пациентов рабочих специальностей (45,5 %) – слесарей, станочников, плотников, грузчиков, которые получают травму кисти в связи с выполнением своих профессиональных обязанностей. Вторую по численности группу с переломами пястных костей в наших наблюдениях составили учащиеся (38,4 %), у которых механизм получения травмы в основном связан с прямыми ударами согнутой в кулак кистью во время бытовых конфликтов или при занятиях боевыми единоборствами. Меньше всего за медицинской помощью с переломами пястных костей обратились служащие (16,1 %) по поводу различных бытовых травм.
Изучение анамнеза заболеваний пациентов выявило три основные причины, приведшие к неправильно срастающимся и сросшимся со смещением переломам пястных костей: позднее обращение больных за медицинской помощью, ошибки диагностики и ошибки лечения.
На позднее обращение больных (24,1 %) за медицинской помощью повлияли различные социальные факторы: нахождение вдалеке от медицинских учреждений, неумение правильно квалифицировать тяжесть полученной травмы, боязнь потерять рабочее место в связи с травмой. Неполноценное обследование больных на ранних этапах оказания медицинской помощи или отсутствие настороженности у больных к полученной травме привели к неправильно срастающимся и сросшимся со смещением переломам пястных костей в 34,8 % случаев. И, к сожалению, наиболее многочисленную группу составили больные с допущенными у них ошибками лечения – 41,1 %, что подчеркивает актуальность нашей работы.
Повреждения правой кисти было у 96 больных (85,7 %), а левой кисти – у 16 больных (14,3 %).
Множественные повреждения были у 16 больных (14,3 %).
Показаниями к применению стабильного интрамедуллярного остеосинтеза пястных костей металлическими штифтами с блокированием служат поперечные, косопоперечные, косые и оскольчатые диафизарные, метадиафизарные, неправильно срастающиеся и сросшиеся со смещением переломы пястных костей.
Выбор анестезиологического обеспечения
Выбор метода обезболивания имеет большое значение при лечении больных с данной патологией, особенно при множественных переломах.
При этом следует учитывать ряд факторов. Риск анестезии должен быть небольшим, а ее проведение технически несложным и доступным большинству хирургов. Длительность анестезии не должна ограничиваться временем наложения жгута. Анестетик должен вводиться вдали от места оперативного вмешательства, чтобы дополнительно не нарушать топографию в данной области.
Вышеуказанным требованиям отвечает проводниковая анестезия в нижней трети предплечья, которая применялась у всех больных.
Для выполнения проводниковой анестезии в нижней трети предплечья использовали 1 % раствор новокаина в объеме 30–40 мл, полная анестезия которого наступала через 10–15 минут после введения и обеспечивала свободу действий хирурга в течение 1,5–2 ч. Перед наложением жгута в верней трети предплечья вводили 40–60 мл 0,25 % раствора новокаина
Техника операции
Для доступа к поврежденным пястным костям использовали дугообразные разрезы кожи при одиночных переломах или S-образной формы при множественных переломах по тыльной поверхности кисти, или при локализации перелома в дистальной трети выполнялись два линейных малых разреза до 2,0 см в проекции перелома и основания пястной кости.
Оптимальным размер раны для выполнения остеосинтеза составил 3–4 см. Особенно бережного обращения при вмешательстве требует скользящий аппарат кисти: сухожилия разгибателей пальцев отводились в стороны тупыми крючками без травматизации паратенона.
Обнажалось место неправильно срастающегося или неправильно сросшегося перелома, в зависимости от чего далее осуществлялась мобилизация отломков (остеоклазия), или остеотомия по линии сращения.
Иногда, при выраженном образовании костной мозоли, приходилось удалять лишние разрастания мозоли, а при потере концами костных отломков изначальной формы моделировать концы отломков для дальнейшей их точной репозиции.
Из-за анатомических особенностей кисти, малой подвижности проксимального отломка пястной кости, возможных трещин в области отломков, которые рентгенологически могут и не определяться, наличия локального остеопороза на концах отломков для поднятия и репозиции отломков не следует использовать введенный в костномозговой канал однозубый крючок в связи с опасностью раскола кости. Наиболее щадящим механизмом является подведение с ладонной стороны в области перелома под всю кость элеватора малого размера. После этого измеряли диаметр и длину костномозговых каналов отломков для выбора соответствующего фиксатора.
При остеосинтезе пястных костей мы использовали антеградное введение штифта, для чего в метадиафизарной зоне проксимального отломка пястной кости шилом или с помощью дрели в косом направлении к костномозговому каналу под углом 15–20° формировали отверстие в кости, соответствующее диаметру штифта. Проходимость выполненного отверстия и проникновение его в канал кости проверялось специально изогнутым шилом, подобранным штифтом несколько меньшего диаметра или спицей Киршнера.
Подобранный штифт изгибали по пологой дуге в 20–30°, открытой к тылу, преследуя свободное прохождение штифта через оба отломка,при этом нижний конец его упирался в кортикальным слой тыльной стороны дистального отломка на уровне головки пястной кости. Угол изгиба определялся по локализации и размерам пястной кости на основании рентгенограмм.
При формировании штифта необходимо было учитывать нахождение на его проксимальном конце сквозного отверстия. Сам конец при этом изгибался на участке 3–4 мм от сквозного отверстия в противоположную сторону пологого изгиба под углом 45° для того, чтобы при введении штифта в костномозговой канал после репозиции отломков он плотно прилегал к основанию пястной кости. Данный изгиб преследовал цель минимизировать отрицательное воздействие на скользящий аппарат и мягкие ткани во время начала активных движений в послеоперационном периоде.
Изготовленный штифт окончательно проверялся по длине и овальному изгибу. Показателем соответствия штифта костномозговому каналу служило свободное прохождение его без грубых усилий через косое отверстие проксимального отломка пястной кости. Когда же конец штифта показывался у края перелома на 2–3 мм, выполнялась репозиция отломков и удержание их в правильном положении с помощью зажимов. Легкими ударами по импактору, установленному на проксимальном конце штифта, последний погружался в дистальный отломок до плотного прилегания изогнутой части штифта (3–4 мм) к тыльной поверхности проксимального отломка.
При заращении костномозговых каналов, а также при их несоответствии проксимальному и дистальному отломкам для прочной фиксации приходилось рассверливать костномозговые каналы до соответствия их диаметров.
Штифт должен не только свободно входить в проксимальный и дистальный отломки, но и прочно удерживать их при окончательном введении в связи с заданной формой (изгибами) штифтов. На основании того, что диаметр штифта подбирался соответственно костномозговому каналу отломков при помощи упора дистального конца штифта в области головки пястной кости и плотного прилегания его изогнутого конца у основания пястной кости, остеосинтез был достаточно прочным.
Для повышения стабильности остеосинтеза и предотвращения миграции штифта через сквозное отверстие в проксимальном конце штифта круговыми движениями в кость водилась Г-образно изогнутая блокирующая спица, длина которой соответствовала поперечному размеру основания пястной кости.
Производилась адаптация краев поврежденной надкостницы, швы на нее не накладывались. После гемостаза кожу ушивали атравматичной нитью 3/0 – 4/0.
Выполнение по ходу операции вышеописанных условий позволило добиться стабильной фиксации отломков, не требующей дополнительной иммобилизации гипсовыми лонгетами, и избежать травматизации сухожилий при активных движениях пальцев и миграции штифта в послеоперационном периоде.
При оскольчатых переломах, множественных переломах с остеопорозом дистальные отломки дополнительно фиксировались спицами – диафиксация, которые удалялись через 3-4 нед после операция.
Стабильный интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием при неправильно срастающихся переломах пястных костей кисти был применен у 62 больных.
В связи с большими сроками, прошедшими с момента травмы, развивается грубый рубцовый процесс с вовлечением сухожильно-мышечного аппарата и ретракцией последнего, а также с образованием контрактур суставов. В таких случаях после выполнения тенолиза и мобилизации отломков (остеоклазии) удавалось произвести репозицию и с помощью интрамедуллярного остеосинтеза восстановить длину поврежденного сегмента без применения грубых усилий и расширенного скелетирования костных отломков. При сужении или заращении костномозгового канала выполняли его рассверливание.
Стабильный интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием при неправильно сросшихся переломах пястных костей кисти был применен у 50 больных.
В застарелых случаях еще одним отрицательным фактором было наличие локального остеопороза поврежденных костей, особенно при множественных переломах. В этих случаях для более стабильного остеосинтеза применялась дополнительная фиксация спицами – диафиксация.
При больших сроках с момента травмы устранение смещения костных отломков после выполненной остеотомии по линии перелома было затруднено в связи с ретракцией и вовлечением в рубцовый процесс сухожильно-мышечного аппарата кисти, в результате чего возникла необходимость широкого скелетирования костных отломков на значительном протяжении, применения грубого усилия, что создавало дополнительную травму окружающим тканям и отрицательно сказывалось на последующей функции кисти.
При вышеназванных обстоятельствах для восстановления полноценной функции кисти применялся как первый этап лечения метод дистракции с помощью аппаратов, разработанных в клинике и подробно описанных во многих литературных источниках.
При неправильно сросшихся переломах пястных костей после проводниковой анестезии и выполнения остеотомии по линии неправильного сращения через небольшие разрезы 1,0 –1,5 см аппарат накладывался на 2 спицы, проведенные через нижнюю треть предплечья и основные фаланги поврежденных лучей. На операционном столе после наложения дистракционного аппарата одномоментная дистракция не производилась, что помогало больным лучше переносить послеоперационный период, и через 1–2 сутки они могли приступить к дозированной дистракции поврежденных пястных костей. Дистракция осуществлялась по 1–2 мм в сутки, при отсутствии болей, самим пациентом до возникновения чувства натяжения тканей.
Весь период фиксации кисти на аппарате больной занимался активно-пассивной гимнастикой во всех нефиксированных суставах пальцев кисти. Срок фиксации кисти в дистракционном аппарате в среднем составлял 2–3 нед и зависел от локализации, характера перелома и степени смещения отломков. После растяжения поврежденных отломков с гиперкоррекцией на 5–8 мм приступали к интрамедуллярному остеосинтезу поврежденных пястных костей с использованием металлических штифтов с блокированием.
Послеоперационное лечение
Благодаря стабильному остеосинтезу, активно – пассивные движения во всех суставах пальцев кисти с нагрузкой начинались при стихании боли на 2- 3 сутки после операции. При дефиците разгибания поврежденного луча на ночь в течение 5- 10 дней накладывается функциональная шина в положении разгибания пальца. После снятия швов на 14 – е сутки в большинстве случаев восстанавливался полный объем движений в суставах пальцев кисти и больные могли выполнять легкий физический труд.
Удаление штифта производили после сращения перелома через 4–5 мес из небольшого (1,0 – 1,5 см) разреза в области его проксимального конца.
Результаты лечения неправильно срастающихся и сросшихся со смещением переломов пястных костей оценивались по общепринятым методам (Барсук В.И.2000, Глухов Д.В.2004):
- Отличный результат – полное восстановление функции кисти.
- Хороший результат – отсутствие жалоб, полное восстановление функции или наличие отклонений, не оказывающих влияния на выполнение основных трудовых операций, сохранность сводов кисти, дефицит объема движений в пределах 10–15°, восстановление силы кисти до 80 % и выше, восстановление профессиональных навыков.
- Удовлетворительный результат – наличие жалоб на умеренное ограничение движений и снижение их координации, отсутствие болей при движениях, умеренно выраженную утомляемость кисти к концу дня, уменьшение объема движений в пределах 30°, свод кисти сохранен или снижен. Рентгенологически: полная консолидация перелома, допустимые угловые смещения отломков до 15–20° и по ширине и по толщине кортикального слоя, профессиональные навыки восстановлены.
- Неудовлетворительный результат – наличие жалоб на боли в кисти при нагрузке, значительное уменьшение объема движений и силы кисти, нарушение захватов. Рентгенологически: сращение отломков в смещенном положении, профессиональная пригодность утрачена, общая трудоспособность снижена.
Ближайшие результаты лечения изучены у всех больных, каких-либо осложнений в послеоперационном периоде мы не наблюдали.
У всех больных достигнута репозиция и сращение переломов. Участие в трудовом процессе, примении ЛФК, физиотерапевтических процедур вело к улучшению функции в отдаленном периоде.
Отдаленные результаты лечения в сроки от 6 мес до 3 лет изучены у 109 больных – у 60 с неправильно срастающимися переломами и у 49 со сросшимися со смещением переломами, что составило 97,3 % от общего числа наблюдений.
Большинство больных обследовано в сроки от 6 мес до 1 года – 70 (64,2 %), от 1 года до 2 лет – 27 (24,7 %) и от 2 лет до 3 лет – 12(11,1 %) после восстановительного оперативного лечения.
Отдаленные результаты лечения представлены в таблице 2.
Таблица 2
Отдаленные результаты лечения
| Характер перелома | Результат | Всего: | ||||
| отличный | хороший | удовлетв. | абс. | % | ||
| Неправильно срастающиеся переломы | 52 | 7 | 1 | 60 | 54,7 | |
| Сросшиеся со смещением переломы | 37 | 10 | 2 | 49 | 45,3 | |
| Итого: | абс. | 89 | 17 | 3 | 109 | ~ |
| % | 81,6 | 15,6 | 2,8 | ~ | 100 | |
Как следует из таблицы 2 лучшие результаты были получены при неправильных срастающихся переломах пястных костей. Общее количество отличных и хороших результатов составило 97,2 %. Удовлетворительные результаты были у трех больных (2,8 %), с незначительными контрактурами суставов, которые не повлияли на их профессиональную деятельность. Неудовлетворительных результатов мы не наблюдали. Все больные вернулись к своей профессиональной деятельности. Во всех случаях было сращение переломов.
Таким образом, анализ отдаленных результатов указывает на высокую эффективность предлагаемого метода лечения неправильно срастающихся и сросшихся со смещением переломов пястных костей с использованием интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием и позволяет во всех случаях получить положительный результат.
ВЫВОДЫ
- Функциональными нарушениями кисти при диафизарных переломах пястных костей кисти являются деформация кисти, укорочение лучей, нарушение движений, приводящие к утрате полезной функции кисти. Среди причин застарелых повреждений следует отметить позднее обращение больных за медицинской помощью в лечебные учреждения 24,1 %, ошибки диагностики – 34,8 % и ошибки лечения – 41,1 %.
- Показаниями к применению стабильного интрамедуллярного остеосинтеза металлическими штифтами с блокированием служат поперечные, косопоперечные, косые и оскольчатые диафизарные, метадиафизарные, неправильно срастающиеся и сросшиеся со смещением переломы пястных костей.
- Разработана методика стабильного интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием, обеспечивающего стабильность фиксации отломков, предотвращающего травматизацию скользящего аппарата кисти и миграцию штифтов, не требующего дополнительной иммобилизации в послеоперационном периоде и позволяющего проводить ранние пассивно-активные движения в суставах кисти.
- При оскольчатых и множественных переломах, при наличии остеопороза проводится дополнительная фиксация спицей дистального отломка – диафиксация.
- Проведенный анализ отдаленных результатов лечения выявил в 81,6 % отличные результаты, в 15,6 % – хорошие и в 2,8 % – удовлетворительные, что указывает на большую эффективность предлагаемого метода лечения неправильно срастающихся и сросшихся со смещением переломов пястных костей кисти.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Для лечения диафизарных поперечных, косопоперечных, косых и оскольчатых неправильно срастающихся и сросшихся переломов пястных костей кисти целесообразно использовать интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием.
- Остеосинтез пястных костей выполняется под проводниковой анестезией на уровне нижней трети предплечья.
- Стабильный интрамедуллярный остеосинтез с блокированием должен выполняться с использованием специального инструментария и тонких металлических штифтов Богданова.
- При неправильно срастающихся переломах следует выполнять остеоклазию по линии неправильного сращения, а при неправильно сросшихся переломах – остеотомию специальным узким долотом.
- При большом сроке с момента травмы, особенно при множественных переломах пястных костей со значительным смещением отломков, предварительно первым этапом необходимо осуществлять растяжение отломков с помощью дистракционных аппаратов. При оскольчатых и множественных переломах, при наличии остеопороза проводится дополнительная фиксация спицей дистального отломка – диафиксация.
- Применение стабильного интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием при неправильно срастающихся и сросшихся со смещением переломах пястных костей в послеоперационном периоде не требует дополнительной иммобилизации, и с первых дней после операции назначается пассивно-активная гимнастика с нагрузкой во всех суставах кисти.
- Соблюдение всех вышеописанных приемов использования стабильного интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием позволяет получить положительный результат лечения.
СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
- Коршунов В.Ф., Эльделбани И.А., Барсук В.И., Магдиев. Д.А., Стабильный интрамедуллярный остеосинтез блокирующими металлическими штифтами при открытых переломах пястных костей кисти // Тезисы докладов I Международного конгресса: Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности. – М: РУДН, 2007. – С. 283 - 284.
- Коршунов В.Ф., Эльделбани И.А., Барсук В.И., Магдиев. Д.А., Стабильный интрамедуллярный остеосинтез блокирующими штифтами при переломах пястных костей кисти // Тезисы докладов I Международного конгресса: Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности. – М: РУДН, 2007. – С. 284 - 285.
- Коршунов В.Ф., Эльделбани И.А., Барсук В.И., Лечение неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломов пястных костей // Лечебное дело. – М., 2009, №4. – С. 42 - 45.
- Коршунов В.Ф., Эльделбани И.А., Барсук В.И., Лечение неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломов пястных костей // Материалы научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства 28-29 мая, 2009, – С 107.
