Факторы риска при хирургическом лечении желчнокаменной болезни у пожилых больных
На правах рукописи
АБДУВОСИДОВ
ХУРШЕД АБДУВОХИДОВИЧ
ФАКТОРЫ РИСКА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
14.00.27 – «хирургия»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА – 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»
Научный руководитель –
доктор медицинских наук,
профессор Михайлянц Георгий Сергеевич
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук,
профессор Рудин Эдуард Петрович
- доктор медицинских наук,
профессор Дибиров Магомед Дибирович
Ведущее учреждение:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится « » _____________2007 г. в _____ часов на заседании диссертационного Совета Д.208.041.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127437, г. Москва, ул. Делегатская д. 20
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан « »_____________2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Б.М. Уртаев
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
ASA – американское общество анестезиологов;
ВАК – высшая аттестационная комиссия;
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения;
ВПО – высшее профессиональное образование;
ГКБ – городская клиническая больница;
ГОУ – государственное образовательное учреждение;
ДПК – двенадцатиперстная кишка;
ДПО – дополнительное профессиональное образование;
ЖКБ – желчнокаменная болезнь;
ИБС – ишемическая болезнь сердца;
ИРИ – иммунорегуляторный индекс;
ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия;
МГМСУ – Московский государственный медико-стоматологический университет;
МКБ – мочекаменная болезнь;
НК – недостаточность кровообращения;
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения;
ПТФБ – посттромбофлебитическая болезнь;
РАМН – Российская академия медицинских наук;
РМАПО – Российская медицинская академия последипломного образования;
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ХВН – хроническая венозная недостаточность;
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких;
ХПН – хроническая почечная недостаточность;
ЦВБ – цереброваскулярная болезнь;
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы;
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия;
ЭКГ – электрокардиография;
ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия;
ЭРПХГ – эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография;
ЭхоКГ – эхокардиография;
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Хирургическое лечение больных желчнокаменной болезнью и калькулезным холециститом в пожилом и старческом возрасте по сей день остается актуальной проблемой (Савельев В.С., 1999; Прудков М.И., 2000; Гальперин Э.И., 2004; Шулутко А.М., 2004; Брискин Б.С., 2006; Kiviluato I. et al., 1998; Lujani А., 1998).
По данным различных авторов, 10-15% населения всего мира страдают ЖКБ. В мире ежегодно выполняется более 1-го млн холецистэктомий. В России ежегодно выявляется до 1 млн человек, страдающих этим заболеванием, и выполняется более 110 тысяч холецистэктомий. Как в нашей стране, так и за рубежом эта операция остается наиболее часто выполняемым вмешательством. Таким образом, число больных, страдающих ЖКБ и калькулезным холециститом, все еще достаточно велико, особенно в пожилом и старческом возрасте (Пиковский Д.Л., 1988; Данилов М.В., 1990; Ермолов А. С., 1996; Лазебник Л.Б., 1999; Ветшев П.С. и соавт., 2003; Ярема И.В. и соавт., 2006; Adams A.K., 1987).
Пациенты пожилого (60-74 года) и старческого (75-90 лет) возраста составляют наибольшую часть от общего числа людей, обращающихся за медицинской помощью к врачам различных специальностей. У большинства лиц пожилого и старческого возраста, помимо хирургического, имеются еще и сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной, эндокринной и других систем, что увеличивает риск оперативного вмешательства и анестезии, а также утяжеляет состояние больных в ближайшем послеоперационном периоде. Все это повышает в 2-3 раза возможность неблагоприятных исходов операции (Дамир Е.А. и соавт., 1966; Чадаев А.П. и соавт., 1989; Рудин Э.П. и соавт., 1999).
Осложненное течение ЖКБ в пожилом и старческом возрасте выявляются у 30–40% пациентов. Острый деструктивный холецистит – наиболее частое осложнение (15-20%). Холедохолитиаз выявляется у 15–33% больных и зачастую приводит к таким осложнениям, как механическая желтуха (58,2-85%), холангит (23,6-50,6%), острый панкреатит (7,6-8%), папиллостеноз (3-5%). Лечение осложненного холелитиаза сопряжено с большим числом послеоперационных осложнений и высокой летальностью, достигающей 14–34%. (Королев Б.Л. и соавт., 1983; Ярема И.В. и соавт., 2000; Дадвани С.А., 2000; Брискин Б.С., 2002; Шулутко А.М., 2002; Яковенко И.Ю., 2003; Schafer M. et al. 1998)
Внедрение малоинвазивных технологий в лечении ЖКБ в значительной мере обусловило благоприятные исходы операций. Однако, преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания с синдромом «взаимного отягощения», делают оперативное вмешательство для этих больных трудно переносимым. Об этом свидетельствуют высокие показатели частоты послеоперационных осложнений (5-30%) и летальности (3-10%). Уровень послеоперационной летальности среди пациентов старше 70 лет достигает 16%, что в несколько раз выше, чем в любой другой возрастной группе (Стручков В.И. и соавт., 1976; Дедерер Ю.Г., 1983; Кузин М.И., 1988; Луцевич О.Э., 1995; Гальперин Э.И., 2000; Шиманко А.И., 2001; Олейников П.Н., 2003; Дибиров М.Д., 2004; Kulliffas S. et al., 1998).
В группе больных пожилого и старческого возраста, более чем в половине наблюдений неблагоприятные исходы связаны с изменениями сердечно-сосудистой, легочной, иммунной, эндокринной систем, что в значительной мере повышает риск операции. Скрытая недостаточность сердечно-сосудистой и других систем является характерной особенностью больных старшей возрастной группы. С возрастом происходят изменения коронарного и мозгового кровотока, снижение сократимости миокарда и сердечного выброса, что существенно ограничивает приспособительные и резервные возможности больных. Эти нарушения требуют специальной коррекции в пред- и послеоперационном периодах.
Таким образом, изложенное диктует необходимость поиска новых путей для улучшения результатов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста.
Цель исследования – улучшить результаты хирургического лечения ЖКБ и хронического калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования:
- Проанализировать результаты хирургического лечения больных с ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом, находившихся на лечении в городской клинической больнице № 60 за период с 1997 по 2006 год.
- Изучить особенности клинического течения ЖКБ и хронического калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста.
- Дать системную оценку факторам риска при хирургическом лечении больных ЖКБ на основе данных анализа клинического течения заболевания, клинико–инструментального обследования и результатов хирургического лечения.
- Изучить изменения местного и общего иммунитета у больных пожилого и старческого возраста ЖКБ, на основании данных иммуноморфологического исследования операционных препаратов желчного пузыря и иммунологического исследования крови.
- Разработать рациональные методы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста, предусматривающих снижение послеоперационных осложнений при хирургическом лечении ЖКБ.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
- Уточнены особенности клинической картины и иммунного статуса, больных ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом в пожилом и старческом возрасте.
- Дополнена классификация степени тяжести больных ASA (Американское общество анестезиологов) оценкой местных и общих факторов операционного риска при хирургическом лечении ЖКБ.
- Изучены изменения структуры лимфатической системы и диффузной лимфоидной ткани желчного пузыря у больных ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом в пожилом и старческом возрасте.
- Разработана система подготовки и послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста, с учетом степени функциональных расстройств, при плановом хирургическом лечении ЖКБ.
Практическая значимость:
- Обобщены критерии подготовки и отбора больных ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом к хирургическому лечению, с использованием дополненной классификации ASA.
- На основании клинических данных дана статистически достоверная оценка местным и общим факторам риска при хирургическом лечении ЖКБ.
- Доказана целесообразность послеоперационной регионарной лимфотропной антибактериальной терапии и общей лимфотропной иммунокорригирующей терапии у больных ЖКБ в пожилом и старческом возрасте.
- Разработана методика интраоперационной, пункционной катетеризации круглой связки печени при видеолапароскопических операциях.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику при лечении больных желчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом в хирургических отделениях городской клинической больницы № 60 города Москвы.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на X и XI ежегодных международных научно-практических конференциях «Пожилой больной. Качество жизни». Москва 2005, 2006; на шестой и седьмой, ежегодных научно-практических конференциях поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии», Москва 2005, 2006; на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ, кафедры поликлинической хирургии и реабилитации РМАПО и научного отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО (2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в рекомендованных ВАК медицинских журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4-х глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографические данные содержат 149 отечественных и 57 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 3 диаграммами и 10 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту:
- У большинства больных пожилого и старческого возраста ЖКБ проявляется стертой клинической картиной и характеризуется длительным течением (до 10 лет и более), с развитием выраженных патологических изменений желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов (эмпиема желчного пузыря, перивезикальный спаечный процесс, инфильтрат желчного пузыря, перивезикальный абсцесс, холедохолитиаз, синдром Мириззи, билидигистивные свищи, стриктура холедоха).
- У больных пожилого и старческого возраста на фоне длительно текущего воспалительного процесса при ЖКБ отмечается разрушение и облитерация структуры лимфатической сети всех слоев стенки желчного пузыря, деструкция диффузной лимфоидной ткани и окружающего ее каркаса, что ведет к нарушению функции иммунокомпетентных клеток и явлениям вторичного местного иммунодефицита.
- У больных пожилого и старческого возраста на фоне инволютивных изменений воспалительный процесс при ЖКБ протекает агрессивнее, чем у более молодых пациентов. Сочетание инволютивных и воспалительных изменений ведет к развитию выраженного общего иммунодефицита.
- Осложнения ЖКБ и хронического калькулезного холецистита наряду с сопутствующими заболеваниями, проявляющимися нарушением функций органов и систем, являются основными факторами операционно-анестезиологического риска, прямо влияющими на исход хирургического лечения.
- Комплекс мероприятий, включающий тщательное обследование больного, предоперационную подготовку и послеоперационную регионарную лимфотропную антибактериальную терапию в сочетании с общей лимфотропной иммунокорригирующей терапией, позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных ЖКБ, снижая послеоперационные осложнения более чем в два раза.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Работа проводилась на кафедре поликлинической хирургии и реабилитации (зав. кафедрой – проф. П.Н. Олейников) ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» (ректор – академик РАМН, проф. Л.К. Мошетова) на базе ГКБ № 60 г. Москвы (главный врач – канд.мед.наук, А.М. Лукашёв).
Обследовано 718 больных, поступивших за период с 1997 по 2006 год включительно.
Анализ результатов лечения проведен в двух группах больных. Первую группу (контрольную) составили 420 больных, находившихся в клинике с 1997 по 2003 год. Обследование и лечение больных этой группы проводилось с использованием традиционных методов, а анализ результатов лечения проведен ретроспективно. Вторую группу (основную) составили 298 больных, поступивших в клинику с 2004 по 2006 год включительно (таблица № 1). У больных этой группы в качестве обязательного компонента в систему предоперационной подготовки мы включили коррекцию выявленных функциональных нарушений. После обследования и консультации с врачами терапевтического профиля больной (по показаниям) переводился в профильное отделение, для лечения сопутствующих заболеваний и коррекции функциональных расстройств. В послеоперационном периоде больным пожилого и старческого возраста проводилась лимфотропная терапия.
Лица старше 60 лет в обеих группах составили абсолютное большинство (72,15%). Пациенты женского пола также составили абсолютное большинство 86,5% больных. Пик заболеваемости в нашем исследовании отмечен в возрастном периоде от 65 до 75 лет.
Таблица № 1
Распределение больных с ЖКБ по анализируемым группам и возрасту.
| Группы | Возрастные группы | Всего | ||
| До 59 лет | С60 лет до 74 лет | Старше 75 лет | ||
| Контрольная группа (1997-2003г.г.) | 124 (29,5%) | 230 (54,8%) | 66 (15,7%) | 420 (100%) |
| Основная группа (2004-2006г.г.) | 76 (25,5%) | 169 (56,7%) | 53 (17,8%) | 298 (100%) |
| Сводные данные | 200 (27,85%) | 399 (55,57%) | 119 (16,58%) | 718 (100%) |
У трети обследованных больных (35,1%) имелись осложнения, связанные с наличием конкрементов в желчном пузыре. Наиболее часто выявлялись: водянка желчного пузыря – у 67 (9,33%) больных; распространенный перивезикальный спаечный процесс – в 55 (7,66%) наблюдениях; хроническая эмпиема желчного пузыря – в 40 (5,57%) наблюдениях. Реже диагностированы: перивезикальный абсцесс (5,01%), холедохолитиаз (3,34%), стриктура холедоха (1,25%), синдром Мириззи (1,25%), инфильтрат (0,97%) и билиодигестивные свищи (0,69%).
Установлено, что тенденция роста частоты сопутствующих заболеваний с возрастом увеличивается. Из 718 поступивших больных лишь у 82 (11,4%) пациентов сопутствующих заболеваний не выявлено. В то время как у 79,5% пациентов старших возрастных групп выявлены два и более заболеваний, отягощающих состояние больного. Наиболее часто обнаруживались ишемическая болезнь сердца (66,7%), гипертоническая болезнь (55,4%) и ожирение (35,0%). Заболевания легочной, эндокринной системы и органов желудочно-кишечного тракта выявлены практически у каждого 3 пациента.
Из 718 обследованных пациентов оперировано 598 (83,3%) больных. С применением открытого лапаротомного метода (срединный разрез или разрез в правом подреберье) оперировано 218 (36,5%) больных. С использованием лапароскопического метода оперировано 380 (63,5%) пациентов. У 14 пациентов с ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом, на первом этапе произведены ЭРПХГ+ЭПСТ с экстракцией конкрементов. На втором этапе выполнена ЛХЭ. Еще у 14 пациентов во время холецистэктомии произведены диагностические (интраоперационная холангиография) или лечебные (холедохотомия, литоэкстракция с последующим дренированием холедоха) вмешательства на холедохе. При сочетанных заболеваниях (грыжа передней стенки живота, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гинекологические заболевания), проводились сочетанные операции (холецистэктомия + пластика передней брюшной стенки, холецистэктомия + диафрагмокрурорафия или холецистэктомия + надвлагалищная ампутация матки).
Данные клинического обследования больных ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом свидетельствуют о том, что представленный материал является типичным для стационаров хирургического профиля. Преобладают пациенты женского пола (86,5%) и лица пожилого и старческого возраста (72,15%). У трети (35,1%) из обследованных больных выявлено осложненное течение болезни.
При обследовании больных обеих групп мы придерживались стандартного алгоритма: подробное выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни, общего осмотра пациентов, лабораторные и инструментальные исследования.
Лабораторные исследования включали: общий и биохимический анализы крови, определение гемокоагулограммы, общий анализ мочи, по показаниям – исследование гормонов щитовидной железы.
Инструментальные исследования включали: ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства; ЭКГ, ЭхоКГ; флюорографию или рентгенографию органов грудной клетки; спирографию; ЭГДС или рентгенологическое исследование желудка. По показаниям проводили: ЭРПХГ, рентгенологическое или эндоскопическое исследование толстой кишки, интраоперационную контрастную холангиографию, УЗИ щитовидной железы.
Стандартное морфологическое исследование операционных препаратов желчного пузыря.
У больных основной группы для изучения показателей общего иммунитета мы включили к лабораторным исследованиям иммунологические методы исследования периферической крови. А для изучения внутриорганной лимфатической сети, диффузной лимфоидной ткани желчного пузыря и показателей местного иммунитета к морфологическим исследованиям включили инъекционный метод, метод сканирующей электронной микроскопии нативных препаратов (СЭМНП), метод сканирующей электронной микроскопии коррозионных препаратов (СЭМКП) и иммуногистохимический метод.
Иммунологические и морфологические исследования проведены в научном отделе оперативной хирургии и клинической лимфологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» (зав. отделом – заслуженный деятель науки РФ, проф. Ю.Е. Выренков) под руководством доцента, канд. мед. наук В.К. Шишло.
Статистический анализ данных проводили с помощью программы “Microsoft Excel-XP”. Корреляцию проводили путем построения корреляционных матриц коэффициента Стьюдента и коэффициента сопряженности Х2-Пирсона. Силу и направление корреляционной связи, достоверность коэффициентов определяли по статистическим таблицам. Уровень надежности составил 95%.
Результаты собственных наблюдений
Анализ клинической симптоматики позволил установить, что у пациентов в возрасте до 59 лет преобладали болевые варианты проявления болезни, в 79,7% наблюдений. У больных пожилого возраста болевой синдром и симптомы билиарной диспепсии наблюдались практически с одинаковой частотой, 37,1% и 32,1% соответственно. У лиц старческого возраста на первый план в симптоматологии болезни, выходили диспептические расстройства, которые выявлены в 57,1% наблюдений. ЖКБ и хронический калькулезный холецистит у пациентов пожилого и старческого возраста характеризовались длительными сроками течения болезни (до 10 лет и более в 58,9% наблюдений).
Выраженные патологические изменения желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов, такие как водянка желчного пузыря (9,33%), распространенный перивезикальный спаечный процесс (7,66%), нарушающий анатомо-топографические взаимоотношения органов этой зоны, холедохолитиаз (3,34%), перивезикальный абсцесс (5,01%) и др., выявлены более чем в трети наблюдений – у 252 (35,1%) из 718 пациентов.
Подобные патологические изменения чаще обнаруживались у больных пожилого (у 138 (34,58%) из 399 больных) и старческого (у 81 (68,07%) из 119 больных) возраста.
Осложнения желчнокаменной болезни фактически являлись одним из главных аргументов в обосновании показаний к хирургическому лечению этих пациентов. Вместе с тем, эти же патологические изменения явились факторами, затруднившими проведение оперативного вмешательства. Нами проанализировано влияние патологических изменений желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов брюшной полости на ход оперативного вмешательства у больных контрольной группы, которых мы разделили на две подгруппы (таблица № 2).
Таблица № 2
Течение операции у больных контрольной группы при ограниченных и распространенных патологических изменениях желчного пузыря и органов брюшной полости
| Течение операции | Подгруппы | Всего n-318 | |
| I-я* n-158 | II-я** n-160 | ||
| Кровотечение | 2 | 7 | 9 |
| Желчеистечение | 1 | 5 | 6 |
| Повреждение холедоха | - | 2 | 2 |
| Удлинение времени операции | 3 | 26 | 29 |
| Расширение объема операции | 1 | 22 | 23 |
| Сводные данные | 7 (4,43%) | 62 (38,75%) | 69 (21,7%) |
*больные с явлениями хронического калькулезного холецистита
**больные с распространенными изменениями желчного пузыря, окружающих тканей и соседних органов
Первую подгруппу составили 158 больных патологические изменения, у которых ограничивались наличием конкрементов в желчном пузыре и явлениями хронического калькулезного холецистита. Вторую подгруппу составили 160 пациентов, у которых имелись патологические изменения не только желчного пузыря (водянка, эмпиема) но и окружающих его тканей (перивезикальный спаечный процесс, инфильтрат, перивезикальный абсцесс) и соседних органов (холедохолитиаз, билидигестивные свищи и др.). Эти изменения мы условно назвали распространенными. Дополнительно во вторую подгруппу включено 14 пациентов с выраженным спаечным процессом вследствие, ранее перенесенной лапаротомии. Частота изменения хода операции у больных второй подгруппы выше более чем в 8 раз. Проведенный анализ показал, что возникновение интраоперационных осложнений, удлинение времени или расширение объема операции у больных первой подгруппы обусловлено факторами не связанными с патологическими изменениями желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов. В то время как развитие подобных осложнений у больных второй подгруппы обусловлено техническими трудностями во время операции, связанными с наличием спаечного процесса в гепатобилиарной зоне, билиодигистивных свищей, синдрома Мириззи и другими.
Учитывая влияние патологических изменений желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов на ход самой операции, мы оценили значение каждого из выявленных факторов на течение ближайшего послеоперационного периода у больных контрольной группы в тех же подгруппах (таблица № 3). Послеоперационные осложнения развились у 12 (7,6%) из 158 пациентов первой подгруппы. При чем у 10 из 12 пациентов отмечены общесоматические осложнения. Во второй подгруппе осложнения отмечены у 23 (14,37%) из 160 пациентов. У больных второй подгруппы наиболее часто отмечены абдоминальные осложнения. Высокий процент таких осложнений обусловлен, прежде всего, наличием патологических изменений желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов.
Проведенный анализ позволяет заключить, что наиболее неблагоприятными факторами, прямо влияющими на возникновение интраоперационных и послеоперационных осложнений, являются синдром Мириззи, инфильтрат желчного пузыря, билиодигестивные свищи, распространенный спаечный процесс. Эти изменения в два и более раз повышают риск развития осложнений при хирургическом лечении больных с ЖКБ.
Таблица № 3
Частота послеоперационных осложнений у больных контрольной группы при ограниченных и распространенных патологических изменениях желчного пузыря
| Послеоперационные осложнения | Подгруппы | Всего n-318 | |
| I-я* n-158 | II-я** n-160 | ||
| Кровотечение | 1 | 2 | 3 |
| Желчеистечение | - | 2 | 2 |
| Перитонит | - | 1 | 1 |
| Холангит | - | 1 | 1 |
| Нагноение п/о раны | - | 5 | 5 |
| Скопление желчи в подпеченочном пространстве | 1 | - | 1 |
| Парез кишечника | - | 3 | 3 |
| Острый панкреатит | - | 3 | 3 |
| Острое желудочно-кишечное кровотечение | 1 | 1 | 2 |
| Тромбофлебит п/к вен н/к | 1 | - | 1 |
| Нижнедолевая пневмония | 1 | 1 | 2 |
| Инфаркт миокарда | 3 | 2 | 5 |
| Острая ишемия миокарда | 1 | 1 | 2 |
| Нарушение сердечного ритма | 1 | 1 | 2 |
| ТЭЛА | 1 | - | 1 |
| Острый пиелонефрит | 1 | - | 1 |
| Сводные данные | 12 (7,6%) | 23 (14,37%) | 35 (11,01%) |
*больные с явлениями хронического калькулезного холецистита
**больные с распространенными изменениями желчного пузыря, окружающих тканей и соседних органов
Другими неблагоприятными факторами, влияющими на исход хирургического лечения, явились сопутствующие заболевания.
Сопутствующие заболевания, на фоне которых развивались функциональные нарушения, усугубляющие соматическое состояние пациентов, наиболее часто выявлялись у больных пожилого и старческого возраста. В результате у 102 (24,29%) больных контрольной группы выявлены противопоказания к оперативному лечению.
Мы сопоставили частоту послеоперационных общесоматических осложнений в различных возрастных подгруппах контрольной группы. Чаще послеоперационные осложнения развивались у больных старческого возраста. Частота осложнений составила: 0,91% в группе больных в возрасте до 59 лет, 6,4% в группе больных пожилого возраста и 11,11% в группе больных старческого возраста.
Анализ позволил определить прогностический коэффициент вероятности развития осложнений на фоне имеющихся неблагоприятных факторов. При этом установлено, что наиболее неблагоприятным фоном для развития осложнений явились мерцательная аритмия на фоне ИБС или гипертонической болезни (10,0%), ИБС стенокардия 3 ф.к. (8,57%), сахарный диабет (7,5%), ожирение (6,38%) и др. (таблица № 4).
Таблица № 4
Коэффициент вероятности развития послеоперационных осложнений при различных факторах риска
| Фактор риска | Прогностический коэффициент вероятности |
| ИБС, стенокардия 3 ф.к. | 8,57% |
| Гипертоническая болезнь 2 ст. | 6,1% |
| Мерцательная аритмия* | 10,0% |
| Сахарный диабет | 7,5% |
| Хронический гастрит или дуоденит | 1,49% |
| Язвенная болезнь желудка или ДПК | 11,1% |
| Ожирение II-IV ст. | 6,38% |
| МКБ, хр. пиелонефрит | 2,63% |
| Варикозная болезнь нижних конечностей | 3,03% |
*мерцательная аритмия на фоне ИБС и гипертонической болезни
Следовательно, сопутствующие заболевания с выраженными функциональными нарушениями органов и систем повышали риск хирургического вмешательства. В контрольной группе у 102 (24,29%) из 420 больных они послужили противопоказанием к плановому оперативному вмешательству, а у 16 (5,03%) из 318 оперированных больных привели к возникновению послеоперационных общесоматических осложнений.
Таким образом, проведенный анализ позволил выделить две группы факторов влияющих на ход самой операции и на течение раннего послеоперационного периода. Первую группу – мы определили как местные факторы операционного риска и отнесли к ним патологические изменения, обусловленные наличием конкрементов и воспалительных изменений желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов. Эти изменения создают технические трудности при выполнении операции и влияют на исход хирургического лечения. Вторую группу – составили общие факторы операционно-анестезиологического риска, к которым мы отнесли сопутствующие заболевания, на фоне которых развивались нарушения функции органов и систем. Данные факторы обусловливали тяжесть состояния больных, влияли на течение послеоперационного периода и явились противопоказанием к плановому хирургическому лечению.
Для выбора адекватной лечебной тактики и объективной оценки состояния больных ЖКБ мы дополнили классификацию степени тяжести больных АSА оценкой местных и общих факторов операционно-анестезиологического риска (таблица № 5).
Таблица № 5
Степень тяжести больных с ЖКБ по классификации ASA с оценкой местных и общих факторов риска.
| Степень тяжести | Факторы риска | |
| Местные | Общие | |
| Р1 – практически здоровые пациенты | ЖКБ с явлениями хронического калькулезного холецистита | Сопутствующих заболеваний нет |
| Р2 – больные с умеренными системными нарушениями | ЖКБ с явлениями хронического калькулезного холецистита + водянка желчного пузыря | Сердечно-сосудистые заболевания, НК I-II ст.; ХОБЛ без признаков дыхательной недостаточности; Ожирение I ст.; Тиреоидит, узловой зоб без функциональных расстройств; Сахарный диабет, субкомпенсированный; Варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН I-II ст.; МКБ + хр. пиелонефрит; |
| Р3 – больные с выраженными системными нарушениями | ЖКБ с явлениями хронического калькулезного холецистита + спаечный процесс; эмпиема желчного пузыря; перивезикальный абсцесс; инфильтрат; холедохолитиаз; стриктура холедоха; | Сердечно-сосудистые заболевания, НК III ст.; ХОБЛ с явлениями дыхательной недостаточности 1-2 ст.; Сахарный диабет, декомпенсированный; Ожирение II-IV ст.; Варикозная болезнь или ПТФБ, ХВН н/к 3 ст.; Язвенная болезнь желудка или ДПК (ремиссия), эрозивный гастрит или дуоденит; Узловой зоб с явлениями тиреотоксикоза; ЦВБ с хр. ишемией головного мозга; |
| Р4 – больные с тяжелыми системными нарушениями, угрожающими их жизни | ЖКБ осложненная механической желтухой; холангитом; синдромом Мириззи; билиодигистивными свищами; | Последствия ОНМК; ХОБЛ, дыхательная недостаточность 3 ст.; Сердечно-сосудистые заболевания, НК IV ст.; МКБ + хр. пиелонефрит, ХПН II ст. |
Результаты хирургического лечения
Начиная с 2004 года, для более объективной оценки состояния больных, мы использовали дополненную классификацию ASA. С учетом такой оценки, в качестве обязательного компонента в систему подготовки больных к операции, включена коррекция выявленных функциональных нарушений. После обследования и консультации с врачами терапевтического профиля (терапевт, кардиолог, эндокринолог, невролог, пульмонолог и др.) больной (по показаниям) переводился в профильное отделение, для лечения сопутствующих заболеваний и коррекции функциональных расстройств. Консервативная терапия, проводимая этим пациентам, фактически представляла собой адекватную предоперационную подготовку больных к хирургическому вмешательству. Практически треть – 88 (29,5%) из 298 пациентов основной группы, в связи с высокой степенью тяжести состояния, были переведены в отделения терапевтического профиля для предоперационной коррекции функциональных расстройств. Наиболее часто такой коррекции требовали пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы – 49 (55,7%) из 88 больных.
Целенаправленная предоперационная подготовка больных к плановому оперативному лечению дала возможность в большинстве наблюдений, у 70 (78,6%) из 88 больных, компенсировать функциональные нарушения и выполнить оперативное вмешательство.
Гистологическое изучение структуры лимфатических сосудов желчного пузыря позволило установить, что у больных пожилого и старческого возраста происходит разрушение сети лимфатических сосудов, с последующей их облитерацией и возникновением бессосудистых зон во всех слоях стенки этого органа. Данные изменения приводят к нарушению лимфооттока в стенке желчного пузыря. На фоне таких изменений, воспалительный процесс протекает более агрессивно, вовлекая в патологический очаг все слои стенки желчного пузыря, а в ряде ситуаций соседние ткани и органы.
Морфологическое исследование стенки желчного пузыря с использованием методов электронной микроскопии показали, что патологические изменения характеризуются деструкцией диффузной лимфоидной ткани и окружающего ее каркаса. Эти изменения сопровождаются нарушением функции иммунокомпетентных клеток и особенно выражены у больных пожилого и старческого возраста.
Проведенные исследования показали, что у лиц пожилого и старческого возраста на фоне длительно текущего воспаления отчетливо проявляется процесс клеточной и тканевой дегенерации желчного пузыря.
Иммуногистохимическое исследование желчного пузыря выявило, что у пациентов пожилого и старческого возраста обнаружено резкое снижение (более чем в два раза) популяции ведущих иммунокомпетентных клеток. Следовательно, у больных старше 60 лет имеется вторичный местный иммунодефицит, который затрудняет процессы репаративной регенерации и усугубляет течение воспалительного процесса. Это в свою очередь ведёт к развитию выраженных патологических изменений в самом желчном пузыре.
Анализ показателей клеточного и гуморального иммунитета дает основание считать, что у больных пожилого и старческого возраста на фоне ЖКБ отчетливо определяется резкое ослабление общей иммунологической реактивности. Это объясняется нарушением структуры иммунокомпетентных клеток в ходе длительного воспалительного процесса у лиц старших возрастных групп, в сравнении с более молодыми пациентами.
Таким образом, у больных пожилого и старческого возраста, на фоне инволютивных процессов, желчнокаменная болезнь сопровождается грубыми морфологическими изменениями желчного пузыря. Эти изменения характеризуются разрушением лимфатической сети и деструкцией диффузной лимфоидной ткани желчного пузыря, т.е. клеточной и тканевой дегенерации всех слоев стенки этого органа. Данные изменения приводят к развитию выраженного вторичного местного иммунодефицита. Кроме того, сочетание инволютивных и воспалительных процессов при ЖКБ приводит к более резкому ослаблению общего иммунитета у больных пожилого и старческого возраста.
Выявленные иммуноморфологические изменения у больных пожилого и старческого возраста явились показанием к использованию методов лимфотропной терапии. В основной группе больным пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде проводилась лимфотропная антибиотикотерапия в сочетании с общей лимфотропной иммунокоррекцией.
Лимфотропную антибиотикотерапию мы проводили путем введения через катетер антибиотика цефалоспоринового ряда – клафоран в круглую связку печени. Катетеризация круглой связки печени проводилась во время операции, под контролем видеолапароскопа через кожу пунктировали круглую связку печени, пункционной иглой. Через иглу проводили специальный катетер, фиксировали его к коже одним швом. С помощью дозатора вводили 1,0 раствор клафорана разведенного в 5,0мл-0,5% раствора новокаина. Эту процедуру повторяли после операции через каждые 24 часа в течение 5 суток.
Иммунокоррекцию проводили путем подкожного введения (переднелатеральная поверхность бедра) синтетического иммуномодулятора – «имунофан» 1,0. по схеме, предложенной И.В. Ярема (1999), в первый, второй, третий, пятый и седьмой дни после операции.
Для сравнения эффективности проводимого лечения проанализировано течение послеоперационного периода у больных контрольной и основной групп. Проведен сравнительный анализ лабораторных данных, сроки пребывания больных в стационаре и частоты развития послеоперационных осложнений.
Анализ динамики изменения отдельных показателей гомеостаза у больных сравниваемых групп свидетельствует, что включение в комплекс послеоперационного ведения больных – регионарной лимфотропной антибиотикотерапии в сочетании с общей лимфотропной иммунокоррекцией, способствует более ранней нормализации общего числа лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и СОЭ.
Нами доказано, что лимфотропная терапия, с применением препарата «имунофан», влияет на более ускоренное восстановление иммунологических и биохимических показателей крови.
Таблица № 6
Иммунологические показатели на первый и пятый день после операции
| Показатели | Норма | Контрольная группа | Основная группа | ||
| Дни после операции | Дни после операции | ||||
| 1 | 5 | 1 | 5 | ||
| Т-лимфоциты, % | 60-80 | 47,2 ±3,15 | 56,4 ±4,12 | 41,7 ±3,17 | 64,3 ±4,8 |
| Т-хелперы, % | 35-45 | 25,5 ±2,01 | 29,7 ±2,1 | 22,7 ±2,9 | 34,5 ±2,4 |
| Т-супрессоры, % | 25-30 | 26,9 ±2,1 | 27,3 ±1,1 | 26,8 ±5,6 | 27,1 ±1,1 |
| ИРИ (Т-х/Т-с), ед. | 1,5-1,9 | 0,95 ±0,01 | 1,09 ±0,09 | 0,85 ±0,009 | 1,27 ±0,21 |
| Ig G, г/л | 12-14 | 10,1 ±0,7 | 11,7 ±1,1 | 9,6 ±0,7 | 13,7 ±1,0 |
| Ig M, г/л | 1,3-1,7 | 0,9 ±0,05 | 1,1 ±0,1 | 0,82 ±0,04 | 1,3 ±0,14 |
| Ig A, г/л | 2,1-2,9 | 1,8 ±0,14 | 2,07 ±0,15 | 1,1 ±0,08 | 2,04 ±0,3 |
| ЦИК, ед. | 500-600 | 680 ±36,7 | 620 ±34,2 | 720 ±39,4 | 590 ±33,8 |
Сравнительный анализ позволяет утверждать, что комплексное лимфотропное введение лекарственных препаратов у больных пожилого и старческого возраста восстанавливает показатели иммунной резистентности в более ранние сроки (таблица № 6).
На фоне проводимого комплекса мероприятий заметно снижение частоты послеоперационных осложнений (абдоминальных с 7,23% до 2,86% и общесоматических с 4,4% до 1,43%) и летальности (с 0,94% до 0,36%) у больных основной группы (диаграмма № 1).
Диаграмма № 1
Частота послеоперационных осложнений и летальности в анализируемых группах
Таким образом, проведенный нами комплекс мероприятий, включающий предоперационное обследование 718 больных ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом из которых 518 (72,14%) пациентов пожилого и старческого возраста, позволил уточнить характер патологических изменений желчного пузыря, окружающих его тканей и органов, связанных с наличием конкрементов. У 35,1% больных патологические изменения проявлялись более выраженными изменениями желчного пузыря с вовлечением в патологический процесс окружающих его тканей и соседних органов. Наиболее часто это проявлялось в группе больных пожилого (34,6%) и старческого (68,1%) возраста. У значительной части этих больных при обследовании отмечены сопутствующие заболевания с выраженными функциональными расстройствами. Факторами операционного риска при хирургическом лечении больных ЖКБ являются выраженные патологические изменения желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов и сопутствующие заболевания, на фоне которых имелись функциональные нарушения органов и систем. Классификация ASA дополненная оценкой местных и общих факторов операционного риска является адекватной в более объективной оценке степени тяжести состояния больных при хирургическом лечении ЖКБ. Учитывая наличие функциональных расстройств, у 88 из 298 больных основной группы в предоперационном периоде проведена коррекция выявленных нарушений в отделениях терапевтического профиля. На фоне инволютивных процессов у больных пожилого и старческого возраста при ЖКБ выявляется выраженный вторичный местный и общий иммунодефицит. В связи с в этим, у больных пожилого и старческого возраста основной группы в послеоперационном периоде использована лимфотропная регионарная антибиотикотерапия в сочетании с общей лимфотропной иммунокоррекцией. Такой подход к обследованию, предоперационной подготовке и ведению больных в послеоперационном периоде позволил улучшить результаты хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью в пожилом и старческом возрасте. Общий процент послеоперационных осложнений удалось снизить (с 11,63% до 4,28%) и летальности (с 0,94% до 0,36%). Частота абдоминальных осложнений снизилась с 7,23% до 2,86%, а соматических с 4,4% до 1,43%.
ВЫВОДЫ
- Желчнокаменная болезнь у большинства лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей:
- стертая клиническая картина (диспепсический синдром, бессимптомное течение);
- длительные сроки заболевания (до 10 лет и более);
- развитие выраженных патологических изменений желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов (водянка, эмпиема желчного пузыря, перивезикальный спаечный процесс, перивезикальный абсцесс, холедохолитиаз, синдром Мириззи, билиодигестивные свищи, и другие).
- Патологические изменения со стороны желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов (перивезикальный спаечный процесс, инфильтрат желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, перивезикальный абсцесс, холедохолитиаз, синдром Мириззи, билиодигестивные свищи) являются местными факторами операционного риска, прямо влияющими на исход хирургического лечения больных ЖКБ.
- Сопутствующие заболевания, на фоне которых развиваются функциональные нарушения органов и систем являются общими факторами операционно-анестезиологического риска, прямо влияющими на исход хирургического лечения у больных ЖКБ. Наличие таких факторов повышает риск развития послеоперационных осложнений.
- У больных пожилого и старческого возраста при ЖКБ патологические изменения желчного пузыря характеризуются разрушением лимфатической сети с последующей облитерацией лимфатических капилляров и сосудов, деструкцией диффузной лимфоидной ткани и окружающего ее каркаса. Следствием этих изменений является нарушение функции иммунокомпетентных клеток и развитие вторичного местного иммунодефицита.
- У больных пожилого и старческого возраста на фоне инволютивных изменений воспалительный процесс, сопровождающий ЖКБ, протекает более агрессивно. В патологический процесс вовлекаются все слои стенки желчного пузыря, а за тем окружающие его ткани и соседние органы. Сочетание инволютивных и воспалительных изменений ведет к развитию более выраженного общего иммунодефицита.
- Комплекс мероприятий, включающий в себя определение степени тяжести состояния больных ЖКБ по классификации ASA дополненной оценкой местных и общих факторов операционно-анестезиологического риска, предоперационную коррекцию функциональных расстройств и послеоперационную регионарную лимфотропную антибактериальную терапию в сочетании с общей лимфотропной иммунокорригирующей терапией, позволяет улучшить результаты хирургического лечения, снизив частоту послеоперационных осложнений и летальности.
ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Для адекватной оценки состояния больного и выбора рациональной лечебной тактики целесообразно использовать классификацию ASA дополненную оценкой местных и общих факторов операционно-анестезиологического риска.
- Больных пожилого и старческого возраста ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом целесообразно оперировать в ранние сроки после установления диагноза, до развития патологических изменений желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов.
- У больных ЖКБ предоперационную коррекцию функциональных нарушений органов и систем целесообразно проводить совместно со специалистами терапевтического профиля. При выраженных функциональных нарушениях готовить больных к операции необходимо в профильных отделениях.
- Больным ЖКБ в пожилом и старческом возрасте в послеоперационном периоде целесообразно проводить регионарную лимфотропную антибактериальную терапию. Введение с помощью дозатора антибиотика клафоран 1,0 в 5,0мл-0,5% растворе новокаина в круглую связку печени, через установленный во время операции катетер. Антибиотик вводится один раз в сутки, в течение 5 дней.
- Больным пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде целесообразно проводить иммунокорригирующую терапию. Подкожное введение синтетического препарата «имунофан» 1,0 мл по схеме предложенной И.В. Ярема (1999г).
- Обследование и хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью целесообразно проводить в многопрофильных лечебных стационарах.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ:
- Олейников П.Н., Михайлянц Г.С., Баранов О.Н., Шишло В.К., Суходулов А.М., Абдувосидов Х.А. Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом. // Материалы Х международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни».- М, - 2005., - «Клиническая геронтология». – Т. 11, № 9. стр. 83-84.
- Олейников П.Н., Михайлянц Г.С., Шишло В.К., Тутельян А.В., Абдувосидов Х.А., Круглова И.С. Лимфотропная коррекция иммунологических нарушений у больных пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом. // «Проблемы амбулаторной хирургии». Материалы шестой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. – М. 2005г. стр. 92-96.
- Олейников П.Н., Михайлянц Г.С., Абдувосидов Х.А., Шишло В.К., Тутельян А.В. Некоторые особенности хирургического лечения желчнокаменной болезни и калькулезного холецистита в пожилом и старческом возрасте. // Материалы ХI международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни».- М, - 2006., - «Клиническая геронтология». – Т. 12, № 9. стр. 80-80.
- Олейников П.Н., Михайлянц Г.С., Шишло В.К., Абдувосидов Х.А. Факторы риска у больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом. // «Проблемы амбулаторной хирургии». Материалы седьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. – М. 2006г. стр. 171-173.
- Олейников П.Н., Михайлянц Г.С., Воробьев Л.П., Абдувосидов Х.А. Влияние догоспитальной подготовки больных с ЖКБ на результаты хирургического лечения. // «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». Материалы VIII-й научно-практической конференции хирургов Федерального медико-биологического агентства. Северск-2006. стр. 190-191.
- Олейников П.Н., Михайлянц Г.С., Шишло В.К., Абдувосидов Х.А. Изменения иммунного статуса и лимфотропная терапия у больных старше 60 лет с желчнокаменной болезнью. // «Вестник лимфологии» 2007. № 1., М., стр. 21-24.
- Олейников П.Н., Михайлянц Г.С., Шишло В.К., Тутельян А.В., Абдувосидов Х.А. Лимфотропная иммунокоррекция и регионарная антибактериальная терапия при хирургическом лечении ЖКБ больных пожилого и старческого возраста. // «Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии» № 2 (26), июнь 2007, Санкт-Петербург, стр. 24-27.
